LESI PRA KANKER DAN KANKER KULIT
PENDAHULUAN
Kanker Kanker kulit kulit merupa merupakan kan kanker kanker terban terbanyak yak di Ameri Amerika ka Serika Serikatt dengan angka kejadian 40% dari seluruh kanker. Angka ini cenderung meni eningka ngkatt
deng dengan an
peru peruba baha han n
ling lingku kung ngan an
hidu hidup p
dan dan
teru erutama ama
peningkatan paparan sinar ultra violet matahari. Mayoritas kanker kulit adalah karsinoma sel basal (!!"# karsinoma sel skuamosa (S!!"# dan Melanoma (ketiga jenis ini merupakan $% dari seluruh kanker kulit".
FAKTOR ETIOLOGI
Seba Sebagi gian an besa besarr tumo tumorr kuli kulitt terj terjad adii seba sebaga gaii akib akibat at keru kerusa saka kan n multikausal jangka panjang dari epidermis. &aktor yang paling dikenal adalah adalah cahaya cahaya mataha matahari. ri. 'erutama rutama pada pada orang orang yang yang banyak banyak terpap terpapar ar cahaya matahari# seperti para pelaut# petani# dan orang yang banyak pergi ke daerah tropik# pada umur lanjut terjadi didaerah kulit yang terbuka (muka# kepala# punggung tangan" perubahanperubahan aktinik. )ari spektrum cahaya matahari terutama bagian ultraviolet yang memb memberi eri kerus kerusak akan an terbe terbesa sar. r. 'erutam rutamaa pemb pembak akar aran an oleh oleh caha cahaya ya mata mataha hari ri dala dalam m hal hal ini ini merup merupak akan an *akt *aktor or pent pentin ing. g. +end +enderi erita ta yang yang memp mempun unya yaii kuli kulitt deng dengan an sedi sediki kitt pigm pigmen en## lebi lebih h cepa cepatt mende enderi rita ta pembakaran oleh cahaya matahari# sehingga mempunyai mempunyai risiko terbesar. &aktor lain adalah mekanisme reparasi molekul ),A dalam inti sel. -ika mekanisme ini (sering *amilial" sedikit banyak terganggu maka
1
kemungkinan terjadinya tumor kulit lebih besar. Kemungkinan reparasi yang mengalami de*ek ekstrem kita dapati pada penyakit kulit *amilial rese resesi si** erod eroder erma ma pigm pigmen ento tosum sum deng dengan an terj terjad adin inya ya banya banyak k tumo tumor r maligna
mulai
umur
muda.
-uga
pada
melanoma
dip dipikirka rkan
kemung kemungkin kinan an korelas korelasii dengan dengan pengaru pengaruh h cahaya cahaya matah matahari ari## ditam ditambah bah deng dengan an
pert pertah ahan anan an
imun imunol olog ogik ik
kuli kulitt
terh terhad adap ap
sina sinarr
ultr ultrav avio iole lett
terhambat. Akhirnya diketahui juga bah/a radiasi sebelumnya# pembentukan sikatriks yang luas dan proses in*lamasi kronik (misalnya sikatrises luka bakar# ulkus kruris# *istula"# mempunyai peran juga. Kontak dengan at at toksik# sering sebagai akibat dari pekerjaan# dapat menyebabkan timbulnya tumor kulit. 'er misalnya sering dipakai dalam onkologik eksp eksperi erime ment ntal al untu untuk k meni menimb mbul ulka kan n tumo tumor. r. Karen Karenaa penga pengaru ruh h terap terapii dengan dengan arseni arsenikum kum## dahulu dahulu sering sering diguna digunakan kan## terjad terjadii keratos keratosis is yang yang cukup karakteristik# yang dapat berkembang menjadi tumor maligna.
DERMATOSIS PREMALIGNA/LESI PRA KANKER
Ke dala dalam m derm dermat atos osis is prem premal alig igna na seri sering ng juga juga dim dimasuk asukka kan n kelainan preinvasi*# tetapi yang dalam prinsip sudah maligna# morbus o/e o/en# n# morb morbus us 1uey 1ueyra ratt dan dan morb morbus us +age +aget. t. ,aev ,aevii mela melano nosi siti tik k kongenital# baik yang kecil maupun yang sangat besar# saat ini dianggap memba/a risiko. 2esi pra kanker (2esi pra ganas# +recancerous lesions" adalah suat suatu u tum tumor jina jinak k atau atau suat suatu u tum tumor non non neop neopla lasm smaa yang yang dala dalam m perjalanan penyakitnya dapat berubah menjadi ganas. +ada saat
2
kemungkinan terjadinya tumor kulit lebih besar. Kemungkinan reparasi yang mengalami de*ek ekstrem kita dapati pada penyakit kulit *amilial rese resesi si** erod eroder erma ma pigm pigmen ento tosum sum deng dengan an terj terjad adin inya ya banya banyak k tumo tumor r maligna
mulai
umur
muda.
