URGENTNA STANJA U MEDICINI

Dr med. Milan Petković

URGENTNA STANJA U MEDICINI

Vranje 2017

"Čovek ne može da bira vreme u kojem će se roditi i živeti; od njega ne zavisi ni od kojih roditelja, ni od kog naroda će se roditi, ali od njega zavisi kako će on postupati u datom vremenu: da li kao čovek ili kao nečovek, bez obzira na to u kom narodu i od kojih roditelja." Patrijarh Pavle

1. URGENTNA STANJA U NEUROLOGIJI I NEUROHIRURGIJI

3

1.1. POVREDE GLAVE

1.1.1. UZROCI POVREDA GLAVE Uzroci povreda glave su:      

saobraćajne nesreće; pad sa visine; udarac u glavu; sportske povrede; tuča; upotreba vatrenog oružja.

1.1.2. VRSTE POVREDA GLAVE Vrste povreda glave su:  laceracije;  prelomi lobanje;  komocija;  kontuzija;  intrakranijalna krvarenja. 1.1.3. KLINIČKA SLIKA POVREDA GLAVE Povrede poglavine: obilno krvarenje. Frakture lobanje: linearne, depresivne, otvorene - neurološki simptomi; krvarenja, isticanje likvora. Povrede mozga: neurološki simptomi (komocija, kontuzija): 1. primarne: direktno dejstvo sile; 2. sekundarne: hematomi (epiduralni, subduralni).

1.1.4. COMMOTIO CEREBRI Predstavlja funkcionalni poremećaj moždanog stabla (bez neuroloških i neuroradioloških ispada). Klinička slika: gubitak svesti (kraće od 5 min, nekada duže), amnezija (retrogradna i anterogradna), vegetativni poremećaji. Anterogradna amnezija određuje težinu povrede (ukoliko traje do 1 h reč je o komociji, duže trajanje ukazuje na teže oštećenje mozga) Vegetativni simptomi: pad pulsa i pritiska, mučnina, povraćanje, poremećaj disanja. 4

1.1.5. CONTUSIO CEREBRI Fokalni neurološki znaci, pozitivan CT nalaz. Udarom predmeta o lobanju koja miruje (“coup”- ku) udarac izaziva ulegnuće, ispravljanje ulegnuća kosti izaziva negativan pritisak na mestu udara i tu se formira kontuziono žarište. Udarom pokretne lobanje o čvrstu podlogu (na mestu udara pozitivan, a na suprotnoj strani negativan pritisak - ”contrecoup”- kontrku fenomen).

Slika 1.1.5.1 Contusio cerebri

Slika 1.1.5.2. Contusio cerebri (“coup” i ”contrecoup” fenomen)

1.1.6. INTRAKRANIJALNA KRVARENJA Epiduralni hematom Epiduralni hematom nastaje najčešće iz a. meningicae mediae. Krv se nakuplja između tabule interne i dure mater. Klinička slika: gubitak svesti, lucidni interval (do 48 h), ponovni gubitak svesti je znak povećanog intrakranijalnog pritiska, fokalni neurološki znaci, Hutschinsonova zenica. Subduralni hematom Subduralni hematom je najčešće vensko krvarenje. Krv se nakuplja između dure i arahnoideje mater. 5

Subduralni hematom se deli na:  akutni (unutar 3 dana);  subakutni (3 dana do 3 nedelje);  hronični (nakon 3 nedelje). Klinička slika: ista kao kod epiduralnog hematoma ali je razvoj sporiji. Intracerebralni hematom Krvarenje unutar moždanog tkiva. Klinička slika: koma, dispneja, pojava abnormalno širokih zenica. Potrebna je hitna hirurška intervencija.

Slika 1.1.6.1. Intrakranijalna krvarenja

Slika 1.1.6.2. Haematoma epidurale

6

Slika 1.1.6.3. Haematoma subdurale

Slika 1.1.6.4. Haematoma intracerebrale

1.1.7. KOMPLIKACIJE POVREDA GLAVE Komplikacije povreda glave su:  edem mozga;  konvulzije;  povraćanje.

1.1.8. ZNACI I SIMPTOMI POVREDA GLAVE Specifični znaci povrede glave:  laceracija ili kontuzija poglavine;  vidljivi prelomi ili deformacije lobanje;  ekhimoze oko očiju ili iza uva preko mastoidnog nastavka - znak preloma baze lobanje;  isticanje cerebrospinalnog likvora kroz ranu na poglavini,kroz nos ili uvo;  izostanak pupilarne reakcije na svetlo;  nejednako široke zenice;  gubitak oseta i motorne funkcije. Manje specifični simptomi povrede glave:  razdoblje nesvesti; 7

   

retrogradna amnezija; konfuzija; vrtoglavica; prividi.

1.1.9. NIVO SVESTI Utvrditi nivo svesti i ponovo proveravati na 10 minuta sve do dolaska u bolnicu. Nivo svesti može varirati od poboljšanja, pogoršanja do poboljšanja ili postoji progresivno pogoršanje. Za utvrđivanje nivoa svesti može se koristiti GKS.

Slika 1.1.9.1. Glazgov koma skor kod povreda glave

8

1.1.10. LEČENJE POVREDA GLAVE Osnovni principi lečenja Imobilizacija cervikalne kičme (cervikalni okovratnik). Održavanje prohodnosti disajnih puteva (primena obogaćenog kiseonika). Zaustavljanje krvarenja i osiguranje odgovarajuće cirkulacije za održavanje cerebralne perfuzije. Procena i kontinuirano praćenje nivoa svesti. Hitan transport. Terapija specifičnih povreda glave Laceracija poglavine (zaustavljanje krvarenja manuelnim pritiskom sa suvom, sterilnom kompresom direktno na ranu; cirkularni zavoj oko glave). Prelomi (suva sterilna kompresivna gaza, izbegavati jak pritisak radi preveniranja dislokacije prelomljenih fragmenata). Potres mozga (transport u bolnicu radi opservacije). Kontuzija mozga i intrakranijalno krvarenje (pratiti nivo svesti i hitan transport u bolnicu). Isticanje cerebrospinalnog likvora (ne zatvarati mesto rane, nos ili uši zbog mogućeg povećanja intrakranijalnog pritiska i daljeg oštećenja mozga, staviti sterilnu gazu radi sprečavanja kontaminacije rane, ali bez bandažiranja). Konvulzije (štititi bolesnika od daljih povreda, primena 100% kiseonika).

1.1.11. TRANSPORT BOLESNIKA SA POVREDOM GLAVE Kod izolovane povrede glave nakon imobilizacije cervikalne kičme glava mora biti na nosilima podignuta za 15 cm. Upotreba aspiratora zbog održavanja prohodnosti disajnih puteva. Ventiliranje bolesnika i primena kiseonika.

9

Slika 1.1.11.1. Vratni okovratnik

Slika 1.1.11.2. Vratni okovratnik sa penastim blokovima kao dodacima

10

1.2. MOŽDANI UDAR 1.2.1. PODELA Moždani udar se deli na:  ishemijski;  hemoragični.

Slika 1.2.1.1. Ishemijski moždani udar

Slika 1.2.1.2. Hemoragični moždani udar

Slika 1.2.1.3. Insultus cerebrovascularis ishaemicus

11

Slika 1.2.1.4. Insultus cerebrovascularis haemorrhagicus

1.2.2. KAKO PREPOZNATI? Slabost ili oduzetost jedne strane tela. Facijalni znaci (čelo, očni kapak, ugao usana). Ispadi senzibiliteta. Poremećaji govora. Glavobolja. “Centralno” povraćanje. Gubitak svesti. Konvulzije. Hipertenzija/hipotenzija. 1.2.3. PRVA POMOĆ Utvrditi stanje svijesti - bočni položaj/podići glavu. Utvrditi neurološki status. Pregled vitalnih funkcija.

1.2.4. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Otvaranje venske linije. Kiseonik. 12

Manitol 20% i deksazon. Diuretici (samo kod TA> 180/105 mmHg).

1.2.5. DALJI POSTUPAK Transport na neurologiju (ishemijski moždani udar). Transport na neurohirurgiju (hemoragični moždani udar).

13

1.3. EPILEPTIČKI NAPAD 1.3.1. KAKO PREPOZNATI? Gubitak svesti. Opistotonus. Klonički grčevi. Ugriz za jezik. Umokravanje. Naknadna konfuzija i iscrpljenost. Proširene nereaktivne zenice. “Atipični” napadi!

1.3.2. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Kolaps. Konverzivne reakcije. Hipoglikemija. Sekundarna epilepsija. Epi toxica. 1.3.3. PRVA POMOĆ Premestiti bolesnika na sigurno mesto. Zaštititi glavu, otkopčati okovratnik i pojas. Ukloniti znatiželjnike. Staviti između zuba tvrdo smotanu maramicu ili sl. NE otvarati usta nasilno i NE “vaditi” jezik. 1.3.4. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Diazepam i.v. (samo u napadu; kod dece čepić). 14

50% glukoza i.v.

1.3.5. DALJI POSTUPAK Transport na neurologiju. Zbrinjavanje eventualnih povreda.

15

1.4. FEBRILNE KONVULZIJE 1.4.1. KAKO PREPOZNATI? Napadi ukočenosti ili mlitavosti kod dece dobi 1.5 - 3 godine. Gubitak svesti. Odsutan pogled, “prevrtanje očiju”. Periodi apneje. Cijanoza. Visoka telesna temperatura (respiratorne infekcije). Suva koža smanjenog turgora. Obložen jezik. Somnolencija, adinamija. Konfuzija.

1.4.2. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Jako drhtanje. 1.4.3. PRVA POMOĆ Uklanjanje odeće i pokrivača. “Agresivno” rashlađivanje (ventilator, peškir). Tuširanje. Hladni oblozi (mlaka voda, razređen alkohol). Mokar čaršav od vrata do pete (5-10 min). 1.4.4. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Diazepam (čepići). Antipiretik (čepići). 16

Kiseonik. 0.9% NaCl i.v.

1.4.5. DALJI POSTUPAK Transport na pedijatriju. Zbrinjavanje eventualnih povreda.

17

1.5. GLAVOBOLJE 1.5.1. UZROCI Opasni uzroci glavobolje:  traume glave;  CVI;  SAH;  aneurizme CNS-a;  meningitis;  encefalitis;  intrakranijalni tumori;  akutni glaukom;  intoksikacije. Manje opasni uzroci glavobolje:  hipertenzija;  migrena;  upale uva;  upale sinusa;  zubobolje;  neuralgije;  psihogene glavobolje;  tenzione glavobolje. 1.5.2. PRVA POMOĆ Tamna mirna prostorija. Relaksacioni položaj. Analgetik. 1.5.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Isključivanje opasnih uzroka. Analgetici parenteralno. Etiološka terapija.

1.5.4. DALJI POSTUPAK Transport na neurologiju kod opasnih i upornih manje opasnih glavobolja.

18

1.6. SINKOPA/KOLAPS 1.6.1. KAKO PREPOZNATI? Omaglica. Nesvestica. Bledilo. Osećaj tonjenja. Zujanje u ušima. Vrtoglavica. Brz i potpun oporavak!

1.6.2. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Šok. Aritmije. Anemija. Hipoglikemija. Epilepsija. 1.6.3. PRVA POMOĆ Iznošenje na svež vazduh. Autotransfuzioni položaj. Mirovanje. 1.6.4. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Isključivanje “ozbiljnih” uzroka. Korekcija volumena. Kontrola vitalnih funkcija. 19

Simptomatska terapija.

1.6.5. DALJI POSTUPCI Najčešće su dalji postupci nepotrebni.

20

1.7. VRTOGLAVICA 1.7.1. KAKO PREPOZNATI? Osećaj okretanja. Nestabilnost. Zanošenje pri hodu, ustajanju, okretanju. Prateći tremor i nistagmus. Česta mučnina i povraćanje.

1.7.2. UZROCI Spondiloza vratne kičme. Neurološki vertigo: traume, insuficijencija vertebro-bazilarnog krvotoka, CVI, meningitis, migrena, tumori. Internistički vertigo: aritmije, hipertenzija, hipotenzija, anemija, intoksikacije. Bolesti srednjeg uva. Konverzivne reakcije. 1.7.3. PRVA POMOĆ Mirovanje (ugodan položaj). Transport. Kontrola krvnog pritiska, glikemije. 1.7.4. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Isključivanje neurološkog vertiga. Klometol i.v. Simptomatska terapija: vazodilatatori, antihipertenzivi, i.v. tečnost itd.

21

1.7.5. DALJI POSTUPAK Transport na neurologiju (nistagmus!).

22

1.8. KONVERZIVNA REAKCIJA 1.8.1. KAKO PREPOZNATI? “Gubitak” svesti. Voljno stiskanje zenica. Grčevi/ukočenost. Parestezije šaka i stopala. Osećaj gušenja, hiperventilacija. Visok GKS, normalan KP. Prethodni psihički stres.

1.8.2. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Koma. Astmatični napad. Epi napad. CVI. Edem larinksa. 1.8.3. PRVA POMOĆ Bočni položaj (po mogućnosti). Transport. 1.8.4. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Razgovor, umirivanje. Sedativ i.m. Praćenje vitalnih funkcija. Disanje u kesu.

23

Placebo i.m.

1.8.5. DALJI POSTUPAK Dalji postupak je najčešće nepotreban.

24

1.9. AKUTNI LUMBALNI SINDROM 1.9.1. KAKO PREPOZNATI? Lumbosakralni bol i ukočenost (situaciono!). Otežano ustajanje i kretanje. Širenje bola niz jednu nogu. Slabost jedne noge. Utrnulost ili gubitak senzibiliteta. Slabljenje ili gubitak refleksa. Nemogućnost zadržavanja urina i stolice.

1.9.2. PRVA POMOĆ Mirovanje. Ležeći položaj, na leđima. Hladan oblog. NE kretati se. NE stavljati tople obloge. 1.9.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Analgetik. Kortikosteroid Sedativ. Saveti.

1.9.4. DALJI POSTUPAK Transport na neurohirurgiju.

25

1.10. POVREDE KIČMENOG STUBA 1.10.1. ETIOLOGIJA Uzroci povrede kičmenog stuba su:  saobraćaj, padovi sa visine, sport;  hladno i vatreno oružje;  nestručno ukazivanje hitne pomoći i nestručan transport!

1.10.2. PATOFIZIOLOGIJA Mehanizam nastanka povrede kičmenog stuba:  direktno dejstvo sile (hiperfleksija, hiperekstenzija);  indirektno dejstvo (pad na noge);  fleksibilni segmenti (C-Th i Th-L prelaz)! 1.10.3. KLINIČKA SLIKA Lokalno postoji bol, deformitet. Neurološki simptomi (kod oštećenja medulae spinalis): motorika, senzibilitet - C1-2: smrt; C4-Th1: kvadriplegija/kvadripareza; gornji Th: paraplegija; donji Th i L: paraplegija, inkontinencija. 1.10.4. PRVA POMOĆ Izvlačenje iz olupine (?). Pravilno prenošenje na sigurno mjesto (4 osobe!). Imobilizacija priručnim sredstvima. Transport ležeći na ravnoj tvrdoj podlozi. Okretanje kod povraćanja!

26

Slika 1.10.4.1. Transport povređenog sa povredom kičmenog stuba

1.10.5. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Stručna imobilizacija. Venski put i nadoknada tečnosti. Analgezija. Zbrinjavanje udruženih povreda.

1.10.6. DALJI POSTUPAK Polagan transport na ravnoj tvrdoj podlozi.

27

1.11. PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA U KOMI

1.11.1. UVOD Koma i druga stanja poremećaja svesti predstavljaju ozbiljan poremećaj moždane funkcije. Mnoga stanja koja uzrokuju nastanak kome su i životno ugrožavajuća, a sa druge strane potencijalno reverzibilna. Sa medicinskog aspekta svest se sastoji iz dve komponente:  svesnost ili kvalitativna svest (skup svih mentalnih funkcija: opažanje, osećanje, mišljenje). Klinički se procenjuju ispitivanjem orijentacije prema sebi, okolini, u vremenu i prostoru;  budnost ili kvantitativna svest - čiji se stepen fiziološki menja prema cirkumdijalnom ritmu od maksimalne budnosti do dubokog sna. 1.11.2. NIVOI POREMEĆAJA STANJA SVESTI Somnolencija: patološka pospanost, bolesnik se budi na poziv ili lakše draži ili radi fizioloških potreba, radnje su mu usporene, ali komunikacija je uredna. Sopor: bolesnik se budi na jače bolne draži, gleda u ispitivača, ali nema odgovora na verbalne komande ili je odgovor neadekvatan. Po prestanku spoljašnjih draži, tone u san. Koma: bolesnik se ne budi ni stimulacijom najjačim spoljašnjim dražima (pritisak na grudni koš ili koren nosa, jako svetlo ili zvuk), ne budi ni zbog fizioloških potreba. Kod najdubljeg stepena kome mogu biti ugašeni i svi refleksi moždanog stabla (kornealni, refleks zenice na svetlost, trahealni itd).

1.11.3. DEFINICIJA KOME Koma je najteži poremećaj svesti, stanje „slično snu iz koga se bolesnik ne može probuditi“, kada izostaju motorni i verbalni odgovor kao i otvaranje očiju.

1.11.4. ETIOLOGIJA KOME Za očuvano stanje svesti neophodno je postojanje relativne očuvanosti hemisfera mozga i aktivirajuće retikularne formacije moždanog stabla. Izmenjeno stanje svesti se javilja kod: 1. masivne supratentorijalne lezije tj. oštećenja hemisfera velikog mozga – tada može da postoji oštećenje svesnosti, uz očuvanu budnost, kada nastaje tzv. vegetativno stanje (npr. kao posledica anoksične encefalopatije posle srčanog zastoja); 2. sub ili infratentorijumske lezije, tj. direktnog ili indirektnog oštećenja moždanog stabla (npr hernijacija moždanog tkiva); 3. masivnih oštećenja mozga u celini.

28

1.11.5. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KOME Pseudokomatozna stanja: psihičko nereagovanje, Locked-in sindrom, nekonvulzivni epileptični status. Moždana smrt: najdublja koma, ugašeni refleksi moždanog stabla, apnea.

1.11.6. PREGLED BOLESNIKA U KOMI Anamnestički podaci se uzimaju od očevidaca o okolnostima i načinu nastanka kome: a) nagli početak ukazuje na vaskularnu etiologiju, pre svega na moždani udar u predelu moždanog stabla ili subarahnoidalnu hemoragiju; b) brza progresija (od nekoliko minuta do par sati) piramidnog deficita, afazije i hemihipestezije do kome karakteristična je za intracerebralna krvarenja; c) kada neurološke tegobe (glavobolja, psihičke izmene, piramidni deficit i sl.) prethode razvoju kome više dana ili nedelja treba posumnjati na tumor mozga, hronični subduralni hematom ili apsces mozga (najčešće prisutno febrilno stanje); d) koma kojoj prethodi konfuzno ili delirantno stanje, bez znakova lateralizacije, je najčešće posledica metaboličkih poremećaja. Somatski pregled obuhvata: 1. inspekciju. Uočiti: znake traume glave, (npr. periorbitalni hematom), bledilo (stanje šoka i hipoglikemije), rumenilo (trovanje CO ili intracerebralne hemoragije), cijanozu (globalna hipoksija),etilični facijes, tragove od uboda igle duž vena kod narkomana i sl; 2. disanje. Prolaznost respiratornih puteva i kvalitet disanja zahtevaju hitnu korekciju ako su neadekvatni; 3. arterijski pritisak i srčana radnja. Mogu se naći hipertenzija (moždana krvarenja, hipertenzivne encefalopatije), hipotenzija (šok) i poremećaja ritma (uzrok hipoksije, moždanog udara i sl.); 4. pozitivni meningealni znaci ukazuju na meningitise, meningoencefalitise, subarahnoidalna ili intracerebralna krvarenja sa prodorom u subarahnoidalni prostor; 5. položaj glave i očiju. Prilikom oštećenja hemisfere postoji konjugovana devijacija očiju (i glave) ka oštećenoj strani, a suprotno kod hemiplegije (‘‘bolesnik gleda u sopstveno žarište‘‘). Kod jednostranog oštećenja ponsa pogled devira na suprotnu stranu od žarišta; 6. pregled zenica. Normalna veličina i reaktivnost zenica je znak očuvanog integriteta vidnih aferentnih, kao i simpatičkih i parasimpatičkih eferentnih puteva. Midrijatične zenice (3-5mm), nereaktivne na svetlost ukazuju na oštećenje u moždanom stablu. Unilateralna dilatirana i nereaktivna zenica (Hutchinsonova zenica) je znak kompresije III kranijalnog nerva kao posledica hernijacije temporalnog režnja. Miotične, ali na svetlost reaktivne zenice se mogu videti kod lezija ponsa ili intoksikacije opijatima; 7. okulocefalični refleks ili refleks lutkinih očiju izvodi se tako što se glava bolesnika brzo pasivno okreće na jednu, pa na drugu stranu, kao i pasivno flektira, a potom ekstendira, čime se vrši stimulacija vestibularnog sistema i proprioceptora vrata. Prilikom izvođenja ovog refleksa potrebno je prethodno isključiti mogućnost traume vratne kičme;

29

8. spontani motorni odgovor (pokretljivost ekstremiteta) kod bolesnika u komi u potpunosti izostaje. Ako pokreta nema samo na jednoj strani ili su pokreti jasno asimetrični, verovatno je u pitanju hemiplegija/hemipareza kao znak strukturnog oštećenja mozga. Epileptički pokreti mogu biti generalizovani tonično-klonični, kada nemaju lokalizacioni značaj, ili fokalni, kada imaju lokalizacioni značaj. Mioklonički trzajevi (mioklonizmi) su najčešće znak metaboličkih encefalopatija; 9. položaj tela. Postoje karakteristični patološki položaji tela koji mogu da ukažu na lokalizaciju moždanog oštećenja. Dekortikacioni položaj uključuje addukciju ruku uz fleksiju i hiperpronatorni položaj podlaktica i ručja, uz ekstenziju nogu. Znak je obično supratentorijalnih oštećenja, duboko u hemisferama ili odmah iznad mezencefalona i ima bolju prognozu od decerebracionog položaja. Decerebracioni položaj čine ekstenzija, addukcija i unutrašnja rotacija ruku, fleksija ručja i prstiju ruku, uz ekstenziju nogu i unutrašnju rotaciju stopala. Ove položaje bolesnik zauzima spontano ili, češće, u odgovoru na bolne nadražaje; 10. procena refleksa moždanog stabla - konjunktivalni i kornealni refleks, refleks mekog nepca i faringsa, refleks kašlja; 11. određivanjem zbira Glazgov-koma skale određuje se dubina kome. Ima i prognostički značaj: zbir 3-4 je stanje iz kog se bolesnik retko oporavlja, osim kada se radi o trovanjima.

Tabela 1.11.6.1. Glasgow Coma Skala 1.11.7. DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE I HITNE TERAPIJSKE MERE Obzirom da je koma stanje koje najčešće znači da je ugrožen život bolesnika, neophodno je brzo utvrđivanje uzroka izmenjenog stanja svesti, određivanje stepena moždanog oštećenja i preduzimanje terapijskih postupaka (tabela 1.11.7.1.). Takođe, treba identifikovati i stanja koja se lako mogu zameniti sa komom. Osim toga, tokom pregleda ili transporta bolesnika u komi mora se voditi računa o mogućnosti postojanja traume vrata, dok se ista ne isključi. Bolesniku u komi potrebno je odmah obezbediti optimalno disanje. Postavlja se u lateralni dekubitalni položaj sa blago ekstendiranim vratom i licem okrenutim prema podlozi. Efikasno je i postavljanje u Trandelenburgov položaj čime se aktivira traheobronhijalna drenaža (kontraindikacija je intrakranijalna hipertenzija). Ako i pored svih primenjenih postupaka disanje ili aspiracija sekreta nisu zadovoljavajući, intubirati bolesnika i početi veštačku ventilaciju. Bolesniku se odmah određuje glikemija i daje 50 ml 50% glukoze i.v. i 100 mg tiamina i.v. (posebno ako postoji sumnja da se radi o Wernickeovoj encefalopatiji). Davanje 25 g glukoze je imperativ jer se na ovaj način neuroni štite od eventualne hipoglikemije na koju su veoma osetljivi. Ova doza glukoze neće značajno pogoršati stanje bolesnika sa dijabetičnom komom, a izlečiće pacijenta u hipoglikemijskoj komi. Nalokson (0,5 mg i.v., sa ponavljanjem doze na 30

2-3 minuta) se primenjuje ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju opijatima. Ukoliko do oporavka stanja svesti ne dođe ni posle dve ili tri ponovljene doze, mogućnost intoksikacije opijatima je isključena. Ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju benzodiazepinima potrebno je kao antidot dati flumazenil, čija doza takođe može da se ponavlja.

Tabela 1.11.7.1. Dijagnostički postupak kod bolesnika u komi Posle preduzimanja navedenih mera i postupaka koji obezbeđuju vitalno funkcionisanje, bolesnik se transportuje u regionalni urgentni centar, gde se započinje sa primenom specifičnih dijagnostikih i terapijskih postupaka sa ciljem definisanja uzroka kome i primenu etiološki usmerene terapije.

31

2. URGENTNA STANJA U PSIHIJATRIJI

32

2.1. PREHOSPITALNI TRETMAN AKUTNE PSIHOTIČNE REAKCIJE

2.1.1. UVOD Hitna stanja u medicini najčešće se definišu kao stanja koja neposredno ugrožavaju život bolesnika. Budući da se od duševne bolesti neposredno najčešće ne umire (sem retkih stanja kao što je delirijum) to bi se moglo zaključiti da u psihijatriji nema mnogo urgentnih situacija. Međutim, psihijatriju kao specifičnu medicinsku disciplinu obeležava mogućnost da bolesnik usled psihopatoloških fenomena učini neke radnje koje zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju. Radi se o mogućnosti da psihijatrijski bolesnik: a) ugrozi sopstveni život (pokušaj suicida); b) ugrozi život drugih (agresivno ponašanje); c) ugrozi imovinu, javni red i mir (psihomotorni nemir sa agresivnim ispoljavanjem). Urgentna stanja u psihijatriji se mogu opisivati sindromološki ili prema klasifikacionim nozološkim jedinicama. Sindromološki pristup analizira: 1. sindrom samoubistva; 2. sindrom agitacije (psihomotorni nemir); 3. sindrom agitirane depresije; 4. sindrom delirijuma; 5. sindrom sumračnog stanja; 6. sindrom stupora; 7. sindrom panike; 8. sindrom katatone pomame (raptus); 9. sindrom oniroidnih stanja (fuge i slična stanja mentalne konfuzije); 10. neuroleptični sindrom (pre svega maligni, zatim paroksizmalne diskinezije).

2.1.2. NEPSIHOTIČNI POREMEĆAJI - PANIKA Najdramatičniji nepsihotični poremećaji koji zahtevaju hitnu intervenciju su stanja panike ili akutnog straha, koja podrazumevaju ekstremno izraženo stanje unutrašnje uznemirenosti koje može, a i ne mora da ima svoju motornu ekspresiju. Uvek su praćena vegetativnim znacima (tahikardija, znojenje, tahipnea, midrijaza) tj. znacima razdražljivosti simpatikusa. Napad obično ne traje dugo (nekoliko minuta ili duže), a posle napada bolesnik je napet, nemiran i malaksao. Pseudokonvulzije („veliki histeični, psihogeni napad“), disocijativni stupor i druge akutne psihogene reakcije takođe mogu da budu stanja koja zahtevaju hitnu psihijatrijsku intervenciju.

33

Stanja panike se najbolje kupiraju parenteralnom primenom anksiolitika (diazepam, lorazepam amp. i sl.) ili antidepresiva, a mogu se davati i antipsihotici (sa sedativnom komponentom) parenteralno, dok se disocijativne reakcije pored aplikacije anksiolitika saniraju i adekvatnim stavom lekara (ne dramatizirati previše konkretnu situaciju i delovati smirujuće). 2.1.3. PSIHOSOMATSKI POREMEĆAJI U svom akutnom ispoljavanju zahtevaju urgentnu internističku terapiju, čiji je sastavni deo aplikacija sedativa uz adekvatno blagotvorno psihoterapijsko delovanje (autoritativan stav sigurnosti u manipulacijama sa pacijentom uz verbalnu podršku i nadu za povoljnu prognozu sastavni je deo adekvatnog internističkog tretmana). 2.1.4. POREMEĆAJI LIČNOSTI Najčešće urgentno stanje iz ove dijagnostičke kategorije je stanje patološkog afekta sa agresivnim ponašanjem. Javlja se kod agresivnog tipa ličnosti, impulsivne, antisocijalne ličnosti, pri čemu treba znati da eventualna alkoholisanost može da bude dodatni faktor agresivnog ispoljavanja. U ovakvim situacijama neophodno je adekvatno sediranje bolesnika psihofarmacima (anksioliticima), ali je još važniji stav mirnoće i adekvatan transferni odnos, odnosno maksimalno neiritirajući kako verbalni tako i neverbalni kontakt.

2.1.5. SHIZOFRENIJA U osnovi shizofrenije postoji poremećaj mišljenja i percepcije uz pojavu halucinacija. Zbog poremećene sposobnosti procene i provere stvarnosti i percepcije može postati urgentno stanje. Komunikacija se često teško uspostavlja. prisutna je izrazita okupiranost sopstvenom ličnošću. Odgovori su neadekvatni, nelogični i praćeni neadekvatnom mimikom. Upadljiv je prazan afekt i neadekvatno brza promena raspoloženja i ponašanja. Kod urgentnog stanja dominiraju sumanute ideje bez logične povezanosti, rasut sled misli i govora, a prisutne su i ideje proganjanja. Bolesnik je zapušten, neuredan, neuviđavan. Heteroanamnestički se saznaje o neadekvatnom ponašanju na javnim mestima, ugrožavanju drugih ljudi bizarnim i uvredljivim govorom i postupcima. Javlja se i namerno izlaganje opasnosti, samopovređivanje. Prisutna je anksioznost različitog stepena i promenjivog karaktera. Pristup i lečenje podrazumeva i nadzor obolelog pri transportu u bolnicu. Kada je to moguće, bolesniku dati haloperidol ili hlorpromazin i.m. Voditi računa o verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji sa pacijentom. Svaki nepromišljeni gest može izazvati nepredvidivu reakciju. Transport do hospitalne ustanove se sprovodi u pratnji policije ako je to neophodno. Stanje katatone pomame kao jedno od najopasnijih stanja u psihijatriji zahteva energično smirivanje bolesnika (i.v. 100 mg hlorpromazina ili levomepromazina).

34

2.1.6. POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA (PSIHOTIČNE SIMPTOMATOLOGIJE AFEKTIVNE PSIHOZE) Manija se javlja u sklopu manično-depresivne psihoze s poremećajem afekta iz kojeg proističu drugi psihički poremećaji: pažnje, mišljenja, nagona, volje, i dr. Manija može nastati posle nekih trauma, ili postepeno, iz hipomanične faze. Dominira poremećaj afekta. Obično počinje maničnom fazom koja prelazi u miran period, bi posle toga nastala faza depresije. Poremećaj afekta se u početku manifestuje euforijom i zadovoljstvom, što se može razviti u ekscitaciju sa pojavom besa i agresije. Postoji psihomotorni nemir. Bolesnici su stalno u pokretu, logoroični, uvek nešto rade, imaju mnoštvo ideja, pažnja je vrlo živa, ali se aktivna pažnja ne može fiksirati. Bolesnici danima ne spavaju, smanjene su kritičnosti, izražene vegetativne hiperaktivnosti. Postupak i lečenje obuhvataju: korektan stav, strpljenje i razumevanje. U težim slučajevima treba primeniti neuroleptik (haloperidol amp. od 5 mg/ml i.m. a po potrebi i i.v.) i bolesnika u pratnji policije transportovati u bolnicu. Stanja agitirane depresije i depresije sa visokim rizikom od suicida su situacije u kojima je bolesnikov život direktno ugrožen. U većini slučajeva samoubistvo izvrše depresivni bolesnici, obično u početku oboljenja, tj. kada bolesnik ima dovoljno snage za takav postupak. Na drugom mestu po učestalosti, samoubistvo se dešava na kraju oboljenja, tj. u fazi jasnog poboljšanja, kada se povratila snaga za izvršenje namere. Iz tog razloga, u tim fazama potreban je poseban zdravstveni nadzor. U procesnom smislu i u gradaciji suicida postoje četiri etape kroz koje samoubica prolazi: suicidna želja, suicidna ideja, suicidna namera i pokušaj samoubistva. Procena rizika je delikatna, ali se kod osoba sa depresivnim crtama uvek mora ozbiljno razmotriti njihova izjava u vezi sa samoubistvom. Bez obzira na etapu u razvoju suicida, bolesnika treba što pre uputiti psihijatru, a kod utvrđene suicidne namere bolesnika transportovati psihijatru u pratnji policije (uključujući i prisilnu hospitalizaciju).

2.1.7. SUMANUTE PSIHOZE Retko se događa da sumanuti bolesnik zapadne u stanje psihomotornog nemira ili ekstremne agresivnosti (obično pod uticajem imperativnih halucinacija). Osnovni postupak u lečenju je smiriti pacijenta, biti strpljiv u razgovoru, ne insistirati na primeni lekova. U ispoljenom stanju sumanutih ideja i kod agresivnog ponašanja (npr. heteroagresija usmerena prema progonitelju ili želja za osvetom bolesnika od erotomanije ili patološke ljubomore) koja su potencijalno tzv. temibilna (opasna) stanja u psihijatriji, neophodan je hitan, čak i prinudan psihijatrijski tretman. 2.1.8. MOŽDANI ORGANSKI PSIHOSINDROM Ova dijagnostički heterogena grupa ima najviše stanja koja zahtevaju hitnu psihijatrijsku intervenciju. Sindrom mentalne konfuzije (zbunjenosti) se može pojaviti kod:

 

posttraumatskih i toksiinfekcioznih psihoza; sindrom delirijuma je takođe čest kod posttraumatskih i toksiinfekcioznih psihoza (febrilni delirijum, postoperativni delirijum, posttraumatski delirijum); 35

 

sindrom sumračnosti javlja se kod temporalne epilepsije; oniroidna stanja i noćni senilni košmari („noćni senilni delirijumi“) se javljaju kod vaskularnih poremećaja centralnog nervnog sistema, ali i kod drugih organskih i degenerativnih oštećenja mozga.

Sva ova stanja zahtevaju adekvatno farmakološko kupiranje, pri čemu treba voditi računa o mogućnosti neželjenih efekata psihofarmaka (s obzirom na veću vulnerabilnost mozga oštećenog osnovnim oboljenjem).

2.1.9. BOLESTI ZAVISNOSTI Patološko napito stanje, delirijum tremens alkoholikum i akutno pijanstvo (stepena teškog pijanstva uključujući i alkoholnu komu) predstavljaju hitna stanja vezana za alkoholizam, a akutna apstinencijalna kriza i predoziranost narkotičkim sredstvima (uključujući i razna trovanja u cilju suicida) predstavljaju hitna stanja u oblasti narkomanije i tabletomanije. 2.1.10. NEŽELJENI EFEKTI PSIHOFARMAKOLOŠKE TERAPIJE Ovde se uključuju paroksizmalne diskinezije, pre svega, ali i drugi nuzefekti (npr. maligni neuroleptički sindrom). Osnovna terapija je antidotska, tj. aplikacija antiparkinsonika (parenteralna primena Akinetona®, Ponalida®, Procipara® i drugih preparata iz ove grupe). 2.1.11. KLINIČKA SLIKA AKUTNE PSIHOZE Anamnestički podaci Uzeti ih od pacijenta, članova porodice ili osoba koje su pružale pomoć i napraviti uvid u prethodne medicinske nalaze. Anamneza bolesti: postepen ili iznenadan, nagli početak simptoma, trajanje i fluktuacija simptoma, anamneza povređivanja, sumnja na trovanje. Pitati pacijenta o halucinacijama i sumanutim idejama. Lična anamneza: mentalni status, raniji slični simptomi i postojeće psihijatrijsko ili neko drugo oboljenje. Lekovi: skorije promene u terapiji ili doze; psihoaktivni lekovi. Socijalna anamneza: funkcionalni status, zavisnost od nečega, okruženje i podrška. Fizikalni pregled Opšti izgled pacijenta i ponašanje. Vitalni znaci su obično normalni. Prolazna tahikardija ili hipertenzija kod akutno agitiranih, ali u slučaju perzistentnih poremećaja treba tražiti drugo pojašnjenje.

36

Mentalni status: afekt i raspoloženje, sadržaj misli i njihova forma, percepcija, kritičnost, rasuđivanje i suicidne ili homicidne ideje. Neurološki pregled: orijentisanost, mentalni status, pregled kranijalnih nerava, ispitivanje motorne i senzitivne funkcije, refleksi, koordinisanih pokreta i hod. Dijagnostičke metode Postavljanje dijagnoze se temelji na anamnezi i pregledu. Laboratorijske pretrage (ako postoji mogućnost): KKS sa trombocitima, elektrolitni status, kreatinin, alko-test, UA i skrining urina na lekove. Radiografija (ako postoji mogućnost): nekontrastni CT glave: kod pacijenata sa sumnjom na traumu i sa žarišnim neurološkim ispadima.

2.1.12. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Trauma: povreda glave, intrakranijalno krvarenje. Organska disfunkcija/insuficijencija: bolesti štitaste žlezde, DKA, porfirija, pneumonija, MI (Miocardial Infarction)/ASA (Atrial Septal Aneurysm). Drugs - lekovi: antiholinergici, antiemetici, antibiotici, droge. Strukturne lezije: tumor mozga, moždani apsces. Toksini: CO, teški metali, biljke, biljni lekoviti preparati. Infekcije: meningitis, encefalitis, HIV/AIDS, tercijarni sifilis. Psihijatrijska stanja: depresija sa psihotičnim elementima, shizofrenija. Supstrat deficijencija: hipoksija, hipoglikemija, B12 ili folat. Tabela 2.1.12. Diferencijalne dijagnoze urgentnih stanja u psihijatriji Mnemotehnička formula za diferencijalne dijagnoze akutne psihoze: TOD’S TIPS (Todov vršak).

2.1.13. PREHOSPITALNI TRETMAN Početi sa A (airway), B (breathing), C (circulation) procenom, uključujući i imobilizaciju vratnog dela kičme ukoliko se anamnestički sazna da je reč o traumi. Pacijenta što pre hospitalizovati i ukloniti od drugih osoba prvenstveno radi njegove bezbednosti, ali i bezbednosti osoba u njegovom okruženju. Pacijentu treba prići što mirnije i staloženije. Agitirane ili nasilne pacijente ponekad je potrebno fiksirati iz bezbednosnih razloga po okolinu, ne gubeći ih iz vida. Ovakvi pacijenti zahtevaju kontinuirani monitoring vitalnih funkcija uključujući i pulsnu oksimetriju.

37

Medikamentozna terapija: antipsihotici i benzodiazepini se mogu koristiti odvojeno ili zajedno u terapiji akutno agitiranih pacijenata. Od antipsihotika se preporučuju haloperidol, risperidon i olanzapin, a od benzodiazepina lorazepam. Najčešće doze u početnoj terapiji su: 10-20 mg Olanzapina® i.m. ili kombinacija 5 mg Haloperidola® sa 1-2 mg Lorazepama® i.m. Pacijenti sa već postojećom psihijatrijskom dijagnozom treba samo da primene svoju redovnu terapiju, jer je reč uglavnom o nepridržavanju propisane terapije. 2.1.14. TRIJAŽA Otpustiti kući pacijente sa ranije postavljenom psihijatrijskom dijagnozom kod kojih ne postoji rizik da ozlede sebe i druge. Konsultovati psihijatra uvek kada bezbednost nije zagarantovana, dijagnoza utvrđena ili je praćenje pacijenta u ambulantnim uslovima onemogućeno zbog poznatih ili suspektnih primarnih psihijatrijskih poremećaja. Hospitalizovati delirantne pacijente radi dalje dijagnostike, terapijskih procedura i učestale reevaluacije. Definitivna terapija delirijuma je određena rezultatima pretraga i utvrđivanjem postojećih poremećaja. 2.1.15. ZAKLJUČAK Izvesna psihijatrijska stanja zahtevaju hitno zbrinjavanje jer vode u psihičku dekompenzaciju ličnosti s mogućnošću povređivanja i samopovređivanja, ili zato što ih bolesnik doživljava kao stanje vitalne ugroženosti. Najčešće su to određeni oblici sa ili bez psihotičnog oštećenja ličnosti, suicidna stanja, stanja agresivnog ponašanja kod psihoza. Pristup bolesniku je zasnovan na principu lekarske etike. Razmotriti diferencijalnu dijagnozu jer je to osnov za dalje prehospitalne postupke. Anamnestički podaci o razvoju poremećaja (auto i heteroanamneza) čine važan dijagnostički pristup. Česta lekarska greška je previđanje organske etiologije psihoza, pogotovo kod pacijenata sa poznatom anamnezom psihotičnih simptoma ili onih koji konzumiraju neki od lekova ili narkotika. Potrebno je misliti i na mogućnost infekcije, poremećaja elektrolitnog statusa i neželjenih dejstava izvesnih lekova. Psihotični pacijenti imaju visoku stopu suicidalnosti, a 10% i letalno završi. Samoubistvo pokušavaju uglavnom oni pacijenti koji su u fazi oporavka i koji stiču realan uvid u težinu svog stanja. Terapijski pristup ne zahteva uvek primenu lekova, na primer, kod anksioznosti je važniji razgovor s bolesnikom nego primena lekova. Empatski stav, odnosno, razumevanje, strpljenje, omogućavanje bolesniku da iscrpno iznese svoje tegobe, često su dovoljna terapijska mera, naročito kod anksioznih stanja. Bolesnik doživi razgovor kao veliko rasterećenje i ubeđenje da nije vitalno ugrožen.

38

Kod pravih psihotičnih stanja često je potrebna prinudna hospitalizacija uz pomoć policije.

39

3. URGENTNA STANJA U OTORINOLARIN GOLOGIJI

40

3.1. EPISTAKSA 3.1.1. MOGUĆI UZROCI Mogući uzroci epistakse su:  HTA;  lokalne upale;  opšte infekcije;  alergije;  čačkanje nosa;  sunčanje;  poremećaji zgrušavanja krvi;  povrede;  bolesti jetre. 3.1.2. PRVA POMOĆ Sedeći položaj sa glavom nagnutom napred. Kompresija palcem i kažiprstom 10 minuta. Nekoliko intenzivnih udaha i izdaha kroz nos. 3.1.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Uklanjanje ugruška. Vata natopljena lokalnim anestetikom, dicinonom, adrenalinom. Prednja tamponada (48h). Antihipertenzivi, sedativi.

3.1.4. DALJI POSTUPAK Transport na ORL kliniku. Zadnja tamponada.

41

Slika 3.1.4.1. Zadnja tamponada

42

3.2. POVREDE UVA Traumatske povrede uva se često viđaju u praksi hitne službe. Iako ove povrede nisu po život opasne, mogu biti udružene sa značajnim morbiditetom. Pacijenti mogu osetiti jak bol, gubitak sluha, tinnitus ili vertigo. Trauma uva može da se javi kao sekundarna kod brojnih mehanizama, uključujući jaku buku, direktnu penetraciju ili tupu traumu, blast povredu, hemijske nokse i termalnu traumu. Procena na hitnom prijemu počinje temeljitom anamnezom i pregledom. Anamneza treba da uključi sledeće informacije: tačan način i vreme nastanka traume, prisutnost ostalih povreda, alergija i lekova, uopštenu prošlu medicinsku istoriju sa posebnim naglaskom na prethodne probleme sa uvom, kao i spisak lekova koje pacijent trenutno uzima. Fizički pregled treba da bude u početku usmeren prema otkrivanju udruženih povreda većeg značaja kao što su intrakranijalne ili povrede kičmene moždine. Kada se reše ozbiljne, po život opasne povrede, može se izvršiti direktna inspekcija ušne školjke, spoljnjeg slušnog kanala i bubne opne. Na hitnom prijemu slušni test može da bude na nivou toga da se pacijent pita da li može da čuje ili lokalizuje određene tihe zvuke, kao što je trljanje ispitivačevih prstiju ili kucanje ručnog sata. Složeniji testovi se mogu uraditi kasnije. Sve suštinske anamnestičke i podatke fizičkog pregleda treba zabeležiti na službenom propratnom papiru. Ova dokumentacija može imati medicinsko pravni značaj.

3.2.1. HEMATOM AURIKULE Akutni otohematom je česta povreda spoljašnjeg uva. Ovo se obično javlja kao rezultat direktnog udarca u uvo, ali se takođe može spontano javiti kod starijih pacijenata. Hrskavica ušne školjke prima ishranu iz perihondrijuma koji je pokriva. Hematom se pojavljuje zbog rupture krvnih sudova u perihondrijumu sa stvaranjem kolekcije krvi između perihondrijuma i hrskavice što remeti ishranu aurikularne hrskavice. Normalni izgled ušne školjke je neprepoznatljiv i ispitivač može da palpira napeto područje otoka, što je obično jako bolno. Tretman se sastoji od adekvatne drenaže hematoma. Anestezija aurikule se postiže injekcijom 1% lidokaina. Aurikula se očisti i hirurški drenira. Drenaža se izvodi aspiracijom iglom ili hirurškom incizijom. Igla br. 18 i špric mogu da se koriste za aspiraciju hematoma. Uvo se zatim zavije čvrstim kompresivnim zavojem. Vazelin ili gaza natopljena mineralnim uljem se koriste da bi se ispunila udubljenja aurikule. Suva pamučna gaza ili vata se stave preko aurikule i između spoljašnjeg uva i mastoida. Mekan zavoj od gaze se čvrsto zavije oko glave. Alternativan način zavijanja pod pritiskom se postiže upotrebom kompresivnih šavova kako bi se prevenirala reakumulacija tečnosti. Pacijent treba opet da se pregleda nakon 24 časa kako bi se ustanovilo da li je došlo do ponovnog nakupljanja tečnosti. Ponovno stvaranje hematoma zahteva ponovljenu aspiraciju ili inciziju i drenažu. Neko radije prihvata hiruršku drenažu od aspiracije kao način primarnog tretmana, ali oba načina su prihvatljiva. Komplikacije uključuju ponovno stvaranje hematoma, infekciju i deformitet uva. Ako se hematom pojavi posle aspiracije ili drenaže, treba opet da se evakuiše. Ponovno stvaranje tečnosti može zahtevati postavljanje Penroseovog drena. Aplikacija kompresivnog zavoja 43

nakon bilo koje drenaže je neophodna. Infekcija hematoma sa razvitkom perihondritisa može takođe da se pojavi. U početku, spoljašnje uvo postaje eritematozno, toplo, osetljivo i edematozno. Apsces može da se formira u prostoru između hrskavice i perihondrijuma. Infekcija prouzrokuje nekrozu hrskavice koja rezultira u teškom deformitetu. Tretman se sastoji od incizije, drenaže i debridmana svih nekrotičnih hrskavica. Treba načiniti antibiogram i dati sistemski antibiotik. Deformitet aurikule može da se javi nakon otohematoma i bez znakova infekcije. Ugrušak krvi smeta ishrani hrskavice. Izumiranje hrskavice ili zamena hematoma granulacionim tkivom sa posledičnom kalcifikacijom vodi do izobličenja normalnog oblika ušne školjke, tako da nastaje tzv. "karfiolasto uvo".

Slika 3.2.1.1. Mesta za lokalnu anesteziju ušne školjke

3.2.2. PERFORACIJA MEMBRANE TIMPANI Perforacija bubne opne se viđa nakon tupih i nakon penetrirajućih otičkih trauma. Primeri povrede koja je naneta tupom silom su šamar u predelu uva ili javljanje akutnog bola za vreme ronjenja. Penetrirajuće perforacije bubne opne mogu biti izazvane od strane samih pacijenata pri upotrebi štapića sa vatom ili bilo kojeg drugog predmeta koji se koristi da bi se počešao spoljnji slušni kanal. Glavno pitanje za urgentnog lekara je sledeće: "Da li je još nešto povređeno?" Pacijent možda ima i povredu slušnih koščica, labirinta ili temporalne kosti - što sve zahteva da se odmah pozove ORL specijalista. Od najvećeg je značaja razlučiti to da perforirana membrana tympani u značajnijoj meri ne slabi sluh niti daje vertigo. Ako pacijent kod koga postoji perforacija membranae tympani ima značajan ispad sluha ili vertigo, znači da postoje obimnija oštećenja. Dva klinička testa mogu biti od pomoći u ovakvim situacijama. Ako pacijent ima gubitak sluha, treba izvesti Weberov test. Kada se zvučna viljuška stavi na centar čela ili na incizive, pacijent sa konduktivnom nagluvošću čuje zvuk u aficiranom uvu (pod uslovom da je sluh normalan u suprotnom uvetu). Ako zvuk lateralizuje u nepovređeno uvo, ovo označava senzorineuralni gubitak sluha, što lekar mora uzeti kao upozoravajući signal kod žrtve traume. Drugi neophodan pregled je fistula test. Kod ovoga testa ubacuje se pozitivan pritisak u spoljnji slušni kanal pneumatskim otoskopom ili pritiskanjem tragusa naspram meatusa i držanjem oko 15 sekundi. Pozitivan nalaz su nistagmus ili vertigo, ili oboje. Ovo ukazuje na fistulu labirinta, što je urgentan slučaj koji zahteva prijem i ranu operativnu eksploraciju i reparaciju kada je indikovano. 44

Perforacije bez drugih udruženih povreda obično se dobro restituišu bez obzira na to šta se primenjuje u terapiji. Kao što se i može očekivati, manje perforacije nestaju brže od većih. Centralne perforacije ozdravljuju bolje od ivičnih. Istopljeni metal ili povrede munjom imaju lošiju prognozu od ostalih tipova perforacija membranae tympani. Nema neke prednosti u ranoj hirurškoj reparaciji bilo koje perforacije bez obzira na veličinu. Mnogi veliki otvori se zatvore spontano, a kasna hirurgija daje dobre rezultate. Ako ispitivač može da isključi udružene povrede, svi pacijenti treba da dobiju konzervativni tretman uz analgetike i treba im reći da tečnost ne sme dospeti u uvo; kasnije ih treba pratiti do izlečenja. Rezultati antibiotika korišćenih profilaktički su kontroverzni. Infekcija jako usporava ozdravljenje perforacije bubne opne, ali nema dobrih studija koje pokazuju signifikantno bolje izlečenje kada se da profilaksa antibioticima. Držanje spoljnjeg slušnog kanala i bubne opne dalje od tečnosti nudi tri različite teorijske prednosti. Prvo, lekar ili pacijent mogu posmatrati proces ozdravljenja i utvrditi ako se infekcija počne razvijati. Drugo, ulazak potencijalno ototoksičnih lekova u prostor srednjeg uva je izbegnut. I na kraju, lekovi koji sadrže steroide mogu potencijalno smetati ozdravljenju. Ako lekar izabere da propiše antibiotsku profilaksu, lek koji odabere treba da bude sistemski, kao što je oralni penicilin ili ampicilin. Kada se pojavi infekcija spoljnjeg slušnog kanala kod pacijenta sa perforiranom bubnom opnom, antibiotski preparat koji se koristi treba da bude suspenzija a ne iritirajuća solucija, pošto kapi za uvo mogu ući u prostor srednjeg uva kroz perforaciju. Pošto većina perforacija sasvim dobro prolazi bez obzira šta se radi, lekar ne treba da bude sklon tome da čini ono što smeta dobrim rezultatima koje priroda sama postiže. 3.2.3. STRANA TELA SPOLJNJEG SLUŠNOG KANALA Tretman se sastoji od ekstrakcije objekta (što je lakše reći nego uraditi). Komplikacije ovih procedura uključuju povrede spoljnjeg slušnog kanala i perforaciju membranae tympani. Preporučljivo je reći svim pacijentima, posebno roditeljima male dece, da uvo može da krvari za vreme i posle procedure. Lekar takođe treba da postavi neki vremenski limit (5 ili 10 minuta) za pokušaj ekstrakcije, što treba saopštiti pacijentu. Pre započinjanja procedure, lekar mora da skupi potrebnu opremu (vidi tabelu 3.2.3.1.) i da se odluči za tehniku. Hirurški otoskop sa dobrim izvorom svetla i veliki spekulum su glavni instrumenti. Krokodil forceps, pravougle kuke, kašike za cerumen i oprema za sukciju su takođe korisni.

45

Oprema za pregled uva Pneumatski otoskop Ušni spekulum Čeono ogledalo ili jak klar Kireta za uvo Kuka za uvo (pravougla kuka) Aparat za aspiraciju

Krokodil forceps Ušni špric Pljosnati nož Štapić sa vatom Zvučna viljuška (256 ili 512 Hz)

Tabela 3.2.3.1. Oprema za pregled uva Važno je zapamtiti da sa anatomskog gledišta spoljnji slušni kanal nije koničan i da nije savršeno gladak. Postoji suženje oko 7 mm od bubne opne. Zajedno sa znanjem o poziciji i prirodi stranog tela, znanje o anatomiji kanala može pomoći u selekciji instrumenta i odabiranju procedure za ekstrakciju. Aktuelne tehnike za odstranjenje zavise od uzrasta pacijenta i prirode stranog tela. Vađenje stranog tela počinje sa pripremanjem pacijenta. Lokalna anestezija može biti korisna kod starijih pacijenata, ali davanje injekcije kod malog deteta izaziva dovoljno bola da poremeti odnos sa lekarom. Cerumen može da se ukloni kašikom za cerumen ili irigacijom toplog rastvora vodonik peroksida i slanog rastvora. Ispiranje može da se koristi i za odstranjenje drugih stranih tela ali se mora izbeći kod sumnje na perforaciju bubne opne. Nadalje, neki papiri ili delovi hrane mogu da nabubre, zatvarajući zvukovod i ne dozvoljavajući odstranjivanje. Mali nepravilni predmeti mogu da se ekstrahuju krokodil forcepsom ili aparatom za sukciju. Insekti predstavljaju poseban problem kod uklanjanja. Određene vrste će napustiti same slušni kanal kada se svetlo uperi na to mesto ili kada se dune dim od cigarete (ispitivač se mora čuvati posledica od duvanja dima u pacijentovo uvo). U najvećem broju slučajeva, međutim, insekta treba prvo ubiti. Mineralno ulje ili lokalno lidokain je sasvim efikasan način da bi se uništio uljez. Mrtav insekt se tada može lako ukloniti forcepsom. Detritus se nakon toga mora isprati jer delovi tela insekta mogu postati žarište infekcije. Mogućnost trovanja ili prenošenja bolesti je ista kao kod ujeda insekta na drugom delu tela. Jedna od najtežih ekstrakcija je kada je strano telo lopta koja je samo malo manjeg prečnika od prečnika ušnog kanala. Forceps ima tendenciju da gura objekat dublje u kanal. Ponekad veoma jaka sukcija omogućuje dovoljno jaku silu da se takvo strano telo odstrani. Drugi način je da se provuče pravougla kuka iza stranog tela i da se rotiraju zajedno i kuka i strano telo. Mali Fogarty ili kateter sa balončićem se mogu koristiti za uklanjanje stranih tela iz slušnog kanala, ali oni su suviše skupi da bi se koristili često. Priznati da se ne može izvaditi strano telo je bazirano na brizi za pacijenta i ne sme se smatrati da je nedostatak izvežbanosti. Obraćanje ORL specijalisti ima prednost uvođenja specijalne opreme i opšte anestezije i operativne ekstrakcije u nekim slučajevima.

46

3.3. SINDROM RAMSAY - HUNTA Sindrom Ramsay - Hunta (herpes zoster oticus) je varičela infekcija udružena sa unilateralnim jakim bolom, vezikulama ili plikovima aurikule ili u zvukovodu i jak vertigo. Iako je primarno aficiran facijalni nerv u ganglionu genikuli, ovo je u stvari kranijalna polineuropatija gde su zahvaćeni V, VIII, IX i X kranijalni nerv, kao i cervikalni nervi što sve dovodi do abnormalnosti u inervaciji. Tretman se sastoji od velike doze kortikosteroidne terapije, koja brzo oslobađa od bola i smanjuje postherpetični bol. Analgetici su često potrebni, kao i antibiotici kod sekundarnih infekcija inflamirane kože. Pacijent treba da se pošalje kod ORL specijaliste zato što je tok bolesti nepredvidljiv i zahteva praćenje.

47

3.4. TINNITUS Tretman treba usmeriti na osnovni poremećaj kada je to moguće. Veoma su raznoliki predloženi i primenjeni načini lečenja kod slučajeva gde je nemoguće odrediti specifičnu terapiju. Za nekoliko lekova je objavljeno da mogu biti od pomoći, uključujući vazodilatatore koji bi povećali kohlearni protok krvi, sedativi, vitamini, lidokain, prokainamid i karbamazepin. Hirurške metode su oprobane sa malim uspehom. Aparati za maskiranje tinitusa mogu biti korisni u individualnim slučajevima; postoje mali portabilni uređaji veličine slušnih aparata koji proizvode niski nivo širokopojasne buke. Često uređaj treba da se koristi samo kratko vreme a inhibicija tinitusa potraje mnogo časova. Biofidbek i savetovanje su druge terapeutske metode. Neophodno je naglasiti da ni jedan lek ili način lečenja nije superioran. Zadatak je urgentnog lekara da proceni pacijenta sa tinitusom i da pokuša dijagnostiku i tretman. Malo je po život opasnih uzroka tinitusa očigledno. Izazov postoji kada se ne može brzo rasvetliti uzrok simptoma. Mnogi mogući uzroci ne treba da zbune lekara nego da posluže za ilustraciju da ako se ne otkrije nijedan očigledan uzrok tinitusa, slanje ORL specijalisti je obavezno. Mali ali značajan broj pacijenata sa tinitusom može imati ozbiljnu bolest. Urgentni lekar nema ni vremena ni opremu za testiranje svih tih stanja.

48

3.5. VERTIGO 3.5.1. UZROCI VERTIGA Periferni uzroci:  strano telo zvukovoda;  serozni otitis media;  akutni otitis media;  akutni labirintitis;  holesteatom;  perilimfatična fistula;  Menierova bolest;  trauma;  benigni pozicioni vertigo;  ototoksični lekovi;  vaskularna insuficijencija labirinta. Centralni uzroci:  akustični neurinom;  encephalitis;  meningitis;  apsces mozga;  cerebrovaskularni akcident moždanog stabla;  cerebelarni infarkt ili hemoragija;  sindrom subklavije;  vertebrobazilarna insuficijencija;  bazilarna migrena;  fraktura temporalne kosti;  lekovi;  epilepsija temporalnog režnja;  multipla skleroza;  tumor;  Ramsay Hunt-ov sindrom. Sistemski uzroci:  diabetes mellitus;  hipertiroidizam;  hipotiroidizam;  anemija;  policitemija.

49

Osobina nistagmusa Sa spontanim vertiginoznim epizodama: Lateralnost Tip pokretanja Pravac brze komponente Nalaz kod pozicionog testiranja: Latencija Zamorljivost Pravac Trajanje Simptomi Efekat vizualne fiksacije

Centralni vertigo

Periferni vertigo

Može biti unilateralan Bilo koji tip Ka CNS leziji

Bilateralan Horizontalan rotatoran Ka stimulisanom labirintu

Kratka Nije zamorljiv Obično multidirekcionalan Uporan Blagi Nistagmus pojačan

Duga Zamorljiv Obično unidirekcionalan Prolazan Blagi do jaki Nistagmus suprimiran

Pridruženi neurološki Abnormalnosti kod bliskih Nema nalazi kranijalnih nerava Tabela 3.5.1.1. Razlikovanje centralnog i perifernog vertigo prema osobinama nistagmusa

50

3.6. LUDWIGOVA ANGINA Ludwigova angina se karakteriše brzoširećim celulitisom, bez formiranja apscesa, koji zahvata sublingvalni i submaksilarni prostor. Pacijent se javlja sa bilateralnom elevacijom poda usta, protruzijom jezika i uvećanjem uzrokovanim masivnim edemom sublingvalnog i submaksilarnog prostora. Ova bolest se obično viđa kod sredovečnih imunokompetentnih pacijenata. Neodontogeni problemi koji tako|e produkuju ovaj sindrom obuhvataju laceracije poda usne duplje, frakture mandibule i oralna strana tela. Treba uzeti materijal za kultivisanje i bojenje po Gramu aspiracijom induriranog područja. Tretman treba da obuhvati ranu kontrolu vazdušnog puta i davanje širokospektralnih antibiotika koji pokrivaju stafilokoke, anaerobe i gram - negativne entero bacile. Direktna laringoskopija se smatra opasnom zbog edema gornjeg respiratornog puta; zbog toga se preporučuje traheotomija radi kontrole prolaska vazduha.

51

3.7. TEŠKOĆE KOD DISAJNOG PUTA Prvi prioritet kod bilo kojeg pacijenta koji se pojavi na urgentnom odeljenju je, naravno, procena suficijentnosti vazdušnih puteva i disanja slušanjem stridora, notiranje položaja pacijenta i bilo kakvog znaka opšte iscrpljenosti, brojanje respiratornog ritma i uočavanje upotrebe pomoćnih respiratornih mišića i subkostalne ili supraklavikularne retrakcije kod svake inspiracije. Bledilo ili cijanoza kod opstrukcije disajnih puteva su obično kasni i kobni znaci. Pacijenti koji imaju teškoće pri disanju treba odmah da prime dodatni kiseonik putem maske ili nosnih cevčica. Terapiju nikada ne sme da se odlaže da bi se načinili arterijski gasni testovi pri sobnom vazduhu ili brige zbog moguće supresije hipoksičnog nadražaja centra za disanje kod hiperventilirajućeg pacijenta sa hroničnom opstruktivnom pulmonarnom bolešću. U većini slučajeva, pacijent sa inflamatornom opstrukcijom disajnih puteva ima koristi od udisanja hladne pare. Svestan pacijent sa respiratornim distresom obično nalazi optimalni položaj kako bi obezbedio otvorenost vazdušnog puta i ne treba ga nepotrebno pomerati kod medicinskih procedura. Pacijentima koji gube svest ili su previše zamoreni da bi adekvatno disali treba odmah obezbediti pomoć u respiraciji, koja se najbrže obezbeđuje disanjem usta na usta ili usta na džepnu masku, veliku masku sa ventilom, prenosnu masku sa ventilom ili masku sa ventilima koja radi na pritisak. Ove sprave dozvoljavaju kontrolisanu aplikaciju dodatnog kiseonika. Prolaznost vazdušnog puta obično mora da se obezbedi insercijom endotrahealnog tubusa, koji se kod pacijenta u nesvesti može najbrže staviti kroz usta pod direktnom vizuelnom kontrolom kroz laringoskop. Nazotrahealna tuba se može staviti na slepo kod pacijenta koji još diše, ali stavljanje može biti otežano ili čak da dovede do kompletne opstrukcije vazdušnih puteva. Fleksibilni fiberoptički bronhoskop je u sve većoj upotrebi kod otežanih endotrahealnih intubacija, kao i za vizualizaciju farinksa i larinksa uz minimalnu manipulaciju. I zaista, obe funkcije se mogu kombinovati kada se endotrahealna tuba postavi preko fiberoptičkog bronhoskopa koji se gurne kroz nosni hodnik. Kada se oba instrumenta uvedu u traheju, mogu se pregledati hipofarinks, epiglotis i glasnice. Kada se fiberoptički bronhoskop izvuče, endotrahealna tuba ostaje na mestu kako bi obezbedila vazdušni put onoliko dugo koliko je potrebno. Ovaj pristup je korišćen od strane anesteziologa i otorinolaringologa u operativnim salama zbog dijagnoze i stabilizacije pacijenata sa supraglotitisom (epiglotitis), počinje tako da se koristi na urgentnom odeljenju. Poslednje rešenje za pacijenta koji ne može da se intubira je krikotirotomija - procedura koja nije često potrebna, ali za koju urgentni lekar treba da bude pripremljen da izvede za nekoliko sekundi ako postoji potreba. Traheotomija, izvedena u donjem delu vrata i kroz predeo tiroidnog istmusa je puno više opasna i teška procedura da bi se izvodila u hitnim slučajevima.

52

3.8. TEŠKOĆE PRI GUTANJU Pacijente koji se javljaju sa teškoćama pri gutanju ili nemogućnosti da gutaju treba pažljivo ispitati kako bi se diferencirala prava teškoća pri gutanju - disfagija od bola pri gutanju odinofagija. Lekar treba da utvrdi da li pacijent teže guta čvrstu ili tečnu hranu. Bol je obično jači kod gutanja čvrste hrane dok je kod prave disfagije obično isti i kod tečne i kod čvrste hrane. Bolno gutanje je obično rezultat inflamacije, ulceracije ili infekcije farinksa. Prava disfagija, međutim, ima mnoštvo mogućih uzroka. Jedan od najčešćih je krikofaringealna disfunkcija, što predstavlja poremećaj motiliteta krikofaringealnog mišića. Pacijenti se žale na osećaj formiranja "prepreke" pri aktu gutanja i da im treba dva do tri pokušaja gutanja kako bi prisilili zalogaj da prođe. Kod ovih pacijenata se dešava da tvrde da im je ponekad lakše da progutaju čvrstu od tečne hrane. Pacijent može da dobije perzistentan kašalj koji je naročito neugodan noću i može da ima fluktuacije promuklosti sa potrebom da očisti grlo. Ovakvi pacijenti se u početku mogu poslati na Rtg pasaže jednjaka, što ne pokaže uvek na disfunkciju, za razliku od kineradiografije koja često može da otkrije abnormalnosti u aktu gutanja. Kineradiografski pregled uključuje ponovljene serije filma za vreme gutanja velikih gutljaja barijumskog kontrasta, uz nekoliko sekundarnih gutljaja. Ostali uzroci prave disfagije uključuju cerebralne poremećaje, kao što su cerebrovaskularni akcidenti, pseudobulbarne paralize, tumori moždanog stabla, nasledne ili degenerativne bolesti, poliomijelitis, multipla skleroza i Parkinsonova bolest. Izolovane faringealne pareze zbog neuropatija kranijalnih nerava IX i X mogu da se dese zbog traume, neoplazme, povrede hemijskim ili bakterijskim toksinima ili cerebrovaskularnih akcidenata. Disfagija se javlja u više od pola pacijenata sa dermatomiozitisom ili polimiozitisom. Drugi uzroci koji daju mišićnu disfunkciju su miotonička distrofija, miastenija gravis i hipertiroidizam. Na kraju, lekar mora da isključi, nakon pažljivog pregleda, lokalne uzroke kao što su to tumori, infekcije, strana tela ili spoljnju kompresiju od strane guše, retrofaringealnog apscesa ili fibroze. Zenkerov (hipofaringealni) divertikulum može da se ispuni sa hranom i da opstruira akt gutanja. Iako se javlja kod starijih ljudi, ima izveštaja da se javlja i u pedijatrijskoj populaciji. Kao zaključak treba naglasiti da treba načiniti detaljnu anamnezu kod svih pacijenata koji imaju teškoća pri gutanju kako bi se diferenciralo bolno gutanje od prave disfagije. Pregled treba da obuhvati direktnu vizualizaciju indirektnom laringoskopijom i ako je indikovano, kineradiografiju. Ovaj metod je daleko bolji od gutanja barijuma u proceni disfagije.

53

3.9. OSEĆAJ STRANOG TELA Većina pacijenata koja se javi zbog osećaja stranog tela u grlu to čini kratko nakon jela, obično ribe ili pileta. Često su u stanju da pokažu nivo i stranu gde osećaju strano telo i na taj način informišu lekara da je strano telo iznad krikofaringeusa, gde se gotovo uvek može videti indirektnom laringoskopijom. Uopšteno govoreći, oštri objekti se smeste u tonzilarne kripte, limfoidno tkivo na bazi jezika, u valekulu epiglotiku ili piriformni prostor. Veći, čvršći objekti obično pro kroz farinks i smeste se u krikofaringeus, gornju trećinu ezofagusa ili gastroezofagealni sfinkter. Glavni simptom faringealnog stranog tela je bol za vreme gutanja, ali abrazije (erozije) farinksa mogu dati slične simptome. Međutim, bol od faringealnih abrazija se tokom vremena smanjuje, dok se kod stranog tela pogoršava. Ako je pacijent u stanju da odredi stranu na kojoj je osećaj stranog tela više izražen, kliničar treba da se usredsredi na to područje pri pregledu. U slučaju odsustva vidljivog stranog tela, lekar je obavezan da načini Rtg PA projekciju mekih tkiva kako bi isključio netransparentna strana tela i mekotkivne otoke. Ako se na ovaj način ne uspe u detekciji stranog tela, potrebna je direktna laringoskopija u opštoj anesteziji. Opstruktivna disfagija je često prisutan znak ezofagealnih stranih tela. Kao što je rečeno, netransparentna tela mogu da se otkriju Rtg snimanjem. Međutim, ako se smatra da je disfagija nastala zbog transparentnog stranog tela, tada lekar treba da pošalje pacijenta na Rtg prethodno mu dajući da proguta smotuljak vate namoten u barijum. Pozicija smotuljka će označiti položaj stranog tela i potvrditi dijagnozu.

54

3.10. EPIGLOTITIS Epiglotitis može tačnije da se nazove kao "supraglotitis" zbog toga što su aritenoidni i ariepiglotički nabori tako zahvaćeni i postaju oteženi zbog inflamatornog edema. U stvari, epiglotis uopšte i ne mora da bude zahvaćen, a da vazdušni put bude ozbiljno ugrožen oticanjem okolnog tkiva. Pedijatrijski pacijenti su između 3 i 5 godina života i javljaju se sa jako povišenom temperaturom koja je nastala naglo, bolom u grlu i teškoćama pri gutanju. Klasična klinička slika je takva da dete koje se pojavljuje kao akutno bolesno insistira da sedi uspravno ili da se naginje napred u pokušaju da poboljša protok vazduha pored otečenog epiglotisa i okolnih tkiva. Usta su široko otvorena, jezik protrudiran, a dete izbegava gutanje i slini na usta. Glas je prigušen i hrapaviji. Interesantno je da se deca ne bore za dah, jer shvataju da će sporim i tihim disanjem dobiti više vazduha u pluća nego brzim disanjem. Dijagnoza se često postavlja anamnezom i fizikalnim preledom. Za vreme pregleda, jezik ne treba silom pritiskati sve dok lekar nije spreman na hitnu intubaciju. Lateralni Rtg snimak vrata može biti od pomoći kod dijagnoze ranih slučajeva epiglotitisa kada je klinička slika neubedljiva. Dete ne sme za vreme snimanja da legne niti sme da se ostavi nasamo, već mora roditelj biti uz njega. Rtg snimak obično pokazuje otečen epiglotis ili ariepiglotičke nabore. Direktna laringoskopija treba da se izvede samo u operacionoj sali sa osobljem i potrebnom opremom za rešavanje opstrukcije gornjeg respiratornog puta. Broj belih krvnih zrnaca ukazuje neutrofilnu leukocitozu, a kulture krvi i brisa grla mogu biti pozitivne na Haemophilus influenzae tip B. Terapija epiglotitisa je usmerena na uspostavljanje prolaznosti vazdušnog puta ili zaobilaska prepreke, kao i ka lečenju bakterijske infekcije. Kada se postavi dijagnoza, potrebno je obavestiti osoblje pedijatrijskog, anesteziološkog, ORL i odeljenja za intenzivnu negu. Sve treba da se učini kako bi se izbeglo stvaranje stresa kod deteta intravenskim kateterima i ekstenzivnim Rtg pregledima. Pacijent se odnosi do jedinice intenzivne nege ili u operacionu salu, gde se smesta postavi veštački ervej (airway - vazdušni put), ali bez pokušaja intubacije pacijenta pre nego što se izvrše sve pripreme da se izvede traheotomija ili krikotirotomija u slučaju da ta intubacija ne uspe. Terapija treba da obuhvati i stavljanje deteta u atmosferu hladnog, vlažnog vazduha. Nakon postavljanja erveja i nakon uzimanja uzoraka za zasejavanje kulture krvi, započinje se davanje ampicilina, hloramfenikola ili oba. Ervej je obavezan, i s obzirom na to što ekstenzija glave obično prouzrokuje kompletnu opstrukciju vazdušnog puta, endotrahealna tuba se ne preporučuje. U principu, preporučuje se ili traheotomija ili nazotrahealna intubacija. Epiglotitis ili supraglotitis kod odraslih ne mora tako brzo da napreduje i da bude fatalan kao kod dece, ali može biti isto tako fulminantan u svojim kasnijim stadijumima, nakon nekoliko dana trajanja simptoma. Iako retka, ova bolest se sve više iznosi u radovima, verovatno zbog povećane budnosti jednog dela kliničara. Većina odraslih navodi bol u grlu i teškoće pri gutanju, sa ili bez groznice. Pacijenti se često žale sa rečima "najgori bol u grlu u mom životu". U ranim stadijumima, nema respiratornih tegoba, ali kod odraslih bolest može da u nastavku dovede do opstrukciju vazdušnog puta. Ako ne postoji respiratorni distres, ako su Rtg nalazi lateralne projekcije vrata normalni, kliničar treba da izvede indirektnu laringoskopiju. Lateralni Rtg snimak vrata može pokazati oticanje epiglotisa (slika 3.10.1.), ariepiglotičkih nabora, aritenoida, uvule i retrofaringealnih mekih tkiva, ali negativan radiografski nalaz ne isključuje epiglotitis. Broj belih krvnih 55

zrnaca može ukazati na neutrofilnu leukocitozu, a kulture krvi mogu biti pozitivne na Haemophilus influenzae ili druge patogene.

Slika 3.10.1. Epiglottitis (lateralni Rtg snimak vrata) Tretman u ranim stadijumima kod odraslih se razlikuje od onog u dece u pogledu toga koliko lekovi mogu da pomognu. Svi pacijenti se stave na intenzivnu negu i započinje se isti režim lečenja kao kod dece. Steroidi mogu biti od posebne koristi kod odraslih. Ako medikamentozno lečenje ne uspe, pacijenta treba odneti u operacionu salu kako bi se načinila traheotomija ili plasirala nazotrahealna tuba, ali kliničar mora biti spreman da izvede krikotirotomiju ako se razvije kompletna opstrukcija dok je pacijent na urgentnom odeljenju.

56

3.11. LARINGOTRAHEOBRONHITIS Laringotraheobronhitis, nazvan drugačije krup, je najverovatnije kriv za najviše izgubljenog sna kod roditelja, lekara i naravno dece, nego ijedna druga bolest. To je virusna bolest koja sama prolazi i viđa se najčešće kod dece između 3 meseca i 3 godine života. Bolest se u težini može razviti kao umerena ili po život opasna, a tretman zavisi od kliničke slike. Virusni krup je obeležen blažim respiratornim simptomima tokom nekoliko dana nakon kojih sledi iznenadni početak oštrog kašlja ili "laveža", sa raznim stepenima respiratornog stridora. Simptomi, čija je kulminacija u noćnim časovima, mogu napredovati i nestati u periodu od nekoliko dana i u principu prolaze bez tretmana. Značaj stepena respiratornog distresa je doveo do razvoja "tabele krup-obeležja ("croup scorecard")" (vidi tabelu 3.11.1.) na osnovu koje kliničari mogu da odrede lečenje i prate njegov uspeh. 0 3 Stridor nema opstruktivan Retrakcija nema Ulazak vazduha nema Boja normalna cijanotična Nivo svesti normalan Tabela 3.11.1. Krup skor

1

2

blag

umeren

blaga blag normalna uznemirenost

jak ili

umeren jak umeren naznačen nornalna tamna ili anksioznost

letargija

Zbrinjavanje krupa započinje diferenciranjem od epiglotitisa. Lateralni Rtg snimak vrata sa brojem leukocita može biti od pomoći kod ovog postupka, ali naglašavamo da detetovu anksioznost ne treba nepotrebno produbljivati. Ako je lekar odredio da pacijent zaista ima virusni krup, od koristi mogu biti smernice koje su predložili Davis i sar.:  krup skor manji od 5: terapija aerosolom; nakon poboljšanja, tretman kod kuće parenjem, tečnostima i antipireticima;  krup skor između 5 i 6: terapija aerosolom; nakon poboljšanja, tretman kod kuće, kao što je opisano, za starije dete koje živi blizu bolnice i nije imalo do sada potrebe za intubacijom; za druge, potreban je prijem na hospitalno lečenje;  krup skor 7 do 8: prijem; tretman nebuliziranim epinefrinom i antibioticima;  krup skor veći od 8: urgentna administracija nebuliziranog epinefrina; prijem na jedinicu intenzivne nege, uz intubaciju ako je neophodno; tretman antibioticima. Kao dodatak, bilo koje dete koje dobija nebulizirani epinefrin na urgentnom prijemu treba primiti na opservaciju zbog eventualnog povratka simptoma. Dve varijante krupa zaslužuju da se spomenu. Jedna ponekad fatalna forma počinje sa prodromom krupa nakon kojeg sledi razvoj visoke temperature, toksemija i opstrukcija vazdušnog puta koja zahteva intubaciju. Pri autopsiji pacijenata koji su umrli od ove bolesti, ispod glotisa se nailazi na purulentni materijal u kome preovladavaju bakterije. Ovaj entitet, poznat kao bakterijski traheitis, se prepoznaje kod pacijenata od 1 meseca do 6 godina života i obično mu prethodi infekcija gornjeg respiratornog trakta. To je brzo progredirajuća bolest

57

koja može zahtevati upotrebu veštačkog erveja. Na nesreću, nema načina da se predvidi u kom pojedinom slučaju krupa že nastupiti ovaj po život opasan oblik krupa. Druga posebna varijanta krupa je rekurentni (spazmodični) krup. Obeležje ovog entiteta su akutne epizode inspiratornog stridora koji se javlja noću i traje nekoliko časova. U principu pacijenti nemaju groznicu a prodrom je izražen u manjoj meri. Stridor se razvija neposredno nakon epizode kašlja i dobro reaguje na hladan vazduh i parenje. Mnogi autori su zaključili da je rekurentni krup signifikantno povezan sa alergijom i hiperreaktivnošću vazdušnog puta. Priroda odnosa između alergije i rekurentnog krupa ostaje nerazjašnjena. Zach i koautori nabrojali su osobine pacijenata sa rekurentnim krupom: 1. veća frekvencija kod muškaraca; 2. početak napada ranije u životu; 3. veća povezanost sa alergijom; 4. kasniji razvoj u astmu; 5. snižene vrednosti u osnovnim funkcionalnim pulmonarnim testovima i 6. familijarna sklonost ka rekurentnom krupu. Mnoge od ovih osobina se dele sa astmom, što je dovelo do razmišljanja da rekurentni krup i astma imaju istu patofiziološku osnovu. Tretman rekurentnog krupa je usmeren prema prevenciji alergijskih stimulusa, kao što je to slučaj kod astmatične dece. Inače, terapija aktuelnog ataka krupa je slična onoj kod virusnog krupa, ali treba zapamtiti da rekurentni krup ima tendenciju ka samoizlečenju više nego virusni i da bolje reaguje na tretman hladnim parenjem (aerosolom).

58

3.12. DIFTERIJA Nekada jedna od vodećih uzročnika smrti u pedijatrijskoj starosnoj grupi, difterija se sve manje viđa zahvaljujući agresivnoj imunizaciji (vakcinaciji). Ipak, i pored dostupnosti difteričnog toksoida, periodično se dešavaju grupne pojave bolesti. Difterija je akutna infeciozna bolest uzrokovana bacilom Corynebacterium diphtheriae, koja se obično lokalizuje u farinksu, larinksu i nozdrvama i povremeno u koži. Period inkubacije varira, u rasponu je od 1 do 7 dana, sa nastupanjem bolesti u početku sa malim povećanjem telesne temperature, umerenim bolom u grlu i promuklošću. U početku su tonzile i farinks umereno injicirani prekriveni finim žutim filmom, koji brzo može da se pretvori u tanak, kožast, sivkast eksudat toliko osoben za difteriju. Pokušaj da se film zagrebe može izazvati krvarenje. Početni proces može da se proširi na uvulu, zadnji faringealni zid i postnazalnu mukozu, dovesti do masivne cervikalne adenopatije (dajući karakterističan "bikovski vrat"), a cirkulišući endotoksin može napasti srce, periferne nerve i bubrege. Po život opasne komplikacije obuhvataju opstrukciju vazdušnog puta, miokarditis sa poremećajem u sprovodnom sistemu i paralizu kranijalnih ili perifernih nerava. Dijagnoza zavisi od dobijanja kulture organizma iz faringealne i nazalne regije na Löflerovoj podlozi, teluritnoj podlozi, i podlozi od krvnog agara. Međutim, kulturama treba do 12 časova da izrastu, tako da kliničar mora automatski da posumnja na difteriju kod nevakcinisanog pacijenta koji se javlja sa eksudativnim tonzilitisom. Tretman se sastoji od administracije antitoksina i.v. (50.000 do 100.000 jedinica) što je pre moguće. Tako treba dati penicilin ili eritromicin, uz usmerenu pažnju ka potencijalnoj opstrukciji aeracionih puteva.

59

3.13. RETROFARINGEALNI CELULITIS I APSCES Pre diskusije o retrofaringealnom celulitisu i apscesu potrebno je prvo dati pregled anatomije vrata. Retrofaringealni prostor se pruža od baze lobanje do približno nivoa trahealne bifurkacije. On leži odmah ispred prevertebralnog sloja duboke cervikalne fascije i odmah iza zadnjeg zida farinksa. Limfne žlezde retrofaringealnog prostora dreniraju nazofarinks, sinuse i zadnji deo nosa, a pošto ovi nodusi imaju tendenciju da se smanjuju kako se osoba približava odraslom dobu, ove infekcije se prvenstveno viđaju u detinjstvu (96% u jednoj seriji). Klinički, pacijent se javlja sa bolom u vratu, povišenom temperaturom, otežanim gutanjem, respiratornim distresom, ili anterolateralnim oticanjem vrata, ali je važno zapamtiti da je, kod veoma mladih pacijenata, anatomija vrata takva da oticanje vrata ne mora da bude očigledno. Sugeriše se da mora postojati visok stepen sumnje kod bilo koje bolesti u ranom detinjstvu kod kojih postoje teškoće pri respiraciji i gutanju. Često pacijent ili roditelj opisuje prethodni faringitis, lečen ili ne. U bilo kojem slučaju, prethodno spomenuti simptomi treba da navedu kliničara da pošalje pacijenta na Rtg mekih tkiva vrata, što kod ovih bolesti pokazuje proširenje prostora između prednjeg zida cervikalne kičme i faringealnog zida. Od značaja je da može da se desi da prevertebralni apsces, najčešće viđen kod odraslih, ne može radiološki da se razlikuje od retrofaringealnog apscesa, zbog toga što prevertebralni prostor leži direktno iza retrofaringealnog prostora. Uobičajeni izvor infekcije prevertebralnog prostora je stafilokokni osteomijelitis cervikalne kičme; nasuprot nalazima kod retrofaringealne infekcije, spoljašnje oticanje vrata obično nije prisutno, a postoji i osetljivost duž cervikalne kičme (vidi tabelu 3.13.1.).

Lokacija

Retrofaringealni proctor Između farinksa i Prevertebralne fascije

Priroda Izvor infekcije

Patogeni organizmi

Celulitis Kontagiozna infekcija ili trauma Mešani

Prevertebralni prostor Između prevertebralne Fascije i vertebralnih pršljenova Apsces Osteomijelitis cervikalne kičme Staphylococcus aureus

Fizikalni znaci i otoci simptomi

Asimetrično oticanje

Bilateralni ili nikakvi

Komplikacije moždine

Opstrukcija vazdušnog puta

Kompresija kičmene

Mediastinitis Sepsa

Meningitis Sepsa

Tabela 3.13.1. Sindromi retrofaringealne infekcije

60

Nisu sve retrofaringealne infekcije apscesi, i zaista, mnogi pacijenti se jave sa retrofaringealnim celulitisom koji može da se, na bazi anamneze, ne razlikuje od apscesa. Oba entiteta mogu da prouzrokuju bol u grlu, bol u vratu, respiratorni distres i teškoće pri gutanju, ali lateralni snimak vrata može često da ih međusobno diferencira. Ako ne postoji otok mekih tkiva, celulitis je razumna dijagnoza, a obično je antibiotska terapija dovoljna. Verovatno je ispravno pretpostaviti da su mnogi od naših odraslih pacijenata sa ekstremno jakim bolom u grlu i otežanim gutanjem imali retrofaringealni celulitis, a da ih je naše brzo davanje antibiotika poštedelo retrofaringealnog apscesa. Zbog toga tretman treba uvek da obuhvati oralnu antibiotsku terapiju, a zahvaljujući prevalence koagulaza pozitivnih streptokoka, to treba da budu antistafilokokni penicilin ili cefalosporin. I zaista, pacijenti koji se vrate na urgentno odeljenje sa rekurentnim bolom u grlu i teškoćama pri gutanju i koji su primali jednostavni penicilin ili ampicilin treba da budu klinički suspektni na apsces. Ako je infekcija napredovala do stadijuma apscesa, pacijenta treba hospitalizovati radi incizije i drenaže, a treba odrediti i odgovarajuću antibiotsku terapiju. Opisane komplikacije retrofaringealnog apscesa su ruptura u ezofagus, medijastinitis i jako krvarenje. Kompletna opstrukcija vazdušnih puteva je tako moguća u težim slučajevima.

61

3.14. PERITONZILARNI CELULITIS I APSCES Češći i u principu manje opasni nego retrofaringealni apsces, peritonzilarni apsces započinje kao naizgled nekomplikovani faringitis koji se progresivno pogoršava, sa ili bez antibiotske terapije, sve dok se ne javi bolno unilateralno pomeranje tonzile preko srednje linije. Pacijent se javlja kao jako bolestan, slini na usta i uzbuđen je, glas mu je prigušen i deformisan, a teško ga je pregledati zbog postojećeg trizmusa. Apsces može da se razlikuje od celulitisa na osnovu kliničkog nalaza: tonzilarno pomeranje je puno manje kod celulitisa, a ograničeni eritem i bol se javljaju kod apscesa. Nadalje, peritonzilarni celulitis je često bilateralan, dok je peritonzilarni apsces skoro uvek unilateralan. Priljubljen uz peritonzilarni prostor je lateralni faringealni ili parafaringealni prostor, kroz koji prolaze karotidna arterija, jugularna vena i lanac simpatikusa, kao i kranijalni nervi IX, XI i XII. On sadrži limfonoduse koji dreniraju oralnu šupljinu i orofarinks. Apscesi u ovom prostoru tako mogu uzrokovati pomeranje tonzile preko srednje linije, ali zbog parafaringealne mase u tome učestvuje ceo lateralni zid, a ne samo tonzila. Iako trizmus i teškoće pri gutanju mogu biti zajedničke kod oba navedena stanja, pacijent sa parafaringealnim apscesom tako pati od tortikolisa koji je nastao sekundarno zbog muskularnog spazma koji se javlja uz ovu bolest. Tretman peritonzilarnog celulitisa se sastoji od antibiotske terapije, dok se kod peritonzilarnog apscesa radi i incizija i drenaža apscesa. Antibiotik je antistafilokokni penicilin ili cefalosporin. Uobičajena je praksa da se drenira peritonzilarni apsces na urgentnom odeljenju a pacijent se pošalje kući, ali bi možda bilo bolje da se ovakvi pacijenti prime na opservaciju kako bi se predupredile komplikacije, posebno medijastinitis i reakumulacija gnoja u šupljini. Međutim, parafaringealni apsces, zbog složene anatomije parafaringealnog prostora, zahteva davanje opšte anestezije i spoljašnju hiruršku drenažu.

