Nama
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATUS (untuk usia < 30 hari
:
No. RM : Tgl.Lahir : Tanggal :
L/P Jam:
!" Data Data A#a$ #a$ (Di (Diis isii O$% O$%h h Perawat □ Keluarga □ Lainnya…………………………………… Sumb Sumber er Dat Data a : □ Orang Tua □ #a Dari: □ RS ……………… □ Pu$……………… □ Dr………… Rujuan : □ Ti!a" □ Lainnya ………………........................................................................................................................
D% Rujuan /&la$an Dira'at……………………………………………………………………………………………………… Ri'ayat Pengobatan Pengobata n ()ila )ayi Rujuan* Ru juan* :.............................. :............... ............................... .............................. ............................. .................... ................... .............................. ....................... ....... Nama Keluarga #ang )i$a Dihubungi :……………………………………………………………......................................... &lamat Dan No. Tel+ Tel+ : ……………………… …………………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ……………………… ………………. ……. ................................................................................................................................................ &" Ri#a Ri#a' 'at K%s K%s%h %hat atan an A" Ri#a' Ri#a'at at Pr%n Pr%nat ata$ a$
&na e : …………… …………… ,mur Kehamilan Kehamilan : ………………… ………………… Minggu Minggu Ri'ayat Penyait -bu: □ DM □ i+erten$i □ Jantung □ T) □ e+ ) □ &$ma □ PMS □ &lergi …… □ Lainnya …....... Ri'ayat Pengobatan -bu : …………………………………………………………………………………………………… " Ri#a' Ri#a'at at Int Intra rana nata ta$$
Diagno$a Diagno$a -bu : …………………… …………………………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………… … Tgl Tgl lah lahir ir : …… ………… ……… ……… Jam Jam : …… ………… ………… ……… … Kon! Kon!i$ i$ii $aa $aatt lah lahir ir : …… ………… ……… ……… &+ga &+garr S0o S0ore re : ……… ……… ara Per$alinan : □ S+ontan □ Vacum Ekstraksi □ Forcep Ekstraksi □ Se0tio ae$area □ Lainnya …………. Leta : ………………………. □ Segar □ Layu □ Sim+ul Tali Pu$at : )" *akt+ *akt+rr Risik Risik+ + In,%ks In,%ksii
Mayor : □ -bu Demam ≥ 123 □ KPD 4 56 Jam □ Ketuban ijau □ Korioamnioti$ □ 7etal Di$tre$$ Minor : □ KPD485 Jam □ &$9i$ia □ ))LR □ -SK □ ,K 1; Mg □
Nutri$i : &$i &$i >lemin >lemina$i a$i : )&K )&K Keluha Keluhan n )&) Keluhan
Lainnya.................. Lainnya................................ .............."" Ti!a Ti!a
7reuen$i ................ ..................0 ..0 /…………………..= /…………………..= #a"......................................... #a..........................................
E" A$%r.i/ A$%r.i/R%aksi R%aksi (Paa (Paa Oran. Oran. Tua Tua11 A'ah/IA'ah/I-u u Ti!a &!a &lergi &lergi Obat"Sebutan……………… Obat"Sebutan…………………………… ………………………… ……………… …
Rea$i……………………… Rea$i………………………………… ……………………. …………... .. &lergi Maanan"Sebutan……………… Maanan"Sebutan………………………… ……………………… …………… Rea$i……………………… Rea$i………………………………… ……………………. …………... .. &lergi Lainnya"Sebutan………………… Lainnya"Sebutan…………………………… ……………………. …………... Rea$i……………………… Rea$i………………………………… ……………………. …………... ..
Ma$alah Pera'inan : Ti!a &!a Mengal Mengalami ami Keera Keera$an $an 7i$i 7i$i : Ti!a &!a Traum auma Dal Dalam am Kehi ehi!u+a !u+an n : Ti!a &!a
&!a
: erai / -$tri )aru / Sim+anan / Lain@Lain : …………………… …………………… &!a : Men0e!erai Diri/Orang Lain : Pernah Ti!a Pernah &!a" Jela$an : ………………………………………………………… &!a Ti!a &!a &!a &!a Menerima Ti!a Menerima Orang Tua Keluarga Lainnya………………………. 8/A
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
2"
5"
K%-utuhan K%-utuhan S+sia$ Ek+n+i (Untuk Oran.tua1 A'ah/I-u/K%$uar.a/Lain 'ah/I-u/K%$uar.a/Lainn'a444 n'a4444"" 4""
Statu$ Perniahan Pen! Pen!i! i!i ian an Terah rahir ir ?arganegara Peerjaan Tinggal )er$ama
: : : : :
Single
Meniah" …..Kali
)er0erai
Jan!a/Du!a
SD
SMP
&a!emi
Sarjana
?N-
?N&
PNS
S'a$ta
Kebia$aan &gama
Nama Nama:… :……… ………… ………… ………. …... : Meroo &lohol Kri$ten : -$lam
Suami/-$tri &na
SM&
TN-/POLR-
Lainnya……..