-uga
pada
melanoma
dip dipikirka rkan
kemung kemungkin kinan an korelas korelasii dengan dengan pengaru pengaruh h cahaya cahaya matah matahari ari## ditam ditambah bah deng dengan an
pert pertah ahan anan an
imun imunol olog ogik ik
kuli kulitt
terh terhad adap ap
sina sinarr
ultr ultrav avio iole lett
terhambat. Akhirnya diketahui juga bah/a radiasi sebelumnya# pembentukan sikatriks yang luas dan proses in*lamasi kronik (misalnya sikatrises luka bakar# ulkus kruris# *istula"# mempunyai peran juga. Kontak dengan at at toksik# sering sebagai akibat dari pekerjaan# dapat menyebabkan timbulnya tumor kulit. 'er misalnya sering dipakai dalam onkologik eksp eksperi erime ment ntal al untu untuk k meni menimb mbul ulka kan n tumo tumor. r. Karen Karenaa penga pengaru ruh h terap terapii dengan dengan arseni arsenikum kum## dahulu dahulu sering sering diguna digunakan kan## terjad terjadii keratos keratosis is yang yang cukup karakteristik# yang dapat berkembang menjadi tumor maligna.
DERMATOSIS PREMALIGNA/LESI PRA KANKER
Ke dala dalam m derm dermat atos osis is prem premal alig igna na seri sering ng juga juga dim dimasuk asukka kan n kelainan preinvasi*# tetapi yang dalam prinsip sudah maligna# morbus o/e o/en# n# morb morbus us 1uey 1ueyra ratt dan dan morb morbus us +age +aget. t. ,aev ,aevii mela melano nosi siti tik k kongenital# baik yang kecil maupun yang sangat besar# saat ini dianggap memba/a risiko. 2esi pra kanker (2esi pra ganas# +recancerous lesions" adalah suat suatu u tum tumor jina jinak k atau atau suat suatu u tum tumor non non neop neopla lasm smaa yang yang dala dalam m perjalanan penyakitnya dapat berubah menjadi ganas. +ada saat
2
ditemukan# lesi pra kanker itu bukan merupakan tumor ganas# namun jika dibiarkan se/aktu/aktu dapat menjadi ganas3 kapan ia menjadi ganas# tidak diketahui. )apat terjadi dalam /aktu singkat# tapi dapat pula terjadi dalam /aktu lama. +erubahan menjadi ganas diketahui bila pada lesi tersebut mengalami perubahan# seperti membesar# timbul ulkus# dan lainlain. Kelainan kulit premaligna yang paling banyak terdapat adalah kerato keratosis sis aktini aktinika ka atau atau keratos keratosis is senilis senilis.. Kerato Keratosis sis ini terdap terdapat at pada pada selaput lendir terutama pada perokok dalam bentuk leukoplakia yang kem kemudia udian n dapa dapatt beru beruba bah h dala dalam m kars karsin inom omaa skua skuam mosa. osa. +ada +ada kuli kulitt keratosis terutama terdapat pada muka (terutama pada pad a telinga# punggung hidung# kepala" dan selanjutnya pada punggung tangan.
1. Actini Actinicc Keratosi Keratosiss (soar (soar !er !erato atosis sis""
Merupakan suatu lesi yang mengandung keratinosit# yang terbentuk pada kulit yang terpapar sinar matahari akibat dari radiasi sinar mata mataha hari ri kron kronis is.. 2esi 2esi ini ini juga juga dapa dapatt terb terben entu tuk k kare karena na sina sinarr ultr ultraa violet buatan# atau dari sumber radioakti*. 'erjadinya lesi ini juga dipengaruhi *aktor genetik# seperti rambut pirang# mata biru# lebih sering terkena. 2esi 2esi
ini ini
bias biasan anya ya
asim asimpt ptom omat atik ik##
multi ultipe pel# l#
ber/ ber/ar arna na
kuni kuning ng
kecoklatan# keras# berupa papula yang bersisik# kasar# permukaannya keratot keratotik ik dan dasarn dasarnya ya eritem eritemato atous. us. 2okasi 2okasi yang yang sering sering terkena terkena adalah /ajah# dorsum manus# dada atas# punggung# dan bibir ba/ah. 2esi ini timbul dari dalam epidermis.
3
2esi ini dimasukkan ke dalam lesi pra kanker karena sekitar 0% akan berubah menjadi karsinoma sel skuamosa (S!!". eberapa cara penatalaksanaannya adalah5 penyemprotan dengan nitrogen cair (cryosurgery"# kuretase dengan electric cauter# dan penggunaan aplikasi topikal &6. 7ambar5
#. Keratosis Ra$iasi (Ra$iation In$%ce$ Keratosis"
Keratosis prakanker ini terjadi akibat radiasi ionisasi baik diagnostik maupun terapi. 8adiodermatitis# terjadi pada penderita yang menjalani radioterapi.