62

3.15. STRANA TELA EZOFAGUSA Dijagnoza stranog tela u farinksu ili ezofagusu uvek započinje vizualizacijom indirektnom laringoskopijom. Često će pacijenti ukazati na stranu grla gde osećaju strano telo, a kliničar bi trebao da bude u mogućnosti da ga u takvim slučajevima vidi. Međutim, ako se strano telo zaglavi u cervikalnom ezofagusu (što je bio slučaj u 80% pacijenata u jednoj seriji), tada mogu biti neophodne endoskopija ili Rtg snimanje, ili oboje. Ako je objekat netransparentan (što je češće u pedijatrijskom uzrastu) dovoljan je PA snimak. Međutim, za detekciju transparentnih objekata, kliničar bi trebao da odredi Rtg snimak pasaže jednjaka barijumom ili da da pacijentu da proguta komadić vate natopljen barijumom, zato što na ovakvim snimcima (PA, snimak u dve dimenzije) strana dela mogu biti maskirana vazdušno tečnim nivoom ili, ako je zid penetriran, subkutanim ili medijastinalnim vazduhom. U mirnoj situaciji, metod intervencije zavisi od stranog tela koje opstruira ezofagus. U slučajevima u kojima je nakon ingestije mesa došlo da nagle pojave simptoma, meso po nekada može da se omekša mešavinom papaina i alkohola. Ovakva ezofagealna zaglavljivanja mesom tako mogu biti rešena farmakološkom relaksacijom ezofagusa sublingvalnom aplikacijom nitroglicerina ili nifedipina ili intravenskim davanjem glukagona. Alternativno, zaglavljeno meso može da se gurne u želudac bužijom za dilatiranje ili da se isisa kroz presečenu Ewaldovu tubu. Treba povesti računa da bi se prevenirala aspiracija u pluća ili perforacija ezofagusa. Novčići se mogu bezbedno odstraniti endoskopski, ali su mnogi autori savetovali upotrebu Foleyevog katetera i fluoroskopiju kao što sledi. Nakon odgovarajuće sedacije pacijenta i postavljanja glave i vrata u odgovarajući položaj kako bi se do maksimuma iskoristio gravitacioni efekat, br. 16 Foley kateter sa 5 ccm balonom se provuče pored novčića koji se zaglavio. Kada se balon naduva, Foleyev kateter se blago i stalno povlači unazad sve dok se novčić ne ugleda i ne ugrabi forcepsom. Kod pravilno pripremljenog pacijenta ova tehnika ima malo komplikacija i čini nepotrebnom skuplju i dužu endoskopiju. Kontraindikovano je odstranjivati na ovaj način oštrih i zašiljenih objekata. Kada sve drugo ne uspe, kliničar treba da razmotri endoskopiju. Upotreba glukagona treba da bude rezervisana za opstrukcije distalnog ezofagusa. Odstranjenje stranog tela iz ezofagusa je neophodno ne samo zbog olakšanja pacijentu nego i zbog prevencije potencijalno po život opasnih komplikacija koje nastaju kod perforacije ezofagusa stranim telom, infekcijom zida nakon penetracije ili perforacije okolnih struktura. Klinički, pacijent se javlja sa substernalnim, vratnim ili leđnim bolom; masom na vratu sa ili bez subkutanog emfizema i znacima sistemskog trovanja. Perforacija ezofagusa, koja se može javiti 24 sata ili kasnije nakon zaglavljivanja, može dovesti do para ili retrofaringealnog apscesa. Još gore komplikacije su formiranje ezofagotrahealne fistule ili penetracija u priljubljene velike krvne sudove. U svom pregledu, Ramsen i kolege su izvukli sledeće zaključke o penetraciji stranih tela: 1. većina slučajeva se pojavila u pedijatrijskom uzrastu; 2. većina stranih tela se zaglavila u cervikalnom ezofagusu; 3. mnoga su ostala mirna tokom godina; 4. oštri zašiljeni objekti su bili povezani sa većim mortalitetom nego tupi objekti; 5. vaskularne komplikacije su dale najviši mortalitet u svim starosnim grupama i

63

6. lokalizovana supuracija (apsces) pogodna za inciziju i drenažu je bila povezana sa niskim mortalitetom, dok je difuzna supuracija (medijastinitis ili perikarditis) bila povezana sa većim mortalitetom.

64

3.16. TRAUMA LICA Povreda lica može biti razarajuća i fizički i emocionalno. Facijalna trauma sačinjava najveću grupu povreda koje se mogu videti na mnogim urgentnim odeljenjima i mogu varirati od beznačajnih do po život opasnih. Imperativ je da urgentni tim bude sposoban da dijagnostikuje facijalnu traumu precizno i brzo, da prepozna i zbrine udružene povrede, da izvede odgovarajuće radnje i pripremi pacijenta za definitivno zbrinjavanje kompleksnijih povreda koje zahtevaju specijalističko lečenje. Pacijenti sa jakim facijalnim laceracijama i multiplim frakturama kostiju lica obično imaju udružene povrede i često su intoksicirani. Važno je za lekara u primarnom kontaktu da pristupi zbrinjavanju takvih pacijenata na staromodni način, sa prioritetom datim najakutnijim i po život opasnim problemima. Facijalna trauma sama po sebi nije prvi prioritet kod žrtve sa multiplim traumama sve dok ne izazove opstrukciju vazdušnog puta ili jaku hemoragiju. Lekar koji ne posumnja na teže povrede može jako naškoditi pacijentu usredsređujući svoju pažnju na reparaciju nagrđujuće laceracije previđajući po život opasnu povredu grudnog koša ili abdomena. Čak i kratka anamneza može da se izostavi kada se žuri da se stabilizuje kritično povređen pacijent. Često pacijent nije u stanju da daje podatke zbog povreda ili intoksikacije. Medicinari (paramedics) koji su bili na mestu nesreće i koji su transportovali pacijenta do bolnice obično imaju važne informacije iz prve ruke o mestu nesreće i tome šta su videli svedoci. Nakon inicijalnog pregleda, dok tim urgentnog prijema vrši neophodnu stabilizaciju i reanimaciju, lekar treba da pita osoblje hitne pomoći nekoliko pitanja od vitalne važnosti kako bi se odredila, što je preciznije moguće, priroda i proširenost povreda koje je pacijent zadobio. Na primer, kod saobraćajne nesreće automobilom, da li je pacijent bio u kolima? Da li je on vozio? Da li je imao vezan sigurnosni pojas? Da li je automobil bio u potpunosti uništen? Da li je ruda volana polomljena? Da li je vetrobran netaknut ili razbijen? Da li je žrtva bila izbačena iz kola ili se tumbala u kolima? Da li su drugi pacijenti povređeni? Da li je bilo potrebno izvlačiti ili oslobađati pacijenta iz kola? Kakav je bio pacijentov mentalni status i kakvi su bili vitalni znaci na licu mesta? Lekar treba da zapamti da jako izražene facijalne povrede upućuju da postoje i druge ozbiljne povrede na telu i da treba da razmotri postojanje dodatnih povreda koje su mogle nastati istim mehanizmom povređivanja. Ako je lice lacerirano na vetrobranu, na primer, moglo se dogoditi da je vratna kičma frakturirana zbog hiperfleksije ili hiperekstenzije.

3.16.1. OPSTRUKCIJA DISAJNOG PUTA Adekvatan vazdušni put je prvi prioritet kod bilo kojeg povređenog pacijenta. Pacijent koji se javlja sa kompromitovanim vazdušnim putem zbog facijalne traume može imati brze i naporne respiracije, tahikardiju, cijanozu, biti letargičan ili agitiran zbog hipoksije. Pacijent se može boriti za to da sedne, što treba da alarmira lekara na mogućnost opstrukcije vazdušnog puta. Pozicija koja maksimizira prolaznost vazdušnog puta može komplikovati stabilizaciju moguće frakture vratnih pršljenova, ali obe neophodnosti se mogu zadovoljiti transportom pacijenta koj je imobilisan u položaju koji je zauzeo ili u sedećem položaju sa osiguranjem u vidu daske iza leđa. Uzroci opstrukcije vazdušnog puta pri maksilofacijalnim povredama obuhvataju: 65

1. mandibularnu i maksilarnu frakturu sa posteriornom dislokacijom kostiju i mekih tkiva u farinks; 2. krvarenje u meka tkiva, što dovodi do progresivnog oticanja; 3. strana tela kao što su zubi, veštačka zubala ili staklo koji se zaglavljuju u vazdušni put; 4. krvarenje koje je dovoljno obilno da davi pacijenta; 5. direktna trauma larinksa ili traheje koja uzrokuje prelom tih struktura. Orofarinks može da se očisti od stranih tela prstima i sukcijom. Flakcidni jezik može da se podigne od posteriornog farinksa manevrom podizanja vilice, kod kojeg se pacijentov jezik i donja vilica uhvate palcem i kažiprstom i podignu prema napred. Ne samo što ovaj manevar donosi manji rizik od dislokacije nestabilne frakture vrata nego ekstenzija vrata, nego i omogućuje pouzdaniji vazdušni protok. Kod bilateralne frakture mandibule, jezik i meka tkiva mogu opstruirati vazdušni put, ali se to može korigovati stavljanjem zuba u okluziju i postavljanjem Bartonovog zavoja (slika 3.16.1.1.) ili jednostavnom intermaksilarnom fiksacijom.

Slika 3.16.1.1. Bartonov zavoj Ako krvarenje, oticanje ili tkiva blokiraju grlo, treba postaviti endotrahealnu tubu kako bi se osigurao vazdušni put. Pre nego što se isključi moguća fraktura vrata, orotrahealnu intubaciju treba pokušati samo uz asistenciju kako bi se prevenirala previše velika anteriorna dislokacija glave i vrata. Nazotrahealna intubacija na slepo može da se uradi uz minimalne pokrete vrata, ali ne sme da bude rađena na silu ili da se više puta ponavlja iz straha da nije dobro postavljena. Jedan ili više katetera br. 14 mogu da se inserniraju kroz krikotiroidnu membranu kako bi obezbedili uzak, privremeni vazdušni put. Kateter br. 14 može da se pričvrsti na cilindar šprica od 3 ml koji može prihvatiti adapter 7 milimetarske (unutrašnji prečnik) endotrahealne tube. Ovaj adapter odgovara ambu balonu sa valvulom ili drugoj standardnoj opremi za reanimaciju. Alternativno, može se improvizovati snabdevanje kiseonikom kroz cevi i otvoreni trodelni konektor kako bi se administrirao kiseonik pod pritiskom tokom jedne sekunde svakih pet sekundi. I zaista, ovakva vrsta mlazne (džet) insuflacije ispod larinksa može odglaviti opstrukcije gornjeg vazdušnog puta, ali ovakvi uzani perkutani vazdušni putevi treba da se zamene širom krikotirotomijom ili endotrahealnom tubom što je pre moguće. 66

Ne sme se pokušavati da se izvede urgentna donja traheotomija, pošto je, upoređujući je sa krikotirotomijom, vremenski duža i teška za izvođenje na mestu nesreće. Traheotomija se može, međutim, izvesti nakon stabilizacije, ako će pacijentu biti potreban veštački vazdušni put za vreme više od dve nedelje.

3.16.2. HEMORAGIJA Nakon što se osigura vazdušni put, drugi prioritet kod facijalne traume je kontrola masivne hemoragije. Iako je lice jako vaskularizovano područje, ekssangvinacija iz facijalnih laceracija je relativno retka pojava. U vreme kada pacijent stigne u bolnicu, brzina krvarenja je obično već smanjena, ali značajan gubitak krvi je mogao da se desi na mestu nesreće. U principu, količina izgubljene krvi se bolje procenjuje po izgledu pacijenta i prema vitalnim znacima nego pogađanjem volumena usirene krvi na mestu udesa. Većina spoljašnjih krvarenja iz lica se može kontrolisati primenom direktnog pritiska na ranu, ali ovaj metod može biti manje efikasan kada donje strukture propuštaju krv. Efikasan zavoj kod krvarenja iz skalpa može biti načinjen od jednog sloja elastične bandaže ili dugačkog komada Penroseovog drena dužine jednog inča oko pacijentove glave neposredno iznad ušiju i obrva tako da se zategne taman toliko da uspori krvarenje i dozvoli bolju inspekciju povre|enih struktura. Ovaj zavoj može da se drži na svom mestu sa hemostatom, ali samo oko 10 do 15 minuta, kako se ne bi pojavile povrede kože. Manja područja krvarenja mogu da se reše injiciranjem ivica rane sa 1% lidokainom koji sadrži epinefrin u razmeri 1 : 100.000. Vazokonstriktivni efekat epinefrina se pojavljuje za 5 do 10 minuta, ali često kompletno zaustavlja jako krvarenje. Oko 50 ml ove solucije produkuje toksičnu dozu lidokaina kod odrasle osobe teške 70 kg (manje kod veoma mladih i starih). Jasno vidljiva mesta krvarenja mogu se tada stegnuti peanom i podšiti - ligirati, ali na slepo hvatanje krvnog suda ispod krvi koja teče ima veliku mogućnost da povredi nerve ili druge duboke strukture. Krvarenje iz vratnih laceracija ili ubodnih rana se najbolje zbrinjava direktnim pritiskom preko toka a. carotis communis. Ako se pojavi masivni otok, lekar može staviti rukavice na ruke i staviti prst direktno u ranu kako bi izvršio direktni pritisak na kičmeni stub; pritisak na traheju bi trebalo izbegavati. Masivno krvarenje u nos ili farinks, koje se često javlja iz a. palatinae magnae i aa. maxillaris internae, može ispuniti posterolateralne delove regiona maksilarnog sinusa. Kod ovog krvarenja izgleda kao da krv izbija sa svih strana, a zaustavlja se procedurom tamponade korak po korak kako je to opisao Eade. Prvo, nazalna mukoza se anestetizira komadićima vate natopljenim u 10% rastvor kokaina ili u pola - pola rastvora pantokaina i epinefrina. Zadnja tamponada se tada plasira nasuprot posteriornog nazofarinksa (slika 3.16.2.1.). Drugo, prednja tamponada nosa se plasira bilateralno u slojevima od poda ka krovu nosnog hodnika. Treće, maksilarni sinus može biti tamponiran kroz intraoralnu inciziju na spoju gingive i oralne mukoze. Ako je fossa canina anestezirana a prednji zid maksilarnog sinusa izlomljen, ulaz u sinus je olakšan. Jednom kada se dospe do sinusa, sinus se tamponira pamučnom gazom od poda na gore u slojevima, uz pažnju da se ne povredi tanak orbitalni pod. Četvrto, tampon od gaze se ispresavija kako bi popunio prednji maksilarni luk nepca ispred i iznad zuba, a jaka sutura se postavi kroz 67

tampon i zube i kroz obe strane obraza. Sutura se tada veže preko podloge od gaze koja je postavljena na teme, što obezbe|uje silu kompresije nagore. Ovaj način tamponade ne vredi jedino ako su kosti jako izlomljene. Na kraju, mek zavoj se obavije oko lica, preko nosa i iza glave, kako bi se izvršila kompresija na nosne tampone. Ako ove mere tamponade ne uspeju da zaustave krvarenje, treba podvezati jednu ili obe a. carotis externae. A. carotis externa je locirana neposredno ispod ugla mandibule (možda je to jedina vidljiva orjentirna tačka zbog otoka). Krvni sud ne treba preseči; on se može lako identifikovati i ligirati. Važno je spomenuti da ovo nije jednostavna procedura i da je treba pokušati samo uz adekvatnu pomoć I opremu, ako je moguće u operacionoj sali. U urgentnim situacijama može biti teško da se diferencira a. carotis interna i a. carotis externa, ali je ova razlika veoma bitna jer ligatura ili klemovanje interne karotidne arterije može dovesti do neuroloških oštećenja ili smrti. Prisutnost grana karakteriše unutrašnju karotidnu arteriju; a. carotis externa se ne grana dok ne uđe u lobanjsku jamu.

Slika 3.16.2.1. Zaustavljanje krvarenja tamponom i pritiskom

3.16.3. FRAKTURE KOSTIJU LICA Kada se pacijent stabilizuje, treba obratiti pažnju na dijagnostiku i tretman specifičnih facijalnih povreda. Lice je podeljeno u tri regije:  gornji region, koji uključuje frontalnu kost i sinuse;  srednji region, koji uključuje orbitu, nazalne kosti, maksilu, gornje zube i zigomatične kosti i  donji region, koji uključuje mandibulu i donje zube. Kako bi dijagnostikovao specifične frakture facijalnih kostiju, lekar mora pristupiti fizikalnom pregledu lica određenim redom i znati koje odgovarajuće Rtg snimke da traži. Pacijent koji ima ekstenzivne facijalne frakture može da se javi u užasnom stanju. Normalne konture lica mogu biti prekinute zbog povreda mekih tkiva i dislokacije koštanih fragmenata. Dijagnoza koštanih povreda mora nekada da se načini samo kliničkom procenom pošto Rtg snimci mogu da ne pokažu sve frakture. Mora da se izvrši sistematičan fizikalni pregled, uključujući inspekciju, palpaciju i transiluminaciju ako je indikovano. Lekar treba da počne gledajući u pacijentovo lice kao 68

celinu i da registruje poremećaj normalne konture, zaravnjivanje koštanih izbočina, ili oticanje što ukazuje na moguću frakturu ispod viđene promene. Nadalje, određenim redosledom treba izvesti palpaciju (slika 3.16.3.1.). Oba supraorbitalna grebena se palpiraju kako bi se otkrile nepravilnosti i krepitacije. Zatim se palpiraju obe donje orbitalne ivice i zigomatikus, takođe radi ustanovljavanja nepravilnosti. Lekar tada stane pri vrhu nosila u kojima pacijent leži na leđima i upoređuje visinu oba jagodična uzvišenja kako bi otkrio bilo kakvu razliku. Zatim se zigomatični luci palpiraju kako bi se otkrilo da li postoji depresija koštanih prominencija, a zatim se pogleda dentalna okluzija i izvrši intraoralna palpacija mandibule. Na kraju, lekar stavi jednu ruku na frontalnu kost kako bi učvrstio pacijentovu glavu, a zatim pokušava da pomeri maksilu napred - nazad čvrsto držeći gornji alveolarni greben i primenjujući pritisak. Treba biti oprezan ako se sumnja na frakturu baze lobanje. Previše snažna manipulacija može prouzrokovati dalje povređivanje, kao što je hemoragija iz srednje meningealne arterije ili povećan gubitak cerebrospinalne tečnosti kroz rascep u području lamine kribriformis, i stvaranje cerebrospinalne rinoreje. Frakture gornje trećine lica su ređe od fraktura donje dve trećine zbog toga što se zaštita postiže tako što se energija apsorbuje u koštanim prominencijama. Frakture frontalne regije obično obuhvataju tanje kosti frontalnih sinusa ili supraorbitalnih grebena. Zbog blizine mozga, frakture frontalne kosti često rezultuju u cerebralnoj povredi, uz značajan morbiditet i mortalitet. Pozitivni fizikalni nalazi koji se viđaju kod orbitalnih fraktura nastaju obično zbog ekstravazacije krvi. Periorbitalne ekhimoze se skoro uvek vide. Često se notira diplopija sa udubljenim supraorbitalnim frakturama, ali ne i sa glabelarnim frakturama. Nazalne frakture i laceracije čela se takođe često viđaju. Nos je najprominentnija struktura lica i zbog toga je najčešće frakturiran. Druge česte frakture u srednjoj trećini lica obuhvataju maksilu, zigomatičnu kost, zigomatične lukove i kosti orbite. Klinički nalaz je najpouzdanija dijagnostička metoda kod fraktura nazalnih kostiju pošto Rtg snimci često ne pokazuju frakturu, čak i kada je nos jako deformisan. Podatak o epistaksi, devijacija nazalne piramide i krepitacije pri palpaciji snažno sugerišu postojanje frakture. Maksila se obično lomi direktnom traumom u sredinu lica, kao kada pacijentova glava udara u instrument tablu u motornom vozilu. Frakture maksile su klasifikovane od strane Le Forta 1901. godine, a razne kombinacije ovih frakturnih linija su nazvane "panfacijalne frakture". Prepoznavanje Le Fort frakture je dovoljno za inicijalnu procenu. Klasifikacija (npr. nivo 1 na levo, 2 na desno) može obično da se odloži dok se ne isplanira definitivna stabilizacija. Ove frakture, zajedno sa prelomima alveolarnog grebena, mogu da se identifikuju otkrivanjem malokluzije, udubljenja srednjeg dela lica i pokretima koji nastaju kada se čvrsto uhvate i pomeraju gornji zubi.

69

Slika 3.16.3.1. Sistematska palpacija kostiju lica Kosti koje čine orbitalne zidove su zigomatična, maksilarna, frontalna, sfenoidalna, lakrimalna i etmoidna. Bilo koja od njih može biti prelomljena u jakoj traumi srednjeg dela lica. Najćešće je fraktura poda orbite, koja zahvata tanak maksilarni deo, udružena sa udubljenom frakturom zigomatikusa. Povremeno, izolovana fraktura orbitalnog dna može da se pojavi zbog direktne traume očne jabučice ili infraorbitalne ivice, sa transmisijom sile prema podu, rezultirajući u jednoj "blow out" frakturi. Klinički nalazi mogu obuhvatiti diplopiju, enoftalmus i blokiranja m. rectus inferiora. Kada se sumnja naorbitalnu frakturu, lekar treba da ispita celu skalu funkcija ekstraokularnih mišića. Pacijenti sa frakturama donje trećine lica ili mandibularnim frakturama često se žale na bol, koji se javlja zbog dislokacije fragmenata od strane mišića. Često se može zakljućiti o mestu frakture iz opisa udarca u specifični deo mandibule. Iako je moguće da se mandibula prelomi na jednom mestu, češće se javljaju multipli prelomi. Napadačev udarac u stranu mandibule obično rezultira u frakturi angulusa na strani kontakta ali i na kontralateralnoj frakturi korpusa mandibule. Kod saobraćajne traume ili traume direktno u bradu, obično se javlja fraktura simfize mandibule sa bilateralnom kondilarnom frakturom. Malokluzija, gingivalne laceracije, pokretanje okrajaka, oticanje, slomljeni zubi i palpabilni "stepenici" sugerišu mandibularnu frakturu. Bol koji pacijent oseti kada grize neposredno iza vrška jezika može da ukaže na nedislociranu mandibularnu frakturu. Devijacija mandibule pri otvaranju usta ukazuje na kondilarnu frakturu. Nakon adekvatnog fizikalnog pregleda, treba načiniti odgovarajuće Rtg snimke kako bi se pomoglo specijalisti da odredi definitivno zbrinjavanje. U svim slučajevima jake facijalne traume treba načiniti Rtg snimke lobanje i cervikalne kičme zbog visoke incidence udruženih povreda ovih struktura. Najbolji Rtg položaji kod facijalnih kostiju su: 1. Watersov (okcipitomentalan) za frakture srednjeg masiva lica, koji obuhvata maksilu, zigomatičnu kost, i nazalnu i orbitalnu regiju, posteroanteriorni položaj za mandibularne, frontalne i zigomatične frakture; 2. Towneov položaj za frakture ramusa mandibule I kondilusa, lateralni kosi položajmandibule radi procene tela, angulusa i ramusa; (3) submentalno temeni ili "drška krčaga" položaj za procenu zigomatičnih lukova i 3. nazalni položaji, lateralni i okluzioni. 70

Nadalje, pošto mandibularne frakture mogu da se previde kod standardne Rtg opreme, treba načiniti Panorex 180° tamo gde za to postoje mogućnosti.

71

4. URGENTNA STANJA U GINEKOLOGIJI I AKUŠERSTVU

72

4.1. UVOD Hitna stanja u ginekologiji i akušerstvu mogu biti povezana sa trudnoćom ili se može raditi o ozbiljnim problemima koji nisu vezani za trudnoću. Zbog toga su prve informacije koje treba, ako je moguće, dobiti:  kada je bila poslednja normalna menstruacija?;  da li postoji bol u abdomenu (gde je lokalizovan i kakvih je osobina)?;  da li ima vaginalnog krvavljenja?

73

4.2. HITNA STANJA U TRUDNOĆI 4.2.1. EKTOPIČNA TRUDNOĆA Ektopična trudnoća je implantacija embriona izvan endometrijuma, najčešće u jednom od jajovoda. Ukoliko dođe do rupture gravidnog jajovoda, može nastati masivno krvavljenje u abdomen sa znacima i simptomima hipovolemičnog šoka. Simptomi su bol, izostanak menstruacije i vaginalno krvavljenje koje može biti oskudno. Opšte stanje pacijentkinje može biti veoma teško. Neophodno je hitno dati 100% kiseonik na masku, uključiti i.v. 0,9% fiziološki rastvor, primeniti ostale mere za zbrinjavanje hipovolemičnog šoka i odmah organizovati transport do najbliže ginekološke ustanove.

4.2.2. KRVAVLJENJE U TRUDNOĆI U ranoj trudnoći vaginalno krvavljenje je najčešće znak spontanog pobačaja, a u trećem trimestru trudnoće je obično posledica abrupcije placente, placente previje ili traume vagine i grlića. Spontani pobačaj manifestuje se krvavljenjem u ranoj trudnoći, spastičnim bolovima (kontrakcije) u donjem trbuhu i kod većeg gubitka krvi hipovolemijom. Abrupcija placente je prevremeno odvajanje posteljice od zida uterusa. Kompletna abrupcija obično za posledicu ima smrt fetusa. Simptomi i znaci abrupcije su oskudno do umereno tamno krvavljenje, stalni oštar bol abdomena, čvrst, osetljiv uterus i hipovolemija kod većeg gubitka krvi retroplacentarno. Placenta previja je stanje u kome je posteljica usađena na donji deo zida uterusa i prekriva unutrašnje ušće grlića. Kada počnu kontrakcije uterusa, može doći do naglog krvavljenja na mestu insercije posteljice. Simptomi i znaci su obilno svetlo crveno krvavljenje bez bolova, mek, neosetljiv uterus i znaci/simptomi hipovolemije Ruptura uterusa nastaje zbog tupe traume, kod porođaja u kome postoji opstrukcija porođajnog puta ili kod istanjenog zida uterusa zbog starog ožiljka (od carskog reza ili miomektomije). Krvavljenje je obilno i može biti vaginalno, retroperitonealno. ili intraabdominalno krvavljenje kada daje jasne znake akutnog abdomena. Simptomi i znaci su znenadan oštar abdominalni bol, posle koga sledi prestanak bola, uznemirenost majke, hipovolemija i šok. Hitne mere kod obilnih krvavljenja u ranoj trudnoći postaviti pacijentkinju u položaj kao kod šoka, a u drugom i trećem trimestru postaviti pacijentkinju na levi bok. Odmah dati 100% kiseonik na masku, obezbediti dve velike venske linije sa infuzionim sistemima i početi sa davanjem 500ml 0.9% fiziološkog rastvora. Ako se stanje ne poboljšava dati dodatne infuzije tečnosti, ali ne preko 2l i primeniti sve anti-šok mere. Hitno transportovati pacijentkinju u najbližu ginekološku 74

ustanovu. 4.2.3. HIPERTENZIJA U TRUDNOĆI Akutna hipertenzija posle 20 nedelje gestacije nastaje u 5-7% trudnoća, češća je kod prvorotki, a ostali faktori rizika su mlada majka, nekontrolisana trudnoća, multiple gestacije i niži socio-ekonomski status. Najteže komplikacije hipertenzije u trudnoći su preeklampsija i eklampsija Preeklampsija se karakteriše visokim krvnim pritiskom, abnormalnim dobijanjem težine, edemima, glavoboljom i poremećajima vida, proteinurijom, a ponekad i bolom u epigastrijumu, nauzejom i povraćanjem. Ukoliko nije tretirana preklampsija može progredirati u eklampsiju, u kojoj se javljaju životno-ugrožavajuće konvulzije. Takođe, može doći do abrupcije posteljice, ablacije retine ili edema pluća. Eklampsija je najozbiljniji je oblik hipertenzivnih poremećaja u trudnoći. Uz znake i simptome preeklampsije, karakterišu je konvulzije tipa grand mal i komatozno stanje. Eklampsiji obično prethode poremećaji vida, kao bljeskovi svetlosti ili svetle tačke ispred očiju. Krvni pritiskak je jako povišen, a postoji i ekscesivno oticanje ekstremiteta i lica. Ako dođe do eklampsije, moguća posledica je smrt majke i fetusa (maternalna smrtnost je 10%, a fetalna smrtnost 40%). Kod teške hipertenzije potrebno je predvideti napad (konvulzije), pripremiti sukciju, tubus, Magnezijum sulfat i Diazepam. Ukoliko trudnica ima simptome preeklampsije postaviti je na levi bok, dati 100% O2 na masku, smanjiti svetlo u prostoriji i izbegavati bilo kakvu sivušnu ekscitaciju. Ne proverevati refleks zenica. Dati rastvor Magnezijum sulfata u dozi od 4-6 g i.v. tokom perioda od 15 minuta. Nastaviti davanje Magnezijum sulfata u dozi od 1-2 g na sat u vidu kontinuirane infuzije. Obavezno kontrolisati respiracije i duboke tetivne reflekse bar na 2 sata. Obezbediti antidot za Magnezijum sulfat -10% kalcijum glukonat. Ukoliko je potrebno primeniti asistiranu ventilaciju. Obavezno pratiti vitalne znake pacijentkinje. Tretirati konvulzije i odmah transportovati pacijentkinju u najbližu ginekološku ustanovu. Svetla i sirene tokom transporta su kontraindikovane. Tretman konvulzija Inicijalno dati (bolus) dozu Magnezijum sulfat 4 g i.v. tokom 5 minuta. Nastaviti i.v. primenu Magnezijum sulfat u dozi od 1-2 g na sat za održavanje terapijskog nivoa Magnezijum sulfata u serumu. Ako se i pored primene Magnezijum sulfata jave konvulzije, dati 5-10mg Diazepama ili 4 mg Lorazepama ili kratkodelujuće barbiturate kao sto je Pentobarbital (125 mg i.v.). Ukoliko sve ove mere ne pomognu i konvulzije se nastave, potrebno je dati opštu anesteziju za prekid napada. Imati u pripravnosti antidot 10% kalcijum glukonat. Postupak posle napada: uvesti plastični tubus i dati pacijentkinji dati kiseonik, sukcijom otkloniti sekrecije gornjih respiratornih puteva i započeti i.v. primenu 5% dekstroze u 0,25 % rastvoru NaCl kako bi se nadoknadio gubitak tečnosti

75

4.2.4. HIPOTENZIVNI SINDROM U TRUDNOĆI Do hipotenzivnog sindroma kod trudnice u ležećem položaju dolazi kada povećana težina uterusa prititsne venu kavu. Ovo značajno smanjuje dotok krvi u srce i minutni volumen za 30-40%. Prva pomoć je postavljanje trudnice na levi bok, kako bi se smanjila kompresija uterusa i povećao dotok krvi u srce. 4.2.5. TRAUMA U TRUDNOĆI Trudnice su mnogo osetljivije na povrede zbog povećane vaskularizacije uterusa. Direktna abdominalna trauma može dovesti do abrupcije placente, prevremenog porođaja, spontanog pobačaja, rupture uterusa i smrti fetusa. Najbolji tretman fetusa je pružiti hitnu pomoć majci.

76

4.3. HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI 4.3.1. VAGINALNO KRVAVLJENJE Prilikom pružanja prve pomoći na terenu teško je utvrditi specifični ginekološki uzrok vaginalnog krvavljenja zbog čega je svako obilno krvavljenja potrebno tretirati kao je posledica ozbiljnog stanja. Uzroci mogu biti preobilna menstruacija, disfunkcionalna krvavljenja, tumori ili povrede. Prva pomoć kod obilnog vaginalnog krvavljenja uključuje održavanje disajnog puta, disanja i cirkulacije, kontrolu krvavljenja (u slučaju spoljašnjih povreda), davanje kiseonika i primenu anti-šok mera.

4.3.2. AKUTNI ABDOMEN U GINEKOLOGIJI Akurni abdomen u ginekologiji najčešće je posledica ektopične trudnoće, torzije ciste ili adneksa, ruptura ciste jajnika ili pelvične inflamatorne bolesti. Torzija ciste/adneksa je uvrtanje ciste, mioma ili celog organa (jajnik, adneksa) oko svoje peteljke. Ukoliko je kompletna, a nedijagnostikovana, torzija adneksa može se komplikovati nekrozom sa nastankom peritonitisa. Simptomi i znaci su iznenandan jak bol, često povezan sa naglom promenom položaja tela. Bol je konstantan i oštar, a postoji i nauzea i povraćanje. Ako dođe do rupture povrsnih vena može nastati intraabdominalno krvavljenje sa jasnim znacima akutnog abdomena. Prilikom pregleda nalazi se početni defans, spazam i osetljivost. Opšti izgled pacijentkinje sa torzijom je obično bolji nego kod ektopične trudnoće. Ruptura ciste može dati nagle bolove i znake iritacije peritoneuma, ali su simptomi su manje teški, nauzea i povraćanje su retki, nema defansa, a vitalni parametri su normalni. Pelvična inflamatorna bolest (PIB) definisana je kao akutni klinički sindrom koji je posledica ascendentnog širenja mikro-organizama iz vagine i endocerviksa u endometrijum, tube, jedan ili oba ovarijuma i pelvični a ponekad i abdominalni peritoneum. Simptomi nastaju postepeno. Obično ovom stanju prethodi nespecifičan bol u donjem trbuhu ili pelvisu koji je trajao nekoliko dana, a onda se naglo pojačao. Često postoji nauzeja, povraćanje i groznica. Fizikalni znaci podsećaju na peritonitis, a njihova težina odgovara težini bolesti. Pacijentkinja takodje može biti hipotenzivna. Treba posumnjati na endotoksemiju ukoliko ima znake hipotermije ili značajne pireksije, kao i tahipneju i mentalnu usporenost. Neophodna je brza reanimacija kako bi se ispravili sistemski poremećaji koji mogu biti posledica teške infekcije. Nadoknaditi tečnost, obezbediti diurezu i što pre hospitalizovati pacijentkinju.

4.3.3. TOKSIČNI ŠOK SINDROM udružen je sa menstruacijom i korišćenjem tampona. Znatno redje, može se javiti i u nekim hiruškim stanjima koja nisu povezana sa menstruacijom. Da bi se stanje opisalo kao toksični šok sindrom, pacijentkinja mora imati četiri glavna klinička znaka: febrilnost >38,9C, ospa po koži, hipotenzija (pritisak <90 mmHg) i deskvamacija kože dlanova i tabana. Neophodna je hospitalizacija sa brzom reanimacijom i nadoknadom tečnosti.

4.3.4. TRAUMA GENITALNIH ORGANA Trauma genitalnih organa je najčešće posledica akcidenata (saobraćajni udes, pad), grubog polnog odnosa ili seksualnog zlostavljanja. Povrede najčešće uključuju spoljašnje genitalne organe i tada su obično 77

praćene obilnim krvavljenjem. Zbog bogate mreža nervnih završetaka ove povrede su veoma bolne. Na otvorene povrede genitalija neophodno je staviti vlažne, sterilne komprse. Primeniti direktni pritisak kako bi se kontrolisalo krvavljenje. Ne stavljati nikakvu tamponadu u vaginu. Teške povrede unutrašnjih genitalnih organa manifestuju se kao akutni abdomen zbog unutrašnjeg krvavljenja koje dovodi do iritacije peritoneuma. Neophodno je odmah dati 100% kiseonik na masku, primeniti 0.9% fiziološki rastvor i.v. i hitno transportovati pacijentkinju u odgovarajuću ginekološku ustanovu.

78

4.4. HITNA STANJA U AKUŠERSTVU 4.4.1. PRVA POMOĆ PRILIKOM POROĐAJA Prilikom pregleda trudnica najvažnije je odrediti da li predstoji porođaj. Ako je tako, dete se može roditi u roku od nekoliko minuta i nekada nema vremena za transport. Ako trudnica ima kontrakcije i/ili bol, udružene sa krvavljenjem ili oticanjem plodove vode, ispupčavanje perineuma tokom kontrakcije i/ili kontrahovan uterus, neophodno je pripremiti se za neposredni porođaj:  osloboditi i pregledati abdomen i genitalnu regiju kako bi se uočilo krvavljenje ili ispupčavanje perineuma;  prokinuti vodenjak ako nije spontano pukao;  čekati da se u vaginalnom otvoru pojavi prezentujući deo deteta;  pridržati glavu deteta;  proveriti da li je popučana vrpca obmorana oko vrata i olabaviti je;  izvršiti nežan pritisak na ramena i glavu;  po rađanju prednjeg ramena, nežno primeniti pritisak naviše;  kada se glava pojavi uraditi sukciju usta i nozdrva;  kad se dete rodi, stimulisati ga ukoliko ne diše;  staviti kleme na pupčanu vrpcu i preseći oko 15 cm od pupka;  proveriti i kontrolisati krvavljenje majke;  početi masažu fundusa i poroditi posteljicu ukoliko spontano izlazi;  pratiti vitalne znake majke;  utopliti i majku i dete. Briga o novorođenčetu uključuje:  stimulisati novorođenče ako ne diše;  početi kardio-pulmonalnu reanimaciju ako nema odgovora posle 30 sekundi;  utopliti novorođenče;  ponoviti sukciju usta i nozdrva;  proveriti APGAR skor posle 1 i 5 minuta.

4.3.2. POSTPARTALNO KRVAVLJENJE Postpartalno krvavljenje je obilno krvavljenje posle porođaja. Više od 5 uložaka natopljenjih krvlju tokom 30 minuta smatra se obilnim. Gubitak krvi može biti dovoljno jak da dovede do šoka, pa čak i smrti majke. Posle porođaja neophodno je često proveravati vitalne znake porodilje. Obratiti pažnju na perzistentnu rigidnost ili osetljivost abdomena. Masirati fundus materice. Ne forsirati porođaj placente. Ukoliko postoji vaginalno krvavljenje, dati kiseonik, prepoznati znake šoka kao što su izmenjena svest, hladna, vlažna i bleda koža ili hipotenzija i primeniti odgovarajući tretman. Hitno transportovati pacijentkinju u najbližu ginekološku ustanovu.

79

5. URGENTNA STANJA U OFTALMOLOGIJI

80

5.1. POVREDE OKA Oko može biti povređeno na više načina i raznim predmetima: mehaničkim, hemijskim i termičkim agensima. Najčešće su mehaničke povrede nanesene vatrenim oružjem, tupim i oštrim predmetima. Sve povrede možemo podeliti na površne i duboke. Pod dubokim povredama podrazumevaju se povrede koje prodiru kroz očni oklop tj. kroz rožnjaču i beonjaču. Ovo je važno zbog mogućih posledica, jer prodorne povrede donose mnogo teže posledice nego površne. Zato površne povrede smatramo lakšim, dok duboke ubrajamo u teške povrede. Ali i pri lakšim, površnim, povredama mogu nastati teže posledice, ako dođe do infekcije i komplikacija, naročito ako ostanu veliki ožiljci na rožnjači, zbog kojih vid može lako da se smanji ili da se sasvim izgubi. Pri svakoj povredi oka moguća je infekcija. Razne klice, posebno gnojne, iskoristiće povredu tkiva kao „vrata infekcije“, nastojaće prodreti u unutrašnje slojeve i izazvati proces upale. Mogućnost infekcije utoliko je veća ukoliko je rana više nečista. Zato pri svim povredama najpre moramo nastojati da se iz rane i njene okoline pažljivo odstrane svi tragovi nečistoće. Zatim se ranice na koži kapaka premazuju jodom, dok se za rane drugih delova oka upotrebljavaju dezinfekcione kapi i masti i na oko se stavlja zaštitna poveska. Na kapcima, konjuktivi i rožnjači mogu se pojaviti različite povrede u vidu laceracija i krvarenja, stranih tela i dr. Laceracije treba hirurški zbrinuti, a strana tela odstraniti bilo ispiranjem ili mehanički navlaženom vatom ili instrumentom.

5.1.1. PERFORATIVNE POVREDE OKA Perforativne povrede predstavljaju traumatsko prekidanje kontinuiteta spoljašnje očne ovojnice. One mogu zahvatiti rožnjaču ili beonjaču, ili obe odjednom, i mogu biti posledica povrede nanete oštrim predmetom ili pak tupom traumom. Na perforiranom mestu mogu prolabirati unutrašnji delovi oka (iris, sočivo, staklasto telo). Ozbiljnost ovakvih povreda zavisi od dužine, dubine, mesta s obzirom na vizuelni aksis, protezanja prema natrag prema beonjači, prolapsa i uklještenja intraokularnih tkiva, postojanja intraokularnog stranog tela, kao i kontaminacije stranim telom i infektivnim materijalom.

Slike 5.1.1.1. i 5.1.1.2. Perforativne povrede oka

81

Lečenje se sastoji u operativnom zatvaranju rane, sa i bez resekcije prolabiranih delova, sa odstranjivanjem eventualnog intrabulbarnog stranog tela. Potrebna je antitetanusna i anitibiotska zaštita. Posledice ovakvih povreda mogu biti ožiljci rožnjače, traumatska katarakta, sekundarni glaukom ili hipotonija, te simpatička oftalmija na zdravom oku. 5.1.2. SIMPATIČKA OFTALMIJA Simpatička oftalmija je pojava teškog oblika fibroznog uveitisa na zdravom oku, obično nakon povređivanja jednog oka. Inkubacija je obično oko 6 nedelja, ali su opisani i slučajevi pojave simptičke oftalmije na zdravom oku i nakon nekoliko decenija od povređivanja jednog oka.

Slika 5.1.2.1. Simpatička oftalmija Lečenje je veoma teško i slabo efikasno. Dobrom se pokazala prevencija koja se sastoji u pravovremenoj enukleaciji (operativno vađenje očne jabučice) povređenog oka. Kada se pojave simptomi simpatičke oftalmije na „zdravom oku“, onda je već kasno za enukleaciju prvog povređenog oka i ona se obično ne vrši, jer katkada i veoma slabi vid povređenog oka ostaje bolesniku jedini vid, budući da se isti potpuno gubi na obolelom „zdravom“ oku.

5.1.3. OPEKOTINE OKA Opekotine oka mogu nastati: hemijskim, termičkim ili radijacijskim (ultravioletne, infracrvene i jonizujuće zrake) delovanjem. Hemijske povrede oka (Causomae oculi) Hemijske povrede oka (Causomae oculi) izazvane kiselinama i bazama i spadaju uz embolije centralne retinalne arterije u najhitnija stanja u oftalmologiji. Neobično je važno da klinička slika ovakvih povreda oka često nije u skladu sa stvarnim stepenom njihove težine. Zbog toga i prognoza kod ovih povreda uvek treba da bude rezervirana i oprezna. Naizgled klinički lakša povreda korozivnim sredstvom i pored primene najsavremenije terapije zna dovesti do težih posledica, koje i nas same iznenađuju, i nasuprot tome veoma teške povrede oka kod obične terapije prolaze bez ikakvih konsekvenci sa normalnom vidnom funkcijom.

82

U principu baze strvaraju dublje povrede jer izazivaju kolikvacionu nekrozu, za razliku od kiselina koje izazivaju koagulacinu nekrozu tkiva i time teže prolaze u dubinu. Kod bolesnika nalazimo anamnestički podatak da se povredio kaustikom, oko je crveno, podraženo i sa jakim subjektivnim simptomima (bol, blefarospazam, fotofobija, epifora).

Slike 5.1.3.1 i 5.1.3.2. Causomae oculi Najbitnija stvar u lečenju je da se ono počne ispravno i što ranije. Odmah po dolasku bolesnika moraju se, ukoliko postoje, krute supstance mehanički odstraniti, kao i nekrotične plaže na konjuktivi (navlaženim tupferom ili vatom, eventualno instrumentom). Ovaj postupak možemo olakšati primenom lokalnog anestetika. Posle toga se vrši ispiranje, zavisno od kaustika, neutralizirajućim sredstvom (2% EDTA, 2% rastvor borne kiseline, pufer) iz šprica bez igle pod pritiskom ili ako se istih nema fiziološkim rastvorom ili običnom vodom. Kod povreda gašenim krečom zabranjeno je ispirivanje oka vodom. Bolesnik se kao hitan slučaj šalje oftalmologu uz otvoreno oko, bez primene masti ili zavoja. Kod dolaska oftalmologu isti postupak će se ponoviti i primeniti dalje lečenje zavisno od slučaja do slučaja. Svetlosne povrede oka Prva pomoć:  tamna prostorija;  ispiranje vodom;  sterilna gaza. Hitna medicinska pomoć:  ispiranje  lokalni anestetik;  pregled (strano telo!);  antibiotska mast. Dalji postupak:  uput oftalmologu.

83

•Uput oftalmologu

Slika 5.1.3.3. Povreda oka izazvana UV zračenjem 5.1.4. ZAŠTITA OKA OD POVREDA Pošto su povrede oka često opasne i sudbonosne po vid, nameće se vrlo važan problem zaštite oču, naročito u industrijskim uslovima. O tome se mora voditi računa u svim prilikama gde oči radnika dolaze u opasnost od povrede. Od opasnih (ultravioletnih i dr.) zraka oči se zaštićuju naročitim naočalama sa obojenim staklima. Za zaštitu od mehaničkih povreda upotrebljavaju se posebne naočale koje štite od mogućnosti upadanja u oko metalnih i drugih komadića, kao i upadanja nagrizujućih hemikalija (kreča, kiselina, baza i dr.).

84

5.2. OKLUZIJA CENTRALNE RETINALNE ARTERIJE I OKLUZIJA GRANE CENTRALNE RETINALNE ARTERIJE

5.2.1. OKLUZIJA CENTRALNE RETINALNE ARTERIJE Centralna retinalna arterija je krvni sud terminalnog tipa. Opstrukcija krvnog suda izaziva trenutan i potpun gubitak vida toga oka, pošto se ne može uspostaviti kolateralna cirkulacija. Većina bolesnika sa opstrukcijom centralne retinalne arterije starije su osobe. Najčešća prateća oboljenja su: hipertenzija, arterioskleroza, bolesti karotidne arterije, dijabetes, lipidni poremećaji, arteritis džinovskih ćelija (M. Horton), ishemička bolest srca i srčane mane, pre svega mitralna stenoza i insuficijencija. Do okluzije dolazi zbog bolesti krvnog suda (aterom, arteritis) ili zbog embolusa koji se formira u proksimalnoj cirkulaciji (kod srčanih aritmija ili bolesti karotidne arterije). Bez obzira na postojeći uzrok, efekat opstrukcije retinalne arterije je potpuna ishemija unutrašnjih slojeva neuroretine, što za posledicu ima atrofiju unutrašnjeg nuklearnog sloja i sloja ganglijskih ćelija. Bolesnici primete jednostrani, nagli gubitak vida, koji počinje kao senka ili bljesak, brzo se širi i zahvata celo vidno polje, za svega nekoliko minuta. Oftalmoskopski nalaz je karakterističan, u vidu mlečno belog očnog dna sa slikom višnje u makuli - "cherry red spot". Ovo je posledica normalne anatomske redukcije retinalnih slojeva makularnog predela, a pošto je ovde edem najmanje izražen jasno se vidi horoidalna cirkulacija. Može se uočiti segmentacija krvnog stuba u arteriolama i venulama. Papila optičkog nerva je normalna, pošto se snabdeva krvlju iz cilijarne cirkulacije. Posle nekoliko nedelja (3 do 4 nedelje), edem se povlači ostavljajući atrofičnu tanku neuroretinu, sužene retinalne krvne sudove i bledu papilu. Kao rezultat teške anoksije neuroretine, ponekad nastaje čak i neovaskularizacija.

Slika 5.2.1.1. Occlusio arteriae centralis retinae (oftalmoskopski nalaz) Fluoresceinska angiografija pokazuje u akutnoj fazi usporen ili kompletan prekid ulaska fluoresceina u retinalnu cirkulaciju, dok sudovnjača i papila vidnog živca pokazuju normalnu fluorescenciju. Kod starijih osoba uvek se mora misliti na arteritis džinovskih ćelija, naročito u slučaju ubrzane sedimentacije. Potreban je detaljan internistički pregled (pre svega pregled kardiologa).

85

Slika 5.2.1.2. Occlusio arteriae centralis retinae (nalaz na fluoresceinskoj angiografiji) Pošto oštećenje neurona nastaje naglo tj. nekoliko minuta po nastanku okluzije, lečenje je diskutabilan problem. Ipak, pošto su relativno retke kompletne okluzije, treba preduzeti terapijske mere u periodu od najviše 48 sati posle pojave simptoma. Preporučuje se naglo sniženje intraokularnog pritiska (osmoterapija, acetazolamid, punkcija prednje očne komore, lokalno beta blokatori u vidu kapi) uz masažu bulbusa, a sve u cilju restituisanja retinalne cirkulacije. Može se koristiti udisanje mešavine 5% ugljen dioksida i 95% kiseonika. Rezultati su minimalni. Primena malih doza aspirina ili antikoagulanasa može pomoći u smislu prevencije daljeg formiranja embolusa. Ukoliko se utvrdi bolest karotidnih arterija ili srca potrebno je odgovarajuće kardiološko lečenje. U slučajevima Hortonove bolesti neophodno je primeniti kortikosteroide u visokim dozama.

5.2.2. OKLUZIJA GRANE CENTRALNE RETINALNE ARTERIJE Arterijske grane imaju nešto drugačiju građu u odnosu na centralnu retinalnu arteriju, pa je i rizik za nastajanje okluzije nešto manji. Glavni simptom je nagli gubitak vida u jednom, relativno ograničenom delu vidnog polja. Pregledom očnog dna uočava se sektorasto bledilo. Ovo područje nalazi se periferno od mesta okluzije i ukoliko je prisutan, embolus se nalazi na mestu račvanja krvnog suda. Posle određenog perioda vremena, oštećena arteriola izgleda sužena, a može biti redukovana na tanku, belu nit. Ukoliko je moguće, potrebno je utvrditi izvor embolusa i eventualno ga ukloniti. Daje se aspirin u malim dozama. Savetuje se internističko lečenje.

Slika 5.2.2.1. Occlusio infero-lateralis arteriae retiae 86

Arterijska hipertenzija i arterioskleroza najčešći su etiološki faktori. Manifestacija ove okluzije je iznenadni, nagli pad vida zbog infarkta papile vidnog živca, poznata kao prednja ishemička optička neuropatija.

Slika 5.2.2.2. Neuropathia optica ischaemica anterior Okluzija krvnih sudova koji obskrbljuju Zinnov prsten, dovodi do edema papilarnih aksona zbog prekida u aksoplazmatskom transportu. Papila vidnog živca je bleda i edematozna uz crtaste i plamičaste hemoragije. Periferna retina i makula izgledaju normalno, mada se po pravilu nalaze znaci koji govore za dugotrajnu hipertenziju ili arteriosklerozu. Posle nekoliko nedelja papila je bleda, a neuroretina atrofična. Savetuje se urgentno internističko lečenje, a u slučaju Hortonove bolesti kortikosteroidi.

87

5.3. AKUTNI GLAUKOM 5.3.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  jak bol i crvenilo jednog oka;  nagli gubitak vida;  jaka glavobolja;  povraćanje. Znaci:  oko bolno i napeto pri dodiru;  nepravilna široka zenica.

Slike 5.3.1.1., 5.3.1.2., 5.3.1.3. i 5.3.1.4. Glaucoma acutum 5.3.2. PRVA POMOĆ Hladan oblog na oko, preko zavoj. 5.3.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Analgetik.

88

20% manitol i.v. u dozi od 1 - l,5g/KgTT. Glicerin u dozi od 1 - 1,5g/KgTT. Lasix. Uput za očnu kliniku.

89

6. URGENTNA STANJA U KARDIOLOGIJI

90

6.1. SINDROM BOLA U GRUDIMA Bol u grudima je najčešći i najvažniji dijeferencijalno dijagnostički problem u internističkim ambulantama hitne službe. Iako je bol u grudima najčešće benignog porekla, važnost ovom simptomu daje činjenica da se njime manifestuje relativno veliki broj životno ugrožavajućih bolesti.

Šema 6.1.1. Preventivni, dijagnostički i terapijski pristup bolesniku sa bolom u grudima

6.1.1. AKUTNI KORONARNI SINDROM

Akutni infarkt miokarda sa ili bez ST elevacije i nestabilna angina pektoris su elementi kliničkog sindroma koji se zove akutni koronarni sindrom (AKS) (slika 6.1.1.1.).

Slika 6.1.1.1. Akutni koronarni sindrom

91

Slika 6.1.1.2. Akutni koronarni sindrom Patofiziologija AKS je široki spektar kliničkih manifestacija uzrokovanih naglom redukcijom snabdevanja dela miokarda O2, izazvanih rupturom nestabilnog aterosklerotskog plaka sa posledičnom trombozom, vazokonstrikcijom i distalnom mikroembolizacijom. Ruptura istanjene kape aterosklerotskog plaka je najčešći razlog nastanka AKS. Nakon rupture plaka dolazi do reakcije trombocita, njihove adhezije, agregacije i aktivacije, sa formiranjem fibrinske mreže. Kompletna okluzija koronarne arterije izaziva nekrozu miokarda posle 15-30 min trajanja teške ishemije (odsustvo dalje cirkulacije i kolaterala). Klinička slika Najvažniji simptom je bol. Podaci o karakteru, težini, lokaciji, dužini trajanja (>20min, akceleliranje u poslednjih 48h), širenju, prisustvu pridruženih simptoma (mučnina, povraćanje, dispnea, preznojavanje, omaglica, sinkopa, palpitacije) su od velike važnosti. Anginalni simptomi uključuju i ekvivalente: nelagodnost u grudima, pritisak, težinu, stezanje, osećaj punoće. Ne tako često, ali postoji mogućnost da bolesnici opišu bol i kao ubod nožem, ili je bol oštrog karaktera. Tipična lokalizacija je substernalno i/ili bol u vrat, donju vilicu, ramena, lopatice, ruke, trbuh. Klinička slika može biti blaga ili čak da izostanu najtipičniji simptomi na početku prezentacije AKS! Protokol i podela entiteta AKS se zasniva na kliničkoj slici, fizikalnom nalazu i EKG promenama. Protokol AKS Standardni 12-kanalni EKG najvažniji je i najjednostavniji test za dijagnostikovanje AKS. Zvanične evropske preporuke traže da se bolesniku sa bolom u grudima uradi EKG u prvih 10 min od prvog kontakta sa lekarom. Na inicijalnom EKG-u:  50 % sa AIM imaće ST elevaciju;  1-5% imaće normalnu sliku;  ostali će pokazivati ST depresiju ili nespecifične znake ST segmenta i T talasa.

92

Tipična promena kod akutnog infarkta miokarda (AIM) sa ST elevacijom (STEMI) je elevacija segmenta ST od najmanje 1mm u dva susedna odvoda, odnosno od 2mm u odvodima V1 - 3. Kod bolesnika sa tipičnom kliničkom slikom i nekonkluzivnim EKG-om treba uraditi i dodatne odvode:  visoke prekordijalne odvode (odvodi V1 - V6 snimljeni u jednom međurebarnom prostoru iznad standardne pozicije elektroda);  desne prekordijalne odvode i posebno posteriorne odvode (slika 6.1.1.4.), V7 - V9, koji mogu da prepoznaju ishemiju na posteriornom zidu u zoni srca koja nije pokrivena sa standardnim odvodima.

Slika 6.1.1.3. Desni prekordijalni odvodi

Slika 6.1.1.4. Posteriorni odvodi

Postoje neka klinička stanja u kojima postoji ST elevacija ali ona nije znak AIM te zahtevaju oprez u interpretaciji ovih EKG promena:  rana repolarizacija;  miokarditis;  perikarditis;  hipertrofija leve komore;  anuerizma leve komore;  hipotermija (Osbornov talas, slika 6.1.1.4.);  blok leve grane;  Brugada sindrom;  subarahnoidno krvarenje i drugi intrakranijalni ekspanzivni procesi, itd.

Slika 6.1.1.5. Osborn-ov talas

93

Slika 6.1.1.6. Evolucija EKG promena kod bolesnika sa STEMI

Slika 6.1.1.7. Promene u EKG-u zavisno od lokalizacije AIM

Tabela 6.1.1.1. Promene u EKG-u zavisno od lokalizacije AIM U laboratorijskim nalazimapostoji pojava kardiospecifičnih enzima - markera nekroze (kreatinin kinaza - izoenzim MB, CK-MB ili kardijalni troponon T, troponin I, mioglobin).

94

Slika 6.1.1.8. Inicijalni EKG nalaz bolesnice P.M.: pojedinačne pretkomorske ekstrasistole i nespecifične promene ST segmenta i T talasa u prekordijalnim i dijafragmalnim odvodima

Slika 6.1.1.9. EKG nalaz bolesnice P.M. drugog dana hospitalizacije: sinusna tahikardija, elevacija ST segmenta do 0.25 mV u odvodima I, aVL i V2-V6 uz negativan T talas

95

Slika 6.1.1.10. EKG nalaz bolesnice P.M. trećeg dana hospitalizacije: izoelektričan ST segment uz prisustvo negativnih T talasa u I, II, aVL, aVF i V2-V6 odvodu

Slika 6.1.1.11. Inicijalni EKG bolesnika T.S.: uočava se minimalna depresija ST segmenta u II, III i aVF odvodu uz nespecifične promene T talasa.

Slika 6.1.1.12. EKG nalaz bolesnika T.S. drugog dana hospitalizacije: depresija ST segmenta nishodnog toka do 0.5 mV u I, II, aVL, V2-V6 odvodu 96

Slika 6.1.1.13. EKG nalaz kod bolesnika T.S. zadnjeg dana hospitalizacije: izoelektričan ST segment u svim odvodima i negativan T talas u III i aVF odvodu Prehospitalni tretman i terapija STEMI Vreme od početka pojave simptoma do početka tretmana je glavna varijabla terapije koja utiče na ishod bolesti kod STEMI. Za davanje trombolitičke terapije (TT) ili ß blokera preduslov je EKG monitoring. Početna terapija je MONA. MONA (Morfin, Oksigen, Nitroglicerin, Aspirin - mnemotehnička šema za pamćenje, ali davanje lekova ne ide tim redosledom). Morfin - 4 - 6 mg i.v., ponavljati na 10-15 min, do kupiranja bola, maksimalno 8 - 10mg i.v. Oksigen - 4L/min preko nazalnog katetera. Nitroglicerin - Aerosol sprey: 1 - 2 puta ili 1 tabl. s.l. 0,3 - 0,4 mg, može se ponoviti 3 puta u intervalima od 5-10 minuta. Aspirin: 300-500 mg što pre moguće - sažvakati i progutati. Мonitoring. Obavezna jedna i.v. linija, optimalno dve i.v. linije (ne insistirati na drugoj ukoliko se ona ne može postaviti iz tri pokušaja u roku od tri minuta). Clopidogrel 300 mg p.o. Izuzeci su: 600 mg za bolesnike koji su trijažirani za primarni PCI, 75 mg za bolesnike preko 75 god, i bolesnici na oralnim antikoagulantnim lekovima koji se mora prethodno odrediti INR. Nefrakcionisani Heparin u vidu i.v. bolusa 5000 i.j. ili heparin male molekularne težine (LMWH): Enoxaparin (prehospitalno - bolus 30 mg IV, 0,75 mg po kg za 24h za starije od 75god), Fondaparin, Bivalirudin. Blokator protonske pumpe (40 mg i.v. ). Ako nema kontraindikacija dati blokator ß receptora (metoprolol 1mg/1min do maksimalne doze od 15 mg i.v.). 97

Trijaža bolesnika za prehospitalnu trombolizu Ukoliko postoje indikacije za prehospitalnu trombolizu prelazi se na ČEK LISTU. Provera opreme za CPR. Transport bolesnika do automobila na kardiološkoj stolici ili nosilima (od trenutka postavljanja dg AKS bolesnik ne treba da napravi nijedan dodatni napor). U kolima HMP bolesnik mora biti na nosilima sa podignutim uzglavljem. Svi lekovi daju se isključivo IV ili PO, lekove NE DAVATI INTRAMUSKULARNO.

Tabela 6.1.1.2. Klinički oblici ishemijske bolesti srca

6.1.2. AKUTNI INFARKT MIOKARDA BEZ ST ELEVACIJE (NSTEMI) I NESTABILNA ANGINA PEKTORIS (NAP) Nestabilna angina se definiše kao nelagodnost u grudima u stanju mirovanja ili na minimalni napor, koja ima pogoršavajući (kreščendo) karakter ili je novonastala. Ukoliko su simptomi praćeni oslobađanjem kardiospecificnih enzima, govori se o infarktu miokarda bez STsegment elevacije (NSTEMI), u suprotnom govorimo o NAP. Jasno je da se ova razlika ne može uspostaviti u prehospitalnoj fazi lečenja. Ispitivanja ukazuju na zajednički patofiziološki mehanizam: neokluzivnu koronarnu trombozu i posledičnu redukciju koronarnog protoka. Promene u EKG-u oba entiteta se manifestuju kao ST depresija. 98

Depresija ST segmenta u određanim odvodima određuje poziciju neokluzivne tromboze i pogođenu koronarnu arteriju. Depresija ST segmenta može se javiti i u drugim bolestima: hipertrofiji leve komore (silazni karakter), perikarditisu (uzlazni), dok je horizontalna ST depresija najčešća kod ishemije miokarda (slika 6.1.2.1.).

Slika 6.1.2.1. Izgled EKG-a kod NSTEMI i NAP Među bolesnicima sa NAP/NSTEMI, postoji značajna heterogenost u pogledu rizika od letalnog ishoda ili budućih velikih ishemijskih događaja. Otuda i neophodnost procene rizika za nastanak novih koronarnih događaja kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. Prehospitalni tretman i terapija NAP i NSTEMI Tretman i terapija bolesnika sa NAP i NSTEMI je identičan i sastoji se od kombinacije antiishemijske, antiagregacione i antikoagulantne terapije. MONA terapija (Morfiin, Oksigen, Nitroglicerin, Aspirin) se primenjuje i kod ovih bolesnika. Takođe je obavezna jedna i.v. linija, a optimalne su dve i.v. linije. Clopidogrel 300mg PO - za sve bolesnike osim: 75 mg za bolesnike preko 75 god, a bolesnicima na oralnim antikoagulantnim lekovima mora se prethodno odrediti INR. Nefrakcionisani Heparin se daje u vidu i.v. bolusa 5000 i.j. ili se daje heparin male molekularne težine (LMWH): Enoxaparin (prehospitalno - bolus 30 mg IV, 0,75 mg po kg za 24h za starije od 75god), Fondaparin, Bivalirudin. Blokator protonske pumpe (Pantoprazol 40 mg i.v. ). Ako nema kontraindikacija blokator ß receptora (metoprolol 1mg / 1min do ukupne doze od 15 mg i.v. ). Provera opreme za CPR. Transport bolesnika na kardiološkoj stolici ili na nosilima (od trenutka postavljanja dg AKS bolesnik ne treba da napravi nijedan dodatni napor). U kolima HMP bolesnik mora biti na nosilima sa podignutim uzglavljem. Svi lekovi daju se isključivo i.v. ili p.o.

99

6.1.3. DISEKCIJA AORTE Disekcija aorte (DA) nastaje kada se napravi rascep unutrašnjeg dela zida aorte koji omogućava ulazak krvi u zid aorte. Na taj način se stvara tzv “lažni lumen u zidu aorte” (slika 6.1.3.1.) čije širenje može da stvori ozbiljne kliničke probleme: kompresijom da blokira ili značajno suzi pravi lumen aorte, da blokira protok kroz njega od njenih važnih grana (kao što su truncus brachiocephalicus, leva karotida i subklavija, koronarne arterije, mezenterične i renalne arterije), ili da dovede do perforacije zida aorte sa naglim iskrvarenjem i trenutnim letalnim ishodom.

Slika 6.1.3.1. ECHO nalaz kod disekcije aorte Po Stenfordskoj klasifikaciji (slika 6.1.3.2.) disekcije se dele na tip A (one koje zahvataju ascendentnu aortu, uključujući i one koji se preko luka propagiranju u nishodnu aortu) i tip B (koje zahvataju samo nishodnu aortu).

Slika 6.1.3.2. Stenfordska klasifikacija disekcije Najčešći simptom bolesti je naglo nastali, jak i oštar bol u grudima koji se propagira eventualno u leđa ili stomak (zavisno od pravca propagacije disekcije). Bol može i da migrira kako se DA propagira. Često uz bol postoji uznemirenost, hladno preznojavanje, osećaj opšte 100

slabosti, strah od skore smrti. Zavisno od toga da li je blokiran protok kroz druge arterije može doći do gubitka svesti (kompromitovan protok kroz karotidne arterije), bola u nogama (ishemija nogu zbog prekida protoka kroz ilijačne arterije). Bezbolne disekcije su retkost, obično se dijagnostikuju kod onih koji su imali gubitak svesti ili neurološke ispade. U postavljanju dijagnoze važan je fizikalni pregled sa merenjem krvnog pritiska, auskutlacijom srca i palpacijom pulseva. Njime se može otkriti razlika u visini pritiska između leve i desne ruke, da se čuje novonastali šum aortne insuficijencije, ali odsustvo ovih nalaza ne isključuje disekciju. Definitivna dijagnoza se postavlja u hospitalnim uslovima. U prehospitalnoj fazi je pre svega važno da se na bolest sumnja. Ovim bolesnicima se ne sme davati clopidogrel, pa ako postoji dilema između AKS I DA bolje je ne davati clopidogrel koji uvek može da se doda kada se DA isključi. Vreme ima veliki značaj, jer je mortalitet u prvih 24h kod akutne DA 1% na sat. Osnovni cilj u lečenju je da se rascep stavi pod kontrolu. To se postiže obaranjem krvnog pritiska i smanjenjem brzine mlaza krvi koju srce pumpa u aortu. Prva opcija su i.v. blokatori (zahvaljujući svom negativnom batmotropnom efektu). Kod nas su na raspolaganju ampule metoprolola. Krvni pritisak treba oboriti što niže, cilj je da srednji krvni pritisak u aorti bude 60 do 75 mmHg, ili bar maksimalno nisko koliko to bolesnik toleriše. Uznemirenim bolesnicima treba dati analgetik, najbolje morfin. Ako se blokatori ne mogu koristiti, umesto njih se daju kalcijumski antagonisti verapamil ili diltiazem. Ako sa ovom terapijom ne može da se kontroliše krvni pritisak, i.v. Na nitroprusid ili oprezna infuzija Nitroglicerina mogu da se uključe. Kod DA se ne sme davatin Nifelat koji dovodi do tahikardije.

6.1.4. PERIKARDITIS 6.1.4.1. SAŽETAK Perikarditis predstavlja zapaljenski proces koji zahvata srčanu kesu. Javlja se kao primarna manifestacija zapaljenja perikarda ili kao sekundarna pojava u sklopu drugih bolesti. Učestalost se kreće od 2 do 6%, dok se klinički dijagnostikuje jedan na hiljadu bolničkih prijema, što ukazuje na činjenicu da često ostaje neprepoznat. Češći je kod muškaraca i odraslih, nego kod žena i dece. Obzirom da se tok, prognoza i lečenje akutnog perikarditisa i bola u grudima druge etiologije veoma razlikuju, neophodno je razmišljati o ovoj dijagnozi uvek prilikom pregleda bolesnika sa bolom u grudima. U radu je prikazan slučaj bolesnika sa akutnim perikarditisom virusne etiologije. 6.1.4.2. UVOD Veliki je broj faktora koji dovode do nastanka perikarditisa, pa se on i klasifikuje prema uzročniku ili bolesti čija je manife-stacija ili komplikacija: infektivni perikarditis - virusni (Coxsackie A i B, Echovirus, Adenovirus, Ebsteinbarr, Varicella, Mumps, HIV); bakterijski (Staphylococcus, Pneumococcus, Streptococcus, Gram negativne bakterije); gljivični (Histplasmosis, Aspergillosis, Candida albicans, Blastomycosis); parazitni (Amebiasis, Toxoplasmosis, Echinococcosis). Dalje, idiopatski, uremički, neoplastički perikarditis (metastaze karcinoma pluća, dojke, melanoma, leukemije,..), perikarditis u toku infarkta miokarda, postinfarkti perikarditis Dresslerov Sy, postiradijacioni, traumatski, perikarditis povezan sa oboljenjima vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, reumatodni artritis, sklerodermija, reumatska groznica), perikarditis u sklopu drugih inflamatornih oboljenja (sarkoidoza, amiloidoza), perikarditis izazvan lekovima, perikarditis u sklopu miksedema i 101

perikarditis nakon oštećenja miokarda i perikarda. Obzirom da se tok, prognoza i lečenje akutnog perikarditisa i bola u grudima druge etiologije veoma razlikuju, neophodno je uvek razmišljati o ovoj dijagnozi prilikom pregleda bolesnika sa bolom u grudima. 6.1.4.3. KLINIČKA SLIKA Akutni perikarditis predstavlja skup simptoma i/ili znakova koji se javljaju kod zapaljenja srčane maramice i traju od 1 do 2 nedelje. Smatra se da je najveći broj idiopatskih akutnih perikarditisa virusne etiologije, ali se testiranje na specifične viruse ne radi rutinski zbog cene i činjenice da virusna etiologija retko menja tok bolesti i terapiju. Incidencu akutnih perikarditisa je teško kvantifikovati zbog velikog broja nedijagnostikovanih slučajeva. Na obdukcionim nalazima učestalost perikarditisa je oko 1%, a od ukupnog broja pacijenata koji se jave lekaru 5% kod onih sa neishemijskim bolom u grudima i oko 1% slučajeva kod bolesnika kojima se na EKG-u evidentira ST elevacija. Patofiziologija akutnog nekomplikovanog perikarditisa je jednostavna (simptomi i znaci su rezultat upale tkiva oko srca). Manji je procenat komplikovanih perikarditisa i onih koji su u vezi sa miokarditisom. Koegzistentan miokarditis se obično manifestuje samo po biomarkerima kao što su kreatin kinaza i troponin I. Akutni perikarditis se gotovo uvek javlja sa bolom u grudima. Samo ponekad se dijagnostikuje u toku dijagnostičkih procena povezanih simptoma kao što su dispnea ili groznica ili je slučajan nalaz kod nekardioloških manifestacija sistemskih bolesti kao što su reumatoidni artritis ili eritemski sistemski lupus (SLE). Bol u perikarditisu može biti veoma jak, promenljivog kvaliteta, ali često je oštar i skoro uvek sa znacima zapaljenja plućne maramice. Perikardijalni bol obično počinje naglo, najčešće je lokalizovan substernalno, ali može biti lokalizovan u i levoj polovini grudnog koša ili epigastrijum. Ponekad bol propagira u leva ruku. Propagacija u regiju trapeziusa je veoma specifična za perikarditis. Perikardijalni bol se skoro uvek smanjuje kada bolesnik sedi nagnut ka napred, a pogoršava se u ležećem položaju. Kao pridruženi simptomi mogu se javiti dispnea i kašalj. Ozbiljne komplikacije perikarditisa su prelazak u konstriktivni perikarditis kada zbog priraslica srce dobije “oklop” što može voditi u srčanu insuficijenciju. I tamponada perikarda predstavlja urgentno stanje usled prisustva velike količine perikardne tečnosti koja “guši” srčanu aktivnost, a rešava se punktiranjem, dreniranjem ili hirurškim otvaranjem srčane kese. Stoga je diferencijalna dijagnoza bola u grudima veoma značajna. Diferencijalno-dijagnostičke nedoumice su najčešće u odnosu na:  infarkt miokarda;  pneumoniju;  plućnu emboliju;  kostohondritis;  gastroezofagealnu refluksnu bolest. Druga oboljenja koja diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir su:  disekcija aorte;  postojanje intraabdominalnog procesa;  pneumotoraks;  herpes zoster. Akutni perikarditis je obično relativno lako razlikovati od infarkta miokarda, mada je ponekad potrebno nedoumicu rešiti koronarnom angiografijom. Diferencijalno dijagnostičke 102

nedoumice nastaju i pri interpretaciji EKG-a zbog mogućnosti da akutni perikarditis može predstavljati manifestaciju predhodno preležanog infarkta miokarda (Dresslerov Sy). Elektrokardiogram je važan dijagnostički test u dijagnostikovanju akutnog perikarditisa. EKG nalaz je promenljiv tokom bolesti. Klasičan nalaz je elevacija ST segmenta u AVR-u, često i u V1, mada je moguća anteriorna ili inferiorna lokalizacija. Stoga je termin "difuzno" neadekvatan. EKG abnormalnosti, ST elevacija i PR depresija se javljaju ubrzo nakon pojave simptoma akutnog perikarditisa. Kod jednog boja bolesnika se EKG nalaz normalizuje tokom nekoliko dana ili nedelja. U drugoj gupi bolesnika, elevacija ST segmenta prelazi u ST depresiju i inverziju T talasa. Ove promene mogu trajati nedeljama i mesecima. Kod pacijenta kod kojih se kasno pojave simptomi, navedene EKG promene teško možemo razlikovati od ishemije miokarda, što može stvoriti terapijske nedoumice koje je naročito važno isključiti u akutnoj fazi bolesti. 6.1.4.4. ZAKLJUČAK Pravovremena dijagnostika akutnog perikarditisa od velikog je značaja. Lečenje akutne ishemije je često invazivno, bilo fibrinolitičkom terapijom, bilo primenom PCI tehnike, što bi bolesnika sa akutnim perikarditisom moglo i životno da ugrozi. Nasuprot tome, lečenje akutnog perikarditisa je konzervativno. Uključuje simptomatsku terapiju za suzbijanje bolova (nesteroidne antiinflamatorne lekove - aspirin i dr.), antibiotike, kortikosteroide, antiaritmike i lekove za lečenje srčane insuficijencije ako je potrebno. Kod ponavljenih epizoda perikarditisa koristi se kolhicin. Teže forme i sve komplikacije perikarditisa se leče u Jedinicama intenzivne nege.

6.1.5. TAMPONADA PERIKARDA Akumulacija tečnosti u perikardu, u količini dovoljnoj da uzrokuje značajnu opstrukciju utoka krvi u komore, dovodi do tamponade srca, teške komplikacije koja može biti fatalna ukoliko se brzo ne leči. Najčešći uzroci tamponade su neoplazme, virusni (idiopatski) perikarditis i uremija, ali ona, takođe, može da nastane zbog krvarenja u perikardni prostor tokom kardiohirurških operacija, traume (uključujući perforaciju srca tokom dijagnostičkih procedura), tuberkuloze i hemoperikarda (akutni perikarditis kod bolesnika na antikoagulantnoj terapiji). Najvažnije karakteristike tamponade su povećanje intrakardijalnih pritisaka, ograničenje punjenja komora u dijastoli i redukcija udarnog volumena. Nastanak povišenog intraperikardnog pritiska zavisi od sledećih faktora: apsolutnog volumena izliva, brzine njegovog nakupljanja i karakteristika samog perikarda. Ukoliko se tečnost polako akumulira u perikardnom prostoru može biti prisutno i preko 1 000 ml, a da ne dođe do tamponade srca. Nasuprot tome, brzo nakupljanje i manje količine tečnosti mogu da dovedui do značajnog povećanja intrakardijalnih pritisaka, odnosno i do akutne tamponade srca. U kliničkoj slici akutne tamponade srca registruje se pad sistemskog krvnog pritiska, hipotenzija, porast sistemskog venskog pritiska, tahikardija uz tihe, jedva čujne srčane tonove (Bekov trijas), paradoksni puls. Kada se izliv postepeno nakuplja tada klinički nalaz može da podseća na srčanu insuficijenciju sa tahikardijom, dispneom, ortopneom, uvećanjem jetre i

103

nabreklim venama na vratu. Bolesnik može biti agitiran ili izmenjenog stanja svesti, hladnih i vlažnih ekstremiteta i u anuriji. Dijagnoza se potvrđuje ehokardiografski, a hemodinamičke i kliničke manifestacije se popravljaju posle perikardiocenteze. Aspiracija perikardnog izliva dovodi do inicijalnog smanjenja intraperikardnog pritiska i izjednačenih pritisaka u desnoj pretkomori, desnoj komori i dijastolnog pritiska u levoj komori. Pošto je perikardna kriva pritisak–volumen strma, aspiracija i malih količna izliva dovodi do značajnog pada intraperikardnog pritiska, popravljanja sistolnog arterijskog pritiska i udarnog volumena. Ovo obično uzrokuje povećanje diureze, kako zbog popravljanja minutnog volumena, tako i zbog lučenja atrijalnog natriuretskog faktora.

Slika 6.1.5.1. EKG u srčanoj tamponadi: mikrovoltaža i električni alternans

Slika 6.1.5.2. 2D ehokardiogram velikog perikardnog izliva. PE - perikardni izliv; LV - leva komora; Ao - aorta; RV - desna komora 6.1.5.1. ZBRINJAVANJE 1. Osigurati disajni put i disanje (primarni trauma pregled). 2. Intravenska primena kristaloidnih rastvora poboljšava cardiac output povećanjem venskog pritiska. Održavati pritisak 100-110 mmHg sistolni krvni pritisaki puls ispod 100 u minuti. 3. Perikardiocenteza je privremena mera koja se primenjuje do hirurške kontrole krvarenja i zbrinjavanja povrede. 4. Obavestiti najbližu adekvatnu bolnicu. 5. Brz transport i dobar monitoring do dolaska u odgovarajuću bolnicu gde se povređeni može adekvatno zbrinuti. 104

6.2. HIPERTENZIVNA KRIZA Hipertenzivna kriza (HK) se definiše kao naglo nastali hipertenzivni sindrom koji zahteva brzo sniženje krvnog pritiska (NE na normalne vrednosti) da bi se sprečilo ili smanjilo oštećenje ciljnih organa (CNS-a, KVS-a, ili hipertenzivni sindrom u trudnoći). Opisuju se dve faze hipertenzivne krize:  vitalno ugrožavajuće stanje sa oštećenjem ciljnih organa, (za prehospitalni nivo). To je poziv za prijem (po prvom redu hitnosti, crveni poziv) nakon inicijalne terapije sa prvim lekarskim kontaktom sledi transport u jedinici intezivne nege;  bez oštećenja ciljnih organa, nakon peroralne i i.v. terapije sledi opservacija i dalje kućno lečenje. A) HK sa oštećenjem CNS-a Ispoljava se kao hipertenzivna encefalopatija, cerebralna ishemija, intracerebralna hemoragija, ili subarahnoidalna hemoragija. Terapiski cilj: smanjiti TA za 10-15% primenom: 1. kaptopila 25 + 25mg pacijent da sažvaće; 2. urapidila 10mg.i.v. (1 ampula 25mg/5ml + 8NaCl-a 0,9% i dati 4ml razblaženja i.v.bolusa); ukupna maksimalna doza urapidila 50mg; 3. labetalola 10 do 20mg i.v. Kontraindikovano je primenjivati: Nifedipin/Nitroglicerin/Nitroprusid. B) HK sa oštećenjem K.V.S.-a ispoljava se kao:  I Akutna srčana insuficijencja (L.K.) (uključujući i edem pluća). Terapiski cilj :smanjiti TA 25-do 30% uz smanjene TA i volumena, primenom: 1. kaptopila 25 + 25mg pacijent da sažvaće; 2. furosemida 20-80mg frakcionirano i.v bolus; 3. metoprolola i.v. 5mg bolus do maksimalno 3x5mg/15 minuta; 4. nitroglicerin (1ampula 1mg + NaCl do 10mil; davati frakcionirano mikro boluse na 10/min tj. ukupnu dozu dati za 1 sat.). Obavezna predhodno kontrola TA, SF, pO2. Ako postoje uslovi moze se nastaviti sa infuzijom nitroglicerina 5-100 mikrograma/min. Kontraindikovana je primena Nifedipina Hidralazina.  II HK i AKS (akutni koronarni sindrom). Terapiski cilj: Smanjiti TA 10-20%, dati aspirin, a za obaranje pritiska: 1. nitroglicerin (1ampula od 1mg + NaCl 0,9% do 10ml, frakcionisano dati u ponavljanim bolusima od 1-2 ml na 5-10 min, ukupno za 1 sat.); 2. metoprolol i.v. 5mg bolus., maksimalno 15mg/15 minuta. Obavezna kontrola TA, SF, pO2. C) HK i (pre)-eklamsija Trudnica sa TA 170 mmHg se ehospitalizuje Željeni cilj: smanjiti TA i prevenirati pojavu konvulzija: 1. nifedipin (ukoliko predhodno nije imala T.I.A ili ishemiski moždani udar); 2. labetalol 10 mg i.v. bolus ili 3. urapidil 10mg i.v. bolus (1ampula 25mg/5ml urapidila +8 NaCl 0,9% i.v.bolus 4ml;

105

4. MgSO4 samo kod konvulzija, 5gr za 5 minuta u bolusu, potom 1-2 g/h u vidu kontinuirane infuzije. Kontraindikovana je primena vazodilatatora i svih ACE inhibitora

106

6.3. PLUĆNI EDEM 6.3.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  dispneja, tahipneja, ortopneja, hiperventilacija;  kašalj, krkljanje (sukrvičav sadržaj!);  hladan znoj, cijanoza. Znaci:  vlažni šušnjevi nad plućima.

6.3.2. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Astma! 6.3.3. PRVA POMOĆ Sedeći položaj, noge vise preko ruba kreveta. Umirivanje. NTG. KPR po potrebi. 6.3.4. HITNA MEDICINSKA POMOĆ I.v. put. MONL protokol. Aminofilin, kardiotonik.

6.3.5. DALJI POSTUPAK Hitan prevoz (sedeći položaj, kisonik, pratnja).

107

6.4. OKLUZIJA PERIFERNIH ARTERIJA 6.4.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  bol (nagao, jak);  parestezije;  bledilo;  hladnoća;  cijanoza. Znaci:  gubitak distalnog pulsa.

6.4.2. PRVA POMOĆ Obaranje ekstremiteta. Mirovanje. Hitan prevoz. 6.4.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Kiseonik. Analgetik. Heparin.

6.4.4. DALJI POSTUPAK Hitan transport na hirurgiju.

108

6.5. FLEBOTROMBOZA NOGU 6.5.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  bol (u mirovanju);  parestezije;  osećaj nabreklosti ekstremiteta;  subfebrilnost;  uočiti proširene vene! Znaci:  veći obim noge;  oslabljen dorzalni puls. 6.5.2. PRVA POMOĆ Ležeći položaj sa podignutom nogom.

6.5.3. HMP: Heparin. Analgezija. Antibiotik.

6.5.4. DALJI POSTUPAK Transport na hirurgiju.

109

6.6. ARITMIJE 6.6.1. VENTRIKULARNA FIBRILACIJA Ovo je po mnogima najčešći oblik srčanog zastoja. Ovakva električna aktivnost je neefikasna i nosi i neefikasnu mehaničku aktivnost što znači da su onemogućena sistola i dijastola. Ovaj ritam nastaje na terenu bolesnog miokarda (ishemija, nekroza) i odlikuje se prevelikim brojem ektopičkih žarišta (hiperekscitabillni miokard) impulsa čiji impulsi naleću na ožiljke koje zaobilaze ponovo deleći se i propagirajući jedan impuls a drugi vraćajući u električno kolo (reentry mehanizmi). Maksimalno trajanje VF je 7-10 minuta jer dolazi do potrošnje energetske rezerve miokarda. EKG slika ventrikularne fibrilacije je veoma različita pa može izgledati kao potpuno diskoordinisani zupci ili kao skoro ravna linije (fine VF). Lečenje: defibrilacija i adrenalin nakon 3 šoka ali preporuka govore i o davanju amiodarona posle 3 šoka (ERC 2015).

Slika 6.6.1.1. Ventrikularna fibrilacija

6.6.2. VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA Ovo je čest oblik SZ koji najčešće može prethoditi VF. Ventrikularna tahikardija je prisustvo 3 ili više ventrikularnih ekstrasistola. EKG slika je u vidu tahikardije (>100/min) širokih kompleksa (>0.12s). Ventrikularna tahikardija se deli na: Po trajanju: održivu (preko 30sec) i neodrživu (manje od 30sec). Po obliku talasa: monomorfna (talasi jednaki i iz jednog „žarišta“), polimorfna (nejednaki talasi, poseban oblik torsades de pointes). Po prisustvu pulsa: sa pulsom i bezpulsna. Samo bezpulsna predstavlja SZ. U odnosu na kliničku sliku (blisko prošloj podeli): hemodinamski stabilna i hemodinamski nestabilna. Ovo je na EKG tahikardija sa širokim kompleksima koji su kod monomorfne isti a kod polimorfne različiti. Lečenje: defibrilacija i amiodaron.

Slika 6.6.2.1. Ventrikularna tahikardija

Slika 6.6.2.2. Torsades de Pointes

110

6.6.3. ASISTOLIJA Ovo se odnosi na potpuni prestanak svake mehaničke i električne aktivnosti. Karakteriše se ravnom linijom na EKG mada nekad ta linija može biti blago undulantna (artefakt). Ovaj oblik SZ je redak i povezan je sa difuznim miokardnim oštećenjem. Prognoza je infaustna (0.3%). Lečenje je samo KPR.

Slika 6.6.3.1. Asistolija 6.6.4. BEZPULSNA ELEKTRIČNA AKTIVNOST Označava odsustvo hemodinamski značajne cirkulacije uz prisustvo električne aktivnosti pa s time nema ni pulsa. Električna aktivnost je često u formi koordiniranih i kontinuiranih talasa na EKG tj. može ličiti na normalnu mada može biti i bizarna. Često je posledica globalnog optećenja miokrda. Lečenje je kao kod asistolije a prognoza je ista.

Slika 6.6.4.1. Bezpulsna električna aktivnost

6.6.5. PERIARESTNE TAHIKARDIJE U urgentnim stanjima nema mnogo vremena za „filozofsko razglabanje“ o EKG-u i konsultovanje stručnjaka pa je sa tim u vidu ERC razvila algoritme koji bi EKG početniku omogućili interpretaciju i rano reagovanje. Tahikardija se definiše kao SF preko 100/min a SF preko 150/min dovodi do ozbiljnih hemodinamskih poremećaja. Tahikardija skraćuje dijastolu smanjujući koronarnu perfuziju što dalje vodi u circulus vitiosus. Tahikardije širokih kompleksa se teže podnose od tahikardija uskih kompleksa. Pre svega treba prepoznati pacijenta u „distresu“, proceniti ABCDE i obezbediti: kiseonik i vazdušni put ako je potrebno, venski put, pomoć, EKG i defibrilator (često kombinovan). 111

Tahikardije se po ovom modelu dele na hemodinamski stabilne i hemodinamski nestabilne. Hemodinamski nestabilne su one koje ispoljavaju nešto od sledećeg: 1. znake šoka: hladni i bledi ektremiteti, konfuzija i hipotenzija; 2. sinkopa; 3. miokardna insuficijencija: plućni edem, visok JVP ili uvećana jetra; 4. miokardna ishemija: EKG znaci ili bol u grudima. Hemodinamski nestabilni bolesnici SVE hemodinamski nestabilne se leče DC šokom (defibrilacija) a posle 3 pokušaja se daje amiodaron 300mg tokom 10-20 min a zatim ponovo šok pa 900mg amiodarona tokom 24h.Ne treba eskalirati terapiju ako je prethodna uspela. Potrebno je pozvati pomoć ukoliko protokol ne uspe. Šok treba biti sinhronizovani DC šok tj šok treba „gađati“ da padne na R talas - sinhronizovati. Hemodinamski stabilni Hemodinamski stabilni pacijenti se dele na one sa QRS intervalom manjim od 0.12s tj tahikardije uskog kompleksa i one sa QRS većim od 0.12s tj. tahikardije širokog kompleksa (TŠK). Tahikardija uskog kompleksa Tahikardija uskog kompleksa (TUK) se deli na one sa iregularnim i one sa regularnim kompleksima. TUK sa iregularnim kompleksima verovatno predstavlja atrijalnu fibrilaciju i treba je lečiti β blokatorima ili diltiazemom a treba razmisliti od amiodaronu i digitalisu. Ukoliko traje preko 48h uključiti OAK. TUK sa regularnim kompleksima se pretpostavlja da je PSVT i leči se prvenstveno vagalnim manevrima a ukoliko to ne pomogne bolusom adenosina 6mg + 12mg + 12mg i vršiti kontinuiran monitoring, Ukoliko ništa od ove terapije ne pomogne treba potražiti pomoć eksperata jer je u pitanju verovatno atrijalni flater (koji se može lečiti B blokatorima). Ukoliko prethodna terapija za PSVT pomogne verovatno i jeste u pitanju reentry PSVT i svaki sledeći treba lečiti isto, vršiti monitoring EKG i razmotriti antiaritmijsku profilaksu. Adenosin često razotkriva atrijalni flater. Tahikardija širokog kompleksa Takođe se deli na tahikardije sa regularnim i tahikardije sa iregularnim kompleksima. TŠK sa iregularnim kompleksima, ovde treba tražiti pomoć eksperata. Uzroci mogu biti: 1. AF sa blokom grane: tretira se kao tahikardija uskih kompleksa; 2. pre-ekscitirana AF-WPW: tretirati amiodaronom; 3. polimorfna VT tj. torsades de pointes: tretirati MgSO4. TŠK sa regularnim kompleksima je najčešće uzrokovan: 1. ventrikularnom tahikardijom koja se leči amiodaronom 300mg; 112

2. SVT sa blokom grane koji se leči adenosinom. 6.6.6. PERIARESTNE BRADIKARDIJE Pre svega treba prepoznati pacijenta u „distresu“, proceniti ABCDE i obezbediti: kiseonik i vazdušni put ako je potrebno, venski put, pomoć, EKG i defibrilator (često kombinovan). Hemodinamski nestabilne se odmah leče atropinom 500mcg i.v.. Hemodinamski nestabilne su one koje ispoljavaju nešto od sledećeg: 1. znake šoka: hladni i bledi ektremiteti, konfuzija i hipotenzija; 2. sinkopa; 3. miokardna insuficijencija: plućni edem, visok JVP ili uvećana jetra; 4. miokardna ishemija: EKG znaci ili bol u grudima. Ukoliko su insuficijencije hemodinamski stabilne treba proceniti rizik od asistolije. Sledeći faktori ukazuju rizik od asistolije: 1. prisustvo bloka III stepena; 2. Prisustvo bloka Mobitz II; 3. prethodne asistolije; 4. komorski standstill tj pauze od 3sec ili više. Ukoliko hemodinamski stabilna bradikardija nema ni jedan od faktora rizika za asisotlije može se posmatrati do finalnog rešavanja. Ukoliko postoji hemodinamska nestabilnost ili neki od faktora rizika za asistoliju ovo treba lečiti sledećim sredstvima: 1. atropin 500mcg i ponavljati do maksimalnih 3mg; 2. isoprenalin 5mcg; 3. adrenalin 2-10mg; 4. alternativni lekovi (aminofilin, glukagon,glikopirolat, dopamin); 5. pacing: transkutani električni u sedaciji, pesnicom 50-70/min ritmičkih udara pored leve ivice doneg sternuma ili u određenim slučajevima transvenski pacing. Obavezno potražiti pomoć eksperta. 6.6.7. LEČENJE PERIARESTNE TAHIKARDIJE Prisutan neki od znakova nestabilnosti Sedativ (nekada je potrebna i anestezija). Sinhronizovani DC šok:  

120 – 150J (bifazični) – široki QRS kompleksi i AF; 70 – 120J (bifazični) – uzani QRS kompleksi i Atrialni Flutter.

