Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi
disusun oleh: Nur Afiqah Binti Abdul Rahman (11.2016.188)
Pembimbing: dr. Hubertus Kasan Hidayat , Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 23 OKTOBER 2017 – 25 25 NOVEMBER 2017
1
BAB 1 PENDAHULUAN
Gangguan bipolar adalah gangguan mood yang kronis dan berat yang ditandai dengan episode mania, hipomania, campuran dan depresi. Sebelumnya disebut dengan manik depresif, gangguan afektif bipolar, atau gangguan spektrum bipolar.1 Disebut manik depresi yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir 2. Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi. Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan diantara gangguan mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab ketidak mampuan/disabilitas. Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita dengan angka kejadian sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15 kali lebih banya dibandingkan dengan penduduk umum. Bunuh diri pertama-tama sering terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional dalam keluarga terjadi pada tingkat yang paling berat. Pada risiko bunuh diri dapat meningkat selama menopause.3 Di dalam makalah ini akan dibahas tentang definisi gangguan bipolar episode kini depresif, faktor penyebab dan seterusnya cara penatalaksanaannya.
2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Gangguan bipolar episode kini depresif Sekelompok penyakit yang bervariasi antara berat dan gejala utamanya adalah perubahan mood yang secara periodik berganti-ganti antara mania dan depresi, biasanya diikuti oleh gejala-gejala lain yang khas. Gangguan ini dikenal sebagai gangguan afektif bipolar. Gangguan bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir 1. Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi. Maksud gangguan afektif bipolar episode kini depresif adalah gejala yang muncul pada saat ini adalah gejala depresi yaitu sedih, mudah lelah dan menurunkan aktivitas.
EPIDEMIOLOGI
Dapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,31,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka m engambil jalan pintas yaitu bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi ‘hanya’ 1,3 p er 1000 pasien.4 Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15 kali lebih banyak dibandingkan dengan penduduk umum. Bunuh diri pertama-tama sering terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional dalam keluarga terjadi pada tingkat yang paling berat. Pada risiko bunuh diri dapat meningkat selama menopause.3 Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja atau dewasa. Hal ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak dewasa,
3
tetapi kasus-kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan bahkan anakanak
ETIOPATOFISIOLOGI
Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Dianggap serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%3. Sekarang, penyebab gangguan bipolar diketahui multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya4.
a.Faktor Biologi
Herediter
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode
manik
dan
depresi)
memiliki
kecenderungan
menurun
kepada
generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar memiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10 -20%2
4
Genetik
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar 2 Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresibrain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam pengaturan mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif 2.
Neurotransmitter
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catecholOmetiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT)2.
Kelainan otak
Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus.
5
Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek)2.
b. Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan
Satu pengamatan klinis yang telah lama yang telah direplikasi adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan suasana perasaan daripada episode selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I5.
Faktor psikoanalitik dan psikodinamika
Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmund Freud mendalilkan suatu hubungan antara kehilangan suatu objek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena identifikasi dengan objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin merupakan satu-satunya cara bagi ego untuk melepaskan suatu objek. Ia membedakan melankolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien terdepresi merasakan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah dan mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung tidak demikian5. Melanie Klein selanjutnya menghubungkan depresi dengan posisi depresif. Ia mengerti siklus manik-depresif sebagai pencerminan kegagalan pada masa anak-anak untuk mendapatkan introjeksi mencintai. Di dalam pandangannya, pasien depresi menderita akibat permasalahan bahwa mereka mungkin memilki objek cinta yang dihancurkan melalui destruktivitas dan ketamakan mereka sendiri. Sebagai akibat dari destruksi yang dikhayalkan tersebut, mereka berguna yang karakteristik untuk pasien depresi melebihi perasaan bahwa orang tua internal mereka yang baik telah ditransformasikan menjadi penyiksa karena khayalan dan impuls destruktif pasien5.