7ambaran keratosis radiasi serupa dengan
gambaran actinic keratosis. Sedikit perbedaan adalah pada gambaran histopatologis# dimana gambaran struktur vaskular yang rusak9hilang lebih hebat. Sekitar 0% lesi ini akan berubah menjadi keganasan3 yaitu sekitar 9: nya menjadi !!# sedangkan ;9: nya menjadi S!!. 'erapi lesi ini serupa dengan terapi actinic keratosis.
&. Keratosis Arseni! (arsenica !eratosis"
Arsenik banyak digunakan sebagai insektisida# *ungisida# dan herbisida. +aparan kronis arsenik dalam jumlah banyak akan
4
menimbulkan suatu lesi yang keras# kekuningan# plak hiperkeratosis# terutama pada daerah telapak tangan dan telapak kaki. -umlahnya sangat banyak# sehingga menyulitkan terapinya. 'erapi yang digunakan adalah kuretase# cryotherapy# laser destruction#
dan
topikal &6. 2esi ini berpotensi menjadi !! maupun S!!.
'. o)en*s Disease (S+%a,o%s -e -arcino,a in sit%"
Merupakan intraepidermal s
tiologi penyakit ini belum diketahui. 7ambar5
5
. ero$er,a Pi0,entos%,
Merupakan penyakit keturunan# autosomal resesi*# dengan adanya kelainan 9 cacat pada ),A repair enymes. Kulit penderita mengalami kekeringan dan hiperpigmentasi. +enderita akan mudah terbakar sinar matahari# dan beberapa kelainan akan tampak pada daerah yang lama terpapar matahari# seperti eritema# bullae# dan edema. +ada penderita ini juga terbentuk ?*reckles@ pada daerah yang terapapar matahari. +enyakit ini merupakan risiko tinggi terkena !!# S!!# atau melanoma maligna. 7ambar di halaman berikut5
6
. Ne2i (Nae2i3 Ne2%s3 ta4i aat"
Sekitar 0% penderita melanoma maligna mempunyai ri/ayat nevi pada daerah kankernya. ,evi displastik merupakan risiko tinggi untuk terjadinya MM# terutama bila mempunyai ri/ayat keluarga dengan MM. ,evi kongenital yang besar juga mempunyai risiko keganasan pada 0% kasus# sehingga untuk pro*ilaksis dianjurkan semua nevi congenital berukuran lebih dari cm untuk di eksisi.
KANKER KULIT
Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok Non Melanoma. Kelompok ,on Melanoma dibedakan atas Karsinoma
Sel asal# Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma adneksa kulit. &aktor*aktor yang berperanan dalam mekanisme karsinogenesis keganasan pada kulit diantaranya5
sinar matahari5 merupakan *aktor utama terjadinya kanker. Sembilan puluh persen kanker pada bagian tubuh yang terkena sinar matahari
karsinogen5 arsenik# radiasi# batubara# obat immunosupresi
trauma dan in*lamasi kronik 5 osteomielitis# dermatitis#
lupus
eritematosus
*aktor herediter5 ero*erma pigmentosum# sindroma basal cell nevus
in*eksi5 B+C tipe #D#;=#;D
onkogen5 mutasi antioncogene p:
7
KARSINOMA SEL ASAL
Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna dari Enonkeratiniing cellE yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan karsinoma kulit non melanoma terbanyak. +atogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah peran paparan sinar ultra violet (sinar matahari" yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen supresor )isamping itu telah banyak pula dipelajari adanya peran *aktor keturunan pada patogenesis basalioma seperti yang terjadi pada ,evoid basal cell carcinoma syndrome# ae syndrome# 8ombo syndrome dan 6nilateral basal cell nevus syndrome. )ipelajari pula peran Eimmuno suppressor dalam patogenesis basalioma# tetapi mekanisme pastinya belum diketahui. 2okasi tersering adalah daerah muka sekitar hidung# si*atnya sangat jarang bermetastasis tetapi mempunyai kemampuan in*iltrasi yang tinggi. &aktor predisposisi untuk terjadinya basalioma antara lain5 -enis kulit terang (tipe F G FF" dan albino yang rentan terhadap paparan sinar matahari yang lama# +aparan sinar H untuk terapi acne pada /ajah# Sindrome nevus basal (autosomal dominan"# Fntoksikasi arsen yang kronik# 6lkus kronik dan *istula.