Amiodaron Doza: 300 mg i.v./10 – 20 min.

113

Centralni venski pristup. Ponoviti sinhronizovani DC šok ako je neophodno (tri puta maksimalno). Doza: 900 mg i.v./24 h. Nema znakova nestabilnosti Stay calm! – time on your hands Procena QRS kompleksa – uzani i širok QRS kompleks. Procena ritma – regularni ili iregularni:    

uzani iregularni ritam; uzani regularni ritam; široki iregularni ritam; široki regularni ritam.

Uzana QRS iregularna tahikardija Verovatno AF. Traje >48 h – Beta – blokator Atenolol: 50 mg i.v./p.o. OPREZ KOD HOBP I SRČANE INSUFICIJENCIJE! Traje >48 h – Digoxin Doza: 250 – 500 mcg i.v./p.o. OPREZ KOD RENALNE INSUFICIJENCIJE! Traje < 48 h – Amiodaron Doza: 300 mg i.v./20 – 60 min, zatim 900 mg i..v./24 h. KOD DUGOTRAJNE UPOTREBE MOŽE IMATI MNOGO NEŽELJENIH EFEKATA! Uzana QRS regularna tahikardija Mnogobrojni uzroci. Vagalni manevri (OPREZ KOD STARIJIH ILI KOD POZNATE ATEROSKLEROZE!). Adenozin 114

Doze: 6 mg i.v.; 12 mg i.v. (ako je potrebno). KONTRAINDIKOVANO KOD ASTME I WPW SINDROMA! Ako se uspostavi sinusni ritam:  

registrovati 12 odvodni EKG i razmotriti bolničko lečenje; kod ponovljenih epizoda ponoviti isti terapijski postupak.

Ako se sinusni ritam ne uspostavi: tražiti pomoć eksperta!:  

Atrial flutter – razmotriti beta – blokator; Amiodaron.

Široka QRS iregularna tahikardija Veoma opasan ritam – tražiti pomoć eksperta! Mogućnosti:   

AF sa blokom grane (lečenje kao AF); WPW – AF (Amiodaron); polimorfna VT: Torsades de Pointes (MgSO4 i.v./20 min).

Široka QRS regularna tahikardija VT ili neodređen ritam. Amiodaron Doza: 300 mg i.v./20 – 60 min. Centralni pristip. Doza: 900 mg i.v./24 h. Ranije potvrđena SVT sa blokom grane Adenozin kao za regularne tahikardije sa uzanim QRS kompleksima. Amiodaron ako izostane efekat Adenozina.

6.6.8. LEČENJE PERIARESTNE BRADIKARDIJE Atropin Doza: 0,5 mg i.v. Ponavljati na 3 – 5 min do ukupno 3 mg.

115

Kod zadovoljavajućeg odgovora na Atropin PROCENITI RIZIK OD NASTANKA ASISTOLIJE: 1) 2) 3) 4)

već zabeležena asistolija; Mobitz II AV blok; kompletni AV blok; pauza (ventricular standstill) >3 s.

Rizik od asistolije – kardijalni pacing i pomoć eksperta! Epinefrin Ukoliko nema zadovoljavajućeg odgovora na Atropin. Doza: 2 – 10 mcg/min i.v. Alternativni lekovi:     

aminofilin; izoprenalin; dopamin; glukagon; glukopironium.

Transkutani pacing ili pacing – udarac i masaža pesnicom. Pomoć eksperta!

6.6.9. SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA (SVT ILI PSVT PAROKSIZMALNA SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija) - ubrzani srčani rad frekvence oko 150220/min. Brzi, ali regularan ritam koji potiče od pretkomora. Karakteristično je da tahikardija počinje i završava se naglo. Javlja se najčešće u dva oblika:

 nodalna tahikardija (najčešće nastaje zbog postojanja dva funkcionalna puta u samom AV čvoru, pa dolazi do kružnog kretanja impulsa. Kružno kretanje impulsa može nastati i u SA čvoru i pretkomorama. Javlja se kod bolesnog srca, a i kod zdravog srca usled stresa ili pojačane fizičke aktivnosti, češće kod žena. Simptomi: naglo nastalo lupanje srca koje može trajati nekoliko minuta ili više sati, pa i dana. Ponekad se javlja i nesvestica. Kod bolesnika sa bolesnim srcem (koronarna bolest, miokarditis, hipertenzija, srčane mane) može uzrokovati pogoršanje ishemije srca (bolovi u grudima) ili pumpne funkcije (može nastati naglo srčana slabost sa gušenjem i voda u plućima). Lečenje: Tahikardija se može ponekad zaustaviti nadražajem vagusa (parasimpatički nerv) tzv. Valsalva manevrom koji se izvodi napinjanjem stomačnih mišića u trajanju od 3-4 sekunde ili tako što se prstima zatvore nozdrve a zatim 116

umerenom silom duva vazduh prema nosu kao kada je zapušen nos (manevar ponoviti više puta). Kašalj takođe nardažuje vagusni nerv. Ova aritmija ne ugrožava život pacijenta ako je srce zdravo, ali ako napad dugo traje daju se antiaritmici da bi se napad prekinuo ili se radi električna konverzija ritma. Ako se napad ponavlja daju se antiaritmici radi prevencije napada;

 supraventrikularna tahikardija preko akcesornih puteva: (WPW sy (preko Kentovog puta) u zdravom srcu jedini put kojim se impulsi prenose je: iz SA čvora u AV čvor, pa preko Hisovog snopa u komore. U AV čvoru se impulsi usporavaju, što omogućava kontrakciju pretkomora pre kontrakcije komora kako bi bilo dovoljno vremena da se krv iz pretkomora ubaci u komore. Međutim, kod nekih ljudi postoje pored Hisovog snopa i dodatni (akcesorni) putevi kojima se impulsi mogu sprovoditi iz pretkomora u komore. Oni se nalaze oko srčanih zalistaka (u valvularnom prstenu). Preko ovih puteva dolazi do kruženja impulsa između pretkomora i komora. Tahikardija započinje atrijskom ekstrasistolom (SVES), impuls prođe najčešće preko Hissovog snopa u komore, a zatim se preko akcesornog puta vraća u pretkomore. Međutim dešava se i obrnuto, prvo ide preko akcesornog puta, a zatim se vraća preko Hissovog snopa... i proces traje. Lečenje: iako je većina osoba sa WPW sindromom asimptomatična u toku života, ipak ova aritmija može biti vrlo opasna jer nosi rizik od smrtnog ishoda (<0,6%). Daju se antiaritmici u akutnom napadu i za prevenciju ponovnih napada. Ako pacijent u akutnom napadu ne reaguje na antiaritmike, primenjuje se električna konverzija ritma. Ako se napadi ponavljaju i pored medikamentoznog lečenja, primenjuje se radiofrekventna ablacija. Preko katetera se ulazi u srce i isporuči lokalno radiofrekventna energija radi destrukcije abnormalnog električnog puta.

Slika 6.6.9.1. PSVT

117

Slika 6.6.9.2. WPW sindrom - kruženje nadražaja preko akcesornih puteva

6.6.10. TREPERENJE PRETKOMORA (FIBRILACIJA ATRIJA) Frekvenca pretkomora je oko 350-600/min. Nastaje zbog kruženja impulsa u pretkomorama ili ako postoji više ektopičnih centara u pretkomorama koji stvaraju impulse. Ovo je česta aritmija kod starijih ljudi (oko 8% ljudi preko 80god). Može trajati kratko ili ako se pretkomore uvećaju, ova aitmija traje godinama jer je u tom slučaju konverzija ritma u sinus skoro nemoguća. Najčešće nastaje zbog organskog obolenja srca (koronarna bolest, srčane mane, hipertrofična kardiomiopatija, perikarditis, predhodna operacija na srcu), hipertenzije, bolesti pluća (pneumonija, embolija pluća, tumor pluća), pojačane funkcije štitaste žlezde, trovanja ugljen-monoksidom, prekomernim unosom alkohola itd. Pretkomore trepere, skoro nema kontrakcije i vrlo često dolazi do stvaranja tromba koji mogu da se izbace u cirkulaciju i izazovu emboliju arterija. Usled toga može nastati moždani udar, infarkt srca, pluća, burega, creva, embolija ekstremiteta itd. Simptomi:najčešće zavise od frekvence komora. Neki pacijenti nemaju nikakve simptome, a drugi mogu osećati lupanje i preskakanje srca, bolove u grudima, gušenje, mogu se javiti znaci zastoja na plućima, znaci arterijske embolije. Lečenje: u akutnim situacijama kada postoji hemodinamska nestabilnost (pad arterijskog pritiska, znaci srčane slabosti, nesvestica) mora se hitno usporiti frekvenca komora antiaritmicima ili električnom konverzijom ritma (opasna zbog mogućeg postojanja tromba u pretkomorama, koji na taj način mogu da se ubace u cirkulaciju). Uvodi se terapija koja sprečava tromboembolijske komplikacije (antiagregaciona terapija (aspirin), antitrombocitna (tiklopidin, klopidogrel) ili antikoagulantna terapija (heparin, oralni antikoagulansi); simptomatska terapija. Indikacije za antikoagulantnu terapiju su: kod osoba starijih od 75 godina; postojanje hipertezivne bolesti srca; predhodno nastale embolije ili TIA (napad prolazne ishemije obično u mozgu); oštećena funkcija leve komore srca). Ako je atrijalna fibrilacija novonastala, lakše je prevesti pacijenta u sinusni ritam. Ako je to nemoguće, u daljem toku lečenja vrši se profilaksa recidiva. Daju seantiaritmici koji održavaju frekvencu komora ispod 100/min, a ako pacijent ne reaguje na terapiju ili kod mlađih pacijenata koji imaju česte epizode ove tahiaritmije, razmatra se radiofrekventna ablacija. Kod nekih pacijenata sa postojećom bolešću SA čvora, može se smanjiti incidenca atrijalne fibrilacije elektrostimulacijom pretkomora. Kod pacijenata kod kojih se planira OP srca može se izvršiti i hirurška procedura tzv. „Maze - operacija“ Pravilno merenje frekvence komora tj. pulsa u ovom slučaju je na grudnom košu, jer se ne prenosi svaka kontrakcija komora na periferiju. Tako ako bolesnik meri puls na ruci, može izmeriti 70/min, a frekvenca komora može biti 120/min.

118

Slika 6.6.10.1. Atrijalna fibrilacija

6.6.11. KOMORSKE EKSTRASISTOLE (VENTRIKULARNE EKSTRASISTOLE – VES) VES su prevremeni srčani otkucaji koji nastaju zbog nadržaja koji potiču iz nekog ektopičnog centra u komorama. Mogu se javiti i kod zdravih ljudi usled pojačane aktivnosti simpatičkog nervnog sistema (stres, telesni napor - na višim frekvencama srca), usled pušenja, nakon uzimanja alkohola, kofeina, kokaina. Često se javljaju kod koronarne bolesti srca usled ishemije srčanog mišića, nakon stvaranja ožiljnog tkiva u srcu (posle infarkta srca, miokarditisa, operacija na srcu), kod prolapsa mitralne valvule, srčane slabosti, smanjene količine kalijuma (uzimanje diuretika-lakova za izbacivanje tečnosti) ili magnezijuma u krvi, kao posledica poremećene funkcije štitaste žlezde ili kao posledica uzimanja nekih lekova (antiaritmika, Digitalisa). Ove VES, koje se javljaju kod organskih bolesti srca su opasne (naročito često se javljaju u akutnom infarktu srca) jer mogu dovesti do treperenja komora srca i do smrti. Simptomi: osoba koja ima VES može osećati preskakanja srca, bol u grudima, umor ili nema nikakve simptome. Lečenje: leče se ako daju simptome kod zdravih; ako postoji organsko obolenje srca leči se osnovna bolest i ekstrasistole koje su česte (>720/ 24 h), zatim u akutnim napadima ekstrasistola kada se javljaju VES po tipu bigeminije (svaka druga), trigeminije (svaka treća), ventrikularna tahikardija (tri VES i više u nizu). Kada je pacijent hemodinamski nestabilan mora se brzo reagovati i korigovati ritam. VES mogu vrlo često kod organske bolesti srca dovesti do ventrikularne tahikardije (VT) i ventrikularne fibrilacije (VF) koja dovodi do smrtnog ishoda. Naročito su opasne VES koje padaju na T talas (tzv R/T fenomen), jer mogu izazvati ventrikularnu fibrilaciju. Ako pacijent ne reaguje na medikamentoznu terapiju i ima često epizode ventrikularne tahikardije, razmatra se ugradnja kardioverter defibrilatora. To je aparat poput pacemakera, koji prepoznaje ventrikularnu fibrilaciju i u tom momentu ispali električni impuls koji izvrši defibrilaciju. Ovaj aparat štiti pacijenta od naprasne smrti. 119

Pacijenti će različito reagovati na antiaritmike. Treba naći za svakog pacijenta antiaritmik koji mu najviše odgovara. Međutim, i pored lečenja, pacijent može imati VES, ali u mnogo manjem broju. Antiaritmici mogu takođe izazvati aritmije, tzv. proaritmije, koje treba prepoznati i promeniti terapiju. Pacijenti koji osećaju preskakanje imaju strah od lošeg ishoda jer smatraju da im terapija ne pomaže. Nema idealnog antiaritmika koji će potpuno izlečiti poremećaje ritma. Cilj je da se pacijent zaštiti od težih oblika aritmije sa lošim ishodom.

Slika 6.6.11.1. VES

6.6.12. SMETNJE AV PROVOĐENJA Autonomni nervni sistem (simpatikus i parasimpatikus) utiče na promene AV provođenja. Nadražaj parasimpatikusa izaziva usporavanje provođenja kroz AV čvor. Stanja i bolesti koje utiču na AV provođenje: infarkt srca, preterana upotreba lekova (beta blokeri, kalcijum antagonisti, digitalis), akutne infekcije (upala srčanog mišića-miokarditis, reumatska groznica), kalcifikacije, degeneracije u AV čvoru, lajmska bolest, nakon operacije srca.

Slika 6.6.12.1. Smetnje AV provođenja AV blok I stepena: blago kašnjenje provođenja iz pretkomora u komore. Može se naći kod zdravih osoba, a učestalost se povećava sa godinama. U osoba od preko 60 godina učestalost je preko 5%. Može predstavljati početak degeneracije AV čvora. Simptomi: osoba je obično bez simptoma, a blok I stepena se slučajno otkrije na EKG-u. Lečenje: kod zrdavih osoba bez 120

simptoma nije potrebno lečenje. Kod sumnje na koronarnu bolest srca daju se antiishemijski lekovi. Izbegavati lekove koji usporavaju provođenje preko AV čvora (beta-blokeri, kalcijum-antagonisti). Potrebne su kontrole EKG-a jer ponekad postoji mogućnost da blok pređe u viši stepen bloka. AV blok II stepena: može da se manifestuje kao: 1. Wenckebach - progresivno kašnjenje provođenja pri čemu se jedan nadražaj iz pretkomora blokira u AV čvoru i ne sprovede na komore. Javlja se u oko 1-2% zdravih, mladih ljudi, naročito za vreme sna i kod sportista usled prevage parasimpatičkog nervnog sistema. Simptomi: obično nisu prisutni. Lečenje: kod zdravih osoba ako je frekvenca srca normalna nije potrebno lečenje. Pacijenti kod kojih postoji sumnja na koronarnu bolest dalje se ispituju u tom pravcu i leče se antiishemijskim lekovima. Treba izbegavati lekove koji blokiraju AV provođenje (beta-blokeri i kalcijum antagonisti). Neophodne su povremene kontole EKG-a. Ugradnja pacemakera je potrebna jedino ako uz ovaj blok postoji istovremeno infrahisni poremećaj provođenja dokazan elektrofiziološkim ispitivanjem; 2. Mobitz II - pojedinačni nardažaji se blokiraju bez kašnjenja u provođenju (npr dva nadražaja se sprovedu, a jedan ne ili se tri sprovedu, pa se jedan blokira). Javlja se kod organskih oboljenja srca (koronarne bolesti, infarkta srca, miokarditis, kardiomiopatije). Simptomi: zavise od frekvence komora. Ako je ona ispod 40/min, ili ako postoje velike pauze u grčenju komora (>3 sekunde) može nastati umor, nesvestica i gubitak svesti. Lečenje: obično je potrebno davanje Atropina radi ubrzanja frekvence srca ili ugradnja pacemakera. Indikacije za pacemaker su: kod simptomatičnih pacijenata; kod frekvence srca <40/min ili pauze > 3 s; ako blok nastane nakon radiofrekventne ablacije ili ako blok perzistira nakon OP srca; kod AV bloka tip II sa širokim komorskim komleksima (kod uskih QRS neobavezno); kod predhodnih neuromuskularnih bolesti. Najbolje je imitirati fiziološki sistem, zbog čega se ugrađuje po mogućnosti DDD (jedna elektroda je u pretkomori, a druga u komori) ili VDD pacemaker (stimulacija komorske kontrakcije nakon spontane kontrakcije pretkomora). AV blok III stepena: postoji kompletni blok u AV čvoru, te se ni jedan nadražaj ne prenese sa pretkomora na komore. Pretkomore rade svojim ritmom, a komore nezavisno od pretkomora, svojim ritmom pod uticajem svog vodiča. Što je niže lokalizovan vodič u komorama, to je niža njegova frekvenca, širi QRS komplex i nestabilniji ritam. Ako je brzina komorskih nadražaja veća od pretkomorskih nastaje AV disocijacija. Najčešće se javlja kod koronarne bolesti srca, u akutnom infarktu srca, a može biti i urođen (Lenegre-Lev-ov sindrom) što je retko. Simptomi: zavise od frekvence komora. Ako je ona ispod 40/min nastaje umor, nesvestica i gubitak svesti (Adam-Stokes-ov sindrom). Uz to se javljaju i simptomi osnovne bolesti npr. bolovi u grudima, otežano disanje, edem pluća itd. Lečenje: Asimptomatski kongenitalni AV blok III: bez terapije, kontrola toka. Simptomatski kongenitalni AV blok III: implantacija pacemakera DDD/R. Simptomatski stečeni AV blok III: implantacija pacemakera DDD/R za prevenciju Adams-Stokesovih napada.

121

6.6.13. SMETNJE PROVOĐENJA ISPOD AV ČVORA - INFRA-HISNI BLOK Hisov snop se grana na dve grane: levu (koja se grana na dva fascikulusa – prednji i zadnji) i desnu. Ako u toku organske bolesti srca (koronarna bolest, infarkt srca, nakon operacije srca) bude oštećena neka od ovih grana ili fascikula, dolazi do gubitka sinhronizacije rada komora, pa u nekim slučajevima i do pada minutnog volumena srca (količina krvi koju srce ispumpa za jedan minut).

Slika 6.6.13.1. Grananje Hisovog snopa

Slika 6.6.13.2. Blok leve grane Hissovog snopa:  

blok prednjeg fascikulusa leve grane (prednje levi hemiblok); blok zadnjeg fascikulusa leve grane (zadnje levi hemiblok). 122

Blok desne grane Hissovog snopa. Simptomi: osoba ne mora osećati nikakve simptome, blok se otkrije slučajno na EKG-u. Međutim, ako je blok veći, tj. zahvata veliki deo provodnog sistema, ili je udružen sa značajnim oštećenjem mišića komora, može biti znak ozbiljnog oboljenja srca. Blok leve grane može maskirati ishemiju srca ili novonastali infarkt srca koji, u tom slučaju, ne može da se prepozna na EKG-a. Zbog toga, kod svake sumnje na infarkt određuje se nivo srčanih enzima.

123

6.7. AKUTNA SRČANA INSUFICIJENCIJA

Akutna srčana insuficijencija (ASI) je stanje u kome dolazi do brzog nastajanja simptoma i znakova srčane insuficijencije koji zahtevaju hitnu primenu terapije. Može da bude novonastala ili je pogoršanje postojeće hronične srčane insuficijencije. Uzrokuju je ishemija, teži poremećaja ritma, oboljenja srčanih zalistaka (ruptura horde, endokarditis, disekcija aorte), hipertenzija, bolesti perikarda, povećani pritisaa punjenja ili povećani sistemski vaskularni otpor (opterećenje volumenom, infekcije, naročito pneumonija, CVI, hirurška intervencija, bubrežna disfunkcija, hronični bronhitis, prekomerna upotreba droge, alkoholizam i sl). Najčešće je karakteriše plućni zastoj, mada nekad kliničkom slikom dominiraju smanjen minutni volumen i hipoperfizija tkiva.

Slika 6.7.1. Početni terapijski algoritam kod bolesnika sa akutnom srčanom insuficijencijom Kardiogeni šok je najteža forma ASI. Predstavlja stanje hipoperfuzije tkiva koje se brzo razvija i koje se karakteriše se niskim sistolnim pritiskom (manji od 90 mm Hg ili sniženje srednjeg arterijskog pritiska veće od 30 mm Hg), niskom ili odsutnom diurezom (manja od 0.5 mL/kg/h) i hipoperfuzijom perifernih organa. Početni terapijski algoritam kod bolesnika sa ASI je prikazan na slici 6.7.1. Kiseonik treba dati rano, posebno hipoksemičnim bolesnicima. Cilj je da se postigne saturacija arterijske krvi >95% (>90% kod bolesnika sa hroničnim opstruktivnim bronhitisom). Neinvazivna ventilacija (sve vrste ventilacije kod kojih se koristi maska, bez endotrahealnog tubusa) sa pozitivnim pritiskom na kraju ekspirijuma primenjuje se kod akutnog kardiogenog edema pluća sa hipertenzivnom ASI. Morfin (i.v. u bolusu 2-5 mg) 124

treba dati dispnoičnim, anksioznim ili bolesnicima sa bolom u grudima. On smanjuje dispneu i poboljšava saradnju bolesnika na neinvazivnoj ventilaciji. Primena diuretika i.v. ima brz simptomatski efekat. Bolesnicima sa hipotenzijom (arterijski pritisak manji od 90 mm Hg), ozbiljnom hiponatremijom, ili acidozom ne treba davati ove lekove. Velike doze diuretika mogu da dovedu do hipovolemije i hiponatremije i da izazovu hipotenziju. Početna doza furosemida je 20-40 mg u intravenskom bolusu uz praćenje diureze. Kod bolesnika rezistentnih na diuretike, primeniti kontinuiranu infuziju nakon početne doze tako da ukupna doza furosemida bude manja od 100 mg za prvih 6 sati. Sporedni efekti diuretske terapije su hipokalijemija, hiponatremija, hiperurikemija, hipovolemija i dehidracija. Nitrati u i.v. infuziji se preporučuje kod bolesnika sa arterijskim pritiskom >110 mm Hg, dok je kod bolesnika sa arterijskim pritiskom između 90 i 110 mmHg potrebna oprezna primena. Ovi lekovi smanjuju arterijski krvni pritisak, smanjuju pritiske punjenja leve i desne komore i sistemski vaskularni otpor, a poboljšaju i dispneu. Protok kroz koronarne krvne sudove je obično nepromenjen, osim ako dijastolni pritisak nije nizak. Početna doza i.v. Nitroglicerina je 10-20 μg/min, povećava se do 200 μg/min uz kontrolu pritiska. Vazodilatatori smanjuju plućnu kongestiju, bez promena udarnog volumena, naročito kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. Ovi lekovi su kontraindikovani kod bolesnika sa simptomatskom hipotenzijom (TA< 90 mmHg) ili ozbiljnim stenozama valvula. Takođe, kontraindikovani su i kod osoba koje su koristile viagru ili druge inhibitore fosfodiesteraze jer dovode do promptne i ireverzibilne hipotenzije sa smrtnim ishodom (obavezno pre davanja Nitroglicerina pitati bolesnika da li je koristio u skorije vreme Viagru, Cialis ili Levitru). Inotropni agensi se daju bolesnicima sa niskim arterijskim pritiskom ili niskim kardijalnim indeksom u prisustvu znakova hipoperfuzije ili kongestije. Znaci hipoperfuzije su hladna, vlažna koža, prisustvo acidoze, poremećaji funkcije bubrega i jetre, kao i poremećaji svesti. Inotropne lekove treba primeniti rano i obustaviti ih pošto se uspostavi adekvatna perfuzija organa i/ili smanji kongestija. Iako poboljšavaju hemodinamiku i klinički status bolesnika, ovi lekovi mogu da izazovu ili ubrzaju aktivaciju patofizioloških mehanizama koji izazivaju oštećenje miokarda i povećavaju kratkoročan i dugoročan mortalitet. U nekim slučajevima kardiogenog šoka, inotropni lekovi mogu da stabilizuju bolesnike sa progresivnim hemodinamskim kolapsom ili da posluže kao privremena mera do primene definitivnije terapije. Većina inotropnih lekova ima izražen proaritmogeni efekat. Kod atrijalne fibrilacije, dopamin i/ili dobutamin mogu da poboljšaju AV sprovođenje i dovedu do tahikardije. Dobutamin i dopamin deluje stimulišu β1 receptora i izazivaju dozno zavisan pozitivni inotropni i hronotropni efekat. Dobutamin se primenjuje u dozi od 2-3μg/kg/min a zbog brze eliminacije je potrebno postepeno smanjivanje. Dopamin u većim dozama se koristi za održavanje arterijskog pritiska, ali može izazvati tahikardiju, aritmiju i perifernu vazokonstrikciju. Niske doze dopamina se često kombinuju sa višim dozama dobutamina. Vazopresori (norepinefrin) su indikovani kod bolesnika sa kardiogenim šokom, kada kombinacija inotropnih lekova i tečnosti ne može da podigne arterijski pritisak više od 90 mm Hg. Kod bolesnika sa kardiogenim šokom postoji visoka periferna vaskularna rezistencija pa inotropne lekove treba koristiti oprezno i što kraće. Ukoliko se norepinefrin upotrebljava u kombinaciji sa dopaminom dolazi do aditivnog vazopresornog efekta. Glikozidi digitalisa mogu biti korisni u smanjenju frekvencije komora u brzoj atrijalnoj fibrilaciji. 125

Slika 6.7.2. Lečenje akutne srčane insuficijencije prema vrednostima arterijskog pritiska

126

7. URGENTNA STANJA U PULMOLOGIJI

127

7.1. PLUĆNA EMBOLIJA Plućna embolija (PE) je najčešći zaživotno neprepoznat uzrok smrti u kliničkoj medicini. Nastaje kada embolus nošen krvotokom okludira jednu od grana plućne arterije i prekine cirkulaciju kroz deo pluća dovodeći do respiratornih i hemodinamskih poremećaja proporcionalno veličini okludirane grane plućne arterije. Mortalitet se kreće oko 30% kod nelečenih bolesinika. Razlog je greška pri postavljanju dijagnoze ili zakasnela dijagnoza. Kod adekvatno lečenih stopa mortaliteta je 2-8%.

7.1.1. UVOD Plućna embolija (PE) je patološko stanje u kome dolazi do opstrukcije manjih ili većih grana plućne arterije trombom ili drugim materijalima poput masti, vazduha, amnionske tečnosti, delova tkiva, delova sanitetskog materijala i drugo, koji putem venske krvi kroz desno srce dospevaju u plućnu cirkulaciju. Ona predstavlja značajan zdravstveni problem zbog nespecifične kliničke slike, a velikog rizika od smrtnog ishoda. Okluzija plućnih arterija trombom u najtežim slučajevima može dovesti do akutne, po život opasne, ali potencijalno reverzibilne insuficijencije desnog srca. Međutim, klinička slika plućne embolije može biti i neprepoznata u slučajevima u kojima je opstrukcija plućne vaskularne mreže manje izražena ili je umerena. Tako je kod hemodinamski ugroženih bolesnika lečenje prevashodno usmereno na hitno uspostavljanje protoka kroz okludirane plućne arterije. Kod manje teških bolesnika cilj lečenja je sprečavanje progresije trombo-tskog procesa i eventualno ponavljanih embo-lizacija u periodu od 24-48h.

7.1.2. EPIDEMIOLOGIJA Među kardiovaskularnim oboljenjima, plućna embolija zauzima po učestalost treće mesto. Godišnja incindenca PE je 150-200 slučajeva na 100.000 stanovnika uz pretpostavku da je ovaj broj i veći jer se bolest često ne dijagnostikuje za života. U 25-30% slučajeva znaci sveže ili stare PE se nađu tek na autopsiji. Mortalitet kod nelečenih bolesnika sa PE je 2030%. Ako se dijagnoza postavi na vreme i sprovede odgovarajuće lečenje mortalitet je manji od 10%.

7.1.3. ETIOLOGIJA Plućna embolija i duboka venska tromboza (DVT) predstavljaju dve kliničke manifestacije iste bolesti, venskog tromboembolizma (VTE). Faktori rizika za nastanak tromboze dubokih vena, a samim tim i embolije pluća su:  faktori rizika sa velikom verovatnoćom o fraktura noge i kuka, o implantacija kuka i kolena, o veliki hirurški zahvati, o velike traume, o povreda kičmene moždine;  faktori rizika sa srednjom verovatnoćom 128



o artroskopija kolena, o centralna venska linija, o hemoterapija, o kongestivna srčana i respiratorna insuficijencija, o primena hormonalne terapije, o malignitet, o oralna kontraceptivna terapija, o trudnoća i postpartalni period, o prethodni venski tromboembolizam, o trombofilija; faktori rizika sa niskom verovatnoćom o boravak u krevetu više od tri dana, o dugotrajno sedenje u automobilu ili avionu, o godine starosti, o laparoskopska hirurgija, o gojaznost, o varikoziteti.

Poznavanje faktora rizika VTE povećava mogućnost pravovremenog dijagnostikovanja i sprečavanje neželjenog ishoda bolesti. Plućna embolija se može dogoditi i kod osoba bez i jednog faktora rizika (neprovocirana ili idiopatska PE) u otprilike 30% svih slučajeva.

7.1.4. PATOFIZIOLOGIJA Kada se venski tromb pokrene sa mesta svog formiranja, krene kroz venu kavu, desnu pretkomoru i komoru, uđe u plućnu arterijsku cirkulaciju dovodeći do njene delimične ili potpune opstrukcije. Naglo isključivanje iz cirkulacije više od 25% plućnog vaskularnog korita (kombinovano dejstvo opstrukcije embolusom i vazokonstrikcije nastale sadejstvom neurohumoralnih medijatora i nadraženih baroreceptora plućne arterije) uzrokuje naglo povećanje plućnog vaskularnog otpora, akutno opterećenje desne komore pritiskom i hipoksemiju. Nagli porast plućnog arterijskog pritiska uzrokuje akutnu disfunkciju desne komore sa pomeranjem intraventrikularnog septuma ka levoj komori i smanjenjem priliva krvi u levu komoru. Mali minutni volumen leve komore redukuje koronarni protok sa daljim razvojem miokardne ishemije i kardiogenog šoka. Dilatirana desna komora otpušta srčane biomarkere kao što su probrain natriuretic peptid (pro-BNP) i brain natriuretic peptid (BNP). Zbog ishemije miokarda dolazi i do oslobađanja troponina. Pored poremećene hemodinamike srca remeti se i ventilaciono-pefuzioni odnos, ventilacija je očuvana, a perfuzije nema. Povećava se intrapulmonalni mrtvi prostor, prestaje produkcija surfaktanta koja dovodi do kolapsa alveola i nastanka atelektaza (shema 7.1.4.1.).

129

Shema 7.1.4.1. Patofiziologija disfunkcija desne komore 7.1.5. KLINIČKE KARAKTERISTIKE Kliniča slika PE je raznolika, od asimptomatske do dramatične. Asimptomatska je posledica začepljenja trombom manjih grana plućne arterije, a simptomi se javljaju kod submasivnih i masivnih koje su često i fatalne i nastaju kod začepljenja velikih grana. Kod začepljenja glavnih grana plućne arterije nastaje kolaps, izrazita dispneja, tahikardija i hipotenzija, ne retko šok i smrt. U 90% slučajeva, sumnja na PE je postavljena na osnovu kliničkih simptoma. Najčešće zastupljeni simptomi su:  dispneja (najčešći simptom PE u pacijenata bez prethodne kardiorespiratorne bolesti);  tup bol u grudima;  pleuralni bol (ukazuje na manju, distalnu PE);  pleuralni bol, sa hemoptizijom i kašljem (ukazuje na razvoj infarkta pluća);  šok ili gubitak svesti (znak je masivne, eventualno fatalne PE);  kašalj;  simptomi DVT.

130

Fizikalnim pregledom se najčešće nalaze sledeći znaci:  tahipnea (≥20/min), tahikardija (>100/min);  znaci duboke venske tromboze donjih ekstremiteta (edem, Homanov znak);  cijanoza;  telesna temperatura >38,5 ˚C;  hipotenzija;  nabrekle vene vrata, sistolni šum nad trikuspidalnim ušćem, naglašen drugi ton nad arterijom pulmonalis, S3 galop. Prema kliničkim manifestacijama PE se klasifikuje kao masivna, submasivna i nemasivna (tabela 7.1.5.1.).

Tabela 7.1.5.1. Klasifikacija PE i terapija na osnovu kliničke slike i hemodinamskog poremećaja U zavisnosti od rizika za nastanak smrtnog ishoda, plućna embolija se klasifikuje kao PE visokog, srednjeg i niskog rizika od rane smrti. Glavni znaci korisni za za procenu rizika kod akutne plućne embolije su:  klinički znaci: šok, hipotenzija (definisana sistolnim krvnim pritiskom <90 mmHg ili padom sistolnog krvnog pritiska ≥40 mmHg u razdoblju >15 minuta, a ne može se objasniti hipovolemijom, sepsom ili novonastalom srčanom aritmijom);  znaci disfunkcije desne komore (RDV): dilatacija desne komore, hipokinezija ili opterećenje pritiskom na ehokardiografiji; dilatacija desne komore na spiralnom CTu; povišenje nivoa BNP-a ili pro-BNP-a; povišen pritisak u desnom srcu meren tokom kateterizacije;  znaci oštećenja miokarda: pozitivni srčani troponin T ili I. PE visokog rizika je po život opasno stanje sa visokim rizikom ranog mortaliteta, većim od 15%. Prisutni klinički znaci su: šok i/ili hipotenzija, kao i znaci disfunkcije desne komore (RVD) i oštećenja miokarda. PE koja nije visokog rizika, se može podeliti, po prisustva znakova RVD i/ili oštećenja miokarda, u PE srednjeg i niskog rizika. PE srednjeg rizika ranog mortaliteta (3-15%) se dijagnostikuje ako je bar jedan znak RVD i/ili jedan znak oštećenja miokarda pozitivan. 131

PE niskog rizika se dijagnostikuje kada su svi provereni markeri RVD i oštećenja miokarda negativani (kratkoročna smrtnost < 1%). Kod bolesnika kod kojih se sumnja na PE koja nije visokog rizika, potrebno je proceniti kliničku verovatnoću radi odabira optimalne dijagnostike i interpretacije rezultata dijagnostičkih testova. Klinička verovatnoća se može proceniti primenom bodovnih sistema na osnovu anamnestičkih podataka, kliničke slike i faktora rizika. Najjednostavniji za upotrebu je Velsov (Wells) skor. Zbir bodova 0-1 podrazumeva nisku, 2-6 boda umerenu verovatnoću, a više od 7 visoku kliničku verovatnoću za PE. Plućna embolija je malo verovatna ako je vrednost skora 4 i manje, a verovatna ako je skor veći od 4 boda (tabela 7.1.5.2.).

Tabela 7.1.5.2. Velsov skor za procenu kliničke verovatnoće za postojanje PE 7.1.6. DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE

Elektrokardiogram je rutinska dijagnostička metoda. EKG promene nisu specifične. EKG nalaz je normalan u oko 20% slučajeva. Najčešće promene su: 1. sinusna tahikardija; 2. istaknut S zubac u odvodu D1; 3. pomeranje tranzitorna zone (R/S) prema levim prekordijalnim odvodima ( V4, V5 i V6) usled rotacije srca oko longitudinalne osovine srca. Okretanje oko ove osovine je veće ukoliko je pritisak u plućnoj arteriji veći i distenzija desne komore veća; 4. inverzija T talasa u odvodima V1-V4, povezana je sa visokim pritiskom u plućnoj arteriji; 5. inkomletni ili kompletni RBBB, udružen sa povećanim mortalitetom; 6. P – pulmonale; 7. dominantan R u V1, manifestacija akutne dilatacije DK; 8. desna osovina srca; 9. S1Q3T3, znak akutnog plućnog srca; 10. supraventrikularne aritmije. 132

EKG nalaz kod masivne PE: S1Q3T3, blok desne grane Hissovog snopa, ekstremno desna devijacija osovine, inverzija T talasa u III i V1-V4, pomeranje R/S zone ka V6 sa značajnim S zupcem u V6, koja podrazumeva rotaciju srca usled dilatacija desne komore (slika 7.1.6.1.).

Slika 7.1.6.1. EKG nalaz kod masivne PE

7.1.7. LABORATORIJSKI TESTOVI Određivanje koncetracije D-Dimera je jedina laboratorijska analiza od značaja u dijagnostici PE. D-Dimer je marker nastale tromboze i plazminske aktivnosti, a nastaje razgradnjom fibrina u toku fibrinolize. U dijagnostici PE ima visoku senzitivnost, a malu specifičnost. Kod male kliničke verovatnoće za postojanje PE, negativan test može isključiti PE, ako se radi o testu sa visokom senzitivnošću. Pozitivan test ukazuje na potrebu sprovođenja drugih dijagnostičkih metoda da bi se potvrdila PE. Kod postojanja visoke verovatnoće za postojanje PE, D-Dimer se može, ali i ne mora raditi. D-Dimer test može biti pozitivan i kod drugih stanja: infekcija (sepsa), stanje posle operacija, bubrežna insuficijencija, infarkt miokarda, subarahnoidalno krvarenje, trudnoća i postpartalni period, kod maligniteta itd. Takođe je važno poznavati pouzdanost dijagnostičnog testa kojim se određuje koncetracija D-Di-mera. Godine 2002. američka FDA (Food and Drug Administration) je odobrila 22 D-Dimer testa za kliničku primenu. Prema British Thoracic Society (BTS) Elisa metode su visoko senzitivne, a pokazuju i najveći procenat specifičnosti. Markeri miokardnog oštećenja, troponin T i I, kao i markeri disfunkcije desne komore BNP ili proBNP, mogu dati korisne kliničke informacije o PE. Laboratorijske analize kao brzina sedimentacije eritrocita, krvna slika, LDH, vrednost transaminaza u serumu mogu biti od pomoći u diferencijalnoj dijagnozi. Analiza respiratornih gasova i merenje alveolo-arterijskog gradijenta za kiseonik je korisno u proceni težine respiratornog poremećaja i koristi se u dijagnostici, ali ne može biti od pomoći u diferencijalnoj dijagnozi PE u odnosu na pneumoniju i plućne infiltracije drugog porekla. 133

7.1.8. VIZUALIZACIONE (IMAGING) TEHNIKE Ehokardiografski pregled je obavezan kod sumnje na masivnu plućnu emboliju i veoma koristan kod bolesnika bez kliničkih znakova masivne PE. Najznačajniji ehokardiografski znaci su: dilatacija i hipokinezija DK, povećan pritisak u desnoj komori sa diskinezijom septuma u levo, trombne mase u DK i plućnoj arteriji, insuficijencija trikuspidalnog ušća, dilatacija plućne arterije. Radiografija pluća može biti u potpunosti uredna ili se mogu videti promene različite lokalizacije i izgleda. Ako su prisutne, promene nisu ni senzitivne ni specifične za PE. Najčešće se kod bolesnika sa PE na rendgenskom snimku vide pločaste atelektaze, elevacija hemidijafragme, pleuralni izliv (slika 7.1.8.1.). Trouglasta senka sa bazom ka pleuri je tipičan znak za infarkt pluća. Ako se uoči u kostofreničnom sinusu poznata je kao Hamptonova grba. Na rendgenskom snimku pluća se nekada može uočiti i zona regionalne oligemije Westermarkov znak, ili dilatirano glavno stablo a. pulmonalis iznad mesta okluzije Fleichnerov znak.

Slika 7.1.8.1.Radiografija srca i pluća PA: pleuralni izliv bazalno desno Kompjuterizovana tomografija grudnog koša (CT) sa kontrastom (CTPA) ima visoku senzitivnost i specifičnost za otkrivanje okluzija centralnih i segmentnih krvnih sudova. Metoda je izbora u dijagnostici PE. Neinvazivna je, brza, visoko precizna. Pokazuje direktno defekt u punjenju plućnih arterija što je prednost u odnosu na ventilaciono/perfuzioni imidžing gde se dobijaju samo indirektni znaci. Ovim pregledom se mogu potvrditi ili isključiti i druge dijagnoze. Ograničenja su alergija na jodno kontrastno sredstvo i insuficijencija bubrega (slike 7.1.8.2 i 7.1.8.3.).

134

Slika 7.1.8.2. CT a. pulmonalis axialni presek: trouglasta konsolidacija infarkta pluća i tromb u desnoj grani a. pulmonalis

Slika 7.1.8.3. CT a. pulmonalis axialni presek: trouglasta konsolidacija infarkta pluća Magnetna rezonanca (MR) nema senzitivnost kao CT, ali se može primeniti kod bolesnika kod kojih je CT pregled kontraindikovan. Ovom metodom se mogu dobro prikazati samo proksimalne grane plućne arterije. Perfuziona scintigrafija pluća detektuje segmentne i subsegmentne ispade perfuzije. Test nije specifičan za plućnu emboliju, jer se ispadi u perfuziji mogu javiti i kod HOBP i pneumonije. Ipak perfuzioni defekt uz ostale znake PE može biti pouzdan dijagnostički kriterijum. Ventilaciona scintigrafija se obično izvodi zajedno sa perfuzionom radi poboljšanja specifičnosti testa. Takođe je značajno poređenje ventilaciono/perfuzione scintigrafije sa rendgenološkim nalazom pluća. Segmentni perfuzioni defekti, bez ventilacionih defekata i rendgenoloških promena ukazuje na visok stepen verovatnoće za PE na osnovu ventilaciono/perfuzionog scintigrama (V/Q). Plućna angiografija je dugo bila zlatni standard za dijagnostkovanje PE. Metoda je invazivna, skupa i tehnički vrlo zahtevna. Indikacije za plućnu angiografiju je visoka klinička sumnja na PE koja nije potvrđena drugim jednostavnijim dijagnostičkim metodama. Ehosonografija dubokih vena je rutinska dijagnostička metoda za dokazivanje duboke venske tromboze. Njom se može utvrditi protok krvi, kompresibilnost krvnih sudova i vizuelizovati tromb. 135

7.1.9. DIJAGNOSTIČKI PRISTUP Dijagnostički pristup pacijentima sa sumnjom na PE zavisi od prisustva hemodinamske nestabilnosti i klinička verovatnoća da se radi o PE. Sumnja na PE visokog rizika i srednjeg i niskog rizika od smrtnog ishoda su dve različite situacije koje zahtevaju različit dijagnostički pristup (shema 7.1.9.1.).

Shema 7.1.9.1. Dijagnostički postupak kod PE koja nema visok rizik od smrtnog ishoda Nakon procene kliničke verovatnoće, kod pacijenta sa visokom verovatnoćom za PE nije neophodno određivati vrednost D-Dimera, već se primenjuje CT plućna angiografija. Pozitivan nalaz potvrđuje PE i u tom slučaju uvodi se antikoagulantna terapija. Ukoliko je nalaz CTPA negativan, a pacijent ima visoku kliničku verovatnoću za PE, treba razmotriti primenu drugih dijagnostičkih procedura radi potvrde dijagnoze PE. Kod pacijenata sa niskom ili srednjom kliničkom verovatnoćom za PE, dijagnostička procena može biti ograničena na D-Dimer test. Kod male kliničke verovatnoće i negativnog D-Dimer testa, PE se može smatrati isključenom i radi se dijagnostika za druga plućna oboljenja. Ukoliko je pozitivan, CT plućna angiografija treba da potvrdi ili odbaci dijagnozu i odredi dalji tretman. PE sa visokim rizikom od smrtnog ishoda je po život opasno stanje bolesnika i predstavlja poseban klinički problem. Kod ovih pacijenata potrebna je neposredna farmakološka (npr. tromboliza) ili mehanička rekanalizacija okludirane plućne arterije. Odluka da se sprovede terapija, sa potencijalno po život opasnim komplikacijama, se obično vrši na osnovu hitne CTPA. Međutim, ako CT angiografija nije dostupna ili je bolesnik hemodinamski nestabilan, ehokardio-grafija je prihvatljiva alternativa (shema 7.1.9.2.). 136

Shema 7.1.9.2. Dijagnostički postupak kod PE koja ima visok rizik od smrtnog ishoda U diferencijalnoj dijagnozi PE dolaze u obzir: pneumonija, bronhitis, pleuritis, pneumotoraks, postoperativna atelektaza, akutna disekcija aorte, akutni infarkt miokarda, perikarditis, spazam ezofagusa. 7.1.10. PRVA POMOĆ Mirovanje. KPR po potrebi. 7.1.11. HITNA MEDICINSKA POMOĆ I.v. put. Monitoring. Kiseonik. Bronhodilatator. Antikoagulansi (heparin male molekulske mase, LMWH), trombolitici.

137

Tabela 7.1.11.1. Trombolitički lekovi odobreni za lečenje PE

7.1.12. DALJI POSTUPAK Hitan transport uz medicinsku pratnju.

138

7.2. AKUTNA RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA Najčešći uzroci: tezak napad astme, egzacerbacija HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća), pneumonija, plućni edem,plućna embolija, pneumotoraks, pleuralni izliv, ARDS, respiratorna depresija (opijati), trauma grudnog koša, anafilaksa, mišićna slabost, kolaps pluća/atelektaza Prezentacija:  izražena dispneja/pitati za brzinu nastanka simptoma, nagli početak ukazuje na pneumotoraks, emboliju, srčanu slabost. Bez izražene dispnoje može se javiti kod HOBP i nerespiratornih uzroka (neuromuskularni bolesnici, opijati);  konfuzija može biti jedina prezentacija kod starih osoba;  anamneza: podaci o lečenju HOBP ili astme, drugih hroničnih bolesti pluća (fibroze, tbc, bronhiektazije);  produkcija sputuma i visoka temperatura (pneumonija);  hemoptizije su karakteristika pneumonije i PE;  srčana slabost u anamnezi, palpitacije i/ili bol u grudima ukazuju na edem pluća;  neurološki simptomi, bolovi u nogama parestezije (Guillian Bare);  alergije Fizikalni nalaz:  poslušati disajni šum/stridor, vizing, pukoti;  prisutan vizing (astma), HOBP (plućni edem), pukoti (infekcija), edem pluća, fibroza, bronhijalno disanje, konsolidacija, atelektaza ali i iznad pleuralnog izliva, znaci pneumotoraksa (perkutnorna hipersddonornost, nečujno ili oslabljeno disanje), pleuralni izliv (perkutorna tmulost, nečujno disanje);  krepitacije u gornjem delu grudnog koša i predelu vrata (pneumotoraks ili pneumomedijastinum);  tražiti znake duboke venske tromboze (topla otečena noga i/ili bol). Težina respiratorne insufcijencije: zavisi od odgovora na primenu O2. Nemogućnost korekcije SaO2 primenom 40-50% O2 (kiseonik sa protokom od 6-8 L) upućuje na potrebu za mehaničku ventilaciju zavisno od kliničkog stanja i osnovnog uzroka. Loši prognostički znaci: isprekidan govor zbog dispnoje, respiratorna frekvenca veća od 35/min, tahikardija preko 120/min, ili bradikardija ispod 60, stridor, poremećaj svesti, SaO2 manja od 88%, šok. Lečenje: a. obezbediti disajne puteve, ukloniti proteze. Kod stridora neophodna hitna asistencija anesteziologa, ORL, grudnog hirurga. Hitan transport; b. postaviti bolesnika u sedeći položaj (ako nije hipotenzivan) i primeniti O2 60% ili više ako nema podataka o HOBP (protok O2 6-8 L ili non rebreathing maska-maska sa valvulom i plastičnom vrećicom). Ako je u pitanju HOBP protok vazduha je 1-2 L. Nazalna kanila ili Hadsonova maska daju vrlo različite koncentracije udahnutog O2 u zavisnosti od frekvence i dubine disanja. Veće koncentarcije O2 u praksi od 60% teško je postići bez primene CPAP; 139

c. osigurati da je disajni napor adekvatan (merenje respiratorne frekvence), obavezan je pulsni oksimetar za monitrisanje SaO2. Oksimetrija ne ukazuje na retenciju CO2, kod neuromuskularnih bolesnika i HOBP. Kada je SaO2 ispod 90% može naglo da spadne na niže vrednosti; d. kod HOBP inhalacije salbutamola; e. kod iscrpljenih bolesnika uz urgentni transfer potrebna je i intubacija; f. kod komatoznih bolesnika sa slabim respiratornim naporom razmotriti predoziranje opijatima (sužene zenice, ali one mogu biti prisutne i kod hiperkapniji. Primeniti Naloxon 200 do 400mcg, u bolusu a zatim u kontinuranoj infuziji); g. obezbediti i.v. liniju, meriti krvni pritisak i respiratornu frekvencu.

140

7.3. AKUTNI TEŠKI NAPAD ASTME Prioriteti: tretiranje hipoksije, bronhospazma i inflamacije, potom i ostalih doprinosećih uzroka (infekcija, pneumotoraks). Pogoršanje može naglo da se razvije zato je bitno ostati miran, podrška bolesniku je značajna za smanjenje anksioznosti. Inicijalni tretman: a. staviti bolesnika u sedeći položaj; b. O2: najveći raspoloživi procenat O2, idealno bar 60%, visoki protoci, non rebreathing maska. CO2 retencija nije problem. Obezbediti SaO2 >90%, poželjno>92%; c. brohodilatatori preko nebulizatora: salbutamol 5 mg ili terbutalin 10 mg, dati uz primenu O2 i ponoviti svakih 15 do 30 min ako je potrebno. Razmotriti kontinuiranu nebulizaciju salbutamola 5 mg/h ako nema odgovora na inicijalni tretman; d. dodati ipratropium bromid 0.5mg na ako je odgovor na salbutamol loš; e. obezbediti i.v. liniju; f. započeti steroide. 200 mg hydrocortizona (steroide davati i trudnicama/ ili prednison 40 do 60 mg i.v. a zatim p.o.); g. antibiotike davati samo kod jasne infekcije respiratornog sistema; h. adekvatna hidracija. Obezbediti unos 2-3 L na dan, voditi računa o prisutnim drugim bolestima; i. monitoring: SaO2, respiratorna frekvenca, krvni pritisak, ako je moguće merenje vršnog protoka pre i posle inhalacija; j. kod lošeg odgovora: Nastaviti O2 i nebulizaciju salbutamola svakih 15 min; k. razmotriti aminophyllin (doza opterećenja 250 mg; 4-5 mg/kg) i.v. za 20 min. Doza održavanja 0.5-0.7 mg/kg/h. Ne davati dozu opterećenja bolesnicima koji uzimaju aminophyllin. Prepoloviti dozu bolesnicima sa cirozom jetre, srčanom insuficijenciom ili kod uzimanja eritromycina, cimetidina ili ciprofloksacina.

141

7.4. ETIOPATOGENEZA AKUTNOG POREMEĆAJA GASNE RAZMENE Ljudsko disanje kao proces eliminacije CO2 i transporta O2 od atmosferskog vazduha do eritrocita ne podrazumeva samo ventilaciju. Disanje se sastoji od ventilacije, difuzije i transporta. Ventilacija podrazumeva ventilaciju mrtvog prostora i ventilaciju alveola. Ventilacija zavisi od intrapleuralnog i alveolarnog pritiska, razlika ovih je transpulmonalni pritisak. Difuzija zavisi od razlika parcijalnog pritiska O2 (104mmHg-60mmHg) u alveolama i krvi i razlika tih pritisaka za CO2 (40-46mmHg). Osim toga zavisi i od: rastvorljivosti gasa, debljine membrane (surfaktant, pneumocit, bazalna membrana, endotel) i površine difuzionog sistema. Difuzija CO2 je zbog rastvorljivosti 23X veća nego O2. Transport podrazumeva perfuziju pluća i transport do eritrocita tj kriva disocijacije hemoglobina. Uzroci hipoksije se izvode iz prethodnog: alveolarna hipoventilacija, poremećaji difuzije (pneumonia, ARDS, emfizem), poremećaji perfuzije (PTE, PPH), poremećaji disocijacije hemoglobina (DPG, pH, temperatura, trovanje CO), histotoksičnost (cianid). 7.4.1. KLINIČKA SLIKA AKUTNOG POREMEĆAJA GASNE RAZMENE Ova klinička slika je veoma varijabilna i može ići od slike iznenadne srčane smrti (masivni PTE) do blažih simptoma. Klinička slika: stridor, inspiratorni i ekspiratorni weezing (vizing, zviždanje), bol u grudima (pleuralni, retrosternalni), osećaj bliske smrti, gušenje, kašalj (produktivan i neproduktivan), lepršanje nozdrva, uvlačenje mekih tkiva, see-saw (klackalica stomak-grudi), cijanoza, tahikardija, tahipneja, dispneja, povišena temperatura.

7.4.2. LARINGOSPAZAM Laringospazam predstavlja snažnu i neželjenu kontrakciju mišića larinksa koja dovodi do parcijalne ili potpune opstrukcije disajnog puta. Etiologija Hirurške intervencije:  hirurške intervencije na grlu i vratu i kontakti sa larinksom;  manipulacija perineuma, dilatacija cerviksa i anusa. Laringoskopija.

142

Manipulacija disajnim putem. Postavljanje nazofaringealne i drugih sondi. Trauma vrata tj. grkljana. Anestezija:  dietil etar. Hipokalcemija i tetanus. Aspiracija sadržaja, zadavljenje stranim telom i utapanje Parcijalni laringospazam se karakteriše nepotpunom opstrukcijom pa je poremećaj gasne razmene najčešće slabo izražen ali se prezentuje inspiratornim stridorom a često i tahnipnejom (sa alkalozom), strahom. Pacijenti često koriste i pomoćnu respiratornu muskulaturu. Potpuni laringospazam se karakteriše sledećim: nemogućnost disanja (i kašlja), strah, aktiviranje pomoćne respiratorne muskulature, hipoksemija i hiperkapnija, acidoza, cijanoza, hipotenzija, tahikardija, aritmija i cardiac arrest. Lečenje zavisi od trenutnog statusa bolesnika pa se tako ugroženiji bolesnici leče agresivnijim merama. Prvi korak u lečenju bi trebao biti prestanak procedure tj. stimulusa koji su doveli do laringospazma tj reverzija procesa koji je doveo do laringospazma (kalcijum za hipokalcemiju). Posle ovoga se može pokušati sa oslobađanjem disajnog puta i davanjem 100% O2 a ukoliko ni to ne pomogne daje se Sukcinilholin (20-30mg). Krajnja mogućnost je krikotireotomija (krikotiroidotomija). Prevencija se vriši izbegavanjem faktora koji bi doveli do laringospazma. Intubacija, laringoskopija i bronhoskopija bi se trebale vršiti posle anesteziranja larinksa (lidokain). Neki autori navode i da bi se ekstubacija trebala vršiti u dubokoj anesteziji. Laringealni edem je stanje blisko laringospazmu i može biti posledica: trauma,alergija i intubacija. Ovo stanje se leči primenom aerosola (atomiser, nebuliser) Dexamethasona i Adrenalina ili u krajnem slučaju krikotireotomijom.

7.4.3. BRONHOSPAZAM Pod ovim podrazumevamo spazam disajnih puteva (prevashodno bronhiola ali i bronha) što vodi povećanju otpora prolasku vazduha a ovo prvenstveno vodi oslabljenom ekspirijumu (pasivan u odnosu na inspirijum) i vizingu. Oslabljen ekspirijum dovodi do zarobljavanja vazduha što sve za posledicu ima respiratornu insuficijenciju. U početku je aktivnim i pojačanim inspirijumom stvorena alkaloza sa hipokapnijom ali zamorom respiratorne muskulature se stvara i respiratorna acidoza. Etiologija:  bronhijalna astma;  HOBP; 143

       

alergije; aspiracija; utapanje; reakcije na lekove; anestezija; respiratorne infekcije (RSV); bronhoskopija; intubacija i aspiracija iz disajnih puteva, strano telo.

Patogenetski je veoma komplikovan događaj sa učešćem: imuniteta (bazofili, neutrofili, limfociti), VNS (pSY vs SY), autoregulacija tonusa glatkih mišića. Klinička slika: tahnipneja, dispneja, ekspiratorni weezing, respiratorna alkaloza pa acidoza (zamor), upotreba pomoćne muskulature, tahikardija, hipotenzija, asistolija ili VF. Lečenje (ERC i HPIM): Ne treba zaboraviti kauzalno lečenje tj. otklanjanje deklanširajućih faktora. Prva linija terapije jeste 100% O2 sa čime se zajedno daje nebuliziran β2 agonist (Salbutamol). Nije sigurno da li treba davati kortikosteroide i.v. ili nebulisirano ali ih treba dati. Adrenalin i terbutalin se mogu dati s.c. Aminofilin ima „nesigurnu“ efikasnost. Leukotrienski antagonist su postali standard nege i treba ih dati. Antiholinergici i to u nebulisiranoj formi verovatno imaju dejstvo kod β2 agonist refraktornog bronhospazama a pogotovo kod onog koji je posledica HOBP. MgSO4 treba dati ali nije sigurno njegovo dejstvo niti put davanja (neublisiran ili i..v.). Bronhospazam koji ne reaguje na prethodno treba lečiti u intenzivnoj nezi i to početi sa CPAP. Ukoliko dođe do daljeg pogoršanja potrebna je ET intubacija. ALS protokoli za SZ kao posledica astme (čija je osnovna karakteristika bronhospazam) su isti kao obični ALS protokoli osim što se naglašava rana ETI i razmišljanje o postojanju pneumotoraksa (sekundarni spontani).

144

7.5. AKUTNI RESPIRATORNI DISTRES SINDROM (ARDS) 7.5.1. UVOD I ETIOLOGIJA ARDS (acute respiratory distress syndrome, po nekima adult respiratory distress syndrome) je klinički sindrom koji se karakteriše akutno nastalom dispnejom, hipoksemijom i difuznim plućnim eksudatima što sve nastaje kao posledica direktnog ili indirektnog akutnog i difuznog plućnog oštećenja. Postoji razlika između ARDS i ALI (acute lung injury). ALI je nekada podrazumevao direktno nastalo oštećenje pluća a danas je samo u pitanju lakši poremećaj u odnosu na ARDS (HPIM). Etiologija ovog poremećaja je raznolika i deli se na faktore koji direktno deluju na pluća i faktore koji indirektno deluju na pluća. Najčešći uzroci su: sepsa, bakterijska pneumonia, trauma, transfuzije i aspiracija.

Tabela 7.5.1.1. Etiologija ARDS

7.5.2. PATOGENEZA Patogeneza ovoga sindroma se događa u nekoliko faza. Prva faza - ovo se odnosi na leziju tj na „trigger“ ili okidač koji dovodi do oštećenja penumocita tipa 2 i zidova alveola (endotel je veoma bitan za patogenezu ovog sindroma) i edem alveolarnih zidova. Ova faza traje najkasnije do 48-og sata a najčešće samo 12h. Druga faza - eksudativna faza: oštećenje pneumocita tipa 2 dovodi do gubitka surfaktanta i kolapsa alveola a dalje oštećenje zidova tj. kapilara do eksudacije u alveole i to plasmom bogatim proteinima. Ovaj eksudat je bogat proinflamatornim faktorima što dalje potencira zapaljenje i destrukciju parenhima. Održavanje alveola otvorenim u ovoj fazi se postiže povećanim radom respiratorne muskulature. Plućna komplijansa se smanjuje. U početku se krv šantuje bez oksigenacije zbog neefikasnosti bazalne membrane i otežanog otvaranja alveola. Hipoksemija (i acidoza kasnije) dovodi do vazospazma krvih sudova pluća. Ovo stanje vodi trombozama mikrocirkulacije pa i povećanju plućne vaskularne rezistencije, opterećenju desnog srca i isključivanju sve većeg dela pluća iz funkcije. Hipoksemija nastaje 145

kao posledica poremećaja svih faza disanja (ventilacija, difuzija i perfuzija), kasnije se na ovo nadovezuje hiperkapnija. Klinička slika je najizraženija u ovoj fazi. Ova faza traje najkasnije do 10-tog dana. Treća faza - proliferativna faza: ovo je faza oporavka i iako je klinička slika još uvek izražena tegobe sve više slabe i postepeno se normalna funkcija vraća. U ovoj fazi dolazi do organizacije infiltrata i povlačenja inflamacije kao i proliferacije ćelija koje grade alveolarnu membranu. Ova faza traje od 7-og do 21-og dan. Četvrta faza - fibrozna faza: ne ulaze svi pacijenti u ovu fazu i ona predstavlja veoma nepovoljan ishod jer dovodi do permanentnih poremećaja svih faza disanja: ventilacijasmanjena komplijansa, difuzija-fibroza i destrukcija alveolarnih zidova, perfuzija-vaskularna obliteracija. 7.5.3. KLINIČKA SLIKA Klinička slika ovog poremećaja se ne razlikuje mnogo od kliničke slike drugih poremećaja gasne razmene pa ne treba previše mistifikovati ovaj sindrom. Klinička slika se razvija 1248h posle primarnog okidača. Simptomatologija se sastoji od kliničke slike osnovne bolesti i sledećih simptoma/znakova: bol u grudima (retko), tahnipneja, dispneja, upotreba pomoćne respiratorne muskulature, kašalj, cijanoza i bledilo.

7.5.4. DIJAGNOZA Dijagnoza ovog sindroma nije teška ali treba na vreme posumnjati. Dijagnoza se postavlja na osnovu: prisustva uzroka, kliničke slike i instrumentalne dijagnostike. Pregled često ne daje mnogo informacija. Neretko samo zaključujemo postojanje osnovnog stanja (koje je dovelo do ARDS) i poremećaja gasne razmene. Auskultacijom pluća se mogu čuti pukoti. Pacijent obično izgleda uplašen, cijanotičan ili bled. Znaci oboljenja desnog srca su retko prisutni (hepatomegalija, nebraklost vena vrata, otoci nogu). Acidobazni status pokazuje respiratornu acidozu sa hipoksemijom i hiperkapnijom. PaO2/FiO2 je veoma bitan dijagnostički parametar. FiO2 je frakcija udahnutog kiseonika u vazduhu (20-40% atmosferski vazduh). PaO2/FiO2 se računa deljenjem PaO2 u mmHg sa FiO2 u decimalnim vrednostima pa bi tako bilo u slučaju PaO2 96mmHg na FiO2 20% bilo 96/0.2=480. ARDS se definiše kao PaO2/FiO2 manji od 200 a ALI manji od 300. Biohemija i krvna slika zavise od osnovne bolesti. Rentgen pluća je teško razlikovati od difuzne pneumonije ili edema pluča što se vidi kao difuzna senka intenziteta mekog tkiva odnosno smanjena prozračnost pluća. CT pluća pokazuje difuzno prisustvo tečnosti u plućnom parenhimu. Bronhio-alveolarni lavat može pokazati smanjenu količinu surfaktanta i veliki broj inflamatornih markera.

146

Merenje pritiska u plućnoj cirkulaciji tj. PCWP ili Pulmonary Capillary Wedge Pressure se vrši putem Swann-Ganz sonde (katetera) i ukazuje na opterećenje leve komore tj vrednosti manje od 18mmHg u slučaju difuznih plućnih infiltrata isključuju edem pluća kardijalnog porekla insuficijenciju levog srca.

Tabela 7.5.4.1. Kriterijumi za dijagnozu ARDS i ALI 7.5.5. LEČENJE Lečenje ARDS je veoma kompleksno i izvodi se samo u intenzivnim negama koje imaju kako hemodinamski monitoring tako i invazivnu ventilaciju. Kortikosteroidi, inhalacija NO, upotreba surfaktanta više nisu preporučeni. HIFV (ventilacija velike frekvence), Prone pozicija (ventilacija pacijenta koji leži na stomaku) i drugi manevri nisu preporučeni. ECMO iako nije preporučen ne zna se da li bi u određenom stadijumu respiratorne insuficijencije bio upotrebljiv. Preporuke govore da se treba identifikovati i lečiti osnovno stanje i sprečiti intrahospitalne komplikacije (tromboze, infekcije, dekubitus). Osim prethodnog ARDS ima još 3 stuba terapije:  prvi stub: rana intubacija i mehanička ventilacija su ključ preživljavanja. Ventilacija se vrši: FiO2=0.6, niskim disajnim volumenom od 6ml/kg (sprečavanje barotraume) i pozitivnim pritiskom na kraju ekspiracije (PEEP, da bi se sprečio kolaps alveola);  drugi stub terapije se bazira na korekciji hemodinamskog statusa i svodi se na ograničavanje unosa tečnosti i minimiziranje pritiska punjenja leve pretkomore;  treći stub je opcionalan i nije ga potrebno koristiti ako su prethodni eliminisali acidozu međutim ukoliko nisu a acidoza je teška treba je lečiti. Mortalitet ARDS je 41-85%.

147

8. URGENTNA STANJA U GRUDNOJ HIRURGIJI

148

8.1. TRAUMA GRUDNOG KOŠA Glavni simptomi povrede grudnog koša su otežano, plitko i ubrzano disanje, bol u grudima i iskašljavanje krvi, subkutani emfizem, pojava cijanoze, nabrekle vratne vene, pomeranje traheje u stranu, asimetrični pokreti grudnog koša, uključujući paradoksalne pokrete, modrice na zidu grudnog koša, otvorene rane i razvoj šoka. Početna procena se izvodi u svrhu prepoznavanja stanja koja neposredno ugrožavaju život (procena nivoa svesti). Postupak procene: A - disajnog puta, B - disanja i C - cirkulacije. Tretman: 1. održavanje prohodnosti vazdušnog puta; 2. oksigenoterapija; 3. zatvaranje otvorenog pneumotoraksa; 4. dekompresija tenzionog pneumotoraksa; 5. nadoknada izgubljenog volumena, 6. analgezija; 7. brz i poštedan transport u odgovarajuću bolnicu; 8. u slučaju indikacije - endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija.

149

8.2. OTVORENI PNEUMOTORAKS Znaci. Bol na strani povrede, dispnea, tahipnea, plitko disanje,šišteći zvuk iz rane, anksioznost, nagli razvoj respiratornog distresa, cijanoza. Početna procena - postupak ABC. Tretman: 1. osigurati prohodnost disajnog puta; 2. što pre zatvoriti ranu na grudnom košu bilo kojim dostupnim sredstvom (elektrodom defibrilatora, vazelinskom gazom, gumenom rukavicom ili plastičnim omotom). Stavljanje nepropusnog okluzivnog zavoja može dovesti do razvoja tenzionog pneumotoraksa. Zbog toga treba zalepiti nepropusni materijal na tri strane, a četvrtu stranu ostaviti slobodnu; time se pravi jednosmeran zalistak – vazduh može da izađe ali ne može da uđe u grudni koš; 3. oksigenoterapija; 4. otvoriti kontinuiranu vensku liniju; 5. pulsnim oksimetrom pratiti SpO2; 6. u adekvatnom položaju, uz monitoring vitalnih parametara, izvršiti transport; 7. tokom transporta obavestiti bolnicu.

150

8.3. TENZIONI PNEUMOTORAKS Znaci. Dispnea, brzo i plitko disanje, izraženi respiratorni distres, distenzija vena vrata, hipoksija (pad SaO2), cijanoza, hipotenzija i devijacija traheje. Auskulatatorno postoji oslabljen do nečujan disajni šum uz perkutornu hipersonornost. Početna procena - postupak ABC. Tretman: 1. smanjiti pritisak u pleuralnoj šupljini punkcijom pomoću široke igle. Dekompresija iglom je privremena mera koja se primenjuje do definitivnog zbrinjavanja. Indikacije za dekompresiju iglom su: pogoršanje respiratornog distress-a ili otežana ventilacija kiseoničkom maskom, oslabljen ili odsutan disajni šum, pogoršanje disajnog statusa na strani suprotnoj od povrede, dekompenzovani šok (sistolni krvni pritisak < 90 mmHg); 2. obezbediti prohodnost disajnih puteva; 3. dati kiseonik sa velikim protokom; 4. izvršiti torakocentezu; 5. otvoriti kontinuiranu vensku liniju; 6. u adekvatnom položaju uz monitoring vitalnih funkcija brz transport u adekvatnu bolnicu; 7. obavestiti bolnicu.

151

9. URGENTNA STANJA U GASTROENTERO LOGIJI I ABDOMINALNOJ HIRURGIJI

152

9.1. AKUTNI ABDOMEN 9.1.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  bol: karakter, lokalizacija, intenzitet, nastanak;  strah;  muka i povraćanje;  odsustvo stolice i vetrova;  bledilo/ikterus /cijanoza;  simptomi eventualnog krvarenja i šoka. Znaci:  prinudni položaj;  defans;  hipoperistaltika;  suh obložen jezik. 9.1.2. PRVA POMOĆ Mirovanje. Polusedeći položaj sa savijenim nogama. Obustava peroralnog unosa. 9.1.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ I.v. tečnost. Analgetik. Spazmolitik (!) Antiemetik

9.1.4. DALJI POSTUPAK Transport na hirurgiju.

153

9.2. HOLELITIJAZA 9.2.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  bol ispod desnog rebarnog luka nakon jela (širenje);  muka i povraćanje;  nadimanje;  gađenje. Znaci:  abdominalna osetljivost;  hipertenzija, tahikardija;  ikterus (retko). 9.2.2. PRVA POMOĆ Mirovanje. 9.2.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Spazmolitik. Analgetik. Antiemetik.

9.2.4. DALJI POSTUPAK Najčešće nepotreban. Preporuke. Konsultacija hirurga.

154

9.3. AKUTNI APENDICITIS 9.3.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  bol (u početku periumbilikalno, za 6h dole desno);  povraćanje (preko 3 puta; često bez muke);  povišena telesna temperature (oko 38°C; razlika između aksilarne i rektalne temperature >1°C);  prestanak bola kod perforacije!;  opstipacija (proliv kod male dece!). Znaci:  prinudan položaj;  fleksija desne noge;  specifični palpatorni znaci;  defans. 9.3.2. PRVA POMOĆ Mirovanje. Hladan oblog lokalno. Praćenje. Transport. 9.3.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ I.v.tečnost. Spazmolitik. Analgetik.

9.3.4. DALJI POSTUPAK Prevoz na hirurgiju. Ponavljane kontrole (često).

155

9.4. AKUTNI BOL U TRBUHU I GASTROINTESTINALNA KRVARENJA Akutni bol u trbuhu može biti hirurškog ili nehirurškog porekla. Razlikuju se abdominalni bolovi po lokalizaciji i tipu bola. Bol može biti lokalizovan ili difuzni, uz odsustvo ili prisustvo trbušnog defansa. Po tipu, bol može biti konstantan ili intermitentan tipa kolika. Takođe, posebno obratiti pažnju na propagaciju bola. Akutni bol nehirurškog porekla Akutni bol nehirurškog porekla najčešće je urogenitalnog porekla ili ginekoloških fizioloških stanja ili oboljenja. Bubrežna kolika Bolesnik je najčešće u prinudnom položaju. Anamneza: podaci o renalnoj kalkulozi. Bolovi koji su istog karaktera i povremeno se ponavljaju u nepredvidljivom vremenskom intervalu. Počinje kao tup bol, izrazitog intenziteta. Bol je jednostran, tipa kolike. Nema defansa. Bol se prpopagira jednostrano, duž puta uretera prema mokraćnoj bešici i prema istostranoj lumbalnoj loži. Posebnost: istostrana lumbalna loža osetljiva na grubu sukusiju. Bolesnik zauzima prinudni antalgični položaj. Terapija i postupak: spazmolitici, nadoknada tečnosti, lokalno tople obloge. Ukoliko na terapiju bol ne popusti, transport u dežurnu hiruršku i urološku ambulantu. Dijagnoza: Ro snimak urotrakta, UZ pregled, IV pijelografija. Ginekološki bol Svako ginekološko fiziološko stanje i oboljenje može se prezentovati bolom u trbuhu. U početku je lokalizovan u donjim partijama trbuha, jednostrano ili obostrano. Anamneza: ginekološka. Podaci o prethodnim ginekološkim oboljenjima, trudnoći, intervencijama. Menstrualni ciklus, redovan, neredovan, kada je bila poslednja menstruacija, njen kvalitet i kvantitet(obilna ili oskudna). Trenutak kada je bol počeo u odnosu na menstrualni ciklus. Bol je konstantan, u donjim partijama, jednostrano ili obostrano. Defansa najčešće nema, prisutan u slučaju pelveoperitonitisa. Propagacija: lokalno. Posebnosti: nema. Diferencijalna dijagnoza: desnostrano - akutni apendicitis; levostrano - divertikulitis. Napomena: Voditi računa o fiziološkim stanjima koja mogu biti praćena bolom – ovulacija (14 dana prethodi narednoj menstruaciji), trudnoća ( rastezanje ligamenata materice). Terapija i postupak: lekarski transport u dežurnu ginekološku ustanovu. 156

Akutna hirurška stanja i oboljenja Akutni abdominalni bol najčešće je posledica akutnih abdominalnih stanja i oboljenja. Akutna abdominalna patologija manifestuje se bolom u trbuhu, koji može nastati iznenada (kao ubod nožem), lokalizovano, sa tendencijom pojačanja intenziteta i širenjem u ostale partije trbuha (difuzno). U takvim slučajevima najčešće se radi o akutnom abdomenu. Sa druge strane, abdominalni bol može početi kao tupi lokalizovan bol, sa tendencijom pojačavanja, ali bez menjanja lokalizacije duži vremenski period. Akutni pankreatitis Nastaje zbog prevremene aktivacije pankreasnih enzima i posledica je njihovog enzimskog delovanja u samoj žlezdi. Najčešće se radi o opstrukciji bilijarnim kalkulusom u visini zajedničkog ušća žučnog i pankreasnog kanala. Osim bilijarne geneze, uzrok može biti preterano konzumiranje alkohola, metabolički poremećaji. Kod 20% bolesnika nije moguće utvrditi faktor rizika (idiopatski pankreatitis). Anamneza: mučnina, povraćanje, bol u mezogastrijumu, teško opšte stanje. Geneza je najčešće bilijarnog ili alkoholnog porekla. Od značaja podaci o bilijarnoj kalkulozi i o konzumiranju alkohola. Bol: izrazit u epigastrijumu i mezogastrijumu. Defans: ne. Može se razviti kasnije u slučaju perforacije šupljeg organa kao komplikacije. Propagacija: Obostrano, kao pojasni bol u leđa. Posebnost: klinička slika može biti dramatična. Vrednost serumskih amilaza tri puta veća od gornje fiziološke granice. Diferencijalna dijagnoza: akutni abdomen, ulkusna bolest, akutni holecistitis. Napomena: lečenje treba započeti što ranije. Terapija i postupak: nazogastrična sonda, što raniji pregled hirurga. Akutni holecistitis Predstavlja veoma često hirurško oboljenje. Može se razviti i u odsustvu kalkuloze Cholecystitis acuta acalulosa. Anamneza: mučnina, povraćanje, bol ispod rebarnog luka. Eventualno podaci o prethodnim atacima identičnih simptoma. Podatak o ranije otkrivenoj bilijarnoj kalkulozi ili drugi patološki nalaz na žučnoj kesi (polip, presavijena, disfunkcija). Podatak o obilnom teškom obroku. Bol je lokalizovan u desnom hipohondrijumu, tipa kolike. Defans: ne. Ukoliko postoji lokalni ili difuzni defans-sumnja na perforaciju. Propagacija: desnostrano u leđa, desna skapula. Posebnost: pojava ikterusa praćenog bolom suspektna na kalkulozu žučnih puteva. 157

Diferencijalna dijagnoza: ulkusna bolest duodenuma, akutni pankreatitis. Napomena: nagli prestanak bola suspektan je na perforaciju. Kasnije se javlja difuzan bol u trbuhu kao posledica bilijarnog peritonitisa. Terapija i postupak: spazmolitici, dijetetski režim, lokalno hladan oblog, pregled hirurga. Ulkusna bolest želuca i duodenuma Simptomatologija je izražena najčešće periodično, u jesenjem i prolećnom periodu. Vezana je za unošenje hrane. Najčešći simptomi su bol u epigastrijumu i povraćanje. Ulkusna bolest sama po sebi nije hirurško oboljenje, izuzev u slučaju komplikacija. Komplikacije ulkusne bolesti su:  stenoza duodenuma - nastaje na osnovi hronične ulceracije, a kao posledica formiranja ožiljnog tkiva koje vrši retrakciju zida duodenuma i posledično-stenozu. U kliničkoj slici dominira povraćanje kao simptom i anamnestički podatak o gubitku telesne težine, usled nemogućnosti pasiranja hrane kroz stenotični duodenum. Lumen duodenuma može biti sužen na 1mm. Terapijski postupak je elektivna hirurška intervencija;  krvavljenje- nastaje kao posledica korozivnog delovanja želudačnog soka (kiseline) na već oštećen zid želuca i duodenuma. Krvavljenje se manifestuje kao povraćanje tamnog sadržaja (kao talog kafe)-haematemeza i/ili tamna stolica-melena. Anamneza: Podatak o ulkusnoj bolesti ili o periodičnim bolovima u gornjim partijama trbuha. Podatak o prethodnim krvavljenjima. Bol: Ne. Bol može prethoditi krvavljenju, međutim, u vreme krvavljenja bol prestaje. Defans: nema. Propagacije: nema;  perforacija - je najozbiljnija komplikacija ulkusne bolesti koja se manifestuje kliničkom slikom akutnog abdomena. Primenjuju se sve mere opisane u poglavlju o akutnom abdomen;  penetracija - nastaje na bazi hronične ulkusne bolesti. Karakteristični su česti jaki bolovi koji najčešće propagiraju u leđa (penetracija u pankreas). Anamneza: Podatak o dijagnostikovanoj ulkusnoj bolesti. Bolovi praćeni povraćanjem. Bol: perzistirajući bol u epigastrijumu i desnom hipohondrijumu (nije obavezan) Defans: ne. U slučaju perforacije kao komplikacije - da. Propagacija: desni hipohondrijum, u leđa. Posebnost: bol može nestati na primenu antacida i blokatora protonske pumpe. Diferencijalna dijagnoza: akutni holecistitis, akutni pankreatitis. Terapija i postupak: dijetetski režim, blokatori protonske pumpe, antacidi, pregled hirurga. Divertikulitis Pod ovom dijagnozom najčešće se misli na upalu sluzokože, odnosno, čitavog zida kolona, a na osnovi postojećih divertikuluma. Klinička slika može biti veoma burna, sa jakim bolovima, meteorizmom i krvavosluzavim stolicama. Međutim, to nije indikacija za hirurško lečenje. Ukoliko se na vreme prepozna, konzervativnim merama i antibiotskom terapijom može se postići izlečenje. Voditi računa da je osim krvavljenja iz divertikuluma, najopasnija komplikacija perforacija- tada se razvija sterkoralni peritonitis i jedino ispravno lečenje je hitna hirurška intervencija. 158

Anamneza: podatak o dijgnostikovanoj divertikulozi. Bolovi u levoj polovini trbuha nisko. Pojava krvi u stolici. Bol je perzistirajući, tup, vremenom se pojačava. Defans: da, lokalnog tipa. U slučaju perforacije - sterkoralni peritonitis i difuzni defans. Propagacija: nespecifična. Posebnosti nema Diferencijalna dijagnoza: bubrežna kolika levostrano, ginekološka oboljenja, cistitis (bez dizuričnih tegoba) Napomena: teško diferencijalno dijagnostikovati divertikulitis od lokalne perforacije. Terapija: Zabrana peroralnog unosa, hitan pregled hirurga. Ileus Predstavlja prekid u pasaži sadržaja crevnog trakta. Može nastati zbog mehaničke prepreke ili usled funkcionalnih poremećaja. Mehanički ileus može biti obstruktivni ili strangulacioni i zahteva hirurško lečenje. Funkcionalni ili dinamički ileus nije hirurško oboljenje. Manifestacije ileusa su izostanak stolice i vetrova, bol u trbuhu, meteorizam i povraćanje koje je neobavezno i javlja se u zavisnosti od visine opstrukcije. U slučaju visoke prepreke (duodenum, tanko crevo), povraćanje može biti i prvi simptom, dok kod niske lokalizacije (sigmoidni kolon, rektum), povraćanja može izostati i nekoliko dana. Anamneza: izostanak stolice i vetrova, meteorizam, povraćanje (nije obavezno), tup bol u trbuhu. Podatak o prethodnim abdominalnim operacijama. Bol: tup perzistirajući bol sa povremenim pojačanjem (zbog peristaltike). Pojava oštrog bola suspektna na perforaciju. Defans: ne. U slučaju perforacije ili translokacije bakterija iz kolona - da. Propagacija: nespecifično. Posebnost: povraćanje nesiguran znak. Visoki ileus - povraćanje kao rani simptom, niski ileus (kolon, rektum)-povraćanje kao kasniji simptom (nakon nekoliko dana). Svaki peristaltički talas provocira bol. Diferencijalna dijagnoza: paralitički ileus - nehirurški. Napomena: povraćanje olakšava tegobe, ali za kratko. Terapija i postupak: nazogastrična sukcija, klizma, infuzija radi nadoknade tečnosti, obavezan pregled hirurga. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta može nastupiti kao komplikacija različitih akutnih (akutni gastritis) i hroničnih (ulkusna bolest) oboljenja, ali i stanja (zadesna ili jatrogena povreda sluzokože gastrointestinalnog trakta). Prema visini mesta krvavljenja, postoje 159

krvavljenja iz gornjih i donjih partija digestivnog trakta. Simptomatologija može biti različita u zavisnosti od visine, površine i dubine lezije, ali i od proteklog vremena od početka krvavljenja. Krvavljenje može biti arterijsko, vensko i kapilarno, tako da je to još jedan od faktora koji utiču na stepen iskrvavljenosti i kliničku sliku bolesnika. Oko 80% krvavljenja potiče iz gornjih partija digestivnog trakta (usta- lig. Treitzi). Ova krvavljenja su u principu više ugrožavajuća po bolesnika. Prema težini, krvavljenja delimo na lakše, srednje teško i teško krvavljenje. Lakše krvarenje se određuje na osnovu sledećih parametara:  gubitak cirkulatornog volumena <10-15%;  arterijska tenzija >100mmHg;  puls <100;  broj respiracija 14-20/min;  neznatno uznemiren bolesnik. Srednje teško krvarenje karakterišu:  gubitak cirkulatornog volumena >15%;  hipotenzija u miru;  arterijska tenzija ≥100mmHg;  puls >100;  broj respiracija 20-30/min;  srednje uznemiren bolesnik. Teško krvavljenje se određuje na osnovu sledećih parametara:  gubitak cirkulatornog volumena >25-30%;  hipotenzija u miru;  arterijska tenzija<100mmHg, puls>120;  broj respiracija 30-40/min;  uznemiren i zbunjen bolesnik. Manifestacije krvarenja iz gastrointestinalnog trakta su:  hematemeza - povraćanje tamnog sadržaja nalik talogu od kafe. U povraćenom sadržaju može biti svežih koaguluma, što izaziva sumnju na krvavljenje iz varikoziteta jednjaka;  melena - tamna stolica, kao talog od kafe. Najčešće retke konzistencije, ali može biti i formirana. Ukoliko je krvavljenje aktuelno i obimnije, stolica ima svetlucav crvenkast odsjaj. U slučaju kada je krvarenje slabijeg karaktera, stolica je tamna, zagasita;  rektoragija - podrazumeva sva krvarenja iz završnog dela tankog creva, kolona ili rektuma. Najčešće se manifestuje kao sveža svetla krv ili krv pomešana sa stolicom. Anamneza: podaci o prethodno dijagnostikovanim oboljenjima koja mogu kao komplikaciju imati krvarenje (ulkusna bolest, hronični gastritis, Meckelov divertikulum, polipoza kolona, hemoroidalna bolest). Klinički pregled: inspekcijom se utvrđuje prebojenost kože i vidljivih sluzokoža (bleda boja), broj respiracija u minuti. Izmeriti arterijsku tenziju i puls. Ukoliko je moguće odrediti vrednost krvne slike. Digitorektalnim pregledom se utvrđuje prisustvo ili odsustvo krvi u ampuli rektuma i na osnovu nalaza procenjuje se visina mesta krvarenja. 160

Terapija i postupak: nakon procene težine krvarenja i ugroženosti bolesnika, potrebno je hitno otvoriti vensku liniju (jednu ili dve), nadoknada cirkulatornog volumena, intravenski aplicirati blokatore protonske pumpe, nadoknada kiseonika (kiseonična maska ili nazalni kateter). Ukoliko je kardiološki bolesnik, nadoknada kiseonika je obavezna. Bez obzira na opšte stanje bolesnika i procenjenu težinu krvarenja, hitan transport u najbližu hiruršku ustanovu je obavezan. Napomena: Ukoliko se radi o krvarenju iz gornjih partija preporučuje se lokalno hladan oblog u predelu epigastrijuma.

161

9.5. TRAUMA ABDOMENA Stepen sumnje na povredu mora da bude baziran na mehanizmu povređivanja i fizikalnom nalazu. Indikator masivnog intraabdominalnog krvarenja je razvoj i prisustvo šoka neobjašnjivog uzroka. Procena mora da obuhvati:  inspekciju - tražiti znake distenzije, kontuzije, abrazije, penetracije, evisceracije, prisustvo zabodenih predmeta ili očiglednog krvarenja;  palpaciju - tražiti znake defans zida trbuha ili pronalaženje bolne osetljivosti u palpiranoj regiji. Spontana odbrana, rigiditet i/ili rebound efekat mogu da budu izazvani modricama, oguljotinama ili krvarenjem. Duboka palpacija povređenog abdomena se mora izbeći zbog mogućnosti povećanja postojećeg krvarenja. Tretman 1. Pratiti sve životno ugrožavajuće faktore identifikovane pri primarnom pregledu. 2. Sprovesti terapiju protiv šoka, uključujući visoke doze kiseonika. 3. Brzo transportovati pacijenta do najbližeg odgovarajućeg mesta stručnog zbrinjavanja. 4. Intravenski primeniti terapiju kristaloidnim rastvorima do transporta u bolnicu. 5. Hirurška intervencija ostaje ključna potreba, vreme ne treba da bude izgubljeno u pokušaju utvrđivanja tačnih detalja povrede. Evisceracija - ne vršiti pokušaj vraćanja protrudiranog sadržaja nazad u trbušnu duplju. Abdominalni sadržaj se mora pokriti sterilnom gazom, nakvašenom fiziološkim rastvorom.

