Historia Clínica 13 de Abril del 2015
ginecológica
Historia clínica Ficha de identifcación: Nombre: E. E. Sexo: Femenino Edad: 26 años Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa Nacionalidad: Mexicana ugar de Nacimiento: !eligión: Católica "rupo sanguíneo # Altamira, Tamaulipas, México !H: B positio Escolaridad: !ecundaria terminada Cama: " Fecha de ingreso: " de a#ril del 2$%&
$ntecedentes heredo%amiliares: Padre: io
de &% años, con dia'nóstico de dia#etes mellitus con 6 años de eolución, se encuentra controlado. controlado. Madre: ia de () años, aparentemente sana Hermanos: dos arones aparentemente sanos. *ie'a *ie'a antecedent antecedentes es +amiliare +amiliares s de en+ermedad en+ermedades es endocrinas, endocrinas, en+ermedad en+ermedades es neuroló'icas o neoplasias.
$ntecedentes &ersonales No &atológicos: Habitación: a#ita en la casa de su marido en una -ona conur#ada, paredes de concreto tec/o de l0mina, cuenta con dos recamaras recamaras % #año. 1ie 1ie con su marido sus dos /ias. En la casa /a#ita un perro de talla mediana. Cuenta con todos los sericios domiciliarios 3a'ua, lu-, 'as, telé+ono4.
Higiene personal: Toma Toma #años una e- al d5a en re'adera, utili-a a#ón almolie para el cuerpo s/ampoo para el ca#ello. ace el cam#io de su ropa interior dos eces al d5a dependiendo del clima reali-ando un laado del 0rea 'enital si es necesario. El aseo dental lo reali-a dos eces al d5a una por la mañana otra por la noc/e con pasta dental.
$limentación: 7a paciente come " o ( eces al d5a, los alimentos son preparados en casa por ella ella misma, misma, desin+ec desin+ecta ta +rutas +rutas erdur erduras as las laa con a'ua de 'arra 'arra+ón +ón.. 8esau 8esauno: no: 'enera 'eneralme lmente nte cereal cereales, es, Almuer Almuer-o: -o: 'enera 'eneralme lmente nte me-cla me-cla entre entre +rutas +rutas erdur erduras, as, Comida Comida:: aria# aria#le le pero pero 'enera 'eneralme lmente nte #alanc #alancead eada a come come carnes, +rutas erduras.
'oxicómanas: 9nterro'adas ne'adas
$ctividades: Camina para reco'er a sus /ias a la escuela aproximadamente 2$ minutos de
$ntecedentes &ersonales &atológicos: &atológicos: En%ermedades de la in%ancia: 7a paciente reere ;ue no recuerda /a#er tenido en+ermedades en la in+ancia.
En%ermedades (ue padeció o padece:
*ie'a: en+ermedades crónicas de'eneratias.
$lergias:
enicilinas enicilinas 0cido acetilsalic5lico acetilsalic5lico
$ntecedentes )uir*rgicos:
*ie'a: *ie'a: accide accidente ntes, s, into intoxicac xicacion iones, es, inter interenc encion iones es ;uir
Es(uema de vacunación:
Antecedentes de aplicación de acunas /ace 2 meses: tétanos, sin proocar nin'una reacción adersa.
+edicamentos:
*ie'a in'esta de medicamentos.
$ntecedentes "inecobst,tricos: "inecobst,tricos: años +enstruaciones: re'u re'ula lare res, s, cada cada "% d5as d5as,, con con una una +enarca: %& añ duración aproximada aproximada de & d5as. -nicio de vida sexual activa: %& años &are.as sexuales: (
"/0 &10 $20 C2:
Em#ara-o % arto eutócico el %= de septiem#re del 2$$= &rimer trimestre de embara3o: 7a paciente su+rió una amena-a de a#orto a las las %2 sema semana nas s de 'esta estac ción. ión. Segundo trimestre de embara3o: *o recuerda recuerda /a#er tenido tenido complicac complicaciones. iones. 'ercer trimestre de embara3o: *o recu recuer erda da /a#e /a#err teni tenido do comp compli lica caci cion ones es.. arto arto de "> sema semana nas s de producto del del sexo +emenino de 2"$$ 'r son complicaciones en el puerperio se le dio lactancia al producto por % año. Em#ara-o 2 arto eutócico el 2" de enero del 2$%2 asistió a atención atención prenatal prenatal consumiend consumiendo o &rim &rimer er trim trimest estre re de embar embara3o a3o:: asistió 0cido +ólico itaminas. Segundo trimestre de embara3o: !in complicaciones. 'ercer trimestre de embara3o: preeclampsia a las "6 semanas. arto de "6 semanas de producto del sexo +emenino +emenino de 2$$$'r sin complicaciones en el puerperio la preeclampsia disminu nuó pro'resiamente después del parto se le dio lactancia al producto por > meses.