Kasi5i!asi Histo6atoo0i
Super*icial basal cell carcinoma ,odular basal cell carcinoma Fn*iltrative (morphea*orm# aggressive gro/th" basal cell carcinoma
8
+igmented basal cell carcinoma !ystic basal cell carcinoma &ibroepithelioma o* +inkus (&>+" Sta0in0 er$asar!an A7-- #88#9
Kanker Kulit Stadi ',M
'
'umor +rimer
um 0
'
I 'idak dapat dievaluasi
'o
I 'idak ditemukan
'is
I Kanker in situ
';
I 'umor ukuran terbesar J
'is.,0.M 0
F
';.,0.M 0
cm FF
'.,0.M
'
I 'umor ukuran s9d cm
0 ':.,0.M
':
I 'umor L cm
0 '4
'umor menginvasi struktur ekstradermal dalam#
misalnya
kartilago# otot skelet atau tulang
9
FFF
'4.,0.M
,
,odus 8egional
0 'iap
,
I 'idak dapat diperiksa
,0
I 'idak
'.,;.M0 ada
metastasis
nodus regional
FC
'iap
,;
I Ada nodus regional
M
Metastasis jauh
M
I 'idak dapat diperiksa
M0
I 'idak ada metastasis jauh
M;
I Ada metastasis jauh
'.,.M;
PROSEDUR DIAGNOSTIK A. PEMERIKSAAN KLINIS 1. Ana,nesis
)ikeluhkan adanya lesi kulit yang membesar# dapat berupa borok yang tidak sembuhsembuh.
10
#. Pe,eri!saan Fisi!
7ambaran klasik dikenal sebagai Eulkus rodentE yaitu ulkus dengan tepi tidak rata# /arna kehitaman di daerah peri*er tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. entuk lain yang tidak klasik# tergantung dari variasi klinis# yaitu 5 a. Jenis Nodulo ulseratif (paling sering)
2esi5 mulamula papul 9 nodul# diameter J cm# tepi meninggi# permukaan mengkilat# sering ada telangiektasi# kadang dengan skuama halus dan krusta tipis. arna seperti mutiara kadang translusen keabuabuan atau kekuningan. 'umbuh lambat# bagian tengah timbul cekungan
ulserasi
(ulkus rodens". b. Jenis berpigmen
7ambaran sama dengan nodulo ulserati* hanya ber/arna coktat 9 hitam bintikbintik atau homogen. c. Jenis "morphea like" atau fibrosing (agak jarang)
2esi5 bentuk plakat# /arna kekuningan# tepi tidak jelas# kadang tepi meninggi. +ada permukaan tampak beberapa *olikel rambut yang mencekung (gambaran klinik# seperti sikatrik"# kadang tertutup krusta yang metekat erat (jarang ulserasi". d. Jenis superficial
2okasi5 badan# leher# kepala.
11
2esi5 bercak kemerahan dengan skuama halus# tepi meninggi seperti ka/ah. )apat meluas secara lambat# ulserasi. e. Jenis fibroepitelial
2okasi5 punggung. 2esi5
soliter#
nodul
keras#
sering
bertangkai
pendek.
+ermukaan halus# sedikit kemerahan (mirip *ibroma". f. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galt).
Autosomal dominan# sindroma terdiri dari5 !) Kelainan kulit5
!a sel basal multiple jenis nevoid
!ekungan (pits" pada telapak tangan dan kaki.
Milia# lipoma# *ibroma.
) Kelainan tulang5
Kista pada rahang
Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis# spinabi*ida"
#) Kelainan system sara*5
+erubahan neurologik (>>! abnormal# cerebeller meduloblastoma"
8etardasi mental
12
$) Kelainan mata5
katarak# buta kongenital.
%) 2ainlain5
Kalsi*ikasi *alks serebri
&ibroma ovari dengan kalsi*ikasi
Kista lim*atik di mesenterium
g. a. Jenis "linier and generalied follikuler basal cell nevi" (jarang). Sejak lahir. &esi' jenis linier berupa nodul komedo dan kista epidermal tersusun
seperti
garis
dan
unilateral. &esi tetap dengan bertambah usia. b. Jenis "Generalied follikuler" ' ada kerontokan rambut terhadap akibat
kerusakan
folikel
rambut
karena
pertumbuhan tumor
. PEMERIKSAAN PENUN7ANG
;. &oto polos di daerah lesi untuk melihat in*iltrasi# kalau perlu dilakukan !'scan. . iopsi insisi9eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis. +rosedur 'erapi5 'erapi yang dianjurkan adalah eksisi luas dengan sa*ety margin 0# ; cm. ila radikalitas tidak tercapai# diberi terapi adjuvant
13
radioterapi. 6ntuk lesi di daerah canthus# nasolabial *old# peri orbital dan peri auricular# dianjurkan untuk melakukan Mohs micrographic surgery (MMS". ila tidak ada *asilitas# dapat dilakukan eksisi luas. 6ntuk lesi di kelopak mata dan telinga dapat diberikan radioterapi. 8ekonstruksi daerah lesi dapat dikerjakan dengan5
+enutupan primer
+enutupan dengan tandur kulit secara S'S7 9 &'S7 (Split / &ull thickness skin gra*t"
+embuatan *lap
KARSINOMA SEL SKUAMOSA
Karsinoma
sel skuamosa adalah neoplasma
maligna dari
