Ejemplo Historia Clinica ginecologica

Historia clínica 1. Da Dato tos s person personal ales es

Nombre completo: Estefany Andrea Vega Alcacer Documento de identicación: identicación: 1065!5"6 Edad: 1# $%nero: &emenino 'a(a: )esti(o Estado ci*il: +nión libre 'eligión: ,atólico Natural: ,órdoba -rocedente: Ayapel ,órdoba Dirección: calle 1 .5/!  2el%fono:  2el%fono: 3156!"## 3156!"## 4cupación: Estudiante Escolaridad: Escolaridad: acillerato '%gimen de seguridad social en salud: 7ubsidiado Entidad: Nue*a E-7 'emisión: 8ospital san 9orge niciati*a para la consulta: Voluntaria &uente de información: paciente ,redibilidad: #0; Vugar de reali(ación de istoria cl
? Motivo de consulta : @2engo uBo *aginalC 3. Enfermedad actual

-aciente femenina de 1# aos de edad acude a la consulta manifestando cuadro cl
4. Antecedentes personales

-atológicos: niega? JuirKrgicos: niega? 8ospitali(aciones: niega?  2raumatismos: niega?  2ransfusiones: niega? nmuni(aciones: reere esGuema de *acunación completo y reporta carnet? ntoHicaciones: niega? Al%rgicos: niega? )edicamentos: niega? 'eere Knico compaero seHual niega relación con pareBa distinta en los Kltimos 6 meses? Lltima relación seHual: 15011"

5. Antecedentes familiares

8ipertensión arterial en tratamiento con >osartan tableta de 50mg *
6. Antecedentes psicosociales

Alimenticios: reere consumir comidas sanas con alto contenido de *erduras poca sal poca a(Kcar poca grasa? ,igarrillos: niega? Alcool: niega? Drogas: niega? ,af%: niega?

7. Fica !ineco"stetrico # o"st$trica%

)enarGuia: 30!13 &+): 030101" ,iclos menstruales: regulares Embara(os: 0 -artos: 0 ,esIreas: 0 Abortos: 0 Nacidos *i*os: 0 )ortinatos: 0 Ectópicos: 0 &eca de Kltimo parto: 0 )enopausia: ausente ,itolog
)amograf
Mrganos de los sentidos: niega otorrea niega rinorrrea miop
#? E)amen físico Estado de consciencia: consciente 8idratación: bien idratado ,oloración de la piel: normopigmetada -ulso: "0 lpm  2A: 110=#0 &,: 6 lpm &': 15 rpm  2emperatura: 3" , -eso: 65 Og  2A): 10" mm8g ),: 031 Og=m Altura: 1 60 m -iel y fanelas: piel idratada sin lesiones a la palpación no se encontraron masas edemas ,abe(a crIneo y cuero cabelludo: sin alopecia Mrganos de los sentidos: 4Bos: mucosa Kmeda escleras claras anictericas no ay edema 4
•

,uello: cuello mó*il sin eritemas sin cicatrices  2óraH: eHpandible sim%trico sin lesiones no se aprecian tumores nódulos ,ora(ón: ruidos cardiacos r
Neurologico: 4steomuscular: niega sintomas 1*. An+lisis

-odemos obser*ar Gue la enfermedad actual tiene una e*olución aguda y Gue los s
-aciente femenina de 1 aos de edad Guien consultó manifestando cuadro cl
 2eniendo en cuenta los s
1? )etronida(ol tableta de 500mg *
Nota: dar igual tratamiento al no*io o pareBa seHual? ? ,ita con ginecolog