LANUD ABDULRACHMAN SALEH RUMAH SAKIT dr. M. MUNIR PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP ANAK (Untuk usia !" #ari sa$%ai d&n'an ) ta#un*
Nama Nama
:
Umur Umur :
No. RM : Tgl.Lahir :
L/P
. IDENTIT IDENTITA AS (+ran' (+ran' Tua,K& Tua,K&-uar -uar'a* 'a* Nama Pendidikan Pangkat Pekerjaan Agama Suku Gol darah Alamat
: : : : : : : :
!. PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N IS ISIK IK BB : ….............. kg kg PB / TB : …........... m m Sen"or Peniuman : ....................................... : ....................................... Penglihatan : ....................................... Pendengaran: ....................................... Pengea#an : ....................................... Pera$aan :................................. Per"%ara&an G'S : ....................... ............................. ...... ( : ....... M : .........) ......... ) : ....... Tremor !ejang Parali"e Pare"e
!ulit +arna : Turgor : : Leet : Lain*
L! : ………….. ………….. m m
....................................... ....................................... ....................................... .......................................
Perna&a"an Tidak ada keluhan Batuk Se"ak na&a" Bun%i na&a" : ................................
Lain* : .......................................
/.
,tot- "endi- tulang Tidak ada kelainan Pem$engkakan !emerahan Gerak ter$ata" 'aat Lain*
!e"adaran : 'om#o" menti" i"orienta"i A#ati" So#orokoma !oma
Pu#il : Bulat- "ama $e"ar- $erak"i terhada# aha%a Mengeil Mele$ar Lain*
Penernaan Tidak ada keluhan Mual Muntah !on"ti#a"i iare ,"tomi N%eri menelan N%eri ulu hati Lain* ....................... ........... ............... ...
!ardioa"kuler : ,edema Tah%ardia Brad%ardia ,erhidro"i" ,erhidro"i" #almari" 'RT 0 12 Lain* ....................................
Nadi : !uat Lemah Teratur Tidak teratur
RIWA0AT KESEHATAN a. Ri3a%at Ri3a%at Pen%akit Pen%akit lalu: lalu: Tidak Perna rnah di dira3at : Tidak •
•
Pern Pernah ah di o#er o#era" a"ii :
•
Ma"ih dalam lam #engo$atan tan
4a 4a-
Pen% en%akit akit ………………………………………………………... 4a- iag iagno no"a "a ………………. ……………….!a#an !a#an : ……………i : ………............ 4a
Tidak 4a- 5eni 5eni" "
:
Tidak
o#er o#era" a"ii : ……… …………… ……… … 4a 4a
!a#a !a#an n : …………….................
,$at ………………………………………….......
•
DRM. INAP ANAK – 02a
$. Ri3a%at #en%akit keluarga : Tidak 4a 6i#erten"i 5antung- Paru- M Ginjal Lainn%a ………………..7 . !etergantungan terhada# : Tidak 4a- 5ika 4a : ,$at8o$atan Rokok Alkohol Lainn%a ……………………….. d. Ri3a%at alergi : Tidak 4a : ,$at ……………. Makanan …………… Lainn%a ………….... Reak"i : ………………………………………………............. e. Ri3a%at 9muni"a"i : B'G PT Polio 6e#atiti" Lainn%a.................................................. 1. RIWA0AT PSIK+S+SIAL DAN SPIRITUAL a. Statu" P"ikologi" Anak kandung : Tidak 4a Penelantaran &i"ik / mental : Tidak 4a Penurunan #re"ta"i "ekolah : Tidak 4a Gangguan tum$uh kem$ang : Tidak 4a !ekera"an &i"ik : Tidak 4a 5ela"kan : ……………………………………………... Bi-a t&rda%at $asa-a# %sik2-2'is3%asi&n dik2nsu-tasikan k& %sikiat&r,%sik2-2' $&-a-ui DPJP $. Statu" So"ial Saudara : !andung- 5umlah…………. ,rang Tiri- jumlah : …………,rang ,rang Tua Lainn%a- ………………........................ Tinggal $er"ama : Pendidikan "aat ini
:
Belum
Sekolah
S SMP
SMA
/ SM!
. S#iritual !egiatan keagamaan %ang $ia"a dilakukan ;untuk u"ia 0 < tahun7 : ………………………………………………….. 4.