keratinizing cell dengan karakteristik anaplasia# tumbuh cepat# invasi lokal dan berpotensi metastasis +atogenesis karsinoma set skuamosa sama seperti karsinoma sel basal yaitu 5 adanya peran paparan sinar ultraviolet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi gen supresor# disamping itu terdapat pula peran imunosupresi dan in*eksi virus.Karsinoma sel skuamosa dapat pula terjadi pada parut9scar luka bakar# yang disebut sebagai Marjolin ulcer. Nang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita kelainan pre kanker (eroderma pigmentosum# keratosis senilis# compund nevus# multiple dysplatic nevi"# bangsa kulit putih#
14
terbakar sinar matahari# terpapar sinar pengion# arsen# jelaga# keloid luka bakar# penderita dengan *istula# immuno supresi# dsb. Fnsidens tertinggi pada usia 0 0 tahun# paling sering pada kulit ber/arna di daerah tropik. 2akilaki lebih banyak dari /anita. 2esi dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker# pada orang kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet# karsinogen kimia (!oal tar# arsen# hidrokarbon polisiklik". Sedangkan pada kulit ber/arna 5 predisposisi trauma# ulkus kronik# jaringan parut dan dapat pula terjadi dari *istel yang tidak sembuhsembuh +redileksi5 kulit yang terpapar sinar matahari# membrana mukosa# lokasi terbanyak (orang kulit putih5 /ajah# ekstremitas atas# kulit ber/arna 5 ekstremitas ba/ah badan# dapat pada bibir ba/ah# dorsum manus".
Kasi5i!asi Histo6atoo0i
)i samping itu perlu dilaporkan pula gradasi histopatologisnya# yaitu5 7 5
7radasi di*erensiasi tidak dapat diperiksa
7; 5
)i*erensiasi baik
7 5
)i*erensiasi sedang
7: 5
)i*erensiasi buruk
74 5
'idak berdi*erensiasi (undi**erentiated"
Stadium Klinis
15
Klasi*ikasi ',M ' 5'umor +rimer ' 5'umor primer tidak dapat diperiksa '0 5'idak ditemukan tumor primer 'is5Karsinoma in situ '; 5 'umor dengan ukuran terbesar J cm ' 5'umor dengan ukuran terbesar L s9d J cm ': 5'umor dengan ukuran terbesar L cm '4 5'umor menginvasi struktur ekstradermal dalam# seperti kartilago# otot skelet atau tulang
, 5Kelenjar getah bening regional ,H5Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa ,05 'idak ditemukan metastasis kelenjar getah bening ,;5'erdapat metastasis kelenjar getah bening regional
M 5 Metastasis jauh MH5 Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M05 'idak ada metastasis jauh M;5 'erdapat metastasis jauh
Stadium Stadium 0 Stadium F Stadium FF
'is '; '#':
,O ,O ,O
MO MO MO
16
Stadium FFF '4 'iap ' Stadium FC 'iap '
,O ,; 'iap ,
MO MO M;
Prose$%r Dia0nosti! A. PEMERIKSAAN KLINIS 1. Ana,nesis
+enderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol# mudah erdarah# dapat berbenjolbenjol# bagian atasnya terdapat borok seperti gambaran bunga kol . #. Pe,eri!saan Fisi!
)idapatkan suatu lesi yang tumbuh ekso*itik# endo*itik# in*iltrati*# tumbuh progresi*# mudah berdarah dan pada bagian akral terdapat ulkus dengan bau yang khas. Selain pemeriksaan pada lesi primer# perlu diperiksa ada tidaknya metastasis regional dan tanda tanda metastasis jauh ke paruparu# hati# dll.
. PEMERIKSAAN PENUN7ANG
;. 8adiologi5 H*oto toraks# H*oto tulang di daerah lesi#
dan
!'Scan9 M8F atas indikasi. . iopsi untuk pemeriksaan histopatologi5
17
2esi J cm dilakukan biopsi eksisional (sekaligus merupakan terapi"
2esi L cm dilakukan biopsi insisional
Prose$%r Tera6i
'erapi untuk S!! hampir sama dengan.basalioma. -enis tindakan tergantung dari ukuran lesi# lokasi anatomi# kedalaman invasi# gradasi histopatotogi dan ri/ayat terapi. +rinsip terapi yaitu eksisi radikal9 luas untuk lesi primer dan rekonstruksi penutupan de*ek dengan baik. +enutupan de*ek dapat dengan cara penutupan primer# tandur kulit atau pembuatan *lap. 'indakan eksisi luas harus dengan batas aman ; cm. ila radikalitas tidak tercapai# diberikan radioterapi adjuvant. 6ntuk lesi di daerah cantus# nasolabiat *old# peri orbital dan periaurikular# dianjurkan untuk Mohs micrographic surgery (MMS". 6ntuk lesi di kepala dan leher yang mengin*iltrasi tulang atau kartilago dan belum bermetastasis jauh# dapat diberikan radioterapi. 6ntuk kasus inoperabel dapat diberikan radioterapi preoperati* dilanjutkan dengan eksisi luas atau MMS. ila terdapat metastasis ke kgb regional# dilakukan diseksi kgb.