6
Klien memandang mania sebagai kumpulan operasi defensif yang disusun untuk mengidealisasikan orang lain, menyangkal adanya agresi atau destruktivitas terhadap orang lain, dan mengembalikan objek cinta yang hilang5. Bibring memandang depresi sebagai suatu keadaan afektif primer yang tidak dapat melakukan apa-apa terhadap agresi yang dihadapkan ke dalam. Selain itu, ia memandang depresi sebagai suatu afek yang berasal dari ketegangan di dalam ego antara aspirasi seseorang dan kenyataan seseorang. Jika pasien terdepresi menyadari bahwa mereka tidak hidup sesuai dengan idealnya, sebagai akibatnya mereka putus asa dan sebagai akibatnya mereka merasa putus asa dan tidak berdaya. Pada intinya, depresi dapat disimpulkan sebagai keruntuhan parsial atau lengkap dari harga diri di dalam ego5. Heinz Kohut mendefinisikan kembali depresi di dalam istilah psikologi diri. Jika objek diri yang diperlukan untuk bercermin, kekembaran, atau idealisasi tidak datang dari orang yang bermakna, orang yang terdepresi merasakan suatu ketidaklengkapan dan putus asa karena tidak menerima respon yang diinginkan. Di dalam pengertian tersebut, respon tertentu di dalam lingkungan adalah diperlukan untuk mempertahankan harga diri dan perasaan kelengkapan5.
Ketidakberdayaan yang dipelajari (learned helplessness)
Di dalam percobaan dimana binatang secara berulang dipaparkan dengan kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya, binatang akhirnya menyerah dan tidak melakukan usaha sama sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya. Mereka belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada manusia yang terdepresi, kita dapat menemukan keadaan ketidakberdayaan yang mirip. Menurut teori ketidakberdayaan yang dipelajari, depresi dapat membaik jika klinisi mengisi pada pasien yang terdepresi suatu rasa pengendalian dan penguasaan lingkungan. Klinisi menggunakan teknik perilaku berupa dorongan yang menyenangkan dan positif di dalam usaha tersebut5.
7
Teori kognitif
Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru (misinterpretation) kognitif yang sering adalah melibatkan distorsi negatif, pengalaman hidup, penilaian diri yang negatif, pesimisme, dan keputusasaan. Pandangan negatif yang dipelajari tersebut selanjutnya menyebabkan perasaan depresi. Seorang ahli terapi kognitif berusaha untuk mengidentifikasi hal yang negatif dengan menggunakan tugas perilaku, seperti mencatat dan secara sadar memodifikasi pikiran pasien5.
JENIS GANGGUAN BIPOLAR 1. Gangguan Mood Bipolar 1
Awitan GB 1 biasanya mulai pada masa remaja atau dewasa muda. Episode pertamanya dapat berupa manik, depresi atau campuran. Adakalanya awitan pertama berbentuk depresi dengan retardasi ringan atau hipersomnia yang berlangsung selama beberapa minggu atau bulan dan kemudian berpindah ke episode manik. a. Gangguan Mood Bipolar 1, Episode Depresi Saat Ini A. Saat ini dalam episode depresi mayor B. Sebelumnya paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Bila kriteria lengkap saat ini memenuhi kriteria untuk episode depresi spesikifasi status klinis atau gambaran atau keduanya ; ringan, sedang, berat tanpa gambaran psikotik atau berat dengan gambaran psikotik. Ia dikatakan kronik bila terdapatnya
8
gambaran (i) katatonik (ii) melankolik (iii) atipikal dan (iv) awitan pasca persalinan. Bila kriteria lengkap saat ini memenuhi kriteria untuk episode depresi berat, spesifikasi status klinik GB 1 saat ini atau gambaran episode manik saat ini atau keduanya ; dalam remisi partial atau remisi penuh. Ia dikatakan kronik bila terdapatnya gambaran (i) katatonik (ii) melankolik (iii) atipikal dan (iv) awitan pasca persalinan.6
2. Gangguan Mood Bipolar II