KEBUTUHAN K+MUNIKASI DAN EDUKASI !eluarga ;6u$ungan dengan #a"ien .....................................7 (duka"i di$erikan ke#ada: Pa"ien Gejala a3al gangguan $iara- ka#an: ……………………… Biara : Normal 9ndone"ia : akti&/ #a"i& aerah- jela"kan …….................................... Baha"a "ehari=hari : 9nggri" : akti&/ #a"i& Lainn%a…………………………………................. Perlu #enterjemah : Tidak Baha"a 9"%arat: Tidak 4a 4a- Baha"a ………………………
5. SKRINING GI6I ANAK (B&rdasarkan $&t2d& str2n' kids* ;Lingkari "kor "e"uai dengan ja3a$an- total "kor adalah jumlah "kor %ang dilingkari7 N2 Para$&t&r Sk2r >.
A#akah #a"ien tam#ak kuru"? a. Tidak
@
$. 4a
>
A#akah terda#at #en%akit atau keadaan $erikut %ang mengaki$atkan #a"ien $eri"iko mengalami malnutri"i ?
*.
1.
iare kronik ;le$ih dari * minggu7
Pen%akit 5antung Ba3aan
9n&ek"i 6uman 9mmunode&iien% )iru" ;69)7
!anker
!elainan anatomi daerah mulut %ang men%e$a$kan ke"ulitan makan ;mi"al: $i$ir "um$ing7 Trauma
Pen%akit hati kronik
!elainan meta$olik $a3aan
Pen%akit Ginjal kronik
Retarda"i mental
TB Paru
!eterlam$atan #erkem$angan
Luka $akar lua"
Lain=lain ;$erda"arkan #ertim$angan dokter7 ……………
Renana/#a"kao#era"i ma%or ;mi"al: la#arotomi- Torakotomi7 Ter#a"ang "toma
a. Tidak
@
$. 4a
*
A#akah terda#at "alah "atu dari kondi"i $erikut?
iare kali/hari dan atau muntah0 1 kali/hari dalam "eminggu terakhir
A"u#an makanan $erkurang "elama > minggu terakhir
a. Tidak
@
$. 4a
>
A#akah terda#at #enurunan $erat $adan atau tidak ada #enam$ahan $erat $adan tahun7 "elama $e$era#a minggu/$ulan terakhir?
C.
a. Tidak
@
$. 4a
>
;$a%iD >
E T2ta- sk2r 6a"il total "kor : @ : Beri"iko rendah- ulangi "krining "etia# F hari >=1 : Beri"iko menengah- dirujuk ke Tim Tera#i Gii. Monitor a"u#an makan "etia# 1 hari C= : Beri"iko tinggi- dirujuk ke Tim Tera#i Gii. Monitor a"u#an makan "etia# hari Sudah dila#orkan ke Tim Tera#i Gii :
Tidak
4a-
tanggal H jam ..................
7. SKALA N0ERI MET+DE LACC SCALE (diisi 2-&# %&ra8at k#usus usia ! 9u-an : 7 ta#un* Kat&'2ri > Face (Wa
Ni-ai S;2r&
S;2r& Men%eringaimengerutkan dahitam#ak tidak tertarik ;kadang=kadang7
Tidak ada ek"#re"i khu"u"- "en%um Po"i"i normal atau "antai Ber$aring tenang#o"i"i normalgerakan mudah
Cry (M&nan'is*
Tidak menangi"
Consolabilit y (K&$a$%ua n C2ns2-*
rilek"
! agu gemetargerutu $erulang ;"ering7
Geli"ah- tegang
Menendang- kaki tertekuk
Menggeliat- tidak $i"a diam- tegang
!aku atau tegang
Merintih- merengekkadang=kadang mengeluhda#at ditenangkan dengan "entuhan#elukan- $ujukan- da#at dialihkan
Teru" menangi"$erteriak Sering mengeluh"ulit di$ujuk
T2ta- S;2r& Bi-a usia diatas 7 ta#un $&n''unakan Nu$&ri; S;a-& (-i#at %anduan %&n'ka
: Tidak
4a
> 8 1 : n%eri ringan- analgetik oral Tidak N%eri
N%eri Menggangung gu
N%eri Berat
C 8 F : n%eri "edang- #erlu analgetik injek"i I 8 >@ : n%eri $erat- kon"ul Tim N%eri
□
N%eri !roni"- Loka"i : ………………&rekuen"i : …………. ura"i ………….
□
N%eri Akut
□
Skore N%eri ;@=>@7: …............................
N%eri 6ilang □ Minum ,$at □
Loka"i : ………………&rekuen"i : …………. ura"i ………….