162

9.6. LEČENJE KRVAREĆIH VARIKOZITETA JEDNJAKA U CIROZI JETRE Klički znak akutnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka je hematemeza koju može pratiti stara ili sveža melena. Kada je gubitak krvi znatan, pacijent je tahikardan, hipotenzivan, što ukazuje na razvoj životno-ugrožavajućeg hemoragičnog šoka bolesnika, koji zahteva hitan prijem u jedinicu intenzivne nege. Potrebno je početi sa hitnom nadoknadom volumena cirkulišuće tečnosti za suzbijanje daljeg razvoja šoka. U slučaju poremećaja hemostaze, kao čestog pratiloca ciroze jetre, daju se infuzije sveže smrznute plazme. Anemija se koriguje transfuzijama izdvojenih eritrocita ili pune krvi. Čim opšte stanje bolesnika to dozvoljava, potrebno je uraditi urgentnu gornju digestivnu endoskopiju za utvrđivanje uzroka i mesta krvarenja. Ukoliko je moguće radi se i endoskopsko zaustavljanje krvarenja. Bolesnicima sa velikom verovatnoćom krvarenju iz varikoziteta, pre gastroskopije empirijski uvodimo lekove za smanjenje pritiska u veni porte čime redukujemo, ili čak zaustavljamo krvarenje. Upotreba vapreotida sintetičkog analoga somatostatina, poboljšava uspeh endoskopskog lečenja krvarenja iz varikoziteta, smanjuje broj transfuzija I broj ranih recidivirajućih krvarenja iz varikoziteta. Prednost empirijskog lečenja je u relativno lakom izvođenju terapije. Pošto se ova terapija sprovodi u obliku injekcija i infuzija, može se početi sa njom već na terenu na nivou hitne medicinske pomoći. Neke studije pokazuju da se uspeh ovakvog lečenja krvarenja iz varikoziteta približava uspehu pri endoskopskoj interventnoj terapiji. Kada se endoskopska terapija kombinuje sa lekovima za snižavanje pritiska u v. Porte, značajno se smanjuje broj ranih ponovljenih krvarenja. Najčešće se koriste vazopresin i somatostatin, odnosno njihovi sintetički analozi terlipresin i oktreotid (tabela 9.6.1.). Vazopresin i terlipresin su vazokonstriktori koji konstrikcijom splanhničkih arteriola smanjuju dotok a s tim i pritisak u v. porte. Kako istovremeno dovode i do sistemske vazokonstrikcije, mogu izazvati ili pogoršati tegobe kod bolesnika sa ishemijskim promena na koronarnim krvnim sudovima. U tom slučaju je potrebno uvesti nitrate dugog dejstva ili dati nitroglicerin sublingvalno. Somatostatin i oktreotid izazivaju selektivnu vazokonstrikciju splanhničkih arteriola i inhibiraju endogene vazodilatatore (glukagon, vazoaktivni intestinalni peptid, supstanca P). Njihova prednost pred vazopresinom i terlipresinom je bitno manji broj neželjenih pojava. Endoskopske interventne metode u zaustavljanju krvarenja iz varikoziteta jednjaka podrazumevaju skleroterapiju i ligaciju varikoziteta. Endoskopska injekciona skleroterapija (sklerozacija) je uspešna u zaustavljanju krvarenja u 90% slučajeva i važi za zlatni standard s kojim se upoređuju svi noviji endoskopski metodi lečenja varikoziteta. Injekcija alkoholnog rastvora (polidokanol, etanolamin) i pored lumena krvarećeg varikoziteta, prozrokuje trombozu i zaustavi krvarenje. Za sklerozaciju se koristi tkivni adheziv N-butyl-2cyanoakrylat (Histoacryl) koji se ubrizgava u lumen varikoziteta, takođe dovodeći do tromboze i zaustavljanja krvarenja. Rezultati embolizacije Histoakrilom su bolji nego etanolaminom posebno u velikim varikozitetima, pri čemu je znatno manja smrtnost i učestalost ponovljenih ranih krvarenja. Posle sklerozacije varikoziteta mogu nastati komplikacije, najčešće u vidu jatrogenih ulkusa, stenoza i hematoma jednjaka. Najteža komplikacija je perforacija jednjaka. Komplikacije su ređe prilikom ligacije varikoziteta 163

jednjaka a manji je i broj ponovljenih ranih krvarenja. Zato se podvezivanje varikoziteta sve više smatra metodom izbora u lečenju krvarećih varikoziteta jednjaka. Najstariji metod zaustavljanja krvarenja iz varikoziteta jednjaka je tamponada balonskim kateterom. Tamponada uspešno zaustavi krvarenje iz varikoziteta jednjaka u približno istom procentu kao i medikamentozna terapija za snižavanje priziska u v. porte ali je broj komplikacija pri postavljanju katetera veći a ponavljanje krvarenja češće. Tamponada balonskim kateterom se preporučuje kada medikamentozno ne uspemo da zaustavimo krvarenje a urgentna gastroskopija i endoskopsko interventno zaustavljanje krvarenja nisu dostupni. Tada period tamponade balonskim kateterom služi da premosti interval do endoskopskog zaustavljanja krvarenja ili eventualnog hirurškog zahvata, ali se ne preporučuje da taj perid bude duži od 48 sati. Transjugularni intrahepatički portosistemski shunt (TIPS) je novija metoda za zaustavljanje krvarenja iz područja interventne radiologije. Preko jugularne vene, gornje i donje šuplje vene, i hepatičkih vena, uvede se kateter i napravi veza ”shunt” između portne i hepatičkih vena. Usled toga dolazi do pada pritiska u veni porte i varikozitetima I zaustavljanja krvarenja. TIPS uspešno zaustavlja krvarenje u 90% slučajeva. Urgentno postavljanje TIPS-a se preporučuje kada krvarenje ne možemo zaustaviti medikamentoznim i/ili endoskopskim metodama. Apsolutne kontraindikacije za TIPS su popuštanje desnog srca teška insuficijencija jetre i teška portosistemska encefalopatija. Akutne komplikacije TIPS-a su relativno retke i uključuju akutno plućno srce, akutno popuštanje levog srca i pogoršanje portosistemske encefalopatije. Kasnije komplikacije se odnose uglavnom na okluziju i stenozu šanta. Kod oko 20% bolesnika posle dve godine dolazi do stenoze i/ili okluzije ili otkazivanja stenta sa posledičnim ponavljanjem krvarenja iz varikoziiteta. Većina ovih slučajeva se rešava interventnim radiološkim zahvatima: rekanalizacijom postojećeg ili postavljanjem novog stenta. Noviji modeli stentova koji su obloženi plastičnim materijalima su postojaniji i ređe otkazuju. Protok kroz stent potrebno je redovno kontrolisati ultrazvučnim merenjem pulsnim kolor Dopplerom. Sprečavanje recidivirajućeg krvarenja hirurškim uspostavljanjem “šantova” može biti optimalno rešenje za bolesnike sa dobro očuvanom funkcijom jetre. Ove operacije prate česte postoperativne komplikacije i visok mortalitet. Bolji rezultati sa manje komplikacija se postižu stvaranjem selektivnih “šantova” koji delimično očuvaju protok kroz venu porte te su ređa pogoršanja portosistemske encefalopatije kao komplikacija “šantova”. Hirurško uspostavljanje venskih veza između vena nije moguće kod bolesnika sa trombozom u području splanhničnih vena koji imaju izmenjenu lienalnu i/ili levu renalnu venu. Hirurškim postupkom pokušavamo zaustavljanje krvarenja iz varikoziteta samo kada svi prethodno nabrojani postupci ne dovedu do zaustavljanja krvarenja. Drugi hirurški metod za zaustavljanje krvarenja je urgentna parcijalna resekcija jednjaka sa fundogastričnom devaskularizacijom. Ovaj hirurški zahvat prati visoka stopa smrtnosti (do 80%) zbog čega se izvodi izuzetno retko, kada su iscrpene sve druge mogućnosti za zaustavljanje krvarenja.

164

Tabela 9.6.1. Prikaz najčešće korišćenih lekova kod krvarenja iz varikoziteta jednjaka 165

10. URGENTNA STANJA U UROLOGIJI

166

10.1. RENALNE KOLIKE 10.1.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  bol: lokalizacija, intenzitet, širenje;  nadražaj na mokrenje;  hematurija, nekad i oligurija;  muka i povraćanje;  dizurični sindrom. Znaci:  pojačavanje bola pri lumbalnoj sukusiji.

Slika 10.1.1.1. Kamen inklaviran u hijatusu levog utetera. Za ovakav nalaz potrebna je puna mokraćna bešika

Slika 10.1.1.2. Kalkulus inklaviran u hijatusu (intramuralnom delu) desnog uretera. okraćna bešika je akustični prozor

10.1.2. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Pijelonefritis.

167

Aneurizma aorte! 10.1.3. PRVA POMOĆ Fizička aktivnost (stepenice!). Tečnost per os. Tople kupke. 10.1.4. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Spazmolitik. Analgetik. I.v. hidratacija. Eventualno diuretik.

10.1.5. DALJI POSTUPAK Uput na urologiju ako bolovi ne popuste. Antibiotici, uroantiseptici.

168

10.2. RETENCIJA URINA 10.2.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  inkompletna: polakiurija, nokturija; otežan početak mokrenja; isprekidan mlaz; osećaj nepotpunog pražnjenja;  kompletna: anurija; suprapubični bol; naponi. Znaci:  globus vesicalis. 10.2.2. PRVA POMOĆ Umirivanje bolesnika. 10.2.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Kateterizacija mokraćne bešike. Punkcija mokraćne bešike.

Slia 10.2.3.1. Mesto punkcije mokraćne bešike u retenciji

10.2.4. DALJI POSTUPAK Transport na urologiju.

169

10.3. AKUTNA RENALNA INSUFICIJENCIJA 10.3.1. DEFINICIJA Akutna bubrežna insuficijencija (ABI) je stanje u kojem je stepen glomemlarne filtracije naglo redukovan izazivajući zadržavanje endogenih metabolita kao što su urea, kreatinin, kalijum, fosfati, sulfati, u plazmi, a koji se normalno ekskretuju bubrezima. Diureza je obično niska, ispod 100 ml/ dan, ali danas količina izlučenog urina nije glavno merilo i pokazatelj bubrežne insuficijencije-moguća je ABI sa normalnom ili čak povišenom dnevnom diurezom (tzv. neoligurijske ili high-output ABI). Anurija je teško urgentno stanje koje direktno dovodi do teminalne renalne insuficijencije ukoliko se povoljno ne razreši tokom 48-72 sata od nastanka. Definiše se kao diureza manja od 50-100ml/24sata, odnosno, anuriju ne predstavlja samo potpuni nedostatak diureze. Moguća definicija je da anurija predstavlja nedostatak mokraće u bešici, što se može proveriti ultrazvukom ili kateterizacijom.

10.3.2. ETIOLOGIJA Radi sažetijeg i preglednijeg prikaza, etiološke faktore i podelu akutne bubrežne insuficijencije navodimo tabelarno. Tabela 10.3.2.1. Podela i etiologija akutne renalne insuficijencije (WJC Amend Jr, 1992) I Prerenalna bubrežna insuficijeiicija 1. Dehidracija 2. Vaskularni kolaps u sepsi, terapiji antihipertenzivima ili "seoba tečnosti" u ekstravaskularne prostore 3. Redukovani udarni volumen srca II Vaskularna bubrežna insufcijencija 1. Tromboembolije 2. Disekujuće arterijske aneurizme 3. Maligna hipertenzija III Parenhimska (intrarenalna ) bubrežna insuficijencija 1. Specifična: A. Glomemlonefritis B. Intersticijalni nefritis C. Toksinima ili bojama indukovana insuficijencija 2. Nespecifična: A. Akutna tubulska nekroza B. Akutna kortikalna nekroza IV Funkcionalna (hemodinamska) bubrežna insuficijencija 1. Lekovi koji inhibiraju konvertazu angiotenzina 2. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi 3. Ciklosporin 5. "Hepatorenalni sindrom" V Postrenalna akutna bubrežna insuficijencija 1. Kalkuloza u bolesnika sa solitarnim bubregom 170

2. Bilateralna opstrukcija uretera 3. Opstrukcija jedinog bubrega (uretera) 4. Postoperativna (najčešće posle ginekoloških, uroloških i abdominalnih zahvata)varijanta opstrukcije. Slična (istovetna) je podela anurije, odnosno, uobičajeno - deli se na prerenalnu, renalnu i postrenalnu anuriju. Za urgentnu urologiju najbitnije su obstruktivne uropatije kao uzroci anurije, naročito obstrukcije gornjeg urotrakta, dok obstrukcije donjeg urotrakta pre dovode do retencije nego do anurije. Najčešći razlozi u praksi za nastanak anurije su: Kalkuloza pijelona, kalkuloza uretera, stenoze ureteropijeličnog vrata različite etiologije, tumori (češće tumori urotela), trauma urotrakta, stenoze uretera raznog porekla, retroperitonealna fibroza i sl.. Ponekad anurija nastaje usled kompresije izazvane neoplazmama u maloj karlici ("ginekološki" tumori, tumori debelog creva i sl.). Svi ovi etiološki faktori potencijalno su opasniji i lakše dovode do anurije ukolko postoji samo jedan funkcionalan bubreg, ili je anatomski solitaran. 10.3.3. PATOLOŠKA ANATOMIJA U slučajevima prerenalne akutne bubrežne insuficijencije, javljaju se znatne patofiziološke promene, pre nego patoanatomske: Dolazi do akutnog otkaza kapilarnih mehanizama u glomerulu zahvaljujući procesima čiji su medijatori prostaglandini i renin-angiotenzin sistem. U slučajevima parenhimske (intrarenalne) bubrežne insuficijencije, kada je eventualno indikovana biopsija bubrežnog parenhima, otkrivaju se karakteristične promene, najčešće akutni intersticijalni nefritis ili akutni glomerulonefritis, kada se mogu videti tipični polumesečasti depoziti u Bowmati-ovom prostoru. Kod postrenalne akutne bubrcžne insuficijencije, mogu se naći razne forme bubrežnih lezija, zavisno od nivoa i stepena opstrukcije: Pijelonefritične promene, sa proliferacijom fibroze, pionefrozne, kalkulozne, inflamatorne, čak neoplastične lezije, koje ne moraju biti direktno povezane sa etiološkim činiocem.

10.3.4. SIMPTOMATOLOGIJA Pacijenti osećaju nelagodnost, pospanost, usporenost, obično postoji podatak koji upućuje na dehidraciju organizma. Kožni turgor im je slab, periferne vene kolabirane, postoje znaci ortostatskih promena krvnog pritiska ili pulsa. U anamnezi je moguć podatak o ranijim (drugim) oboljenjima, upotrebi raznih preparata ili lekova, uključujući toksikomanijske ekscese sa narkomanijom. Može da se javi obostrani slabinski bol, makroskopska hematurija, ili da bude udruženo postojanje različitih sistemskih (lupus, purpure) ili infektivnih oboljenja (hepatitis, AIDS), ili teški traumatizam. Kod anurije, takođe se može saznati o etiološkom faktoru i iz anamneze. Klinička slika može da bude kompleksna. U početku je moguće potpuno odsustvo simptoma, da bi se kasnije odnosno u kratkom vremenskom intervalu stanje dramatično pogoršavalo (prerenalna anurija). Pacijent postaje 171

in-toksiciran, sa izmenjenom svešću i ponašanjem. Pogoršavaju se sva udružena stanja ukoliko postoje. Slabi krvni pritisak, diureza se smanjuje, produkti metabolizma azota se gomilaju u krvi, sve laboratorijske vrednosti se pogoršavaju. Acidobazni status progredira ka acidozi. Ukoliko je bolesnik dijabetičar, glikemija raste. Postepeno dolazi do respiratome i kardijalne, moguće i jetrine insuficijencije. Mogući su znaci dehifratacije i/ili šoka na jednoj ili suprotno, znaci retencije ekstracelularne tečnosti sa ili bez edema pluća - na drugoj strani (renalna anurija). Mogu nastati opšti edemi usled hiperhidracije, odnosno smanjene eliminacije tečnosti, mogu da se jave bubrežni bolovi (najčešće odsutni). Usled poremećaja acidobaznog statusa odnosno jonograma (rast K+), moguć je paralitički ileus, povraćanje, distenzija abdomena (postrenalna anurija). Ukoliko je postojala srčana aritmija, moguć je trenutni zastoj srca usled poremećaja sprovodljivosti miokarda ("cardiac arrest"). 10.3.5. DIJAGNOZA Važan znak je nizak volumen urina. Tačno merenje dnevne diureze potrebno je osigurati postavljanjem urinarnog katetera. Kod prerenalne insuficijencije, urin ima visok osmo-lalitet i specifičnu težinu. Drugi važan znak je rast serumskog kreatinina i uree. Centralni venski pritisakje nizak, naročito u uslovima hipovolemije (trauma). Za dijagnozu vaskularnih bubrežnih insuficijencija potrebno je imati kolor-Dopler ultrazvuk i arteriografska ispitivanja. Klasičan, gray-scale ultrazvuk je slabo informativan u ovim situacijama. Vizuelizujuće pretrage su od velike pomoći, naročito kod opstruktivnih uropatija kao etiološkog faktora. Ultrazvuk za kratko vreme i bez naročite traume pacijenta može dati veliki broj korisnih podataka, a može da posluži i kao pomoć pri terapeutskoj intervenciji (slučajevi za perkutanu nefrostomiju - PCN). Nativni rtg urotrakta takođe može da bude od značaja, prevashodno u slučajevima urolitijaze. Intravenska urografija po pravilu ne može da se uradi u većini slučajeva kada su povišene azotne materije u serumu. Kod intrarenalnih bubrežnih insuficijencija, pacijent obično daje podatak o upotrebi pojedinih lekova, odnosno o zloupotrebi toksičnih supstanci (pokušaji trovanja, intravenski narkomani), ili podatke o ranijem bubrežnom oboljenju. U ovakvim slučajevima, masivna hema-turija može biti prisutna. Obično su ovi bolesnici kandidati za biopsiju bubrega. Kod postrenalnih insuficijencija, postoje podaci o bolovima u predelu bubrega ili drugih delova urotrakta, ili o oboljenjima i/ili operacijama abdominalnih, uroloških ili ginekoloških organa. Kao prateći nalaz može da se javi ileus. Od pomoći su endourološke pretrage i intervencije, koje ponekad nisu samo dijagnostičke, već i terapeutske prirode (cistoskopija, retrogradna pijelografija, perkutana nefrostomija). 10.3.6. LEČENJE Zbog kompleksnosti poremećaja i mogućih "lančanih" reakcija, najbolji terapijski pristup je interdisciplinarni, odnosno timski. Pored urologa i nefrologa, u tretman bi trebalo da su uključeni anesteziolog-reanimatolog i radiolog (po mogućnosti interventni radiolog). Kako su ovakva kadrovska rešenja u našim uslovima prisutna jedino u velikim centrima, manje organizacione jedinice bi trebalo da budu osposobljene za brz i siguran transport ovakvih bolesnika.

172

Inicijalno se pokušava povećanje, odnosno stimulacija diureze, što se najlakše postiže kombinacijom flziološkog rastvora i hipertone glukoze, odnosno manitola. Dobar početni odgovor na ovu terapiju je diureza veća od 50-60 ml/sat. Količina tečnosti koja se daje varira zavisno od brzine, težine i etiologije nastanka bubrežne insuficijencije. Ako oligoanurija perzistira u dobro hidriranih bolesnika, indikovanaje upotreba vazopresornih lekova, najčešće dopamina. Upotreba diuretika je diskutabilna u slučajevima oštećenja tubulocita (parenhimskarenalna ABI). U slučajevima vaskularnih lezija, obično se pri pravovremenoj restauraciji krvnog protoka, za relativno kratko vreme normalizuje bubrežna funkcija. U slučajevima intrarenalnih oštećenja, potrebno je kompleksnije pristupiti terapiji: Eradikacija antigena, toksičnih supstanci, infektivinih agensa, što može zahtevati imunoterapiju, antikoagulante, ili plazmaferezu. Potrebno je korigovati acidobazne poremećaje na osnovu tačne dijagnoze. Postrenalne bubrežne insuficijencije uglavnom zahtevaju, osim svega navedenog, hiruršku reintervenciju, uz obezbeđenje uslova za eventualnu akutnu (temporernu) hemodijalizu.Uz poznavanje razloga i nivoa opstrukcije, što treba da obezbedi adekvatna i brza dijagnostika, moguće su dve opcije: 1. dezopstrukcija urotrakta, ukoliko se proceni da će "prolaznost" biti održavana dovoljno dugo da dođe do restitucije bubrežne funkcije i povratka vrednosti azotnih materija na normal; 2. zaobilaženje "prepreke" derivacijom urina putem perkutane nefrostomije (PCN) ili tzv. "medicinske"-operativne nefrostome permanentnog karaktera (relativno napušten, stariji metod), uz privremeno ili definitivno odlaganje razrešenja primarnog procesa (dok se ne sagleda koliki oporavak funkcije je moguće postići). Ukoliko se radi o opstrukciji urotrakta izazvanoj kalkulozom koja je dovela do ABI, moguće je relativno lako izvršiti retrogradnu sondažu uretera ili čak ekstrakciju kalkulusa. Ima slučajeva gde do insuficijencije bubrega dovodi inklaviran kalkulus u uretri, naročito kod senilnih osoba, češće muškog pola. U ovim, doduše retkim slučajevima, problem se rešava suprapubičnom cistostomijom uz hiperhidraciju. Kada do opstrukcije uretera dođe zbog tumora ili stenoze koja se ne može isforsirati (dilatirati) sondom, nastupa dilatacija proksimalnog dela kanalnog sistema. Ove situacije, kada je drugi bubreg afunkcionalan, hipofunkcionalan ili nepostojeći direktno vode u ABI ako se ne izvrši derivacija urina pomoću PCN. Ukoliko su ureteri ledirani npr. ginekološkom ili drugom hirurškom intervencijom, reintervencija na reparaciji uretera je neophodna tokom 48-72 sata. Iskustvo je pokazalo, da kada dođe do previda, pa se ove povrede rešavaju u kasnijem roku, reparativne operacije (uretero-ureteroanastomoza, Boariureterocistoplastika, UCN i sl.) daju slabije rezultate. Tada, takođe, treba pristupiti derivaciji urina na nivou bubrega. Perkutana nefrostomija je idealno rešenje za urgentne slučajeve sa početnom dilatacijom pijelokaliksnog sistema. Danas postoje setovi raznih proizvođača sa kompletnom, spremljenom opremom za PCN za jednokratno korišćenje. Neophodno je da postoji odgovarajuća igla (vidljiva na ultrazvuku) koja se prva uvodi u kaliks ili pijelon, nekoliko dilatatora perkutanog kanala, žica vodilja, kateter za PCN (tzv. "single-T" kateter, mada se može ubaciti tanak Foleybalon kateter ili druga vrsta trajnije sonde ukoliko je kanal dovoljno dilatiran), set za dezinfekciju kože, konac za šivenje (pričvršćivanje) sonde za kožu.

173

Na početku, za PCN je bio neophodan Rtg aparat, mada danas, utrenirani urolozi ili radiolozi uvode iglu samo pod kontrolom ultrazvuka. Jasan znak "pogotka" na pravo mesto je pojava urina na igli (špricu). Mesto uboda se lokalno anestezira, koža se malo zareže skalpelom, kroz iglu se uvodi žica vodilja, igla se vadi, a na preko vodilice se rotacionim pokretima ubacuje serija sve širih dilatatora sve do plasiranja tzv. košuljice kroz koju se uvodi definitivni kateter, koji se može ušiti za kožu kao svaki dren. Potrebno je ordinirati antibiotike i strogo pratiti diurezu na PCN. Ukoliko depuracija nije dovoljna, treba razmotriti neku od varijanti dijalize. Otvorena nefrostomija se ređe radi, naročito je retka u slučajevima ABI odnosno anurije u slučajevima jednog funkcionalnog bubrega. Podrazumeva sve uslove za veći operativni zahvat, kao i opštu anesteziju. Oporavak pacijenta je znatno duži jer je trauma veća nego u slučajevima PCN, koja je primarna metoda u ovim situacijama. Jedini nedostatak PCN je čest nedostatak originalnih setova u našim uslovima, pa je urolog ponekad prinuđen da improvizuje, npr. sa očuvanim delovima iz drugih, već korišćenih setova, što apsolutno nije preporučljivo niti dozvoljeno, osim možda u ratnim uslovima. U našim uslovima je uvek bio otežan pristup akutnoj hemodijalizi zbog velikog broja , ali i velikog priliva novih pacijenata za program hronične HD. Delimični uzrok tome je nedovoljan broj transplantacija, naročito kadavernih bubrega. U slučajevima ABI, kada je hemodijaliza jedno od rešenja, najčešce 1-3 akutne HD, ukoliko je etiološki problem razrešen, mogu dovesti do trajnog izlečenja. Pristup za dijalizu u takvim slučajevima je obično centralni venski (jugulami) kateter ili gotovi (sintetički) šantovi koji se lako plasiraju i po potrebi im se menja pozicija (obično femoralni kateter ili šant). Jedan od dobrih načina za tretman ABI, naročito hirurških bolesnika, kada akutna HD nije moguća je perilonealna dijaliza (PD). Omogućava se plasiranjem posebnog katetera-drena po Tenckhoff-u, u peritonealnu duplju, koji je permanentnog karaktera, kroz koji se periodično ubacuje i izbacuje odgovarajuća makromolekularna tečnost vršeći klirens azotnih materija preko peri-tomeuma kao dijalizne membrane. Ovaj postupak ubacivanja nove tečnosti, koja se posle spontano drenira kroz kateter ponavlja se i nekoliko puta tokom dana sa 2 ili više litara nove tečnosti, sa ili bez zadržavanja tečnosti. Čak i sami pacijenti se mogu obučiti da obavljaju peritonealnu dijalizu sebi, štoje podesnije za hroničnu PD.

174

10.4. POVREDE BUBREGA I URETERA 10.4.1. POVREDE BUBREGA Definicija i podela Narušavanje anatomskog i funkcionalnog integriteta organa izazvano naglo dejstvujućom spoljašnjom noksom, najčešće fizičkog (mehaničkog) karaktera. Tradicionalno, osnovna podela je na otvorene i zatvorene traume-prema očuvanosti integriteta kože. Kod povreda bubrega, relativno su česte zatvorene (tupe) traume. Povrede bubrega ćine oko 0,4 % svih povreda, a oko 20% urogenitalnih povreda ( Schinagel i Fink, 1953). Ova statistika se nije znatnije menjala poslednjih godina. Oko 3/4 bubrežnih trauma je udruženo sa povredama drugih, najčešće intraabdominalnih organa, a samo 1/4 povreda bubrega su izolovane traume. Mehanizmi nastanka su: Tupe traume abdomena, slabina ili leđa, koje mogu nastati u saobraćajnom udesu, tuči, pri padu, bavljenju sportom i slično. Bubreg je dobro zaštićen razvijenom masnom kapsulom i dužinom vaskularne peteljke, što omogućava dosta velike amplitude pomeranja pri dejstvu sile. U suštini, bubreg strada kada biva komprimovan na kičmeni stub ili okolna rebra ("costae renales") dovoljno jakom spoljašnjom silom. Navedeno važi za zatvorene povrede bubrega. Otvorene povrede bubrega nastaju dejstvom vatrenog ili hladnog oružja. Poslednja, prihvaćena klasifikacija povreda bubrega je Moore-ova iz 1989.god. koja povrede bubrega deli na 5 gradusa, pri čemu su gradus I i II lakše , a ostali- teže povrede bubrega. Gradus V podrazumeva leziju krvnih sudova hilusa bubrega. Povrede bubrega po Moore-u (1989):  gradus I: kontuzija ili subkapsular li hematom bez lezije parenhima; mikroskopska ili makroskopska hematurija, normalni nalazi na radiološkim (vizuelizujućim) pretragama;  gradus II: perirenalni hematom bez laceracije parenhima, sa ili bez subkapsularnog hematoma, bez komunikacije sa kanalnim sistemom, simptomatologija i nalazi kao prethodno;  gradus III: isto kao prethodni gradus, ali sa prodorom laceracije u korteks na dubunu manju od 1 cm, bez urinarne ekstravazacije, takođe uredne radiološke analize;  gradus IV: laceracija (ruptura) parenhima sa prodorom preko kortikomedularnog spoja i sa zahvatanjem pijelokaliksnog sistema-urinama ekstravazacija. Pored hematurije, bolova i simptoma šoka, na IVU se vidi "bežanje kontrasta", na ultrazvuku kolekcija tečnosti, renovazografija pozitivna-takođe rasipanje kontrasta van bubrega;  gradus V: konkvasacija bubrega, sa ili bez prekida vaskularne peteljke avulzijahilusa. Ekstremno urgentna situacija, veliki i brz gubitak krvi, velika verovatnoća postojanja udruženih povreda (v.cava inferior, aorta, duodenum, flexura coli, jetra, slezina).

175

Simptomatologija Postoje znaci traume, zavisno od mehanizma nastanka, bol, često znaci šoka, hematurija, znaci retroperitonealnog hematoma, prelomi rebara, znaci ileusa, nauzeja, povraćanje. Ukoliko je radi o penetrantnoj povredi, postoji ulazna rana koja ne mora biti u projekciji bubrega. Kod sklopetarnih povreda može postojati izlazni otvor (prostrelna rana), saabudantnim krvarenjem na oba ili jedan otvor, ili da nepostoji spoljašnje krvarenje. Moguće su eksplozivne povrede sa mnoštvom ulaznih otvora manjih dimenzija i nepravilnih ivica nastale penetracijom mnogobrojnih "gelera" koji mogu delovati zastrašujuće brojno na nativnom snimku. Specijalna vrsta povreda bubrega su blast povrede kod kojih na koži nema nikakvih promena, dok su bubrezi, creva ili slezina praktično pretvoreni u kašu. Ovakve povrede imali smo prilike da vidimo kao posledicu dejstva teških avionskih projektila tokom NATO kampanje 1999.god.. Što je povreda teža, to su izraženiji znaci šoka, sa različitim stepenom poremećaja svesti. Bez obzira na to, ukoliko se formira retroperitonealni hematom, njega je lako otkriti inspekcijom i palpacijom, a jedna od karakterističnih osobina je njegov brz rast ("punjenje") kod povreda IV i V stepena. Kada su povredi bubrega udružene sa prelomima rebara, palpacijom se mogu dobiti krepitacije ako je došlo do potkožnog emfizema (udružena povreda pleure) ili usled trenja frakturnih linija fragmenata. Veoma često, i kod izolovanih povreda bubrega moguć je intraabdominalni događaj koji se manifestuje kao akutni abdomen (reakcija simpatikusa, neurogeni šok). Ipak, najčešće postoji i intraabdominalna lezija u sklopu politraume. Dijagnoza Neophodno je praćenje vitalnih parametara na 15 minuta. Ako vreme dozvoljava, radi se hitna intravenska urografija, u bolje opremljenim centrima, radi se vazorenografija sumnjive strane ili kompjuterizovana tomografija. Ultrazvuk je od nedovoljne pomoći u perakutnoj fazi. Kasnije se mogu uočiti znaci urinarne ekstravazacije ili/i retro-peritonealnog hematoma. Ukoliko je pacijent na monitoringu i stabilan, idealno bi bilo uraditi renovazografiju odmah, pre ostalih metoda (američki autori), što odmah određuje gradus povrede (bitnoje da li ima prodora kontrasta u parenhim ili se rasipa u ekstravazat-videti gradiranje povreda). IVU neće biti validna u slučajevima niskog krvnog pritiska, a moguće je prisustvo drugih sadržaja (krv, urin, crevni sadržaj, gasovi iz creva ili u crevima, strana tela kod eksplozivnih trauma) koji se prezentiiju kao artefakti. Na ultrazvuku se mogu jasno dijagnostikovati samo najteži oblici rupture bubrega, a lezije hilusa-samo na kolor-Dopler ultrazvuku. Jedno od jako dobrih sredstava za dijagnostičku obradu traume bubrega je CT sa kontrastom koji može da vizuelizuje stepen povrede jednako dobro kao vazorenografija. Indikacije za operativni zahvat Znak alarma treba da bude pad krvnog pritiska koji može da perzistira bez obzira na opsežne mere reanimacije koje moramo odmah preduzeti. Osnovno je brzo obezbeđivanje svih tzv. inputa i outputa (odmah urinarni kateter, vena, najbolje centralna, airway ili tubus, NG sonda sa praćenjem dobijenog sadržaja-pomoću kese) sa obilnim infuzijama plazme ili zamenika plazme, kod najtežih povereda odlične su transfuzije pune krvi, naravno ukoliko su dostupne. 176

Ukoliko arterijska tenzija i dalje pada (merenje na 5 minuta), ne treba čekati da padne ispod 50 mmHg, već treba pristupiti laparotomiji (ne lumbotomija!). Takođe ne treba gubiti vreme na, u tim slučajevima nepotrebnu, dijagnostiku. Udružene povrede, hemoragijski šok, perzistentno krvarenje, urinarna ekstravazacija, dokaz o razorenom parenhimu ili/i prekinutim hilarnim krvnim sudovima (povrede III-V gradusa) su dakle, indikacije za operativni zahvat. Pri operativnom zahvatu obavezan je transperitonealni pristup laparotomijom zbog mogućih (ne primećenih) udruženih povreda i lakše kontrole krvarenja. Takođe je potrebno da se operater palpacijom uveri u postojanje kontralateralnog bubrega, mada se na taj način ne dobijaju informacije o stanju funkcije-bolje je ako imamo evidenciju o stanju nepovrđenog bubrega preoperativno. U slučaju da je povređen solitarni bubreg, ultimativni cilj je konzervacija organa, zbog preteće hemodijalize. U urgentnim situacijama, naročito ako je ekipa bez urologa, veći deo slučajeva povreda bubrega završava se nefrektomijom. Bolja edukacija hirurških ekipa, sa uključivanjem urologa, dovode do većeg procenta konzerviranih i funkcionalnih organa. Na Hirurškoj klinici u Prištini, od 1971. do 1995.god. obrađen je 21 bolesnik sa povredom bubrega. U 4:21 (18,9 %) radilo se o izolovanoj povredi, a u 17:21 (81,1 %) o udruženim povredama. Konzervacija bubrega učinjena je u 5:21 (23,8 % ) slučajeva, a nefrektomija u 16/21 (76,2 %) slučajeva. Od marta do juna 1999.god. tokom agresije NATO pakta na SRJ, na Hirurškoj klinici KBC Priština zbrinuto je preko 20 blast povreda bubrega. Sve ove povrede bile su udružene, najčešće sa blast povredama slezine, creva i jetre. Sve navedene povrede rađene su u multidisciplinarnoj ekipi (urolog, hirurg, vaskulami hirurg) i sve su završene nefrektomijom, bez ijedne reparacije jer jednostavno nije postojalo validno tkivo za konzervaciju. Prognostički gledano, ishod im je veoma loš prevashodno zbog toga što je blast povreda u suštini lezija čitavog organizma, gledano na duži period. Drugim rečima, ispostavlja se da kod blasta biva ledirano i ono što je na izgled, tokom operacije, navodno zdravo. Na žalost, iz razumljivih razloga, nije sačuvana dokumentacija ni o jednom od ovih pacijenata. Komplikacije povreda bubrega Rane operativne komplikacije:  iskrvarenje i smrt (treba znati da svakog minuta kroz bubrežnu jedinicu protiče 600 ml krvi);  previd (potcenjivanje) stepena povrede bubrega;  previd udruženih povreda (drugih organa) ili od ranije postojećih patoloških stanja, DIK ili fibrinoliza;  anestezioloske komplikacije (kardiovaskularnog ili respiratornog trakta). Neposredno postoperativno mogu se javiti hematomi, urinomi, limforeja ili limfocele. Kasne komplikacije:  hidronefroza;  pijelektazija; 177

      

stenoza PK sistema (ožiljavanje!); hipertenzija (ožiljna stenoza a.renalis); arteriovenska fistula; kalkuloza; pijelonefritis; pionefroza; abscesi.

10.4.2. POVREDE URETERA Podela Zatvorene povrede uretera su izuzetno retke, opisano je svega nekoliko slučajeva. Otvorene povrede uretera su češće, ali ne i česte, a obično su udružene sa povredama drugih organa. Jatrogene povrede uretera nisu retka pojava. Etologija i patogeneza Najuobičajeniji mehanizmi nastanka su sekcija pri ubodnim ranama ili ruptura pri mehaničkoj ili sklopetarnoj traumi. Karakteristično je da se uočavaju kasnije nego što bi trebalo, i to predstavlja osnovni faktor njihovog morbiditeta i mortaliteta. Druga značajna osobina ureteralnih povreda je da su one u relativno velikom procentu slučajeva jatrogene: Nastaju pri ginekološkim operacijama kao što je histerektomija, radikalna ili obična, veće hirurške resekcije sa anastomozama u maloj karlici, kao što su operacije na kolonu ili rektumu, ili pri urološkim intrevencijama, kao što su ekstrakcija kalkulusa sondom, retrogradna pijelografija, ili ureterorenoskopske intervencije i pretrage, naročito kada postoji patološka izmenjenost zida uretera. Simptomatologija Veoma je bitno da se na vreme posumnja na povredu uretera, kako bi se što pre pristupilo dijagnostici i tearpiji. Na vreme - to znači što ranije, jer je uočeno da je prognoza ovih povreda daleko bolja ukoliko se reparaciji pristupi unutar 48-72 sata od nastanka lezije. Ukoliko se ovaj rok prekorači (nažalost, to je u praksi prilično često), ne samo što je ugrožena sama operacija reparacije, već i bubreg. Navedeno posebno važi za bilateralne povrede uretera, koje se takođe mogu dogoditi, naročito u ginekološkim operacijama, ali je tada ugrožen i život bolesnika. Simptomatologija može biti odlučujuća u postavljanju dijagnoze. Dijagnoza Osim anamneze, u kojoj postoji podatak o mogućem uzroku povrede, mehanizmu ili prethodnoj operaciji, i kliničke slike, u kojoj dominira povišena telesna temperatura, promene mokrenja, bolovi u slabini ili/i trbuhu, moguća pojava urina na drenovima u peritonealnoj duplji ili pojava urina na mestima gde ga normalno nema, kao što je npr. vagina, pojava velikih urinoma, naročito u retroperitoneumu, potrebno je da se učine dopunska ispitivanja: ultrazvuk može biti od velike koristi, kao brzo dijagnostičko sredstvo, hitna intravenska (infuziona) urografija, koja daje podatke o ekstravazaciji urina i eventualno o visini ili dužini 178

lezije, a od pomoći može da bude cistoskopija sa pokušajem retrogradne pijelografije (starija, ali ponekad veoma korisna metoda je hromocistoskopija ) ili retrogradna cistografija. Lečenje Veoma je rizičan pokušaj konzervativnog, odnsosno neoperativnog lečenja povrede uretera. Može da bude uspešan samo u odabranim slučajevima, kada su u pitanju male, solitarne lezije kod kojih je sondaža delotvorna. Osnovno pravilo je da se uspostavi (rekonstruiše) kontinuitet uretera uz adekvatnu drenažu. Ukoliko je lezija na distalnom ureteru, odnosno njegovom pelvičnom delu, radi se ureterocistoneostomija (UCN) po nekoj od mnogobrojnih metoda, uključujući cistoureteroplastiku poBoariju, ukolikoje lezija relativno visoka za klasičnu UCN, a ako se lezija nalazi u lumbalnom (proksimalnom ) delu uretera, potrebno je da se pokuša sa ureteroureteralnom TT anastomozom. Ureter se posle reparacija obavezno stentuje (sondira) za period od bar 3 nedelje. Problematične su povrede pri kojima je uništen veći deo uretera, odnosno, kada ureter "nema dovoljnu dužinu", posebno kada je to slučaj u situacji solitarnog bubrega. Tada se pokušava transuretero-ureterostomija (anastomoza sa kontralateralnim ureterom) ili nadomeštanje nedostajućeg dela uretera tankim crevom, moguće i apendiksom, ako je lezija na desnoj strani, a bolesnik nije apendektomiran. Strani autori sa dobrom vaskularnom tehnikom u ovini situacijama primenjuju heterotopičnu autotransplantaciju bubrega sa UCN-om. Na Urološkom odeljenju u Prištini za period 1995-1997.god. tretirano je 4 slučaja povrede uretera, sa jednim smrtnim ishodom posle 3 (tri) intervencije. Tri povrede su bile bilateralne, a svi pacijenti su bili žene. Tokom agresije NATO, na Urološkom odeljenju KBC Pnština, viđena je i tretirana jedna strelna povreda uretera, sa defektom terminalnog uretera i hijatusa u dužini od oko 5 cm, udružena sa povredom (frakturom) kontralateralnog zgloba kuka. Povreda je rešena plastikom po Boariju, uspešno. Nismo sačuvali validnu dokumetaciju o povredi. Komplikacije povreda uretera Ukoliko povreda uretera sama po sebi nije komplikacija već rađene operacije ili prethodno nanesene povrede (previd), komplikacije mogu biti: Urinom, hematom, teža infenkcija retroperitoneuma sa apscesima, ukoliko postoji (a često postoji) komunikacija sa peritoneumom-javlja se urinarni peritonitis. Ukoliko je povreda uretera naknadno otkrivena, može se kasnije razviti simptomatologija, odnosno komplikacije prethodnih dešavanja (npr. seplični aterus, naknadna "ginekološka" krvarenja i sl.). Rana, odnosno najranija komplikacija povrede uretera je fistula uretera, bolje rečeno curenje urina iz uretera, najčešće na operativnom rezu, moguće i na traumatski otvor na koži ukoliko je postojao, a kod žena, nije ne uobičajena ureterovaginalna fistula. Pošto je drenaža perureteralnog prostora neophodan postupak u zbrinjavanju popvrede uretera, preko drena se može kontrolisati isticanje mokraće. Opasnija situacija je u slučajevima kada do fistule dolazi posle odstranjivanja drenaže ili stenta-kolekcije urina ili njegov patološki "put" uvek su osnova za još ozbiljnije komplikovanje stanja. U svakom slučaju, rešavanje fistule uretera nastale u ranom postoperativnom periodu treba da bude oslobođeno žurbe, ali obavezno uz 179

drenažu koja podrazumeva stentovanje (sondažu) uretera, ukoliko stent prolazi mesto suture, a ne kroz suturu. Takođe je neophodna opsežna primena antibiotika. Ne retko, ovakve fistule posle odgovarajuće (naknadne) drenaže prolaze bez operativne reintervencije. Pozne komplikacije povreda i reparacija uretera su postoperatvne stenoze koje se mogu očekivati na mestu povrede, odnosno suture (anastomoze). Zato se ivice uretera pre anastomoze uvek "osvežavaju", primenjuje se kosi rez na ureteru da bi linija anastomoze bila elispoidna (veće dužine nego kružna), šije se tankim materijalom sa malom tkivnom reakcijom, ureter se sondira. I pored ovih mera, posttraumatska (postoperativna) stenoza ureteraje moguća. Ova komplikacija može direktno da ugrozi ipsilateralni bubreg, tako da je značaj navedenog izlišno naglašavati.

180

10.5. PARANEFRIČKI (PERINEFRIČKI, PERIRENALNI) ABSCES Svi navedeni nazivi danas se smatraju ekvivalentnim. Etiologija Paranefrički absces može nastati endogenim putem (od intrarenalne infekcije ili apscesa) ili egzogenim putem-posle povrede, operativnog zahvata, iz okolnih organa (npr.creva) i sl. Infektivni uzročnici su uobičajeni: Stafilokokni sojevi, kao predstavnici gram-pozitivnih, i mnogo češće, E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, kao predstavnici gram-negativnih bakterija. Neretko, uzročnik je Mycobacterium tuberculosis, odnosno, perirenalni absces se razvija kao jedna od manifestacija urogenitalne tuberkuloze. Treba misliti na mogućnost da se zagnojena ehinokokna cista može kiinički prezentovati kao paranefritički absces. U oko 25% slučajeva, piokulture pararenalnog abscesa su polimikrobske. Simptomatologija Klinički simptomi i znaci mogu biti prisutni i do nekoliko nedelja pre pojave gnojne kolekcije. Pacijent navodi nelagodnost u jednoj slabini, ponekad jače ili slabije bolove, sa ili bez poremećaja mokrenja. Postoje slučajevi, naročito kod TBC abscesa, gde bolesnik ne primeti ništa, ili u panici konstatuje da mu e "odjednom" narastao ogroman " tumor" u slabini. U odmakloj fazi, pararenalni absces može narasti do grotesknih dimenzija, kada ga ne uočava samo bolesnik, već i osobe iz njegove okoline, kada zaprema po nekoliko litara gnojnog sadržaja. Smatra se da jejedini univerzalni simptom ovog oboljenja povišena telesna temperatura, ali m to ne mora da bude pravilo. Najčešći inicijalni proces za absces je nefrolitijaza, koja može proticati neotkriveno-inaparentno sve do pojave abscesa, naročito kod bolesnika koji su vezani za postelju ili ređe idu lekaru. Dijagnoza Laboratorijske analize su od relativne pomoći, jer su u više od 40 % slučajeva normalnih vrednosti. Isto važi i za rendgenski snimak urotrakta ili pluća (nekada se smatralo da hemidijafragma na oboleloj strani mora da bude elevirana). Ekskretorna urografija (IVU) može da bude informativna, ali i normalnih funkcionalno-morfoloških karakteristika. Rendgenska snimanja su indikovana kada postoji indicija da bolesnik boluje ili je bolovao od uriname kalkuloze, što je jak predisponirajući faktor za eventualni razvoj perirenalnog abscesa. Sredstvo izbora za dijagnozu pararenalnog abscesa je ultrazvuk. Nalazi se tipična slika abscesa, (šupljina ovalnih kontura, često formiranog "zida", sa nivoom-jasnim prelazom između dve suspstance različite gustine-prelaz između solidnog i tečnog tkiva, odnosno gnoja) sa tipičnom lokalizacijom. Kompjuterizovana tomografija (CT) da je još više podataka nego ultrazvuk, ali, kada se uzme u obzir njena cena i (ne)dostupnost, razumljivo je zašto se u ove svrhe daleko češće koristi ehotomografija. Lečenje Tradicionalni način - incizija abscesa, evakuacija gnoja sa širokom drenažom je i dalje najbolja terapija. Naravno, dopunski se ordiniraju antibiotici, prema piokulturi sa antibiogramom, a ako navedeno nije urađeno, kao početna antibioprofilaksa najbolje služi 181

kombinacija cefalosporina novije generacije sa aminoglikozidom. Za Kohov bacil, ako je dokazan, ordinira se terapija kao za urogenitalnu tuberkulozu ("triple drug" terapija tuberkulostaticima). Incizija i drenaža perirenalnog abscesa u probranim slučajevima može da se vrši u lokalnoj anesteziji, čak ambulantno. Takođe, u pojedinim indikacijama, od velike koristi može da bude perkutana punkcija abscesa pod kontrolom ultrazvuka, bez incizije, ali treba imati na umu da se na ovaj način produžava i donekle usporava evakuacija gnojnog sadržaja. Posle adekvatnog lečenja, prognoza je dobra. Ali, u znatnom broju slučajeva,ostaje bubrežna patologija koja je pravi razlog nastanka abscesa. Takve pacijente treba kontrolisati redovno, jer je često potrebna reintervencija na bubregu 3-6 meseci od incizije apscesa (npr. nefrolitotomija, nefrostomija, a najčešće nefrektomija). Navedeno naročito važi kada se u sklopu perirenalnog abscesa, odnosno, kao posledica ili komplikacija, ili u sklopu ne rešene nefrolitijaze javi pionefroza. Ako je postojao dokaz postojanja urogenitalne tuberkuloze, ovakav proces gnojenja čitavog bubrega zove se pyonefros caseosa. Ponekad to može biti primama manifestacija urogenitalne tuberkuloze. Pionefroza se uvek smatra urgentnim stanjem. Prava i jedina terapija je nefrektomija sa širokom drenažom. Odlaganje zahvata gotovo uvek vodi u septikemiju sa ne izvesnim ishodom. Dijagnoza pionefroze je veoma laka, uz algoritam urološkog ispitivanja zajedno sa kliničkom prezentacijom, koja je veoma slična navedenoj za perinefrički absces, a prognoza sasvim dobra posle propisno izvršenog operativnog zahvata. Važno je maksimalno izbegavati perforaciju pionefrosa, a ako se dogodi, potrebna je brižljiva lavaža lumbalnog prostora.

182

10.6. POVREDE MOKRAĆNE BEŠIKE I URETRE 10.6.1 POVREDE MOKRAĆNE BEŠIKE Definicija Nastaju delovanjem spoljašnje sile ili su jatrogene (urološke, ginekološke, hi-rurške operacije i intervencije). Podela Spoljašnje sile mogu dovesti do otvorenih i zatvorenih povreda bešike, izolovanih ili udruženih sa povredama okolnih organa (creva, ureteri, prostata, rektum, uretra, vagina, utenis). Oko 15% mehaničld nastalih trauma mokraćne bešike udruženo je sa frakturama karličnih kostiju. Prema vrsti povrede, najčešce se radi o rupturi. Kod rupture, javlja se kompletna destrukcija svih slojeva zida bešike. Ukoliko se radi o oštroj traumi, linija ruptureje pravilnija, glatkijih ivica. Tupa, pogotovo eksplozivna trauma daje veci stepen razaranja zida bešike, kao i veći stepen "nevidljive" lezije m.detrusora-opsežna kontuzija neposredno nastavljena na rupturu. Po obliku, ruptura može biti ovalna, kružna, ređe linearna, može biti opsežna, pa pojedini autori govore o disrupciji ili abrupciji (odvajanje kalote bešike od trigonuma). Specifičnost ovih povreda je to što mogu proticati uz dve različite kliničke slike, zavisno od ekstenzivnosti, a što opet zavisi od funkcionalnog stanja organa: mokraćna bešika kada je puna u trenutku traume rupturira intraperitonealno, a prazna ekstraperitonealno, zahvaljujući bliskom topoanatomskom odnosu peritoneuma sa krovom mokraćne bešike. Simptomatologija i dijagnoza se razlikuju kod ove dve vrste povreda-kod intraperitonealne rupture može biti prima "abdominalna" klinička prezentacija: Akutni abdomen zbog urinarnog peritonitisa, što NE mora da se razvije odmah, nego tek posle nekoliko dana. Od jatrogenih povreda, najčešće su one iz urološke prakse, uglavnom pri transuretralnoj resekciji prostate ili tumora bešike, zatim kod teških cistoskopija ili bužiranja urtetre. U ginekologiji, lezije bešike se dešavaju kod ekstirpacija većih tumora u maloj karlici, što važi i za hirurgiju. Reparacija jatrogenih povreda bešike nije teška, i one imaju dobru prognozu. Simptomatologija U anamnezi postoji podatak o traumi, koja je ne retko vidljiva golim okom. Postoji bol u predelu donjeg stomaka ili/i kostima karličnog pojasa. Povređeni najčešće nije u stanju da mokri, ili, ako mokri, u pitanju je hematurija. Može da se javi masivnije krvarenje iz uretre (uretroragija) ukoliko je povreda bešike udružena sa povredom uretre, ili krvarenje iz povređenih perivezikalnih venskih pleksusa koje daje znake hemoragičnog šoka. Kod zatvorenih povreda, izliveni urin i krv mogu da dovedu do prisustva palpabilne mase u hipogastrijumu. Akutni abdomen postoji kada se radi o intraperitonealnoj leziji mokraćne bešike, ali, ukolko je osoba starija, hiporeaktivna, ukoliko se daju antibiotici, akutni abdomen može nastati kasnije, i biti sa težom prognozom. Zato je od značaja što pre otkriti o kakvoj vrsti povrede bešike se radi. 183

Dijagnoza Nativni rendgenogram male karlice daje podatke o pelvičnoj frakturi, koja uvek može biti udružena sa povredom bešike. Ultrazvuk pokazuje znake ekstravazacije tečnosti. Definitivna dijagnoza, koja je obavezna u ovom urgentnom stanju postavlja se kontrastnom radiografijom. Dakle, kod rupture mokraćne bešike, obavezna je retrogradna uretrocistografija. Radi se kroz prethodno plasiran kateter u mokraćnu bešiku, što je takođe obavezna procedura. Međutim, ne može se uvek ubaciti urinarni kateter pri ovakvim povredama. Zato je potrebno da se kontrastno sredstvo razblaženo fiziološkim rastvorom ubaci preko katetera čiji je balon nadivan u fosi navikularis. Tako se mogu otkriti eventulane udružene lezije uretre. Međutim, najvažniji razlog zbog kojeg je neophodna kateterizacija je drenaža urina, koja poboljšava stanje bolesnika do definitivne intervencije. Postoji mogućnost da male, izolovane povrede bešike, naročito jatrogene, dobro ishoduju samo uz kateter u bešici tokom 8-10 dana i antibiotsku terapiju. Lečenje Ukoliko postoje znaci hemoragijskog šoka, oni se moraju korigovati. Kod ekstraperitonealnih povreda, pristup može biti sectio alta ili rez po Pfanennstiel-u. Eksploriše se bešika, viđena ruptura se suturira resorptivnim materijalom u dva sloja, ostavi se drenu prevezikalni (Retzius-ov) prostor, a kateter je u bešici bar 8 dana. Ukoliko nismo sigurni u egzaktnu hemostazu, a postoji mogućnost nastanka ili održavanja infekcije, može se dodatno drenirati bešika suprapubičnim kateterom. Kod intraperitonaelanih povreda, obaveznaje laparotomija sa eksplo-racijom ostalih organa, koji se ako je potrebno, zbrinjavaju prema opisanim hirurškim načelima, a bešika se na isti način suturira i drenira, kao kod ekstraperitonealnih lezija, sa dodatkom da se peritoneum pažljivo rekonstruiše, ukoliko je moguće. Obavezno je ordinirati antibiotike sa dejstvom na gram-negativnu floru.

Slika 10.6.1.1. Intravenska urografija kod pacijenta sa jakim bolovima u predelu mokraćne bešike. Bubreg i ureter na desnoj strani se ne prikazuju. Levi bubreg i ureter urednog nalaza. U mokraćnoj bešici vidi se senka jačeg intenziteta ("dvostruki kontrast") - veliki kamen

10.6.2. POVREDE URETRE Povrede ženske uretre su izuzetno retke, a imaju dobru prognozu. Stoga ćemo u daljem razmatranju podrazumevati mušku uretru.

184

Definicija i podela Uretra u svom zadnjem delu pripada urogenitalnoj dijafragmi. Otuda su sve tupe traume perineuma i frakture karlice sa lezijama urogenitalne dijafragme potencijalno i traume uretre. Naravno, uretra može biti povređena izolovano, naročito jatrogenim putem (nestručna kateterizacija, teška bužiranja ili cistoskopije, i sl.). Postoje otvorene povrede uretre, posebno u ratnim dejstvima - eksplozivna sredstva, kao što su nagazne mine, na primer, ili sklopetame povrede. Poseban entitet su seksualne traume uretre, koje se prilično retko evidentiraju kao takve (nastale pri samozadovoljavanju ili seksualnim perverzijama). U kliničkom smislu, sve povrede uretre se mogu podeliti na dve velike grupe:  povrede zadnje uretre ( kojoj pripadaju prostatični i membranozni deo) i  povrede prednje uretre (kojoj pripadaju bulbarni i penilni deo). Povrede zadnje uretre Simptomatologija Postoji podatak o traumi, bol u predelu karlice, odnosno genitalija, može da se javi tumefakt, odnosno hematom u predelu pelvisa. Važan znak je pojava krvarenja preko spoljašnjeg orificijuma uretre (uretroragija), ali nije obavezan-češći je kod povreda prednje uretre. Ne retko, javlja se urinama retencija. Mogu da postoje znaci pelvične frakture, znaci težeg krvarenja (pad hemograma, hematokrita, ubrzanje pulsa, pad arterijske tenzije, bledilo, hladan znoj), odnosno znaci hemoragijskog i/ili traumatskog šoka. Kod težih trauma, javlja se avulzija prostate, sa dislokacijom iste, što se može konstatovati rektalnim tušeom. Istim pregledom može se dijagnostikovati urinarna retencija ili subvezikalni hematom. Dijagnoza Na nativnom rendgenogramu mogu se uočiti znaci fraktura kostiju karlice. Eventualno, mogu se uočiti metalna strana tela (delovi hladnog ili vatrenog oružja, metalni delovi, ili drugi predmeti vezani za traumu). Ultrazvuk je od relativne važnosti-otkriva hematome, urinome, urinarnu retenciju. Dijagnostička metoda izbora je retrogradna uretrocistografija, po mogućnosti i mikciona cistouretrografija, koje se uvek rade u 2 pravca ("an fas" i profilni snimak ). Ovo je obavezna pretraga kod povreda uretre uopšte. Pokazuje ekstravazaciju kontrastnog urina, nivo i dužinu lezije, ukoliko se dobro izvede. Kateterizacija uretre kod sumnji nanjenu leziju je strogo zabranjena i predstavlja vitium artis. Izuzetno, to može da proba ekspert za tretman povreda uretre, ali neposredno pre ili u toku operativncg zahvata (moguća ascendentna infekcija). Lečenje U inicijalnom tretmanu, treba primamo zbrinjavati hemoragijski odnosno traumatski šok. Kada smo sigurni da pacijent nije vitalno ili hemodinamski ugrožen, pristupa se drenaži urina, najčešće kroz minimalnu suprapubičnu cistostomiju, što je mala hirurška intervencija koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, bez ikakve dodatne traume. Osim toga, kod malih inkompletnih oštećenja uretre (nepotpune laceracije), dolazi do spontane sanacije ukoliko se 185

urin odvodi suprapubično tokom 3-4 nedelje. Ali, ako postoji pelvični hematom, on mora da bude dreniran, kao i perivezikalni prostor. Međutim, veće lezije zahtevaju složene reparativne odnosno rekon-struktivne zahvate koji se ne smeju raditi u momentu neposredno posle traume, već se mora sačekati demarkacija, sanacija infekcije i/ili hematoma osnosno urinoma, koji se ipak moraju prethodno opsežno izdrenirati, dakle hirurški otvoriti, dok prođe period potreban za početak definitivnog zahvata. Naročito je opasno zadržavanje stranog (patološkog) sadržaja u perivezikalnom prostoru i "podu" male karlice. Optimalno vreme za rekonstruktivni zahvat na zadnjoj uretri je oko 3 meseca posle povrede. Opsežnost zahvata zavisi od dužine oštećenja, odnosno nedostajućeg dela uretre. Što je lezija kraća, rekonstrukcija je uspešnija. Kod defekata dužine do 2cm sa uspehom se može raditi TT anastomoza uretre (kompletna uretrorafija) kroz perinealni pristup. U izabranim slučajevima sa tangencijalnim (inkompletnim) lezijama uretre može biti uspešna inkompletna uretrorafija. Međutim, mnogi autori smatraju da u bilo kojem slučaju povrede zadnje uretre treba raditi njenu rekonstrukciju od okolnog materijala: Tunike dartos, endopelvične fascije, kože penisa, pre-pucijuma ili skrotuma, što čini zbir od preko 200 različitih do sada opisanih zahvata na zadnjoj uretri. U suštini, svaki autor radi i preporučuje zahvat koji je on sam najčešće primenjivao sa najvećim uspehom, sa manjim ili većim brojem sopstvenih modifikacija. Mnoge od ovih operacija moraju da se rade u dva, ili čak tri akta, ali se to više može odnositi na prednju ili bulbarnu uretru. Komplikacije Bez obzira na vrstu lezije i vrstu rekonstruktivnog zahvata komplikacije su česte i neugodne: Inkontinencija, ako je stradao voljni (membranozni) sfinkter, impotencija i gotovo sigurno, striktura, odnosno stenoza uretre. Na žalost, neka vrsta, bar relativne stenoze se posle povrede zadnje uretre ne može izbeći, bilo da se pacijent ne operiše, bilo da se radi opsežna reparacija - najviše što se može je da se hirurškom intervencijom ostavišto širi tunel, tako da bi eventualna (relativna) stenoza ipak omo-gućavala spontano i zadovoljavajuće mokrenje. Međutim, veliki broj bole-snika mora da se u postoperativnom periodu podvrgava čestim dilatacijama uretre (bužiranja), a mnogi su na dilatacije osuđeni doživotno.

Slika 10.6.2.1. Mesto perinealnog lučnog reza za pristup bulbarnoj ili zadnjoj uretri U svakom slućaju, povrede zadnje uretre su i dalje veliki urološki problem, iako je situacija u znatnoj meri popravljena uvođenjem novih monofilamentnih, atraumatskih sporo ili ne 186

resorptivnih šavnih materijala. Prognoza je daleko bolja ako se zahvat radi kod dece ili adolescenata, kao i kada se radi po smirenju akutne faze traume. Neophodna je primena antibiotika.

Povrede prednje uretre Mehanizmi nastanka Najčešće se javljaju, u mirnodopskim uslovima, kao posledica pada (tuča, sport, saobraćajne nezgode) i dejstva mehaničke sile u predelu spoljnih genitalija, kao i tokom seksualnih odnosa, udruženo sa povredama penisa odnosno, ređe, sa povredama skrotuma i njegovog sadržaja. Mogu da se jave u slučajevima samokateterizacije ili kao posledica samozadovoljavanja pomoću raznih stranih tela. U ratnim uslovima česte su kao posledica dejstva eksplozivnih sredstava, češće udružene, retko izolovane, mada su moguće izolovane sklopetarne povrede prednje uretre (penisa). Od značaja su traume penisa (opisane kasnije) kao kofaktor za leziju prednje uretre. Mogu da se podele prema lokalizaciji i mehanizmu povređivanja na povrede penilne i povrede bulbarne uretre, pri čemu penilna uretra lakše biva povređivana dejstvom spoljnih dinamičkih sila, kao štoje pomenuto, uz povrede penisa, dok je jedan od klasičnih mehanizama povrede bulbarne uretre tzv. "jašuća trauma" kojaje među najčešćim uzrocima povreda uretre uopšte, a mogla bi da bude definisans kao kompresivna sila. Simptomatologija i dijagnoza Slični ili isti kao kod povreda zadnje uretre, s tom razlikom što su ove povrede ne retko vidljive golim okom, a najćešće su udružene sa povredama penisa. Stoga češće nego povrede zadnje uretre za komplikaciju imaju impotenciju. Takođe, ponekad se udruženo može javiti veoma masivno i teško krvarenje iz spongioznog i/ili kavernoznog tela. Ipak, izvesne razlike moraju biti naglašene: Perinealni hematom, ukoliko postoji, tipičan je za povrede bulbarne uretre, jer tada Collesova fascija sprečava dalje širenje hemtičnog sadržaja. Zbog topoanatomske blizine, ne retko postoji udružena povreda bulbarne i membranozne uretre, pa je i simptomatologija udružena. Lečenje U velikoj većini slučajeva, može da se uradi rekonstrukcija, bez većih reparativnih zahvata, ali i ovde važi pravilo da treba sačekati smirenje pre svega infekcije, hematoma, ili urinoma. U najvećem broju slučajeva dovoljna je uretrorafija (sutura defekta na uretri) uz neophodnu drenažu svih mrtvih prostora, a podrazumeva se prethodna evakuacija svakog stranog sadržaja (hematom, urinom). Pojedini autori odmah rade neposrednu rekonstrukciju, ali se smatra da to povećava i onako visok rizik od nastanka postraumatskih/postoperativnih stenoza - što je glavna komplikacija ovih povreda. Povrede penilne uretre lakše podležu reparaciji jer u suštini su manjeg obima. Čak i u slučajevima totalne traumatske apmutacije penisa, opisani su dobri anatomski i funkcionalni rezultati reimplantacije za čitav penis, pa tako i za pendularnu uretru. 187

Povrede bulbarne uretre mogu biti skopčane sa neposrednom potrebom pre svega za obimnom reanimacijom, a zatim, doktrinamo, bolje je uraditi drenažu kako je pominjano, uz derivaciju urina, a definitivni zahvat (rekonstrukciju uretre) odložiti za kasniji period. Od esencijalnog značaja je drenaža perineuma i/ili skrotuma, a ne treba propustiti drenažu pericistijuma ukoliko je potrebna.

188

10.7. AKUTNI SKROTUM Pojam akutni skrotum uveden je kao analogija pojmu akutni abdomen. Označava stanja u skrotumu koja zahtevaju neposrednu hiruršku intervenciju: 1. povrede skrotuma i testisa; 2. torzija semene vrpce; 3. absces testisa (epididimisa); 4. hematocele; 5. piocele; 6. edem skrotuma; 7. emfizem skrotuma; 8. torzije testikularnih apendiksa U širem smislu. pod entitetom akutnog skrotuma može se smatrati tumor testisa, jer zahteva što hitniju radikalnu orhiektomiju. Povrede skrotuma i testisa Najčešće izolovane povrede skrotuma su laceracije i avulzije. Mehanizmi nastanka i patologija Laceracije su manje povrede, superficijalne prirode, sa dobrom prognozom, koje mogu da budu suturirane primarno, a ako su sasvim male, mogu da zarastu per secundam intentionem, odnosno, bez šava. Avulzije skrotuma su ozbiljnije prirode. Primami cilj kod zbrinjavanja ovih povreda je da testisi budu pokriveni kožom. Dakle, ukoliko postoji defekt kože skrotuma, testisi moraju da se pokriju režnjevima kože iz okoline. Ponekad, zbog inficiranog ili "prljavog" terena, ove intervencije moraju da se rade odloženo, odnosno, u dva ili više akata. Treba napomenuti da je skrotum, zbog odlične vaskularizacije i elastičnosti, zahvalan teren za hirurški rad. Najčešća povreda testisa je ruptura. Može biti inkompletna, odnosno, samo ruptura tunike albuginee. Veoma teška (kompletna) mptura testisa uz destrukciju organa zove se konkvasacija. Javljaju se još kontuzije, koje ne zahtevaju operativni tretman i "luksacije testisa" - kada se pod dejstvom traume testis izbaci iz uobičajenog ležišta uz kidanje tunika. Simptomatologija U anamnezi postoji podatak o traumi, koja je najčesće mehanička i tupa. U ratnim dejstvima, testisi veoma često stradaju od nagaznih mina (eksplozivne povrede). Klinički, prezentuju se sa jakim bolom i krvarenjem. Hemoragija može biti ozbiljna. Zbog ograničenosti prostora, dolazi do tumefakcije u skrotumu, koja može biti veliki hematom ili hematocela. Ako je razderan skrotum, nema kolektiranja krvi, već je prisutna obilna hemoragija. Dijagnoza Dijagnoza je laka. Od dodatnih pretraga, dovoljan je ultrazvuk, koji potvđuje klinički nalaz. 189

Lečenje Što hitnija eksploracija, ukoliko se ne radi samo o kontuziji. Ponekad se pri eksploraciji ustanovi da je testis očuvan, a da jejedino prisutna-hematocela. Laceracije ili nipture albuginee treba suturirati uz kratkotrajnu drenažu Penrose-drenom. Kod ruptura testisa, treba da se odstrane devitalizovani delovi, i da se maksimalno štedi organ. U slučajevima potpune konkvasacije testisa, sa kompletnom devaskularizacijom, konzervacija je izlišna. Tada se radi orhiektomija (semikastracija). Takođe se postavlja manja drenaža u skrotum, za 24-48 sati, uz obaveznu antibiotsku zaštitu. Tokom agresije NATO pakta na SRJ tretiran je manji broj ruptura testisa na Hirurškoj klinici u Prištini, sve su zvršene orhiektomijom i sve su bile udružene povrede (eksplozivne povrede). Najčešće su rađene u sklopu amputacija ekstremiteta na Ortopedskoj klinici. Torzije semene vrpce Definicija Predstavljaju relativno čestu pojavu u adolescenata. Uvrtanje funikulusa sperma-tikusa po uzdužnoj osi izaziva potpun prekid vaskularizacije testisa, što dovodi do ishemijske nekroze, odnosno gangrene testisa ukoliko se ne interveniše do 6 sati posle nastanka torzije. Spontana sanacija je nemoguća. Etiologija Etiologija je dubiozna. Smatra se da do torzije (torkvacije) dolazi kod kongenitalno anomalnih slučajeva, gde se voluminoznija nego normalno tunika vaginalis pripaja na višem mestu za spermatičnu vrpcu, tako da je čitav kompleks podložniji rotaciji, odnosno, mobilniji je. (Dug funikulus, plitak skrotum, mala težina testisa mogu biti u sklopu tzv. "bell clapper deformity" koja takođe slovi kao predilekcioni faktor). Inicijalni faktor za torziju mogla bi da bude iznenadna, nagla kontrakcija m.cremastera, koji je u adolescenata razvijeniji nego kod odraslih. Ovakva hipoteza objašnjava zašto mnoge torzije nastaju tokom spavanja ili bez vidljivog razloga. U odnosu na tuniku vaginalis, torzije testisa mogu se podeliti na supra (ekstra i intravaginalne, koje se teže detektuju). Simptomatologija U anamnezi postoji podatak o iznenadnom, naglo nastalom jakom bolu u predelu jednog od testisa. Laboratorijske analize su normalnih vrednosti. Dijagnoza Klinički pregled otkriva bol na palpaciju, a često se uočava da je testis na torkviranoj strani na višoj poziciji od kontralateralnog. Ukoliko se bolesnik odmah javio, mogu da se palpiraju "navoji" na spermatičnoj vrpci (ekstravaginalna torzija). U koliko je prošlo više od 4-6 sati, zbog edema koji nastaje, kao i zbog bolnosti, intraskrotalne strukture se ne mogu razlikovati palpacijom. Što se bolesnik kasnije javi, veća je mogućnost dijagnostičke zabune, naročito u odnosu na akutni orhi-epididimitis. Problem je u tome što akutni epididimitis može da bude saniran bez hirurške intervencije, a torzija semene vrpce može potpuno uspešno da se sanira 190

jedino hirurškim zahvatom. Opisano je nekoliko kliničkih znakova za diferencijalnu dijagnozu torzije flinikulusa spermatikusa (Prehnov, Chevassu-jev i sl.) ali su od relativne vrednosti. Prenov znak predstavlja delimično pojačanje bolova kada se torkvirani testis podigne (a kada bi se radilo o orhi-epididimitisu, bolovi bi se pri podizanju navodno smanjili). Ševasijev znak predstavlja ne mogućnost da se palpacijom registruju tetsikularne ovojnice (ne mogu da se "uštinu prstima".) Klasičan ultrazvuk je takođe od relativne vrednosti, Metode izbora, za sigurnu dijagnozu torzije semene vrpce su scintigrafija testisa i kolor-Dopler ultrazvuk. Na CD ultrazvuku konstatuje se potpuni prekid cirkulacije distalno od mesta torzije. Na scintigrafiji se javlja "nema zona" - nema vezivanja radiofarmaka datog intravenski, iz istog razloga kao na CD UZ. Terapija Treba izbegavati manuelnu detorkvaciju, čak i u onim retkim slučajevima kada se pacijent javi na vreme. Čak i kod sumnje na torziju, potrebna je eksploracija skrotuma. Potrebno je da se otvori tunika vaginalis, i torkvirana semena vrpca detorkvira. Posle toga treba ispitati vitalnost testisa, što se ponekad radi incizijom tunike albuginee. Može da se radi biopsia ex tempore ukoliko mogućnosti dozvoljavaju. Ukoliko je testis vitalan, posle detorkvacije se fiksira za skrotumu normalnom položaju (orhiopeksija). Pojedini autori predlažu fiksaciju i drugog testisa kroz raphe scroti kao obavezan postupak. (Prevencija novetorkvacije). Ukoliko je testis devitalizovan, radi se orhiektomija, a kontralateralni testis se fiksira, takođe uz (moguću) biopsiju, jer novonastala situacija može imati sudsko-medicinski značaj, odmah ili u budućnosti. Absces testisa (epididimisa) Etiologija Obično je sekundaran. U ogromnoj većini slučajeva prethodi mu nespecifična infekcija epididimisa ili/i testisa, ili trauma. Međutim, treba misliti i na specifične infekcije kao što su gonoreja i tuberkuloza. Abscesu testisa odnosno epididimisa prethodi akutno zapaljenje ovih organa - akutni epididimitis ili akutni orhitis. Retko su ove infekcije lokalizovane samo u jednom intraskrotalnom organu, pa otuda mnogi autori ovo oboljenje nazivaju akutni orhiepididimitis ili akutni epididimoorhitis. Etiologija ovog oboljenja je infektivna (Gram-negativne bakterije, Chlamydia, B.Koch i sl), transmisija je često, ali ne obavezno, seksualna. Ponekad akutnom epididimoorhitisu prethodi uretritis ili prostatitis. Simptomatologija Početak bolesti je nagao, sa jakim testikularnim bolom i otokom, ne retko sa jačim crvenilom kože skrotuma. Bol se smanjuje pri mirovanju, ležanju ili elevaciji testisa. Ponekad postoji simptomatska hidrocela. Dijagnoza Lako se postavlja anamnezom i kliničkim pregledom. Ultrazvuk može biti koristan, jer potvrđuje dijagnozu klasičnim nalazom abscesa.

191

Lečenje Lečenje orhiepididimitisa je konzervativno - odgovarajućim antibioticima (cefalosporini, tetraciklini kod nespecifičnih infekcija), uz mirovanje i analgetike. Ako se pravilno i navreme leči, ne ostavlja nikakve posledice. Kao dodatna mera primenjuje se elevacija skrotuma, može sa suspenzijom (postoje posebni suspenzorijumi za testise, ali se može improvizovati), radi smanjivanja otoka. Međutim, zapušteni ili ne lečeni orhiepididimtis vrlo lako abscedira. Ponekad oboljenje ima tako akutan (perakutan) tok da bez obzira na terapiju ide ka abscesu. Absces testisa sa epididimisom karakteriše se jakim bolom sa otokom u predelu skrotuma, povišenom lokalnom i opštom temperaturom. Može da kolikvira, kada se vrlo lako spontano otvara na koži skrotuma. Ovakvu situaciju lekar ne bi trebalo da sačeka, već bi trebalo da se pravovremeno učini incizija sa drenažom uz maksimalnu antibiotsku zaštitu. Agresivniji tretman veoma često spašava testis, pri čemu se maceriraju i propadaju samo ovojnice testisa. Na žalost, ima slučajeva kada je jedini tretman orhiektomija. Hematocela Predstavlja nakupinu krvi unutar skrotalnih ovojnica, najčešće između listova tunike vaginalis. U velikom broju slučajeva, hematocela je simptomatska, odnosno sekundama pojava- prati povrede testisa. Može da nastane i primamo, obično posle tupe traume (kontuzije) skrotalnog regiona. Etiologija hematocele može da bude netraumatska: Posle irifarkcije testisa, hemoragijskog zapaljenja ovojnica, kao komplikacija hidrocele, usled poremećaja koagulacije ili idiopatska. Retko daje uticaj na krvnu sliku i opšte stanje bolesnika. Simptomatologija U anamnezi postoji podatak o traumi. Klinički, postoji uvećanje hemiskrotuma, ili čitavog skrotuma ukolikoje hematocela bilateralna, napetost i bolnost ovojnica. Dijagnoza Ultrazvukom se verifikuje intraskrotalno prisustvo tečnosti. Da se zaista radi o krvi, dokazuje jedino punkcija. Dijafanoskopija (transiluminacija) može da bude korisna, ali ne sasvim sigurna. Ukoliko je svetlost jaka (npr. kabl izvora svetla za cistoskopiju, što urolozi često koriste) moguće je prosvetljavanje, ali ne takvog intenziteta kao kod hidrokele. Lečenje Male hematocele, teoretski gledano, mogu da se saniraju konzervativnim pristupom. Međutim, daleko je bolje napraviti eksploraciju, zbog reparacije eventualne povrede testisa. Propuštena povreda testisa, ako ne dovede do iskrvarenja, sigurno dovodi do atrofije organa i definitivnog gubitka njegove funkcije. Posle otvaranja, treba evakuisati krvni sadržaj, zbrinuti vidljive povrede uz egzaktnu hemostazu, i ostaviti adekvatnu drenažu. Obavezna je primena antibiodka u postoperativnom periodu. Punkcija hematocele je veoma rizična zbog (mogućeg) unošenja infekcije i nastanka flegmone, pa se može smatrati stručnom greškom. 192

Piocela Definicija Nastaje inficiranjem-zagnojavanjem patološkog intraskrotalnog sadržaja. Dakle moguće je da hidrocela ili hematocela "prerastu" u piocelu. Retko je primarna. Simptomatologija Klinički, karakteriše se sličnim ili istim osobinama kao absces testisa. Dijagnoza Dijagnoza je laka. Najčešće se postavlja ultrazvukom. Lečenje Hirurško. Potrebna je eksploracija skrotuma, evakuacija gnoja, debridman ovojnica i drenaža skrotuma, uz obaveznu zaštitu antibioticima. Edem skrotuma Definicija Nije uvek urgentno urološko stanje-intervencija je potrebna samo kod naglo nastalih edema, velikih dimenzija, sa jakim bolovima, ili u slučajevima kada je moguć razvoj infekcije (dijabetičari, ranija infekcija). Etiologija Edem skrotuma je mahom sekundaran-simptomatski. Nastaje kod kardijalne dekompenzacije (popuštanje desnog srca), pulmonalne insuficijencije, renalne insuficijencije, jetrine insuficijencije, hipoproteinemije, vaskulamih kompromitacija, poremećaja limfhe cirkulacije (elefantijaza), imunoloških (alergijskih) poremećaja, prisustva parazita (šistozomijaza), ketoacidoze, elektrolitnih dizbalansa itd. Lečenje Remisija ili izlečenje osnovne bolesti dovode do povlačenja edema. Od koristi je elevacija skrotuma pomoću suspenzorijuma. Jak edem se može smanjiti instalacijom većeg broja sterilnih igala za injekcije kroz koje otiče suvišna tkivna tečnost.

193

Emfizem skrotuma Definicija i etiopatogeneza Relativno retka i simptomatska (sekundarna) pojava koja predstavlja prodor vazduha u potkožno tkivo skrotuma. Nastaje posle otvorenih povreda u regionu, mada te povrede mogu da budu udaljene. Može da se javi čak posle povrede grudnog koša. Dijagnoza Laka, osim tumefakcije, napetosti i bola, pri palpaciji se konstatuju krepitacije. Lečenje Prolazi bez hirurške terapije, eventualno može da se napravi drenaža iglama za injekcije. Torzije testikularnih apendiksa Definicija i patogeneza Na gornjim polovima epididimisa i testisa mogu se naći mali dodaci, produžeci u obliku polipa, pedunkulirani ili sesilni. Ako imaju dužu peteljku, mogu da se uvrnu oko nje, prekidajući cirkulaciju. Tada nastaje klinička slika istovetnasa kliničkom slikom torzije semene vrpce. Dijagnoza Ista kao kod torzije semene vrpce, ali u ovom slučaju nema rotiranja funikulusa oko uzdužne ose, nema podizanja testisa i "čvora" na funikulusu - ukoiko se bolest uoči u ranijoj fazi. Lečenje Hirurška eksploracija jedina može da razreši dilemu da li se radi o torziji funikulusa ili apendiksa testisa. Nekrotisani apendiks se ekscidira. Može da se ekscidira i ukoliko ostane vitalan. Posledice torzije testikulamog apendiksa su klinički beznačajne, za razliku od posledica torzije testisa.

194

Slika 10.7.1. Minimalni izliv tečnosti između listova tunike vaginalis - hidrocela. Uredan parenhim testis

Slika 10.7.2. Lečeni orhiepididimitis. Tečnost u zapaljenskim kriptama između ovojnica. Uredan parenhim testisa.

Slika 10.7.3. Akutni epididimitis. Uvećan, iregularan epididimis

195

10.8. RETENCIJA TESTISA Pod pojmom retencija testisa podrazumeva se izostanak spuštanja testisa u skrotum odnosno njegova retencija na putu spuštanja. U užem smislu, kriptorhizam predstavlja "skrivenost" testisa u abdomen. Embnoloski podaci Primordijalni testis kod embriona razvija se iz kaudalnog dela gemtalnog nabora. Epididimis i duiktus deferens potiču od mezonefrosnog kanala (duktus Wolffi). Ovim dvema formacijama pridružuje se kasnije gubemakulum u vidu cilindrične vrpce, za koju se smatra da upravlja procesom spuštanja testisa u skrotum. Taj proces počinje u 8.mesecu fetalnog života, i odigrava se relativno brzo- u toku 2-3 nedelje. Uzroci Po današnjim saznanjima uzroci retencije testisa mogu biti endokrinološki i/ili mehanički. Iako endokrini razlozi nisu sa sigurnošću dokazani, ipak se smatra da u fetalno doba, kod ove dece nedostaju gonadotropini. U mehaničke faktore spadaju: Opstrukcija ingvinalnog kanala, kratke spermatične arterije i mali testisi. Endokrini faktori češće dovode do obostrane rstencije, a mehanički - češće do jednostrane. Značaj i posledice Koliko je značenje retencije, najbolje pokazuju posledice koje se javljau kod ne lečenih slučajeva. Zbog nepovoljnog dejstva abdomenske temperature, koja je za 2-3 stepena viša nego u skrotumu, dolazi do degenerativnih promena semenog epitela. Iz ovog razloga, bolesnici sa obostrano ne lečenom retencijom po pravilu su neplodni. Inkarcerisane hernije sa torzijom testisa su daleko češće u dece sa retiniranim testisima. Ovde je torzija uslovljena abnormalnom pokretljivošću organa. Traume retiniranog testisa su takođe češće nego kod intraskrotalnih. Osobito važna posledica kriptorhizma je visoka učestalost maligne alteracije. Smatra se da je za njen nastanak glavni faktor disgenezija testisa. Rizik od pojave neoplazme kod ovakvih testisaje 30-50 puta veći nego kod onih u normalnoj poziciji. Iz navedenih razloga, zauzet je stav da se retencija testisa rešava odmah (vid urološke hitnosti), odnosno u što ranijoj životnoj dobi deteta (2-4 godine starosti, ukoliko se u tom razdoblju dijagnostikuje). Simptomi i dijagnostika Nespušteni testis po pravilu ne daje simptome, osim ako nije došlo do komplikacija (torzija, zapaljenje i sl.). Rutinski pregled genitalija novorođenčeta je važan zadatak neonatologa. Inspekcijom i palpacijom se lako može utvrditi nedostatak testisa u skrotalnoj kesi. Kada se to verifikuje, pristupa se daljem pregledu. Retinirani testis takođe se lako otkriva palpacijom u ingvinalnom kanalu. Međutim, ukoliko se radi o pravom kriptorhizmu, dijagnostika može biti skopčana sa teškoćama. Palpacijom se ne može naći testis ako je atrofičan, kongenitalno 196

odsutan, abdominalan ili se nalazi visoko u abdominalnom kanalu (nepalpabilan testis). Za dijagnostiku takvih stanja može da posluži gonadna venografija, koja može da ukaže na postojanje i lokalizaciju nepalpabilnog testisa, a samim tim i na planiranje operativnog pristupa. Sve ostale metode (ultrasonografija, scintigrafija, termografija.…) su u uvom pogledu insuficijentne. Laparoskopski pristup kod pravog kriptorhizma (abdoininalne retencije) je suverena metoda u dijagnostici, pa i u terapiji. Lečenje Može biti konzervativno, hirurško i kombinovano. Konzervativna terapija danas ima uske indikacije. One se po po Johnstonu-u svode na: 1. bilateralna retencija sa znacima endokrinopatije; 2. hipopituitarizam; 3. razlikovanje retraktilnog testisa od ingvinalne distopije, ako nije moguće na drugi način. Preporučuje se da se terapija sa HCG izvede u 3.godini života, u ukupnoj dozi od 16000 J. podeljeno u 4 doze, po 4000 I.J. u toku 2 nedelje. Veće doze gonadotropina mogu da imaju neželjene efekte i da dovedu do degenerativnih promena na semenim cevčicama ili do pubertas praecox. Hirurško lečenje retiniranog testisa podrazumeva njegovo spuštanje u skrotum. S obzirom na to da postoje mnogi dokazi da se patološke promene razvijaju u mnogo manjem obimu kod testisa spuštenog u skrotum do 6.godine života, prepomčuje se orhiopeksija do tog perioda, optimalno pre 4.godine života.

197

10.9. HEMATURIJA Definicija Hematurija predstavlja simptom koji se ne sme zanemariti i koji zahteva hitno urološko ispitivanje, najviše zbog toga što hematurija može da bude znak prisustva urološkog maligniteta. Retko je takve prirode da dovodi do hemoragičkog šoka-pre izaziva sekundarnu anemiju, ukoliko je perzistentna, a nije lečena. Bitan podatak u anamnezi bolesnika sa hematurijom jeste udruženost sa bolombezbolna hematurija je asocirana sa malignitetom, dok bolna hematurija pre ukazuje na kalkulozu. Treći po učestalosti razlog za krvarenje pri mokrenju je infekcija urinamog trakta, uključujući tuberkulozu. Ovde treba napomenuti da urogenitalna tuberkuloza ne retko daje mikrohematuriju (povećan broj svežih eritrocita u sedimentu urina), umesto makroskopske hematurije. Međutim, diferencijalna dijagnoza hematurije je daleko opširnija i komplikovanija. Razlozi za krvarenje u urinu uopšte ne moraju da budu urološke, već nefrološke ili vaskularne prirode: Hematurija može da bude simptom kod sistemskih oboljenja (npr. autoimune ili reumatske etiologije), hereditamih opterećenja (enzimski defekti, hematološke anomalije), hemolitičkih procesa, hemoglobinurija i sl.. Većina glomerulonefritisa može klinički da se prezentuje hematurijom. Osim toga, moguća je hematurija posle fizičkog opterećenja, koja ne predstavlja znak bolesti niti potrebu za hospitalizacijom. Postoje situacije kada je urin crven, ali ne zbog prisustva krvi: Kod ishrane namirnicama koje sadrže fenolftalein ili rodamin B: Kuvana jela, kolači, sokovi, osvežavajuća pića. To se često dešava kod dece. Ukoliko je krvarenje prisutno na početku mlaza (inicijalna hematurija), ukazuje na leziju lokalizovanu u uretri. Ukoliko je mlaz krvav pri kraju mokrenja (terminalna hematurija) lezija je verovatno locirana u predelu prostate, zadnje uretre ili bešičnog vrata. Kada je kompletna porcija urina krvava pri mikciji (totalna hematurija), razlog je verovatno smešten iznad nivoa bešike (ureteri, bubrezi). Tzv. kapriciozna hematurija (javlja se i nestaje bez pravila) može da bude znak maligniteta. Dijagnoza Potrebno je da se sprovede kompletno urološko ispitivanje do otkrivanja uzročnika krvarenja. Bolje je da se dokaže da nema oboljenja, pogotovo malignog procesa, nego da se ispitivanje odloži ili sačeka nova epizoda hematurije. Lečenje Zavisi od etiološkog faktora, koji mora da bude uklonjen, naročito ako je reč o tumoru. Sprovodi se i simptomatska terapija: nadoknada krvi, tečnosti, elektrolita, eventualno analgetici. Antibiotici su bez značaja ukoliko razlog hematurije nije uroinfekcija.

198

10.10. TAMPONADA MOKRAĆNE BEŠIKE Definicija Nastaje kada je hematurija masivna, kada se javlja brzo nastajanje koaguluma, koji se ne mogu izmokriti, pa se zajedno sa mokraćom u bešici gomila hematiziran i krvav sadržaj, dovodeći do njene distenzije i veoma jakih bolova. Dijagnoza U anamnezi se navodi krvarenje pri mokrenju zajedno sa iznenadnim prestankom mokrenja ili otežanim mokrenjem, uz prisustvo ugrušaka krvi. Ultrazvuk je dobro sredstvo za potpunu dijagnozu, jer u većini slučajeva razlikuje koagulume od urina, zbog različite gustine. Lečenje Mora odmah da se pristupi odvođenju urina i krvavog sadržaja iz mokraćne bešike. Prvo treba pokušati kateterizaciju, bolje polučvrstim nego standardnim kateterom (Mercier, Tiemann ili Nelaton kateter), sa širim lumenom. Ukoliko se prodre do bešike, vrši se njeno ispiranje (evakuacija koaguluma špricem kroz kateter uz pomoć fiziološkog rastvora). Po završetku ispiranja, ostavlja se isti kateter ili se zameni sa Foley balonkateterom. Ukoliko kateterizacija nije moguća, ispiranje odnosno detamponiranje bešike vrši se preko suprapubične cistostomije. Ordiniraju se antibiotici, a bolesnika treba zadržati na urološkom ispitivanju.