Ia ditandai dengan episode berulang sindrom depresi berulang sindrom depresi mayor dan episode hipomonia. Sekitar 50 % pasien dengan gangguan depresi mayor sebenarnya adalah GB II. Bentuk lain GB II adalah gangguan depresi mayor yang tumpang tindih dengan siklotimia. Hipomania dapat mendahului atau setelah episode depresi mayor. Pasien cenderung mempunyai perjalanan yang tidak stabil, hubungan interpersonal yang tidak baik, episode hipomanik sehingga bisa membingungkan dengan gangguan kepribadian ambang. Individu dengan perjalanan yang tidak stabil mempunyai risiko bunuh diri lebih tinggi. Beban yang tinggi untuk bunuh diri lebih sering pada GB II. Episode depresi pada pasien-pasien dengan GB sering mengalami campuran (misalnya loncatan ide, peningkatan dorongan dan impulsive dalam seksual ). Keadaan ini lebih baik disebut keadaan campuran depresi. Keadaan campuran depresi tidak seberat keadaan campuran disforik tetapi lebih refrakter terhadap antidepresan. Keadaan campuran depresi ini terjadi pada 60 % kasus dengan bipolar II dan 30 % pada kasus depresi mayor unipolar. Gangguan mood GB II (terutama ditandai oleh serangan depresi ) lebih sering muncul pada individu dengan dasar temperamen hipertimik atau siklotimik sedangkan
9
GB 1 (didefinisikan oleh serangan manik ) sering berkembang dari temperamen depresi. Pasien dengan gangguan depresi mayor yang berpindah menjadi GB II memperlihatkan mood yang labil (siklotmia) atau aktif – energik (ciri temperamen hipertimik ). Ciri-ciri temperamen ini merupakan predictor yang spesifik(86 %) dan sensitive untuk menentukan perpindahan menjadi GB II.3
KRITERIA DIAGNOSTIK
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode yang kini dideritai pasien. Kriteria Diagnostik DSM V
A. Lima atau lebih gejala berikut terdapat, paling sedikit, dalam dua minggu, dan memperlihatkan terjadinya perubahan fungsi, paling sedikit satu dari gejala harus ada yaitu (1) mood depresi atau (2) hilangnya minat atau rasa senang. 1. Mood depresi yang terjadi hampir sepanjang hari, hampir setiap h ari, yang ditunjukkan baik oleh laporan subjektif (misalnya merasa sedih atau hampa), atau yang dapat diobservasi oleh orang lain(misalnya terlihat menangis). Catatan : pada anak-anak atau remaja, mood bisa bersifat iritabel. 2. Berkurangnya minat atau rasa senang yang sangat jelas pada semua, atau hampir semua aktivitas sepanjang hari, hampir setiap hari (yang diindikasikan oleh laporan subjektif atau diobservasi oleh orang lain) 3. Penurunan berat badan yang bermakna ketika tidak sedang diit atau peningkatan bera badan (misalnya perubahan berat badan lebih dari 5 %
10
dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. 4. Insomnia atau hypersomnia hampir setiap hari. 5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari(dapat diobservasi oleh orang lain, tidak hanya perasaan subjektif adanya kegelisahan atau perasaan menjadi lamban) 6. Letih atau tidak bertenaga hampir setiap hari. 7. Rasa tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan, tidak sesuai (mungkin bertaraf waham) hampir setiap hari (tidak hanya rasa bersalah kerana berada dalam keadaan sakit) 8. Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi, ragu-ragu, hampir setiap hari (baik dilaporkan secara subjektif atau dapat diobservasi oleh orang lain) 9. Berulangnya pikiran tentang kematianj (tidak hanya takut mati), berulangnya ide-ide bunuh diri tanpa rencana spesifik, atau tindakantindakan bunuh diri atau rencana spesifik untuk melakukan bunuh diri. B. Gejala-gejala yang ada tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran C. Gejala-gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinik atau terjadinya hendaya social, pekerjaan atau fungsi penting lainnya. D. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung dari zat (misalnya penyalahgunaan zat atau obat ) atau kondisi medik umum (mislanya hipotiroid ) E. Gejala bukan disebabkan oleh berkabung, misalnya kehilangan orang yang dicintai , gejala menetap lebih dari dua bulan, atau ditandai oleh hendaya fungsi yang jelas, preokupasi dengan rasa tidak rasa berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik atau retardasi psikomotor.
11
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III , gangguan afektif bipolar ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan )6. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko pen yakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.