9"tirahat
Mendengar
Mu"ik
Beru$ah
Po"i"i Tidur
Lain8lain "e$utkan…………………………………………………………………………………………….....................
).
PENGKAJIAN RESIK+ JATUH (HUMPT0 DUMPT0* Pengkajian re"iko jatuh dilakukan "aat #a"ien ma"uk- ketika terjadi #eru$ahan kondi"i- ketika #indah $ang"al atau "etelah kejadian jatuh. Parameter !riteria "kor Tanggal Umur
5eni" !elamin iagno"i"
Gangguan !ogniti& Jaktor Lingkungan
Re"#on terhada# o#era"i Penggunaan o$at
i$a3ah 1 tahun 1=F tahun I=>1 tahun 0>1 tahun Laki 8 laki Perem#uan !elainan Neurologi Peru$ahan dalam ok"igena"idehidra"i- anemia- anorek"ia-"inko#- dll !elainan #"iki" / #erilaku iagno"i" lain Tidak "adar terhada# keter$ata"an Lu#a keter$ata"an Mengetahui kemam#uan diri Ri3a%at jatuh dari tem#at tidur Pa"ien menggunakan alat $antu / $oK / me$el Pa"ien $erada di tem#at tidur iluar ruang ra3at alam *C jam alam CI jam ri3a%at jatuh 0CI jam
C 1 * > * > C 1 * > 1 * > C 1 * > 1 * >
Bermaam maam o$at %ang digunakan :,$at "edati& ;keuali #a"ien 9'U %ang menggunakan "eda"i dan #arali"i"7 6i#notik- $ar$iturate- &enotiainantide#re"an- diuretika- narkotik
1
Salah "atu o$at diata" Pengo$atan lain
* >
Total Skor RR : Re"iko Rendah ;F=>7 RT: Re"iko Tinggi ; >*7 lingkari Nama dan #ara& %ang melakukan #engkajian 9nteren"i Penegahan re"iko jatuh ;$eri tanda 7 Tanggal/ +aktu RR Pengeekan B(L mudah dijangkau Roda tem#at tidur $erada #o"i"i terkuni Po"i"ikan tem#at tidur #ada #o"i"i terendah Naikkan #agar #engaman tem#at tidur Berikan eduka"i #a"ien RT Beri tanda #ita 3arna kuning %ang digantung #ada "tandar in&u"e #a"ien Lakukan interen"i jauh "tandar Berikan eduka"i #a"ien
RR/RT
RR/RT
RR/RT
RR/RT
Strategi menegah jatuh dengan #enilaian jatuh %ang le$ih detil "erta anali"i" ara $erjalan "ehingga da#at ditentukan interen"i "#e"i&ik "e#erti menggunakan tera#i &i"ik atau alat $antu jalan u ntuk mem$antu mo$ili"a"i
Pa"ien ditem#atkan dekat nur"e "tation 6andrail mudah dijangkau dan kokoh Li$atkan keluarga #a"ien untuk "elalu menunggu #a"ien Nama dan #ara& %ang melakukan interen"i #enegahan re"iko jatuh
".
DISCHARGE PLANNING (di-&n'ka%i da-a$ 1)
4A
T9A!
!(T(RANGAN
RR/RT
Penggunaan alat $antu irujuk ke komunita" tertentu irujuk ke tim tera#i" irujuk ke ahli gii Lain=lain : >.
DATAR MASALAH KEPERAWATAN PRI+RITAS N+
MASALAH KEPERAWATAN
TUJUAN TERUKUR
i"u"un Renana !e#era3atan Tanggal………….. 5am…….…… Pera3at 4ang Melakukan Pengkajian
Tanggal…………….. 5am…….…… Pera3at 4ang Melengka#i Pengkajian
;……………………………….....………….7
;……………………………….....………….7
DRM. INAP ANAK – 02d
LANU ABULRA'6MAN SAL(6 RUMA6 SA!9T dr. M. MUN9R
RIWA0AT PEN0AKIT DAN PEMERIKSAAN ISIK Nama
:
Umur
Sek"
Ruang
No RM
Tanggal Ma"uk :
. KELUHAN UTAMA
!. RIWA0AT PEN0AKIT a. Ri3a%at Pen%akit ahulu :
$. Ri3a%at #en%akit dalam keluarga: 6i#erten"i
ia$ete" 5antung
!anker
TB
Stroke
Glaukoma
Ginjal
A"ma
!ejang
PMS
Perdarahan
6ati
Lainn%a
……………………….......... . Ri3a%at #ri$adi/"o"ial/lingkungan
:
d. Ri3a%at Pengo$atan :
e. Ri3a%at 9muni"a"i :
Polio ................kali 6e#atiti" B...........kali PT ............kali 'am#ak…….kali Lainn%a: ………………………………………………..
