Dr. Miguel Ángel Pantoja M. Departamento de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina UFRO 2010
Claves a considerar
La mujer mujer como como paciente Establecer buena comunicación:
Afectuosa y comprensiv comprensivaa Escuchar con atención Conocimientos expertos Confianza Confidencialidad Respetuosa Respetuos a con con valores, creencias y hábitos. Honestidad
Técnicas de entrevista y examen físico y ginecológico
Capítulo Capítulo 1: Valoración Valoración inicial in icial y comunica comunicación. ción. Págs. 3 – 16. Ginecología Novak 13º Edición, 2004
Pauta para elaborar Historia clínicas 1. -Anamnesis. El alumno deberá incluir, en forma seleccionada, todos los elementos útiles para las conclusiones diagnósticas.
Identificación. Edad y paridad. Anamnesis próxima: Lograr una organización lógica, con letra legible gramática y ortografía adecuada y uso juicioso de las abreviaturas. Historia menstrual: Ciclo menstrual, fecha de última regla, uso de anticonceptivos, etc. Anamnesis remota personal. Historia obstétrica: detalle de embarazos, partos y abortos previos. Historia ginecológica: menarquia, morbilidad y tratamientos previos, etc. Historia de vida sexual Historia social: Educación, estado civil, empleo, etc. Anamnesis remota familiar.
Motivos de consulta
Deseo de método anticonceptivo Alteraciones de la sexualidad Síndrome premenstrual Infertilidad Molestias del climaterio Control ginecológico Dolor pelviano Alteración de los flujos rojos Alteración de los flujos blancos otros
Síntomas más frecuentes 1.- Flujo vaginal: aspecto, color, cantidad, olor, prurito
vulvovaginal, ocasiones anteriores, vida sexual, posible sintomatología de la pareja, tratamientos recibidos, etc….
Flujos blancos Flujos rojos
Síntomas más frecuentes 2.- Hemorragia Genital (genitorragia) Tipo menstrual (menorragia), o intermenstrual; postcoital (sinusorragia), postmenopáusica, antecedida de amenorrea (retraso menstrual), con o sin dolor abdominal (contracciones uterinas), cantidad, fluida o con coágulos, color. Por último, si es un síntoma único, o parte de cuadro polisintomático. Existen 2 tipos de genitorragias: con reglas (menorragias) y las que ocurren entre reglas (metrorragias). También existen combinaciones por que no se puede aclarar si comenzó con regla o no, o por lo extenso de su duración, o sea, “meno-metrorragia”
Síntomas más frecuentes 3.- Alteración Menstrual: (+ f )
Polimenorrea (menstruaciones + frecuentes) Menorragia (menstruación abundante) Hipomenorrea (menstruación con menor frecuencia) Oligomenorreas (menstruación en menor cantidad de lo normal) (actualmente no se hace distinción entre hipomenorreas y oligomenorreas Amenorrea (retraso o desaparición de la menstruación) (por lo tanto no existe la amenorrea menor de 4 semanas)
Flujo rojo: regla • Ciclos “normales” ocurren con una frecuencia de entre 21 y 35 días: – Ciclos de menos de 21 días: polimenorrea – Ciclos de más de 35 días : oligomenorrea
• Menstruación “normal” dura entre 2 y 8 días. – Menstruaciones mayores de 7 días se denominan menorragia. – Metrorragia: sangrado sin relación a la menstruación. – Sinusorragia: sangrado genital con la relación sexual.
Causas de Metrorragia
Orgánicas:
Traumáticas Tumorales Infecciosas Inflamatorias
Disfuncionales Alteraciones del embarazo
Síntomas más frecuentes 4.- Amenorrea:
Amenorrea Primaria: nunca ha tenido menstruación. Amenorrea Secundaria: menstruaciones establecidas, pero luego se suspendieron. Esclarecer si se acompaña de otros síntomas, si tiene relación con el inicio de la actividad sexual, si al examen físico existe o no desarrollo sexual secundario, etc…
Nota: Amenorrea secundaria en mujer en edad fértil: primer planteamiento diagnóstico: embarazo.
Amenorrea fisiológica
Prepuberal Embarazo Lactancia Postmenopausia
Síntomas más frecuentes 5.- Dolor Pelviano: Analizar ubicación, irradiación, intensidad, forma de comienzo, evolución, horario, periodicidad, tipo (punzante, cólico, miccional), relacionado con las reglas (dismenorreas).
Dismenorrea Dispareunia Dolor agudo, en “puñalada”
Ruptura de absceso tubo ovárico Torsión anexial Ruptura embarazo ectópico Mioma complicado Salpingitis aguda
Dolor pelviano crónico
Dismenorreas :
Primaria (desde primera regla) Secundaria (aparición reciente).
Se clasifican en grados:
grado I (leve-mod, responde a AINE oral). grado II (mod-severo, responde total o parcialmente a AINE oral, se mantiene capacidad funcional). grado III (severo, sin respuesta AINE oral, generalmente con incapacidad funcional).