F 31.30 Tanpa gejala somatik F 31.31 Dengan gejala somatik F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2), dan
12
b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3), dan b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afeknya. Episode Depresif
Walaupun banyak penelitian telah berusaha untuk menemukan perbedaan yang dapat dipercaya antara episode depresif gangguan bipolar dan episode gangguan depresif, perbedaan tersebut sulit ditemukan. Di dalam situasi klinis, hanya riwayat penyakit pasien, riwayat keluarga, dan perjalanan penyakit di masa mendatang dapat membantu membedakan kedua kondisi tersebut5.
F32 Episode Depresif
Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini, ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), gejala utama yang ditemukan adalah : -
Afek depresif
-
Kehilangan minat dan kegembiraan
-
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
Gejala lainnya adalah : a) Konsentrasi dan perhatian berkurang b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
13
c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun) d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f) Tidur terganggu g) Nafsu makan berkurang F32.0 Episode Depresif Ringan
Suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala dari depresi yang paling khas, dan sekurang-kurangnya dua gejala dari ini, ditambah sekurangkurangnya dua gejala lain (untuk F32.-) harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya episode berlangsung ialah sekurangkurangnya sekitar 2 minggu. Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan sosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali. Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik :
F 32.00 Tanpa gejala somatik Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan tidak ada atau hanya sedikit sekali gejala somatik
F 32.01 Dengan gejala somatik Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan empat atau lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin dapat dibenarkan)
14
F32.1 Episode Depresif Sedang
Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0), ditambah sekurang-kurangn ya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala mungkin amat menyolok, namun tidak esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya. Lamanya keseluruhan episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Individu yang mengalami episode depresif taraf sedang biasanya menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga. Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik :
F 32.10 Tanpa gejala somatik Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan tidak ada atau han ya sedikit sekali gejala somatik
F 32.11 Dengan gejala somatik Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan ada empat atau lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin dapat dibenarkan) F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan at au kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi mental merupakan ciri terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat. Anggapan disini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada episode depresif berat. Semua ketiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan dan sedang harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan
15
beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu. Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkinpenderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pa da taraf yang sangat terbatas. Kategori ini hendaknya digunakan untuk episode depresif berat tunggal tanpa gejala psikotik, untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori dari gangguan depresif berulang. F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan suasana perasaan (mood).
16
PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin menunjukkan sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin tidak terawat, kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan. Bila seseorang kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya tidak akan cocok. Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah, yang ditunjukkan dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan cenderung kotor juga pada tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila orang ini bergerak, afek depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang pelan atau suara yang monoton.
Afek/Suasana Perasaan Afek depresi. Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam episode depresi. Penderita merasa sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan terisolasi. Pikiran Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan mereka. Gagasan yang negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai suatu istilah bahwa “ mereka bagaikan gelas yang separuh kosong”. Pemikiran mereka lebih berfokus tentang kematian dan tentang bunuh diri.
Persepsi Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik dan tanpa psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan halusinasi yang sesuai atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah berdosa, bersalah, dan merasakan penyesalan yang sangat dalam.
17
Bunuh Diri Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi. Mereka adalah individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri.
Pembunuhan/Kekerasan Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan bunuh diri. Pada beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah tidak berguna lagi untuknya dan untuk orang terdekatnya/orang lain.
Tilikan/Insight Depresi dapat mempengaruhi penilaian seseorang mengenai dirinya sendiri. Penderita biasanya gagal dalam melakukan tindakan yang penting sebab mereka sangat jatuh dan menurun dalam mengenali diri mereka sendiri. Meraka memiliki sedikit pengertian terhadap diri mereka sendiri.
Kognitif Pada depresi dan manik yang berat, penderita dapat mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi dan memusatkan perhatiannya.
PENATALAKSANAAN
1. Penentuan Kegawatdaruratan 7
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan
depresi
yang
ekstrim
dan
menunjukkan
perilaku
bunuh
diri
memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.
18
a) Rawat Inap
i.
Berbahaya untuk diri sendiri Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian.
ii.
Berbahaya bagi orang lain Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.
iii.
