HISTORIA CLÍNICAGinecologíaDr. Hernández Ojeda HumbertoGabriela Bravo GonzálezHISTORIA CLÍNICAGinecologíaDr. Hernández Ojeda HumbertoGabriela Bravo González
HISTORIA CLÍNICA
Ginecología
Dr. Hernández Ojeda Humberto
Gabriela Bravo González
HISTORIA CLÍNICA
Ginecología
Dr. Hernández Ojeda Humberto
Gabriela Bravo González
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Cirila Barradas Huesca
EDAD: 53 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: viuda
LUGAR DE ORIGEN: Actopan Veracruz
LUGAR DE RESIDENCIA: Actopan Veracruz
OCUPACIÓN: Ama de casa
RELIGIÓN: Católica
ESCOLARIDAD: 5to año de primaria
INTERROGATORIO directo
FECHA DE INGRESO: 10 de Mayo 2016
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre hipertensa y padre padece diabetes mellitus tipo 2.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Originaria y residente de Actopan, Veracruz, habita en casa propia cuenta con todos los servicios de urbanización agua, luz, drenaje, cuenta con dos cuarto en donde habitan 4 personas, construida de piso de cemento, paredes de ladrillo, zoonosis (-) toxicomanías negadas, exposición a biomasa por 20 años esquema de vacunación completo COMBE (-)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
OTB hace 29 años, traumatismos negados, alergias negadas, transfusiones negadas, crónico degenerativos: HAS hace 3 años con tratamiento a base de losartan 50 mg cada 24 hrs. LUI biopsia en Febrero 2016
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca a los 12 años, ciclos 30 x 3-4 inicio de vida sexual a los 14 años, número de parejas sexuales 2 aparentemente sanos, una pareja actualmente. GESTA 3 PARA 3 ABORTO 0 CESAREA 0 FUM 2-02-16 GESTA 1 hace 35 años parto eutócico sexo femenino vivo y sano desconoce peso GESTA 2 hace 32 años parto eutócico sexo femenino vivo y sano peso 3,300 grs GESTA 3 hace 29 años parto eutócico sexo masculino vivo y sano peso 2,600 grs Prueba de VIH negativa hace un mes. Diagnóstico oportuno de Cáncer de cuello uterino hace un año con resultado negativo Diagnostico oportuno de cáncer de mama hace un año con mastopatía fibroquística. Método de planificación familiar anticonceptivos orales durante 2 años DIU durante 3 años OTB hace 29 años.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente acude al servicio de urgencias por tener sangrado transvaginal que dice ser poco, suficiente para llenar una toalla sanitaria al día, sangrado de color marrón y no huele mal. Inició con el sangrado hace 3 días y no ha aumentado en cantidad.
No tiene ninguna otra molestia.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo
Evacuaciones 2 veces al día, de color café claro, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada
Aparato cardio-respiratorio
Sin síntomas
Aparato urinario
Uresis frecuente
Genital femenino
Menopausia,dispareunia metrorragia
Sistema hemático y linfático
Metrorragia
Sistema endócrino
Pérdida de peso, hipotrofia genital
Aparato locomotor
Calambres musculares en miembros inferiores
Sistema nervioso
No se muestran datos de enfermedad aparente
Piel y anexos
Buena coloración de tegumentos
EXPLORACIÓN FÍSICA
PA: 130/80 mmHg FC: 86 lpm FR: 16 cpm Temperatura: 36, 8 C IMC: 28kg/m2
Aspecto general: consciente, alerta, orientada, edad aparente con la cronológica, sobrepeso, cooperadora.
Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Fosas nasales permeables, mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición.
Cuello: No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.
Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías. Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
Corazón: Ritmo regular
Abdomen A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, ruidos peristálticos presentes, a la percusión no presenta dolor. Sin datos de irritación peritoneal, puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, riñón e hígado negativas.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas. No se observan heridas.
Exploración ginecológica
A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores simétricos Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida y en poca cantidad. Sin dolor a la palpación.
Abdomen
A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, útero no palpable, se observa una cicatriz queloide en línea media de aproximadamente 10 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de las cesáreas.
Genitales externos Inspección (estática y dinámica [maniobra de valsalva])
Sin datos de irritación, responden de manera adecuada a maniobra de Valsalva
Vulva
Monte de venus
Implantación del vello ginecoide
Clítoris
2.5 cm de largo aproximadamente, la mayor parte de éste es subcutáneo
Labios
Hiperplásicos y deterioro de acuerdo a la edad
Vestíbulo
De acuerdo a la edad
Introito
Hendidura vertical. Húmedo
Uretra
Regular y sin exudado
Periné
Liso, íntegro y contráctil
Genitales internos
Vagina
Mucosa sanguinolenta
Cérvix
Largo posterior
Fondo del saco
libre
Útero
Localizado en la línea media, en anteroversoflexión, forma de pera, movible
Anexos
No se palpan
Rectal
No examinado
PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE
RASTREO ULTRASONOGRAFICO BASICO 7 de Mayo 2016
Útero en anteroversoflexión de 9x5 cm
Miometrio muestra ecotextura heterogénea, de bordes bien delimitados, en el cual se aprecia la presencia de una imagen redondeada, hipoecogénica, bien delimitada, que a la aplicación doppler no presente vascularidad, en relación a mioma de localización intramural pared anterior, el cual mide 5x3 cm. El endometrio muestra una ecotextura media, continua y lineal con un espesor de 4 mm. Cérvix se encuentra cerrado sin colecciones o líquido en su trayecto. Ovario derecho de 1.6 x 1.8 cm ovario izquierdo de 2 x 1.7 cm. Fondo de saco se encuentra sin colecciones.
DIAGNÓSTICOS:
Sangrado transvaginal posmenopáusico
Miomatosis uterina de medianos elementos
Hipertensión arterial
PLAN:
Toma de pruebas de laboratorio, cruce de hemoderivados, valoración pre anestésica para HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL
ELABORÓ: Gabriela Bravo González