Síntomas más frecuentes 6.- Otros Síntomas:
Sensación de peso o cuerpo extraño vaginal Incontinencia urinaria (de esfuerzo, o de urgencia) Síntomas urológicos. Quistes o procesos inflamatorios vulvares. Prurito vulvovaginal Infertilidad (asintomático)
Síntomas más frecuentes 7.- Sintomatología Mamaria:
Mastodinia (dolor de 1 o ambas mamas) Galactorrea (secreción por pezón, uni o bilateral)
Síntomas más frecuentes 8.- Síntomas climatéricos:
Menstruaciones irregulares (“alteración de los flujos rojos”) Trastornos vasomotores: Bochornos Sudoraciones Cefaleas palpitaciones Depresión Sequedad vaginal Dolores óseos Insomnio Cambios del ánimo (irritabilidad-depresión) Disminución de la líbido
Síntomas más frecuentes 9.- Leucorrea o flujos Blancos (fisiológica y patológica) Nota: Genitales húmedos normalmente por:
Glándulas del introito: Bartholino y Skene transudación vaginal Descamación vaginal Secreción glándulas cervicales Secreción endometrial Secreción tubaria
Leucorrea fisiológica:
En la prepuber: descamación vaginal En la mitad del ciclo menstrual (mucorrea) En la excitación sexual: glándulas introito y transudado vaginal En la recien nacida
Leucorrea patológica:
Inflamatorias: alergia vulvovaginal Infecciosas: bacterias, hongos, parásitos Tumorales
Síntomas más frecuentes 10. Trastornos de la sexualidad: “disfuncion sexual”:
Trast.del deseo sexual: deseo hipoactivo – aversion sexual Trast. De la excitabilidad. Trast. Orgasmo Dolor sexual: dispareunia – vaginismo – dolor sexual no coital
Síntomas más frecuentes 11. Infertilidad/Esterilidad
Incapacidad de lograr una gestación en ausencia de método anticonceptivo por 12 meses (menores de 35 años)
Incapacidad de llevar un embarazo hasta la viabilidad fetal en dos oportunidades sucesivas (aborto habitual)
Síntomas más frecuentes 12. Deseo de Anticoncepción Métodos tradicionales
Ritmo Barrera
Jaleas Condón Diafragma
Métodos hormonales Dispositivos intrauterinos Definitivos: esterilización
Antecedentes gineco / obstétricos 1
Menarquia: Edad aparición de la primera
menstruación Telarquia: Edad aparición botón mamario Adrenarquia: Edad aparición vello pubiano Pubarquia: Edad de desarrollo puberal Menopausia :Fecha última menstruación
Climaterio
Antecedentes gineco / obstétricos 2
Menstruaciones:
duración / intervalo cuantía dolor (dismenorrea)
Numero de embarazos y destino de ellos:
Nº embarazos, partos y abortos (fórmulas)
G-P-A 10/01/00/1
Complicaciones de partos. Causa de Cesárea, complicaciones. Pesos de RN Complicaciones puerperales
Antecedentes gineco / obstétricos 3 Uso de método anticonceptivo (MAC) Fecha del último examen ginecológico Fecha del último Papanicolau Fecha última mamografía (según edad o antecedentes) Historia sexual Antecedente familiar de Cáncer de Mama
Antecedentes Mórbidos
TBC DM Endocrinopatías y mesenquimopatías ETS Enf cardiovasculares, dislipidemias, várices Nefropatías Cáncer Alergias (medicamentos) Antecedentes quirúrgicos Enfermedades psiquiátricas Consumo de fármacos (anticoagulantes, corticoides) o drogas
2.- Examen físico. El alumno deberá desarrollar las habilidades necesarias para utilizar las diferentes técnicas de examen físico utilizados en la especialidad. Examen segmentario general de la mujer Examen de mamas Abdomen y genitales: Inspección: * Abdomen en la mujer embarazada. * Genitales externos y periné Especuloscopía: Diferenciar características normales y patológicas de vagina y cuello uterino, flujos normales y patológicos. Tacto vaginal: Identificación de características normales y patológicas de útero y anexos, tabique recto-vaginal y parametrios.
Examen Ginecológico Es fundamental: Una buena anamnesis y un completo examen ginecológico proporciona, en la gran mayoría de los casos el diagnóstico ginecológico .
Debe tener 3 características :
Sistematizada Completa Indolora (relajación)
Examen Ginecológico Local del examen: Debe proporcionar privacidad, iluminación, comodidad para que la paciente se desvista, uso de bata o sabanilla.
Elementos necesarios:
Mesa ginecológica, con escalinata Lámpara Piso Mesa portainstrumental: guantes, vaselina,espéculos, instrumental (pinzas Fester, Possi, curación), espátulas de Ayre y fijador para citológico PAP.
Palpación
Inspección
Espéculos
Pinzas
Citología exfoliativa PAP
PORCIÓN VAGINAL DEL CUELLO DEL ÚTERO
3.- Procedimiento y exámenes específicos. El alumno debe utilizar adecuadamente las técnicas de: Papanicolau Histerometría Otras dependientes las unidades específicas, como interpretación de amnioscopías, ecografías, etc. Interpretación de los exámenes de laboratorio utilizados en las diferentes unidades.
Laparoscopía
Histerosalpingografía