199

10.11. POVREDE SPOLJAŠNJIH GENITALIJA 10.11.1. POVREDE PENISA Ovaj entitet je ne retko kontraverzan, zbog specifičnosti regije i mogućeg mehanizma nastanka. Naime, veoma često do povreda penisa dolazi tokom seksualnog odnosa ili seksualne perverzije. Moguće konotacije mogu da budu od sudsko-medicinskog ili samo sudskog značaja, pa je razumljivo zašto ogroman broj ovih pacijenata ne daje tačne podatke u anamnezi ili dolazi kod lekara sa znatnim zakašnjenjem. Podela i mehanizmi nastanka Povrede penisa mogu da budu otvorene (ogrebotine, posekotine, oguljotine, avulzije kože, parcijalne ili totalne amputacije, konkvasacije, sto češće nastaje pri saobraćajnim udesima, ratnim dejstvima, pri radu sa teškim mašinama, u sportu ili tučama) i zatvorene, što se ćešće dešava pri seksualnim aktivnostima (kontuzije, hematomi, rupture tunike albuginee, tzv. luksacije penisa što u stvari predstavlja denudaciju kože penisa i njegovo "skliznuće", najčešće u skrotum, i tzv.frakture penisa, što je ruptura kavemoznih tela sa deformacijom normalne ose penisa). Nisu retke ujedne rane penisa, koje su kod dece uglavnom nanete od strane životinja. Moguće su bizarne povrede polnog uda kod psihijatrijskih bolesnika (samopovređivanje) kao što su strangulacije ili inkarceracije penisa raznim metalnim gumenim ili drugim omčama, prstenjem i sl. što dovodi do atrofije ili/i nekroze. Dijagnoza Očigledna, kada sepacijent odluči da pristane na lečenje. U pojedinim slučajevima, pogotovo zastarelim, primenjuje se kontrastna kavernozografija. Nije na odmet da se ispita kalibar i prolaznost uretre. U akutnim stanjima treba voditi računa o krvarenju koje može da bude masivno. Lečenje Ruptura tunike albuginee i ruptura kavemoznih tela moraju dase rešavaju operatvnim putem. Ostale (lakše) povrede mogu da se tretiraju konzervativno. Važan momenat je potencija: Čak ikad je postojala pre povrede, obično je ne moguća posle sanacije traume jer u većini slučajeva nastaje lezija tzv. neurovaskulame peteljke. Naravno, moguće su situacije kada potencija biva očuvana. Cilj operativnih zahvata je rekonstrukcija u što većoj meri. Tokom NATO agresije na SRJ, tretirana je jedna strelna povreda penisa (AP M70, "kalašnjkov"). Ulaz (pojedinačnog) zrna bio je u visini leve spine ili jake, bez izlazne rane. Klinička prezentacija - kao težak pulsirajući hematoskrotum, sa hemoragijskim šokom i teškom hipotenzijom. Intraoperativno nađena ruptura oba kavernozna tela, zrno zariveno u periost pubične simfize, suspenzorni ligament raskinut, veliki defekt tunike albuginee. Uretra intaktna. Kavernozna tela samo situaciono suturirana, nešto pažljivija sutura t.albuginee i kavernoziteta za simfizu, opsežna. Penrose drenaža. Anatomski i funkcionalni (!) rezultat dobar. Bez medicinske dokumentacije.

200

10.12. PARAFIMOZA Definicija Predstavlja komplikaciju fimoze (suženog prepucijalnog otvora) koja zahteva hitnu hiruršku intervenciju. Nastaje kada fimotični prepucijum ipak spadne preko korone glansa, bez mogućnosti da se spontano vrati u prethodni (fiziološki) položaj. Simptomatologija Vrlo brzo dolazi do jakih bolova, otoka prepucijuma i otoka glansa. U težim slučajevima može da dođe do prekida vaskulnog protoka, sa relativnom ili apsolutnom ishemijom glansa penisa. Ako parafimoza traje duže (par dana), može da se uoči tzv. konstrikcioni prsten, u subkoronarnoj poziciji, koji se sastoji od inflamirane, edematozne i delimično fibrozirane kože prepucijuma, a koji ima tendenciju daljeg sužavanja. Dijagnoza Jasna već pri inspekciji. Terapija U "svežijim" slučajevima potrebno je da se glans obilato premaže anestetičkim gelom (Npr.Xylocaine 2 %), a ako isti nije na raspolaganju, može da posluži običan glicerin. Lekar postepeno, masažom, pokušava da vrati prepucijum u prvobitni položaj, istovremeno smanjujući edem tkiva kompresijom. Edem prepucijuma koji nastaje usled konstrukcije i posledične trans-udacije može da se redukuje punkcijom iglom i aspiracijom sadržaja, a što olakšava repoziciju. Kada je konstrikcija jako izražena, potrebno je da se napravi dorzalna incizija u meri koja je neophodna da prepucijum pređe preko glansa.

201

10.13. PRIJAPIZAM Definicija Predstavlja dugotrajnu patološku erekciju (Prijap - polubog iz starogrčke mitologije, satir, sa atributima koji zavređuju ovaj eponim). Pravi prijapizam, posle sanacije, najčešće dovodi do trajne erektilne disfunkcije (impotencije). Mehanizmi nastanka Danas se prijapizam najčešće viđa kod abuzusa autoinjekcija erektilnih supstanci od strane bolesnika sa problemima erekcije, kao što su papaverin hidrohlorid odnosno prostaglandini. Može da se javi u sklopu oboljenja udaljenih organa-npr.neke vrste leukemija i drugih malignih bolesti. Eventualno može da nastane u kontekstu operacija na penisu- ugrađivanje proteze, vaskularne operacije u tretmanu impotencije, estetski zahvati (elongacija penisa i sl). Postoji i idiopatski prijapizam. Simptomatologija i dijagnoza Simptomatologija I dijagnoza su jasne. Postoji erekcija koja traje duže od 5-6 časova, pacijent trpi izuzetno jake bolove, mogu da se uoče vaskularno-trofičke promene na polnom udu. Terapija Mogući su sledeći modaliteti: Aspiracija 20-30 ml krvi direktno iz kavemoznih tela, moguće u nekoliko pokušaja, odnosno, sve dok ne dođe do gubitka erekcije. Može se ubrizgati rastvor adrenalin-hidrohlorida u kavemozitete. Retko je potrebna vaskularna operacija koja ima za cilj stvaranje šanta između kavernoznih tela ili/i v.dorsalis penis sa v.saphenom magnom ili drugom većom perifernom venom. Metoda izbora je arteficijalni šant iglom između kavernoznih i spongioznog tela kroz glans. Uz sve napomenute varijante, poželjna je primena analgetika ili/i anestetika.

202

11. URGENTNA STANJA U PEDIJATRIJI

203

11.1. AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je definisala indikatore za merenje zdravstvenog stanja. U uže pokazatelje zdravstvenog stanja stanovništva, kao tzv. indikatore „negativnog zdravlja”, svrstane su i stope smrtnosti u različitim delovima populacije. SZO i UNICEF koriste smrtnost novorođenčadi, odojčadi i dece do 5 godina kao veoma značajne indikatore za procenu zdravstvenog stanja celokupne populacije, ali i kao pokazatelje osnovnog, opšteg razvoja pojedinog regiona ili zemlje u celini. Kao i u većini drugih zemalja, i kod nas je najviša stopa smrtnosti tokom prve godine života (uključujući i period novorođenčeta), sa prevagom muškog pola. Prema podacima zdravstvene statistike najčešća oboljenja koja dovode do smrti novorođenčadi su „respiratorna ugroženost“ sa učešćem od 24,6% „bakterijska sepsa“ koja je zastupljena sa 12.5%, a potom slede „intrauterina hipoksija i porođajna asfiksija“ sa 12,4%, „poremećaji vezani za trajanje trudnoće i rast ploda“ sa 10,2% i „hemoragični i hematološki poremećaji ploda i novorođenčeta“ sa 9,7%. U periodu odojčeta, pre svega od 4. do 52. nedelje života, u strukturi mortaliteta se kao vodeći uzroci javljaju akutne infekcije respiratornih i gastrointestinalnih organa („pneumonija“ sa zastupljenošću od 20,6% i „dijareja i gastroenteritis“ sa18,0%). Značajno mesto takođe imaju i „bakterijske sepse“ sa 7,3%, dok se sa učestalošću od 5,9% u ovom životnom periodu kao uzrok smrti beleži i „sindrom iznenadne smrti“. Za uzrast između prve i četvrte godine značajno je da povrede i trovanja postepeno izbijaju na treće mesto po učestalosti uzroka smrti (zastupljenost od 14,2%), a trend porasta zastupljenosti povreda u strukturi mortaliteta raste uporedo sa uzrasnim kategorijama.

204

11.2. PREPOZNAVANJE PRETEĆE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE Povećanje disajnog rada Povećanje disajnog rada je rani, klinički najuočljiviji odraz respiratorne nedovoljnosti. Ispoljava se povećanjem frekvencije disanja, uvlačenjem međurebarnih prostora i grudne kosti, zvučnim fenomenima (stridor, zviždanje, stenjanje), upotrebom pomoćne disajne muskulature I lepršanjem nozdrva. Frekvencija disanja Tahipneja u miru ukazuje na neophodnost povećanja ventilacije usled bolesti disajnih puteva i pluća ili metaboličke acidoze. Nevezano za uzrast, frekvencija disanja > 60 respiracija/min. je uvek patološki nalaz. Uvlačenje mekih tkiva grudnog koša i sternuma Interkostalno, supkostalno i sternalno uvlačenje viđaju se tokom inspiracijske faze disajnog ciklusa kao odraz povećanog disajnog rada i respiratornog napora. Ovaj znak se lakše uočava kod mlađe dece, čiji torakalni zid ima veću elastičnost (komplijansu). Kada je prisutan kod starije dece (posle 6-7 godina), ukazuje na teže poremećaje disanja. Izraženost retrakcije pomenutih delova grudnog koša po pravilu odgovara stepenu respiratorne insuficijencije. Inspiratorni i ekspiratorni zvuci Tokom disajnog ciklusa mogu se čuti stridor, zviždanje i/ili ekspiratorno ječanje. Stridor se uglavnom javlja tokom inspirijuma i ukazuje na laringealnu ili trahealnu opstrukciju. Kod opstrukcije teškog stepena stridor može biti i ekspiratorni, ali je inspiratorna komponenta izraženija. Zviždanje (vizing) odražava suženje distalnih disajnih puteva i zato se čuje tokom (produženog) ekspirijuma. Ekspiratorno ječanje nastaje kada vazduh prolazi kroz delimično zatvoren glotis. Time se čini pokušaj stvaranja pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (prirodni positive end expiratory pressure) u cilju preveniranja kolapsa disajnih puteva i alveola kod dece sa „krutim“ (nekomplijantnim) plućima. Ekspiratorno ječanje je znak težeg respiratornog poremećaja („respiratornog distresa“) i posebno je karakteristično za decu u prvoj godini života.

205

Upotreba pomoćne disajne muskulature I kod dece, kao kod odraslih osoba, sternokleidomastoidni mišić može biti korišćen kao pomoć u slučaju povećanog disajnog rada. Kod odojčadi to dovodi do klimanja glavom pri svakom udahu, čime se povećava potrošnja energije i ubrzava nastanak „disajnog zamora”. Lepršanje nozdrva Može se videti uglavnom kod novorođenčadi i odojčadi sa respiratornim distresom. Uprkos razvijenoj respiratornoj nedovoljnosti, znaci povišenog disajnog rada izostaju u sledećim situacijama:  kod odojčadi i male dece sa disajnim zamorom usled dugotrajnog respiratornog distresa;  kod dece sa depresijom CNS-a zbog povišenog intrakranijalnog pritiska, trovanja ili encefalopatije;  kod dece sa primarnom mišićnom slabošću (neuromišićne bolesti). U slučaju ovih izuzetaka respiratorna insuficijencija se može prepoznati na osnovu kliničkih znakova i simptoma od strane drugih organa i organskih sistema. Osim toga, danas postoji i mogućnost pulsne oksimetrije. Pulsna oksimetrija je metoda merenja saturacije arterijske krvi kiseonikom, čija primena zbog jednostavnosti (i srazmerno male cene) dolazi u obzir i u vanbolničkim uslovima. Sniženje saturacije (< 90% kod udisanja vazduha; < 94% pri udisanju kiseonika) znak je odmaklije faze respiratorne nedovoljnosti. Inače, pulsna oksimetrija je manje pouzdana kada je saturacija niža od 70%, kao i u prisustvu karboksihemoglobina. Takođe, primena oksimetrije (elektroda se postavlja na okrajke ekstremiteta) po sebi relativizuje rezultate kada usled cirkulatorne insuficijencije i/ili hipotermije postoji periferijska vazokonstrikcija. Respiratorna insuficijencija i drugi organi Srce Inicijalni odgovor na hipoksiju kod odojčeta i malog deteta je ubrzanje srčane frekvencije. Međutim, dugotrajna hipoksija dovodi do bradikardije, čija pojava spada u znake preterminalne respiratorne insuficijencije. Pri proceni srčane frekvencije uvek treba uzeti u obzir postojanje uznemirenosti i/ili povišene telesne temperature. U tim stanjima tahikardija je nespecifičan znak. Koža Hipoksija dovodi do vazokonstrikcije i bledila kože. Cijanoza je kasni i preterminalni znak hipoksije. Kod bolesnika sa plućnim oboljenjima izražena centralna cijanoza (cijanoza usana, jezika, bukalne sluzokože) predskazuje skori prestanak disanja. Nasuprot tome, u slučaju srčanih mana sa desno-levim šantom, održavanje centralne cijanoze je mnogo manje dramatičan nalaz. Orijentaciono razlikovanje plućnih od kardiogenih uzroka cijanoze moguće je na osnovu testa hiperoksije. 206

Naime, udisanje čistog kiseonika kod plućnih oboljenja umanjuje ili otklanja cijanozu, dok ovakav odgovor izostaje u slučaju cijanogenih urođenih srčanih mana (negativan test hiperoksije). U slučaju izražene anemije cijanoza izostaje čak i u stanju izražene hipoksije. CNS Dete sa hipoksemijom i hiperkapnijom je uznemireno i/ili pospano. Pospanost može da progredira sve do gubitka svesti. Ove značajne simptome teže je uočiti kod manje dece. Roditelji često kažu da dete „ne liči na sebe”. U preverbalnom periodu procena stanja budnosti deteta zasniva se na mogućnosti vizuelnog kontakta, kao i načinu reagovanja na glas. Izostanak odgovora na navedne postupke opravdava da se procena stanja svesti izvrši i primenom bolnih draži. Hipoksičnu depresiju CNS-a po pravilu prati različit stepen mišićne hipotonije.

207

11.3. PREPOZNAVANJE PRETEĆE CIRKULATORNE INSUFICIJENCIJE (ŠOKA) Srčana frekvencija Kao inicijalni odgovor na sniženje volumena krvi, dolazi do pojačanog izlučivanja kateholamina i porasta srčane frekvencije. Frekvencija srčanih udara, posebno kod mlađe dece, može biti izuzetno visoka (do 220/min). Dugotrajna hipoksija i/ili acidoza usporavaju srčani rad. Bradikardija je preterminalni znak i u slučaju izostanka neodložnih terapijskih postupaka neposredno prethodi asistoliji i srčanom zastoju. Kvalitet (punjenost) pulsa S obzirom na kompenzacijske mehanizme, „zadovoljavajući“ arterijski krvni pritisak se može održavati i do odmaklijih faza šoka. Zato se u proceni cirkulatornog statusa uvek vrši i palpatorna procena kvaliteta (punjenosti) periferijskog i centralnog pulsa. Odsutan periferijski i nedovoljno punjen centralni puls su znaci uznapredovale faze šoka i upozoravaju na neposredni razvoj cirkulatorne dekompenzacije i arterijske hipotenzije. Kapilarno punjenje Kapilarno punjenje se procenjuje pritiskom na kožu čela ili grudnog koša u trajanju do pet sekundi. U odsustvu cirkulatorne insuficijencije nakon dve sekunde se vraća normalna (ružičasta) boja kože. Sporije kapilarno punjenje odražava nedovoljnu prokrvljenost kože i, pod određenim okolnostima, predstavlja jednostavan način za pravovremeno prepoznavanje cirkulatorne insuficijencije, posebno u septičnom šoku. Međutim, adekvatna procena kapilarnog punjenja zahteva osvetljen i zagrejan ambijent, što je ponekad teško obezbediti u vanbolničkim uslovima. Praktični značaj se takođe umanjuje ukoliko se umesto na koži čela ili grudnog koša, kapilarno punjenje ispituje pritiskom nokatnih ploča (periferija ekstremiteta se brže rashlađuje). Krvni pritisak Hipotenzija je kasni, preterminalni znak cirkulatorne insuficijencije koji prethodi srčanom zastoju. Krvni pritisak (mmHg) = 80 +(uzrast u godinama x 2) / 7,5* (*deljenjem sa 7,5 dobija se iznos krvnog pritiska u kPa).

Cirkulatorna insuficijencija i drugi organi Pluća Cirkulatorna insuficijencija je praćena ubrzanim disanjem usled metaboličke acidoze i tada, po pravilu, izostaju drugi klinički znaci povećanog disajnog rada (pre svega retrakcija mekih tkiva grudnog koša). 208

Koža Zbog slabe perfuzije koža perifernih delova tela je marmorizirana, hladna i bleda, a sa napredovanjem cirkulatorne insuficijencije sve veća površina kože poprima navedene karakteristike. CNS Uznapredovali šok prati nedovoljna cerebralna perfuzija sa uobičajenom progresijom poremećaja stanja svesti - od uznemirenosti, preko somnolencije, do kome.

209

11.4. PREPOZNAVANJE DISFUNKCIJE CNS-a Neurološka procena ima za cilj da ispitivanje i osnovno zbrinjavanje po sistemu ABC (A = airway – disajni putevi; B = breathing – disanje; C = circulation – cirkulacija) dopuni prepoznavanjem eventualne disfunkcije CNS-a (D). Neurološki problemi nikada nemaju prioritet u odnosu na ABC pristup Respiratornu i cirkulatornu insuficijencija često će pratiti znaci zahvaćenosti CNS-a i obrnuto, neurološki deficit, prouzrokovan povišenim intrakranijalnim pritiskom zbog infekcije, trauma glave, epileptičkog statusa i drugih poremećaja, može imati nepovoljan uticaj na respiratornu funkciju i cirkulatorni status. Osnovni postupci neurološke procene Stanje svesti U urgentnim situacijama procena stanja svesti se svodi na postupke koji bolesnika mogu svrstati u jednu od sledećih grupa: A. komunikativno - prisebno - zainteresovano - BUDNO; B. reaguje na GLAS; C. reaguje na BOL; D. BEZ REAKCIJA. Reakcija na bol procenjuje se pritiskom prsta (ruke ili noge) ili čupkanjem kose na potiljku, kao i na osnovu reakcije tokom uvođenja intravenske kanile. U slučaju odgovora samo na bolne draži dete je soporozno, dok odsustvo reakcija ukazuje na razvoj kome. U ovim slučajevima zbirna ocena po Glasgow koma skali biće manja od 8. Položaj Nevezano za osnovni uzrok, kod većine teško obolele dece postoji različit stepen hipotonije mišića. Ukočen vrat i položaj opistotonusa ukazuju na meningealnu iritaciju usled zapaljenja moždanica. Međutim, kod novorođene dece i odojčadi klasični meningealni znaci većinom izostaju i u odmaklom stadijumu bolesti. Dekortikacioni položaj (flektirani gornji, ispruženi donji ekstremiteti), kao i decerebracioni položaj (ekstenzija i unutrašnja rotacija ruku i ekstenzija nogu) ukazuju na ozbiljnu disfunkciju CNS-a. Dekortikacioni ili decerebracioni položaj mogu biti spontani, ili provocirani bolnim dražima. Zenice i bulbusi Veličina i reakcija zenica na svetlost mogu biti izmenjeni u brojnim patološkim stanjima, kao i usled dejstva brojnih lekova i otrova. Pri pregledu treba tragati za nejednakošću, dilatacijom i neadekvatnom reakcijom zenica na svetlost i akomodaciju. Prisutvo navedenih poremećaja odražava teži neurološki poremećaj. Ukoliko zenica postane fiksirana i/ili dilatirana, veoma je važno da se odmah notira strana na kojoj je došlo do ove promene. Fiksirane i dilatirane zenice ukazuju na kompresiju III kranijalnog nerva usled uklještenja temoralnog režnja kroz incizuru tentorijuma (tentorijalna hernijacija). Tada se dilatacija zenice skoro uvek dešava na strani lezije. 210

Na neurološki deficit takođe ukazuju nekonjugovani pokreti bulbusa, a odsustvo pokretanja očnih jabučica pri horizontalnom pomeranju glave (negativan fenomen „lutkinih očiju“) spada u kliničke znake moždane smrti. Neurološki poremećaji i respiratorni sistem Povišeni intrakranijalni pritisak mogu pratiti različiti respiratorni poremećaji, najčešće predstavljeni iregularnim respiracijama, Cheyn–Stokes-ovim disanjem, sve do apnoje i prestanka disanja. Neurološki poremećaji i cirkulacija Sistemska hipertenzija i sinusna bradikardija kod bolesnika sa izraženim neurološkim deficitom jesu preterminalna posledica povišenja intrakranijalnog pritiska. Javljaju se pri kompresiji produžene moždine uzrokovane hernijacijom tonzila maloga mozga kroz foramen magnum (tzv. centralna hernijacija). Značaj ponavljane kliničke procene Osim procene kliničkog stanja u određenom trenutku, prepoznavanje teško obolelog deteta se takođe oslanja na praćenje dinamike respiratornih, cirkulatornih i/ili poremećaja od strane CNS-a. Takav pristup omogućava uočavanje eventualnog napredovanja poremećaja, kao i procenu ispravnosti i svrsishodnosti preduzetih terapijskih mera.

211

11.5. OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA Akutni poremećaji respiratornog sistema kod dece, posebno one mlađe od godinu dana, jedan su od najčešćih razloga za hospitalizaciju. Nedovoljnost funkcije respiracijskog sistema u dece nastaje lakše zbog:  veće sklonosti ka infekcijama za koje odrasli imaju formiran efikasan imunski odgovor;  srazmerno manjeg promera disajnih puteva, usled čega lakše nastaje opstrukcija sekretom, otokom ili stranim telom;  manje čvrstine grudnog koša, pa zbog toga, kada postoji opstrukcija disajnih puteva, dolazi do uvlačenja mekih tkiva grudnog koša pri disanju;  nedovoljne efikasnosti disajne muskulature, posebno tokom prve dve godine života, kada su pomoćni mišići za disanje manje angažovani. Tada dijafragma obavlja najveći deo disajnog rada. Zato se zamor disajnih mišića i nedovoljnost respiracijske funkcije mogu razviti znatno brže nego u kasnijem životnom dobu. U vanbolničkim uslovima poremećaji vezani za respiracijski sistem mogu se podeliti na: 1. opstrukciju gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis i strano telo); 2. poremećaje donjih disajnih puteva (astma, bronhiolitis i pneumonija)

11.5.1. OPSTRUKCIJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA Uzroci Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva prikazani su u tabeli 11.5.1.1.

Tabela 11.5.1.1. Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva

212

Akutni subglotisni laringitis Akutni subglotisni laringitis (ASL) je najčešći uzrok opstrukcije gornjih disajnih puteva kod dece. Dva do tri dana posle, obično manjeg, povišenja telesne temperature i curenja iz nosa bolest se ispoljava bifaznim inspiracijskim stridorom, lavežnim kašljem i različitim stepenom respiracijske ugroženosti. Akutni subglotisni laringitis je najčešće izazvan virusom parainfluence, bolest obično ima relativno laka klinička ispoljavanja, tako da se kod manje od 2% ovih bolesnika javlja potreba za endotrahealnom intubacijom.

Tabela 11.5.1.2. Klinička procena težine opstrukcije u akutnom subglotisnom laringitisu Deci sa blagom formom ASL-a terapija nije potrebna ili je dovoljno dati inhalaciju 3-4 ml 0,9% NaCl preko inhalatora. Deca sa umereno teškom formom ASL-a, stridorom u miru i povećanim disajnim radom treba da dobiju inhalacije adrenalinom: 0,5 ml/kg TM, maksimalno 5 ml rastvora 1:10.000, a u teškoj formi ASL-a se može primenjivati i rastvor 1:1000 (takođe 0,5 ml/kg, maksimalno 5 ml). Osim toga, deci sa umereno teškom i teškom formom ASL-a potrebno je dati i deksametazon, 0,4 mg / kg TM, maksimalno 4 mg, u jednoj dozi, intramuskularno. Akutni epiglotitis (supraglotitis) Akutni epiglotitis se može javiti u bilo kom životnom dobu, ali je učestalost najveća kod dece uzrasta od dve do šest godina. Opstrukcija disajnih puteva nastaje usled zapaljenskog edema epiglotisa, ariepiglotisnih nabora, valekule i piriformnih sinusa, dok glotis i subglotis nisu zahvaćeni otokom. Najčešći prouzrokovač epiglotitisa je Haemophilus infulenzae tip b. Ređi izazivači su Staphylococcus aureus, beta hemolizni streptokok, Streptococcus pneumoniae i, vrlo retko, respiratorni virusi.

213

Kod prethodno zdravog deteta bolest počinje naglo, visokom telesnom temperaturom, gušoboljom i otežanim gutanjem. Dete je intoksicirano, razdražljivo, sedi nagnuto napred, isturene brade i otvorenih usta iz kojih curi pljuvačka. Glas je prigušen i ispred usta je čujan “šuštav” inspirijumski stridor, a kašalj obično ne postoji. Zapaža se retrakcija mekih tkiva pri inspirijumu, a teška opstrukcija gornjih disajnih puteva praćena je cijanozom i tahikardijom, koje su posledica hipoksemije. Direktan pregled usne duplje je zabranjen jer pritisak na jezik dovodi do spuštanja uvećanog epiglotisa i zatvaranja ulaska u larinks. Kada se posumnja na epiglotitis, dete treba što je moguće manje uznemiravati (ne vaditi krv ili davati intravenske infuzije), dati prvu dozu antimikrobne terapije (ceftriakson ili hloramfenikol) i hitno organizovati transport u ustanovu u kojoj postoji mogućnost timskog zbrinjavanja deteta (anesteziolog, otorinolaringolog i pedijatar). Transport treba da bude u sedećem položaju, uz primenu oksigenoterapije preko maske. Poželjno je da dete bude transportovano u pratnji anesteziologa koji raspolaže balonom sa maskom i priborom za endotrahealnu intubaciju. Osnovno zbrinjavanje i urgentna terapija Glavni cilj u prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa znacima opstrukcije gornjih disajnih puteva jeste da se u toku transporta u bolnicu ne izazove pogoršanje stanja ili provocira respiratorni zastoj. Dete se ne sme uznemiravati, a pregled usne duplje špatulom treba izbegavati. Postavljanje intravenske linije i uzimanje analiza treba odložiti do stizanja u bolnicu. Klinički pregled treba da bude minimalan i ograničen samo na postupke koje dete dopušta. Plač dovodi do povećanja potrebe za kiseonikom i pogoršanja otoka larinksa. Detetu treba dopustiti da odabere položaj u kom će sedeti, ako želi i u krilu roditelja, sa omiljenom igračkom koju izabere da ponese od kuće. Roditelji su u ovoj fazi oslonac zbrinjavanja, pošto njima najlakše polazi za rukom da umire svoje dete. Kiseonik treba primenjivati preko maske koja, ako je dete ne podnosi na licu, može biti i lako odmaknuta od njega. Inhalacije rastvora adrenalina (5 ml rastvora 1:1000) u prehospitalnim uslovima poželjno je da primenjuju članovi tima za zbrinjavanje koji u tome imaju iskustva. U slučajevima teškog stridora ove inhalacije će umanjiti smetnje u toku 30-60 minuta. Iako primena ovog načina lečenja ne utiče na konačni ishod bolesti, ona može da bude korisna u “kupovini vremena” do dolaska u bolnicu. Sa druge strane, treba znati da postupak inhalacije može uznemiriti dete, kao i da primena adrenalina u uslovima hipoksije miokarda može dovesti do aritmije. Ako dete kod koga se sumnja na aspiraciju stranog tela može nesmetano da diše, ne smeju se činiti pokušaji vađenja jer oni mogu dovesti do pomeranja stranog tela i potpune opstrukcije disajnog puta. Ako, ipak, dođe do respiratornog zastoja, treba započeti KPR. Endotrahealna intubacija kod dece sa stridorom može biti vrlo otežana, i često je moguća samo endotrahealnim tubusom manjih dimenzija od onih predviđenih za uzrast deteta. Kod bolesnika sa epiglotitisom intubacija je ponekad nemoguća zbog stepena opstrukcije disajnog puta, pa je uspostavljanje veštačkog disajnog puta najbolje odložiti do dolaska u bolnicu. Tim 214

za zbrinjavanje u bolnici mora biti spreman da ovakvog bolesnika zbrine. Dete sa epiglotitisom je najbolje intubirati u hirurškoj sali uz prisustvo otorinolaringologa, zbog moguće potrebe za traheotomijom. Dokle god je moguća ventilacija balonom i maskom, ne treba pokušavati intubaciju kod deteta sa stridorom!

11.5.2. OPSTRUKCIJA DONJIH DISAJNIH PUTEVA Opstrukcija donjih (periferijskih) disajnih puteva kod dece nastaje ili zbog napada astme ili usled infekcija, češće virusnih nego bakterijskih. Akutna pogoršanja astme su najčešći razlog za prijem dece u bolnicu u većini zemalja. Lečenje opstrukcije donjih disajnih puteva se organizuje prema uobičajenom postupku (ABCD). U prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa astmom mora se sprečiti nastanak hipoksemije i lečiti bronhokonstrikcija. Daje se stopostotni kiseonik preko maske sa otvorima, a obično je za to potrebna i saradnja, odnosno neposredna pomoć roditelja. Stalno se prate frekvencija disanja,srčana frekvencija i stanje svesti, a ako postoji mogućnost, i saturacija hemoglobina kiseonikom uz pomoć pulsnog oksimetra. Bronhokonstrikcija se leči bronhodilatatorima (β2-agonistima) u obliku inhalacija. Daje se salbutamol (2,5 mg ili 0,5 ml 0,5% rastvora pomešan sa 2,5 - 3 ml 0,9% NaCl) preko inhalatora ili, kada je moguće, raspršen kiseonikom pod protokom od oko 6 l/min. Inhalacija se može ponoviti posle jednog sata. Ako je dete obučeno da koristi mernodozni raspršivač („pumpicu“) sa komorom, u prvom satu lečenja napada astme može da dobije 6 udaha (svakih 20 minuta po 2 udaha) salbutamola. Ukoliko je dete i ranije imalo teške napade, već u kući se može dati prednison per os (1 mg/kg telesne mase, maksimalno 40 mg). Dete sa teškim napadom astme treba odmah transportovati u bolnicu. U tabeli 11.5.1. prikazani su neki znaci i simptomi koji su važni za procenu težine napada astme. U shemi 11.5.1. prikazan je postupak sa detetom u napadu astme, a u tabeli 11.5.2. nabrojane su indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringitisom i napadom astme.

215

Tabela 11.5.1. Procena težine napada astme

R – frekvencija disanja PEF („Peak Expiratory Flow“) – vršni ekspirijumski protok Shema 11.5.1. Postupak sa detetom u napadu astme

216

Tabela 11.5.2. Indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringitisom i akutnim napadom astme

217

11.6. ANAFILAKSIJA Anafilaksija je alergijska reakcija rane preosetljivosti, u kojoj se razvija generalizovani odgovor brojnih organskih sistema, sa mogućim smrtnim ishodom. Antigen je strani molekul koji nakon ulaska u organizam može da izazove imunski odgovor i stvaranje specifičnih antitela. Do anafilaksije dolazi kada se antigen veže za dva ili više molekula IgE antitela koji se nalaze na površini mastocita i bazofila. To dovodi do oslobađanja medijatora od kojih je najznačajniji histamin. Najčešći pokretači anafilaksije su lekovi, kontrastna sredstva koje se koriste u radilogiji, ubod insekta i hrana (koštunjavo voće, školjke i dr.). Od lekova anafilaksiju najčešće prouzrokuju antibiotici, i to penicilin, cefalosporini i vankomicin. U tabeli 11.6.1 prikazani su simptomi i znaci anafilaksije.

Tabela 11.6.1. Simptomi i znaci anafilaksije Osnovno zbrinjavanje Osnovna i prva mera lečenja je najhitnije prekidanje izloženosti potencijalnom alergenu. Cirukulacijski šok u anafilaksiji je distributivnog tipa. Nastaje zbog nagle vazodilatacije i povećane propustljivosti kapilara, što dovodi do gubitka intravaskularnog volumena tečnosti. Prema principima ABCD pristupa, treba odmah proceniti stanje disajnog puta, disanje i cirkulaciju, i dati detetu da udiše kiseonik pod visokim protokom. Po potrebi se primenjuju i ostale mere (veštačka ventilacija, nadoknada tečnosti)

218

Osnovno zbrinjavanje podrazumeva i primenu adrenalina kada postoje znaci cirkulatorne nedovoljnosti. Uz bolus kristaloidne ili koloidne tečnosti u količini od 20 ml/kg, adrenalin treba dati u dozi od 10 mcg/kg supkutano. Doza adrenalina može da se ponavlja svakih 15 minuta ukoliko je to potrebno. Ako su na raspolaganju, mogu se dati i preparati prometazina (Phenergan) i hidrokortizona Uz stalnu kontrolu vitalnih funkcija dete se neodložno transportuje u bolnicu.

219

11.7. NEUROLOŠKI POREMEĆAJI 11.7.1. KONVULZIJE Konvulzije nastaju usled abnormalnih paroksizmalnih pražnjenja moždanih neurona. Febrilne konvulzije označavaju konvulzivne napade udružene sa povišenom temperaturom kod dece uzrasta od 6 meseci do 5 godina, a u odsustvu intrakranijalne infekcije, neuroloških abnormalnosti ili nekog drugog poznatog uzroka. Tipične ili jednostavne febrilne konvulzije imaju sledeće kliničke karakteristike: javljaju se u vidu generalizovanih napada, traju do 15 minuta, ne ponavljaju se u toku 24 h. Zastupljene su kod oko 80% dece sa febrilnim konvulzijama. Atipične ili kompleksne febrilne konvulzije se karakterišu parcijalnim ili fokalnim napadima, trajanjem preko 15 minuta, ponavljanjem dva ili više puta u toku 24 h. Javljaju se kod oko 20% dece sa febrilnim konvulzijama. Epileptični status vremenski traje dovoljno dugo ili se dovoljno učestalo ponavlja, tako da dovodi do održavanja dugotrajnog konvulzivnog napada. Generalizovani konvulzivni status se definiše kao epileptični napad koji traje 30 ili više minuta, ili kao više napada u trajanju od 30 ili više minuta koji se ponavljaju u kratkim vremenskim intervalima, tokom kojih bolesnik ne dolazi svesti. Refrakterni epileptični status označava epileptični status koji, uprkos optimalnoj terapiji, traje duže od 60 minuta. Najčešća forma epileptičnog statusa je tonično–klonični status i javlja se u 1-5% obolelih od epilepsije. Učestalost febrilnog epileptičnog statusa među decom sa febrilnim konvulzijama iznosi oko 5%. Tonično-klonični epileptični status ima visoku stopu smrtnosti, koja dostiže 10%. Do smrtnog ishoda dolazi zbog komplikacija izazvanih konvulzijama, kao što su opstrukcija disajnih puteva nastala usled aspiracije povraćanog sadržaja, predoziranja lekova ili zbog osnovne bolesti u sklopu koje se javio epileptični status. Približno 2/3 dece koja su doživela epileptičnistatus u trajanju dužem od 60 minuta imaće ireverzibilna neurološka oštećenja. Najčešći uzroci epileptičnog statusa kod dece prikazani su u tabeli 11.7.1.1.

Tabela 11.7.1.1. Najčešći uzroci epileptičkog statusa kod dece 220

Osnovno zbrinjavanje Osnovno zbrinjavanje deteta sa napadom konvulzija u vanbolničkim uslovima ima dva osnovna cilja: održavanje vitalnih funkcija po sistemu ABCD. Prekidanje napada konvulzija treba započeti pre ili u toku transporta do bolnice primenom diazepama u dozi 0,5 mg/kg rektalno ili midazolama 0,15-0,2 mg/kg im. Ukoliko konvulzije ne prestanu, ista doza se ponavlja posle 5 minuta. Transport u bolnicu ne treba odlagati iako se dete oseća ili izgleda oporavljeno. Ako dete ima povišenu telesnu temperaturu, u cilju rashlađenja treba skinuti odeću. Ukoliko se nastave konvulzije, treba obavestiti bolnicu o dolasku pacijenta sa navedenim tegobama. Ako febrilne konvulzije prestanu pre dolaska u bolnicu, neophodno je da dete bude pregledano od strane lekara da bi se ustanovio uzrok povišene telesne temperature. Obično su roditelji veomauplašeni, tako da je opravdan prijem deteta u bolnicu (hospitalizacija se može svesti i na nekoliko sati opservacije).

10.7.2. KOMA Stanje svesti može biti izmenjeno usled različitih oboljenja infektivne ili neinfektivne etiologije, povrede ili intoksikacije. Stepen poremećaja može biti u rasponu od pospanosti do potpunog gubitka svesti. S obzirom na razlike u definisanju termina koji se koriste u opisivanju stepena kome, u cilju olakšavanja komunikacije medu lekarima primenjuju se koma-skale kao semikvantitativne mere za procenu poremećaja svesti. Opšte je poznato da se kod odraslih primenjuje Glasgow koma skala (GCS). Međutim, kod dece je mnogo veći problem napraviti adekvatnu procenu stepena kome ocenjivanjem određenih funkcija. Zbog toga postoji više modifikacija Glasgow koma skale koje su prilagođene dečjem uzrastu, a čini se najprihvatljivijom skala prikazana na tabeli 11.7.2.1.

221

Napomene* Odgovor na bol se ispituje pritiskom vrha olovke na koren nokta. Izostavljeno je procenjivanje grimasiranja koje se primenjuje kod intubirane dece umesto procene verbalnog odgovora. Brojevi uz skraćenice označavaju bodove za odgovarajući odgovor. Maksimalan broj bodova je 15. Tabela 11.7.2.1. Modifikovana Glasgow koma skala za decu* Procena poremećaja svesti pomoću navedene skale se ne primenjuje na decu koja su pod dejstvom sedativa ili ako je od primene lekova za sedaciju prošlo manje od 2 h. Glasgow koma skor ≤ 8 i/ili progresivno sniženje ukazuju na lošu prognozu. Patofiziologija i etiologija Koma je znak značajne moždane insuficijencije i zahteva urgentno lečenje da bi se preveniralo ili smanjilo dalje oštećenje CNS-a. U pedijatrijskoj praksi koma je kod 95% bolesnika uzrokovana difuznim metaboličkim insultom kada, kao uzrok i/ili posledica, postoje hipoksija i ishemija CNS-a. Samo u preostalih 5% slučajeva radi se o strukturnim lezijama mozga. Metabolički poremećaji mogu da se ispolje u vidu difuznih, nekompletnih i asimetričnih neuroloških ispada. Rani znaci mogu da budu neupadljivi, u vidu redukovane pažnje ili poremećaja afekta. Najčešći uzroci kome su prikazani u tabeli 11.7.2.2.

222

Tabela 11.7.2.2. Najčešći uzroci kome kod dece Osnovno zbrinjavanje Najvažniji inicijalni postupci kod deteta sa poremećajem svesti usmereni su ka održavanju prohodnosti disajnih puteva, disanja i cirkulacije, po istim pravilima i postupcima opisanim u delu o konvulzijama. „Lečiti izlečivo“ kod komatoznog bolesnika sa stabilizovanom kardiorespiratornom funkcijom znači da već tokom transporta treba preduzeti specifične mere lečenja kod sumnje na sledeća patoloških stanja: 1. hipoglikemija – primena 10% rastvora glukoze 5 ml/kg (terapija se primenjuje i ukoliko nema mogućnosti za laboratorijsko određivanje glikemije); 2. trovanje opijatima – nalokson; 3. trovanje organofosfatima – atropine; 4. meningokokna sepsa – kristalni penicilin 100.000 ij/kg i.v. (ili ceftriakson 50 mg/kg) uz mere suzbijanja septičnog šoka (v. cirkulatornu insuficijenciju) Potrebno je napraviti brzu procenu poremećaja stanja svesti i ispitati reakciju zenica. Deca koja ne reaguju ili odgovaraju samo na bol imaju težak stepen kome, sa ocenom nižom od 8 po Glasgow koma skoru. Pri dopunskom uzimanju anamneznih podataka treba insistirati na podacima o traumi, epilepsiji, ingestiji otrova, hroničnim bolestima, putovanjima u inostranstvo, a sve relevantne podatke treba zapisati. Način transporta bolesnika sa poremećajem svesti zavisi od stepena poremećaja i prirode osnovnog poremećaja. Ako se radi o blažem poremećaju svesti netraumatske etiologije, bolesnik se postavlja u tzv. koma-položaj: leži na desnom boku sa ekstenzijom desne ruke i noge, sa fleksijom leve ruke u laktu i leve noge u kuku i kolenu, ispod kojih bi trebalo postaviti mekanu podlogu (jastuk i sl.). Ispružena desna ruka se može postaviti ispod glave, ili iza leđa bolesnika, čime se sprečava njegovo vraćanje u centralni položaj. Uz postavljanje orofaringealnog tubusa, opisanim položajem se otklanja rizik aspiracije povraćenog sadržaja iz želuca. Na istovetan način se transportuju i bolesnici sa konvulzijama. 223

Ukoliko postoji teži poremećaj svesti (MGCS<7), uz obezbeđenje prolaznosti disajnog puta, glava i telo bolesnika se postavljaju u centralni položaj. Ako uzrok kome nije trauma, glava i gornji deo grudnog koša se mogu uzdići do 300. Do prijema u bolnicu treba obratiti pažnju na mogućnost produbljivanja kome sa pojavom znakova koji ukazuju na nepovoljan tok, odnosno upozoravaju na rizik kardiorespiratornog zastoja (tabela 11.7.2.3.).

Tabela 11.7.2.3. Nepovoljni znaci kod dece u komi

224

11.8. POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA Povišena telesna temperatura je centralno regulisani fenomen, koji nastaje kao posledica dejstva patoloških stimulusa na termoregulacioni centar. On se nalazi u preoptičkom regionu prednjeg hipotalamusa i određuje raspon normalne telesne temperature, stepen produkcije i gubitka telesne toplote. Povišenje telesne temperature je posledica direktnog dejstva takozvanih endogenih pirogena na preoptički region prednjeg hipotalamusa. Endogeni pirogeni su proteini male molekulske mase koje produkuju fagocitne ćelije (polimorfonukleari i makrofagi). Danas se smatra da citokini, kao što su interleukin – 1 (IL-1), interleukin – 6 (IL-6) i faktor nekroze tumora (TNF) imaju ulogu endogenih pirogena. Ove supstance su posrednici između egzogenih pirogena (bakterijski endotoksini, virusi, gljivice, spirohete, lekovi itd.) i centra za regulaciju telesne temperature. Deca imaju nešto višu telesnu temepraturu nego odrasli. Telesna temperatura ima cirkadijalne varijacije i najniža je u jutarnjim satima, a viša u popodnevnim satima, posle obroka ili posle fizičke aktivnosti. Gornja granica normalne telesne temperature izmerene aksilarno jeste 37,5ºC. Kod novorođene dece febrilnost postoji ako je rektalna temperatura 38ºC i više. Telesnu temperaturu treba meriti živinim termometrom. Kod dece je najpogodnije meriti aksilarnu temperaturu. Toplomer treba držati u aksili ne manje od tri i ne duže od pet minuta. Kod novorođene dece temperaturu treba meriti rektalno, ali ukoliko osoba koja meri temperaturu nema dovoljno iskustva sa ovim načinom merenja, onda je i kod novorođenčeta bolje meriti aksilarnu temperaturu. U tom slučaju, gornja granica normalne telesne temperature je takođe 37,50ºC. U prve tri godine života povišena telesna temperatura je jedan od najčešćih razloga za preglede u pedijatrijskim ambulantama. Sa aspekta praktičnog postupanja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, korisan je pristup koji se oslanja na uzrast deteta unutar pomenute grupe do navršenih 36 meseci života. 11.8.1. POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA KOD DECE U PRVA DVA MESECA ŽIVOTA Kod dece mlađe od dva meseca povišenje telesne temperature može da bude jedini znak bakterijske infakcije. Učestalost bakterijemije kod febrilne dece u prva dva meseca života je između 2 i 3%. U ovom uzrastu postoji nedovoljna imunska kompetentnost - u odnosu na stariju decu manji su opsonizacija, aktivnost makrofaga i neutrofila, kao i produkcija IgG antitela za inkapsulirane bakterije. Uzročnici bakterijemije u ovom uzrastu: (beta hemolitički streptokoki grupe B, gram negativne crevne bakterije i Listeria monocytogenes) retko se viđaju posle drugog meseca života. 225

Odluku o dijagnostičkim i posebno terapijskim postupcima kod febrilne dece tokom prva dva meseca života u znatnoj meri otežava „dobar“ izgled u ranom stadijumu bakterijskih infekcija. Zato u početku bolesti, kao moguće uzroke povišenja telesne temperature, često nije moguće razlikovati bakterijske od infekcija virusne etiologije. Prema tome, dobro opšte stanje deteta u ovom uzrastu ne znači obavezno i odsustvo bakterijske infekcije. Osim toga, kod dece u najranijem životnom dobu i brojni virusi mogu prouzrokovati infekcije sa veoma teškim tokom i nepovoljnim ishodom. S obzirom na navedene osobenosti, postupak sa febrilnim detetom u prva dva meseca života razlikuje se od postupanja u slučaju povišene telesne temperature kod dece starijih uzrasnih grupa. Postupak sa febrilnim novorođenim detetom Novorođenče je febrilno ukoliko je rektalno izmerena telesna temperatura 38ºC i više (febrilnost postoji i ako aksilarna temperatura prevazilazi 37,5ºC). S obzirom na podložnost telesne temperature spoljnim uticajima, u cilju pouzdanog utvrđivanja febrilnosti predlaže se ponavljanje merenja posle 30 minuta. Sva febrilna deca uzrasta do 30 dana treba da budu hospitalizovana. Dete treba hospitalizovati u uslovima koji omogućavaju sprovođenje kompletnog dijagnostičkog postupka i lečenje, a prema potrebi i intenzivnu negu i terapiju. Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 30 do 60 dana Kod sve febrilne dece uzrasta od 30 do 60 dana treba učiniti detaljno kliničko i laboratorijsko ispitivanje moguće bakterijske infekcije. Posle detaljne anamneze i kliničkog pregleda u vanbolničkim uslovima obavezno laboratorijsko ispitivanje mora da obuhvati:  kompletnu krvnu sliku;  rutinski pregled urina;  urinokulturu;  rendgenski snimak pluća (ukoliko postoje klinički znaci plućne bolesti);  koprokulturu (ukoliko postoji dijareja). Na osnovu kliničkog pregleda i rezultata učinjenih laboratorijskih analiza moguće je u ovoj grupi dece izdvojiti decu sa malim rizikom za postojanje bakterijske infekcije (tabela 11.8.1.1.).

226

Tabela 11.8.1.1. Kriterijumi za decu sa malim rizikom za razvoj bakterijske infekcije Ukoliko su zadovoljeni svi navedeni kriterijumi, onda se može smatrati da kod febrilnog deteta uzrasta od 30 do 60 dana postoji mali rizik bakterijske infekcije. U tom slučaju dete ne mora biti obavezno hospitalizovano. Dalje praćenje deteta može da se nastavi ambulantno, a do prve kontrole (zakazuje se najkasnije posle 24 h) dolazi u obzir intramuskularna primena jedne doze ceftriaksona (50 mg/kg TM). U slučaju ovakvog pristupa obavezno se pre primene antibiotika mora uzeti urin za bakteriološki pregled (urinokultura). Odluka o ambulantnom praćenju zavisi i od procene spremnosti roditelja za punu saradnju. Ukoliko kod febrilnog deteta iz ove uzrasne grupe nije zadovoljen bilo koji od navedenih kriterijuma za decu sa niskim rizikom, onda je obavezna hospitalizacija sa istovetnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima kao i kod novorođenčeta sa povišenom telesnom temperaturom.

Shema 11.8.1.1. Postupak sa febrilnim detetom uzrasta 30 do 60 dana 227

11.8.2. POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA KOD DETETA OD 3 DO 36 MESECI Pored čestih virusnih infekcija, za ovaj uzrast deteta je karakteristično da povišenu telesnu temperaturu može da prouzrokuje okultna bakterijemija. Okultna bakterijemija podrazumeva izolaciju bakterijskog uzročnika iz krvi prethodno zdravog febrilnog deteta koje nema kliničke znake sepse (intoksiciranost, šok, purpura itd.), uz odsustvo jasne lokalizacije infekcije posle kliničkog pregleda (osim nalaza zapaljenja srednjeg uva). Incidencija okultne bakterijemije kod dece sa telesnom temperaturom višom od 39ºC iznosi 2-3%, a unutar prvih 36 meseci u najvećem riziku su deca tokom druge godine života. Najčešći prouzrokovač okultne bakterijemije je Streptococcus pneumoniae, a dolaze u obzir i Haemophilus influenzae, Salmonella i Neisseria meningitidis. Najveći broj epizoda okultnih bakterijemija prolazi spontano, ali se mogu komplikovati i nastankom teških bakterijskih infekcija kao što su pneumonija, septični artritis, osteomijelitis i meningitis. U približno 3-6% pneumokoknih bakterijemija dolazi do razvoja meningitisa sa značajnim rizikom teških sekvela ili smrtnog ishoda. Okultna meningokokna bakterijemija je retka, ali je njen značaj veliki zbog visoke stope morbiditeta i mortaliteta. Među decom sa dokazanom meningokoknom infekcijom 25 do 50% je na početku febrilnosti imalo okultnu bolest i kontrolisano je ambulantno. Klinički pregled Senzitivnost kliničkog pregleda u razlikovanju febrilne dece uzrasta od 3 do 36 meseci sa ili bez bakterijemije je mala. Ono što treba proceniti jeste da li je dete intoksicirano ili ne. Intoksicirano odojče ili dete ispoljava kliničku sliku tzv. septičnog sindroma (letargija, slaba perfuzija periferijskih delova ekstremiteta sa usporenim kapilarnim punjenjem, hipo- ili hiperventilacija, cijanoza). Sva febrilna intoksicirana deca uzrasta do 36 meseci treba da budu hospitalizovana radi ispitivanja i lečenja moguće sepse ili meningitisa. Kliničkim pregledom mogu se utvrditi i najčešće „očigledne“ virusne infekcije koje su razlog za povišenu temperaturu, kao što su varicela, laringitis, gingivostomatitis i bronhiolitis. Verovatnoća za postojanje okultne bakterijemije kod dece sa ovim infekcijama veoma je mala (manja od 1%). Izuzetak od ovog pravila predstavlja bakterijemija izazvana betahemolitičkim streptokokusom grupe A, koja se ponekad udružuje sa varicelom. Ova bakterijemija najčešće nije okultna, no ipak deca sa varicelom, koja imaju dugotrajnu ili ponovnu pojavu febrilnosti posle petog dana bolesti, zaslužuju posebnu pažnju. Značajno je istaći da kod dece sa zapaljenjem srednjeg uha ili pneumonijom može da postoji istovremeno i okultna bakterijemija. Povišena telesna temperatura je osnovni uslov za razmatranje mogućnosti okultne bakterijemije. Kod dece čija telesna temepratura ne prelazi 38,9ºC rizik od okultne bakterijemije veoma je mali, ali se uvećava sa porastom telesne temperature preko 39ºC.

228

Hiperpireksija (telesna temperatura > 41ºC) značajno povećava rizik od okultne bakterijemije i predstavlja indikaciju za bolničko lečenje. Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 3 do 36 meseci Kada se kod febrilnog deteta uzrasta od 3 do 36 meseci kliničkim pregledom utvrdi da nije intoksicirano i da nema lokalizovanu infekciju, da telesna temperatura ne prelazi 38,9ºC, a da je broj leukocita niži od 15x109/l, hospitalizacija i antimikrobna terapija nisu indikovane. Treba savetovati terapiju paracetamolom u dozi od 15 mg/kg pro dosi na svaka 4 h kada se održava povišena temperatura, a ponovni pregled je obavezan ukoliko temperatura traje duže od 24 h, odnosno u slučaju bilo kakvog pogoršanja opšteg stanja.

Shema 11.8.2.1. Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 3 do 36 meseci Povišena telesna temperatura praćena ospom Pojava petehijalne ospe (promene na koži koje se ne gube na pritisak) kod febrilnog deteta uvek treba da pobudi sumnju na sepsu koju najčešće izaziva Neisseria meningitidis. Udruženost povišene telesne temperature i samo jedne petehijalne promene dovoljna je da se neodložno (čak i bez prethodne bakteriološke „obrade“) započne antimikrobna terapija jednom dozom kristalnog penicilina (100.000 ij/kg TM i.v.), ili ceftriaksona (50 mg/kg TM i.v. ili i.m.), i da se 229

bolesnik na najbrži raspoloživi način transportuje u ustanovu sa svim mogućnostima intenzivne terapije (arteficijelna respiratorna i cirkulatorna potpora, kompletna laboratorijska dijagnostika, neinvazivni i invazivni hemodinamski monitoring i dr.). I u slučaju bilo kakve ospe lekar sa manje iskustva može da uputi febrilno dete na konsultativni pregled.

230

11.9. TROVANJA Trovanja kod dece su česta i mogu da nastanu na više načina, digestivnim putem, udisanjem, preko kože i sluznica i dr. Veliki broj preparata koji se koriste u domaćinstvu sadrži veoma jake otrove, kao što su natrijum hidroksid, kalijum hidroksid, natrijum hipohlorit, metil alkohol i drugo. Primera radi, Rer, Sanitar, Varikina i prašak za mašinsko pranje sudova imaju korozivno dejstvo, čistač za staklo sadrži metil alkohol, otrov za glodare izaziva poremećaj hemostaze, čistač nameštaja i parketa sadrži destilirane hidrokarbonate, u kozmetičkim preparatima se nalazi etil alkohol, a u hemikalijama za zaštitu biljaka organofosfati. Akcidentalna trovanja su uglavnom karakteristična za decu uzrasta od dve do tri godine. Ona se javljaju kada deca ostanu bez kontrole makar i vrlo kratko vreme. To se najčešće dešava kada u kući postoji novorođenče, u toku selidbe ili ako je majka depresivna. Paracetamol I drugi antipiretici, analgetici, antibiotici i oralni kontraceptivi, kao i korozivna sredstva koja se koriste u domaćinstvu, najčešće bivaju ingestirani od dece ovog uzrasta. Proizvodnja specijalnih pakovanja za lekove odnosno preparate namenjene kućnoj upotrebi smanjila je broj akcidentalnih trovanja. Pokušaj suicida i zloupotreba alkohola su najčešći vid trovanja kod adolescenata. Otrovani se moraju odmah odvesti u bolnicu, gde im se pored toksikološke potpore može pružiti psihijatrijska i socijalna pomoć. Jatrogeno trovanje nije retko. Jedan od primera je prekoračenje doze digoksina koji ima malu terapijsku širinu. Namerna (nasilna) trovanja od strane odraslih osoba uglavnom su moguća kod manje dece. U postavljanju dijagnoze postoje teškoće s obzirom da, kao i kod drugih oblika zlostavljanja, nedostaju heteroanamnestički podaci. Klinička slika i dijagnoza U većini slučajeva dijagnoza se postavlja na osnovu anamneznih podataka. Dobro uzeta anamneza, podaci o konzumiranoj hrani u toku proteklog dana i okolnosti pod kojima je bolesnik nađen od velikog su značaja za postavljanje dijagnoze. Prilikom uzimanja anamneznih podataka značajno je utvrditi vreme kada je došlo do trovanja. Ukoliko anamneza nedostaje, na akutno trovanje treba misliti kada se naglo nastala klinička slika ne može objasniti drugim uzrocima. Najznačajniji nespecifični simptomi i znaci koji upućuju na trovanje su:  pospanost ili koma;  konvulzije;  tahipneja;  tahikardija ili uznemirenost;  srčane aritmije ili hipotenzija;  neuobičajeno ponašanje;  obostrane promene dimenzija pupila

231

Ako se utvrdi da je ingestija tableta dovela do trovanja, važno je da se utvrdi broj popijenih tableta, odnosno koliko se zaostalih nalazi u originalnom pakovanju preparata. Lekar uvek treba da se ponaša kao da je dete uzelo najveću moguću dozu. Ukoliko postoje uslovi, uzorak povraćanog sadržaja se donosi u bolnicu na toksikološku analizu. Pored povraćanog sardžaja i uzorak mokraće može biti od značaja. Već smo naveli opšte simptome i znake koji mogu ukazivati na trovanje, a u tabeli 11.9.1. prikazani su specifični simptomi i znaci koji su karakteristični za određenu vrstu trovanja.

Tabela 11.9.1. Klinička ispoljavanja najčešćih trovanja Reanimacija i osnovno zbrinjavanje Kada se kod suspektnog ili dokazanog trovanja po sistemu ABCD utvrdi poremećaj odnosno zatajivanje vitalnih funkcija, pristupa se reanimaciji.

232

Izazivanje povraćanja je apsolutno kontraindikovano kod trovanja korozivnim materijama, a ne preporučuje se ni u brojnim drugim slučajevima, tako da ovaj postupak ne treba primenjivati pre nego što dete dospe u bolnicu, gde se dekontaminacija digestivnog trakta vrši gastričnom lavažom, apsorbentnim ili purgativnim sredstvima, i gde postoje drugi uslovi za pružanje pomoći otrovanom. Specifična terapija se u većini slučajeva, dok dete ne stigne u bolnicu, obično ne primenjuje. Međutim, treba naglasiti da ovo opšte pravilo ima, sa aspekta prehospitalnog zbrinjavanja, dva značajna izuzetka. Prvi se odnosi na bolesnike sa ispoljenim poremećajem svesti nepoznateetiologije, kod kojih postoji mogućnost da je trovanje izazvano opijatima. Tada treba primeniti nalokson, a pošto se ovaj lek može dati i intramuskularno, nije neophodno da se obezbedi intravenska „linija“. S obzirom na to da poluživot opijata prevazilazi poluživot naloksona, njegovo davanje se ponekad u toku transporta mora ponoviti. U diferencijalnoj dijagnozi opijatne intoksikacije treba razmatrati trovanje hlorpromazinom, alkoholom i diazepamom. Prehospitalno započinjanje specifične terapije indikovano je i kod sumnje na trovanje organofosfatima, posebno ako je prisutan SLUD sindrom (v. tabelu 11.9.1). Tada je indikovana, po potrebi i višekratno ponavljana primena atropina. Prva pomoć kod trovanja korozivnim sredstvima obezbeđuje se ispiranjem kože i dostupnih sluznica. Bolesnik se hitno transportuje do bolnice uz obustavljanje peroralnog unosa. Kod trovanja ugljen monoksidom, otrovanog treba što pre izneti iz kontaminirane prostorije, a u toku transporta se primenjuje oksigenoterapija čistim kiseonikom. Uslove transporta treba prilagoditi stanju deteta. Treba imati na umu da je potpuno zbrinjavanje moguće jedino u zdravstvenim ustanovama sa potpunim uslovima, uključujući i sve mogućnosti intenzivne terapije. Uvek kada je to moguće, sa bolesnikom treba poneti i uzorke preostalog sadržaja za koji se sumnja da može biti uzrok trovanja.

233

11.10. KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je relativno čest problem u pedijatrijskoj populaciji. Srećom, najčešći uzroci su benigni patološki supstrati i obično se ne radi o masivnom krvarenju. To pruža dovoljno vremena i lekaru u primarnoj zdravstvenoj zaštiti da, uzimajući u obzir uzrast i opšte stanje deteta, pretpostavi verovatnu dijagnozu na osnovu anamneze i srazmerno jednostavnih kliničkih postupaka (palpacija, perkusija trbuha, rektalni tuše). Pouzdano utvrđivanje uzroka krvavljenja ponekad zahteva dodatne dijagnostičke postupke, pri čemu je danas od dragocene pomoći mogućnost endoskopskih ispitivanja u specijalizovanim ustanovama. Sa aspekta praktičnih postupaka u vanbolničkim uslovima bitne su dve činjenice. Prvo, učestalost različitih i brojnih uzroka krvavljenja iz GIT-a u čvrstoj je korelaciji sa uzrastom deteta. Osim toga, odluka o potrebi i stepenu hitnosti hospitalnog zbrinjavanja u znatnoj meri zavisi od opšteg stanja deteta i lokalnog nalaza pri inspekciji i palpaciji abdomena. U odnosu na povezanost etiologije i uzrasta korisna je podela dece sa krvavljenjem iz GIT-a u četiri grupe: 1. novorođenče; 2. odojče; 3. deca uzrasta od 1 do 2 godine; 4. deca starija od 2 godine. Novorođenče Krvavljenje iz gornjih delova GIT-a (proksimalno od Treitz-ovog ligamenta) ispoljava se povraćanjem sveže krvi ili sadržaja boje crne kafe, a najčešći uzroci su:  hemoragična bolest novorođenčadi;  progutana majčina krv;  gastritis. Hemoragična bolest novorođenčadi se ispoljava krvavljenjem iz GIT-a uglavnom u svom klasičnom obliku koji odlikuje pojava između 2. i 7. dana života. Po pravilu se javlja kod dece koja nisu dobila profilaktičnu dozu vitamina K u porodilištu (prema stručnometodološkom uputstvu svako terminsko novorođenče dobija 1 mg, a preterminsko 0,5 mg vitamina K1 intramuskularno odmah po rođenju). Stepen gubitka krvi obično ne ugrožava bolesnika i opšte stanje većinom nije izmenjeno. U tom slučaju dopušteno je da se terapija (1 mg vitamina K1) primeni i mogućnost tzv. kasnog oblika hemoragijske bolesti novorođenčeta, kada je neophodno da se dete odmah uputi u bolnicu. Progutana krv potiče iz krvarećih ragada na majčinim bradavicama. Po pravilu se radi o deci sa urednom perinatalnom anamnezom i sasvim dobrim opštim stanjem tako da, osim opservacije, lečenje novorođenčeta nije potrebno. 234

Gastritis je uglavnom posledica teže perinatalne asfiksije i to uglavnom kod prevremeno rođene dece. S obzirom da se krvavljenje javlja rano, za vreme boravka deteta u porodilištu, ovaj entitet samo izuzetno treba uzeti u razmatranje u vanbolničkim uslovima. Krvavljenje iz donjih delova GIT-a (distalno od Treitz-ovog ligamenta) najčešće prouzrokuju:  perianalna fisura;  nekrotizirajući enterokolitis;  malrotacija sa volvulusom. Perianalna fisura je najčešći uzrok pojave krvi u stolici kod novorođenčadi i odojčadi. Karakteriše se pojavom sveže krvi na stolici u vidu traka ili kapi krvi na peleni, a dijagnoza se postavlja jednostavnim pregledom analne regije, kada se uočava uzdužni, pukotinasti kožno-sluzokožni rascep sa spontanim ili kontaktnim krvavljenjem. Povoljni rezultati mogu se postići ambulantnom terapijom (lokalna primena analgetskih krema, razmekšavanje stolice parafinskim uljem), a samo izuzetno je potrebna rektalna dilatacija bužiranjem. U tom slučaju dete treba uputiti hirurgu. Malrotacija sa volvulusom je najakutnije stanje u dečjoj hirurgiji, prouzrokovano zastojem u normalnoj rotaciji i fiksaciji creva. Može se javiti i po otpustu deteta iz porodilišta, a ispoljavase iznenadnom melenom (tamnija krv pomešana sa sluzavom stolicom) i bilijarnim povraćanjem.Kod prethodno naizgled zdravog deteta dolazi do naglog i progresivnog pogoršanja opšteg stanja („septična slika“). Abdominalna distenzija je obično odsutna. Neohodno je neodložno upućivanje u ustanovu koja ima uslove za urgentnu hiruršku intervenciju u ovom uzrastu. Nekrotizirajući enterokolitis je osoben klinički entitet svojstven pre svega prevremeno rođenoj deci sa težim stepenom izmene opšteg stanja usled perinatalne asfiksije i/ili sistemskih infekcija. Dijagnoza i zbrinjavanje su u domenu neonatalne intenzivne nege. U približno 50% novorođenčadi uzrok gastrointestinalnog krvarenja ostaje neotkriven. Svako novorođenče sa krvavljenjem iz GIT-a MORA da dobije 1 mg vitamina K1 parenteralno. U slučaju bilo kakve dijagnostičke dileme, krvavljenje iz GIT-a u neonatalnom periodu opravdava dopunsku konsultaciju dečjeg hirurga i neonatologa. Odojčad Do navršene prve godine života najčešći uzroci krvarenja iz gornjih delova GIT-a su ezofagitis (uglavnom kao posledica gastroezofagusnog refluksa) i gastritis. Dijagnoza ovih entiteta je u domenu specijalizovanih ustanova. Većinom se preporučuje konzervativna terapija, koja se može sprovesti u saradnji lekara specijalizovane i primarne zdravstvene zaštite. Kod odojčadi (i dece do navršenih 18 meseci života) sa krvavljenjem iz donjih partija GITa uvek treba uzeti u obzir mogućnost intususcepcije (invaginacije). Mada etiologija ovog ozbiljnog poremećaja nije u potpunosti razjašnjena, usled povišenog venskog pritiska u zidu invaginisanog dela creva dolazi do sluzavo-krvave sekrecije u samom invaginatu, a potom i 235

do pojave stolica istovetnog izgleda (stolica se opisuje kao žele od ribizle). Neretko, međutim, boja stolice može varirati od svetlocrvene do crne, a sluzava komponenta ponekad izostaje. Osim opisanog izgleda stolica, kliničkom slikom dominiraju napadi količnih bolova i povraćanja sa prostracijom. Na invaginaciju upućuje i nalaz „boudina“, tj. palpabilnog invaginata u vidu kobasice. Navedeni klinički znaci i simptomi obavezuju da se dalji dijagnostičko-terapijski postupci obave u ustanovi sa mogućnostima visoko specijalizovanog zbrinjavanja od strane dečijeg hirurga. Gangrena creva je najčešće posledica volvulusa bilo koje etiologije, ispoljava se rektalnim krvarenjem (melena ili hematohezija) i znacima veoma teške izmene opšteg stanja. Zbrinjavanje je u domenu urgentne dečje hirurgije. Deca uzrasta od 1 do 2 godine Čest uzrok krvarenja iz gornjeg GIT-a je peptički ulkus kao posledica teške traume (Cushingov ulkus), opekotina (Curling-ov ulkus), malignih bolesti ili sistemskih infekcija, kada se govori o sekundarnoj peptičkoj bolesti (primarni peptički ulkusi su veoma retki u ovom uzrastu). Poprirodi etiopatogeneze dijagnostika i lečenje su u domenu hospitalnog prostora. Pojava krvi u stolici, odnosno krvavljenje iz donjih delova GIT-a uglavnom se pripisuju polipima ili Mekelovom divertikulumu. Polipi su pretežno juvenilnog tipa i lokalizovani su na rektosigmoidnom delu kolona.Subjektivne tegobe obično izostaju, a na polipe ukazuje pojava traka sveže krvi u ili na površini sadržaja stolice. Sumnja se može postaviti na osnovu digitalnog rektalnog pregleda, a krajnja dijagnoza i lečenje zahtevaju specijalizovane hospitalne uslove. Mekelov divertikulum je embrionalni zaostatak ductus omfaloentericusa. Može sadržavati ektopičnu gastričnu mukozu, podložnu nastanku krvarećeg peptičnog ilealnog ulkusa sa bezbolnim, obilnim rektalnim gubitkom svetlocrvene ili hematinizirane (crne) krvi. Dijagnoza i lečenje zahtevaju neodložni smeštaj u bolnicu. Deca starija od 2 godine Posle druge godine života, kod krvavljenja iz gornjih partija GIT-a, osim ranije navedenih uzroka diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir i variksi ezofagusa. Složenost dijagnostičkog postupka, a posebno rizik naglog, veoma obilnog krvarenja sve do znakova iskrvarenja, neizostavno nameću potrebu hospitalizacije. U slučaju nalaza krvi u stolici, pored polipa o kojima je bilo reči, treba takođe u bolničkim uslovima razmotriti mogućnosti akutnih ili hroničnih inflamatornih bolesti creva (ulcerozni kolitis, Crohn-ova bolest). Kod svakog deteta sa krvarenjem iz donjih delova GIT-a mora se uzeti u obzir i trauma, pre svega usled seksualnog zlostavljanja.

236

11.11. BOL U TRBUHU I POVRAĆANJE Ove pojave su uz povišenu telesnu temperaturu najčešći razlozi traženja lekarske pomoći u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Mada su u praksi barem sa podjednakom učestalošću posledica „pedijatrijskih bolesti“, ovo poglavlje će imati za cilj da pruži osvrt na bol u trbuhu i povraćanje sa aspekta mogućih patoloških stanja, čija dijagnostika, i pogotovo lečenje spadaju u domen dečije hirurgije. Kod hirurških oboljenja bol u trbuhu i povraćanje po pravilu se javljaju udruženo. U pokušaju da se u vanbolničkim uslovima što pre pretpostavi uzrok bola u trbuhu i povraćanja, kada konsultacija i eventualna intervencija dečjeg hirurga postaju neophodne, od pomoći mogu biti odgovori na sledeća tri pitanja. 1. Kako pristupiti detetu koje boli trbuh i/ili koje povraća? Odgovor se nalazi u jednostavnim pravilima pažljivo i detaljno uzete anamneze i detaljnom kliničkom pregledu koji mora da obuhvati pregled abdomena, genitalija i rektalni tuše. Prenebregavanje ovih postupaka (nepoznavanje tehnike, otpor roditelja i/ili deteta i dr.) dopušta ozbiljne propuste u prepoznavanju osnovnog oboljenja (preponske kile, torzije testisa, i dr.). Rektalni tuše je obavezan deo ambulantnog pregleda svakog deteta sa bolom u trbuhu i povraćanjem. Rektalni tuše daje podatke o tome da li je anus pravilno razvijen, kakav je sadržaj ampule rektuma (ako ga ima), kakvi su zidovi rektuma, kakva je peritonealna refleksija, a kod devojčica ukazuje i na stanje unutrašnjih genitalija. Poseban problem proističe iz poteškoća prepoznavanja bola kod dece u preverbalnom periodu. 2. Koja su najtipičnija stanja praćena bolom i povraćanjem u hirurškoj praksi? S obzirom na izuzetno brojna oboljenja i patološka stanja koja su praćena bolom i povraćanjem, pouzdan i definitivni odgovor na ovo pitanje često je veoma teško dati. U orijentaciji, pored postupaka o kojima je bilo reči, od pomoći su i uzrast deteta, izgled povraćanog sadržaja, prisustvo povišene telesne temperature, a posebno treba obratiti pažnju na opšte stanje deteta. Primera radi, povraćanje penušavog, pljuvačnog sadržaja kod novorođenčeta sugeriše atreziju jednjaka, dok se povraćanje žučnog ili crevnog sadržaja može smatrati patognomoničnim znakom za opstrukciju intestinalnog trakta novorođenčeta. Povraćanje ŽUTOG ILI ŽUTOZELENOG sadržaja u periodu novorođenčeta UVEK zahteva pregled hiruga sa iskustvom u neonatalnoj hirugiji. Srazmerno česti razlozi povraćanja u ranom životnom dobu (novorođenče ili mlađe odojče) jesu gastroezofagusni refluks (halazija) ili hipertrofična stenoza pilorusa. 237

Gastroezofagusni refluks karakterišu „bljuckanje“ i zastoj u napredovanju. Osim toga, novorođenče ili odojče može imati ponavljane respiratorne probleme po tipu bronhoopstrukcije i/ili infekcija. Usled refluksnog ezofagitisa u povraćanom sadržaju se mogu naći primese krvi, javlja se anemija, a bol dovodi do uznemirenosti deteta koje, po pravilu, ne napreduje. Hipertofičnu stenozu pilorusa odlikuje tipično povraćanje u mlazu, obično sa početkom u trećoj nedelji života. Invaginacija najčešće nastaje posle 4. meseca života, karakteriše je pojava grčevitih bolova u trbuhu koji su obično praćeni povraćanjem. Bolovi mogu biti veoma intenzivni, rekurentni i između bolnih faza sa vriskavim plačem nastupaju mirni intervali kada se dete može uspavati. Obično je palpabilan invaginat, a rektalnim tušeom se najčešće nađe krv na prstu rukavice. Do bolova i povraćanja kod dece svih uzrasta mogu dovesti i okluzije intestinalnog trakta, zbog inkarceracija spoljašnjih, preponskih hernija, ili znatno ređih unutrašnjih paraduodenalnih, i kila mezenterijalnih duplikatura. U diferencijalno-dijagnostičko razmatranje uvek uzeti i TORZIJU TESTISA. Akutni apendicitis je najčešća hirurška bolest praćena abdominalnim bolom i povraćanjem. To je i najčešći uzrok sekundarnih peritonitisa kod dece. Dijagnoza je po pravilu otežana, posebno u ranijem uzrastu, tako da je pre 5. godine života procenat perforacija veoma visok. Na dijagnozu, pored bola i povraćanja, upućuju izostanak stolice, palpatorna osetljivost ileocekalne regije, a od pomoći mogu biti leukocitoza, kao i povišenje rektalne u odnosu na aksilarno izmerenu telesnu temperaturu (> 10ºC). Osim povraćanja i bola u trbuhu, ponekada izostaju ostali „klasični“ znaci akutnog apendicitisa. U svim nejasnim slučajevima pouzdanost kliničke dijagnostike se značajno uvećava kontinuiranom opservacijom deteta i ponavljanim pregledima. Peritonitis kao sekundarna posledica može pratiti mnogobrojna abdominalna oboljenja u svim uzrasnim grupama. Sekundarni peritonitisi najčešće prate perforaciju inflamiranog apendiksa, a takođe komplikuju tok nekrotizirajućeg enterokolitisa, kao i hroničnih inflamatornih bolesti creva. Dijagnoza i lečenje su u domenu specijalizovanog zbrinjavanja. Adhezivni ileusi su ponekad rane ili kasne posledice upala u peritonealnoj duplji. Karakterisani su klasičnim trijasom znakova: bolom u trbuhu, povraćanjem i izostankom stolice. To su vrlo urgentna stanja, koja ozbiljno ugrožavaju život deteta. Za pravovremenu dijagnozu je značajna anamneza o prethodnoj hirurškoj bolesti (intervenciji). 3. Kako izvršiti prehospitalno zbrinjavanje? Odgovor na ovo pitanje zavisi od brojnih činilaca, uključujući uzrast i opšte stanje deteta, iskustvo osoblja, opremljenost, mogućnosti i trajanje transporta. Posebno treba uzeti u obzir zahteve hitnosti zbrinjavanja pretpostavljenog poremećaja. U osnovi, treba se pridržavati pravila ABCD pristupa, a ukoliko stanje deteta to dopušta, 238

izvršiti i detaljnu dodatnu kliničku procenu. Osim toga, osnovno zbrinjavanje kod svih stanja ileusa podrazumeva uvođenje nazogastrične sonde i aspiraciju sadržaja. Takođe, kod znakova okluzije gastrointestinalnoga trakta, ukoliko nema krvavljenja, treba aplicirati klizmu. Ukoliko postoji sumnja da je uzrok bola u trbuhu i/ili povraćanja hirurško oboljenje, preporučuje se konsultacija, odnosno transport bolesnika u ustanovu specijalizovanu za hirurško zbrinjavanje dece i adolescenata.

239

11.12. POVREDE GLAVE I KIČME 11.12.1. POVREDE GLAVE Povrede glave su najčešći pojedinačni uzrok smrti dece uzrasta od 1 do 15 godina. U mortalitetu te uzrasne grupe učestvuju sa 15%, a kada se izdvojeno posmatraju deca uzrasta 5-15 godina, povrede glave su kao uzrok smrti zastupljene sa 25%. Povrede glave najčešće nastaju u saobraćajnim udesima. Deca su najugroženija kao pešaci, biciklisti i putnici u vozilima. Drugo mesto po učestalosti pripada raznim vrstama padova, a u toku prve godine života glavni uzrok povreda glave je zlostavljanje deteta. Patofiziologija Oštećenje mozga može biti posledica primarnog ili sekundarnog efekta povrede. Primarna povreda nastaje kao posledica tupe ili penetrantne traume i uključuje:  laceraciju mozga;  kontuziju mozga;  rascep dure;  difuzne povrede aksona. Sekundarna povreda može biti posledica osnovne povrede mozga ili nastaje usled dejstva povreda druge lokalizacije. Uzroci sekundarne povrede mogu biti:  hipoksija usled centralne hipoventilacije i/ili opstrukcije disajnih puteva kod povreda toraksa;  ishemija CNS-a prouzrokovana nedovoljnom perfuzijom usled povišenog intrakranijalnog pritiska, hipotenzije i/ili gubitka krvi;  hipoglikemija i drugi poremećaji metabolizma;  hipotermija;  povišena telesna temperature;  dugotrajne konvulzije Kada se između 12. i 18. meseca života suture zatvore, lobanja deteta, kao i kod odraslih osoba, ima nepromenljivu zapreminu. Posttraumatski edem mozga i intrakranijalno krvarenje različite lokalizacije zato brzo dovode do porasta intrakranijalnog pritiska sa posledičnim smanjenjem cerebralne perfuzije. Naime, cerebralni perfuzioni pritisak (CPP) jednak je razlici između srednjeg arterijskog pritiska (SAP) i intrakranijalnog pritiska (IKP). -73 CPP = SAP – IKP. Potpuno zbrinjavanje bolesnika sa znacima intrakranijalne hipertenzije je u domenu specijalizovanih postupaka intenzivne terapije, a neretko zahteva i hiruršku intervenciju (evakuacija hematoma i sl.). Na udruženost povrede glave sa lezijom mozga ukazuju:  povrede nastale dejstvom jake sile;  teži poremećaj svesti; 240

  

poremećaji mišićnog tonusa i/ili motorike; konvulzije; penetrantne rane na glavi.

Inače, kod povreda poglavine u prvoj godini života može doći do iskrvarenja sa hemoragijskim šokom. Posle ovog perioda šok udružen sa povredom glave sa većom verovatnoćom ukazuje na istovremeno postojanje ekstrakranijalne hemoragije. Prva procena i osnovno zbrinjavanje Prva, inicijalna procena vrši se po principima ABCD pristupa, sa usmeravanjem pažnje na znake intrakranijalne hipertenzije (promena frekvencije i dubine disanja, bradikardija, arterijska hipertenzija), pregled zenica i procenu stanja svesti postupcima opisanim u poglavlju o neurološkim poremećajima. Prioritet kod osnovnog zbrinjavanja imaju obezbeđenje prolaznosti disajnih puteva i imobilizacija vratne kičme. Osnovno zbrinjavanje svake povrede glave zahteva i imobilizaciju vratnog dela kičme. Glavni cilj zbrinjavanja kraniocerebralnih povreda jeste prevencija sekundarnog oštećenja mozga. To se postiže uspostavljanjem normalne ventilacije i cirkulacije i sprečavanjem razvoja intrakranijalne hipertenzije. Pogoršanje stanja svesti, uprkos obezbeđenju i održavanju odgovarajuće ventilacije i cirkulacije, može se pripisati povišenom intrakranijalnom pritisku. Traumu glave može komplikovati pojava konvulzija, koje se prekidaju ranije opisanim terapijskim postupcima. Druga (dopunska) procena Lobanju treba pažljivo pregledati i palpirati kako bi se utvrdile eventualne laceracije poglavine ili impresione frakture lobanje. Simptome i znake preloma baze lobanje, kao što su hematomi u vidu naočara, krvarenje iz nosa, likvoreja ili likvoragija, ili hematom u predelu mastoida, ne treba očekivati u neposrednom posttraumatskom periodu. 11.12.2. POVREDE KIČME Mada povrede kičme nisu česte u dečijem uzrastu, to ne umanjuje obavezu poznavanja osnovnih principa zbrinjavanja. Time se sprečavaju moguće lezije kičmene moždine, što je neposredni i najozbiljniji rizik kod povrede koštanih delova kičmenog stuba. Prehospitalni pristup svakom teško povređenom detetu podrazumeva pretpostavku o povredi kičme. Povrede vratne kičme Kod dece su obično povređena tri gornja pršljena, dok su kod odraslih češće povrede donjih pršljenova vrata. Mala učestalost ovih povreda tumači se pokretljivošću dečje vratne kičme, koja apsorbuje veliku silu i raspoređuje je na veći broj segmenata. 241

Povrede torakalne i lumbalne kičme Najčešće se javljaju kod politraumatizovane dece. U drugoj dekadi života 44% ovih povreda dešava se prilikom sportskih i rekreativnih aktivnosti. Neke povrede kičme dešavaju se i bez značajnije traume. Usled raspoređivanja sile može doći do povrede više segmenata fleksibilne dečje kičme. Inače, izražena pokretljivost i fleksibilnost kičmenog stuba kod dece objašnjavaju mogućnost lezije kičmene moždine i u odsustvu značajnijih skeletnih povreda. Ako dođe do povrede kičmene moždine, deca imaju iste simptome kao i odrasli. Pored toga, povreda zona rasta kičmenih pršljenova može dovesti do progresivnog posttraumatskog deformiteta kičme. Prva procena i osnovno zbrinjavanje S obzirom da je osnovni mehanizam povrede hiperfleksija, opis načina povređivanja po sebi može da izazove sumnju na traumu kičme. Dete koje je palo, ili koje je bilo izloženo dejstvu jake traumatske sile i ima multiple povrede, treba neodložno imobilisati na dugačkim, ravnim nosilima. U inicijalnom pristupu prioritet imaju obezbeđenje disanja i imobilizacija vratne kičme. Posebno treba voditi računa da se i tokom kompletnog pregleda deteta zaštiti kičma od eventualne dalje povrede. Znaci koji ukazuju na moguću povredu kičme su:  bol u leđima u mirovanju ili pri pokretima;  osetljivost na palpaciju kičme ili nekog njenog dela;  deformitet i otok;  otežana pokretljivost vrata ili leđa;  paralyze;  utrnulost;  osećaj “bockanja” Svako dete sa suspektnom povredom kičme treba da bude stabilno i sigurno imobilisano dok se ne obavi detaljan neurohirurški i ortopedski pregled. Usled straha deca su često uznemirena i ne sarađuju u toku imobilizacije kičme. Strpljivo objašnjenje i pažnja su često dovoljni da olakšaju osnovne terapijske postupke. Čest problem predstavlja i otpor deteta pri pokušaju stavljanja imobilizacione trake preko čela i/ili imobilizacione kragne. Tada je manuelna imobilizacija vratne kičme najsigurniji način da se izbegnu teža oštećenja usled forsiranog pokušaja stavljanja kragne. Imobilisanom detetu sa očuvanom svešću treba omogućiti da vidi i razgovara sa roditeljima i/ili zdravstvenim osobljem. Sve rizike postojeće ili naknadne povrede kičme treba pažljivo objasniti roditeljima, a pri proceni pažnja i strpljenje se usredsređuju na razlikovanje uznemirenosti i straha deteta od poremećaja ponašanja prouzrokovanog lezijom CNS-a. Svako dete sa suspektnom povredom kičme zahteva neodložan transport u bolnicu.

242

11.13. POVREDE GRUDNOG KOŠA I ABDOMENA 11.13.1. POVREDE GRUDNOG KOŠA Trauma grudnog koša, bilo izolovana ili nastala u sklopu politraume, često neposredno ugrožava život i po pravilu zahteva neodložno zbrinjavanje. Značajno je skrenuti pažnju na to da, zbog elastičnosti grudnog koša dece, diskretna spoljašnja povreda ne isključuje znatna oštećenja intratorakalnih organa. U 80-90% slučajeva povrede grudnog koša u dečijem uzrastu posledica su tupe mehaničke sile, a samo izuzetno se radi o penetrantnoj traumi. Nezavisno od mehanizma nastanka, torakalna trauma može dovesti do poremećaja disanja i cirkulacije, i time neposredno ugroziti životdeteta. Poseban praktičan značaj ima činjenica da smrtni ishod u većini slučajeva nastaje posle prijema u bolnicu. Shodno tome, postoji mogućnost efikasne prevencije neželjenog ishoda odgovarajućim prehospitalnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Do 85% svih slučajeva torakalne traume može se efikasno inicijalno zbrinuti srazmerno jednostavnim i dostupnim postupcima. Na povredu grudnog koša treba sumnjati kod deteta koje je bilo izloženo delovanju opsežne, intenzivne sile povređivanja, i u tim slučajevima često postoje znaci neposredne ugroženosti života. Povrede grudnog koša koje neposredno ugrožavaju život U ovu grupu spadaju:  tenzioni pneumotoraks;  opsežni (masivni) hematopneumotoraks;  otvoreni pneumotoraks;  torakalni kapak;  tamponada srca. Zajednička karakteristika navedenih povreda je neposredno ugrožavanje disanja i cirkulacije, zbog čega je neophodno neodložno zbrinjavanje istovremeno sa prvom, inicijalnom procenom. Tenzioni pneumotoraks Podrazumeva nakupljanje vazduha u pleuralnom prostoru pod pritiskom većim od atmosferskog. U tom slučaju razvija se mehanizam jednosmernog protoka vazduha od malih disajnih puteva ili plućnog parenhima prema pleuralnom prostoru, sa progresivnom kompresijom plućnog parenhima, pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu, smanjenim venskim prilivom u srce i nedovoljnim srčanim izbačajem. Pri prvom, inicijalnom pregledu:  prisutni su znaci respiratorne i cirkulatorne insuficijencije;  smanjena je pokretljivost zahvaćene strane grudnog koša, uz oslabljen disajni zvuk I perkutornu hiperrezonanciju; 243

 

postoji nabreklost vratnih vena; traheja može biti pomerena na suprotnu stranu od pneumotoraksa (kasni znak).

Osnovno zbrinjavanje podrazumeva:  urgentnu oksigenoterapiju;  hitnu dekompresiju plasiranjem torakalnog drena (i bez RTG potvrde);  ukoliko se ne može trenutno staviti torakalni dren - vršenje torakocenteze debelom iglom, radi pretvaranja tenzionog pneumotoraksa u obični (v. poglavlje o praktičnim postupcima kod trauma);  transport u odgovarajuću bolničku ustanovu Masivni hematopneumotoraks Javlja se pri istovremenom nakupljanju vazduha i krvi u pleuralnom prostoru. Posledica je povrede intratorakalnih krvnih sudova ili interkostalne arterije, a usled prisustva vazduha dolazi do kompresije plućnog parenhima sa pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu. Respiratorna insuficijencija može biti pogoršana hipovolemičnim šokom. Pri prvom, inicijalnom pregledu:  pokretljivost zahvaćene strane je smanjena, a disajni zvuci su oslabljeni;  postoji perkutorna tmulost;  vratne vene su zaravnjene;  prisutni su znaci hipoksije i hemoragijskog šoka. Osnovno zbrinjavanje podrazumeva:  urgentnu oksigenoterapiju;  nadoknadu cirkulišućeg volumena;  postavljanje torakalnog drena;  hitan transport u odgovarajuću bolnicu (gde se u slučaju masivnog hemotoraksa može izvršiti urgentna torakotomija) Otvoreni pneumotoraks Nastaje kada usled penetrantne povrede dođe do gubitka dela torakalnog zida i do direktne komunikacije spoljašnje sredine sa pleuralnim prostorom. Usled toga vazduh pri svakom disajnom ciklusu slobodno ulazi i izlazi iz pleuralnog prostora, ventilacija istostranog plućnog krila je kompromitovana, a može doći i do pomeranja medijastinuma. Inicijalni znaci i osnovno zbrinjavanje su istovetni kao i kod tenzionog pneumotoraksa. Razlika se odnosi na mogućnost (i potrebu) posebnog postupka pokrivanja penetrantne povrede, sa ciljem pretvaranja otvorenog u zatvoreni pneumotoraks (v. poglavlje o praktičnim postupcima kod traume).