Fecha de *ltima menstruación: 6 de ulio del 2$%( $nticonceptivos: no utili-a -n%ecciones de transmisión sexual: ne'adas Fecha probable de parto: %% de a#ril de 2$%&
&adecimiento &adecimiento $ctual: 9nicia su padecimiento actual el 6 de ulio del 2$%( la paciente, ;ue tuo la si'uiente eolución:
&rimer trimestre de embara3o: A las %2 semanas de 'estación la paciente acude por amenorrea nauseas, la paciente comenta ;ue se reali-ó de una prue#a de em#ara-o 3orina4 la cual resulta positia. or lo ;ue inicia control prenatal, prenatal, al ;ue asiste % e- en este periodo. En esta isita se le receta 0cido +ólico & m' al d5a sul+ato +erroso 2$$ m' por d5a. ?eere /ipersensi#ilidad mamaria 'enerali-ada, astenia, polia;uiuria, adinamia. Segundo trimestre de embara3o: !e mantiene a #ase de 0cido +ólico sul+ato +erroso. !e trata de manera emp5rica con un multiitam5nico: una ta#leta al d5a, no recuerda nom#re, la dosi dosis, s, ni inte inter ral alos os.. ?e eer ere e /ipe /iperp rpi' i'me ment ntac ació ión n de areo areola la pe-ó pe-ón, n, a#om#amiento notorio del ientre, se exacer#a la polia;uria a, con aumento de peso de =.& @'. astenia, adinamia as5 como ulnera#ilidad emocional, al nal del se'undo trimestre.
'ercer trimestre de embara3o:
resento un aumento de peso de %2 @' en total, durante la 'estación. Al n de éste trimestre la paciente reere dolor de tra#ao de parto acompañado de la expu expuls lsió ión n del del tapó tapón n muco mucoso so ruptu ruptura ra de mem# mem#ra rana nas, s, lo ;ue ;ue es motio de consulta. arto eutócico eutócico el " de a#ril del 2$%& 2$%& a las "= semanas de 'estación 'estación de un producto masculino de 26$$ 'r.
!evisión por $paratos # Sistemas $parato !espiratorio: *o se muestran datos de en+ermedad aparente.
$parato Cardiovascular:
*o se muestran datos de en+ermedad aparente.
$parato 4igestivo:
Eacua Eacuacio ciones nes 2 eces eces al d5a, d5a, de color color ca+é ca+é claro claro,, consis consisten tencia cia pastosa pastosa,, cant cantid idad ad no cuant cuanti ica cada da,, con con olor olor +éti +étido do,, aume aumenta nta al in'e in'eri rirr alim aliment ento, o, disminue al no in'erir alimento. 7a ultima eacuación +ue a las %":$$ /.
$parato "enitourinario:
7a paciente reere ;ue tiene una +recuencia urinaria de m0s de & eces al d5a, de color amarillo claro, consistencia li;uida, cantidad aproximada de )$$ ml al d5a, d5a, sin olor, olor, aument aumenta a al in'eri in'erirr l5;ui l5;uido dos, s, dismin disminue ue a no in'eri in'erirr l5;uid l5;uidos, os, atri#ue a causas naturales. 7a ultima orina de la paciente +ue a las %&:$$ /.
Sistema +usculo es(uel,tico: ?eere mial'ias
Sistema Nervioso: *o se muestran datos de en+ermedad aparente
Sistema Endócrino: ola;uiuria
*o se muestran datos de en+ermedad aparente
Examen Físico &$: %"$=$ mm' FC: =6 lpm F!: %6 cpm 'emperatura: "6, =C -+C: 2= 'm2 conscie ient nte, e, aler alerta ta,, orie orient ntad ada, a, edad edad apar aparen ente te con con la $specto general: consc cronoló'ica, cronoló'ica, so#repeso, cooperadora.
$bdomen A la inspección a#domen 'lo#oso a expensas de teido adiposo
Exploración de genitales %emenino A la insp inspec ecci ción ón se o#se o#ser ra a /ipe /iperp rpi' i'me ment ntac ació ión n de la -ona -ona ul ular ar,, la#i la#ios os maores asimétricos por aumento de olumen de la#io maor derec/o, se o#sera un /ematoma de color morado, con " cm de lar'o %cm de anc/o, de +orma oal. Con san'rado trasna'inal color roo, consistencia li;uida, en poca cantidad 3($ml4, olor sui 'eneris. As5 como se o#sera sutura de episiorraa en l5ne l5nea a medi media. a. A la palp palpac ació ión n el /ema /emato toma ma pres present enta a #ord #ordes es den denid idos os,, se encuen uentra conco nconsi nsistencia #landa, sin moilidad, so# so#re planos superciales, sin dolor a la palpación.
No ha# datos en el expediente clínico de las otras partes de la exploración %ísica0 por lo cual no se inclu#en en esta historia clínica6
Ex7menes de aboratorio
8iometría Hem7tica eucacitos Neutróflos Eosinóflos 8asóflos +onocitos
%%.22mm" =.)& $.&$ $.($ >.2$
Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina &la(uetas
2.&&mm" 2".=" =.()'dl 22>.(2mm"
'iempos de coagulación
9alor de re%erencia
'iempo protrombina &rotrombina
%%.)%"."
-6N6!6 'iempo tromboplastina Serología 94! Serología 94!
de %%." se' %$).$ $.)>
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de 2%.6 se'
2$"&.&
9alor de re%erencia *o /a reactio
9irus de -nmunodefciencia Humana
9alor de re%erencia
9irus de *o /a reactio -nmunodefciencia Humana
*ormal: $$.) Gona 'ris: $.)%.$
4iagnóstico: Em#ara-o de "= semanas de duración sin complicaciones después del parto.