18
MELANOMA MALIGNA
Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit. )i samping di kulit dapat pula timbul pada mukosa. )i Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor ganas nomor = atau terbanyak. )apat terjadi pada usia berapapun# namun tersering pada usia : tahun# insidensi pada pria sama dengan /anita. &aktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain 5 !ongenital neviL% dari luas permukaan tubuh# ri/ayat melanoma sebelumnya# *aktor keturunan# dysplastic nevi syndrome# terdapat nevi berdiameter Lmm# terdapat 0 nevi berdiameter Lmm# ri/ayat paparan9terbakar sinar matahari ter utama pada masa anakanak# ras kulit putih# rambut ber/arna merah# mata ber/arna biru# *recles9bintikbintik
kulit#
tinggal
di
daerah
tropis#
eroderma
)igmentosum. Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas# bisa terjadi metastasis luas dalam /aktu singkat melalui aliran lim*e dan darah ke alatalat dalam.
Kasi5i!asi Histo6atoo0i
2entigo melanoma maligna (2MM"
Super*isial spreading melanoma (SSM"
,odular
Malignant Melanoma (,MM"
Acral 2entigenous Melanoma (A2M"
19
Sta$i%, Kinis
A-!! >)FSF 00 +entahapan ',M pada melanoma maligna kulit sama dengan pentahapan
p',M yang
didasarkanpada
pengukuran
kedalaman
in*iltrasi tumor (!lark 2evel" dan ketebalan tumor (reslo/". ila tidak ada kecocokan antara kedua ukuran ini# maka p' yang diambil adalah keadaan yang paling buruk ',M p'
5 'umor primer
p'0
5 'idak ada tanda tanda tumor primer
p'is 5 Melanoma in situ (clark level F"# Biperplasia atipik melanosit# (tidak ganas" p';
5 Ketebalan tumor ;mm atau kurang p';a5 !lark level FF atau FFF tanpa ulserasi p';b5 !lark level FC atau C tanpa ulserasi
p'
5 Ketebalan tumor lebih dari ;mm# tidak lebih dari mm p'a5 tanpa ulserasi p'b5 dengan ulserasi
p':
5 Ketebalan tumor lebih dari mm# tidak lebih dari 4mm p':a5 tanpa ulserasi p':b5 dengan ulserasi
20
p'4
5 Ketebalan tumor lebih dari 4mm p'4a5 tanpa ulserasi p'4b5 dengan ulserasi
,
5 syaratsyarat minimal untuk menetapkan keadaan kelenjar getah
bening regional ,0
5 tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional3
,;
5 metastasis pada ; K7 ,;a5 Metastasis Mikroskopis ,a5 Metastasis Makroskopis
,
5 Metastasis pada atau : K7 regional atau metastasis regional
intralim*atik ,a5 ,odul Metastasis Mikroskopis ,b5 ,odul Metastasis Makroskopis ,c5 Satelit atau metastasis intransit tanpa metastasis regional ,:
5 Metastasis pada 4 atau lebih K7 regional# atau metastasis K7 regional yang melekat# atau satelit atau metastasis intransit dengan metastasis K7 regional
21
PP metastasis intransit adalah metastasis yang meliputi kulit atau jaringan subkutan lebih dari cm dari tumor primer tapi tidak didalam K7.
M0
5 'idak terdapat metastasis jauh
M;
5 Metastasis jauh M;a5 Kulit# jaringan subkutan# atau didalam K7 regional M;b5 +aruparu M;c5 Sisi lain# atau dimana terdapat peningkatan serum
2)B S'A)F6M K2F,FK
S'A)F6M BFS'O+A'O2O7;K
Stadium 0 'is
,O
Stadium 0
MO Stadium
';a
FA
MO
Stadium
'; b
F
MO 'a
'b
,O
MO ,O
Stadium FA
p';a
,O
MO ,O
Stadium F
p'; b
,O
MO ,O
MO Stadium
p'is
p'a
,O
MO ,O
Stadium BA p'b
,O
22
FFA
MO ':a
MO ,O
p':a
MO Stadium
':b
FF
MO '4a
,O
MO ,O
Stadium M p':b
,O
MO ,O
p'4a
MO
,O
MO
Stadium
'4b
,O
FF!