244

Obični (zatvoreni) pneumotoraks Nastaje pri tupoj traumi grudnog koša, a ispoljava se smanjenom pokretljivošću i oslabljenim disajnim zvukom na zahvaćenoj strani. Zahteva neodložnu drenažu zbog rizika nastanka ventilnog mehanizma. Torakalni kapak Posledica serijske frakture rebara, kada deo torakalnog zida izgubi kontinuitet sa ostatkom koštanog dela grudnog koša. Pokreti torakalnog kapka prate promene intratorakalnog pritiska i ne zavise od dejstva respiratornih mišića. Tako se u inspirijumu, kada se grudni koš širi, torakalni kapak uvlači, dok u ekspirijumu, kada se grudni koš skuplja, dolazi do izbočenja torakalnog kapka. Kolaps torakalnog kapka u inspirijumu dovodi do pomeranja medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije kontralateralnog plućnog krila. Pri prvom, inicijalnom pregledu zapažaju se asimetrični, neusklađeni pokreti zida grudnog koša, a mogu se palpirati krepitacije i paradoksalni pokreti torakalnog kapka. Osnovno zbrinjavanje podrazumeva:  oksigenoterapiju;  analgeziju;  stavljanje dlana ili vreće sa peskom na torakalni kapak radi smanjenja nestabilnosti torakalnog zida. Tamponada srca Posledica traume koja dovodi do nagomilavanja krvi u perikardijalnoj kesi. Time se smanjuju punjenje srca u dijastoli i srčani izbačaj. Pri prvom, inicijalnom pregledu postoje znaci cirkulatornog šoka sa nabreklim vratnim venama (nabreklost vena može izostati kod teže cirkulatorne insuficijencije). Mada po pravilu postoji, auskultacijska tmulost srčanih tonova se teško registruje u vanbolničkim uslovima. Osnovne mere zbrinjavanja se ograničavaju na oksigenoterapiju i hitan transport u bolnicu. Perikardocenteza dolazi u obzir, ali je ovaj postupak većinom izvan domena prehospitalnog zbrinjavanja. Osim opisanih, postoje i povrede čija dijagnoza najčešće nije moguća na mestu događaja. U tu grupu spadaju:  kontuzija pluća;  laceracija pluća;  plućni hematom;  povrede traheobronhijalnog stabla;  ruptura dijafragme;  ruptura jednjaka;  ruptura aorte. Kontuzija pluća je najčešća povreda plućnog parenhima, koja može dovesti do akutnog

245

respiratornog distresa. Hipoksemija je posledica arteriovenskog šantovanja u nagnječenom i ateletaktičnom plućnom krilu. Terapija se sastoji u energičnoj respiratornoj potpori, bez hiperhidracije. Laceracija pluća je uglavnom posledica frakture rebara i često je udružena sa hemopneumotoraksom. Terapija se sastoji u oksigenoterapiji i stavljanju torakalnog drena, dok je torakotomija retko indikovana. Plućni hematom se teško razlikuje od kontuzije pluća. Hematomi ne zahtevaju operativnu evakuaciju, ali nastaje rezidualni ožiljak. Retko može doći do likvefakcije hematoma, njegove kavitacije i apscediranja, kada je neophodna otvorena drenaža. Povrede traheobronhijalnog stabla nastaju pri direktnoj traumi traheje i bronha. Penetrantna trauma je često praćena povredama jednjaka i velikih krvnih sudova, zbog čega ima vrlo visoku smrtnost. Pri pregledu dominiraju znaci delimične ili potpune opstrukcije disajnih puteva (čujno, stridorozno ili odsutno disanje), a u slučaju lezije bronha javljaju se hemoptizije, potkožni emfizem i/ili znaci tenzionog pneumotoraksa. Neposredne mere zbrinjavanja pre svega podrazumevaju održavanje prolaznosti disajnih puteva i što hitniji transport u bolnicu. Ruptura dijafragme, ruptura jednjaka i ruptura aorte su srazmerno retke povrede. Povrede dijafragme i jednjaka se uglavnom dijagnostikuju i zbrinjavaju u bolničkim uslovima. Uprkos svim terapijskim merama, smrtnost od rupture aorte prelazi 90%.

11.13.2. POVREDE ABDOMENA Povrede abdomena kod dece su u 95% slučajeva posledica tupe traume, najčešće nastale u saobraćajnom udesu ili igri. Zbog slabije razvijenosti muskulatura trbušnog zida nedovoljna je zaštita abdominalnih organa, tako da vrsta i opseg njihove povrede često nisu srazmerni stepenu sile povređivanja. Moguće su veoma ozbiljne, potencijalno letalne povrede trbušnih organa i kod naizgled banalnih okolnosti povređivanja (udarac u trbuh upravljača bicikla, pad pri sankanju i sl.). Zato pri prvom pregledu punu pažnju treba posvetiti anamnezi i svaku opravdanu sumnju na povredu abdominalnih organa proveriti dopunskom dijagnostikom u hospitalnim uslovima. Inače, lečenje povreda abdominalnih organa, uz prethodno osnovno zbrinjavanje eventualnih udruženih povreda druge lokalizacije, obavezuje da se povređeno dete transportuje u odgovarajuću bolničku ustanovu. Iz praktičnog aspekta mogu se, uzimajući u obzir učestalost, klinička ispoljavanja i prioritete u zbrinjavanju, izdvojeno razmatrati povrede slezine i jetre, šupljih abdominalnih organa, pankreasa i duodenuma, kao i trauma dijafragme. Povrede slezine i jetre Povrede slezine spadaju u najčešće, a povrede jetre u znatno ređe posledice traume abdomena.

246

Inače, izolovano ili u sklopu politraume, povrede po pravilu nastaju pri saobraćajnim udesima ili tokom igre, i sa etiološkog aspekta predstavljaju „prototipove“ abdominalne traume. Pri prvom pregledu mogu se registrovati bolna osetljivost i lokalni defans ispod levog (povrede slezine) ili desnog (povrede jetre) rebarnog luka. Ponekad, posebno kod drastičnih okolnosti povređivanja, već pri inicijalnom pregledu postoje znaci teškog hemoragijskog šoka. Neposredno po povređivanju mogu u potpunosti izostati znaci lezije slezine i/ili jetre. Konačna i pouzdana dijagnoza neretko zahteva složenije postupke, uključujući preglede abdomena ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom, a ponekad i scintigrafiju tehnecijumom. Osnovne mere zbrinjavanja u vanbolničkoj sredini svode se na nadoknadu cirkulišućeg volumena i neodložan transport u odgovarajuću bolnicu. Povrede šupljih abdominalnih organa U ovu grupu spadaju povrede želuca, tankog creva, kolona i rektuma. Najčešće se radi o laceraciji ili rupturi zida nastaloj usled tupe ili penetrantne traume. U odnosu na etiologiju, treba imati u vidu i mogućnost jatrogeneze (barijumske klizme, rektalno merenje telesne temperature), a kod povreda anorektalne regije dolazi u obzir i seksualno zlostavljanje. Pri prvom pregledu povrede šupljih organa mogu dati oskudan nalaz sa eventualnom bolnom osetljivošću, uvećanjem obima trbuha i znacima krvarenja iz gornjih ili donjih delova gastrointestinalnog trakta. Već pri samoj sumnji indikovan je transport u bolnicu, koja omogućava potpunu dijagnostiku i zbrinjavanje. U izvesnom smislu zaseban entitet je intramuralni duodenalni hematom, retka komplikacija tupe povrede abdomena ili naglog prekida kretanja tela (pad sa velike visine, sudar vozila i sl.), pri čemu dolazi do pritiska duodenuma na kičmeni stub. Intramuralni hematom se ispoljava simptomima visoke intestinalne opstrukcije. Lečenje je konzervativno nazogastričnom sukcijom, infuzijom, pareneteralnom ishranom i antibiotskom profilaksom. Do spontane sanacije dolazi u roku od tri nedelje. Povrede pankreasa i duodenuma Pankreas i duodenum su retroperitonealni organi koji su unekoliko podložni traumatskim lezijama usled fiksirane transferzije preko kičmenog stuba. Povrede ovih organa nisu česte, a mogu biti prouzrokovane uglavnom tupom traumom (saobraćajni udesi, naglo usporenje kretanja, upravljač bicikla, udar pesnicom i dr.). Dijagnoza i lečenje su u domenu specijalizovanog, hospitalnog zbrinjavanja.

247

Povrede dijafragme Uglavnom nastaju snažnom tupom, ređe penetrantnom traumom abdomena ili donjeg dela toraksa. U morfološkom smislu podrazumevaju spektar od kontuzije do potpune laceracije dijafragme, sa evisceracijom abdominalnih organa u trbušnu duplju. U kliničkoj slici može dominirati respiratorna simptomatologija, kada je indikovan neodložan transport u bolnicu sa ciljem pouzdane dijagnoze i urgentne hirurške intervencije.

248

11.14. POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA Povrede lokomotornog sistema spadaju u najčešće oblike traumatizma u dečjem uzrastu sa kojim se lekar sreće u vanbolničkim uslovima. Osim poznavanja principa opše prevencije, uvek treba imati u vidu da, pored otklanjanja neposredne životne opasnosti, postupci osnovnog zbrinjavanja ove vrste povreda mogu u znatnoj meri doprineti sprečavanju kasnih komplikacija, odnosno što potpunijoj anatomskoj i funkcionalnoj restituciji ekstremiteta. Kod povreda lokomotornog sistema direktna i neposredna opasnost po život postoji pri povredama velikih krvnih sudova i sledstvenih masivnih krvavljenja, koja nastaju i kod ne tako čestih traumatskih amputacija ekstremiteta, odnosno višestrukih kominutivnih i otvorenih preloma. Znatno su češće odložene komplikacije, koje mogu nastati i kao posledica neodgovarajućeg inicijalnog, prehospitalnog zbrinjavanja primarnih povreda. Povrede lokomotornog aparata podrazumevaju udružene ili izolovane lezije:  mekih tkiva (koža, mišići, neurovaskularna, tetivna i druga meka potkožna tkiva);  koštano-zglobnih elemenata.

11.14.1. POVREDE MEKIH TKIVA Povrede mekih tkiva mogu biti zatvorene, kontuzione, bez prekida kontinuiteta kože, ili otvorene, kada postoji defekt kože (i potkožnih struktura). Zatvorene povrede ispoljavaju se hematomima različite veličine i bolovima uglavnom umerenog intenziteta. Pokretljivost ekstremiteta obično je normalna ili lako ograničena. Osim primene leda i elevacije ekstremiteta najčešće nije potrebno drugo lečenje. Izuzetak predstavljaju povrede nastale dejstvom snažne sile (gaženje točkom vozila i sl.), kada i bez prekida kontinuiteta kože može doći do ozbiljnih povreda dubljih struktura. To se odnosi i na povrede u predelu skočnog zgloba (kod dece često nastaju usled zapadanja noge u točak bicikla). Tada, pored znatnih oštećenja potkožnih mekih tkiva, često dolazi i do preloma kostiju potkolenice. Otvorene povrede mekih tkiva (rane) prouzrokuje tupa ili oštra mehanička sila, dovodeći do prekida kontinuiteta kože i do, u manjoj ili većoj meri, povreda dubljih struktura (potkožno masno tkivo, fascije, mišići, tetivni i neurovaskularni elementi). U primarnoj obradi neophodno je učiniti sledeće:  zaustaviti krvavljenje koje može da ugrozi život povređenog;  sprečiti dalju kontaminaciju rane;  zaštititi sebe (raditi u rukavicama). Zaustavljanje krvavljenja je prva mera koju treba primeniti kod rane koja jače krvavi. Blagovremeno i efikasno zaustavljenje krvavljenja spada u mere neposrednog spasavanja života i sprečavanja, odnosno započinjanja lečenja traumatskog šoka.

249

U cilju olakšanja procene gubitaka u tabeli 11.14.1.1. prikazan je orijentacioni volumen krvi kod dece raznog uzrasta.

Tabela 11.14.1.1. Orijentacioni volume krvi u zavisnosti od uzrasta U zavisnosti od vrste povređenog krvnog suda krvavljenje može biti:  arterijsko – krv je svetlocrvena, izbija u mlazu sinhrono sa srčanom radnjom i to obično iz srcu bližeg, proksimalnog dela krvnog suda. Međutim, kod razvijene kolateralne cirkulacije krvavljenje može poticati i iz distalnog dela krvnog suda;  vensko – krv je tamnocrvena, ističe lagano, ravnomerno i to pretežno iz distalnog dela krvnog suda;  kapilarno – iz bezbrojnih malih, kapilarnih krvnih sudova. Obično se radi o tačkastom krvavljenju koje kod povreda lokomotornog sistema po pravilu nema klinički značaj;  mešovito – kada postoji kombinacija prethodno navedenih oblika. Metode privremenog zaustavljanja krvavljenja Pre nego što se dete uputi u ustanovu gde će povreda biti definitivno zbrinuta, primenjuju se sledeće metode mehaničkog, privremenog zaustavljanja krvavljenja:  fiksacija ekstremiteta u prinudnom položaju – dolazi u obzir kod povrede a. axillaris (nadlaktica se fiksira za leđa), kao i u slučaju povrede a. femoralis (natkolenica flektirana prema trbuhu);  digitalna kompresija – postiže se pritiskom iznad (kod arterijskog krvavljenja) ili ispod mesta povrede (kod venskog krvavljenja). Postupak se može primeniti kod povrede svakog dostupnog krvnog suda, a vremenski je ograničen zamorom prstiju;  kompresivni zavoj – preko sterilno previjene rane zavojem se čvrsto fiksira deblji sloj smotane gaze i vate. Pri postavljanju kompresivnog zavoja pritisak se ograničava samo na krvni sud koji krvavi. Ako ekstremitet pomodri ili je hladan, treba popustiti ili popraviti zavoj. Kompresivni zavoj je metoda izbora za hemostazu u vanbolničkim uslovima. Elastična poveska - koristi se kod povreda velikih perifernih krvnih sudova sa obilnim arterijskim krvavljenjem. Metoda podrazumeva postavljanje pneumatske (najbolja mogućnost) ili improvizovane elastične poveske neposredno iznad povređenog krvnog suda, uz prethodnu elevaciju ekstremiteta. 250

Poveska se nikada ne postavlja neposredno na kožu. Pri postavljanju poveske postoji rizik sledećih propusta:  postavljanje bez prave indikacije;  oštećenje kože i potkožnih tkiva;  nedovoljna zategnutost sa održavanjem krvavljenja i razvojem venske staze;  distalna ishemija. Kod odgovarajućeg postavljanja poveske:  ekstremitet je bled;  krvavljenje je prestalo;  nema bolova. Kod nepravilno postavljene poveske:  ekstremitet je modar;  održava se krvavljenje;  održavaju se (ili se javljaju) jaki bolovi. Ekstremitet sa poveskom treba imobilisati. Posle dva sata poveska se za kratko popušta, što se nadalje za kratko vrši svakih pola sata. Povesku uvek popuštati polako, zbog opasnosti od šoka pri naglom skidanju.

11.14.2. POVREDE KOSTIJU I ZGLOBOVA Razlike između skeleta odraslih i nezrelog koštanog sistema dece imaju značajan uticaj i na različit inicijalni pristup i na konačni ishod lečenja. Istovetan pristup povređenoj odrasloj osobi i detetu može dovesti do dijagnostičkih i terapijskih propusta. Iz praktičnog aspekta najvažnije razlike odnose se na postojanje zone rasta odnosno fiza, kao i na samu strukturu kosti. Naime, povreda zone rasta može da uzrokuje kompletan ili parcijalni zastoj u rastu povređenog segmenta,što dovodi do stvaranja i progresije deformiteta. Osim toga, zbog veće elastičnosti kosti, kod dece se mogu javiti posebni tipovi preloma. Iz istog razloga dečja kost može da podnese veću silu pre nego što dođe do preloma, tako da oštećenja mekih tkiva mogu da budu opsežnija od očekivanih. Takođe treba uzeti u obzir i činjenicu da kosti u fazi rasta zarastaju brže nego kod odraslih osoba. Zato postoji mogućnost remodeliranja kostiju, što dozvoljava tolerantniji pristup u odnosu na položaj fragmenata prelomljene kosti. Povrede ekstremiteta ograničene na prelome kostiju obično ne ugrožavaju život čak i politraumatizovane dece. U prvom pregledu i osnovnom zbrinjavanju prvenstvo zato imaju udružene, potencijalno letalne povrede drugih lokalizacija. Izuzetak predstavljaju traumatske amputacije ekstremiteta, multipli, posebno otvoreni prelomi velikih kostiju, kao i prelomi karlice (ova vrsta povrede je srazmerno retka u dečjem uzrastu). U svim navedenim slučajevima postoji, odnosno može nastati hipovolemički šok (čak i izolovani otvoreni prelom femura dovodi do gubitka 40% cirkulirajućeg volumena krvi). Zato se osnovne mere zbrinjavanja svode na opisane postupke zaustavljanja krvavljenja, analgeziju i neodložan transport u odgovarajuću bolnicu. Pri drugom, naknadnom pregledu deteta koje je svesno dijagnoza preloma ekstremiteta postavlja se na osnovu: 251

     

anamneze (podaci o povredi); prisustva lokalnog otoka; palpatorne osetljivosti na mestu preloma; deformiteta ekstremiteta (angulacija, skraćenje); patološke pokretljivosti (neretko izostaje); krepitacije prelomljenih fragmenata.

Na detaljnom kliničkom pregledu ne treba insistirati zbog rizika produbljivanja šoka ili straha i odbojnosti deteta. Očuvanje vitalnosti povređenog ekstremiteta Trajna oštećenja ekstremiteta mogu se očekivati kod traumatske amputacije, udruženih vaskularnih povreda, „kompartment“ sindroma i otvorenih preloma. Traumatske amputacije mogu biti delimične ili kompletne, a zaslužuju poseban osvrt iz dva razloga. Prvo, treba istaći da su delimične amputacije praćene obilnijim krvarenjem (za razliku od potpuno presečenih, kod parcijalno lediranih krvnih sudova izostaje refleksni spazam). Neophodno je što pre zaustaviti krvavljenje kompresijom ili poveskom. Povređenog treba transportovati u bolnicu što hitnije, po mogućstvu u centar za replantacionu hirurgiju. Osim toga, izuzetan značaj ima činjenica da amputirana tkiva ostaju vitalna do 8 h na sobnoj temperaturi, a čak 18 h ukoliko su izložena hlađenju. Zato amputirani deo ekstremiteta treba nakon toalete sterilno spakovati i u kontejneru sa izlomljenim ledom i vodom transportovati istovremeno sa povređenim detetom (led ne sme da bude u direktnom kontaktu sa tkivom, nego preko tkanine). Vaskularne povrede se pored vidljivog krvavljenja mogu prepoznati i na osnovu naglog povećanja otoka, bledila ekstremiteta, gubitka senzibiliteta i/ili odsustva perifernog pulsa. Povrede vaskularnih elemenata najčešće komplikuju suprakondilarne prelome nadlaktice, prelome femura u nivou spoja srednje i donje trećine (Hunterov kanal), kao i prelome potkolenice. Vaskularne povrede su često udružene sa povredama okolnih nerava. Prisustvo pulsa NE ISKLJUČUJE povredu krvnih sudova. ODSUSTVO PULSA SE NIKAKO NE SME PRIPISATI SPAZMU!!! Povrede vaskularnih elemenata najčešće komplikuju suprakondilarne prelome nadlaktice, prelome femura u nivou spoja srednje i donje trećine (Hunterov kanal), kao i prelome potkolenice. „Kompartment“ sindrom nastaje kada tkivni pritisak u interfascijalnim prostorima nadraste kapilarni pritisak, usled čega dolazi do lokalne ishemije muskulature. Ako se ovo stanje ne prepozna, može doći do Folkmanove ishemične kontrakture, što je ozbiljna, trajna komplikacija vaskularnih povreda ekstremiteta. Ovaj sindrom se obično razvija nekoliko časova posle preloma, obično kod velike dislokacije, mada se njegova pojava ne isključuje i kod najbanalnijih fraktura bez dislokacije.

252

Na „kompartment“ sindrom ukazuju: bol koji se pojačava pri pasivnoj ekstenziji zahvaćenih mišića, smanjen površni i duboki senzibilitet, pojava otoka, kao i odsustvo distalnog pulsa (kasni znak poremećaja arterijske cirkulacije i mogućih ireverzibilnih tkivnih lezija). Ukoliko se posumnja na „kompartment“ sindrom, važno je smanjiti hemostaznu i/ili imobilizacionu kompresiju esktremiteta i po cenu remećenje položaja fragmenata. Otvoreni prelomi se definišu prisustvom svake rane u neposrednoj blizini preloma. Osnovno zbrinjavanje podrazumeva toaletu rane, postavljanje kompresivnog zavoja u slučaju krvavljenja i, po mogućstvu, imobilizaciju sa što optimalnijom korekcijom međusobnog odnosa prelomljenih delova kosti. Svaka fraktura sa izraženom angulacijom treba da bude „ispravljena“, odnosno kosti treba da budu približno dovedene u pravac koji čine kod nepovređenog ekstremiteta, ukoliko postoje znaci kompromitovane cirkulacije. To se postiže nežnom trakcijom povređenog ekstremiteta, pre privremene imobilizacije. Imobilizacija treba da obuhvati dva susedna zgloba. Perfuzija ekstremiteta, što znači puls, boja kože, lokalna temperatura i neurološki status, moraju da se procene pre i posle bilo kakve manipulacije povređenim ekstremitetom. Svako odsustvo pulsa, hladne, poplavele prste, odsustvo senzibiliteta i bol pri pasivnoj ekstenziji prstiju treba obavezno notirati i u propratnom izveštaju upozoriti lekara kome se dete šalje na dalji ili konačan tretman. To je izuzetno važno da bi se odgovarajuće mere preduzele što ranije i da bi se tačno znao period ishemije.

253

11.15. PRAKTIČNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA Osnovno zbrinjavanje povređenog deteta neretko počinje brzim uklanjanjem sa mesta povređivanja. To je indikovano kada mesto gde se povreda dogodila na bilo koji način rizikuje dalju traumu za dete i/ili pružaoca pomoći, zatim kada neophodne intervencije usmerene ka spasavanju života nisu izvodljive na licu mesta, ili ako povređeni svojim položajem sprečava pristup drugim osobama u životnoj opasnosti. Za bezbedno uklanjanje povređenog sa mesta povrede potrebno je više ljudi, pri čemu je neophodno poštovanje svih mera bezbednog pokretanja i prenošenja povređenog, o kojima je već bilo reči. Na slikama 11.15.1. i 11.15.2. prikazano je kako povređenog treba izneti iz automobila i postaviti na adekvatnu podlogu za kičmu.

Slika 11.15.1. Iznošenje povređenog iz vozila

Slika 11.15.2. Postavljanje povređenog na adekvatnu podlogu za kičmu Srazmerno čest vid saobraćajnog traumatizma kod školske dece i adolescenata jeste pad, ili drugi incident vezan za vožnju bicikla ili motorcikla. Ukoliko povređeni nosi zaštitnu kacigu, njeno uklanjanje treba izvršiti bez bilo kakvih nepotrebnih pokreta vratne kičme. Za to su potrebne najmanje dve osobe. Pošto se uzmu podaci o načinu povređivanja i objasni roditeljima procedura, posle kratkog, orijentacionog neurološkog pregleda, jedan od spasilaca obezbeđuje položaj glave i vrata „u liniji“, a drugi otkopčava i širi kacigu skidajući je od nazad prema napred preko potiljka povređenog (slike 11.15.3. i 11.15.4.). Posle toga se vrat imobiliše.

254

Slika 11.15.3. Uklanjanje zaštitne kacige Optimalno osnovno zbrinjavanje većine povreda u dečijem uzrastu uglavnom podrazumeva praktično ovladavanje postupcima usmerenim ka otklanjanju neposrednih i/ili odloženih posledica traume grudnog koša i kičme (tabela 11.15.1.).

Tabela 11.15.1. Osnovno zbrinjavanje povreda grudnog koša i kičme 11.15.1. OTVORENE POVREDE GRUDNOG KOŠA Otvorena rana na grudnom košu po pravilu je praćena ventilnim pneumotoraksom koji neposredno ugrožava život, tako da zahteva zbrinjavanje odmah posle obezbeđenja prohodnosti disajnog puta. Cilj je da se otvorena rana na grudnom košu zatvori, da se višak vazduha evakuiše i da se ne dozvoli ulaz novog vazduha u grudni koš. Zatvaranje ventilnog pneumotoraksa Uobičajeno je da se rana sa ventilnim pneumotoraksom zatvara upotrebom plastičnog pokrivačazalepljenog sa tri strane, tako da vazduh može da izlazi kroz stranu koja nije zalepljena za kožu, ali da ne može da ulazi. U novije vreme se koriste i posebni sistemi sa ventilima koji još uvek nisu u upotrebi u našoj sredini. Bitno je da se, bez obzira na upotrebljenu metodu, postigne progresivni oporavak opšteg stanja, posebno disanja i cirkulatornog statusa.

255

Torakocenteza iglom (dekompresija grudnog koša) Torakocenteza iglom može spasti život jer se izvodi brzo i sa minimumom opreme. Indikovana je kod tenzionog (ventilnog) pneumotoraksa. Minimum neophodne opreme:  gaze natopljene alkoholom;  velika kanila (G 16) sa iglom;  špric od 20 ml;  traka za fiksaciju; Opis postupka: 1. identifikujte drugi međurebarni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji ili četvrti međurebarni prostor u prednjoj aksilarnoj liniji na strani suspektnog ili dokazanog pneumotoraksa; 2. očistite mesto uboda odgovarajućim dezinfekcionim rastvorom i alkoholom; 3. povežite špric sa kanilom; 4. ubacite iglu u grudni koš tačno iznad gornje ivice rebra aspirirajući sve vreme; 5. kad je vazduh evakuisan, izvadite iglu ostavljajući kanilu u grudnom košu i pričvrstite je trakom. Ako je učinjena torakocenteza iglom u odsustvu tenzionog pneumotoraksa, rizik njegovog jatrogenog nastanka je 10-20%. Torakocenteza iglom u bolnici se posle rendgenografije zamenjuje torakalnim drenom. Postupak torakocenteze iglom prikazan je na slici 11.15.1.1.

Slika 11.15.1.1. Torakocenteza iglom

256

11.15.2. POSTUPCI KOD SUMNJE NA POVREDU KIČME Imobilizacija vratne kičme Iako najveći broj povređenih nema lezije vratne kičme, isključenje takve povrede nije moguće na samom mestu povređivanja. Zato se savetuje da se svako povređeno dete inicijalno zbrine kao da ima povredu vratne kičme. Imobilizacija vrata se zadržava sve dok se odgovarajućim kliničkim (neurološkim, ortopedskim) i dopunskim ispitivanjem sa apsolutnom pouzdanošćune isključi povreda ove lokalizacije. U vanbolničkim uslovima nikada se ne može sa sigurnošću isključiti povreda vratne kičme. Manuelna stabilizacija „u liniji“, pokazana na slici 11.15.2.2. treba da se primeni dok se ne obezbedi odgovarajuća kragna ili druga vrsta imobilizacije. Glava deteta treba da se dovede u ravnu liniju sa telom, u neutralnom položaju, sa licem okrenutim nagore, i takav transport je mnogo bolji i bezbedniji nego transport sa glavom okrenutom ili nagnutom na jednu stranu (slika 11.15.2.2.). Postavljanje glave u neutralan položaj omogućiće i postavljanje imobilizacione kragne. Svaki pokušaj da se glava deteta dovede u neutralan položaj treba prekinuti ukoliko:  postoji otpor pri pokretanju glave;  pokreti izazivaju bol;  pri pokušaju ispravljanja glave dolazi do pojave bilo kakvog neurološkog deficita.

Slika 11.15.2.2. Imobilizacija vratne kičme ’’u liniji’’ Važno je da se pri manuelnom postavljanju glave u neutralan položaj šakama ne pokriju uši pacijenta, jer to otežava komunikaciju i plaši povređeno dete. Treba znati da deca, pogotovo mlađa od 12 godina, imaju srazmerno veći potiljačni deo lobanje i time izraženiju tendenciju ka fleksiji vrata. Mali jastuk postavljen ispod ramena će pomoći da glava ostane u neutralnom položaju. Ako dovođenje glave „u liniju“ sa telom nije moguće, manuelna imobilizacija se čini u položaju u kome su se glava i vrat zatekli, uz korišćenje improvizovanih sredstava kao što su peškiri ili ćebad.

257

Postavljanje cervikalne kragne podrazumeva određenu opremu, odnosno izbor posebno izrađenih kragni razne veličine. Uspeh u postavljanju kragne najviše zavisi od izbora odgovarajuće veličine. Same za sebe cervikalne kragne ne imobilišu glavu u potpunosti. Opis postupka: 1. obezbedite da se glava nalazi u neutralnom položaju „u liniji“ uz pomoć druge osobe; 2. odredite tačno veličinu kragne; 3. potpuno razvijte kragnu; 4. bez pokreta vrata i glave zadnji deo kragne provucite iza vrata; 5. prednji, savijeni deo kragne savijte i postavite ispod obraza; 6. povežite prednji i zadnji deo kragne trakama ugrađenim na samoj kragni; 7. proverite da li kragna stabilno stoji; 8. ako je kragna postavljena pravilno i glava je „u liniji“, imobilizacija se učvršćuje bočnim jastucima i trakom. Postavljenje jastučića i trake Neophodna oprema je prikazana na sl. 11.15.2.3. 1. dva ćebeta ili jastuka; 2. jaka uzana traka za vezivanje.

Slika 11.15.2.3. Oprema za imobilizaciju vratne kičme Opis postupka: 1. obezbedite da glava bude pravilno postavljena („u liniji“); 2. postavite ćebad ili jastuke sa obe strane glave; 3. traku za vezivanje postavite preko čela i pričvrstite za nosila ili spinalnu dasku na kojoj povređeni leži (slika 11.15.2.4.); 4. postavite traku i kroz deo ispod obraza na cervikalnoj kragni i nju takođe pričvrstite za spinalnu dasku.

258

Slika 11.15.2.4. Način imobilizacije vratne kičme jastucima i trakom Izuzetak od pravila su uplašena, nekooperativna, kao i deca sa znacima hipoksije sa paradoksalno pojačanim pokretima vratne kičme koji se javljaju kada se postave jastuci i traka. U ovim slučajevima se postavlja samo cervikalna kragna. Vrećice sa peskom, koje se u bolnicama koriste za imobilizaciju vrata i glave, ne koriste se pri transportnoj imobilizaciji jer izazivaju jaču traumu vrata pri transportu. Pedijatrijska spinalna nosila (daske) su različito konstruisana pomagala namenjena imobilizaciji kičme. Ona omogućavaju lakšu i bolju imobilizaciju, mada su u njihovom nedostatku dobra i sva druga priručna sredstva. Treba znati da pokušaj nasilnog fiksiranja deteta koje je uznemireno i koje se brani može doneti više štete nego koristi. Ukoliko se povređeno dete nalazi u dečjem sedištu u automobilu, nekad je bolje imobilisati ga jastucima u samom sedištu i u njemu ga odneti u bolnicu. Okretanje povređenog po sistemu „kao klada“ na najmanju meru svodi opasnost od pogoršanja neprepoznate povrede kičmene moždine. Zbog toga se pacijent okreće ili postavlja na ravna nosila i daske „kao klada“, održavajući na taj način u svakom trenutku pravac kičme i sprečavajući rotaciju pršljenova. Ovaj postupak zahteva dovoljan broj lica uključenih u pružanje pomoći. Kod veće dece potrebne su četiri, kod manje dece dovoljne su i tri osobe. Kod manje dece jedna osoba drži glavu „u liniji“, druga grudni koš, a treća karlicu i noge, dok kod veće dece treća osoba drži karlicu, a četvrta noge. Potrebno ja da svaka osoba tačno zna šta je njen zadatak i šta se od njih očekuje. Osoba koja drži glavu prihvata je sa obe strane i stalno održava pravac prema telu u svakoj fazi okretanja. Ta osoba takođe komanduje kada će okretanje da počne i kada će da se završi. Osoba koja drži grudni koš to čini takođe sa obe ruke i okreće ga u isto vreme i paralelno sa glavom. Osoba koja drži karlicu postavlja šake na obe ilijačne kosti. Ako je dete malo, ista osoba hvata detetove noge između svojih podlaktica i pokreće ih zajedno prateći pokrete grudnog koša i glave. Ako je dete veće, četvrta osoba hvata noge i prati pokrete drugih delova tela (slike 11.15.2.5. i 11.15.2.6.).

259

Slika 11.15.2.5. Okretanje povređenog

Slika 11.15.2.6. Postavljanje povređenog na podlogu za kičmu Potom sledi postavljanje na odgovarajuću podlogu (dasku) za kičmu prema sledećem postupku: 1. glavu postaviti u neutralan položaj; 2. okrenuti pacijenta kako je malopre opisano; 3. postaviti nosila za imobilizaciju kičme pored povređenog – ili na zemlju, ili pod uglom, ili direktno uz leđa povređenog koga držimo podignutog i okrenutog na bok (slika 11.15.2.7). Ovaj način nosi najmanju opasnost od suvišnih pokreta kičme, ali zahteva više asistenata; 4. postaviti povređenog na sredinu nosila; 5. postaviti ruke povređenog pored tela; 6. imobilisati povređenog poveskama; 7. imobilisati glavu i vrat kako je ranije opisano. 260

Slika 11.15.2.7. Drugi način postavljanja povređenog na podlogu za kičmu Neizostavan elemenat u postupku zbrinjavanja povređenog deteta je i analgezija. 11.15.3. IMOBILIZACIJA NAJČEŠĆIH PRELOMA EKSTREMITETA U prehospitalnom zbrinjavanju najčešćih preloma ekstremiteta dolaze u obzir sledeći postupci: ključna kost i rame imobilišu se zavojem u vidu „osmice“, trouglom maramom, Kramerovom šinom (slike 11.15.3.1., 11.15.3.2. i 11.15.3.3.).

Slika 11.15.3.1. Imobilizacija klavikule ramena „osmicom“

261

Slika 11.15.3.2. Imobilizacija trouglom maramom Nadlaktica i podlaktica imobilišu se Kramerovom šinom ili priručnim sredstvima (slika 11.15.3.4.).

Slika 11.15.3.3. Imobilizacija Kramerovom šinom

Slika 11.15.3.4. Imobilizacija priručnim sredstvima Donji ekstremiteti imobilišu se Kramerovom šinom, Tomasovom udlagom, pneumatskim ili plastičnim udlagama, priručnim sredstvima (slike 11.15.3.5., 11.15.3.6., 11.15.3.7., 11.15.3.8. i 11.15.3.9.).

262

Slika 11.15.3.5. Imobilizacija natkolenice priručnim sredstvima

Slika 11.15.3.6. Imobilizacija potkolenice daščicama i vatom

Slika 11.15.3.7. Imobilizacija potkolenice gotovom plastičnom udlagom

263

Slika 11.15.3.8. Imobilizacija potkolenice pneumatskom udlagom

Slika 11.15.3.9. Imobilizacija skočnog zgloba jastučetom Imobilizacija treba da bude postavljena tako da ne izaziva bol niti da kompromituje cirkulaciju, uvek u najudobnijem položaju za pacijenta. Pri tome prsti treba da budu slobodni radi praćenja periferne cirkulacije.

264

11.16. OPEKOTINE Opekotina predstavlja oštećenje kože (i drugih tkiva) prouzrokovano dejstvom toplote, elektriciteta, hemikalija ili zračenja (ultravioletno i radioaktivno). Prema većini studija, oštećenja vrelim tečnostima (oparotine) se javljaju u 85% slučajeva, opekotine plamenom i vrelim predmetom u 13%, dok je do 2% lezija prouzrokovano hemijskim, odnosno dejstvom strujnog udara. Posebnu grupu predstavljaju opekotine kod zlostavljanog deteta. One su netipične po izgledu i lokalizaciji i mogu se prepoznati na osnovu elemenata opisanih u odgovarajućem poglavlju (v. poglavlje o zlostavljanju dece). U našoj sredini oparotine su najčešće u uzrastu od jedne do pet godina (period prohodavanja i velikog interesovanja za okolinu) i izazvane su prolivanjem tečnosti (voda, čaj, kafa) iz posude sa šporeta i stola (povlačenjem stolnjaka), ili sedanjem u sud sa vrelom vodom. Starija deca zadobijaju oparotine pri inhalaciji ili samostalnom kupanju. Dodirom vrelog predmeta (rerna, ringla, pegla, valjak za peglanje) najčešće se povređuju mala deca (tek prohodala). Od plamena stradaju starija deca koja se „igraju vatrom“. Deca svih uzrasta se mogu opeći u zapaljenom stanu ili kući. Za pubertetski period, posebno muškarce, karakteristično je povređivanje udarom struje visokog napona (penjanje na vagon sa električnim pogonom, na dalekovode, igranje oko transformatora). Mala deca se povređuju stavljanjem metalnih predmeta u utičnice u zidu. Previše radoznala, najčešće hiperaktivna deca sklona su da u kuhinji ili kupatilu popiju ili proliju po sebi različita sredstva za pranje i izbeljavanje. U praksi, posebno kod dece u dojenačkom uzrastu, mogu se sresti i vrlo neobični primeri povređivanja. Tako opekotine mogu nastati pri zagrevanju deteta pretoplim termoforom, pokušaju otklanjanja pireksije stavljanjem čarapa ispunjenih pepelom i alkoholom, nepažljivim ostavljanjem zapaljene cigarete u dečji krevetac i dr. Sa epidemiološkog i kliničkog aspekta značajna je česta povezanost između opekotina u dečijem uzrastu i nepovoljnog porodičnog socioekonomskog statusa. Patofiziologija Za nastanak i dubinu opekotine značajni su visina temperature i dužina delovanja termičkog agensa. Temperatura do 45ºC narušava funkciju ćelija, dok povišenje iznad 45ºC (50ºC) koaguliše proteine i dovodi do nekroze ćelija. Tako će duboku opekotinu izazvati voda temperature 50ºC u trajanju od 2 minuta, 55ºC za 20 sekundi, i 60ºC za 5 sekundi. Oparotinu, i to za kraće od četiri sekunde, najčešće izaziva voda (čak i kada nije dostignuta tačka ključanja). Oparotinu takođe mogu prouzrokovati i druge pregrejane tečnosti (jestivo ulje ili mast). Inače, ove povrede češće nastaju i imaju teži stepen ukoliko dete nije u mogućnosti da skrati vreme kontakta (mala i/ili hendikepirana deca).

265

Opekotine plamenom po sebi podrazumevaju produženo delovanje visoke temperature i zato se, po pravilu, radi o teškim povredama. Do smrtnog ishoda u prvim satima nakon povređivanja najčešće dolazi kod inhalacionih opekotina.

11.16.1. PRVA PROCENA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE Osnovno zbrinjavanje opekotina oslanja se na preporuke koje važe pored medicinskog osoblja i za laike koji se zateknu na mestu povređivanja. Naime, opšti principi postupanja su univerzalni, dok su specifičnosti vezane za pojedine uzroke i okolnosti povređivanja, kao i za opseg i dubinu opekotine, odnosno opšte stanje povređenog deteta. Redosled osnovnog zbrinjavanja opekotina Uklanjanje uzroka povređivanja (izvora toplote):  opečenu osobu treba izvući iz zatvorenog prostora;  kod paljenja odeće dete treba položiti na podlogu i pokriti velikim pokrivačem (kaput);  ice treba da je okrenuto ka podlozi (izbegavanje nastajanja opekotine lica i inhalatornih povreda);  odmah treba izvući dete iz posude sa vrelom tečnošću;  kod povrede električnom strujom, na najsigurniji način po spasioca treba odvojiti povređenog od kontakta sa žicom, predmetom sa neprovodnim svojstvima (suvo drvo i sl.) ili prekidanjem strujnog kola. Procena prema pravilu ABCD (E) A: DISAJNI PUT I VRATNA KIČMA Disajni put može biti kompromitovan kod inhalacionih povreda ili teških opekotina lica. Opekotina lica je klinički jasna, a otežano disanje kod inhalacionih lezija se razvija postepeno. Svaka sumnja na inhalacionu leziju i otežano disanje zahteva neodložan transport u ustanovu u kojoj je moguća endotrahealna intubacija povređenog. U tabeli 11.16.1.1. prikazani su elementi koji ukazuju na inhalacionu termičku povredu.

Tabela 11.16.1.1. Znaci inhalacione termičke povrede 266

Ako postoji sumnja na povredu vratne kičme, primenjuju se odgovarajuće mere B: DISANJE Osim kod inhalacionih, poremećaji disanja mogu biti posebno izraženi i kod dubokih opekotina većeg dela zida grudnog koša, kada kao oklop mehanički ograničavaju disajne pokrete. Svi povređeni sa teškim opekotinama, a posebno sa inhalacionim, u inicijalnom zbrinjavanju zahtevaju oksigenoterapiju. C: CIRKULACIJA U prvim satima nakon zadobijanja opekotine ne razvijaju se znaci hipovolemijskog šoka. Ako oni postoje, u tom periodu treba posumnjati na unutrašnje krvarenje. Venska linija se uvek uspostavlja na neopečenoj površini, a samo izuzetno dolazi u obzir da se u tu svrhu koristi i opečena regija. D: DISFUNKCIJA CNS-a Poremećaj svesti kod opečenih može biti posledica hipoksije (kod inhalacionih povreda), edema mozga, povrede glave i/ili hipovolemije. E: IZLOŽENOST SPOLJAŠNJOJ SREDINI Opečene osobe, posebno mala deca sklona gubitku telesne temperature, moraju biti što kraće izložene spoljnoj sredini. I jednostavnim pokrivanjem čistim čaršavom istovremeno se postiže zaštita od rashlađenja i infekcije. 

Kardiopulmonalna reanimacija!



Postojanje udruženih povreda (spoljašnje i unutrašnje krvavljenje, povrede glave, kičme i/ili lokomotornog aparata): povrede prioritetnog reda hitnosti u odnosu na opekotine rešavaju se ranije.



Skida se nezapaljena, ili odeća natopljena hemikalijama.



Hladi se opečena površina.

Manje površine je moguće hladiti ledom (uz oprez da ne dođe do smrzotine) i hladnom vodom. U drugom slučaju dolazi u obzir polivanje ili potapanje opečenog dela tela u vodu, odnosno stavljanje vlažnih obloga. Primenjuje se voda iz vodovoda (izvora, bunara), temperature 8ºC - 23ºC u trajanju od 30 do 60 minuta od povređivanja ili do trenutka kada, po prestanku hlađenja, izostaje ponovni osećaj bola. Hlađenjem se uklanja višak toplote, snižava temperatura povređenog tkiva, smanjuje bol i produkcija medijatora zapaljenja. Primena vode u inicijalnom zbrinjavanju opekotina zahteva poštovanje sledećih pravila: 267

   

zbog rizika hipotermije odojčad i malu decu sa opsežnim opekotinama ne treba potapati u hladnu vodu, niti hladiti na drugi način; velike opečene površine ne treba hladiti duže od 5 minuta; hemijske opekotine treba ispirati vodom 15-30 minuta (smanjuje se koncentracija hemikalije i neutrališe stvorena toplota u hemijskoj reakciji); povreda oka hemikalijama ispira se vodom 30 minuta (od medijalne ka lateralnoj strani).

Ostali postupci osnovnog zbrinjavanja 

Uklanjanje garderobe i nakita (prstenje, lančići, obuća) koji mogu usled razvoja edema da dovedu do konstriktivnog efekta.



Pokrivanje opekotine čistim platnom (peškir, čaršav). Tako se smanjuje kontaminacija bakterijama i bol usled izloženosti vazduhu.



Postavljanje opečenog deteta u ležeći položaj sa imobilizacijom i elevacijom opečenih ekstremiteta i glave.



Transport povređenog deteta do najbliže zdravstvene ustanove (ambulanta, dom zdravlja, bolnica). U toku transporta treba voditi računa o mogućnosti razvoja šoka, hipotermije i bola, a dolazi u obzir peroralno davanje malih količina mlakih bistrih tečnosti (čaj) i analgetika (paracetamol). Kod intenzivnijih bolova dolazi u obzir i primena snažnijih analgetika.

Osobenosti osnovnog zbrinjavanja opečene dece ogledaju se i u potrebi prehospitalnog započinjanja intravenske nadoknade tečnosti, ukoliko je zahvaćeno više od 10% telesne površine. Tada treba primeniti kristaloidne rasvore (Ringer laktat), a za orijentacioni proračun dvadesetčetvoročasovnih potreba može se primeniti Parklandova formula, po kojoj količina Ringer laktata (u ml) iznosi: 4 X TM (kg) X % opečene površine Polovina izračunate količine daje se u prvih 8 h.

11.16.2. DOPUNSKA PROCENA I URGENTNO ZBRINJAVANJE Cilj dopunske procene je pre svega utvrđivanje težine opekotine na osnovu njenog opsega, dubine i/ili lokalizacije. Na osnovu toga donosi se odluka o mestu (vanhospitalno ili hospitalno) i načinu zbrinjavanja. Opseg odnosno površina opekotine se određuje prema procentualnoj zastupljenosti u odnosu na celokupnu površinu tela. U određivanju površine računaju se samo opekotine II i III stepena (eritem kod I stepena ne dovodi do cirkulatornih poremećaja, osim kod zahvaćenosti ekstremno velikih površina). Pri određivanju procentualne zastupljenosti pojedinih delova tela u celokupnoj telesnoj površini, za školsku decu i pogotovo adolescente, kao i kod odraslih osoba, može da posluži Wallas-ovo pravilo “devetke”. U tom slučaju računa se da pojedini delovi tela imaju 268

procentualnu površinu koja se množi sa 9, tako da glava i vrat imaju 9%, prednja i zadnja strana trupa po 18%, ruka 9%, noga 18% i genitoperinealna regija 1% od ukupne telesne površine. Međutim, zbog srazmerno veće površine glave u odnosu na ekstremitete, kod dece mlađeg uzrasta pogodnija je i pouzdanija procena po Lund-Browder-ovoj shemi, koja prikazuje površinu tela u zavisnosti od uzrasta. Za brzu orijentaciju shema se može modifikovati, tako da kod proračuna glava odojčeta čini 19%, a jedna noga 13% ukupne površine tela. Sa svakom godinom površina glave i vrata se smanjuju za 1%, a noge uvećava za 0,5%. Tako dete sa 10 godina dostiže relativne razmere odraslog (slika 11.16.2.1. i tabela 11.16.2.1.).

Slika 11.16.2.1. Površina tela prema uzrastu po Lund-Browder-u

Tabela 11.16.2.1. Površina pojedinih telesnih regija u odnosu na uzrast U proceni površine manjih opekotina može se koristiti pravilo da veličina dlana povređenog deteta sa ispruženim i skupljenim (adukovanim) prstima iznosi do 1% ukupne površine tela. U zavisnosti od zahvaćene površine opekotine se orijentaciono dele na: male (do 5%), srednje (5-15%) i velike (preko 15% opečene površine). Prema dubini do koje postoji zahvaćenost kože i drugih tkiva, opekotine se dele na tri stepena.

269

Procena dubine opekotine je nepouzdana odmah nakon povređivanja, osim u jasno površnim (I stepen) i evidentno dubokim (bela ili mrka – karbonifikovana koža) opekotinama. Najsigurnija je procena oko trećeg dana nakon povređivanja. U proceni dubine koriste se razne tehnike: izazivanje bola ubodom igle (kod površnijih opekotina postoji, dok je kod dubokih odsutan osećaj bola), termografija (merenje temperature kože), bojenje nekrotičnog tkiva, primena Doppler metode tokom ultrasonografskog pregleda i dr. Međutim, za svakodnevni rad je dovoljno poznavanje elemenata za kliničku procenu. U tom slučaju glavni kriterijum je procena izgleda opečene površine (boja, postojanje bula i dr.). Opekotina I stepena je crvena, edematozna, bolna. Mogu da postoje sitne vezikule. Primer je opekotina nastala dugim izlaganjem sunčevim zracima. Opekotina površnog drugog stepena (IIº – A) je sa crvenom ili ružičastom, edematoznom, vlažnom i bolnom kožom. Karakteriše je i postojanje intaktnih ili prsnutih bula. Na pritisak se javlja bledilo opečene površine. Opekotina dubokog drugog stepena (IIº – B) je tamnoružičasta do sivkasto-beličasta, vlažna, najčešće bez bula i umereno bolna. Na pritisak ne bledi. Opekotina III stepena je žuto-smeđa, bela, mrka ili crna (karbonifikacija), suva i bezbolna. Mogu se videti trombozirane potkožne vene. Opekotine prvog i drugog A stepena svrstavaju se u površne, drugog B stepena su granične, a kod trećeg stepena se radi o dubokim opekotinama. Prema lokalizaciji, zbog neizvesnosti funkcionalnog i estetskog ishoda, potrebe složenijih metoda lečenja i/ili bolnosti, izdvajaju se kao teže opekotine glave, vrata, šaka, stopala, genitoperinealne regije i zglobova. Za način urgentnog zbrinjavanja takođe je značajno vreme proteklo od povređivanja, i u tom pogledu opekotine su sveže (čiste) (povređivanja nastalo < 48 h), ili stare (najčešće inficirane) (povređivanje nastalo > 48 h). Osim toga, opekotine mogu biti izolovane (nekomplikovane opekotine), ili udružene sa povredama različite prirode i lokalizacije (komplikovane opekotine). Uzimajući u obzir sve prethodno navedene elemente, opekotine mogu biti: 1. male (lake), u koje spadaju sveže opekotine, sa zahvaćenošću do 5% površine, ukoliko po dubini ne prelaze drugi stepen i nisu prouzrokovane električnim udarom ili hemijskim sredstvima. Uslov za svrstavanje u lake opekotine je i odsustvo zahvaćenosti funkcionalnih (neurogenih) regija. Mogu se lečiti u ambulantnim uslovima; 2. srednje teške jesu sveže, nekomplikovane opekotine na 5-15% telesne površine (zona duboke opečenosti ne sme da prelazi 5%), odnosno kada su i na manjoj površini zahvaćene neurogene ili funkcionalne zone. Po pravilu zahtevaju hospitalizaciju; 3. teške - opekotine na više od 15% telesne površine (ili ako duboka opečenost prelazi 5% telesne površine, opekotine usled strujnog udara bez obzira na opseg - dok se ne isključe sistemski poremećaji usled udara struje), opekotine komplikovane drugim, 270

udruženim povredama, odnosno nastale kod prethodno bolesne dece, kao i sve opekotine na više od 5% telesne površine kod dece do navršene prve godine života. Uvek zahtevaju hospitalizaciju. U pedijatrijskim ambulantama lečenje malih opekotina podrazumeva previjanje (na 2 – 3 dana) neadherentnom gazom (vazelinska, stanicid, balsam ili silikonska gaza) preko koje se stavlja gaza natopljena antiseptičnim (povidon jodid), ili fiziološkim rastvorom natrijum – hlorida. U ambulatnim uslovima, kod opekotina IIb i III stepena čiji opseg ne prelazi 2 – 2,5 cm dolazi u obzir primena enzimskih masti (Fibrolan) u razmacima od 8 h i srebrosulfodiazin (Sanaderm) svaki dan. Osnovno zbrinjavanje opekotina podrazumeva i razmatranje potrebe antitetanusne zaštite. Indikacije za hospitalizaciju opečene dece prikazane su u tabeli 11.16.2.2.

Tabela 11.16.2.2. Indikacije za hospitalizaciju dece sa opekotinama

271

11.17. UTOPLJENJE Utopljenje dovodi do smrti usled asfiksije prouzrokovane prisustvom tečnosti u plućima. U medicinskoj literaturi anglosaksonskog porekla koristi se termin izbegnuto utopljenje, koji podrazumeva makar i prolazni oporavak kod davljenika. Incidencija izbegnutog utoljenja kod nas nije pouzdano utvrđena, ali u SAD utopljenje zauzima treće mesto na listi uzroka nasilne smrti kod dece i adolescenata (posle saobraćajnih udesa i opekotina). Patofiziologija Odmah posle potapanja disajnih puteva u tečnost dolazi do refleksnog zadržavanja disanja praćenog tahikardijom, a potom i hipertenzijom sa razvojem acidoze. U intervalu od 20 sekundi do najkasnije 2,5 minuta posle „primarne apneje“ nastaje snažan udah sa dospevanjem tečnosti u velike disajne puteve, što provocira kratkotrajni, refleksni spazam glotisa. Ta „sekundarna apneja“ snažno i brzo stimuliše disajne pokrete u tečnoj sredini i voda, često sa različitim otpacima (mulj, trava, sadržaj septičkih jama i dr.) ispunjava disajne puteve i alveole. Slede bradikardija i aritmija, neposredno predskazujući srčani zastoj i smrt. Deca koja prežive zahvaljujući prekidanju opisanog lanca patofizioloških zbivanja ne samo da, po pravilu, zahtevaju kardiopulmonalnu reanimaciju, već i otklanjanje često prisutne hipotermije, elektrolitnih poremećaja i povreda (posebno vratne kičme). Prva procena i reanimacija Uvek, a posebno kada postoji podatak o skoku u vodu i/ili ronjenju, treba pretpostaviti povredu vratnog dela kičme i izvršiti, odnosno zadržati, imobilizaciju vrata do isključenja ove vrste traume. Kod utopljenika se takođe preduzimaju sve mere za sprečavanje naknadne aspiracije tečnosti iz želuca. Stepen respiratorne i cirkulatorne nedovoljnosti procenjuje se sistemom ABCD, a po potrebi se preduzimaju mere kardiopulmonalne reanimacije. Što pre treba izmeriti centralnu (rektalnu) temperaturu. U uslovima hipotermije (T<30ºC) češće se javljaju refrakterni poremećaji srčanog ritma. Reanimaciju sa postupcima zagrevanja treba sprovoditi sve do postizanja centralne temperature od najmanje 32ºC. Zagrevanje se obično postiže jednostavnijim postupcima ukoliko je početna centralna temperatura viša od 320C. Prilikom zagrevanja treba voditi računa o mogućnosti “toplotnog šoka” usled nagle periferijske vazodilatacije. Inače, u vanbolničkim uslovima zagrevanje se postiže uklanjanjem vlažne odeće, uvijanjem deteta u toplu ćebad, a dolazi u obzir i intravenska primena tečnosti zagrejane do normalne telesne temperature (37ºC). Tokom transporta obavezan je kontinuirani monitoring srčanog rada.

272

U hipotermiji težeg stepena povoljan efekat se može postići u bolnici nizom složenijih terapijskih mera (gastrična lavaža fiziološkim rastvorom zagrejanim do 420C, peritoneumska dijaliza zagrejanim rastvorima, ekstrakorporalno zagrevanje krvi). Druga (dopunska) procena Po stabilizaciji vitalnih funkcija, u zagrejanoj prostoriji (ili ambulantnim kolima) podrazumeva se potpuni detaljan dopunski pregled sa posebnom pažnjom usmerenom ka eventualnim udruženim povredama. Kod utopljenika se mogu očekivati najrazličitije, a posebno povrede vratnog dela kičme! Prognostički pokazatelji i krajnji ishod Za neposredan i udaljeni ishod posebno je značajno trajanje utopljenja i u većini slučajeva sa nepovoljnim, smrtnim ishodom, taj interval je bio duži od 3 do 8 minuta. Povoljan prognostički znak je pojava prvih spontanih respiracija najkasnije 3 minuta po započinjanju reanimacije. Ukoliko se disanje ne uspostavi ni posle 40 minuta potpune kardiopulmonalne reanimacije, verovatnoća preživljavanja se svodi na teorijski minimum (izuzetak je depresija CNS-a usled istovremenog trovanja barbituratima ili alkoholom). U nepovoljne prognostičke pokazatelje ubrajaju se i inicijalna rektalna temperatura niža od 32ºC, kao i održavanje dubljeg poremećaja svesti po uspostavljanju disanja i srčanog rada. Inače, ishod se ne razlikuje kod utopljenja u slatkoj i morskoj vodi. Ukoliko se na licu mesta sprovedu osnovne mere kardiopulmonalne reanimacije, povoljan ishod se očekuje kod 70% utopljenika. Odlaganje reanimacije do prijema u bolnicu smanjuje stopu preživljavanja na 40%. Približno 70% dece preživljava bez neuroloških sekvela, do 25% preživelih će imati blaži, a preostalih 5% teži neurološki deficit. Međutim, po analogiji sa neposrednim ishodom i udaljena prognoza neposredno zavisi od brzine započinjanja profesionalne osnovne kardiopulmonalne reanimacije.

273

11.18. ZLOSTAVLJANJE DECE Zlostavljanje i zanemarivanje dece je problem koji postoji u svakom društvu. Još u najranijim civilizacijama deca su korišćena za različite teške fizičke poslove i neretko bila fizički maltretirana. Problem zlostavljanja se posmatra iz aspekta fizičkog zlostavljanja i iz aspekta zanemarivanja. Zanemarivanje postoji kada je dete nezaštićeno od mnogih spoljnih uticaja, kao što su hladnoća ili glad. Ovakav stav prema detetu dovodi do poremećaja u njegovom fizičkom i mentalnom razvoju. Emocionalno zlostavljanje je posledica. Fizičko zlostavljanje podrazumeva fizičko I ili seksualno nasilje nad decom, koje deci može naneti teške fizičke povrede, a emocionalni poremećaj je gotovo uvek prisutan. U većini slučajeva fizičko zlostavljanje je proces koji traje, a retko kada se zasniva na jednom činu bilo kakvog fizičkog razračunavanja sa detetom. Upravo je u tome dilema da li se svaki fizički akt nad detetom može nazvati zlostavljanjem. Najčešće zlostavljana deca su mentalno retardirana, prevremeno rođena i deca iz loših socijalnih sredina. Majke i očevi alkoholičari i narkomani neretko zlostavljaju svoju decu. Poseban entitet predstavlja Minhauzenov sindrom koji najčešće čine roditelji ili stratelji, a koji je poznat u literaturi kao „Münchausen’s syndrome by proxy“. U ovom slučaju, za razliku od Minhauzenovog sindroma svojstvenog za decu i odrasle koji simuliraju bolest, starije osobe na različite načine izazivaju bolest kod dece (trovanjem, simulirajući bolesti traže hirurške intervencije, smišljaju simptome i traže medikamente za decu koja su zdrava), a sve u cilju lične koristi (uglavnom novčane nadoknade). U našoj zemlji stvarna incidenca nije poznata. Kriterijumi da bi se neko dete smatralo fizički zlostavljanim razlikuju se zavisno od sredine. Smatra se da je kod nas prosečno oko 3-5% traumatizovane dece zlostavljano. Dete je uglavnom povređeno od strane nekog ko mu je blizak ili poznat, a to su najčešće roditelji, staratelji (karakteristično je zlostavljanje od strane očuha) ili drugi članovi uže porodice. Dijagnozu zlostavljanja je teško postaviti. Heteroanamnestički podaci su u većini slučajeva lažni ili nepotpuni, deca su nekooperativna i uplašena. U svim slučajevima kada postoji diskrepanca između kliničkog nalaza i objašnjenja roditelja, neadekvatna reakcija roditelja, zakasnelo dovođenje deteta na pregled, higijenski i nutritivno zanemareno dete, ili prisustvo starih povreda koje se ne napominju u anamnezi - treba misliti na zlostavljanje tog deteta. Seksualno zlostavljana deca mogu biti različitog uzrasta i pola. Veliki broj dece ne pruža otpor ovakvom vidu seksualne aktivnosti i nisu svesni šta se zapravo dešava, i nekada smatraju da je to prirodni vid ponašanja. Seksualno zlostavljanje može imati različite forme i oblike. Može se ispoljavati samo dodirivanjem genitalija i grudi, masturbacijom deteta koju izaziva odrasla osoba ili obrnuto (masturbacija odrasle osobe na koju se primorava dete), telesni kontakt sa genitalijama odraslog, seksualni čin sa odraslom osobom, bilo da je u pitanju hetero- ili homoseksulani odnos, što podrazumeva vaginalnu, analnu ili oralnu penetraciju, egzibicionizam i uključivanje dece u pornografiju i prostituciju. U velikom broju slučajeva deca osećaju krivicu za sve što im se dešava, a najveći broj njih dugo svoje probleme nikome ne govori i do istine se dolazi tek kada neko posumnja u mogućnost seksualnog zlostavljanja. 274

Najčešće manifestacije fizičkog zlostavljanja jesu:  povrede mekih tkiva nanete šakom, nogom, kaišem, električnim ili telefonskim kablovima. Povrede su obično lokalizovane u predelu glave i lica (obraza i usana), stražnjice, genitalija, butina i trupa. Ova trauma se manifestuje krvnim podlivima, ekhimozama i oguljotinama, obično u različitim fazama razvoja i zalečenja, često u kombinaciji sa koštanim povredama. Često postoje mesta hiperpigmentacije i ožiljci, kao posledica starih povreda. Neretke su i povrede sluzokože usana i usne duplje, kao I povrede zuba. U povrede mekih tkiva spadaju i kontaktne opekotine, nanete upaljenom cigaretom ili, ređe, vrelim metalnim predmetom ili vrelom tečnošću;  povrede koštanog sistema su obično udružene sa svežim i starim mekotkivnim povredama. Frakture su često multiple i u različitim fazama zalečenja. Prelomi su lokalizovani uglavnom na dugim kostima, ređe na ključnjači, lopatici, kostima lobanje, rebrima i pršljenovima. Prelomi nastaju kao posledica uvrtanja, jakog tresenja ili povlačenja ekstremiteta, ređe direktnog udarca. Pri ovoj traumi dolazi do koštanih povreda, najčešće u vidu epifizioliza, fraktura metafiza ili subperiostalnih hemoragija dugih kostiju. Obično se pri rendgen-dijagnostici sveže frakture mogu naći periostalne reakcije, kalusi i deformiteti kao posledica ranijeg zlostavljanja deteta. Prisustvo multiplih, svežih i starih, koštanih povreda, u kombinaciji sa mekotkivnim povredama i bez adekvatnog roditeljskog objašnjenja snažno ukazuje na zlostavljanje deteta;  povrede centralnog nervnog sistema ponekad dovode i do smrtnog ishoda, a mnogo češće do psihomotorne retardacije. Povrede su posledica tupe traume, a najčešće se radi o udarcu šakom ili pesnicom po glavi. Neretko postoje udružene, sveže ili stare, mekotkivne ili skeletne povrede glave ili trupa. Povrede CNS-a variraju od subgalealnih i ekstraduralnih hematoma, preko akutnih ili hroničnih subduralnih hematoma, do intracerebralnih krvarenja. Sem simptoma akutne povrede CNS-a, česti su simptomi hroničnog subduralnog hematoma izraženi u vidu razdražljivosti ili letargije deteta, otežane ishrane, zastoja u napredovanju, sve do mentalne retardacije;  povrede unutrašnjih organa (torakalni ili abdominalni organi) viđaju se kod oko 15% zlostavljane dece. Zbog zanemarivanja ili pokušaja skrivanja povreda od javnosti, deca sa visceralnim povredama često ne stignu do bolnice, pa je mortalitet ovih bolesnika oko 50%. Obično je uzrok tupa trauma. Najčešće su ledirani parenhimatozni abdominalni organi (jetra, slezina i bubrezi), tako da, uz znake peritonealne iritacije, dominiraju znaci hipovolemije i anemije. Torakalne povrede se manifestuju kontuzijom i krvarenjem u plućnom tkivu i obično su praćene hemato- ili pneumotoraksom. U okviru sindroma zlostavljanog deteta javljaju se i smrzotine, trovanja i davljenja. Kod svakog povređenog deteta, kada postoji neslaganje između kliničkog nalaza i anamnestičkog ili heteroanamnestičkog podatka i ako postoje tragovi starih povreda koji se vide golim okom ili rendgenografskim pregledom, neophodno je posumnjati na zlostavljanje. U takvim situacijama potrebno je obratiti se nadležnom centru za socijalni rad ili dete uputiti u ustanovu koja se bavi problemima zlostavljanja ili zanemarivanja dece. U cilju efikasnijeg zbrinjavanja, odnosno pouzdane dijagnostike i terapije, u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije je osnovan tim stručnjaka (pedijatar, dečiji hirurg, rendgenolog, psiholog, socijalni radnik).

275

11.19. TERAPIJA BOLA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA Bol kod dece, naročito u ranom životnom periodu, često nije dovoljno ozbiljno shvaćen i efikasno rešavan problem. Deca uglavnom ne mogu i/ili ne umeju da saopšte osećaj, preciznu lokalizaciju, kao ni karakteristike bola. Njihovo izražavanje bola je dobrim delom neverbalno, i u izvesnoj meri je pomešano sa izmenjenim ponašanjem drugog porekla (zbunjenost, strah, panika, tuga, ljutnja, inat i sl.). Znajući za različite faze u psihičkom razvoju deteta i tumačeći njegovo ponašanje na prvi pogled jasnim uzrocima te vrste, često zaboravljamo da pomislimo na bol, ili ga potcenjujemo. Osim toga, borba protiv bola je kod dece mnogo komplikovanija i teža nego kod odraslih. Sve navedene poteškoće su izraženije u vanbolničkim uslovima, uglavnom usled nepotpunih saznanja o značaju i mogućnostima analgezije u prehospitalnom zbrinjavanju obolelog, a naročito povređenog deteta. Problemi mogu biti vezani i za nedostatak lekova (nabavka i čuvanje opioida!) i opreme, kao i za nedovoljnu obučenost (npr. uspostavljanje intravenskog puta). Razloge za određenu odbojnost prema analgeziji u osnovnoj pedijatrijskoj zdravstvenoj zaštiti treba potražiti i u bojazni od „maskiranja“ važnih simptoma i kliničkih znakova (npr. Poremećaj svesti, stanje šoka, povrede torako-abdominalnih organa i sl.). Mada uglavnom neopravdan, može postojati strah od neželjenih dejstava analgetika, posebno kod nepoznavanja pravilnog doziranja i načina davanja određenih lekova u dečijem uzrastu. Neodgovarajuća analgezija ne znači „samo“ perzistiranje, pa čak i povećavanje subjektivne patnje ugroženog deteta, već ga i dodatno objektivno ugrožava. Bol, preko raznih patofizioloških mehanizama, pogoršava stanja koja su ga izazvala, pa može, po principu pozitivne povratne sprege, pacijenta uvesti u opasan začarani krug (circulus vitiosus). To znači da terapija bola u ovakvim situacijama nije „samo“ stvar humanosti, već i važan element borbe za preživljavanje pacijenta i smanjenje trajnih posledica osnovnog oboljenja, odnosno patološkog stanja.

11.19.1. PREPOZNAVANJE I PROCENA BOLA Bol se kod deteta može prepoznati na četiri glavna načina:  izjava i opis koje daju dete ili roditelj;  promene u ponašanju (plač, zaštita povređenog dela tela, grimase, itd.);  fiziološke promene (bledilo, tahikardija, tahipnea, itd.);  pretpostavka da postoji bol u skladu sa konkretnim patološkim stanjem (fraktura, opekotina, rana, itd.) Osim samog postojanja bola, njegove karakteristike, a naročito lokalizacija, jesu dragocen dijagnostički putokaz. Pošto mala deca nedovoljno precizno lokalizuju bol, opasno je previše se oslanjati na taj pokazatelj. Da se ne bi previdele pojedine povrede, neophodno je uvek, osim na prvi pogled očiglednih, aktivno potražiti i eventualne udružene povrede. Uvek se mora posebno proveriti vratna kičma.

276

Praktičan cilj procene intenziteta bola je utvrđivanje potrebnog nivoa analgezije. Pomoćno sredstvo za tu procenu su skale, kao što je ona prikazana na slici 11.19.1.1. Njihova upotrebna vrednost je veća u bolničkim nego u vanbolničkim uslovima, pa ih treba koristiti kao jedan od elemenata u izgradnji „najpribližnije pretpostavke“.

Slika 11.19.1.1. „Lestvica“ bola, koja uključuje i skalu lica, pogodna za sve uzraste

11.19.2. TERAPIJA BOLA Nefarmakološki metodi Okolina Bol može biti pogoršan strahom, a na njega može snažno uticati okolina u kojoj se dete nalazi. Iako je ta okolina „nametnuta“, a ne izabrana, treba se maksimalno potruditi da se smanje njeni negativni uticaji. Osnovno je malog pacijenta zaštititi od strašnih prizora i od manifestacija histerije. Roditeljima ili osobama bliskim detetu treba objasniti da će mu najbolje pomoći ako ostanu smireni i pružaju mu osećaj sigurnosti. Pošto prisutni posmatrači mogu dete dodatno da plaše, ne samo onim što kažu već i samim intenzivnim posmatranjem, treba ih ukloniti ako ne pomažu na neki konkretan način. Kada se dete nađe u nekom „medicinskom“ prostoru (npr. sanitetskom vozilu), razne invazivne instrumente (npr. igle) treba što više držati van njegovog vidnog polja, a rane koliko god je moguće pokrivati. Psihofizički metodi 1. Odvraćanje pažnje. Ako se može obezbediti, vrlo je važno prisustvo roditelja. Roditeljima treba objasniti da će najviše pomoći time što će biti uz dete, na njega delovati umirujuće i pružati mu osećaj sigurnosti. Oni će tako, osim što mu i objektivno pomažu, imati osećaj „da nešto rade za svoje dete“ u trenutku kad žele da učine sve da mu pomognu, a istovremeno se osećaju krajnje bespomoćno. Treba dozvoliti i podsticati dodir (npr. držanje za ruku) i omogućiti prisustvo roditelja u detinjem vidnom polju (npr. 277

naginjanje nad imobilisano dete). Dragoceno je učešće roditelja i u raznim „lukavstvima“ za odvraćanje pažnje, kao što su zajedničko razgledanje knjige ili igračke. 2. Zadaci. Razni jednostavni zadaci, kao što je držanje maske, ne samo što će efikasno okupirati i skoncentrisati detinju pažnju, već će mu omogućiti i osećaj „kontrole nad situacijom“. S druge strane, ovo može olakšati praćenje promena, na prvom mestu stanja svesti. I u ovom segmentu korisno je i poželjno aktivno učešće prisutnih roditelja. 3. Smirivanje i pružanje osećaja sigurnosti. Kao što je već rečeno, strah pogoršava bol. U situaciji u kojoj se našlo, dete se može plašiti zbog mnogih različitih stvari. Osim objektivno zasnovanih, za dete mogu biti podjednako realni i krajnje iracionalni strahovi za koje je odraslima ponekad teško da pretpostave da postoje. Treba delovati umirujuće u odnosu na izrečene strahove, kao i pokušati da se anticipiraju još neverbalizovani. Pošto su neizvesnost, neznanje i zbunjenost moćni generatori straha, detetu treba blagovremeno i prilagođeno objašnjavati situaciju i naše aktivnosti. Poverenje je od neprocenjive vrednosti. Ono se teško zadobija, a vrlo lako i nepovratno gubi. Zato se dete ne sme nikada slagati, naročito ako moramo da mu uradimo nešto bolno. Jedini izuzetak od ovog pravila je ukoliko dete pita da li će uskoro umreti. Veoma je važno i kod takvog pitanja zadržati pozitivan stav, delovati umirujuće i pružati osećaj sigurnosti. 4. Imobilizacija. Kao i kod odraslih, imobilizacija delova tela (kod fraktura, dislokacija, itd.) može vrlo efikasno ublažiti bol. Ako je prisutno obučeno osoblje, prethodno se mogu izvesti i neke repozicije. Pošto takva manipulacija može biti kratkotrajno bolna, ne sme se zaboraviti na obavezu da se to detetu najavi i objasni. Farmakološki metodi Od neprocenjive vrednosti su podaci o eventualnim alergijama. Treba ih, ako je moguće, pribaviti pre primene bilo kog leka. Ni u bolničkim, a naročito u vanbolničkim uslovima ne sme se dati lek za koji smo mogli da znamo da će izazvati alergijske reakcije. Lokalni anestetici Površinska anestezija i infiltrativna lokalna anestezija, kao i blokovi perifernih nerava, veoma su efikasne metode analgezije. Površinska anestezija. EMLA krem (mešavina lidokaina i prilokaina) i Ametop gel (tetrakain) se aplikuju na kožu na mestu gde se planira punkcija periferne vene. Neophodnost da stoje na koži bar 20 minuta do ispoljavanja punog dejstva im ograničava upotrebu u hitnim vanbolničkim uslovima. Njihova vanbolnička primena na mestu punkcije, koja će se izvršiti po stizanju u bolnicu, mogla bi da uštedi deo vremena potrebnog za definitivno zbrinjavanje. Površinska anestezija kod nas nije šire primenjivana uglavnom zbog poteškoća pri nabavci navedenih preparata. Infiltrativna lokalna anestezija i blokovi perifernih nerava. Kao i druge vrste regionalne anestezije, i ove vrlo složene i potencijalno rizične intervencije na prvi pogled izgledaju jednostavne. Za njihovo izvođenje su neophodni određeni uslovi (na prvom mestu je obavezan 278

aseptičan rad), zbog trajanja procedura mogu prouzrokovati odlaganje transporta, za neke je neophodna saradnja pacijenta, a efikasno i bezbedno ih mogu sprovoditi samo usko specijalizovani kadrovi. Sve ovo im znatno ograničava primenu u hitnim vanbolničkim uslovima. Ipak, ako je prisutno odgovarajuće obučeno osoblje i uz ispunjavanje osnovnih uslova, njihova efikasnost bi im primenu svakako učinila opravdanom. Najizrazitiji primer je blok femoralnog nerva u slučaju preloma butne kosti. Neopioidni analgetici Paracetamol, ibuprofen i diklofenak imaju blaži, dok ketorolak ispoljava nešto snažniji analgetski efekat. Njegova prednost se ogleda i u mogućnosti parenteralne, intramuskularne ili intravenske primene sa znatno bržim ispoljavanjem dejstva. Svi navedeni lekovi su vrlo bezbedni u preporučenim dozama. Pored peroralnog puta, paracetamol i diklofenak se mogu primeniti i per rectum. Doze i način primene navedenih lekova prikazani su u tabeli 1.23. Opioidni analgetici Ovo je grupa najmoćnijih, ali potencijalno i najopasnijih analgetika. Njihova sporedna dejstva ne zavise samo od primenjene doze, nego i od opšteg stanja pacijenta i od raznih posebnih faktora (među kojima je čak i jačina bola, jer su bol i opioidi međusobni antagonisti, pa se u slučaju naglog prestanka bola mogu ispoljiti znaci predoziranja dotle dobro doziranog analgetika). U ta dejstva (različito izražena kod raznih predstavnika grupe) spadaju: mučnina, povraćanje, hipotenzija, bradikardija, mioza, sedacija, euforija, inhibicija refleksa kašlja, bronhokonstrikcija, rigiditet torakalne muskulature, spazam Odijevog sfinktera, a najopasnija i u manjoj ili većoj meri skoro redovno prisutna je respiratorna depresija. Zbog toga ove lekove sme da primenjuje samo medicinsko osoblje kompetentno za procenu dečijeg vazdušnog puta i disanja, kao i za rešavanje eventualno nastalih poremećaja. Ove lekove parenteralno treba davati samo intravenski ili intraosalno. Resorpcija intramuskularno datog leka je neizvesna (naročito kod pacijenta u šoku), pa posle popravljanja cirkulacije može doći do naglog i izraženog predoziranja. Ne praktikuje se rutinsko davanje antiemetika uz opioide, jer je kod male dece prateće povraćanje ređe nego kod odraslih. Za primenu opioida je neophodna stalna dostupnost njihovog specifičnog antagonista - naloksona*. Sedativi Mada neposredno ne deluju na bol, primena lekova iz ove grupe kod povređenog deteta ima opravdanja s obzirom na to da umanjenje straha i uznemirenosti po sebi povećavaju efikasnost nefarmakoloških i farmakoloških postupaka analgezije. Od više lekova iz ove grupe, većinom se primenjuju benzodiazepini. U novije vreme prednost se daje midazolamu, što se objašnjava bezbednim postizanjem sedacije sa istovremenom amnezijom. Iako poseduje relativno veliku terapijsku širinu, midazolam nije lišen mogućnosti neželjenih efekata (respiratorna depresija, hipotenzija, itd.). Lek se može dati peroralno, intravenski i intramuskularno, a dolazi u obzir i intranazalni, kao i rektalni način primene. Pojedinačna doza midazolama iznosi 0,5 mg/kg. Bezbednost primene midazolama znatno povećava dostupnost specifičnog antagonista – flumazenila. * Lek za sada nije registrovan u našoj zemlji. 279

Opšti anestetici Iako su neki od njih vrlo efikasni analgetici, smatramo da za sada kod nas ne postoje uslovi za njihovu masovnu bezbednu primenu u vanbolničkim uslovima.

PO = peroralno; PR = rektalno; IV = intravenski; IM = intramuskularno; IN = nazalno Tabela 11.19.2.1. Analgetici za vanbolničku primenu Izbor analgetika Pri izboru analgetika u hitnim vanbolničkim uslovima treba potražiti odgovore i na sledeća pitanja:  koliko je jak bol? Proceniti prema datim uputstvima;  koji analgetik je dostupan? Razlikuje se od situacije do situacije. Ne sme se zaboraviti da su jednostavni, nefarmakološki metodi borbe protiv bola svima dostupni. Treba uzeti u obzir način primene, sporedna dejstva, dostupnost antidota i obučenost i iskustvo prisutnog osoblja;  da li se analgetik mora primeniti po cenu odlaganja transporta? Primenu nefarmakoloških metoda, kao deo standardnog zbrinjavanja, treba započeti odmah po stizanju na lice mesta. Indikacije za farmakološke procedure su znatno uže, i ne smeju da prouzrokuju odlaganje transporta. Samo se zbog intervencija iz neposrednih vitalnih indikacija sme odlagati transport. Izuzetak (i to u ograničenom trajanju) su samo neophodno uspostavljanje venskog puta i situacije kada je transport bez analgezije nedopustivo bolan. Procedure se mogu i samo započeti na licu mesta, a definitivna analgezija sprovesti u toku puta do bolnice;  da li će analgezija otežati monitoring i dijagnostiku? Ne sme se dozvoliti ni da dete pati radi lakše procene njegovog stanja, a ni da nam primenjeni analgetici maskiraju klini ku sliku, izazovu previd neke od udruženih povreda ili onemoguće blagovremeno uočavanje bitnih promena. Moramo uzeti u obzir uticaje izabranog 280



leka, najintenzivnije moguće sprovesti neophodan nadzor, i ostale učesnike u zbrinjavanju i lečenju obavestiti o primenjenom leku, kao i o zapažanjima pre njegove primene; možemo li već na licu mesta sprovesti pripremu bolničkog tretmana? U najmanju ruku, detetu se može već u transportu objasniti šta će se dešavati u bolnici, što će mu umanjiti strah od nepoznatog. Svoje mesto u ovakvoj pripremi mogu naći i neki od farmakoloških metoda (npr. EMLA krem).

Svaka konkretna situacija u praksi se mora sagledati i razrešiti na njoj primeren, najbolji mogući način. Pri tome ne treba zaboraviti sledeće činjenice:  borba protiv bola je kod dece važna bar isto toliko kao kod odraslih;  nefarmakološki metodi su svima dostupni i treba da su standardni deo zbrinjavanja ugroženog deteta;  primena farmakoloških metoda će zavisiti od konkretne situacije;  kvalitetno vanbolničko zbrinjavanje anticipira bolničko, koje predstavlja logičan nastavak procesa započetog od prvog kontakta sa ugroženim detetom.

281

12. URGENTNA STANJA U ORTOPEDIJI

282

12.1. PRELOMI DUGIH CEVASTIH KOSTIJU I KRVARENJA KOD PRELOMA EKSTREMITETA Osim inicijalnog krvarenja na mestu preloma (iz endostalnog i perostalnog krotoka), što za femur iznosi i do 1000-1200ml, karlični prsten 1500-2000 ml krvi, i neurogene komponente dolazi do pada krvog pritiska. Stoga kod sumnje i prisutnih kliničkih znakova preloma (defomitet, patološka pokretljivost, krepitacije), potrebna je imobilizacija, transportna, preko odeće, komotna, sve do dolaska u bolnicu i definitivne dijagnostike. Posebno se vodi računa o proveri neurovaskularnog nalaza distalno (na nivou ručnog i skočnog zgloba), palpacijom perifernih arterija i grubom procenom motorike šake i stopala. Kod komplikovanih preloma postoje i povrede magistalnih krvnih sudova kod kojih može da nastane ishemija ekstremiteta, što predstavlja hitno medicinsko stanje. Povrede arterija , koje najčešće dovode do krvarenja opasnih po život, mogu nastati:  direktno (najčešći način u 95% slučajeva): oštra trauma:nož, ivice;  kao posledica traume: nagnječenja, kontuzije, kompresije od strane fragmenata;  indirektno – kod prekormernog istegnuća arterija kao npr kod luksacija zglobova, repozicionih manevra) i  kod otvorenih preloma direktnim krvarenjem u spoljašnju sredinu. Klinička slika Vidljiva rana sa aktivnim arterijskim krvarenjem, periferna ishemija ( nema pulsa, bleda koža, hladan ekstremitet) ili Kod zatvoreng preloma veliki hematom ( kod preloma femura moguć gubitak krvi do 3l, zbog čega postoji opasnost od šoka). Zbog toga je kod svakog preloma obavezan pregled cirkulacije, motorike i senzibiliteta Dijagnoza Anamneza i fizikalni nalaz, radiografija , a kod sumnje na povredu arterije angiografija ili CT angiografija. Prva pomoć Kompresija kompresivnim zavojem. Turnike ili direktno hvatanje krvnih sudova klemama samo od strane stručnih lica i kod traumatske amputacije. Ne treba podizati ili spuštati ekstremitet, ne treba stavljati ni hladne ni tople obloge. Njoj sledi operativno lečenje.

283

12.2. OTVORENI PRELOMI Otvoreni prelomi nastaju dejstvom velike sile, direktnim udarom u predeo potkolenice, ali i drugde (rame). Klinička slika: deformitet, patološka pokretljivost, krepitacije, lokalno oštećenje kože (Po Gustillu 3 stepena, pri čemu 3 stepen obuhvata i povrede krvnih sudova i nerava). Treći stepen je ireverzibilno stanje, terapijki jedini izlaz je amputacija. Dijagnoza: klinička slika i radiografije Lečenje: inicijalno: previjanje, imobilizacija; definitivno- operativno lečenje.

284

12.3. TRAUMATSKE AMPUTACIJE I REIMPLANTACIJE Kompletno ili inkompletno odvajanje (> 50% cirkuferencije ekstremiteta) ekstremiteta ili nekog drugog dela tela kada je cirkulacija ireverzibilno oštećena. Odvojeni deo tela se zove amputat, a naziva se i replantat ukoliko postoji mogućnost da se ponovo uspostavi kontinuitet- replantacija ekstremiteta . Cilj lečenja: replantacija (makroreplantacija iznad ručnog ili skočnog zgloba i mikroreplantacija ispod - distalno od ručnog zgloba kada se mora primenit mikrohirurška tehnika). MIKROREPLANTACIJE SE VRŠE SAMO NA MIKROHIRURGIJI URGENTNOG CENTRA, gde treba uputiti pacijenta. Apsolutne indikacije:  sve amputacije u dece;  palace;  više od 2 amputirana prsta;  amputacija podlaktice i šake na nivou ručnog zgloba. Apsolutne kontraindikacije:  amputacije koje nastaju uz druge smrtonosne povrede (teška povreda glave, grudnoga koša, abdomena) i hemodinamski nestabilnih pacijenata;  ireverzibilni gubitak tkiva povređenog ekstremiteta - tešla nagnječenja (konkvasacija);  amptacije na više nivoa, samopovređivanje, prisustvo hroničnih bolesti (dijabetes melitus, periferna vaskularna oboljenja, srčana oboljenja). Replantacija podrazumeva:  fiksaciju preloma;  tenorafije - sutura tetive;  ušivanje vena, arterija - revaskularizaciju;  ušivanje nerva – neurorafija;  lečenje defekata mekih tkiva i kože lokalnim ili udaljemim - slobodnim režnjevima. 12.3.1. PROTOKOL ČUVANJA AMPUTATA Neophodno je da amputat (bez čišćenja na terenu) bude umotan u sterilnu gazu, potom u kesu koja se potapa u fiziološki rastvor sa ledom da bi se postigla temperatura do 4 stepena Celzijusa, čime se dobija u vremenu, jer mišići podležu mionekrozi posle 12 sati hladne ishemije (a već posle 6 h tople ishemije). Stoga je potrebno da se vrši dozirano hlađenje amputiranog dela čime seprodužava tolerancija na nedostatak cirkulacije (hlađenjem se smanjuje potreba ca kisenikom). Ekstremitet na kome se desila amputacija previti, sterilnom gazom, naći 2 venske linije, davati fiziološki rastvor ili Hartman. Terapija do replantacije.

285

Praćenje vitalnih parametara. Zaustavljanje krvarenja sterilnom gazom, bez velikog čiščenja i bez direktnog hvatanja krvnih sudova. Terapija šoka: analgetici (opioidi), benzodiazepini. Davanje AT zaštite i antibiotika parenteralno.

286

12.4. LUKSACIJE VELIKIH ZGLOBOVA Mogu nastati direktnim i indirektnim putem i podrazumevaju odvajanje artikularnih površina, sa kidanjem kapsule zgloba i suportivnih ligamenata. Po učestalosti najčešće su luksacije ramena (45%), potom lakta(2 0%), zglobova na šaci (10%) , a po značaju je najbitnja luksacija zgloba kuk (slika 4 i slika 5-postrepozicini snimak).

12.4.1. LUKSACIJE KUKA Najčešće posledica dejstva sile velike energije, a najčešća je zadnja luksacija (u 75% slučajeva), kada je noga u unutrašnjoj rotaciji, a sila se prostire duž femura (saobraćajni, frontalni udar, sa savijenim kolenom, povredom kolena i zadnjom luksacijom). Klinička slika: patološki položaj (semifelksija u kuku, addukcija unutrašnja rotacija), nemogućnost pokreta. Dijagnostika: anamneza i klinički pregled, radiografija, eventualno i CT. Lečenje: zbog opasnosti od nekroze glave femura indikovana je hitna repozicija. Posle toga hod bez oslonca 6 nedelja, potom sa postepnim osloncem, a posle tri meseca pun oslonac Prognoza: u 5-10 % dolazi do nekroze glave Komplikacije:  luksacioni prelomi;  avaskularna nekroza glave femura;  povrede n.ischiadicusa i n.femoralisa;  posttraumatska nekroza.

12.4.2. LUKSACIJE RAMENA Najčešće luksacije u ortopediji., a nastaju zbog nesrazmere između velike glave humerusa i relativno male površine glenoida. Etiologija: traumatska (najčešće padom na ispruženu ruku), habitualna ( bez adekvatne traume), recidivantna. Podela: prednja ( 80%), donja (15%), zadnja (5%), gornja, erecta i intratorakalna su ređe. Klinička slika: ograničeni pokreti, prazan glenoid, patološki izgled zgloba. Dijagnoza: anameza i kliničkin pregled, Rtg u dva pravca, kod recidivantnih artro-CT.

287

Lečenje:  neoperativno (manevrima po Hipokratu, Kocheru). Posle repozicije tri nedelje u Deasult imobilizaciji,a ukoliko se radi o starijim osobama , onda imobilizacija dve nedelje;  operativno (kod povrede krvnih sudova ili nerava i kod neuspešne repozicije) i kod recidivantnih luksacija. Komplikacije: Bankart lezija (oštećenje labrum glenoidale inferior), Hil Sachs lezija, (ošetećenje glave humerusa „ impresivna“ fraktura), povreda n. Axilarisa, povreda plexus brachialisa i krvnih sudova.

12.4.3. LUKSACIJE LAKTA Obično su posledica pada na ispruženu ruku, a najčešće se dešava u humero-ulnarom zglobu, i to najčešće je u pitanju zadnja luksacija. Klinička slika: deformitet, bolni pokreti. Dijagnoza: anamneza i fizikalni pregled, radiografija u dva pravca. Neoperativno lečenje se radi zatvoren repozicija, potom imobilizacija u nadlaktnom gipsu 10 dana. Druga opcija je operativno lečenje. Komplikacije: luksacioni prelomi, povrede n.radialisa, n. ulnarisa ili a.brachialis, nekroza glavice radijusa.