Ti!a
)eerja Orangtua Sen!iri Lainnya……………………… No Tele+o le+on: n:…… ………… ………… ………… ………… …….. Lainnya Lainnya .... ...... ..... ...... ..... ..... ..... .. Jeni$ Jeni$ B Juml Jumlah ah Per Per ari: ari: ……… ………… … Katoli in!u )u!ha
K%-utuhan K%-utuhan K+unikasi K+unikasi 6 Eukasi (Untuk Oran.tua1 A'ah/I-u/K%$uar. A'ah/I-u/K%$uar.a/Lainn' a/Lainn'a4444" a4444" Euk Eukas asii Di-% Di-%ri rika kan n K%7a K%7aa a 1 □ Orang Tua □ Keluarga (ubungan Dengan Pa$ien ............................. .......................................... .............** □ Serangan &'al
P%r$u P%nt%r;%ah
1
□ Ti!a
□ Lain C Lain" Jela$an……………………………… &ti9/ Pa$i9 □ #a" )aha$a……… )aha$a……………… …………… …… )aha$a )aha$a -$yarat: -$yarat: □ Ti!a □ #a #a
:a-atan Eukasi
)ara Eukasi an. Disukai
□ Ti!a
□ Menuli$
□ Men!engar
□ &u!io
□ Memba0a
Ditemuan ambatan □ &!a ambatan: □ )aha$a □ Pen!engaran □ ilang memori □ MotiEa$i buru □ Ma$alah +englihatan K%-utuhan Eukasi
□ ema$
C i$ual /
□ Di$u$i
□ Demon$tra$i
□ >m >mo$i □ Ke Ke$ulitan
bi0ara □ Ti Ti!a a!a +arti$i+a$i !ari 0aregiEer □ Se0ara 9i$iologi ti!a mam+u belajar □ Pengobatan/Tin!aan" □ Nutri$i 1 □ Pro$e$ Penyait Pengobatan/Tin!aan" □ Tera+i/ Tera+i/ Obat Ob at □ Su++ort/P$iolog □ Lain@Lain" Jela$an………………………………………… Su++ort/P$iolog
=" P%ni$aian P%ni$aian N'%ri N'%ri N%+na N%+natus tus (Lihat (Lihat Panu Panuan an P%ni$ai P%ni$aian an N'%ri N'%ri N+
P%ni$aian
!
Crying
0
!
&
Ti!a a!a tangi$an / tangi$an ti!a melenging Ti!a +erlu o$igen Deta jantung !an teanan !arah ti!a berubah atau urang !ari nilai ba$e line
Tangi$an Tangi$an melenging teta+i bayi mu!ah !ihibur Perlu o$igen ≤ 13 13F Deta jantung atau teanan !arah meningat" teta+i +eningatan ≤ 53F
Tangi$an Tangi$an melenging teta+i bayi ti!a mu!ah !ihibur Perlu o$igen ≥ 13F Deta jantung atau teanan !arah meningat ≥ 53F !ari nilai ba$e line Seringai a!a !an ti!a a!a $uara tangi$an !engur )ayi terjaga" terbangun $e0ara teru$ meneru$
&
Requires
3
Increased
2
Expression
Ti!a a!a $eringai
Seringai a!a
5
Sleepless
)ayi $e0ara teru$ meneru$ ti!ur
)ayi terbangun +a!a interEal berulang
Ni$ai
T+ta$ S8+r%
>" Da,t Da,tar ar Masa Masa$a $ah h K%7%r K%7%ra#a a#ata tan n
Ma$alah Ke+era'atan
Tujuan Teruur
□ Di$u$un Ren0ana Ke+era'atan
Tanggal………….. Tanggal………….. Jam…….…… Pera'at #ang Melauan Pengajian
Tanggal…………….. Tanggal…………….. Jam…….…… Pera'at #ang #ang Melenga+i Pengajian
(……………………………….....………….*
(……………………………….....………….*
5/A
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
Nama
:
No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATUS
Tgl.Lahir :
Data M%is (Diisi (Diisi Oleh Dokter) !"
Anan%sa 1
Keluhan ,tama : ………………………… ……………………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ……………….. ….. …………………………………………………………………………………………………………….. &"
K%aaan Uu 1 Ti!a Segera Menangi$ Kon!i n!i$i Saat aat Lah Lahiir : Segera Menangi$
3"
Ukuran Antr+7+%tri 1
))L : 2"
&+gar S0ore:………….. : …………………..
P):
m
P%%riksaan *isik K%7a$a : Simetri$ UU Mata T:T Mu$ut
: : : :
LK :
&$imetri$
Mi0ro0e+hali
y!ro0e+halu$
Datar
embung
Normal
&nemia
Normal
N
Normal
Labio$0hiHi$
Muo$a
: ?arna….....................