MO
Stadium
'iap' ,;
FFF
MO
MO
'iap' ,
p';4a ,a
MO
MO
'iap' ,:
Stadium FF!
p'4b
,O
MO Stadium FFFA p';4a ,;a
Stadium FFF p';4b ,;a
MO
MO
Stadium
'iap' 'iap,
p';4b ,a
FC
M;
MO p';4a ,;b MO p';4a ,b
23
MO p';4a9b,cMO Stadium FFF! p';4b ,;b MO p';4b ,b MO 'iap p' ,: MO Stadium FC
'iap p' 'iap, M;
lasifikasi *lark
'ingkat F
5
Sel melanoma terletak di atas membrana basalis
epidermis (insitu" 'ingkat FF
5
'ingkat FFF 5
Fnvasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis Fnvasi sel melanoma sampai dengan perbatasan
antara lapisan papilaris dan retikularis dermis. 'ingkat FC 5
Fnvasi sel melanoma sampai lapisan retikularis
dermis 'ingkat C
5
Fnvasi sel melanoma sampai jaringan subkutan.
24
lasifikasi +reslo,
7olongan F 5
kedalaman (ketebalan" tumor J 0#= mm
7olongan FF 5
kedalaman (ketebalan" tumor 0#= mm ;# mm
7olongan FFF
5
kedalaman (ketebalan" tumor L ;# mm
Prose$%r Dia0nosti! A. ANAMNESIS
Keluhan
utama5
tahi
lalat yang cepat membesar#
tumbuh
progresi*# gatal# mudah berdarah dan disertai ulkus. . PEMERIKSAAN FISIK
25
)itemukan lesi nevus yang bersi*at ( ABCDE dari Melanoma Maligna"5 5
A (As:,etr:"
bentuk nevus tidak simetris
(or$er"
5 tepi yang ireguler# kasar
- (-oo%r"
5 pada nevus yang sama ditemukan beberapa /arna atau justru hilang pigmennya
D (Dia,eter" 5 berdiameter L = mm E (Ee2ation" 5 permukaan
menonjol diatas permukaan
kulit
normal -. PEMERIKSAAN PENUN7ANG 1. Ra$ioo0i9
8utin5 H*oto paru# 6S7 Abdomen (hati dan K7 para Aorta para Fliaca".
Atas indikasi 5 H*oto tulang di daerah lesi# !'Scan# M8F.
#. Sitoo0i9 &,A# imprint sitologi. &. Patoo0i9
a" iopsi5 apa jenis histologi dan bagaimana derajat di*erensiasi sel. b" pemeriksaan specimen operasi5
'umor primer5 besar tumor# jenis histologi# derajat di*erensiasi sel# luas dan dalamnya in*itterasi# radikalitas operasi.
26
,odus
regional5 jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang
positi*# in*asi tumor
ke kapsul atau ekstranodal# tinggi
level# metastasis. '. io6si9 prinsip harus komplit. )ilakukan biopsi terbuka oleh
karena dibutuhkan in*ormasi mengenai kedalaman tumor. iopsi tergantung pada anatomical sitenya. c" a. bila diameter lebih dari cm. b. bila secara anatomi sulit (terutama di daerah /ajah"L dilakukan insisional biopsi d" bila kurang dari cm dilakukan eksisi tumor dengan sa*ety margin ; cm (diagnostik dan terapi". Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batasbatas saatan.
;ariasi Ga,
2esi5 coklat seperti kehitaman# beberapa cm# tepi irreguler# pada permukaan dijumpai bercak bercak /arna gelap (/arna biru" tersebar tidak teratur# dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik. . Superfisial spreading melanoma (SSM)
2esi5 plak archi*ormis berukuran 0# : cm tepi meninggi# irreguler# dapat mencapai cm dalam ; tahun
nodul
biru kehitaman pada
27
permukaan terdapat campuran bermacam macam /arna seperti coklat# abu abu# biru# hitam# sering kemerahan. #. Nodular Malignant Melanoma (NMM)
2esi5 ,odul bentuk setengah bola (dome shaped " atau poiipoid dan ekso*itik# /arna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan# timbul lesi satelit. $. /cral &entiginous Melanoma (/&M)
0
2okasi5 letak kaki# tumit# telapak tangan# dasar kuku# ibu jari tangan.