12.4.4. LUKSACIJE KOLENA Relativno retke (2% svih luksacija). Posledica su dejstva velike sile. Relativno retke, a razlikujemo zadnju i prednju luksaciju. Ishemija, povreda a.poplitee, predstavlja indikaciju za hitnu hiruršku intervenciju. Klinička slika: najčešće patološki izgled, totalna nestabilnost. Dijagnostika: anamneza i pregled, radiografija u dva pravca, dopler krvnih sudova. Lečenje: operativno ukoliko postoji povreda nerava i k.sudova, posle repozicije natkolena longeta 6 nedelja. Komplikacije: povrede ligamenata, krvnih i nervnih elemenata.

288

12.5. PRELOMI KIČMENOG STUBA Prelomi kičmenog stuba, naročito prelomi vratnog dela, su povezani u 10% salučajeva sa povredom kičmene moždine (kvadriplegijom, paraplegijom), koja može da ima kod visokih lokalizacija (C1-C3) i smrtni ishod. Prelomi kičmenog stuba po lokalizaciji se dele na povrede vratne i povrede torakolumalnog segmenta. Podela po tipu povrede (a što je u vezi sa mehanizmom povrede): klinasti - kompresivni i eksplozivni prelom, luksacije, hiperekstenzione povrede (samo kod vratnog segmenta) Posebne povrede: prelomi C1 pršljena, prelomi densa C2 pršljena, mali prelome (procesus spinosus, procesus transversus u LS segmentu kičmenog stuba). Podela po postojanju neuroloških ispada: sa ili bez neurološkog ispada . Klinička slika: spazam paravertebralne muskulature, bol, bol pri perkusiji. Kod neurološkog deficita postoji ispad grube motorne snage (pareza ili paraliza), ispad senzibiliteta (hipestezija od drmatoma na kome je povreda medule), sniženi refleksi. Dijagnoza: klinička slika i fizikalna-neurološki pregled, radiografija (nativne, posebno profil, kao i AP, poluprofili, dinamički snimci u fleksiji i ekstenziji), ranije mijelografija, sada CT povređenog dela kičmenog stuba, a kasnije MRI . Lečenje: inicijalno - prehospitalni tretman:  postavljanje glave u neutralan položaj sa cervikalnom kragnom;  prebacivanje pacijenta na tvrdu dasku uz pomoć spinalne daske;  osigurati torzo sa kaiševima;  osigurati glavu uz pomoć sunđerastih blokova;  pričvrstiti noge za tvrdu dasku. Prognoza: oporavak u prvih 6 mesecii najveći, potom je mogućnost oporavka sve manja. Pri tome rano operativno lečenje kod pacijenata sa neurološkim ispadom dovodi do manje incidence komplikacija i većeg stepena preživljavanja. Pacijenti sa neurološkim ispadom su pod povećanim rizikom od nastanka plućne staze, pneumonija, dekubitusa, stres ulkusa, urinarnih infekcija.

289

12.6. KOMPARTMENT SINDROM Kompartment sindrom je posledica akutne traume, povećanja pritiska mekih tkiva unutar fascijalnih prostora, čime se kompromituje mikrocirkulacija. Nastaje mionekroza, i ako se ne leči dolazi do ishemije i kontraktura (najčuvenija Folkmanova kontraktura, kao primer). Lokalizacija: potkolenica, podlaktica. Uzrok: trauma i postavljena gipsana imobilizacija, koja je „tesna“. Klinička slika: bol, bledilo ekstremiteta, parestezije, paraliza, odsustvo pulsa. Dijagnoza: na osnovu kliničke slike, i ev. merenje lokalnog pritiska unutar osteofascijalnih odeljenja-kompratmenta. Lečenje: fasciotomija.

290

13. URGENTNA STANJA U ENDOKRINO LOGIJI

291

13.1. HIPOGLIKEMIJA 13.1.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  naglo nastala slabost;  znojenje, bledilo;  nesvestica i vrtoglavica;  otežan govor;  normalno disanje i normalan puls;  agresivnost;  gubitak svesti. Znaci:  glikemija < 3.5 mmol/L;  vlažna hladna koža. 13.1.2. PRVA POMOĆ Mirovanje/bočni položaj. 13.1.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Merenje glikemije. Hipertonična glukoza. Glukagon i.m. I.v. 5% glukoza.

13.1.4. DALJI POSTUPAK Obavezan uput za pregled interniste.

292

Tabela 13.1.4.1. Algoritam lečenja hipoglikemije kod odraslih

Tabela 13.1.4.2. ADA klasifikacija hipoglikemije u dijabetesu

293

13.2. DIJABETIČKA KOMA 13.2.1. KAKO PREPOZNATI? Simptomi:  žeđ;  obilno mokrenje;  gubitak apetita, apatija;  glavobolja, mišićni bolovi;  poremećaji svesti. Znaci:  suva i crvena koža;  hipotenzija;  slab puls;  Kusmaulovo disanje;  zadah na aceton. 13.2.2. PRVA POMOĆ Koma položaj. Hidratacija. 13.2.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ I.v.tečnost. Merenje glikemije. Inzulin. Kortikosteroidi kontraindikovani!

13.2.4. DALJI POSTUPAK Hitan transport na internu kliniku, uz adekvatnu pratnju.

294

Tabela 13.2.4.1. Hiperosmolarni hiperglikemijski sindrom

295

13.3. INSUFICIJENCIJA HIPOTALAMO - HIPOFIZNO - ADRENALNE OSOVINE

Tabela 13.3.1. Insuficijencija hipotalamo - hipofizno - adrenalne osovine

296

13.4. TIROIDNA OLUJA

Tabela 13.4.1. Tiroidna oluja

297

13.5. DIJABETESNA KETOACIDOZA Dijabetesna ketoacidoza (DKA) predstavlja najučestaliju i najtežu akutnu komplikaciju dijabetesa, sa visokom stopom morbiditeta. Karakteristična simptomatologija praćena hiperketonemijom, hiperglikemijom i metaboličkom acidozom je ujedno i klinička definicija oboljenja. Dijagnostički kriterijumi za DKA:  glikemija >14 mmol/l;  pH krvi <7.3,  nivo bikarbonata <15 mEq/l, uz prisutnu ketonuriju ili ketonemiju. Preporuke: 1. terapijski pristup u dijabetesnoj ketoacidozi zahteva hospitalizaciju pacijenta u jedinici intenzivne nege; 2. za uspešan terapijski pristup u dijabetesnoj ketoacidozi neophodna je dobra i pravilna kliničko-biohemijska opservacija pacijenta koja podrazumeva i pribavljanje adekvatnih analiza u krvi i mokraći; 3. terapijski pristup u dijabetesnoj ketoacidozi podrazumeva (I) dobru intarvensku rehidraciju; (II) nadoknadu elektrolita;(III) aplikaciju insulina; 4. adekvatna rehidarcija i nadoknada elektrolita je vitalni terapijski pristup u dijabetesnoj ketoacidozi. Nadoknada tečnosti i elektrolita mora da se vrši lagano, u dužem vremenskom periodu, jer nije cilj postići normoglikemiju momentalno; 5. u toku terapije dijabetesne ketoacidoze obavezno je pratiti EKG ako kalijemija < 3 ili >6mmol/L; 6. u terapiji dijabetesne ketoacidoze treba obavezno primeniti kontinuiranu intravensku infuziju kratkodelujućeg insulina; 7. u lečenju dijabetesne ketoacidoze nadoknada bikarbonata se primenjuje samo ako je nivo standardnih bikarbonata < 8 mmol/l ili je pH < 7,0. Pristup dobroj i pravilnoj kliničkoj opservaciji dat je na shemi 13.5.1., a raspored pribavljanja laboratorijskih analiza dat je na tabeli 13.5.1. i tabeli 13.5.2.

298

Tabela 13.5.1. Klinička simptomatologija ketoacidoze

Tabela 13.5.2. Neophodne laboratorijske analize u praćenju ketoacidoze

299

Tabela 13.5.3. Pravilno tumačenje laboratorijskih rezultata u ketoacidozi

Shema 13.5.1. Kliničko-dijagnostički pristup u dijabetesnoj ketoacidozi

300

Shema 13.5.2. Terapijski pristup dijabetesnoj ketoacidozi Dijabetesna ketoacidoza kod dece i mladih osoba U našoj zemlji oko 40% dece s tipom 1 dijabetesa otkriva se u stanju ketoacidoze što je u skladu s učestalošću kod dece iz drugih evropskih zemalja. Najveća učestalost ketoacidoze je kod dece mlađe od tri, a najmanja kod dece uzrasta 6 - 11 godina. Kod dece koja već primaju insulin najčešći uzroci ketoacidoze su: izostavljanje injekcija insulina, bakterijske (streptokokni faringitis, stafilokokna infekcija kože ili potkožnog tkiva, periodontalni apsces) ili druge infekcije, grublje greške u ishrani uz primenu nedovoljnih doza insulina kao i emocionalni stres, naročito kod adolescenata s rekurentnom DKA.

301

Tabela 13.5.4. Osnovni kriterijumi za dijagnozu dijabetesne ketoacidoze Preporuke: 1. lečenje dijabetesne ketoacidoze peroralnom rehidracijom i supkutanim injekcijama kratkodelujućeg insulina u ambulantnim uslovima može se preduzeti kod dece s dehidracijom manjom od 5% uz uslov da ne povraćaju i da su dobrog opšteg stanja. U lečenju DKA u ambulantnim uslovima uvek se daje kratkodelujući (regularni) insulin supkutano u dozi od 0,1 IJ/kg TM svaka 2 – 4 sata sve do pada glikemije ispod 15 mmol/L. Koncentracija glikoze u kapilarnoj krvi treba da se prati na svaka dva sata; 2. lečenje dijabetesne ketoacidoze treba da se započne na nivou osnovne pedijatrijske zdravstvene zaštite (dečiji dispanzer) ili službe hitne pomoći, posebno u slučaju da dete boravi na udaljenosti većoj od jednog sata od najbližeg bolničkog dečijeg odeljenja. Kod dece i mladih lečenje DKA na nivou osnovne zdravstvene zaštite obuhvata primenu: intravenske infuzije rastvora 0,9% NaCl u količini od 10 ml/kg TM/sat tokom prva 1 - 2 sata (posle toga 5 ml/kg/sat). U slučaju da je dete poremećenog stanja svesti i da lekar ne može da isključi i mogućnost hipoglikemijske krize, može se dati rastvor 0,9 NaCl i 5% glikoze ana partes; 3. većina dece i adolescenata s razvijenom slikom DKA zahteva prijem u bolnicu I rehidraciju intravenskim putem. Deca i adolescenti s lakšim oblicima DKA mogu se lečiti u jedinicama poluintenzivne nege dečijeg odeljenja. Teški oblici dijabetesne ketoacidoze (pH krvi <7,1, šok, poremećaj svesti, perzistentno povraćanje, kao i deca mlađa od 5 godina) treba da se hospitalizuju u odeljenju intenzivne nege; 4. osnovni uslov uspešnog lečenja dijabetesne ketoacidoze je stalno praćenje i nega bolesnika tokom prvih 24 časa terapije; 5. ne postoje dokazi da je davanje bikarbonata neophodno, niti da je njihova primena kod dece u dijabetesnoj ketoacidozi bezbedna!; 6. najčešći pojedinačni uzrok smrtnog ishoda kod dece i adolescenata s dijabetesnom ketoacidozom je edem mozga.

302

Tabela 13.5.5. Preporuke u pogledu nadoknade tečnosti, insulina, kalijuma i bikarbonata u lečenju dijabetesne ketoacidoze kod dece

303

14. URGENTNA STANJA U OPŠTOJ HIRURGIJI

304

14.1. TRAUMA Trauma nastaje kada količina predate energije tkivu premaši sposobnost tog tkiva da primi, raspodeli i apsorbuje predatu energiju. Koncepcija savremene urgentne medicine nalaže da ekipa koja na mestu povređivanja započinje zbrinjavanje povređenog, postupa prema jedinstvenoj dijagnostičkoterapijskoj doktrini, tako da je svaka sledeća faza do konačnog izlečenja samo logičan medicinski nastavak prethodne faze. Preduslovi za adekvatno zbrinjavanje povređenih:  uvežbanost tima za zbrinjavanje traume u svim vremenskim i prostornim uslovima;  poznavanje opreme koja se koristi;  održavanje vozila hitne medicinske pomoći tako da je uvek spremno za intervenciju;  postojanje planova i procedura za rad u vanrednim situacijama i masovnim nesrećama;  adekvatan prijem poziva;  poznavanje najbržeg puta (koji ne mora biti najbliži!) do mesta događaja;  pravilna procena mesta događaja kako bi se prepoznale opasnosti i mehanizam povrede;  pravilna procena situacija u kojima se zbrinjavanje može izvršiti samostalno, a kada je potrebno pozvati dodatnu pomoć;  pravilna procena trenutka pristupa povređenom, kao i kada napustiti mesto događaja;  adekvatan pristup pacijentu, koja pitanja postaviti povređenom, koje postupke preduzeti, kada ih preduzeti i kako ih izvesti brzo i ispravno;  poznavanje najbržeg i najadekvatnijeg puta do regionalne bolnice;  zbrinjavanje povređenog vrši na mestu povređivanja, kao i tokom transporta u specifičnim uslovima, pa pregled i tretman povređenih se vršiti po određenom redosledu na osnovu utvrđenih procedura. 1). Primarni trauma pregled (PTP) - svrha je otkrivanje i zbrinjavanje stanja koja životno ugrožavaju povređenog i donošenje odluke o brzini transporta. PTP se sastoji od 3 dela: procene mesta događaja, početne procene povređenog i brzog trauma pregleda ili ciljanog trauma pregleda. PTP ne bi trebalo da traje duže od 2 minuta i sme se prekinuti samo: 1. u slučaju opstrukcije disajnog puta kada se ne može rešiti osnovnim postupcima; 2. u slučaju srčanog zastoja; 3. u slučaju kada prethodno sigurno mesto događaja postane nesigurno. I. procena mesta događaja  Upotrebiti ličnu zaštitnu opremu (rukavice obavezno, po potrebi zaštitna maska i naočari).  Utvrditi da li je mesto događaja sigurno (upotrebite čulo vida, sluha, mirisa).  Utvrditi broj povređenih.  Proceniti mehanizam nastanka povrede (opšti ili fokusiran, potencijalno opasan po život).  Proceniti da li je potrebna dodatna oprema i/ili pomoć. II. Početna procena povređenog se izvodi u svrhu prepoznavanja stanja koja neposredno ugrožavaju život (procena nivoa svesti; postupak procene A - disajnog puta, B - disanja i C cirkulacije) 305

 

Povređenom uvek prići sa prednje strane (od nogu, „licem u lice“). Tokom prilaženja, steći opšti utisak o povređenom (izgled, starost, pol, položaj, aktivnost, vidljiva krvarenja, boja kože, itd.).  Rukama imobilisati vrat povređenog. Proceniti stanje svesti: razgovarati sa povređenim, primeniti AVPU skalu za procenu mentalnog statusa/povrede mozga (pojednostavljen GKS). Napomena - AVPU skala: - (alert) budan, potpuno svestan, orijentisan. V - (reaction on verbal stimulation) reaguje na glas, ali nije potpuno svestan, konfuzan. P - (reaction on painful stimulation) bez svesti, reaguje na bolne draži. U - (unresponsive) bez svesti, ne reaguje na bolne draži, nema refleksa kašlja i povraćanja. Airway (disajni put): utvrditi da li je disajni put otvoren. U slučaju opstrukcije disajnog puta koja se ne može rešiti osnovnim postupcima (podigni bradu - zabaci glavu i trostruki hvat kada ne postoji sumnja na povrede vratnog dela kičme), pristupiti definitivnom obezbeđenju disajnog puta nekim od mogućih sredstava (ETI, LMA, konikotomija). Breathing (disanje): utvrditi frekvencu i kvalitet disanja (RF <8 zahteva asistiranu ventilaciju!). Ako je frekvence disanja normalna, primeniti O2 na masku, 15 L/minuti. Circulation (cirkulacija): proveriti periferni puls nad a. radialis (ukoliko je prisutan, sistolni pritisak je veći od 80 mmHg). Ako je on odsutan, proveriti karotidni puls (prisutan karotidni puls= sistolni pritisak ≈ 60 mmHg). Odrediti frekvencu i kvalitet pulsa, boju, vlažnost i temperaturu kože, da li su prisutna vidljiva obilna krvarenja, zaustaviti veća krvarenja. Prema utvrđenom mehanizmu povrede i rezultatima primarnog trauma pregleda, odlučiti se za brzi trauma pregled ili ciljani trauma pregled IIIa. Brzim trauma pregledom (brz pregled „od glave do pete“) se utvrđuje postojanje svih po život opasnih povreda. Počinje gledanjem i pipanjem glave i vrata, pregledom vratnih vena i položaja traheje. Nakon pregleda vrata, imobilisati vratnu kičmu. Otkriti grudni koš, pregledati ima li vidljivih povreda uz kompletnu palpaciju grudnog koša. Otkriti trbuh, pogledati da li ima vidljivih povreda uz kompletnu palpaciju trbuha. Proveriti karlicu umerenim pritiskanjem prvo na simfizu, (ukoliko ne postoji bolna osetljivost i/ili nestabilnost) obuhvatiti je rukama sa obe strane i pritisnuti prema unutra. Pregledati noge i ruke „klik-klak” tehnikom. Proveriti da li može da pomera prste ruku i nogu, da li oseća dodir ili štipanje. Povređenog treba prebaciti na transportno sredstvo, pritom mu pregledati leđa. Ako ima nestabilnu karlicu i/ili obostrani prelom natkolenice, obavezno koristiti tehniku podizanja ili upotrebiti rasklopiva nosila. SAMPLE podaci: dok se izvodi primarni trauma pregled (početna procena, brzi trauma pregled ili ciljani pregled) treba uzimati SAMPLE podatke.

Tabela 14.1.1. SAMPLE podaci 1. Glava: DCAP-BTLS-TIC:  prisustvo „rakunovih očiju“;  prisustvo krvi ili serozne tečnosti u nosu i/ili ušima;  pregledati usnu duplju i prohodnost disajnog puta. 2. Vrat: DCAP-BTLS-TIC:  položaj dušnika (da li je traheja pomerena u stranu);  vratne vene (da li su vratne vene nabrekle);  nakon pregleda vrata postaviti okovratnik za imobilizaciju. 306

3. Grudni koš: DCAP–BTLS–TIC:  gledaj - paradoksalni pokreti zida grudnog koša, nestabilnost zida grudnog koša, istovremeno podizanje i spuštanje grudnog koša na obe strane;  oseti - krepitacije, potkožni emfizem, prelomi, nestabilni segment;  slušaj (auskultuj) pluća („wheezing“, oslabljeni zvuk, pneumo/hematotoraks); srce (tihi srčani tonovi - tamponada srca?);  perkutuj - kod nejednakog auskultatornog nalaza levo i desno. 4. Trbuh: DCAP-BTLS:  tupe povrede ili penetrantne rane;  palpirati sva četiri kvadranta trbuha;  distendiranost, defans, bol u trbuhu; 5. Karlica: DCAP–BTLS–TIC pritisak dlanom na simfizu, a zatim obostrani pritisak na kriste ilijake prema unutra (u slučaju bola i/ili nestabilnosti prilikom palpacije simfize, ne radite pritisak na kriste):  noge: krepitacije, bol, deformiteti, otvoreni prelomi, motorika i osećaj;  ruke: krepitacije, bol, deformiteti, otvoreni prelomi, motorika i osećaj;  leđa: pregledati pre postavljanja povređenog na dugu dasku za imobilizaciju. SAMPLE brza anamneza: uzete podatke u zavisnosti od situacije zapisati što pre. Vitalni znaci kod kritično povređenog se ustanovljavaju u vozilu ako je zatečen u vozilu. IIIb. Ciljani trauma pregled se vrši nakon procene mesta događaja i početne procene povređenog u slučajevima kada ne postoji opšti mehanizam povrede i kada su nalazi početne procene normalni. U svim ostalim situacijama, treba izvesti brzi trauma pregled. Na osnovu mehanizma nastanka povrede i podataka prikupljenih početnom procenom povređenog i brzim trauma pregledom, postaviti indikacija za najurgentniji transport. 2). Sekundarni trauma pregled i stabilizacija povređenog Optimalno vreme za pregled i primenu mera stabilizacije je do 10 minuta. Airway (disajni put): kontrola prolaznosti vazdušnog puta i zaštita vratne kičme. Procena: 1. Razgovaraj (provera stanja svesti). 2. Gedaj (trauma glave, vrata i lica, ponašanje povređenog – anoxia). Napomena: S - (Symptoms) – simptomi. A - (Alergic) - alergija na lekove ili neke druge materije. M - (Medicaments) – da li koristi neke lekove, koje i zašto. P - (Past history) - ranije hirurške intervencije i podaci o bolestima od kojih se leči i/ili boluje. L - (Last meal) - poslednji obrok - mnogi traumatizovani pacijenti zahtevaju hitnu hiruršku. intervenciju, pa je važno znati da li su jeli ili pili u poslednjih 6 sati do povrede. E - (Events) - događaji koji su doveli do povređivanja. 3. Slušaj (auskultacijom način i tip disanja). 4. Oseti (dah disanja). Odgovarajuće mere: 1. održavanje prolaznosti vazdušnog puta:  mehaničko čišćenje disajnog puta, sukcija,  anatomska pozicija „potisni čelo – podigni bradu” ili „povlačenje vilice napred” kod sumnje na povredu cervikalne kičme;orofaringealni/nazofaringealni tubus, maska za lice; 2. obezbeđivanje vazdušnog puta: 307

 endotrahealni tubus, laringealna maska, invazivne tehnike (urgentna konikotomija). Prioriteti za obezbeđivanje vazdušnog puta: 1. povređeni bez svesti (GKS ≤ 8 - kraniocerebralne povrede); 2. teška maksilofacijalna trauma; 3. povrede larinksa i traheje: fraktura, transekcija (rizik od opstrukcije); 4. povrede vrata: krvarenje u meka tkiva vrata (rizik od opstrukcije); 5. opekotine lica (preventivno); 6. povrede cervikalne kičme/kičmene moždine; 7. torakalne povrede. Primenom endotrahealne intubacije obezbeđuje se vazdušni put, smanjuje se rizik od aspiracije, omogućava se trahealna aspiracija, obezbeđuje se optimalna oksigenacija, omogućava se adekvatna arteficijelna ventilacija i endotrahealna primena važnih lekova. Optimalno vreme za izvođenje endotrahealne intubacije je do 30 sekundi. Indikacije za definitivno zbrinjavanje disajnog puta su: 1. apnea (nazotrahealna intubacija je kontraindikovana!!!); 2. akutna respiratorna insuficijencija RF ≥ 35 ili RF ≤ 8; 3. protekcija vazdušnih puteva od aspiracije; 4. kompromitovan vazdušni put (opstrukcija): maksilofacijalne povrede, krvarenje u meka tkiva vrata; 5. profilaktička (kod opekotina);; 6. neuspešno prethodno održavanje vazdušnih puteva (anatomska pozicija, orofaringealni tubus, maska za lice); 7. potreba mehaničke ventilacije (IKP ). Breathing (disanje): kontrola disanja uz nesmetan pristup grudnom košu. Procena: 1. gledaj (podizanje grudnog koša, boja kože); 2. slušaj (način, tip, frekvenca disanja); 3. oseti (dah disanja). Tehnika kontrole Uočiti tri traumatska stanja koja najčešće kompromituju ventilaciju: tenzioni pneumotoraks, otvoreni pneumotoraks, pokretni traumatski kapak sa kontuzijom pluća Trenutna eliminacija osnovnih uzroka kompromitujuće ventilacije:  punkciona torakostoma širokim iglama (tenzioni pneumotoraks);  obturacioni zavoj (otvoreni pneumotoraks);  položajna ili flasterska stabilizacija (pokretni traumatski kapak). Odgovarajuće mere:  oksigenoterapija/arteficijelna ventilacija;  oksigenoterapija: nazalna kanila, maska za lice sa 100% O2;  maska-balon ventilacija sa 100% O2. Circulation (cirkulacija): kontrola stanja cirkulacije uz zaustavljanje pristupačnog krvarenja. Procena: 1. uoči (mesto krvarenja, boja kože, kapilarno punjenje); 2. oseti (kvalitet, frekvenca i regularnost pulsa i orijentacija o vrednosti sistolnog krvnog pritiska); palpabilan puls na radijalnoj arteriji = sistolni krvni pritisak >80 mmHg palpabilan puls na femoralnoj arteriji = sistolni krvni pritisak >80 mmHg palpabilan puls na karotidnoj arteriji = sistolni krvni pritisak >60 mmHg Odgovarajuće mere:  zaustavljanje pristupačnog krvarenja;  mere autotransfuzije (položaj, pneumatske udlage). 308

Najvažnija mera: zaustavljanje odnosno kontrola pristupačnog spoljašnjeg krvarenja. Metode:  digitalna kompresija na oštećeni krvni sud;  postavljanje kompresivnog zavoja na ranu koja aktivno krvari (tamponada);  postavljanje peana na krvni sud;  Esmarhova poveska (kod razmrskavajućih visokih traumatskih amputacija ekstremiteta);  autotransfuzija postavljanjem povređenog u adekvatan položaj;  imobilizacija;  nadoknada cirkulatornog volumena kristaloidima do postizanja „kontrolisane hipotenzije“ kako bi se arterijski pritisak održavao u vrednostima 100-110 mmHg do definitivne hemostaze (dve periferne i.v. linije);  specifični postupci za neke oblike unutrašnjeg krvarenja:  evakuaciona perikardiocenteza;  tamponada nosa;  Foley urin-kateter intrarektalno. Obezbeđivanje venskog pristupa:  periferna venska kanulacija (12-14 G, dve venske linije);  supstitucija cirkulatornog volumena inicijalnim bolusom 1000-2000ml, a zatim u zavisnosti od odgovora: rapidni odgovor - hemodinamska stabilizacija (nema aktivnog krvarenja) tranzitorni odgovor – inicijalno dobar odgovor koji nestaje (umereno aktivno krvarenje) nema odgovora (aktivno krvarenje ) - apsolutna indikacija za hitnu hiruršku intervenciju i najurgentniji transport Disability (svest): kontrola stanja svesti, reakcija zenica na svetlost, grub neurološki pregled, izračunavanje vrednosti GKS. Exposure (izloženost): nesmetan pristup svim regijama povređenog i pregled svakog dela tela „od glave do pete” (kompletno skinuti odeću sa povređenog). 3) Trijažna odluka u slučaju većeg broja povređenih zavisi od: broja povređenih, aktuelne ili potencijalne težine povreda, i mogućnosti trauma sistema. Kriterijumi za odlučivanje (po osnovu aktuelne ili potencijalne težine povreda): Fiziološki parametri (aktuelno stanje povređenog) Prioritet imaju: 1. broj respiracija > 30 ili < 10 u minuti i/ili sistolni krvni pritisak < 90 mmHg i/ili; 2. puls > 130 ili < 50 u minuti. Anatomski parametri (težina povreda) Prioritet imaju: 1. penetrantne povrede glave, vrata i/ili torzoa; 2. penetrantne povrede ekstremiteta proksimalno od lakta odnosno kolena; 3. traumatski kapak grudnog koša; 4. prelom dve ili više dugih cevastih kostiju; 5. otvoreni prelomi karlice; 6. paralize udova; 7. traumatske amputacije iznad ručja odnosno skočnog zgloba; 8.opekotine koje zahvataju >20% površine tela ili lice, vazdušne puteve, šake, stopala i/ili genitalije. 309

Potencijal traume (mehanizam povređivanja/biomehanika) Prioritet imaju: 1. smrt saputnika iz istog vozila; 2. katapultiranje; 3. oslobađanje povređenog iz vozila > 20 min ili zatrpavanje duže od 20 min; 5. direktan sudar vozila u pokretu;

4). Transport teško povređenog u najbližu bolnicu koja je organizaciono, kadrovski i sa opremom sposo Postupci u toku transporta:  stalna kontrola ventilacije;  stalna kontrola kardiocirkulatornog sistema (kontinuirani EKG monitoring, merenje krvnog pritiska

5). Kontrolni pregled treba izvršiti svaki put kada nastupi promena stanja povređenog, kao i nakon svakog i beleži svakih 5 minuta, a kod povređenih koji su u stabilnom stanju svakih 15 minuta. Postupke treba izvršiti sledećim redom:  razgovarati s povređenim - pitati za subjektivne promene;  ponovo proceniti stanje svesti: zenice, GKS;  ponovo proceniti A, B, C i vitalne znake;  ponovo pregledati vrat: položaj traheje, vratne vene;  ponovo pregledati grudni koš;  ponovo pregledati abdomen;  ponovo pregledati sve otkrivene i zbrinute povrede;  proveriti sve učinjene postupke:  položaj endotrahealnog tubusa,  protok kiseonika  položaj i protok kroz i.v. kanilu;  okluzivni zavoj na usisnoj rani grudnog koša;  prohodnost igala za dekompresiju pneumotoraksa;  gaze i zavoj kojima je zaustavljeno krvarenje;  udlage;  trudnica - nagnuta na levi bok;  EKG monitoring i SpO2.

14.1.1. PRINCIPI 1. Ne prilazite povređenom dok ne izvršite procenu mesta događaja. 2. Na mesto događaja poneti: a. ličnu zaštitnu opremu; b. trauma torbu; c. dugu dasku za imobilizaciju s kompletnom opremom; d. okovratnike za imobilizaciju vratnog dela kičmenog stuba odgovarajućih veličina; e. opremu za održavanje disajnog puta otvorenim i samošireći reanimacioni balon sa maskama f. bocu sa kiseonikom g. aspirator h. ručnu radio stanicu.

310

3. Povređenom uvek prići od napred („licem u lice“).

4. Prvo imobilisati vrat povređenog sopstvenim rukama, a tek onda mu se obratiti. Privremenu imobilizacij imobilišu vrat povređenog.

5. Jednom započet primarni pregled sme se prekinuti samo u slučaju: opstrukcije disajnog puta koju član tim

6. Nakon procene disajnog puta (A - airway) i disanja (B - breathing), članu tima koji je adekvatno osposob rezervoarom, asistirano disanje, postavljanje tubusa, itd.).

7. Hiperventilirati povređenog sa povredom glave samo ako postoje znaci moždane hernijacije (dilatacija ip refleks). Obratiti pažnju na prisutnost decerebrirajućeg i dekortikujućeg položaja tela.

8. Neophodne postupke (intubacija, dekompresija tenzionog pneumotoraksa, uvođenje i.v. kanile itd.) kod p povređenog (po mogućstvu tokom transporta). 9. Povređenog sa nestabilnom karlicom i/ili prelomom femura ne okretati na bok. 10. SAMPLE podatke uzeti i zabeležiti što je pre moguće.

11. Povređenu trudnicu (> 5 meseci trudnoće) transportovati na dugoj imobilizacionoj dasci blago nagnutoj

12. Kada okolnosti dopuste, što pre obavestiti bolnicu u koju se transportuje povređeni o stanju povređenog U toku transporta poštovati sledeća pravila i redosled: 1. imobilizacija vrata kod povrede ili sumnje na povredu vratne kičme; 2. obezbediti prohodnost disajnog puta; 3. obezbediti adekvatno disanje 4. oksigenoterapija 5. hemostaza; 6. otvaranje venskog puta (obično dva kontinuirana venska puta) 7. nadoknada volumena 8. imobilizacija povređenih ekstremiteta 9. analgezija 10. brz, adekvatan i udobniji transport u odgovarajućem transportnom položaju; 11. transport u odgovarajuću bolnicu. 14.1.2. HIPOVOLEMIJSKI ŠOK

Šok je generalizovano popuštanje periferne cirkulacije sa perfuzijom nedovoljnom za fiziološku funkciju će ćeliju kao i otklanjanje CO2 i nusprodukata iz ćelije. Neadekvatna perfuzija je posledica pada minutnog vol povređenog smatrati hipovolemijskim šokom dok se ne dokaže suprotno. Uzrok hipovolemijskog šoka je smanjen „preloud” zbog obilne hemoragije i gubitka tečnosti.

BLAGI ŠOK (akutni gubitak do 20% cirkulatornog volumena):  povređeni ima osećaj hladnoće i žeđi, koža je hladna, bleda i vlažna, perzistira tahikardija, posturaln

MODERIRANI ŠOK (akutni gubitak 20% - 40% cirkulatornog volumena):  povređeni ima izražen osećaj žeđi, koža je hladna, bleda i vlažna, filiforman periferni puls, hipotenz 311

TEŠKI ŠOK (akutni gubitak preko 40% cirkulatornog volumena):  povređeni je agitiran, konfuzan, koža je hladna, bleda i vlažna, periferni puls se ne palpira, hipotenz

Osnovni princip zbrinjavanja hipovolemijskog šoka u prehospitalnom periodu je da se zadrži tkivna oksige 1. obezbediti disanje; 2. adekvatna oksigenacija sa 100% O2; 3. kontrola hemoragije; 4. adekvatna nadoknada volumena; 5. monitoring frekvencije respiracije, pulsa, TA; 6. farmakološka potpora miokarda; 7. analgezija; 8. transport. 14.1.3. TRIJAŽA VEĆEG BROJA POVREĐENIH

Trijažni sistemi koji se koriste u uslovima masovnih nesreća moraju omogućiti brzo prepoznavanje, bez po zbrinjavanja i brzog transporta u bolnicu.

PRIMARNA TRIJAŽA Danas se za primarnu trijažu u slučaju masovne nesreće sa većim brojem povređenih na manjem prostor slučaju velikog broja povređenih na velikom prostoru koristi se postupak „Care Fligh“ trijaže. START trijaža najpre razvrstava povređene osobe u 4 trijažne kategorije: crvenu, žutu, zelenu i crnu. Kategorija crveni (I) - povređeni kojima je ugrožen život, zahtevaju minimalno vreme i opremu za zbrinja Kategorija žuti (II) - povređeni koji su dovoljno stabilni da ne zahtevaju neodložno zbrinjavanje u cilju sp intervenciju 2–4 sata. Kategorija zeleni (III) - lakše povređeni koji mogu čekati hirurško ili medicinsko zbrinjavanje duže od 4 s Kategorija crni (IV) - mrtve osobe ili one koje još pokazuju znakove života, ali su njihove povrede teške i

14.1.4. TERAPIJA BOLA

Bol nastao zbog traume je neugodan, individualan osećajni doživljaj povezan sa stvarnim oštećenjem tkiva.  bez bola: 0 bodova;  blag bol: 1 do 4 bodova;  umereno jak bol: 5 do 6 bodova;  jak bol: od 7 do 9 bodova;  najači bol: 10 bodova. Za analgeziju se koristi intravenski put koji je siguran, efikasan, brz i jednostavan za ubrizgavanja analgetika. Pre primene analgetika moraju se stabilizovati vitalne funkcije!

312

14.2. ŠOK 14.2.1. KLINIĆKA SLIKA Ekstremna hipotenzija (sistolni KP <90 mmHg). Brz i mek puls. Šok-indeks ≥1. Tahipneja. Bjeda, hladna i vlažna koža (!). Facies hippocratica. Apatija (ne žali se!). Oligurija. Smrt. Pogoršanje kod kardiopata i starijih (plućni edem, AIM). 14.2.2. PRVA POMOĆ Ležeći položaj sa uzdignutim nogama i rukama ili kosi položaj. Zbrinjavanje vidljivih uzroka. 14.2.3. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Reanimacija. Infuzija, što brže. Kiseonik. Praćenje vitalnih funkcija. Simptomatska terapija. Etiološka terapija (!)

313

14.2.4. DALJI POSTUPAK Hitan transport, uz adekvatnu pratnju.

314

14.3. PREPORUKE ZA PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE PACIJENTA SA ANAFILAKSOM/ANAFILAKTIČKIM ŠOKOM Razmotriti dijagnozu anafilakse kada postoji usaglašenost anamneze o: akutno nastalom teškom tipu alergijske reakcije sa po život ugrožavajućim respiratornim tegobama i/ili hipotenziji naročito u prisustvu kožnih promena. Klinička slika: otežano disanje, bleda, hladna ili vlažna koža, Quinckeov edem, urtikarija. Trenutne terapijske mere: ukoliko je izrazito hipotenzivan položiti bolesnika i podići mu noge 20-30 cm, kod opstrukcije disajnih puteva postaviti ga u položaj koji mu umanjuje tegobe, ukoliko je moguće otkloniti alergen (prekid davanja leka, otklanjanje insekta ili žaoke, stavljanje leda lokalno na mesto uboda insekta). Proceniti: disanje, prohodnost vazdušnih puteva i cirkulaciju. Monitoring: pulsna oksimetrija, EKG, krvni pritisak. KOD RESPIRATORNOG DISTRESA, HIPOTENZIJE ILI KOLAPSA DATI IM ADRENALIN: 1:1000 adrenalina (ponoviti nakon 5 min ukoliko se stanje ne popravlja). odrasli: 500 mcg i.m. (0.5 ml), deca starija od 12 godina: 500 mcg i.m. (0.5 ml), deca 6 -12 godina: 300 mcg i.m. (0.3 ml), deca mlađa od 6 godina: 150 mcg i.m. (0.15 ml). Ne davati nerazblažen 1:1000 adrenalin i.v. Kod anafilakse zbog uboda insekta oko mesta uboda dati drugu injekciju radi sprečavnja resorpcije venoma. Poveska usled uboda insekta se na 10 minuta popušta (1-2 min). Intravenski adrenalin samo kod terminalnih bolesnika: 1 ml (1:1000) razblažen sa 10 ml FR: 0,1-0,2 ml na 5-20 minuta. HIPOTENZIJA ILI KOLAPS: kiseonik 5-10 l/min, fiziološki rastvor ili glukoza 20ml/kg i.v. kortikosteroidi iv (može više od 100 mg methylprednisolona naročito kod astmatičara) dati dostupan antihistaminik (obično im da ne produbi kliničku sliku) ili lagano i.v. ili razblažen u frakciji (100 ml), ako nema odgovora u toku 5-10 min, ponoviti i.m. adrenalin, ponoviti bolus tečnosti,infuzija adrenalina ako je sistolni TA <90mmHg otvoriti iv puteve, dopamin 400mg (2 amp)/500ml fizioloskog rastvora. STRIDOR: kiseonik, adrenalin kroz nebulajzer, bez odgovora u toku 5-10 min: ponoviti i.m. adrenalin, kortikosteroide kroz nebulajzer, i.v. pristup; bez odgovora u toku 5-10 min, ponoviti adrenalin kroz nebulajzer, razmotriti: im adrenalin, i.v. kortikosteroid, i.m. antihistaminik. VIZING: kiseonik, β2 agonist:  bez odgovora u toku 5-10 min: adrenalin i.m., i.v. pristup;  bez odgovora u toku 5-10 min: ponoviti β2 agonist, razmotriti i.m. adrenalin;  razmotriti i.v. β2 agonist, i.v. kortikosteroid; i.m. antihistaminik.

315

KOD TERAPIJE β blokatorima: razmotriti glukagon 1-5mg i.v. i/ili atropin maksimalno 2 mg i kortikosteroide. Samo angioedem koji ne prolazi na terapiju: misliti o hereditarnom angioedemu.

316

14.4. KRVARENJE 14.4.1. PODELA KRVARENJA Po krvnom sudu:  arterijsko: isprekidano, sinhrono sa pulsom, svetlocrvena krv;  vensko: kontinuirano, tamnocrvena krv;  kapilarno: u vidu znojenja ili rose. Po mestu isticanja:  spoljnašnje: otvorene povrede;  unutrašnje: hemoptizija, hematemeza, melena, rektoragija, metroragija, hematurija; hematotoraks, hematoperitoneum, hemartros. Po načinu ispoljavanja:  akutno;  hronično.

14.4.2. KRVARENJE - REAKCIJE ORGANIZMA Smanjenje volumena krvi <10% ne izaziva veće efekte. Smanjenje volumena krvi >10% pokreće kompenzatorne mehanizme:  simpatički refleksi (“centralizacija”);  RAAS;  ADH;  povlačenje tečnosti iz tkiva u krvne sudove. 14.4.3. SPOLJAŠNJE KRVARENJE PRVA POMOĆ Hemostaza. Imobilizacija ekstremiteta. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Nadoknada tečnosti (procena gubitka krvi). DALJI POSTUPAK Transport na hirurgiju.

317

HEMOSTAZA Privremena:  fleksija i fiksacija ekstremiteta;  digitalna kompresija: ispod ili iznad povrede?;  kompresivni zavoj (bez prezatezanja!);  tamponada sterilnom gazom;  Esmarkova poveska (do 2h!);  Pean. Definitivna (hirurška). NE VADITI STRANA TELA IZ RANE!

318

14.5. BLAST POVREDE Vazdušni blast:  eksplozije;  vazdušni talas velike brzine;  organi ispunjeni vazduhom: pluća, creva, bubna opna;  povrede od odbačenih predmeta (otvorene rane). Vodeni blast:  vodeni talas, turbulencija, kompresija;  jači od vazdušnog;  teža oštećenja (ruptura organa, frakture). Čvrsti blast:  metalne platforme, oklopna vozila;  povrede na mestima kontakta sa podlogom (frakture bez otvorenih rana).

319

14.6. CRUSH SINDROM Etiologija:  saobraćaj, rušenje, zatrpavanje. Patofiziologija:  pritisak na ekstremitete ili velike krvne sudove → hipoksija mišića → mionekroza → prodor mioglobina i raspadnih produkata mišića u krv → precipitacija i toksično dejstvo na bubrege → BI. Simptomi:  bled otečen ekstremitet, hemoragične bule, anestezija, paraliza. Terapija:  fasciotomija, amputacija, hemodijaliza.

320

14.7. POVREDE 14.7.1. PODELA POVREDA Ozljede (opšte povrede):  oguljotina (excoriatio);  krvni podliv (haematoma);  krvni izliv (haematismus);  nagnječina (contusio);  rascep (ruptura);  prodor (canalis);  proboj (penetratio);  provala (perforatio);  prelom (fractura);  iščašenje (luxatio);  razorina (destructio);  raskomadina (detractio);  kompresivne (blast);  ozleda gniječenjem (kraš). Rane (Vulnera; posebne povrede):  razderina (vulnus lacereum);  sekotina (vulnus incisum);  ubodina (vulnus punctum);  ujedina (vulnus morsum);  ustrelina (vulnus sclopetarium).

14.7.2. PRELOM Definicija: prekid kontinuiteta koštanog ili hrskavičavog tkiva. Podela:  po uzroku: traumatski, spontani;  po obliku: zatvoreni (prosti), otvoreni (komplikovani);  po mestu: direktni, indirektni (udaljeni);  po stepenu: potpuni, nepotpuni (fisura, infarkcija, avulzija, “zelena grančica”);  po prelomnoj liniji: uzdužni, poprečni, kosi, spiralni, razarajući (kominutivni). Znaci preloma Nesigurni znaci preloma:  bol;  otok;  gubitak funkcije;  gubitak senzibiliteta;  gubitak distalnog pulsa; 321



bledilo i cijanoza ekstremiteta.

Sigurni znaci preloma:  deformacija;  patološka pokretljivost;  krepitacije. NAJTEŽI PRELOMI (KIČMA, KARLICA) ČESTO NE DAJU OVE ZNAKE! Prva pomoć Pažljiv pristup. Imobilizacija. Kod otvorenog preloma: hemostaza i previjanje. Svaka sumnja na prelom tretira se kao prelom. Hitna medicinska pomoć I.v. put i nadoknada tečnosti. Analgetik. Zbrinjavanje pridruženih povreda. Dalji postupak Transport na hirurgiju bez žurbe. Imobilizacija Indikacije:  prelomi;  povrede zglobova;  velike povrede mekih tkiva;  penetrantne povrede blizu većih krvnih sudova i nerava;  rane na ekstremitetima koje jače krvare;  velike opekotine i smrzotine. Sredstva:  udlage ili šine (Kramer, Thomas);  priručna sredstva (daščice, karton);  trouglaste marame i zavoji;  spinalne daske;  kragne (fabričke, Šancova).

322

Opšta pravila:  kad god postoji nedoumica, imobilisati!  ne pomerati povrijeđene dijelove prije imobilizacije;  ekstremitete imobilisati u zatečenom položaju;  ne pokušavati repoziciju;  uvek imobilisati dva susedna zgloba.

14.7.3. POVREDE ZGLOBOVA Etiologija:  pad, udarac, nezgodan korak, snažan ili prekomeran pokret. Stepeni:  kontuzija (uboj);  distorzija (uganuće);  luksacija (iščašenje). Klinička slika:  kontuzija: bol, otok;  distorzija: jak bol, izražen otok, krvni podliv, ograničeni pokreti (!)  luksacija: jak bol, izražen otok, krvni podliv, ograničeni pokret + deformacija, nepokretljivost. Prva pomoć:  hladan oblog;  mirovanje;  elevacija;  analgezija;  imobilizacija priručnim sredstvima. Hitna medicinska pomoć:  repozicija (?!);  imobilizacija standardnim sredstvima;  transport na hirurgiju.

14.7.4. POLITRAUMA Multiple povrede (skelet, meka tkiva, organi); ugrožene vitalne funkcije. Kratak pregled: 1. glava: povrede, zenice; 2. vrat: povrede, vene; 3. toraks: povrede, “klateći toraks”, pneumotoraks; 4. abdomen: povrede, hematoma; 5. ekstremiteti: rane, prelomi.

323

Zbrinjavanje po prioritetu: 1. zaustaviti krvarenje; 2. KPR; 3. zbrinjavanje pneumotoraksa; 4. koma položaj; 5. imobilizacija; 6. transport. Transport traumatizovanog pacijenta Ležeći položaj na leđima:  povrede kičme, povrede nogu. Poluležeći položaj sa savijenim koljenima:  povrede abdomena. Polusedeći položaj:  dispneja, hipertenzija, povrede toraksa. Trendelenburg položaj (podignute noge):  kolaps, šok, hipovolemija. Bočni (koma) položaj:  bez svesti, koma.

Tabela 14.7.4.1. Trauma skor

324

14.7.5. TRAUMA U URGENTNOJ MEDICINI 1. Identifikacija povriđenog. 2. Uzimanje osnovnih podataka: kad? kako? gde? 3. Pregled povređenog:  pregled povrede;  opšti pregled po sistemima. 4. Opis povrede: vrsta, broj, oblik, veličina u mm, lokacija, strane, ivice, zidovi, sadržaj, međusobni odnos. 5. Prognoza: tok i moguće komplikacije, zarastanje, posledice. 6. Kvalifikacija povrede: lake, teške.

14.7.6. KVALIFIKOVANJE POVREDA Laka telesna povreda:  neznatna oštećenja funkcije;  ne očekuju se posledice;  realno nema životne opasnosti. Teška telesna povreda: 1. obična teška: prolazno teško oštećenje zdravlja, bez neposredne životne opasnosti, bez trajnog uništenja ili slabljenja važnog dela tela; 2. kvalifikovano teška:  neposredno opasna po život (npr. ubod sa povredom abdominalnih organa);  uništen važan deo tela ili organ (npr. šaka, stopalo, bubreg);  trajno i znatno oslabljen važan deo tijela ili organ (npr. paraliza);  trajna nesposobnost za rad (nezavisno od profesije):  rajno teško oštećenje zdravlja (npr. trajna neuralgija). Specifični slučajevi:  potres mozga: granična (laka kod većine);  prelomi rebara: laka (1), teška (>2);  prelom fibule: granična (gornja ½), teška (donja ½);  prelom nosnih kostiju: laka (bez dislokacije), teška (dislokacija);  izbijanje zuba: laka (1 zub), teška (1 zub koji je nosač proteze, ≥2 zuba);  kvalifikovano teška (prednjih 8 ili ukupno ≥10 zuba). Pravni osnov:  teške telesne povrede: zatvor 6 meseci do 5 godina ( i do 10!);  lake telesne povrede: zatvor do 1 godine i do 3!)

325

14.8. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Hitna (urgentna) medicinska pomoć je farmakološko ili hirurško lečenje koje se izvršava bez odlaganja. Obuhvata niz mera i postupaka kojima je cilj uklanjanje ili ublažavanje poremećaja vitalnih funkcija koje neposredno ugrožavaju život bolesnika ili povređenog. Sistem HMP kod nas:  služba hitne medicinske pomoći (veće sredine);  jedinice pri DZ (manje sredine).

14.8.1. PRINCIPI URGENTNE MEDICINE Prvi princip: princip ‘‘lakih‘‘ i ‘‘teških‘‘ slučajeva TEŠKI SLUČAJEVI SU NAJLAKŠI! Koma Šok Apneja

Bol u epigastijumu

↔

Febrilno stanje Vertigo

NEMA LAKIH SLUČAJEVA! Drugi princip: princip doktrine NEMA EKSPERIMENTISANJA! Pravila. Algoritmi. Timski rad - hijerarhija. Fundamentalni pristup. IMA GREŠAKA! Treći princip: princip prioritetizacije PRVO SPAŠAVATI VITALNO UGROŽENE! STEPENI HITNOĆE PRVI STEPEN:  sva stanja bez svesti;  prestanak disanja;  odsustvo pulsa; 326

    

naglo nastalo otežano disanje; nagao jak bol u grudima; nagao jak bol u abdomenu; nagao neurološki deficit; opsežna krvarenja.

DRUGI STEPEN:  pogoršanja hroničnih oboljenja;  hronična opstruktivna bolest;  hronični srčani bolesnici;  hipertenzivna stanja;  jake glavobolje;  psihijatrijska stanja;  povrede. TREĆI STEPEN:  sve ostalo. OSTATI SMIREN! OSLONITI SE NA PRVI UTISAK! BITI REALAN! Četvrti princip: princip integralnog pristupa SIMPTOMI IMAJU SVOJE UZROKE! Adekvatna anamneza i pregled. Celovita strategija dijagnostičko-terapijskog pristupa. Praćenje brzine promene kliničke slike. MISLITI O ALTERNATIVAMA! Peti princip: princip aktivnog pristupa NE BITI PASIVAN! OPCIJA 1 Hitan transport Bez i.v.linije Bez početne terapije Bez disajne potpore Bez početne dijagnoze

OPCIJA 2 Više lekova Visoke doze Dodatne mjere Terenski rad

NE GLUMITI HEROJA!

327

Šesti princip: princip simptomatske terapije SEDARE DOLOREM OPUS DIVINUM EST! Analgetici. Anksiolitici. Spazmolitici. Antiemetici. Antipiretici. Antiaritmici. Antikonvulzivi. BITI SVESTAN MASKIRANJA KLINIČKE SLIKE! Sedmi princip: princip kompromisa UZROCI:  rad u terenskim uslovima;  elementarne nepogode;  preopterećenost kapaciteta;  deficiti: kadrovski, tehnički, ... POSLEDICE:  sužene dijagnostičke i terapijske procedure;  greške.

328

14.9. SMRZOTINE Definicija: oštećenje tkiva usled lokalnog dejstva vrlo niske temperature. Etiologija:  vojnici na straži ili u rovu, alpinisti, alkoholičari, preterana upotreba kese s ledom;  doprinose: tanka odeća, tesna obuća, vlaga, loša cirkulacija, iscrpljenost. Klinička slika: 1. stepen: crvenilo ili ljubičasta koža; 2. stepen: plikovi; 3. stepen: nekroza kože i potkožnog tkiva, moguć gubitak akralnih delova (aurikule, nos, stopala, šake). 14.9.1. PRVA POMOĆ Staviti promrzle ekstremitete u hladnu vodu, postepeno zagrevati vodu tokom 6h. Sterilno previjanje promrzlih delova (gaza bez zavoja). Imobilizacija. NE trljati promrzle delove, NE bušiti plikove, NE stavljati prašak, mast i sl, NE navlačiti rukavice ili čarape, NE koristiti termofor, NE dozvolite osobi za smrznutim stopalom da hoda. 14.9.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Antikoagulansi (heparin). Analgetici.

14.9.3. DALJI POSTUPAK Transport na hirurgiju (blaga elevacija smrznutog ekstremiteta).

329

14.10. POTHLAĐENOST Definicija: opšte dejstvo vrlo niske temperature na telo. Etiologija:  zades (najčešće): alkoholičari (vazomotorna paraliza u koži, poremećaj senzorijuma);  ubistvo: čedomorstvo;  doprinose: vlaga, vetar, umor. Patofiziologija:  organizam gubi više toplote nego što je može proizvesti. Klinička slika:  drhtanje, zamor, usporenost, pospanost; usporeno disanje i rad srca;  halucinacije; gubitak svesti. 14.10.1. PRVA POMOĆ Topli prekrivač - postepeno zagrijavanje! Suva topla odeća. Vrući napici. I zbjegavati: hodanje, alkohol, termofor. 14.10.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Infuzija fiziološke otopine.

14.10.3. DALJI POSTUPAK Transport na hirurgiju, uz pratioca. Mere reanimacije, po potrebi. “Pothlađeni bolesnik nije mrtav dok nije topao i mrtav”.

330

14.11. OPEKOTINE Etiologija:  vrele tečnosti, predmeti, pare, plamen, toplotno zračenje, struja;  hemikalije, radijacija. Klinička slika: 1. stepen: znakovi upale kože (crvenilo, otok, bol, toplota); 2. stepen: plikovi; 3. stepen: nekroza kože i potkožice, neosetljivost; 4. stepen: ugljenisanje. 14.11.1. PRVA POMOĆ Uklanjanje delova odeće (osim slepljenih!) Uklanjanje prstenja, narukvica, sata. Mlaz hladne vode 15-20 minuta (1. i 2. stepen). Podizanje i imobilizacija ekstremiteta. Sterilna gaza ili prvi zavoj (labavo). NE stavljati masti, ulje, prašak itd., NE bušiti plikove. 14.11.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Analgetik. Nadoknada tečnosti (Sol.Ringeri), što brže. Kiseonik kod opekotina disajnih puteva. Lokalna obrada rane: dezinfekcija, ispiranje, vazelinska gaza, zavoj. AT zaštita, antibiotik.

14.12.3. DALJI POSTUPAK Transport na hirurgiju (ako je opečeno >5% površine tela ili ako su zahvaćeni funkcionalni delovi). Hospitalizacija kod zahvaćenosti >20% površine tela, opekotina očiju i disajnih puteva.

331

14.12. SUNČANICA Definicija: oštećenje mozga i moždanica pod direktnim dejstvom sunčevih zraka na glavu i vrat. Etiologija:  nezaštićeno izlaganje glave, individualna osjetljivost. Patofiziologija:  latentni period (6-12 h): postepeni razvoj edema mozga → manifestacije. Klinička slika:  ošamućenost, glavobolja, muka, povraćanje. 14.12.1. PRVA POMOĆ Prenošenje pacijenta u rashlađen prostor. Skidanje suvišne odeće. Hladni oblozi na čelo i glavu. Hladni napici. 14.12.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ I.v. nadoknada tečnosti. analgetici, antiemetici. Kortikosteroidi, 20% manitol.

14.12.3. DALJI POSTUPAK Obavezna hospitalizacija.

332

14.13. TOPLOTNI UDAR Definicija: oštećenje tela usled povećanog stvaranja i/ili smanjenog odavanja toplote. Etiologija:  povećana temperatura sredine (vojnici na maršu, sportisti, radnici na visokim pećima, u ložionicama, u kotlovnicama);  doprinose: vlažnost vazduha >85%, napor, odeća, alkohol, dob, gojaznost, iscrpljenost, smanjeno znojenje, diuretici, sedative. Patofiziologija:  nema znojenja → slom sistema termoregulacije → oštećenje tkiva. Klinička slika:  osećaj vrućine, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, smušenost;  poremećaji vida, nemir; suva crvena koža, gubitak svesti, rektalna temperatura >42°C. 14.13.1. PRVA POMOĆ Prevođenje u rashlađenu prostoriju. Uklanjanje odeće. Hladni oblozi ili hladna kupka na celo telo. Hladni napici. Rashlađivanje ventilatorom ili mavanjem (peškir, lepeza i sl). NE stavljati led. 14.13.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Kiseonik. Obilna i brza infuzija fizioloških rastvora.

14.13.3. DALJI POSTUPAK Transport u bolnicu, uz stručnu pratnju.

333

14.14. UTAPANJE Definicija: prodor tečnosti u disajne puteve i asfiksija. Etiologija:  zades: neplivači, plivači (zamor, grč, panika, alkohol, povrede, AIM, CVI);  suicid (obično kombinovano);  ubistvo. Patofiziologija:  imerziona faza: potapanje → laringospazam → prodor tečnosti → distenzija želuca;  sufokaciona faza: gubitak svesti, popuštanje laringospazma, dalji prodor tečnosti, prestanak disanja, prestanak rada srca. 14.14.1. PRVA POMOĆ Izvlačenje iz vode (dobri plivači ili priručna sredstva). Hajmlihov manevar (2-4x) ? Čišćenje orofarinksa. KPR. Utopljavanje. 14.14.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Otvaranje venske linije i infuzija tečnosti. Nastavak KPR.

14.14.3. DALJI POSTUPAK Transport na intenzivnu negu, uz stručnu pratnju.

334

14.15. GUŠENJE (DAVLJENJE) Etiologija:  strano telo u vazdušnim putevima (najčešće zalogaj hrane);  doprinose: dob, nepravilna ishrana, pričanje i smeh tokom jela. Patofiziologija:  prestanak disanja → hipoksija → smrt. Klinička slika:  nema govora i kašlja, Hajmlihov znak, plave usne i koža;  otpor pri veštačkom disanju. 14.15.1. PRVA POMOĆ Jak udarac dlanom između lopatica. Hajmlihov manevar kod odraslih. Kod dece podizanje za noge u vazduh i udarac između lopatica. Izbegavati: uklanjanje stranog tela naslepo. 14.15.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Toaleta ždrela pod kontrolom laringoskopa. Konikotomija.

14.15.3. DALJI POSTUPAK Po potrebi, hitan transport na ORL, uz pratnju.

335

14.16. ELEKTRIČNI UDAR Definicija: povreda izazvana dejstvom tehničkog elektriciteta. Etiologija:  neispravni aparati, neispravni kablovi;  nepažnja, neznanje. Patofiziologija:  žrtva ulazi u strujni krug → kontaktna opekotina → dejstvo na centreu produženoj moždini (disanje, rad srca) i korteks ili na provodni sistem srca. Klinička slika:  aritmije, konvulzije, ruptura mišića, frakture, prestanak disanja i rada srca. 14.16.1. PRVA POMOĆ Uklanjanje žrtve iz strujnog kruga (utikač, osigurač). Koristiti izolacione materijale (drvo, guma, plastika). KPR (prekordijalni udarac!). 14.16.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Otvaranje i.v.puta i infuzija tečnosti. Nastavak KPR (defibrilacija!). Monitoring. Zbrinjavanje eventualne povrede (opekotine).

14.16.3. DALJI POSTUPAK Transport u bolnicu, uz medicinsku pratnju.

336

14.17. UDAR GROMA Definicija: povreda izazvana dejstvom atmosferskog elektriciteta. Etiopatogeneza:  predmeti koji privlače elektricitet: metalni (sekire, kose, motike), usamljeni i visoki (drveće, crkve, dimnjaci). Klinička slika:  gubitak svesti, pocepana i zapaljena odeća i obuća, suspektna okolina; “munjina šara” lokalno (retko). 14.17.1. PRVA POMOĆ Premeštanje žrtve na sigurnije mesto. KPR (po potrebi).

14.17.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Nastavak KPCR. zbrinjavanje drugih povreda (opekotine, rane, prelomi). Analgetici.

14.17.3. DALJI POSTUPAK Hitan trasnport u bolnicu.

337

14.18. UJED ZMIJE Izvori: šarka, poskok. Patofiziologija:  hemoliza, ekstravazacija tečnosti, gubitak hemostaze, toksičnost za organe. Klinička slika:  lokalni: dve ranice, crvenilo, otok, bol, parestezije;  opšti: muka, povraćanje, malaksalost, bledilo, paraliza mišića, šok. 14.18.1. PRVA POMOĆ Hitan transport. NE stavljati povesku, NE stavljati led, ne vršiti inciziju rane i sisavanje sadržaja. 14.18.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Protivotrov (lokalno ili udaljeno). I.v. tečnost. O stala simptomatska terapija.

14.18.3. DALJI POSTUPAK Obavezna hospitalizacija.

338

15. URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI I HEMATOLOGIJI

339

15.1. UVOD Invazivni karcinom vodeći je uzrok smrti u razvijenom svetu, a drugi po smrtnosti u zemljama urazvoju (12,7 milijuna novodijagnostikovanih i 7,6 miliona umrlih od karcinoma 2008. god.). Od malignih tumora umire oko 13 % ljudi. Zbog sve veće incidencije malignih bolesti u općoj populaciji i poboljšanog preživljenja bolesnika, povećava se i incidencija hitnih stanja u onkologiji. Hitna stanja u onkoloških bolesnika mogu biti vezana uz samu bolest ili potpuno nezavisna od nje (npr. infarkt miokarda). Oboleli često imaju I brojne druge bolesti čiji se simptomi preklapaju sa simptomima maligne bolesti. Podele hitnih stanja u onkologiji su brojne, ali ne uvek jasno definisane. Broj onkoloških hitnoća u porastu je, pa se do 20 % poseta u hitnoj službi može smatrati pravim onkološkim hitnoćama (septički šok, teška neutropenija, krvarenje…).

340

15.2. PODELA HITNIH STANJA U ONKOLOGIJI Hitna stanja u onkologiji najčešće se dele u 4 grupe: 1. metaboličke hitnoće (sindrom tumorske lize, hiperkalcijemija, hiponatrijemija, hipoglikemija, hiperurikemija, insuficijencija nadbubrežne žlezde ili bubrega i laktička acidoza); 2. hematološke hitnoće (hiperleukocitoza, diseminirana intravaskularna koagulopatija (DIK), hiperviskozni sindrom), krvarenja i tromboze; 3. upalne/infektivne hitnoće (neutropenijska vrućica, sepsa, mukozitisi, tiflitis, pankreatitis, hemoraški cistitis) i 4. mehaničke hitnoće (povećan intrakranijski pritisak, patološka fraktura skeleta, kompresija kičmene moždine, epileptički status, tamponada srca, opstrukcije u probavnom, disajnom i urogenitalnom sistemu, perforacije creva i sindrom gornje šuplje vene). U terminalnoj fazi bolesti krvarenja, epileptički napada, frakture, kompresija kičmene moždine, akutni nastanak konfuzije te egzecerbracije simptoma osnovne bolesti (jaki bol, teško disanje i slično) čine stanja koja zahtevaju hitnu intervenciju. Hitna stanja koja neposredno ugrožavaju život bolesnika (I red hitnoće) su:  opstrukcija disajnih puteva;  febrilna neutropenija;  metastaze u mozgu sa simptomima;  srčana tamponada;  kompresija kičmene moždine iznad nivoa C3 pršljena. Hitnoće II. reda koja treba zbrinuti unutar nekoliko sati jesu:  koagulopatije;  sindrom lize tumora;  diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK);  hiperviskozni sindrom;  teška trombocitopenija. Hitnoće III. reda koje se mogu zbrinuti „ i sutra” su:  sindrom gornje šuplje vene;  moždane metastaze bez edema i  većina hiperkalcijemija. Mogućnost smrti bolesnika, nepovratno oštećenje tkiva ili organa hitna su stanja koja zahtevaju provođenje palijativnog radioterapijskog lečenja u razdoblju od nekoliko sati ili najkasnije nekoliko dana. Tu se ubrajaju:  kompresija kičmene moždine;  kompresija donje šuplje vene;  životno ugrožavajuća opstrukcija donjih dišnih putova;  okularna kompresija praćena slepilom;  periferna kompresija živaca;  životno ugrožavajuća lezija mozga;  progresija tumora; 341



jak bol koji ne reaguje adekvatno na analgetsku terapiju.

Nakon radioterapijskog lečenja olakšanje simptoma ne nastupa odmah, već unutar nekoliko dana.

342

15.3. METABOLIČKE HITNOĆE 15.3.1. SINDROM TUMORSKE LIZE Sindrom tumorske lize (STL) je metaboličko hitno stanje koje nastaje usled raspada tumorskih ćelija pri čemu nastane hiperkalijemija, hiperfosfatemija, hipokalcemija i hiperurikemija. Može se javiti 3 – 7 dana po primeni hemoterapijskih protokola lečenja i to obično kod vrlo kemosenzitivnih i vrlo brzo rastućih progresivnih tumora (leukemije, Burkittov limfom). Primenjena terapija uništava velik broj zloćudnih ćelija iz kojih se oslobađaju unutarćelijski joni i proizvodi razgradnje proteina koji odlaze u sistemnu cirkulaciju. STL može u onkologiji nastati i nakon hirurškog zahvata, radioterapije, bioterapije i ablacije tumora te se u tom slučaju javlja nekoliko nedelja nakon njihove primene. Klinički se STL sastoji od pojave akutnog bubrežnog zatajenja, srčanih aritmija i epileptičkih napada (hipokalcijemija). Uz akutno bubrežno zatajenje, te posledičnu metaboličku acidozu, javlja se i hiperkalijemija koja uzrokuje srčane aritmije. Zbog razvoja akutnog bubrežnog zatajenja javlja se oligurija ili anurija, a može se javiti i opstruktivna uropatija izazvana precipitacijom kristala. STL se može komplikovati pojavom urosepse, bilateralnom dubokom venskom trombozom te plućnom embolijom. Lečenje se sastoji od obilne hidracije, urinarne alkalizacije (pH 6,5 – 7,0), primene alopurinola I vezača fosfata, regulacije hiperkalijemije te hemodijalizom. Alkalizacija urina i alopurinol koriste se u prevenciji navedenog sindroma kao i razburikaze (enzimi koji konvertiraju uričnu kiselinu u alantoin, inaktivni metabolit purinskog metabolizma).

15.3.2. HIPERKALCIJEMIJA Hiperkalcijemija je najčešća metabolička komplikacija zloćudne bolesti i javlja se u 10 – 30% bolesnika. Učestalo se javlja u bolesnika s multiplim mijelomom, koštanim metastazama karcinoma dojke, karcinoma pluća malih ćelija, karcinoma bubrega te atipičnog karcinoida timusa. Navedeni tumori direktno razaraju kost i izlučuju paratireoidnom hormonu sličan peptid (PTHP) koji dovodi do pregradnje kosti i ispuštanja kalcijuma u cirkulaciju,povećane apsorpcije kalcijuma putem probavnog sistema i smanjenog izlučivanja kalcijuma urinom. Laboratorijski pokazatelji pokazuju povećan ukupni nivo kalcijuma u plazmi, kao i povećan nivo jonizovanog Ca2++. Hiperkalcijemija može ostati neprepoznata poradi hipoalbuminemije, te je stoga potrebno određivanje joniziranog dela kalcijuma. Na EKG–u se javlja skraćenje QT intervala. Bolesnici se leče infuzijama fiziološkog rastvora, diureticima, bisfosfonatima, inhibitorima receptora aktivatora nuklearnog faktora kappa-B liganda (RANKL) i dijalizom. 343

U bolesnika kod kojih je izmerena količina PTHP-a veća od 12 pmol/l primenjuje se standardna terapija bisfosfonatima koja daje dobre rezultate (pamidronat 60 – 90 mg i.v. ili zolendronična kiselina 4 mg i.v.). Može se primeniti i kalcitonin brzog delovanja ili kortikosteroidi (60 mg prednizona oralno ili 100 mg hidrokortizona svakih 6 sati). Denosmab je RANK ligand. On onemogućuje i inaktivira RANKL receptor na površini osteoklasta te inhibira osteoklastičnu aktivnost i ne dopušta koštanu resorpciju. Uobičajena doza je 120 mg s.c. svake 4 nedelje.

15.3.3. HIPONATRIJEMIJA Hiponatrijemija je čest poremećaj koji se pojavljuje u bolesnika s mikrocelularnim karcinomom pluća, primarnim i metastatskim karcinomima mozga, adenokarcinomima gušterače i prostate. Uzroci mogu biti smanjen unos ili povećan gubitak putem probavnog sistema (povraćanje, proliv), paraneoplastični sindrom neprimerenog izlučivanja antidiuretičkog hormona (SIADH) ili bubrežni gubitak soli kao posledica primene nekih citostatika (platinski derivati, ciklofosfamid, gemcitabin). Glavni razlog nastanka hiponatrijemije je tubularno oštećenje bubrega koje ima za posledicu pojačan gubitak natrijuma mokraćom. Klinička slika zavisi od brzine nastanka hiponatrijemije, pa simptomi nastupaju čim brzina nastanka hiponatrijemije nadmaši mogućnost adaptacije mozga na promene osmolarnosti. Smanjenje vrednosti natrijuma više od 0,5 mmol/l na sat ima ozbiljne posledice, dok u kroničnoj hiponatrijemiji vrednosti natrijuma manje od 120 mmol/l izazivaju simptome u većine bolesnika. Simptomi su mučnina, povraćanje, glavobolja, konvulzije, poremećaj svesti do kome, a smrt nastupa u respiracijskom arestu ili zbog hernijacije mozga edemom. Razlikovanje hiponatrijemije zbog bubrežnog gubitka soli ili SIADH sindroma temelji se na vrednosti natrijuma u urinu koji je u SIADH normalan ili smanjen. Bolesnik se leči infuzijama hipertoničnog rastvora NaCl (3% rastvor NaCl) u simptomatskih bolesnika, odnosno izotoničnog rastvora NaCl u asimptomatskih bolesnika sa smanjenim ekstracelularnim volumenom. U bolesnika s normalnim ekstracelularnim volumenom kombinuje se primena diuretika fursemida i hipertoničnog rastvora NaCl ili izotonični rastvor NaCl u asimptomatskih bolesnika. U bolesnika s viškom ekstracelularne tečnosti daje se fursemid (kod asimptomatskih bolesnika), a u simptomatskih se kombinuje furosemid i vrlo oprezno hipertonični rastvor NaCl.

15.3.4. HIPOGLIKEMIJA Hipoglikemija u onkoloških bolesnika nastaje radi ektopičnog stvaranja činioca koji utiču na metabolizam glukoze (inzulinom) i činionca rasta (engl. insulin-like growth factors; IGF i IGF-2) koji pojačavaju potrošnju glukoze u tkivima domaćina u mezenhimalnim tumorima (sarkomi, GIST, solitarni fibrozni tumor, karcinom pluća). 344

Tumori smešteni u jetru (hepatocelularni karcinom, metastaze) onemogućavaju pak glukoneogenezu. Hipoglikemije nastaju i kod brzodelećih tumora koji troše glukozu u velikim količinama. Hipoglikemija se manifestuje osećajem slabosti, pospanosti, zbunjenošću, znojenjem, drhtavicom, gladi, uznemirenošću i vrtoglavicom. Bolesnik gubi koncentraciju, pa svest, sve do razvoja kome. Intervenira se nadoknađivanjem glukoze i to 5 i 10 %-tne, kao i primenom glukagona. U insulinomu indikovana je primena diazoksida, a sandostatin dovodi do smanjenja učestalosti hipoglikemija u 50 % bolesnika.

345

15.4. HEMATOLOŠKE ONKOLOŠKE HITNOSTI 15.4.1. DISEMINOVANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA (DIK) DIK ili potrošna koagulopatija patološko je stanje nastalo kao posledica aktivacije sistema zgrušavanja koje dovodi do tromboze, a nakon potrošnje činioca zgrušavanja i do krvarenja. DIK počinje izlaganjem krvi prokoagulantnim faktorima, pri čemu se u krvnom toku stvara fibrin. Zbog pojačane potrošnje i stvaranja fibrina pada nivo činioca zgrušavanja, pa dolazi do prevage sistema fibrinolize i nastupa krvarenja. Osim u onkoloških bolesnika DIK se javlja kao komplikacija brojnih drugih bolesti (zarazne bolesti, opstetričke komplikacije, autoimune bolesti, postoperativna stanja). Od malignih bolesti DIK mogu izazvati akutna promijelocitna anemija, limfom, karcinom prostate, jajnika, mokraćne bešike, lokalno proširene ili metastatske bolesti te infiltracija koštane srži malignim procesom. Težina komplikacija koje mogu nastati na organim zavise od uzroka i brzine samih promena. Ako je aktivacija spora stvaraju se prokoagulantni faktori u suvišku pa kliničkom slikom prevladava tromboza. Sve dok je jetra u stanju kompenzirati potrošnju činioca koagulacije, a koštana srž istodobno održava dovoljan broj trombocita, neće nastupiti klinički znakovi krvarenja. To je slika hroničnog kompenziranog DIK-a, a očituje se slikom arterijske i venske tromboze. Ako je aktivacija brza, klinička slika pokazuje znakove akutnog dekompenziranog DIK-a; uz intravaskularnu koagulaciju vrlo brzo nastupa deplecija broja trombocita, fibrinogena, protrombina i činioca V i VII. Delovanjem plazmina nastaju fibrinski degradacijski produkti (FDP). Posljedica su teška krvarenja I izrazita sklonost krvarenju iz rana, okoline centralnog venskog katetera te krvarenja iz tkiva. Laboratorijski nalazi su varijabilni i zavise od uzroka i težine krvarenja. Najčešće su prisutni trombocitopenija i anemija. U dekompenziranom DIK-u naćiće se znakovi mikroangiopatske hemolitičke anemije (fibrin uzrokuje mehaničko oštećenje eritrocita). Snižena je koncentracija fibrinogena, a produženi su testovi probiranja sustava zgrušavanja protrombinsko vreme (PV), aktivirano parcijalno trombinsko vreme (APTV) i trombinsko vrijeme (TV). Nivo FDP-a i D-dimera je povećana. Lečenje osnovne bolesti sastoji se u nadomeštanju činioca zgrušavanja, fibrinogena i trombocita, eritrocita i koncentrata antitrombina. Neophodnoje istovremeno lečiti osnovnu bolest te zaustaviti intravaskularni trombotički proces primenom antikoagulantnih lekova.

15.4.2. TROMBOEMBOLIJE Zloćudna bolest izaziva poremećaj ravnoteže hemostaze u domaćina s prevagom prema protrombotičkom stanju, a protrombotički mehanizmi mogu pak poticati rast i širenje tumora. Smatra se da tumorske ćelije međudeluju s domaćinovim endotelnim ćelijama, leukocitima i trombocitima putem adhezijskih molekula (integrina, selektina) i upalnih citokina (TNF-alfa, IL-1 beta), a s druge strane potiču prokoagulantnu i fibrinolitičku aktivnost, takođe, uz proupalne i proangiogenetske citokine. Tumor izlučuje različite vrste prokoagulantnih molekula, a najpoznatiji je tkivni faktor (TF) i karcinomski prokoagulant (CP). 346

Poremećena fibrinolitička aktivnost predstavlja i jedan od oblika tumorskog protrombotičkog mehanizma. Tumorske ćelije aktiviraju trombocite izravno ili oslobađanjem proagregacijskih posrednika (ADP, trombin, katepsin). Aktivirani trombociti oslobađaju sadržaj svojih granula (vaskularne i trombocitne činioce rasta) i pojačavaju izražavanje markera aktivacije trombocitne membrane(P slektina i CD63 molekule). Uzrokom venske I arterijske tromboze mogu biti i različiti hemoterapijski protokoli koji izazivaju oštećenje endotela domaćina. Kod površnog tromboflebitisa simptomi se javljaju u kratkom roku (unutar 48 sati), a manifestuju se kao zadebljanost i crvenilo uzduž vene, bol i osećaj topline. Osobe koje imaju trombozu površinskih vena nalaze se u situaciji povišenog rizika od razvoja duboke venske tromboze te nastanka plućne embolije. Simptomi duboke venske tromboze (DVT) su otečenost zahvaćene noge, osećaj težine i napetosti, otežano hodanje, eritem (crvenilo), osetljivost, bolnost zahvaćenog područja, osećaj topline, promene boje kože i istaknute površinske vene. Maksimalni bol javlja se pri savijanju skočnog zgloba s ispruženim koljenom ili pri ustajanju s ispruženom nogom, što se naziva Homanov znak. Angiografija ostaje zlatni standard za dijagnozu duboke tromboze, iako se učestalo koristi dopler ultrazvuk kojim se ispituju protoci krvi unutar venskog sistema (hemodinamska i morfološka svojstva). Standardno lečenje tromboze je heparinu kontinuiranoj infuziji ili heparini male molekularne težine primenjeni subkutano, a broj jedinica odgovarajućih tjelesnoj masi. Klinički pokazatelji plućne tromboembolije su otežano disanje, bol u grudima u vidu pritiska ili probadanja, nadražajni kašalj s iskašljavanjem krvi, lupanje srca, strah od bliske smrti i karakteristični znaci stanja šoka (pad krvnog pritiska, ubrzan i jedva opipljiv puls uz cijanozu - modrilo usnana i orošenost hladnim znojem). Simptomi plućne embolije su nespecifični i promjenjivi intezitetom i učestalošću, a u slučaju malih ugrušaka bolest može proći i asimptomatski. Kod sumnje na plućnu emboliju potrebno je učiniti EKG nalaz, koagulogram, odrediti gasove u krvi i RTG grudnih organa (plućni infarkt). MSCT angiografija pluća danas predstavlja zlatni dijagnostički standard. Lečenje plućne embolije je farmakološko, izuzetno retko hirurško (trombendarterektomija). Primenjuje se nefrakcionirani ili niskomolekularni heparin te intravenska fibrinolitička terapija. Trombolitička terapija je brža i delotvornija u otapanju ugruška od heparina, a kontraindikacije za njenu primenu su hemoragični cerebrovaskularni incident, intrakranijalni tumori, operacija unutar 14 dana, koagulopatije i nekontrolisana hipertenzija. Oko 12 % bolesnika koji prime trombolitike razviju neku hemoragičnu komplikaciju.

347

15.5. UPALE/INFEKCIJE KAO ONKOLOŠKE HITNOĆE 15.5.1. NEUTROPENIJSKA GROZNICA Neutropenijska groznica (NG) je jatrogeno indukovani sindrom koji nastaje kao komplikacija citotoksične terapije u bolesnika s onkološkim i hematološkim malignim bolestima. NG karakterisana je izrazitim padom neutrofila u perifernoj krvi (< 0,5 x 109/L) i povišenom telesnom temperaturom (> 38°C) u trajanju više od 1 sata ili pak jednom izmerenom peroralnom telesnom temperaturom 38,3ºC ili višom. NG nastaje zbog izrazitog delovanja citotoksičnih lekova na koštanu srž koji oštećuju DNK molekule progenitorskih ćelija koštane srži te dovode do supresije granulocitne loze. Pad broja neutrofila dovodi do nastanka infekcije i neutropenične sepse. Kod NG-e povišena telesna temperature udružena je s infekcijama u 50% bolesnika, dok je bakterijemija prisutna u njih 20%. Neutropenija se nešto češće javlja u žena negoli u muškaraca. Prema intezitetu NG-u delimo na:  blagu neutropeniju, 1000 ≤ ANC (u ml krvi) < 1500 (mali rizik za nastanak infekcije);  srednje tešku neutropeniju, 500 ≤ ANC (ml krvi) < 1000 (umjeren rizik za nastanak infekcije);  tešku neutropeniju, ANC < 500 (u ml krvi) (velik rizik za nastanak infekcije). Klinička slika zavisi od stepena neutropenije. Bolesnici s NG-om obično imaju izražene opđte upalne simptome uz simptome zahvaćenih organa, a u nekih povišena telesna temperatura može biti jedini znak bolesti. U starijih bolesnika i bolesnika na imunosupresivnoj terapiji (kortikosteroidi) može izostati povišenje telesne temperature. Kod njih se može razviti nekarakteristična klinička slika s hipotermijom, hipotenzijom, dezorijentiranošću i znakovima okultne infekcije u disajnom, urogenitalnom sistemu ili koži. U laboratorijskim nalazima pažnju treba obratiti na bubrežne, jetrene i koagulacijske parametre te humoralne pokazatelje upale. Radiološki pregled pluća i/ili CT toraksa potvrđuje, odnosno isključuje prisutnost infekcije u respiratornom sustavu (npr. aspergiloza). Poželjno je učiniti i ultrazvučni pregled abdomena kojim se može uočiti moguće povećanje slezine i limfnih čvorova. Pre lečenja potrebno je uzeti materijale za mikrobiološke pretrage, uključujući i hemokulturu. Lečenje bolesnika s NG-om mora biti energično i brzo. Bolesniku se pri dolasku odmah ordinira empirijska antibiotska terapija. Nakon toga terapija se nastavlja prema dobivenom antibiogramu uzetih uzoraka (hemokulture, urinokulture, bris nosa, ždrela, kože, anogenitalne regije i aksile). Oralna primena antibiotika, npr. ciprofloksacina i amoksicilin-klavulonata, može biti opcija samo u odraslih bolesnika s niskim rizikom za nastanak infekcije (izračunatom po nekom od sistema za procenu rizika). Načelno se u bolesnika s NG-om preporučuje hitna hospitalizacija 348

uz hitnu parenteralnu primenu jednog od protupseudomonasnih antibiotika širokog spektra, kao što su imipenem, meropenem, piperacilin-tazobaktam, cefepim. Ako je bolesnik hemodinamski nestabilan, jednom od navedenih lijekova odmah se priključuje i vankomicin (pokriva Gram-pozitivni deo spektra) te aminoglikozidni antibiotik. Vankomicin u prvoj liniji lečenja primenjuje se i u infekciji koże i mekih tkiva, ako postoji sumnja na infekciju katetera ili je od ranije poznata infekcija s rezistentnim streptokokom ili stafilokokom. Alternative vankomicinu mogu biti linezolid ili teikoplanin. Uz navedene antimikrobne lekove od samog početka obično se u lečenje uključuje I flukonazol. Ako febriliet traje 48 – 72 h usprkos prvoj liniji empirijske terapije, ista se mora optimalizirati, a jedan od sledećih koraka je i uvođenje potentnog antifungalnog leka (amfotericin B, kaspofungin, vorikonazol). Načelno, kada bolesnik postane stabilno afebrilan, a neutrofili viši od 500 u ml krvi, antibiotici se ukidaju. Činioci rasta granulopoeze danas su standard u lečenju NG-e, osim u lečenju bolesnika s tumorima mijeloidne loze.

15.5.2. TIFLITIS - NEUTROPENIJSKI KOLITIS Tiflitis je nekrotizirajući enterokolitis u neutropeničnih bolesnika. Veruje se da citotoksični lekovi oštećuju sluznicu te uz prolongiranu neutropeniju i oslabljen imunosni sistem domaćina, zid creva počinje nekrotizovati. Najčešće je zahvaćen cekum kao najslabije vaskularizirani deo creva, a potom ascedentni kolon i terminalni ileum. Patohistološki se nalazi stanjenje zida creva, diskretni ili konfluirajući ulkusi, gubitak mukoze, intramuralni edem, krvarenje, nekroze te infiltracija leukocitima i bakterijama (anaerobi, aerobi, Clostridium difficile). Simptomi nastaju 10-14 dana nakon početka hemoterapije, a smrtnost od tiflitisa je do 50%. Bolovi su najjači u desnom donjem kvadrantu abdomena, praćeni su podražajem peritoneuma, mučninom, povraćanjem i prolivastim stolicama. Uz tiflitis se često javlja Pseudomonas i Candida sepsa. Komplikacije su perforacija organa i šok. Slikovnom obradom (UZV i CT abdomena) otkriva se cirkumferentno zadebljanje zida cekuma (> 4 mm), dilatacija cekuma, znakovi upale u okolnom masnom tkivu te prisutnost komplikacija poput perforacije ili formiranje apscesa. Zadebljanje zida cekuma ima prognostički značaj i veće zadebljanje upućuje na loš ishod bolesnika (60% bolesnika umire kada ima zadebljanje veće od 10 mm, a samo 4,2% ako je zadebljanje bilo manje od 10 mm). Lečenje se sastoji u primeni kombinacija antibiotika širokog spektra, antifugalnih lekova, stimulatora granulocitopoeze i ostalim suportivnim merama. Hirurška intervencija pomaže onim bolesnicima koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju, kao i bolesnicima koji razviju komplikacije.

349

15.6. MEHANIČKE OPSTRUKCIJE I STRUKTURNE PROMENE KAO ONKOLOŠKE HITNOĆE 15.6.1. SINDROM GORNJE ŠUPLJE VENE Pod sindromom gornje šuplje vene (SVC; engl. sindrom vene cave superior) podrazumeva se klinička manifestacija poremećaja protoka krvi kroz gornju šuplju venu, čiji intenzitet zavisi od opsega i brzine nastajanja opstrukcije te opštem stanju bolesnika. Najčešći uzrok SVC-a su tumori u 90% slučajeva i to plućni tumori (do 80%), limfomi (do 15%), a javljaju se i timomi, germinativni i drugi tumori. SVC se može javiti kao akutno ili subakutno stanje. Kao rezultat smanjene drenaže krvi nastaje otok lica, vrata i ruku, dispneja, ortopneja, kašalj. Koža može biti lividna. Fizikalnim pregledom se uočava proširenost i izvijuganost vena gornjeg dela tela, edem, pletora i cijanoza, rinoreja, te edem grkljana. Pembertonov znak označava crvenilo lica, distenziju vratnih i površinskih vena lica, inspiratorni stridor i uvećanje jugularnog venskog pritiska nakon dizanja obiju ruku bolesnika iznad glave simultno. Rtg srca i pluća, CT grudnog koša te venografija koriste u postavljanju dijagnoze. Za lečenje nužno je imati patohistološki nalaz maligne bolesti. Palijativna radioterapija medijastinuma najčešći je oblik lečenja s ukupnim odgovorom na radioterapiju od oko 60%. Opšte mere obuhvataju odmor u krevetu, podizanje glave i gornjeg dela tela, primenu diuretika, redukciju soli, primenu kiseonika i kortikosteroida. Ponekad se pribegava i hirurškom zahvatu odstranjenja tumorske mase. Kada je opstrukcija izazvana trombom, primenjuje se trombolitička terapija ili intraluminalno stentiranje. 15.6.2. POVEĆANJE INTRAKRANIJALNOG PRITISKA Povećanje intrakranijskog pritiska mogu uzrokovati krvarenja, meningitis, moždane metastaze, subependimalne i leptomemningealne mase. Osnovne komplikacije intrakranijskog tumorskog rasta su razaranje neuralnog tkiva, spacio-kompresivni učinak, opstrukcija likvorskih puteva s posledičnim hidrocefalusom, te kompresija krvnih sudova s posledičnim infarktom. Najčešći uzrok povećanog intrakranijskog tlaka su metastaze carcinoma pluća, dojke i melanoma. Povećanje intrakranijskog pritiska nastaje zbog tumorskih mikorembolusa distalnih arterija na granici bele i sive mase i/ili zbog nastanka „mass” efekta edema mozga (nastalog neoplastičnim oštećenjem krvno-moždane barijere i lučenjem činioca povećanepropusnosti krvnih sudova). Simptomi povećanog intrakranijskog pritiska su žarišni neurološki deficiti i klasične jutarnje glavobolje praćene eksplozivnim povraćanjem. Česti su i mentalni poremećaji kao somnolencija, iritabilnost, promene ponašanja, epileptički napadi, obično žarišni, te ispadi u vidnom polju. Cushingov trijas (bradikardija, hipertenzija i nepravilno disanje) znak je prijeteće hernijacije mozga.