&.
B'G
Normal Ri3a%at Per"alinan : itolong oleh : okter Bidan
BB: .............gr !eadaan "aat lahir : g. Ri3a%at Nutri"i AS9
)aum
S'
Lainn%a:.......................................................
PB:………..m
Segera
Jore#"
L! :………m
menangi"
Tidak
:
(k"klu"i&……...Bulan
Su"u Jormula
:
Sejak
U"ia...........Bulan
Jrekuen"i………..
K/hari
Bu$ur Su"u
:
Sejak
U"ia...........Bulan
Jrekuen"i………..
K/hari
Na"i Tim
:
Sejak
U"ia...........Bulan
Jrekuen"i………..
K/hari
Makanan e3a"a :
Sejak
U"ia...........Bulan
Jrekuen"i………..
K/hari
h. Ri3a%at Tum$uh !em$ang : uduk:
……$ulan
Biara:
..... $ulan
k. Ri3a%at Alergi Reak"i :
Menegakkan
Merangkak:
ura"i...........Bulan
"egera menangi"
ke#ala: ......$ulan
........$ulan
Berdiri:
Jrekuen"i………..K/hari
Mem$alik
........$ulan
$adan: .......$ulan
Berjalan:
.......$ulan
4a ,$at ……… Makanan ……… Lainn%a ………….. : Tidak …………………………………………………………………….........
l.
Ri3a%at ,#era"i :
Tidak
4a-
5eni" H !a#an: ………………................................................
/. PEMERIKSAAN ISIK a. Tanda=tanda )ital: !eadaan Umum: .............................................................................................................................. G'S : (............ M............ )............ Tekanan darah: ………… mm6g Suhu : ……' Nadi: .............. K/mnt Re"#ira"i:............. K/mnt Satura"i ,k"igen : ........... #ada Udara Ruangan Sungku# Na"al Prong Lainn%a............. $. Pemerik"aan Umum: !e#ala: Normal Mikro"e&ali
Makro"e&ali Lainn%a:
........................................................
Ram$ut : •
+arna
•
Mudah dia$ut :
Mata : Pal#e$ra :
:
6itam
Sekret:
ram$ut jagung
4a Tidak
Normal
!onjungtia #uat :
Se#erti
'ekung 4a
,edema
Tidak- 6i#eremi :
4a
Tidak
4a Tidak
Sklera 9kterik
4a
Tidak-
Pu#il i"okor : 4a
Tidak
Re&lek aha%a……….............................................................. T6T :
Telinga........................... 6idung:
................... Tenggorokan:....................
å: ………… ton"il………… Lidah............................ Bi$ir ................................... Leher :
5)P............................... Pem$e"aran
Tunggal Multi#el !aku
Thorak": Simetri"
!uduk
:
A"imetri"- Bentuk dada
Suara
na#a"
4a
Tidak
ukuran........m
Lainn%a………………………………..............
O 'or : S> S* .reguler/9reguler O Pulmo
!elenjar:
: …………………………………………………
Mur mur
Rale"
Lainn%a ....................................
Wheezing
Lainn%a.......................................................................................................
A$domen :
i"ten"i
N%eri
Peri"taltik
tekan- Loka"i.......................................... Meteori"mu"
Turgor
6e#ar
: a"ite" Lainn%a.................................................................
Lien
: .......................................................................... ...............................................
Ginjal
: .......................................................................................................................
(k"tremita" :
6angat/ingin Re&lek"
!ulit
,edema
Ji"iologi
'RT
Re&lek"
Patologi
Lainn%a..................................
: …………………………………………………………………………………….......................
Genitalia ek"terna : ………………………………………………………………………………………... Statu" #u$erta" :
Perem#uan:
Mammae………
Pu$i"………
Laki=laki
Gonad…………
Pu$i"…………
:
Statu" antro#ometri : BB/U : …………...... TB/U atau PB/U : ………….............. BB/TB : ………............ 1. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. DATAR MASALAH MEDIS PRI+RITAS N+
MASALAH , DIAGN+SA MEDIS
RENCANA , TATA LAKSANA MEDIS
Tanggal …………………….. 5am …………… okter %ang memerik"a
;……………………………….....………….7