Th+ra? : Paru : Normal Jantun. : )J - / -- :
A-+%n
:
Ta$i Pusat Pun..un. G%n%ta$ia Anus Ekstr%itas Ku$it
: : : : : :
M%ta-+$is% :
LD:
m
LP:
m
e+hal
ematoma a+ut Su00e!anium &nen0e+hali Lainnya……………………………………………………………….. eung Lainnya………………………………….. -teru$ Seret Lainnya…… iano$i$ Seret Lainnya…… Labio+alato$hiHi$ Labiogenato+alato$0hiHi$ Re9le$ i$a+ …… Lainnya….............................................
Retra$i
Se$a
Murni
Ti!a
Regular
m
Merintih
Siano$i$
N
Murni Ti!a Regular
)unyi Tambahan 1 Deti 4 1 Deti a+illary Re9ill Time : Normal Di$ten$i )i$ing ,$u$ Pembe$aran e+ar Pembe$aran Lim+a Segar Layu Lainnya……………………………………………………………….. Normal S+ina )i9i!a !ema )&K
5" P%ni P%ni$a $aia ian n Sk+r Sk+r D+# D+#n% n%s s P%rna7asan *r%ku%nsi na,as
0 3/menit
! 3 C 23 menit
& 423/menit
R%traksi
Ti!a a!a retra$i
Sian+sis
Ti!a $iano$i$
Air Entr'
,!ara ma$u
M%rintih
Ti!a merintih
Retra$i ringan Siano$i$ hilang !engan O5 Penurunan ringan u!ara ma$u Da+at !i !engar !engan $teto$o+
Retra$i berat Siano$i$ meneta+ 'alau+un !iberi O5 Ti!a a!a u!ara ma$u Da+at !i!engar tan+a alat bantu
Ni$ai
T+ta$ Ni$ai
Sor 6 Ti!a a!a ga'at na+a$" Sor 6@;
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
1/A
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
="
P%ni$aian Usia K%hai$an
MATURITA MATURITAS S *ISIK Tana
9!
0
!
&
3
Lenget" ra+uh" tran$+aran
Merah $e+erti agar" gelatin tran$+arat
Merah mu!a halu$" Eena@ Eena tam+a
Permuaan mengelu+a$ !engan / tan+a ruam" Eena jarang
Daerah +u0at B +e0ah@ +e0ah" Eena +anjang
Lanu.+
Ti!a a!a
Jarang
)anya $eali
Meni+i$
Menghilang
P%rukaan P$antar Kaki
Tumit ibu jari ai 63CA3mm: @8 63mm: @5
4A3mm ti!a a!a gari$
Pa'uara
Ti!a tam+a
am+er ti!a tam+a
&reola !atar" ti!a a!a benjolan
Mata / Daun T%$in.a
Kelo+a mata menyatu" Longgar: @8 Ketat: @5
Kelo+a terbua" +inna !atar" teta+ terli+at
Pinna $e!iit melengung" luna" re0oil lambat
K%$ain $aki9$aki
Srotum !atar" halu$
Srotum o$ong" rugae $amar
Te$ti$ +a!a anal bagian ata$" rugae jarang
K%$ain 7%r%7uan
Klitori$ menonjol" labia !atar
Klitori$ menonjol" labia minora e0il
Klitori$ menonjol" labi$ minora membe$ar
Ku$it
Li+atan melintang hanya +a!a bagian anterior &reola berbintil" berjolan 8@5 mm Pinna memutar +enuh" luna" teta+i $u!ah reoil Te$ti$ menuju e ba'ah" rugae $e!iit Labia mayora B minora $ama@$ama menonjol
2
5
Se+erti erta$ ulit +e0ah@+e0ah !alam" ti!a a!a Eena ,mumnya ti!a a!a
Li+atan +a!a 5/1 anterlor
&reola timbul" benjolan 1@6 mm
&reola +enuh" berjalan A@ 83 mm
Pinna era$ B berbentu" re0oil $egera
Kartilago tebal" telinga au
Te$ti$ !i $rotum" rugae jela$
Te$ti$ +en!ulou$" rugae !alam
Labia mayora be$ar" labia minora e0il
Labia mayora menutu+i litori$ B labia monira
S8+r%
Pe0ah@ +e0ah" a$ar" eri+ut
T+ta$ S8+r%
6/A Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
DIREKTORAT KESE:ATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEROTO SOERO TO
Nama
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATUS
:
No. RM : Tgl.Lahir :
>" P%% P%%ri riks ksaa aan n P%n P%nun un;a ;an. n.
a. Laboratorium :
b. =@ = @Ray :
@" Dia. Dia.n+ n+si sis s K%r; K%r;a a
" R%n8an R%n8ana a Tat Tata a Laks Laksana ana M%is M%is
Tan!a tangan !an nama Doter
(…….……………………………..* Diisi nama lengkap beserta gelar
A/A Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
