Pengkajian awal dalam rekam medis adalah mengumpulkan informasi data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik fisik, mental, sosial dan lingkungan 2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien 3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Nisam No.068/SK/NSM/2018 tentang Mewajibkan penulisan lengkap Rekam Medis 4. Referensi PERMENKES No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis 5. Alat dan 1. Alat tulis Bahan 2. Rekam medis 3. Kartu identitas pasien 6. Prosedur/ 1. Petugas mengecek biodata rekam medis yang bersangkutan Langkah2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien langkah 3. Petugas melakukan anamnesis 4. Petugas melakukan pemeriksaan Vital sign dan pemeriksaan fisik 5. Petugas menyarankan pemeriksaan laboratorium jika diperlukan 6. Petugas menyimpulkan diagnosis 7. Petugas menulis terapi 8. Petugas menganalisis tujuan terapi 9. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa yang disimpulkan 7. Bagan Alir 8. Hal-hal yang Petugas melakukan anamnesis dan menegakkan diagnosa sesuai perlu dengan keluhan dan pemeriksaan penunjang pasien diperhatikan 9. Unit Terkait 1. Ruang rekam medik/ Pendaftaran 2. Ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 3. Ruang pemeriksaan IVA/ KB 4. Ruang pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak 5. Ruang pemeriksaan jiwa 6. Ruang pemeriksaan umum 7. UGD (Umum Gawat Darurat) 8. Rawatan 9. PUSTU (Puskesmas Pembantu) 10. Dokumen Rekam medis Terkait 11. Rekam historis perubahan No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