7ambar5
2entigo Melanoma
Super*icial Spreading
Melanoma
28
Acral 2entiginous Melanoma
,odular
Melanoma Prose$%r Tera6i
'indakan eksisi luas dengan batas aman sesuai kriteria ketebalan# yang kemudian dilakukan rekonstruksi5
Sampai dengan ketebalan 0#=mm
batas aman I ;cm
Antara 0#=mm;#mm#
Ketebalan L;#mm
ila hasil sa*ety margin tidak sesuai dengan ketebalan reslo/
batas aman I ;# cm batas aman I cm
harus dilakukan reeksisi secepatnya sampai dasar(*ascia" 8egional5
+ada lim*onodi secara histopatologi positi*# dilakukan diseksi lim*onodi
29
)i daerah inguinal5 deep (atas indikasi5 ulkus# multiple lim*onodi"
)i daerah aksila5 hingga level FF
)i daerah leher5 8,)
Adjuvant terapi5 +ada stadium FFF dapat berupa immunoterapi# radioterapi# dan kemoterapi. 6ntuk kasus rekuren
2okal
5 >ksisi luas ulang
8egional
5 ila sebelumnya belum dilakukan diseksi#
dilakukan
diseksiQadjuvant
ila sudah pernah diseksi# dilakukan radiasi
Metastasis 5 tindakan paliati*
KARSINOMA ADNEKSA KULIT 1. Karsino,a se Mer!e (Karsino,a !%it ne%roen$o!rin 6ri,er"
)ulu dianggap sebagai varian dari karsinoma sel skuamosa tetapi dibuktikan dengan pemeriksaan imunohistokimia bah/a karsinoma ini berasal dari sel neuroepitelial. Sering timbul meta atau sinkronus dengan karsinoma sel skuamosa sebanyak %. ersi*at sangat aggresi*# sering rekuren dan bermetastasis jauh sehingga disarankan eksisi luas dengan batas aman L : cm# diseksi kgb pro*ilaksis dan radiasi. +rognosis lebih buruk dari Melanoma Maligna.
30
#. Pa0et*s $isease e!stra ,a,,aria
Secara histologis sama dengan karsinoma yang timbul pada payudara# hanya timbul pada lokasi non payudara. Secara histologis ditemukan selsel +aget.
&. Karsino,a a$ne!sa
'ermasuk di dalamnya adalah karsinoma kelenjar ekrin# apokrin# dan sebasea yang sangat jarang. Secara lokal bersi*at destrukti* namun juga dapat bermetastase jauh. '. An0iosar!o,a
'umor ganas yang sering timbul pada scalp# muka dan leher. erupa suatu lembam atau hematoma yang dapat timbul spontan maupun setelah trauma. )apat juga timbul pada lim*edema kronik pasca mastektomi (Sind. Ste/art'reves". 'erapi berupa eksisi luas# prognosis buruk# angka rekurensi tinggi.
. Sar!o,a Ka6osi
'ampak sebagai nodul biru yang kenyal yang tersering timbul pada ektremitas tapi dapat juga di tempat lain di mana terdapat kulit dan viscera. iasanya multi*okal# jarang metastasis.
2esi a/al dapat
menyerupai hemangioma yang lamalama menyerupai sarkoma.
31
'erapi berupa kombinasi kemoradiasi. 'erapi bedah
hanya
dilakukan bila ada gangguan mekanik akibat massa tumor.
. Der,ato5i
erupa nodul besar pada badan# seringkali mengalami ulserasi dan terin*eksi. ila lesi membesar sering timbul rasa nyeri. Bistologis tampak selsel spindel yang berasal dari *ibroblast. >ksisi luas yang bebas massa tumor biasanya dapat menyembuhkan.
=. Fi
2esi berupa benjolan keras# ireguler# yang terletak pada jaringan subkutis. Bistologis tampak *ibroblast yang sangat anaplastik dan tumbuh tidak terorganisir. 'erapi berupa eksisi luas bebas massa tumor. ila tidak bebas sering timbul metastasis.
>. Li6osar!o,a
'imbul di antara lapisanlapisan otot yang dalam# dan jarang dari subkutis. Seringkali timbul pada paha. Suatu lipoma yang cepat membesar harus dipastikan bukan suatu liposarkoma
secara
histopatologis. 'erapi berupa eksisi luas.
32
33
REFERENSI
;. )joko B# +rotokol +elaksanaan Kanker Kulit# +>8AOF 00:# p.:D . 7lenn 7oldman# M)# Assistant +ro*essor# )epartment o* Fnternal Medicine# )ivision o* )ermatology# 6niversity o* Cermont !ollege o* Medicine# ///.emedicine.com# 00 :. Bansen S2# Mathes S-# Noung )M# !hap. ; Skin and Subcutaneous 'issue#
Sch/art5 +rinciples o* surgery# Dth ed
Fnternational >dition# Mc7ra/Bill Fnternational ook# p.4:$ 44=. 4. Michael
2
)ermatologic
8amsey#
M)#
Surgery
6nit#
)epartment 7eisinger
o*
)ermatology#
Medical
!enter#
///.emedicine.com# 00 . Murphy 7&. Sellheyer K. Mihm M!# 'he Skin# +athologic asis o* )isease # th ed Fnternational >dition# 00# p;;; =. ,eering B. Kroon 8# 'umor Kulit# Onkologi# +anitia Kanker 8S6+ dr Sardjito Nogyakarta# th edition# ;$$$# p44:4= . Sobin# 2.B. ittekind# !h. 6F!! ',M !lassi*ication o* Malignant 'umor# =th edition. iley 2iss# 00. p.;;$;:0 D. 6rist# MM# M)# Soong# S# M)3 !hap. $ Melanoma and !utaneous Malignancies5 Sabiston 'etbook o* Surgery. ;th >d.# Fnternational >d.# >lsevierSaunders# 004# p. D;D0.
34