Hendaya Berat Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya.
iv.
Kondisi medis yang harus dimonitor Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.
b) Rawat jalan
Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama. i.
Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganin ya. Stressor ini dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.
19
ii.
Memonitor dan mendukung pemberian obat. Pengobatan membuat perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.
iii.
Membangun sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat.
iv.
Edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa.
Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.
2. Terapi a) Terapi Farmakologi5,6
i.
Litium
Indikasi:
20
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. Dosis:
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. ii.
Valproat.
Dosis:
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 ug/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma 50 ug/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 ug/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 ug/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 ug/mL. Indikasi:
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia. iii.
Lamotrigin
Indikasi:
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosis:
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
21
Antipsikotika Atipik
1) Risperidon Dosis:
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu. Indikasi:
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan 2) Olanzapin Indikasi:
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB. Dosis:
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. 3) Quetiapin. Dosis:
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Indikasi: Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
22
4) Aripiprazol Dosis:
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. Indikasi:
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan e pisode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.
Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik. Contoh antidepresan adalah Sertralin dan Fluoxetine.
b) Intervensi Psikososial Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.
a. Psikoterapi Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anakanak dan remaja. Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat
23
terjadinya stres keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.
c) Electroconvulsive Therapy (ECT) Rawatan ini biasanya diberikan pada pasien dengan gejala depresi berat dan manik. Jika obat-obatan dan psikoterapi tidak memberi kesan, ECT aman diberikan sebagai rawatan alternatif. Stimulasi listrik yang ringan diberikan pada otak yang menyebabkan seizure yang ringan, seterusnya mengurangkan depresi. Biasanya diberikan muscle relaxant untuk mengurangkan gementaran. Perawatan ini memerlukan waktu 6 sampai dengan 12 kali rawatan dalam 3 atau 4 minggu. Setelah gejala berkurang, rawatan dapat dilanjutkan dengan antidepresan atau terapi rumatan ECT dosis rendah. ECT juga mempunyai efek samping.
Walaupun
dapat
menyebabkan
gangguan
memori,
namun
kebanyakan pasien mengatakan kebaikan yang didapatkan dari ECT untuk mengurangkan gejala depresi melebihi dari efek samping yang diberikan.6,7
KOMPLIKASI
Komplikasi dari gangguan ini antara lain bunuh diri, pembunuhan
24
BAB 3 KESIMPULAN
Gangguan bipolar adalah gangguan mood yang kronis dan berat yang ditandai dengan episode mania, hipomania, campuran dan depresi. Maksud gangguan afektif bipolar episode kini depresif adalah gangguan bipolar gejala dominan yang muncul pada saat ini adalah gejala depresi yaitu sedih, mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Terapi yang dapat diberikan adalah antidepresan yang dikombinasikan dengan mood stabilizer dan antipsikotik. Pada depresi berat yang tidak dapat dikurangkan gejalanya dengan terapi obat-obatan dan psikoterapi, dapat diberikan terapi Electroconvulsive Therapy (ECT). Pasien yang mempunyai gejala depresif sebaiknya secepatnya dikenali dan ditatalaksana sesuai tahap beratnya depresif tersebut supaya dapat mencegah komplikasi yang lebih buruk seperti bunuh diri atau pembunuhan.
25
Daftar pustaka 1. Membangun kesadaran - mengurangi resiko gangguan mental dan bunuh diri [Internet]. [diunduh 12 November 2017]. Diunduh dari: http://www.rsjlawang.com/artikel_070309a.htmL 2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Dua. Jakarta. Binarupa Aksara. 2010.
3. Elvira S.D., Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Edisi 2. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta: 2013 4. Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta. Departemen Kesehatan. 1993. 5. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Satu. Gangguan mood. Jakarta. Binarupa Aksara. 2010. 6. Gelenberg AJ. Guide to depression and bipolar disorder. United States. 2012. P 10 7. Bipolar disorder. National Institute Mental Health. United State. 2015 8. Mitchell PB, Frankland A. Comparison of depressive disorder episodes in bipolar disorder and in major depressive disorder within bipolar disorder pedigrees. British Journal of Psychiatry. 2011
26
