Nama
PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN RAWAT JALAN ( GENERAL ) Tgl :
Jam :
:
No. RM : Tgl. Lahir :
□ Laki-laki
□ Perempuan
Ruangan / Poliklinik :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya …………………………………………… Rujukan : Tidak Ya, RS…………… Puskesmas Dokter Diagnosa rujukan…………………………………………………………………… 1. KELUHAN UTAMA :
2.
3.
PEMERIKSAAN FISIK BB : ………….. kg TD : ……….. mmHg
TB : ………… cm Nadi : ……….. x/menit
RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Penyakit lalu : Tidak
P : ……….. x/menitSuhu : ……….. 0C
Ya, Penyakit …………………………………………………………….......
Pernah dirawat
: Tidak Ya,
Pernah di operasi
: Tidak Ya, Jenis operasi : ………………
Masih dalam pengobatan : Tidak
Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………... Kapan : …………………………….
Ya, Obat ……………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya ………………..) c. Ketergantungan terhadap : Tidak Ya, Jika Ya : Obat–obatan Rokok Alkohol Lainnya ……………………… d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) : Tidak Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………………………… e. Riwayat alergi : Tidak Ya : Obat ……………. Makanan …………… Lainnya ………….. Reaksi: ………………………………………………………………………………..... 4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Status Psikologi Cemas Takut Sedih b. Status sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Tidak Baik Baik Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : ................................. c. Status Ekonomi : Asuransi Jaminan Biaya sendiri Lainnya , Sebutkan …..................................................... 5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya …………………. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat : Tidak Ya Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) : Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi Diet dan nutrisi Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi Manajemen nyeri Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………. 6.
RISIKO CEDERA / JATUH a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ? Tidak Ya b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ? Tidak Ya Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan) Risiko Rendah (ditemukan a atau b) Diberitahukan ke dokter Tidak Ya, jam : ………………………………… 1/3
7. STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ……………………………………………… Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………………………………………………….................. 8. SKALA NYERI Nyeri : Tidak
Ya, 1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral
Tidak Nyeri
□ □ □
Nyeri Berat
Nyeri Menggangung gu
4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
Nyeri Kronis,
Lokasi : ………………
Frekuensi : ………….
Durasi ………….
Nyeri Akut
Lokasi : ………………
Frekuensi : ………….
Durasi ………….
Score Nyeri (0-10)
: ……………...
Nyeri Hilang
□ □
Minum Obat
Istirahat
Mendengar Musik
Berubah Posisi Tidur
Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................
9. NUTRISI SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari) No
Parameter
1.
Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? 0 a. Tidak penurunan berat badan 2 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 1 6-10 kg 2 11-15 kg 3 >15 kg 4 Tidak yakin penurunannya 2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak 0 b. Ya 1
2.
+ 3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Paru Stroke
Kanker
Ya ( DM
Penurunan Imunitas
Total skor Ginjal Hati Jantung Geriatri Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak
Ya, tanggal & jam ………………………………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS NO
MASALAH KEPERAWATAN
TUJUAN TERUKUR
Disusun Rencana Keperawatan
2/3 Nama : No. RM :
DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter) 1. KELUHAN UTAMA
:
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
:
3. PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran : □ Composmentis Pernafasan : ..........x/menit IMT : ………….....
□ Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm
Suhu Tubuh : ......oC BB : ….… kg
4. STATUS LOKALIS
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS NO
MASALAH / DIAGNOSA MEDIS
Perawat Yang Melakukan Pengkajian
(……………………………….....………….)
RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS
Dokter Pemeriksa
( ………………………………………………… ) 3/3
