Formulir Pengkajian Medis Anak

MR KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar Jl. Perintis Kemerdekaan km 11 Telp. +62411 584675-581818

SMF ANAK Nama

:

Jenis Kelamin:

Alamat

:

Tlp :

Dikirim

:

Diagnosa

:

Umur

:

Lahir tanggal

:

Ruangan

ANAK (ke …….. dari …….Anak ) Keguguran ……… kali SEX

Bangsa suku BB :

Rumah

UMUR

SEHAT / SAKIT

KARENA

1 PB :

Cukup Kurang Bulan : Di

Nomor

2 3

Rumah Bersalin

Rumah Sakit : Susah

4 5

Biasa Ditolong oleh

:

Dokter

Bidan

Dukun

Agama : Riwayat Penyakit diberikan oleh : Lamanya

penyakit

AYAH

:

Nama

:

Umur

:

IBU

Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : KESEHATAN Ayah

:

Ibu

:

Keluarga Lain :

PDIGREE

Mengamati tangan

Satu suku kata

Meraih benda

Menunjuk satu gambar

Tengkurap sendiri

Gigi pertama

Riwayat alergi : MAKANAN ASI : Pernah :

Sampai umur

Eksklusif/tidak eksklusif

Tidak pernah : STATUS IMUNISASI

BELUM PERNAH

1

2

3

4

BCG Hep B POLIO DPT Campak HIB IPD/Pneumokokus

5

TIDAK TAHU

Masuk bagian Anak ke

kali

tanggal

jam

Meninggal

tanggal

jam

Pulang

tanggal

jam

Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke

Dirawat selama Varicella Typhoid Lain-lain

DIAGNOSIS

bulan

hari NO. Code :

1 2 3 4 PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Difteri

Varicella

Tetanus

Diare

Pertussis

Kejang

Demam Typhoi

Hepatitis

T.B.C

Morbilli

Dokter Penanggung jawab, tanda tangan :

Dokter (PPDS)

jam

MR KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar Jl. Perintis Kemerdekaan km 11 Telp. +62411 584675-581818

SMF ANAK Asma bronchiale

Malaria

Ikterus neonatorum

Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Nama :

Ruangan :

JKL (L/P) Umur :

Nomor :

ABDOMEN

:

BB

:

Kg

PP

:

Pb/tb

:

cm

PD

:

LLA

:

cm

PR

:

Lingkar Kepala

:

cm

Lien

:

Lingkar Dada

:

cm

Hati

:

Lingkar Perut

:

cm

Massa

:

BB/TB

:

PK

TB/U

:

Kelenjar2 limfe

:

BB/U

:

Alat kelamin

:

Status pubertas

:

Status gizi K. U

:

Tekanan darah :

:

Anggota gerak Nadi :

Pernapasan :

Suhu : Tonus

Pucat

:

Sianosis

Ikterus

:

Turgor

Edema

:

Kepala

:

Muka

:

Kol. Vertebralis Refleksi Fisiologis

Rambut :

KPR

BPR

APR

TPR

Refleksi Patologik

:

:

Ubun-ubun besar

:

Telinga

:

Mata

:

RINGKASAN

Hidung

:

Riwayat penyakit

:

Bibir

:

Lidah

:

Mulut

:

Gigi

:

Tenggorok

:

Pemeriksaan fisik

:

Tonsil

:

Leher

:

Laboratorium

:

Caries

:

THORAKS -Bentuk

:

-Payudara

:

-Jantung

:

PP

:

PR

:

PK

:

PD

:

DIAGNOSA KERJA 1

- Paru

:

2

PP

:

3

PR

:

4

PK

:

5

PD

:

DiReview oleh dokter yang merawat di Rawat Inap Makassar, Tgl………………………………………………………

Tanda Tangan dan Nama Dokter

MR KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar Jl. Perintis Kemerdekaan km 11 Telp. +62411 584675-581818

SMF ANAK