350

CT je korisniji od MR-a u evaluaciji koštanih lezija, otkrivanju kalcifikacija u tumoru, ispitivanju nestabilnog bolesnika, a magnetna rezonancija (MR) ima veću osetljivost u otkrivanju tumora mozga, naročito u temporalnom režnju i zadnjoj lubanjskoj jami, a kako se snima u multiplim plohama, korisnija je kod planiranja neurohirurškog zahvata. Lečenje povišenog intrakranijskog pritiska započinje kortikosteroidima (4 mg deksametazona svakih 6 sati kao inicijalna doza). Kortikosteroidi se ne koriste kod limfoma mozga jer izazivaju limfocitnu apoptozu te mogu prikriti pravu dijagnozu. Aplikuju se hiperosmolarni agensi (20%-tni manitol 0,75 – 1 g/kg inicijalno svakih 3 – 6 sati). Antikonvulzivi se ne koriste profilaktički. Opstruktivni hidrocefalus leči se hitnim neurohirurškim zahvatom u smislu drenaže. Metastaze u mozgu leče se palijativnom radioterapijom, a ponekad se odstranjuju hirurški (solitarna metastaza, tehnički odgovarajuća pozicija, bolesnik u dobrom opštem stanju). Promptne intervencije mogu spasiti bolesnika te smanjiti morbiditet i mortalitet. 15.6.3. KOMPRESIJA KIČMENE MOŽDINE Najčešći uzrok su metastatski tumori (pluća, dojka, prostata, bubreg, limfomi i multipli mijelom) koji su se proširili hematogeno, likvorom ili izravno te pritišću kičmenu moždinu. Neurološka simptomatologija često počinje unilateralno; potpuni Brown - Sequardov sindrom spinalne hemisekcije retko se zapaža. Javljaju se motoričke promene tipa slabosti i spasticiteta nogu, ili slabost i flakcidne pareze nogu, disfunkcija mokraćne bešikei senzorna oštećenja koja počinju tipično distalno u stopalu. Bol je osnovni simptom kompresije kičmene moždine. Potrebno je utvrditi fizikalni neurološki status bolesnika, a MR s kontrastom prikazuje tumor kičmene moždine koji vrše kompresiju. U lečenju se primenjuje kortikosteroidna terapija (dexamethason) 10 mg i.v., a potom 4 mg per os svakih 6 sati. Potrebno je učiniti brzu evaluaciju stanja bolesnika i proceniti ima li operativni zahvat smisla; u slučaju očekivanog preživljenja dužeg od tri meseca, te ako paraliza traje do 24 sata, bolesnik se upućuje na operativni zahvat (laminektomija), a potom se leči radioterapijom. U drugim slučajevima primenjuje se palijativna radioterapija na ležište tumora i jedan-dva pršljena iznad i ispod tumora.

351

15.7. TERAPIJA KANCERSKOG BOLA 15.7.1. UVOD Bol je najčešći i najteži simptom maligne bolesti. Kancerski bol je najčešće hroničan i progresivan. Bolesnici sa hroničnim bolom mogu da imaju epizode "proboja bola", koje se definišu kao prolazne egzacerbacije jakog bola, čija jačina probija kontrolu koja je uspostavljena sa postojećim analgeticima. Pravilan pristup bolesniku sa kancerskim bolom obuhvata: a) kliničku procenu bola; b) definisanje bolnog sindroma; c) izradu plana lečenja; d) kontrolu efikasnosti i podnošljivosti propisane terapije. Jačina bola je njegova najvažnija karakteristika. Jačinu bola je moguće izmeriti upotrebom vizuelne analogne skale, numeričke skale (0-10) i verbalne skale (blag, umereno jak i jak bol). Principi SZO primene analgetika u lečenju kancerskog bola su sledeći: "na usta", "prema satnici", "princip stepenica", "prema pacijentu" i "obraćanje pažnje nadetalje". Neopioidni analgetici su efikasni lekovi u terapiji blagog, do umerenog bola. Slabi opioidni analgetici koriste se u terapiji umereno jakih bolova. Snažni opioidni analgetici čine osnovu lečenja hroničnog kancerskog bola. Morfin je lek izbora, takozvani "zlatni standard" za lečenje umerenojakog/jakog kancerskog bola. Cilj rada je upoznavanje lekara svih specijalnosti sa savremenom strategijom i principima u lečenju hroničnog kancerskog bola. Nijedan bolesnik sa malignim oboljenjem ne sme da živi ili da umre sa nelečenim bolom.

15.7.2. KLASIFIKACIJA KANCERSKOG BOLA Kancerski bol se se može klasifikovati na različite načine, ali se najčešće klasifikuje prema etiologiji, patogenezi i ponašanju bola u vremenu. Kancerski bol se, prema etiologiji, može podeliti na: a) bol izazvan direktno tumorom; b) bol izazvan antineoplastičnom terapijom; c) bol kojeg indirektno izaziva maligna bolest, i d) pridruženi bol koji nije polsedica malignog oboljenja. Prema patogenezi, kancerski bol može da se podeli na: a) nociceptivni i b) neuropatski. Nociceptivni bol je uzrokovan aktivacijom nociceptivnih receptora pod dejstvom štetnih draži iz somatskih struktura (koža, suzokoža, potkožno tkivo, kosti, mišići, fascije, tetive, zglobovi), ili visceralnih organa (srce, pluća, gastrointestinalni trakt, pankreas, jetra i žučna kesa, bubrezi, mokrana bešika).

352

Neuropatski bol definiše se kao bol iniciran ili uzrokovan primarnom lezijom ili disfunkcijom nervnog sistema. Može se podeliti na periferni i centralni neuropatski bol. Prema ponašanju bola u vremenu, kancerski bol može biti akutni i hronični. Akutni bol prati oštećenje tkiva I prestaje sa izlečenjem tkivnog oštećenja koje ga je izazvalo (zarastanje tkiva, prestanak inflamacije, ozdravljenje lokalne povrede). Akutni bol ima protektivnu funkciju i pozitivni smisao upozorenja i zaštite organizma. Vreme trajanja akutnog bola je kratko, i meri se danima, časovima ili minutima. U bolesnika sa malignim oboljenjima akutni bol je najčešće izazvan nekom procedurom (dijagnostičkom ili terapijskom) ili antineoplastičnom terapijom. Kancerski bol je najčešće hroničan i progresivan. Uzrok bola je hronični patološki proces (progresivna maligna bolest ili hronična neželjena dejstva/posledice sprovedene antineoplastične terapije) Za razliku od akutnog bola, hronični bol nije simptom tkivnog oštećenja,već bolest sama po sebi.Kao posledica dugotrajnog, ponavljanog i intezivnog bolnog nadražaja nastupaju reverzibilne(modulacija), a potom i ireverzibilne promene (modifikacija) u perifernom i centralnom nervnom sistemu, koje za posledicu imaju izmenjen odgovor nervnog sistema na bolni nadražaj. Zbog toga se danas smatra da je hronični bol zapravo hronična bolest nervnog sistema i da ga treba agresivno prevenirati i lečiti. Hronična bol narušava sve aspekte bolesnikovog kvaliteta života. (slika 15.7.2.1.)

Slika 15.7.2.1.

15.7.3. EVALUACIJA (PROCENA) BOLA Evaluacija je neophodan prvi korak u procesu lečenja kancerskog bola. Zahteva se ne samo razumevanje simptoma koje bolesnik ima, već takođe i psiholoških, socijalnih i duhovnih komponenti njegove patnje. Najbolji je svakako timski pristup. Ordinirajući lekar je prvenstveno odgovoran za pravilnu procenu kancerskog bola mada u pojedinim komponentama evaluacije mogu da učestvuju i drugi zdravstveni radnici. Osnovne etape u pravilnoj proceni kancerskog bola su opisane u slici 15.7.3.1.

353

Slika 15.7.3.1. 15.7.4. OPŠTI PRINCIPI PRIMENE ANALGETIKA U LEČENJU KANCERSKOG BOLA Opšte principe primene analgetika u lečenju kancerskog bola formulisala je grupa eksperata Svetske zdravstvene organizacije (SZO) (slika 15.7.4.1.) Princip “na usta” (engl. by the mouth). Oralna primena leka preporučuje se za sve analgetike, uključujući i opioide, kadgod je to moguće. Ova primena je najbezbednija i najjednostavnija, a SZO je pokazala i da je efikasna. Oralna primena lekova se obično dobro podnosi i najeftinija je u poređenju sa drugim načinima primene. Od ovog principa se odstupa kada pacijent ne želi da uzima lek oralno, kada nije u stanju da proguta lek, kada postoji izražena mučnina ili povraćanje, kada je došlo do opstrukcije ili poremećene resorpcije iz digestivnog trakta, ako je pacijent konfuzan ili ima, ako je reč o primeni opioida, izražena neželjena dejstva od strane CNS-a. Princip”prema satnici” (engl. by the clock). Stalan bol zahteva preventivnu terapiju, tj. analgetike koje bi trebalo propisivati u redovnim vremenskim intervalima koji su predviđeni za svaki lek posebno, a ne “po potrebi”, kako bi se održala terapijska koncentracija leka u plazmi, koja sprečava pojavu proboja bola. Princip “stepenica“ (engl. by the ladder). Princip “stepenica“ SZO preporučuje tri stepenice u primeni analgetika. Prva stepenica: za lečenje blagog bola preporučuje se primena neopioidnih analgetika, a to su paracetamol i nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) (slike 15.7.4.2. i 15.7.4.3.) Druga stepenica: za lečenje blagog do umereno jakog bola, koriste se neopioidni analgetici prve stepenice, kojima se dodaju slabi opioidi. Slab opioid izbora SZO za lečenje umereno jakog bola je kodein. Tramadol je sintetski analgetik sa opioidnim i neopioidnim mehanizmom dejstva.

354

Treća stepenica: za lečenje umereno jakog I jakog bola primenjuju se jaki opioidi, koji se takođe mogu kombinovati sa neopioidnim analgeticima.Slab opioid na ovoj stepenici trebalo bi isključiti. Jak opioid izbora SZO za lečenje umereno jakog/jakog bola je morfin. Uz lekove propisane za sve tri stepenice, dodaju se po potrebi koanalgetici. Princip“ prema pacijentu“ (engl. for the individual). Kada su u pitanju jaki opioidi, ne postoji standardna, maksimalna, ili dnevno definisana doza leka. Postoji samo optimalna doza leka, a to je ona doza leka, koja pacijenta oslobađa bola bez neželjenih dejstava koja se ne mogu podnositi. Princip“obraćanje pažnje na detalje“ ( engl. attention to detail). Potrebno je pažljivo pratiti efekte lečenja ( efikasnost i podnošljivost) i dati detaljna upustva pacijentu o primeni lekova. Potrebno je naglasiti da se lekovi primenjuju prema tačno određenoj satnici koju treba prilagoditi navikama pacijenta. Poželjno je i napisati pacijentu i članovima porodice koji o njemu brinu šemu lečenja, uključujući imena lekova, razlog za njihovo propisivanje (npr. “protiv bolova“, “protiv mučnine“...),uz tačnu dozu leka i redosled kojim bi trebao da pacijent uzima lekove.

Slika 15.7.4.1.

Slika 15.7.4.2. 355

Slika 15.7.4.3.

15.7.5.JAKI OPIOIDNI ANALGETICI: MORFIN Snažni opioidni analgetici čine osnovu lečenja kancerskog bola. Morfin je lek izbora, takozvani“ zlatni standard“ za lečenje umereno jakog/jakog kancerskog bola. Primenjuje se oralno i parenteralno. Optimalni način primene morfina u lečenju hroničnog kancerskog bola je oralni. Ovako primenjen morfin daje zadovoljavjući nivo analgezije u 85-90% pacijenata. Za optimalno lečenje oralnim morfinom potrebne su dve vrste formulacija: kratkodelujući morfin, sa brzim otpuštanjem aktivne supstance (IR) i dugodelujući morfin, sa sporim otpuštanjem aktivne supstance (SR). Pored redovnih doza prema satnici, potrebno je predvideti i doze za proboj bola u obliku IR morfina. Ne postoji standardna ili maksimalna dnevna doza morfina. Postoji samo optimalna doza morfina, a to je doza koja otklanja bol bez pojave neželjenih dejstava koja se ne mogu podnositi. Kod bolesnika kod koga oralna primena opioida nije moguća, preporučuju se alternativni načini primene i to: rektalni, transdermalni i primena u vidu podkožnih injekcija (s.c.). Primena opioida u vidu intramuskularnih injekcija u lečenju hroničnog kancerskog bola se ne preporučuje. (slika 15.7.5.1.)

Slika 15.7.5.1. 356

15.7.6. JAKI OPIOIDNI ANALGETICI: ALTERNATIVE MORFINU Alternativni jaki opioidi koji se koriste u lečenju kancerskog bola su: buprenorfin, fentanil, hidromorfon, metadon i oksikodon. Koriste se prema principima SZO, koji važe i za morfin, a to su: oralna, odnosno, neinvazivna primena kad god je to moguće, primena leka po satnici, individualno titriranje doze i obraćanje pažnje na detalje. Alternativni, jaki opioidi, koji se nalaze na našem tržištu su metadon i transdermalni fentanil i hidromorfon. (slike 15.7.6.1. i 15.7.6.2.)

Slika 15.7.6.1.

Slika 15.7.6.2. 15.7.7. ZAKLJUČAK Svetska zdravstvena organizacija apeluje na to da su jaki opioidi tu da bi ih lekari koristili, a ne da bi ih izbegavali. Upotreba jakih opioida opravdana je u svim fazama maligne bolesti i indikovana je isključivo jačinom bola, a ne prognozom ili očekivanim preživljavanjem bolesnika. Jake opioide analgetike treba dati u bolesnika sa jačinom bola ≥5 ( NRS, 0-10), bez obzira na to da li je bolesnik predhodno primao slabije opioide (tramadol, kodein) ili ne. 357

Ne postoji jedan superioran, jaki opioid, koji je odgovarajući za sve bolesnike i za sve kliničke situacije.Izbor jakog opioidnog analgetika mora biti individualan i zasniva se na karakteristikama leka,karakteristikama bolesnika, dostupnosti leka na tržistu i cene. Tokom lečenja hroničnog kancerskog bola indikovana je zamena jednog jakog opioida drugim kako bi se ostvarila što bolja analgezija, uz što manje neželjenih dejstava.

358

16. URGENTNA STANJA U TOKSIKOLOGIJI

359

16.1. PREGLED OTROVANOG KO? Suicid, homicid. ŠTA? Vrsta otrova.

GDE? Okolina, ostaci, tragovi.

KAKO? Peroralno, inhalaciono, perkutano, parenteralno.

KADA? Proteklo vreme.

KOLIKO? Količina, doza. ZAŠTO? Zades, suicid, ubistvo. ŽRTVU POTPUNO SKINUTI!

360

16.2. ODSTRANJIVANJE OTROVA Kod peroralnih otrova:  forsirano povraćanje (osim kod kiselina i besvesnih);  ispiranje želuca (osim kod koroziva). Kod perkutanih otrova:  skidanje odeće;  pranje celog tela (15 minuta). Kod inhalacionih otrova:  uklanjanje žrtve iz kontaminirane sredine;  kiseonik. Kod parenteralnih otrova:  podvezivanje ekstremiteta;  infiltracija mjesta uboda rastvorom adrenalina.

361

16.3. NEUTRALIZACIJA OTROVA Carbo medicinalis per os (adsorbens). Mg-sulfat (laksativ). Trovanje kiselinama: voda. Trovanje bazama: sok od limuna, razređeno sirće. Trovanje metanolom: etanol (40%). Trovanje antifrizom: etanol. Predoziranje heroinom: nalokson. Trovanje organofosfatima: atropine. Trovanje ugljen-monoksidom: kiseonik. Trovanje cijanidima: hipertonična glukoza.

362

16.4. TROVANJE ETANOLOM Izvori:

 alkoholna pića;  doprinose: prazan želudac, “neutreniranost”.

Klinička slika (CNS!): 1. stadijum: ekscitacija (hiperaktivnost); 2. stadijum: hipnoza (hipoaktivnost); 3. stadijum: narkoza i koma (5‰); 4. stadijum: asfiksija (paraliza disanja). Diferencijalna dijagnostika!!! 16.4.1. PRVA POMOĆ Bočni položaj. Otrežnjenje, najbolje pod nadzorom kod kuće. 16.4.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Infuzija fiziološkog rastvora. Koncentrovana glukoza. Vitamini (B, C). NE davati sedative!

16.4.3. DALJI POSTUPAK Najčešće nepotreban. Hospitalizacija ako se stanje ne popravi za 6h.

363

16.5. TROVANJE METANOLOM Izvori:  rastvarači za boje i lakovi. Patofiziologija:  u jetri se pretvara u mravlju kiselinu → nervno tkivo, retina, acidoza;  latencija 12h. Klinička slika:  dvoslike, slepilo;  konfuzija, nemir, grčevi;  otežano disanje, povraćanje, hipotenzija. 16.5.1. PRVA POMOĆ Forsirano povraćanje. 16.5.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Ispiranje želuca. Infuzija tečnosti. Medicinski ugalj p.o., Mg-sulfat p.o. Na-bikarbonat i.v. Etanol p.o. (ređe i.v.).

16.5.3. DALJI POSTUPAK Obavezan trransport i hospitalizacija.

364

16.6. TROVANJE ETILEN - GLIKOLOM Izvori:  antifriz; alkoholičari! Patofiziologija:  metaboliše se u oksalnu kiselinu → kristali se talože u CNS; acidoza. Klinička slika:  u početku alkoholisanost (bez zadaha);  za 12-24 h malaksalost, povraćanje, glavobolja, konvulzije, stupor, zatajivanje bubrega;  smrtna doza: 100 mL. 16.6.1. PRVA POMOĆ Forsirano povraćanje. 16.6.2. HITNAMEDCINSKA POMOĆ Infuzija fiziološkog rastvora. Ispiranje želuca. Medicinski ugalj, Mg-sulfat. Na-bikarbonat. Etanol.

16.6.3. DALJI POSTUPAK Transport i hospitalizacija.

365

16.7. TROVANJE UGLJEN - MONOKSIDOM Izvori:  zatvorene garaže, gorenje bez kiseonika (prostorije koje se greju gasom ili ugljem, rudnici);  eksplozivan! Patofiziologija:  znatno jače se vezuje za hemoglobin nego kiseonik (istiskuje ga). Klinička slika:  mišićna slabost;  omaglica;  vrtoglavica, glavobolja;  tremor;  tinnitus;  muka, povraćanje;  amnezija;  crvenilo kože (pečati). 16.7.1. PRVA POMOĆ Iznošenje žrtve iz zatvorene prostorije. KPR. 16.7.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Kiseonik 16 L/min. I.v. tečnost. Ostala simptomatska terapija (manitol, deksametazon, ...).

16.7.3. DALJI POSTUPAK Obavezna hospitalizacija.

366

16.8. TROVANJE UGLJEN - DIOKSIDOM Izvori:  gorenje uz kiseonik i truljenje;  bunari, silosi, vinski podrumi, septičke jame, tuneli; vatrogasni aparati;  CO2 je teži od vazduha! Patofiziologija:  nedostatak kiseonika u zoni u kojoj se akumulirao CO2 → umesto kiseonika pluća udišu CO2. Klinička slika:  glavobolja, vrtoglavica;  omaglica, poremećaji vida;  povraćanje;  tahipneja, tahikardija;  nesvestica. 16.8.1. PRVA POMOĆ Iznošenje žrtve iz zatvorenog prostora. KPR. 16.8.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Kiseonik 16 L/min. I.v. tečnost. Ostala simptomatska terapija.

16.8.3. DALJI POSTUPAK Obavezna hospitalizacija.

367

16.9. TROVANJE ORGANOFOSFATIMA Izvori:  pesticidi, sprejevi protiv insekata, nervni bojni otrovi. Patofiziologija:  resorbuje se preko kože, disanjem i probavom → povećana količina acetil-holina na nervnim završecima → hiperaktivnost parasimpatikusa. Klinička slika:  hipersalivacija;  lakrimacija;  bradikardija;  dijareja;  povraćanje;  bronhospazam;  znojenje;  mioza;  konvulzije. 16.9.1. PRVA POMOĆ Skidanje odeće. Detaljno ispiranje kože. Forsirano povraćanje. 16.9.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Atropin i.m. (ponavljano). Kiseonik. I.v. tečnost. Ostala simptomatska terapija.

16.9.3. DALJI POSTUPAK Obavezna hospitalizacija.

368

16.10. TROVANJE KAUSTICIMA Izvori:  kiseline: sredstva za čišćenje kupatila, akumulatori, fabrike;  baze: sredstva za čišćenje, boje, sapuni. Patofiziologija:  kiseline: koagulaciona nekroza;  baze: kolikvaciona nekroza (dublji prodor). Klinička slika:  brza i teška oštećenja usne duplje, ždrela, jednjaka i želuca. 16.10.1. PRVA POMOĆ Voda i mleko (samo u prvih 10 minuta!). NE davati neutralizaciona sredstva! NE forsirati povraćanje! NE ispirati želudac! 16.10.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ I.v. tečnost. Analgetici.

16.10.3. DALJI POSTUPAK Transport na toksikologiju, uz adekvatnu pratnju.

369

16.11. TROVANJE GLJIVAMA Izvori:  gljive sa brzim dejstvom: ludače, bljuvare, krompirače;  gljive sa odloženim dejstvom: amanita phaloides. Patofiziologija:  brzo dejstvo (za 30 minuta do 2h): aktivacija parasimpatikusa;  sporo dejstvo (nakon 6-24h). Klinička slika:  brzo dejstvo: hipersalivacija, mioza, bradikardija, dijareja, povraćanje;  odloženo dejstvo: prvo GIT-tegobe, za par dana oštećenja organa (jetra, bubrezi). 16.11.1. PRVA POMOĆ Forsirano povraćanje. Hitan prevoz. 16.11.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Atropin (kod gljiva sa brzim dejstvom). Ispiranje želuca. 5% glukoza. Spazmolitici.

16.11.3. DALJI POSTUPAK Hospitalizacija (kod gljiva sa odloženim dejstvom).

370

16.12. TROVANJE HEROINOM Klinička slika:  poremećaj svesti (do kome);  sužene zenice;  depresija disanja;  bradikardija;  hipotenzija;  hipotermija (hladna lepljiva koža). 16.12.1. PRVA POMOĆ KPR (po potrebi). Hitan transport. 16.12.2. HITNA MEDICINSKA POMOĆ Nalokson. Kiseonik. 50% glukoza. Nastavak KPR.

16.12.3. DALJI POSTUPAK Dalji transport u bolnicu, uz medicinsku pratnju.

371

17. KARDIOPULMO NALNA REANIMACIJA KOD ODRASLIH

372

17.1. ETIOPATOGENEZA I SIMPTOMATOLOGIJA AKUTNOG SRČANOG ZASTOJA Akutni srčani zastoj (cardiac arrest) predstavlja nagao i neočekivani prestanak rada srca koji dovodi do zastoja u cirkulaciji zbog čega mozak ne dobija dovoljnu količinu krvi koja mu je neophodna da bi se održao u životu (50ml/min/100g moždanog tkiva). Etiologija: prethodna srčana oboljenja (82.4%); nesrčane interne bolesti bolesti (8.6%): bolesti pluća i cerebrovaskularne bolesti, maligna oboljenja, GIT, DM, epilepsija; nesrčane eksterne bolesti (9%): trauma, davljenje, asfiksija, udar groma struje. 4H i 4T podela po mnogima obuhvata samo potencijalno reverzibilne uzroke srčanog zastoja.

Tabela 17.1.1. 4H i 4T Hipoksija: faktori koji se najčešće javljaju kao uzroci akutnog srčanog zastoja. Hipoksija određenog dela srca koja je nastala u AIM stvaranjem lokalnih hipoksičnih polja dovodi do lokalno nastalih aritmija što daljom propagacijom vodi ka zastoju srca. Ćelije provodnog aparata su osetljivije na hipoksiju od mišića srca a mozak je najosetljiviji. Ovo se može „ublažiti“ ili sprečiti obezbeđenjem disajnog puta i davanjem kiseonika. Hipovolemija: nastaje kao posledica pada koronarnog perfuzionog pritiska. Pa ovog pritiska dovodi do slabljenja kontrakcija miokarda i pada UV i MV srca koji dalje obaraju perfuzioni pritiska i tako nastaja circulus vitiosus. Adekvatnom nadoknadom volumena se može uticati na ovo. Hipokaliemija: uzroci su: obilno povraćanje, dijareja, edemi, ascites i diuretici. Hipokaliemija izaziva poremećaj repolarizacije pa zato i poremećaj srčanog ritma. Najopasniji poremećaji srčanog ritma su multifokalne ventrikularne ekstrasistole koje vode u VT i VFIB (R na T). EKG: depresija T i ST, pojava U talasa. Hiperkaliemija: akutna bubrežna insuficijancija, akutna nadbubrežna insuficijencija, crush sindrom, hemolize, opekotine, acidoza. Nastaje poremećaj u provodljivosti i ekscitabilosti srca EKG: visok T talas (šatorast T), ST se teško prepoznaje, širok QRS kompleksa. Hipokalcemija: metabolička, respiratorna acidoza, trovanje etilen glikolom, masivne transfuzije. Izrazita hipokalcemija dovodi do smanjenja kontraktilne snage srca (negativni inotropni efekat).

373

Hipotermija: ERC hipotermiju klasifikuje prema sledećem sistemu 35-32ºC; 32-28ºC i manje od 28ºC. Švajcarski sistem podele hipotermije se bazira na kliničkoj slici. Ispod 32ºC dolazi do usporavanja svih fizioloških funkcija: refleski slabe, zenice se šire, drhtanje prestaje, nastaje mišića ukočenost, umor, želja za snom i halucinacije. Ispod 26ºC: prestaje funkcija termoregulacije. Ispod 28ºC (po nekima 30ºC): fibrilacije. Asistolija najčešće nastaje ispod 20ºC i njoj često prethodni teška bradikardija (mada ovo nije pravilo). Tenzioni pneumotoraks: izazvano je isključivo stvaranjem imaginarnog jednosmernog ventila od spoljašnje ili unutrašnje sredine prema pleuralnom prostoru što dovodi do zarobljavanja vazduha u pleuralnom prostoru koji ga ne može napustiti pa tako nastaje porast intrapleuralnog pritiska. Ovo dalje vrši kompresiju na istostrano plućno krilo onemogućujući mu ekspanziju a kasnije komprimuje mediastinum pomerajući srce, krvne sudove i traheju ka suprotnoj strani. Dovodi do progresivne hipoksije, hiperkapnije , cijanoze i poremećaja srčanog ritma. Primarni je uzrok bezpulsne električne aktivnosti (PEA). Često nastaje kao posledica postavljanja centralnog venskog katetera, potrebno je izvršiti iglenu dekompresiju u 2MRP medioklavikularno, moguće je vršiti i tubusnu torakostomiju sa drenažom. Tamponada srca: predstavlja nakupljanje tečnosti između dva lista perikardiuma što progresivno smanjuje end dijastolni volumen onemogućujući punjenje srca. Ispoljava se Beck triadom: niska TA, oslabljeni srčani tonovi i nadute vratne vene, uz ovo je puls obično dosta oslabljen. Terapija je urgentna jer 200ml tečnosti može dovesti do smrti. Terapija je perikardiocenteza. Plućna embolija: „začepljenje“ plućne sudovne mreže: trombima (tromboembolija najčešća), amnionskom tečnošću, vazduh, delovi tumora i kosti, masne čestice. Klinička slika: bol, temperatura, kašalj, hemoptizije, sinkopa. Lipoembolija: konfuzija, temperatura i dispneja + uzrok (ortopedska operacija ili trauma) i posle 2-3 dana petehijalni osip. Trovanje: deluje direktno na srčani mišić ili indirektno preko metaboličkih, acidobaznih ili elektrolitnih poremećaja. Toksini mogu delovati depresivno na centar za disanje (npr. barbiturati, benzodiazepini). Terapija: ispiranje želuca, izazivanje povraćanja (ipekak), aktivni ugalj, uklanjanje sa koža i sluzokoža, upotreba specifičnih i nespecifičnih antidota i suportivna terapija. Arrest vreme predstavlja vreme od nastanka SZ do početka KPR. To vreme idealno ne bi trebalo biti duže od 3-5 minuta za koje vreme dolazi do ireverzibilnog oštećenja mozga. Davljenje u hladnoj vodi kao i SZ u veoma hladnim uslovima produžuje ovo vreme. Određeni lekovi verovatno mogu produžiti ovaj period ali to nije eksperimentalno dokazano. Dijagnostika: znaci SZ se dele na sigurne i nesigurne znake. Sigurni znaci: 1. gubitak svesti; 2. prestanak disanja: potrebno je razlikovati ga od opstrukcija disajnog puta i respiratornog aresta. Ponekad mu prethodi agonalno disanje. Provera disanja se vrši metodom: gledaj, slušaj, oseti tj. gledanje pokreta grudnog koša, slušanje disanja i osećanje daha na obrazu. Ovo je preferencijalna metoda za dijagnozu SZ za laike; 3. odsustvo pulsa nad velikim krvnim sudovima: na a. radialis se gubi sa sTA – 50mmHg, puls se meri na a. Carotis a eventualno a. femoralis. Ovu metodu ne bi laici trebali koristiti; 374

4. promena boje kože i vidljivih sluzokoža: pacijent je cijanotičan (manje od 5g/l redukovanog hemoglobina u krvi). Kada je uzrok iskrvavrenje (ekssanguinacija) pacijent je izrazito bled. Nesigurni znaci: 1. široke zenice: mogu biti proširene zbog koršićena lekova u reanimaciji ili zbog nekih drugih lekova i toksina. One mogu ostati uske i posle smrti (opiati). Proširene zenice mogu biti i kod edema mozga sa bilateralnom kompresijom okulmotornog nerva. Veoma uske zenice su često izuzetno loš prognostički znak jer mogu biti posledica difuzne pontine lezije (pinpoint pupil); 2. EKG: nesiguran je znak i koristi se uz istovremeno merenje sigurnih znakova tj. Posle detektovanja organizovanog ritma na EKG-u preporučuje se provera pulsa od strane profesionalaca; 3. EEG: nije u upotrebi osim kao pomoćna metoda za definitivno dokazivanje moždane smrti.

375

17.2. ODLIKE LANCA PREŽIVLJAVANJA KOD IZNENADNOG SZ Lanac preživljavanja predstavlja redosled postupaka i radnji prilikom izvođenja KPR. Strani autori ga nazivaju lancem koji vezuje osobu sa SZ za preživljavanje. Postoje 4 karike: 1. rano prepoznavanje i pozivanje hitne pomoći; 2. rana primena osnovnih mera reanimacije (BLS); 3. rana defibrilacija (3-5 min); 4. postreanimaciona nega.

Slika 17.2.1. Lanac preživljavanja

Tabela 17.2.1. ABCD i proširene preporuke, Crna linija odvaja standardne od nestandardnih odrednica

376

17.3. OSNOVNE MERE ŽIVOTNE POTPORE (BLS) Ovo predstavlja strogo definisan niz postupaka koji smo sposobni da izvedemo u skoro svim uslovima a sa ciljem spašavanja života osobe sa SZ ili premošćavanja vremena do dolaska hitne pomoći. 1. Proveriti da li okruženje i situacija ugrožavaju unesrećenog i nas kao spasioca. 2. Proveriti stanje svesti unesrećenog: žrtvu lagano potapšamo po ramenu ili po nepovređenom delu tela i razgovetno i glasno pitamo: „Da li ste dobro“. 3. Ukoliko je osoba svesna idite na 3.a. a ukoliko nije svesno na 3.b. a. SVESNA: ostaviti u položaj u kome smo zatekli osim ako preti opasnost i pozvati pomoć. b. BEZ SVESTI: pozvati pomoć, okrenuti na leđa, potisnuti čelo i zabaciti vilicu i krenuti na 4. 4. Održavati disajni put otvorenim i proveriti disanje metodom: gledaj, slušaj, oseti. Za ovu fazu ne treba utrošiti više od 10 sekundi. 5. Ukoliko je disanje normalno 5.a a ukoliko nije 5.b. a. DISANJE NORMALNO: pacijenta postaviti u bočni koma položaj , pozvati hitnu pomoć i pratiti disanje. b. BEZ DISANJA: poslati nekog po pomoć tj. pozvati 94 i započeti spoljašnje kompresije grudnog koša, krenuti na 6. 6. Započeti spoljašnje kompresije grudnog koša i posle 30 kompresija dati 2 pozajmljena udaha (zabačena glava). Nastaviti disanje:udah 30:2. Kompresije 100/min a. Ukoliko niste obučeni ili ste nespremni za KPR sa udisajem onda možete upotrebiti samo kompresije 100120/min (ERC 2015). 7. Nastaviti sa reanimacijom do: stizanja stručne pomoći, povratka spontanog disanja ili prevelikog fizičkog zamora (nesposobnost nastavka KPR).

377

Shema 17.3.1. Osnovne mere održavanja života - BLS

378

17.4. AUTOMATSKI SPOLJAŠNJI DEFIBRILATOR AED je portabilni aparat male težine koji automatski analizira srčani ritam i obezbeđuje defibrilacioni šok kada je potrebno. Upotrebna vrednost ovog aparata leži u tome što ga mogu koristitit laici i drugo nemedicinsko osoblje (policajci, vatrogasci, posade aviona) pa se tako često nalazi na javnim mestima. Aparat sadrži elektrode koje se lepe na grudni koš. Kombinovani AED i maneulni defibrilatori su aparati nove generacije i trebali bi da omoguće upotrebu kako laiku tako i profesionalcu. Zbog cene, ovi defibrilatori još uvek nemaju široku primenu. Svaki AED na sebi sadrži slikovne i tekstualne instrukcije za BLS i upotrebu istog. AED kroz elektrode oslobađa električni šok pri čemu zaustavlja abnormalnu aktivnost srca i vraća ga u sinusni ritam. Indikacije za upotrebu: žrtva bez svesti i ne diše, odsutan puls nad karotidom (provera pulsa više nije preporučena), dostupan AED, osposobljenost za izvođenje AED. Pravila za upotrebu: žrtva ne leži na vlažnom mestu, ne postoje zapaljivi gasovi, oprema kompatibilna sa aparatom, skloniti nakit mobilne telefone i druge aparate, preporučuje se uklanjanje nitroglicerinskog flastera sa grudnog koša. Postavljanje elektroda: grudna se postavlja desno parasternalno ispod klavikule iznad bradavice, apikalna elektroda se postavlja u srednjoj aksilarnoj liniji u nivou bradavice tj. položaj EKG V6 elektrode. Elektrode se ne stavljaju preko flastera (sa lekovima), ne stavljaju se preko pacemakera i potrebno je lepo ih zalepiti. Stare preporuke o brijanju grudnog koša su kontroverzne jer dovode do prekida kompresija i produžuju vreme do defibrilacije smanjujući preživljavanje. Redosled postupaka primene: 1. proveriti da li okruženje i situacija ugrožavaju unesrećenog i nas kao spasioca; 2. proveriti stanje svesti unesrećenog: žrtvu lagano potapšamo po ramenu ili po nepovređenom delu tela i razgovetno i glasno pitamo: „Da li ste dobro“; 3. ukoliko je osoba svesna idite na 3.a. a ukoliko nije svesno na 3.b a. SVESNA: ostaviti u položaj u kome smo zatekli osim ako preti opasnost i pozvati pomoć, b. BEZ SVESTI: pozvati pomoć, okrenuti na leđa, potisnuti čelo i zabaciti vilicu i krenuti na 4; 4. održavati disajni put otvorenim i proveriti disanje metodom: gledaj, slušaj, oseti. Za ovu fazu ne treba utrošiti više od 10 sekundi a. Ukoliko disanje nije prisutno poslati nekog za AED, pozvati 94 i ići na korak 5 u suprotnom pozvati pomoć i okrenuti u bočni koma položaj; 5. započeti spoljašnje kompresije grudnog koša i posle 30 kompresija dati 2 pozajmljena udaha (zabačena glava). Nastaviti disanje:udah 30:2. Kompresije 100/min. a. Ukoliko je AED u neposrednoj blizini prvo upotrebite AED; 6. kada je pristigao AED postaviti ga na grudni koš i pritisnuti dugme. Sve instrukcije sa AED treba pratiti. a. Ukoliko je potreban ŠOK uveriti se u sigurnost sebe i ostalih (udaljavanje od žrtve) i pritisnuti dugme po uputstvu tako davajući ŠOK, b. Ukoliko nije potreban ŠOK nastaviti KPR 30:2 i posle 2 minuta ponoviti AED 379

proces tj vratiti se na korak 6; 7. posle JEDNOG ŠOKA (1 ŠOK) nastaviti odmah sa KPR 30:2 i posle 2 minuta KPR ponoviti AED proces (korak 6); 8. nastaviti do dolaska hitne pomoći, povratka svesti ili disanja ili fizičke nesposobnosti. ERC preporuke 2015 ne preporučuju proveru pulsa kod upotrebe BLS/AED. ERC preporuke 2015 najviše naglašavaju neprekidan KPR do dolaska AED i nastavak KPR-a odmah po upotrebi AED, što znači da KPR (kompresije su najbitnije) predstavlja osnovnu terapije i da ga, ukoliko je moguće, ne treba prekidati na duže od 5s.

Shema 17.4.1. Upotreba AED 380

Slika 17.4.1. AED

381

17.5. MANUELNA DEFIBRILACIJA

Defibrilacija predstavlja metodu u reanimaciji koja se bazira na prolazu električne energije kroz grudni koš pa posledično i srce tj miokard. Električna energija ima za cilj da izvrši resinhronizaciju određene (kritične) zapremine miokarda i time dovede do zaustavljanja aritmije. DF je u upotrebi u okviru protokola naprednog održavanja života ALS. Konstruisan je veliki broj aparata od glomaznih do minijaturnih (ICD). Danas su u upotrebi samo DC bifazni defibrilatori. Bifazni defibrilatori imaju svoje dve faze: I faza je strujna faza dok II faza deluje u suprotnom pravcu. Veruje se da je druga faza odgovorna za defibrilacioni efekat. Bifazna talasna krivulja, takođe, duže traje i ima niži peak current pa manje oštećuje miokard. U zavisnosti od transtorakalnog otpora bifazni defibrilatori omogućuju podešavanje veličine i dužine strujnog talasa. Defibrilacija može biti sinhronizovana i ne-sinhronizovana sa EKG-om. Sinhronizovana se obično naziva „kardioverzija“ i sinhronizuje se tako da defibrilacioni talas padne na R u srčanom ciklusu prikazanom na EKG-u. Kardioverzija ili sinhronizovana defibrilacija se može upotrebiti samo kod organizovanih ritama tj. gde je QRS kompleks evidentan pa možemo pronaći i R (ne može VF). Oblik i nivo energije za defibrilaciju Ventrikularne tahiaritmije Pozicioniranje elektroda: elektrode se pozicioniraju tako što je prva (sternalna) stavi ispod desne klavikule a druga (apikalna) u nivou V6 u srednjoj (prednoj) aksilarnoj liniji. Prvi defibrilacijski šok:  monofazni defibrilatori: 360J (VT sa pulsom 200J);  bifazni defibrilatori: preporučena energija je 150-200J. 120J se često koristi za pravolinijski bifazni talas a 150J za odsečeno eksponencijalni talas, dok se za najnoviji mod tj. pulsni bifazični talas koristi 130J. Drugi i dalji šokovi:  monofazni defibrilatori: 360J;  bifazni defibrilatori: ukoliko prvi šok nije bio uspešan koriste se eksponencijalno veće jačine električne energije za svaki sledeći šok. Ukoliko se posle uspešne defibrilacije ponovo javi VF defibrilacija se vrši istom energijom. Atrijalne tahiaritmije Pozicioniranje elektroda: elektrode treba pozicionirati ili klasično anteroapikalno ili anteroposteriorno (jedna elektroda preko levog prekordijuma a druga ispod leve skapule). Afib - monofazni defibrilatori: nesinhronizovan šok 360J i/ili sinhronizovana kardioverzija sa 200J. Afib - bifazni defibrilatori: 120-150J sinhronizovan šok, po potrebi eskalirati. Aflut i PSVT- monofazni defibrilatori: 100J sinhronizovano. Aflut i PSVT- bifazni defibrilatori: 70-120J sinhronizovano. Smatra se da, iako je defibrilacija presudna za preživljavanje pacijenata sa VF, je ipak preporučljivo započeti sa KPR do pristizanja defibrilatora kada je potrebno upotrebiti 1 šok i onda nastaviti sa KPR u trajanju od 2 minuta posle čega se defibrilacija ponavlja. Pauze 382

između KPR i defibrilacije moraju biti što manje. Upotreba 3 šoka u odnosu na 1 nije preporučljiva jer 3 šoka ne povećavaju preživljavanje i mogu čak uticati negativno na isto. Posle šoka ne treba proveravati puls. Elektrode mogu biti različitih oblika i veličina pa se za odrasle najčešće koriste metalne elektrode veličine 8-12cm mada se sve više značaja pridaje samolepljivim. Pre toga se na grudni koš nanosi transduktivni gel. Brijanje grudnog koša je, takoreći, napušteno zbog dugog trajanja same procedure. Uspeh ove procedure zavisi od transtorakalnog otpora, što je on manji to je uspeh veći. Izuzetno je bitna sigurnost kako pacijenta tako i operatera (lekara). Defibrilacija se vrši tek pošto se svi odmaknu od kreveta i tek pošto su svi izvori kiseonika uklonjeni (udaljeni makar 1m). Potrebno je ukloniti i nitroglicerinske flastere sa tela. Posle postavljanja elektroda na telo analizira se EKG ritam (sa elekroda, pametno je odštampati ga) i ukoliko se odlučimo za defibrilaciju određuje se jačina struje. Pošto se jakim glasom upozore svi u okolini da se sklone od pacijenta daje se šok. Defibrilatori koji su na baterije često traže dugo vreme za punjenje pa od izbora jačine do spremnosti aprata za odavanje šoka može proći nekoliko (desetina) sekundi u zavisnosti od napunjenosti baterija. Zamena mesta elektroda ne dovodi do komplikacija. Prag defibrilacije zavisi od više faktora: metabolički status miokarda, temperatura, pH, ishemija, primena nekih lekova. Prekordijalni udarac: Vrši se kratkim i odsečnim udarcem mekanom ivicom pesnice o donju polovinu sternuma sa 20cm visine. Izvodi se samo jedan udarac i to samo ukoliko su bezpulsna VT ili Vfib osvedočeni u trenutku nastanka (na monitoru) a aparat za defibrilaciju nije u blizini, uspeh je oko 2% i nešto veći za VT. Otvoreni KPR se koristi kod operacija na srcu posebnim elektrodama mada se može upotrebiti i kod operacija na susednim organima gde operater može brzo pristupiti srcu. DC šok je 0.5J/kg.

Slika 17.5.1. Manuelna defibrilacija 383

17.6. BOČNI KOMA POLOŽAJ Neki ovaj položaj nazivaju i drenažnim položajem i koristi se u sledećim okolnostima: pacijent ima slobodan disajni put i spontano disanje, pacijent ima puls i nema ozbiljnije krvarenje, pacijent nema povredu kičme. Ovaj položaj olakšava (već prisutno) spontano disanje i omogućuje drenažu sadržaja iz usta u isto vreme smanjujući rizik za aspiraciju povraćanog sadržaja. Ovaj položaj se izvodi na sledeći način: 1. pacijent leži na leđima; 2. ruka bliža spasiocu se savija u laktu i ramenu tako da ruka bude u abdukciji 90º i lakat u fleksiji 90º i spušta na pod; 3. druga ruka se podigne i povuče ka spasiocu podvlačeći je između obraza i podloge; 4. noga suprotne strane se savije u kuku i kolenu 90o i povuče prema spasiocu; 5. pacijent se okreće prema spasiocu tako da mu oslonac tela bude na nogi a glave na ruci.

Slika 17.6.1. Bočni koma položaj 384

17.7. OPSTRUKCIJA DISAJNOG PUTA STRANIM TELOM ZADAVLJENJE Ovo se odnosi na stanja u kojim dolazi do aspiracije tela „kome nije mesto u disajnim putevima“ u disajne puteve. Strana tela u disajnim putevima podrazumevaju veliki broj stvari: zubne proteze, delovi zuba, strana tela u užem smislu (klikeri, igračke), delovi tumora, hrana. Najčešće nastaje: kao posledica gutanja prevelikih zalogaja, ishrane tokom fizičkih aktivnosti, glasno pričanje ili smejanje tokom jela, unos alkohola ili sedativa, neurološke bolesti. Opstrukcija se deli na potpunu (tešku) i nepotpunu (blagu) opstrukciju disajnih puteva. Teška opstrukcija disajnih puteva se manifestuje potpunom nemogućnošću disanja i kašlja, pacijent je uplašen i često cijanotičan i na pitanje da li se guši on ne može da odgovori (često klima glavom). Prisutni su uvlačenje mekih tkiva i lepršanje nozdrva. Posle 30-40sec dolazi do gubitka svesti. Laka opstrukcije se manifestuje upornim kašljem i produženim inspirijumom, disanje je često stridorozno, hrapavo ili piskavo, često su prisutni cijanoza i zauzimanje prinudnog položaja. Na pitanje da li se guši pacijent često potvrdno odgovara. Pacijent često stavlja obe ruke ispred vrata.

Tabela 17.7.1. Opstrukcija disajnog puta kod odrasle osobe 385

Anatomski se sve opstrukcije (ne samo zadavljenje) dele na: 1. hipofaringealne: „zapadanje“ jezika, mekog nepca i epiglotisa; epiglotitis; povraćene mase; krv; strano telo; trauma; 2. laringealne: edem larinksa(opekotine, infekcije, alergije); laringealni spazam; tumori; 3. hipolaringealne: bronhijalna sekrecija; edem sluzokože donjih disajnih puteva; bronhospazam; aspiracija želudačnog sadržaja. Odrasle osobe nam mogu reći da se guše ili nam signalizirati na neki način. Kod dece moramo sami primetiti.

Tabela 17.7.2. Opstrukcija kod dece Prva pomoć kod zadavljenja:  kod lake opstrukcije je najbitnije podsticati pacijenta da kašlje. Ukoliko se stanje pogorša treba izvesti 5 snažnih udarca između lopatica. Kod neuspeha prethodnog izvršiti 5 Heimlich manevara. Heimlich manevar se sprovodi obuhvatanjem pacijenta obema rukama tako da je pesnica jedne ruke palcem okrenuta prema pacijentu a druga ruka obuhvata istu. Pesnica se nalazi između pupka i sternuma. Pritisak se vrši odsečno. Kod trudnica i gojaznih osoba ovo se vrši pritiskom mekanim delom dlana na grudni koš a drugom rukom preko iste. Potrebno je na vreme pozvati hitnu pomoć;  kod teške opstrukcije svesnog pacijenta je potrebno isporučiti 5 jakih udaraca između lopatica a ukoliko to ne uspe 5 pritisaka u Heimlich manevru. Ukoliko je osoba bez svesti početi sa KPR. Upotreba „abdominalnih Heimlich manevara“ kod osobe koja leži više nije preporučena (ERC 2015). Iz usta se evakuiše sadržaj koji je jasno vidljiv, upotreba prsta-udice je kontraindikovana (ERC 2015);  samopomoć kod gušenja obuhvata prvenstveno kašalj a neki navode i pokušaj samoheimlicha koji se svodi na pritisak pesnicom sa palcem okrenutim prema telu i rukom preko iste na stomak između donje ivice sternuma i pupka. Drugi navode pritisak na tvrd oslonac koji nije oštar (stolica, sudopera). Laka opstrukcija kod dece se zamenjuje terminom „efektivan kašalj“ a teška „kašalj neefektivan“;  laka opstrukcija kod dece (kašalj efektivna opstrukcija) se tretira kašljem tj. potenciranjem kašlja. Ukoliko dođe do pogoršanja potrebno je „zadati“ 5 udaraca između lopatica a ukoliko ni to ne pomogne 5 pritisaka Heimlich manevrom (deca 386



preko 1 god). Više se ne preporučuju pritisci grudnog koša kod dece preko 1 god (ERC 2015) već klasičan Heimlich. Heimlich manevar kod male dece može povrediti unutrašnje organe; teška opstrukcija kod dece (kašalj neefektivna opstrukcija) se tretira pomoću 5 udaraca između lopatica a ukoliko to ne pomogne 5 Heimlich manevra (preko 1god). Ukoliko je dete bez svesti pristupa se oslobađanju disajnog puta i davanju 5 „spasonosnih“ udaha posle čega se pristupa KPR.

Shema 17.7.1. Prva pomoć kod opstrukcije disajnog puta - odrasli Kod beba (tj. deca do 1 godine) (kašalj neefektivna opstrukcija) prva pomoć se sastoji u prvenstveno uklanjanju sadržaja iz usne duplje (nikako dublje). Ukoliko ovo ne pomogne pristupa se udarima po leđima tako što se dete stavi na stomak na ruku okrenuto na dole (pridržavanje glavice šakom) i udari 5 puta između lopatica. Moguće je nasloniti dete na natkolenicu. Heimlich manevar se vrši pritiskom pomoću tri prsta na sredinu sternuma na svake tri sekunde 5 puta. Ukoliko ni ovo nije pomoglo daju se 5 spasonosnih udaha a ukoliko ni to ne pomogne prelazi se na KPR.

Shema 17.7.2. Prva pomoć kod opstrukcije disajnog puta - deca 387

Slika 17.7.1. Heimlich-ov zahvat kod osobe u ležećem položaju

Slika 17.7.2. Primena Heimlich-ovog zahvata kad je žrtva gušenja pri svesti

388

17.8. AIRWAY - DISAJNI PUT Obezbeđenje disajnog puta kod srčanog zastoja i manuelni manevri obezbeđenja disajnog puta Obezbeđenje prohodnosti disajnog puta se vrši već prilikom provere disanja. Ovi manevri se vrše samo kod nesvesnog pacijenta. 1.Pritisak na čelo, zabacivanje glave i podizanje brade - ovo je najprostiji manevar i može ga izvršiti svaki laik. Jednom šakom se vrši pritisak na čelo čime se zabacuje glava a prstima druge plasiranim na bradu se podiže brada. 2. Podizanje vilice - ovaj hvat je malo komplikovaniji i izvodi ga samo medicinsko osobje. Izvodi se postavljanjem palčeva na korpus mandibule odmah iza mentuma i ostalih prstiju na ramus (i angulus) mandibule. Pokretom prstiju se podiže vilica kao fioka. 3. Trostruki hvat - mnogi ovaj manevar poistovećuju sa prethodnim. Prsti se isto postavljaju. Sastoji se od zabacivanja glave, otvaranja usta i povlačenja donje vilice prema napred. Drugi i treći manevar se koriste kod povreda kičme.

Slika 17.8.1. Zabacivanje glave

Slika17.8.2. Podizanje vilice 389

Slika 17.8.3. Trostruki hvat Pomoćna sredstva za održavanje disajnog puta Ovo se odnosi na sredstva koja imaju za cilj da održe disajni put prohodnim bez „držanja glave“ tj. bez održavanje prethodnih manevara. Za upotrebu ovih sredstava je lako osposobiti i laika. Ovo se odnosi na orofaringealni i nazofaringealni airway. Ova sredstva skoro da onemogućuju opstrukciju disajnog puta jezikom i nepcom. Opstrukcija može nastati zaglavljivanjem kraja u valekuli ili epiglotisom ili pri lošem postavljanju delom jezika. Dužina orofaringealnog tubusa se određuje upoređivanjem dužine istog sa razmakom od ugla usana do tragusa tog pacijenta (Britanci navode do angulusa mandibule). Sam tubus se postavlja u usta konkavitetom prema nepcu i pri guranj istog nazad se vrši rotiranje za 180o tako da konkavna strana naleže na jezik. Orofaringealni airway se ne može upotrebiti kod trizmusa i velikih maksilofacijalni povreda kao ni kod svesnih osoba.

Slika 17.8.4. Određivanje odgovarajuće veličine airway-a

390

Slika 17.8.5. Plasiran airway Nazofaringealni tubus se ne treba koristiti kod preloma baze lobanje. Dužina istog se određuje razmakom od nozdrve do tragusa (Britanski autori tvrde da treba meriti do angulusa mandibule). Tubus se veoma lako postavlja kroz širu nozdrvu posle lubrikacije istog.

Endotrahealna intubacija Ovo je najsigurnija i najupotrebljivanija metoda obezbeđenja disajnog puta. Ovu metodu vrše samo obučene osobe sa potrebnim sredstvima. Iako se ovo najviše odnosi na orotrahealnu intubaciju sa laringoskopom ovde ipak spadaju i: nazotrahealna intubacija, light stick intubacija, retrogradna intubacija, bronhoskopska intubacija, airtraq intubacija. Indikacije za intubaciju (ETI) su mnogobrojne ali se mogu svesti na sledeće: intubacija se vrši za potrebe obezbeđenja disajnog puta kod osoba kojima preti prestanak disanja ili ne mogu samostalno da dišu ili kod onih kod kojih postoji visok rizik od aspiracije nekog materijala. Oprema potrebna za ovu metodu jeste sledeća:  laringoskop: sa krivom spatulom (Macintosh) i sa pravom spatulom (Miller);  tubusi (ETT): plastični i gumeni; sa introducerom i bez; armirani (ne može se „precvikati“ tj kink-ovati) i nearmirani; višelumenski (Carlens) i jednolumenski; sa Cuff-om (balonče) i bez Cuff-a (za decu). Ovi tubusi se mogu razlikovati i po dužini (nazotrahealni duži). Širina (spoljna) ovih tubusa je možda najbitnija karakteristika ovih tubusa i obeležava se najčešće u French a ponekad i Gauge jedinicam mere;  ostalo: anestezija i miorelaksanti ukoliko je pacijent svestan, lightstick za lightstick intubaciju, sistem za retrogradnu intubaciju, fiberskop za fiberskopsku intubaciju, airtraq za airtraq intubaciju. Tehnika orotrahealne intubacije Ovo se vrši postavljanjem pacijenta na leđa. Pacijent mora biti bez svesti i sa relaksiranim mišićima. Glava se pacijentu zabacuje nazad (kao kod manuelnih metoda) i pacijent se hiperventilira u trajanju od 1 minut. Posle toga se glava drži zabačena, usta otvaraju i levom

391

rukom se sa desne strane usta uvodi spatula potiskujući jezik u suprotnu stranu. Polaganim uvođenjem spatule se ista plasira iza baze jezika a ispred epiglotisa i vizualizuju glasne žice. Posle toga se drugom rukom pod kontrolom oka a između glasnih žica uvede tubus. Tubus se plasira 2cm ispod glasnih žica. Tehnika nazotrahealne intubacije Tubus se premazuje lubrikantom. Tubus se uvodi podom nosnih hodnika i kada se vizualizuje njegov početni deo na zadnjem delu orofarinksa radi se laringoskopija kao u prethodnom slučaju. Laringoskopom se ponovo vizualizuje ulaz u larinks a Magill kleštima se desnom rukom uhvati kraj tubusa u orofarinksu i onda uvede između glasnih žica. Nazotrahealna intubacija se vrši kod pripreme za operacije u usnoj duplji.

Slika 17.8.6.Plasiranje tubusa orotrahealno Kontrola uspeha intubacije Ovo se vrši odmah posle intubacije auskultacijom oba plućna krila i želuca i ukoliko postoji asimetrija tubus se povlači malo i ponovo auskultuje. Druga linija kontrole je end-tidal CO2 detector (kapnograf) i to hemijski (npr. BAAM) ili električni koji meri količinu CO2 koja izlazi kroz tubus. Treći način je aspiracijom velikim špricem (ili posebnim detektorskim sistemom) koji će kolabirati esofagus ali će aspiracija biti moguća u traheji. Posle postavljanja tubusa bitno je osigurati isti naduvavanjem cuff-a (balončeta) i oblepljivanjem spoljnog dela tubusa oko usta tj za lice. Neki anesteziolozi vole i da tamponiraju tubus u usnoj duplji. Intubacija ne bi trebala trajati više od 30s. Nedostaci ETI su to što je potrebna specifična oprema i obučeno osoblje kao i što često traje dugo (30-tak s i više) pa to vreme predstavlja prekid u KPR cirkulaciji. Pogrešna intubacija je dosta često kao i nemogućnost intubacije.

392

Kontraindikacije za ovu intubaciju nisu brojne ali su među njima najbitnije: kraniofacijalna trauma sa zahvatanjem usne duplje, veliki traumatski i ekspanzivni hematomi na vratu, emfizem i krepitacije na vratu, neiskustvo operatera... Otežana intubacija Da bi definisali ovaj termin prethodno moramo definisati nekoliko drugih termina. Otežana ventilacija predstavlja nemogućnost anesteziologa da bez pomoći asistenta ventilira pacijenta pozitivnim pritiskom preko maske. Otežana laringoskopija jeste nemogućnost vizualizacije glasnica tokom laringoskopije. Otežana ili teška intubacija jeste intubacija u kojoj je potrebno više od tri pokušaja za intubaciji ili duže od 10 minuta. Zbog potencijalnih veoma teških posledica neintubiranja i prolognirane intubacije dosta je uloženo u istraživanja i razvijanje sistema za predviđanje otežane intubacije kao i prevazilaženje prepreka. Veliki je broj uzroka otežane intubacije: anatomske ne-patološke promene, spondilitis, deformacije vrata, malformacije usne duplje i farinksa, malformacije larinksa, trudnoća, gojaznost, prisustvo stranih tela i tumora u larinksu i farinsku. Neki autori ove pacijente dele u tri grupe: 1. pacijenti za koje se zna da će biti otežana intubacija; 2. pacijenti sa anatomskim promena na licu koje ukazuju na verovatne teškoće uspostavljanja disajnog puta; 3. pacijenti kod kojih se ne očekuju problemi ali se pri pokušaju intubacije nailazi na otežan tok. Neki od faktora tj parametra koji bi mogli da predvide otežanu intubaciju su sledeći: 1. atlantookcipitalna pokretljivost; 2. otvaranje usta; 3. sternomentalno rastojanje; 4. tireomentalno rastojanje; 5. vidljivost orofaringealnih struktura pri otvaranju usta. Najupotrebljivaniji je Mallampati skor iz 1985: slika 17.8.7.: Mallampati skor za problematičan disajni put: 1. klasa I – vidljivi nepčani lukovi, meko nepce i uvula; 2. klasa II – vidljivi samo meko nepce i uvula; 3. klasa III – vidljivo samo meko nepce; 4. klasa IV – ne vidi se ni meko nepce.

393

Slika 17.8.7.Mallampati skor za problematičan disajni put Prevazilaženje problema teške intubacije se vrši prvo konzervativnim metodama a posle prelaskom na druge metode. Primarno se mora voditi računa da se predvidi teška intubacija a onda i da se izabere odgovarajuća spatula i tubus. Pacijent, kako je malopre navedeno, mora biti bez svesti i u apsolutnoj miorelaksaciji. Vrat mora biti ekstendiran. Ukoliko ništa od prethodno navedenih ne pomogne može se tražiti od asistenta da izvrši krikoidni pritisak (Sellick manevar) a neki autori navode i pokušaje rotacije laringoskopa za 90o i to držač prema uhu. Ukoliko se vizuelizuju glasnice ali tubus ne može proći dublje onda se treba koristiti manji tubus ili posumnjati na opstrukciju. Ukoliko je otvor larinksa previše anteriorno postavljen može se koristiti i introducer (stileto, mandren) i zakriviti u željenom pravcu. Ukoliko se ni jednom od ovih metoda ne postigne uspeh treba pokušati sledeće metode: laringealna maska, iGel airway combitube, videlaringoskopska intubacija ili bronhoskopska intubacija, lightstick (light wand) intubacija, retrogradna intubacija, krikotireotomija i traheotomija. Ukoliko je elektivna intubacija odnosno intubacija za elektivnu operaciju možda je najbolje probuditi pacijenta i ponuditi mu druge mogućnosti. Supraglotisna sredstva za obezbeđenje disajnog puta Ovo se odnosi na sva sredstva kojima se može obezbediti disajni put ali koja ne prolaze glotis tj. ne ulaze u traheju. U praksi se ovde misli na: laringealnu masku, laringealni tubus, igel masku i kombitubus. Laringealna maska Ovo je najstarije od supraglotičnih sredstava i najprostiji model se sastoji od jednog tubusa povezanog na cuff oblika vulvae koji se naduvava i prianja na glotis. Noviji modeli sadrže i tubus za aspiraciju gastričnog sadržaja kao i otvor na kraju cuff-a za isto. Ova maska se postavlja „na slepo“. Hvatanjem maske za tubus i sa dva prsta na cuff-u (kao olovka) se kod anesteziranog (ili bez svesti) pacijenta maska sa lubrikantom samo sklizne kroz otvorena usta naslanjajući je na nepce dok disajni put držimo otvorenim (podignuta vilica, zabačena glava) i to tako da je otvor okrenut prema glotisu. Ova maska se lakše postavlja od ETT i njeno stavljanje je manje traumatično za pacijenta i to pogotovo pacijenta koji ima povrede vratne kičme. Kontraindikacije su: rizik od aspiracije, stenoze disajnih puteva, opasnost od laringospazma i traume tj deformiteti usne duplje. Ova maska može da „pušta“ gas sa strane ukoliko je ventilacija jakim pritiskom. 394

Slika 17.8.8. Laringealna maska

Slika 17.8.9. Plasiranje laringealne maske

Slika 17.8.10. Oprema za reanimaciju

Kombitubus CombiTube sredstvo je izrazito slično laringealnom tubusu ali se sastoji od dva tubusa sa cuff-ovima umesto jednog. Ovo omogućuje da se ventilacija vrši iako se tubus plasira u traheju (upotreba kao ETT) pa se tako može postavljati na slepo i pod kontrolom

395

laringoskopa. Dodatni kanal može služiti za aspiraciju. Zbog ovoga je i sam tubus malo komplikovaniji za upotrebu. Laringealni tubus Ovo je relativno novo sredstvo i bazira se na dva cuff-a i otvoru u sredini. Tubus se stavlja na slepo i odlazi u esofagus gde se naduvava jedan cuff ispod glotisa u hipofarinksu a drugi se naduvava iznad glotisa. Otvor je između dva cuff-a i sav gas (vazduh) ide u disajne puteve. U Americi se ovo sredstvo naziva „King Laryngeal Tube“.

Slika 17.8.11. Laringealni tubus iGel maske iGel maska je najnovije sredstvo u ovom arsenalu. Napravljeno je od posebne gume (hipoalergene) koja savršeno skoro prianja za glotis. Postavlja se na slepo i omogućuje superiornu zaštitu od aspiracije kao i mogućnost ventilacije. Poseduje i kanal za aspiraciju. Drugi metodi održavanja disajnog puta Videoendoskopija, videolaringoskopija i bronhoskopija Ovo se odnosi na endoskopske metode intubacije. Većinom se sprovode „navlačenjem“ tubusa preko fiberskopa i fiberskopiranjem i identifikacijom glotisa. Endoskopom se prolazi kroz glasne žice a onda se „navučeni“ tubus samo sklizne u traheju a fiberskop izvuče. Retrogradna intubacija Najprostije rečeno ova metoda se svodi na punkciju krikotiroidne membrane kanilom u pravcu prema potiljku i tuneliranjem „sajle“ kroz kanilu koja se pojavljuje u orofarinksu. Ta sajlica se hvata Magill kleštima a onda preko nje prevlači tubus koji se samo sklizne u larinks i dalje u traheju. Krikotireotomija Predstavlja je urgentnu i veoma laku potencijalno spasonosnu proceduru. Sprovodi se tako što se prstima identifikuje tiroidna hrskavica (adamova jabučica) i krikotiroidna membrana ispod nje tj. između tiroidne i krikoidne hrskavice. Koža se posle čišćenja vertikalno zaseče skalpelom u dužini oko 2-3cm. Posle ovoga se vizuelno identifikuje krikotiroidna membrana 396

koja se horizontalno zaseče i peanom proširi rez na 1.5-2cm. Kroz taj otvor se plasira tubus. Trajanje ove procedure može biti i kraće od 30sec. Neki ovu proceduru nazivaju krikotiroidotomija. Traheotomija tj. traheostomija Ove metode su kontraindikovane u reanimaciji kod SZ a retko se rade i u svim drugim reanimacijama. Potreban je obučen hirurg i operaciona sala i procedure traje duže od prethodne. Translaringealna jet ventilacija Retko se pominje u udžbenicima i odnosi se na intermitentnu ventilaciju posebnim aparatima kroz tanak kateter sproveden kroz krikotiroidnu membranu. Potrebno je da disajnu putevi budu bar parcijalno otvoreni da bi omogućili samostalno ekspiraciju. Opasnosti i rizici pri uspostavljanju disajnog puta Uspostavljanje disajnog puta predstavlja veoma rizičnu proceduru. Rizici po pacijenta mogu biti specifični kako za proceduru tako i za pacijentovo stanja. Najbitniji rizik tokom uspostavljanja disajnog puta kod KPR kod SZ je duži prekid kompresija što smanjuje šansu za preživljavanje. Prilikom zabacivanja glave može doći do oštećenja vratne kičme pogotovo kod trauma. Loše postavljanje maski može imati za posledicu „curenje“ gasa što vodi neefektivnoj ventilaciji. Intubacija predstavlja najrizičniju proceduru od svih u KPR-u pa tako može dovesti kako do produžene hipoksije i produženog prekida kompresija tako i do promašivanja traheje i ventilacije esofagusa. Intubacijom se mogu polomiti zubi ili dalje destabilisati kraniofacijalne frakture. Stavljanje tubusa preduboko isključuje jedno plućno krilo iz ventilacije. Distenzija želuca zbog intubacije esofagusa može dovesti do perforacije želuca ili povraćanja i aspiracije. Povraćanje i aspiracija će u početku ugroziti gasnu razmenu i ventilaciju opstrukcijom disajnog puta, kasnije izazvati atelektaze a ukoliko pacijent preživi dovesti do hemijskog pneumonitisa i pneumonije.

Intubacija, pogotovo multipla, može izazvati laringealni spazam pa čak i laringealni edem. Sellick manevar - KRIKOIDNI PRITISAK Ovo je spasonosni manevar kojime se (teoretski) pritiskom na krikoidnu hrskavicu vrši pomeranje celog larinksa put unazad i kompresija ezofagusa što olakšava ventilaciju pluća tj onemogućuje odlazak gasa u esofagus. Ovaj manevar: olakšava ventilaciju, olakšava intubaciju, smanjuje rizik za distenziju želuca, povraćanje i aspiraciju. Američki i evropski autori ovaj manevar poistovećuju sa tiroidnim pritiskom dok neki naši ova dva odvajaju! 397

Indikacije: ET intubacija, ventilacija na masku, ventilacija sa laringelnom maskom. Manevar se izvodi sa dva prsta identifikacijom tiroidne hrskavice (adamova jabuka) i spuštanjem na krikoidnu i pritiskom iste put nazad. Kontraindikacije: povrede prednje strane vrata, povrede vratne kičme, prisustvo samo jednog spasioca, i kada ovaj manevar otežava intubaciju. Komplikacije: Povrede larinksa, fraktura krikoidnog prstena, otežana intubacija, ruptura ezofagusa (ne izvoditi manevar za vreme aktivnog povraćanja).

398

17.9. BREATHING - DISANJE ABC BLS-a kao drugo slovo sadrži BREATHING. Nekada je ovome pridavan veći značaj nego CIRCULATION ali danas se smatra da se po važnosti nalazi iza C pa stoga je danas protokol CAB. Veštačko disanje se može sprovesti tek posle oslobađanja disajnog puta (AIRWAY). Veštačko disanje se sprovodi na više načina:  metodom pozajmljenog daha: 1. usta na usta, 2. usta na nos, 3. usta na stomu;  dodatnom opremom: 1. usta na masku, 2. ambu balon, 3. respirator. Metod pozajmljenog vazduha se svodi na uzimanje vazduha iz okoline (atmosferski vazduh) koji se onda udiše pacijentu. Taj vazduh sadrži 16-18% O2. Metoda „usta na usta“ se izvodi otvaranjem disajnog puta zabacivanjem glave i otvaranjem usta pacijenta dok klečimo pored pacijenta. Jednom rukom (koja drži čelo) zatvorimo nos i ustima obuhvatimo usta pacijenta. Ovo uduvavanje traje oko 1-1.5s i ima volumen od oko 500ml. Treba posmatrati ekskurzije grudnog koša i utvrditi da li ima nekog učinka. Metoda je dosta zamorna i može izazvati alkalozu spasioca. Metoda „usta na nos“ je slična prethodnoj metodi osim što se umesto otvaranja usta rukom koja nije na čelu podiže brada i drže zatvorena usta. Koristi se kada je nemoguće otvoriti usta ili postoje neke druge kontraindikacije za prethodnu metodu. Metoda „usta na stomu“ se koristi kod onih koji imaju privremenu ili stalnu traheostomu. Metoda može biti izuzetno neprijatna za spasioca ali nije potrebno toliko „kvalitetno“ održavanje disajnih puteva otvorenim zato što se direktno ventilira ispod aditusa larinksa. Ova metoda onemogućuje ulazak vazduha u želudac ali enki autori navode opasnost povlačenja traheostomske kanile što vodi ventiliranju prelaringealnog prostora. Metoda „usta na masku“ i „usta na tubus“. Ove metode se koriste samo u posebnim slučajevima, obično samo u bolnici. Ventilacija samoširećim tj. AMBU balonom se može vršiti kako preko maske tako i preko svih drugih metoda održavanja disajnog puta (ETT, iGel, laringealna maska). Ambu balon ima izlazni ventil i ulazni ventil. Izlazni se lako montira na disajni put. Na ulazni se može montirati izvor O2 (FiO2 45%-85% i u ekstremni slučajevima 100%, i protok do 10l/min) a može se koristiti i atmosferski vazduh (FiO2 21%). AMBU balon ima zapreminu od oko 1600ml. Ukoliko se koristi maska potrebno je dobro osloboditi disajni put, po mogućstvu koristiti faringealni airway, i izvršiti skoro idealnu hermetizaciju maske. Palac stoji iznad nosnog dela maske, kažiprst na donjem kraju maske a tri prsta podižu bradu. Druga ruka vrši kompresiju balona.

399

Slike 17.9.1. i 17.9.2. Disanje usta na usta

Slika 17.9.3. Disanje usta na usta i spoljašnja kompresija srca

Slika 17.9.4. Disanje usta na pomalago - stomu

400

Slike 17.9.5. i 17.9.6. Ventilacija Ambu-balonom preko maske i endotrahealnog tubusa Mehanički respirator Mehanički respiratori postoje 60-tak godina ali su u širokoj upotrebi možda 30-tak. Upotreba ovih respiratora obuhvata celu jednu granu medicine i veoma je komplikovana. Danas su upotrebi samo respiratori sa pozitivnim pritiskom što znači da pod povišenim pritiskom „uduvavaju“ vazuh u pluća. Ventilatori sa negativnim pritiskom su istorijski artifakt. Postoji veliki broj upotrebnih modova ovih uređaja. Ovi uređaji mogu asistirati već postojeću ventilaciju ili nezavisno sprovoditi disanje. Na aparatu se može zadavati ciljani volumen ili ciljani pritisak, procenat kisenonika i frekvencija disanja kao i veliki broj drugih parametara. U KPR se koriste sledeća podešavanja: 1. režim ventilacije: Kontinuirana mehanička ventilacija (CMV) i to u formi intermitentnog pozitivnog pritiska (IPPV). Ovaj mod omogućuje insufliranje zadatog volumena u fiksiranim vremenskim intervalima; 2. frakcija kiseonika: preporučuje se FiO2 0.6-1.0; 3. disajni (tidal) volumen: u modu baziranom na volumenu se koristi 6-7ml/kg a u modu baziranom na pritisku 20-25cmH2O; 4. frekvencija disanja: 10/min; 5. podešavanje alarma: ne treba biti u uskim granicama zbog velikih oscilacija tokom KPR.

Opasnosti arteficijalne ventilacije Svaka arteficijalna ventilacija a pogotovo putem mehaničkih respiratora nosi određene rizike za unesrećenog. Rizici su sledeći:  barotrauma: jaka mehanička ventilacija može dovesti do sledećeg: pneumothorax, pneumomediastinum, subkutani emfizem, pneumopertiooneum;  ALI i ARDS su česte komplikacije mehaničke ventilacije;  dijafragmalna atrofija: duga upotreba respiratora može dovesti do atrofije diafragme i pomoćne respiratorne muskulature; 401

  



  

pneumoniae: veliki rizik postoji kod dugotrajne upotrebe, ne zna se efekat kratkotrajne upotrebe (KPR); ostale komplikacije su moguće kod svake ventilacije (usta na usta ili usta na nos): distenzija želuca: faktori rizika za insuflaciju želuca su: neadekvatan airway, slabost DES, povećan respiratorni otpor, smanjena respiratorna komplijansa. Distenzija želuca se može završiti kako perforacijom želuca (ređe) tako i povraćanjem sa aspiracijom; povećanje intratorakalnog pritiska: teoretski ovo može smanjiti priliv krvi u srce i pogoršati hemodinamiku. Ventilacija izgleda da utiče negativno na preživljavanje (AHA) tako što dovodi do prekida kompresija i onemogućuje uspostavljanje srčanog ritma; nastanak respiratorne alkaloze i acidoze kao posledica neadekvatne ventilacija; cerebralna vazokonstrikcija kao posledica povišenog PaO2; poremećaj V/Q odnosa.

Rizici za spasioca:  infekcija tokom direktnog kontakta: samo nekoliko slučaja je potvrđeno (ERC 2015);  alkaloza: parestezije, vrtoglavica, slabost i gubitak svesti;  preveliki zamor.

402

17.10. CIRCULATION (COMPRESSION) - CIRKULACIJA Kompresije su osnova kvalitetnog KPR-a i najbitniji faktor preživljavanja unesrećenih. Postoji više teorija koje objašnjavaju mehanizme uspeha kompresija međutim ni jedna nije potpuno tačna. Po jednoj teoriji je najbitnija srčana pumpa pa se tako u fazi kompresije zatvaraju AV zalisci i izbacuje krv u aortu i pluća a u fazi relaksacije se otvaraju mitralna i trikuspidalna valvula i tad se omogućuje perfuzija koronarnih arterija. Teorija torakalne pumpe uzima u obzir promene intratorakalnog pritiska pri KPR i time objašnjava kako punjenje tako i pražnjenje srca, ova teorija vidi levu stranu srca kao cev kroz koju samo krv prolazi. Teorija torakalne pumpe do određene mere objašnjava i novije stavove koji ne pridaju toliki značaj ventilaciji jer verovatno negativni pritisak posle kompresija dovodi do inspirijuma. Kompresije, nezavisno od svih teorija, omogućuju 30-50% minutnog volumena i održavanje sistolnog pritiska oko 60-100mmHg a dijastolnog 10-40mmHg. Miokardna perfuzija se ovom metodom održava na 30-50% a cerebralna na 50-90%. Tehnika kompresija 1. pacijent se postavlja leđima na tvrdu podlogu (daska ispod leđa); 2. dlan jedne šake se postavlja na sredinu grudnog koša (sternum) a druga ruka preko te, prsti se zaključavaju; 3. kompresije se vrše naginjanjem tj. pritiskom celog tela bez savijanja laktova; 4. kompresije se vrše tako da postižu oko 4-5cm ugibanja grudnog koša; 5. frekvencija kompresija je 100/min; 6. faza relaksacije treba biti simetrična fazi kompresije; 7. ne treba praviti nikakve pauze tokom KPR-a osim za ventilaciju; 8. odnos kompresija:ventilacije kod odraslih je 30:2. Sve više se ide prema potpunom izbacivanju ventilacija (AHA, ERC 2015) i upotrebi samo kompresija tokom KPR. Upotreba mehaničkih metoda kompresija je za sada kontraidnikovana van kliničkih trial-a (ERC 2015), autoPULSE, LUCAS, MAST i slični aparati nisu pokazali svoju efikasnost. Samo-KPR kašljem je „urbana legenda“ (AHA). Interna masaža srca se vrši samo u sledećim indikacijama: SZ kod penetrantnih povreda grudnog koša, SZ kod tupih povreda grudnog koša gde je prethodno postojala srčana aktivnost sa TA manjim od 70mmHg ili kod eksangvinacije kroz torakalni dren preko 1500ml (Trauma.org), ili u slučaju SZ tokom operacija na grudnom košu i verovatno kod SZ sa sumnjom na krvarenje iz aorte (rutpura disekcije ili aneurizme). ERC preporučuje torakotomiju sa internom masažom kod pacijenata koji su imali SZ posle penetrantnih povreda grudnog koša i koji su imali SZ posle tupih povreda grudnog koša ali gde su pacijenti imai ritam a SZ je bio osvedočen.

403

Slika 17.10.1. Provera pulsa

Slika 17.10.2. Tehnika reanimacije sa jednim reanimatorom

Slika 17.10.3. Tehnika reanimacije sa dva reanimatora. Izmena reanimatora svake 2 minute

404

17.11. PRIMENA LEKOVA U REANIMACIJI Osnova napredne reanimacije su pored metoda navedenih u BLS i lekovi, monitoring i defibrilacija. Lekovi koji se koriste se grubo mogu podeliti u 3 grupa: vazopresori, antiaritmici i drugi lekovi.

Vazopresori Adrenalin Adrenalin je najstariji vazopresor pa zbog toga sa njime imamo i najviše iskustva. Ovaj lek ima svoje alfa i beta adrenergičkog dejstvo. Alfa adrenergičko dejstvo je najbitnije u KPR jer dovodi do porasta sistolnog (sTA) i dijastolnog pritiska (dTA prevashodno) čime poboljšava kako cerebralnu tako i miokardnu perfuziju i ovo povećava šansu za „restart-ovanje“ srčane aktivnosti kao i ukupno preživljavanje. Beta efekat verovatno ima negativan uticaj u KPR jer povećava zahteve miokarda za O2 i dovodi do tahikardije često loše reagujući u fibrilacijama. Beta adrenergičko dejstvo je poželjno u anafilaksi. Globalne preporuke o njegovoj upotrebi govore o davanja adrenalina na 3-5 minuta i to 1ml 1:1000 (0.1%) koji se može razblažiti sa 10ml sol NaCl. ERC 2015 preporuke govore o davanju adrenalina u VF/VT govore o davanju adrenalina posle 3 šoka a nadnadno na svakih 3-5 minuta (alternirajući defibrilacioni ciklusi). ERC 2015 navodi davanje adrenalina svaka 3-5 minuta kod bezpulsne električne aktivnosti i asistolije tokom KPR. Noradrenalin Noradrenalin ima prevashodno alfa adrenergička dejstva a manje beta pa, teoretski, predstavlja najbolji lek u KPR-u i šoku. Do skora nije bio previše u upotrebi ali sve više studija pokazuje njegove prednosti u šoku (za KPR još uvek nije sigurno). Doziranje ovog leka još uvek nije potpuno usaglašeno. Vazopresin Vazopresin ili ADH se pominje u nekim udžbenicima urgentne medicine ali ne i u ERC 2015 protokolima. Smatra se da je snažan vazokonstriktor što govori da ima slično dejstvo kao adrenalin. Deluje preko perifernih V1 receptora i daje se po nekim preporukama u dozi od oko 40IJ (ERC ne preporučuje).

405

Dopamin i dobutamin Upotreba ovih lekova se NE preporučuju u KPR-u. Dopamin Ovo je endogeni prekursor kateholamina i koristi se u intenzivnoj medicini tj postreanimacionoj nezi za hipotenziju. Male doze (manje od 5ug/kg/min - RENALNA DOZA) deluju na D1 receptore u mezenteričnim , renalnim i koronarnim krvnim sudovima, to dovodi do povećanja cAMP i vazodilatacije pa povećava GFR. Doze od 5-10ug/kg/min SRČANA DOZA stimulišu beta AR i daju pozitivan inotropni efekat povećavajući MV bez frekvencije. Velike doze 20-50ug/kg/min - PRESORSKA DOZA dovode i do stimulacije alfa receptora pa daju efekat sličann adrenalinu. Indikacije: kardiogeni šok, hipovolemijski šok, septični šok, preteći ABI. Doza: 200mg/250ml 5% Glu. Dobutamin Ovo je sintetski simpatikomimetik i predominanto stimuliše β1 adrenoreceptore. Ima pozitivno inotropno dejstvo a zanemarljivo hronotropno. Smanjuje ventrikularni end-diastolni pritisak, veličinu srca i napetost srčanog zida. Smanjuje kongestiju pluća i povećava koronarni perfuzioni pritisak. Smanjuje preload i afterload leve komore. Najčešće se koristi za lečenje srčane insuficijencije sa plućnom kongestijom.

Antiaritmici Ovi lekovi su nekada bili osnov KPR-a ali sve je više podataka da njihova rutinska primena ne dovodi do poboljšanog preživljavanja ovih pacijenata. Podela ovih lekova je napisana prema ERC-u 2015. Amiodaron Ovo je antiaritmik prve linije kod KPR. Amiodaron je stabilizator membrane i ima izuzetno jako antiaritmičko dejstvo, produžuje trajanje AP i refratkorni period komora i pretkomora, ima negativno inotropono dejstvo i usporava AV provođenje, verovatno dovodi i do vazodilatacije. Preporuke ERC 2015 za upotrebu ovog leka govore o davanju istog posle 3 neuspešne defibilacije kod VF i VT i to u dozi od 300mg bolus (po nekima rastvoren u 20ml 5% Glu). U slučaju da nema odgovora treba dati još 150mg bolus a onda nastaviti 900mg/24h kontinuiranu infuziju. Posle amiodarona se ne daje lidokain. Lidokain Ovaj lek više nije preporučen od strane ERC-a Koristi se samo kada amiodaron nije dostupan. Upotrebljava se kod VF i VT posle 3-eg neuspešnog šoka i to u dozi od 1-1.5mg/kg u bolusu a onda sledeći bolusi na svakih 5-10 min, maksimalna doza je 3mg/kg.

406

Magnezijum sulfat MgSO4 više nije preporučen od strane ERC u rutinskoj upotrebi tokom KPR-a već samo u slučaju Torsades de Pointes. Stariji udžbenici navode i sledeće indikacije: refraktorna VF i ventrikularna tahiaritmija praćene hipomagnezemijom i intoksikacija digitalisom. Daje se u dozi od 2g tokom 2 minuta a može se ponavljati na 10-15min. Adenosin Ovo je prirodni purinski analog sa veoma kratkim poluvremenom eliminacije (10-15sec). Adenosin usporava provođenje kroz AV čvor. Indikacije za upotrebu su: paroskizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT), AV nodalna reentrant tahikardija (AVNRT), koristi se i za demaskiranje atrijalnog ritma kod tahikardija uskih kompleksa. Tranzitorno daje mučninu, blag bol u grudima i crvenilo. Daje se u dozi od 6mg bolus pa 12mg bolus pa 12mg bolus, samo koliko prva uspe ne daju se ostale. Bikarbonati NaHCO3 nije preporučen u rutinskoj upotrebi u KPR. Acidoza u SZ ima samo teoretski značaj i nema dokaza da korigovanje iste dovodi do preživljavanja u KPR. Merenje pH u KPR nije merodavno jer arterijski pH ne odslikava tkivni pH. ERC navodi da se davanje bikarbonata može upotrebiti kod SZ u vezi sa hiperkalemijom i tricikličnim antidepresivima. Prva doza je 50ml 8.4% NaHCO3 a kasnije se daju na osnovu provere pH (preporučuje se CVK). Diltiazem i verapamil Ovo su lekovi druge linije izbora i često se koriste samo od strane specijalista. Neki navode pogoršanje preživljavanja kod upotrebe Ca antagonista. Indikacije su: tahikardije uskih ali regularnih kompleksa ukoliko ne reaguju na vagalne manevre ili adenosin ili lekar nema adenosin pri sebi. Mogu se upotrebiti i kod atrijalne fibrilacije i flutter-a kod pacijenata bez srčane insuficijencije gde aritmija traje kraće od 48h. Doze:  verapamil: 2.5-5mg za 2min IV a ukoliko nema dejstva 5-10mg bolus na 30 min do 20mg;  diltiazem: 250ug/kg bolus pa 350ug/kg bolus. Ca antagoniste treba izbegavati kod srčane insuficijencije i ventrikularnih aritmija. Beta blokatori Ovi lekovi deluju antagonistički na dejstvo cirkulišućih kateholamina (prvenstveno na srce). Ovi lekovi imaju i kardioprotektivno dejstvo. ERC navodi sledeće lekove: propranolol, esmolol, atenolol, metoprolol, i labetalol (alfa i beta blokator). Indikacije (ERC 2015): tahikardije uskih ali regularnih kompleksa ukoliko ne reaguju na vagalne manevre ili adenosin ali bez srčane insuficijencije i atrijalne fibrilacija i flutter kod pacijenata bez srčane insuficijencije.

407

Doze:    

atenolol: 5mg za 5min i.v. a po potrebi ponoviti kroz 10min; metorpolol: 2-5mg za 5min i na 5min do maksimalnih 15mg; propranolol: 100ug/kg i.v. sporo u tri iste doze na 2-3 min; esmolol: 500ug/kg za 1min i.v. a onda kontinuirana infuzija 50-200ug/kg/min i.v. Ovaj lek ima kratko dejstvo (2-9min).

Neželjena dejstva: bradikardija, usporenje AV sprovođenja, hipotenzija. Kontraindikacije: AV blok 2º i 3º, teška srčana insuficijencija, hipotenzija i plućne bolesti koje se karakterišu bronhospazmom. Neke studije su dovele u pitanje opasnost upotrebe β blokatora kod HOBP pa neki navode i poboljšano preživljavanje kod HOBP sa upotrebom β blokatora.

Drugi lekovi Atropin Atropin jeste antagonist parasimpatikusa i to muskarinskih receptora (parasimpatikolitik, antimuskarinik, antiholinergik). Ovaj lek smanjuje tonus vagusa, olakšava AV provođenje i ubrzava srčanu radnju. Neželjena dejstva su mu česta: dupla slika, urinarna retencija, suva usta i delirantna stanja. Upotreba ovog leka se više ne preporučuje kod PEA i asistolije (ERC 2015)!. Ovaj lek se samo koristi u sledećim indikacijama: sinusna, atrialna i nodalna bradikardija kod hemodinamski nestabilnog pacijenta. Doza je 3mg kod odraslih. Teofilin i aminofilin Povećava tkivni cAMP i olakšava oslobađanje adrenalina iz nadbubrega. ERC ne preporučuje njegovu upotrebu, stariji udžbenici navode da ga treba koristiti kod asistolije i bradikardije rezistentne na atropin. Kalcijum Kalcijum je dosta bitan u različitim celularnim funkcijama i teoretski se verovalo da može poboljšati preživljavanje u SZ. Većina studija je pokazala da ima štetno dejstvo u SZ. Indikacije su retke: hiperkaliemija, hipokalcemija, predoziranje Ca antagonistima. Ovaj lek se daje u obliku CaCl2 i to 10ml 10%. U SZ se može davati brzo a ukoliko postoji cirkulacija sporo. Ne sme se davati zajedno sa NaHCO3 u istu venu jer stvara precipitate. Fibrinoliza Fibrinolitička terapija kod primene mera KPR je nekada bila nezamisliva. Danas je to postao skoro standard nege. Studije još uvek nisu sigurne o „benefit-u“ i riziku fibrinolize u KPR. Većina studija se slaže da postoji bolje preživljavanje kod SZ i sumnje na plućni tromboemboliju posle upotrebe fibrinolitika. Neki radovi govore o blago povećanom riziku za intrakranijalne hemoragije ali nije sigurno. Za sada su preporuke sigurne da kod sumnje na PTE i SZ treba davati fibrinolizu i nastaviti KPR 60-90 minuta posle toga dok se davanje fibrinolitika kod AIM ostavlja kliničaru jer preporuke o ovome ne postoje. 408

Nadoknada volumena u KPR-u Volumen tečnosti se u KPR nadoknađuje isotonim fiziološkim rastvorom. Kao alternativa se može koristiti Ringer ili Hartmann rastvori. Upotreba koloida, hipertoničnih rastvora, glukoze i drugih rastvora nije preporučljiva. U KPR-u se tečnost najčešće daje na makar jednu periferni i široku kanilu a često i dve (16-12G), pristup centralnoj veni je preporučljiv samo ukoliko nije apsolutno moguće pristupiti perifernoj. Pre davanja bilo kojih lekova potrebno je pustiti makar 20ml infuzionog rastvora (ERC 2015).

409

17.12. PUTEVI DAVANJA LEKOVA U KARDIOPULMONALNOJ REANIMACIJI Osnov naprednih mera održavanja je korišćenje lekova za koje je potreban intravaskularni pristup. Intravaskularni pristup se obezbeđuje na nekoliko načina.

Kanulacija periferne vene Ovo je najkorišćeniji put i put prvog izbore prema ERC 2015 preporukama. Empirijski se ovde daje prednost venama na gornjim ekstremitetima a KPR se ne treba prekidati tokom kanulacije. U upotrebi su kanile 16-12G i preporučljivo je, ukoliko je moguće, otvori 2 venska puta na različitim ekstremitetima. Posle kanulacije je potrebno pustiti 20 ml infuzionog rastvora. „Heparin flush“ još uvek nije preporučen ali nije ni zabranjen pa se često upotrebljava.

Kanulacija centralne vene Kanulacija v. subclaviae i v. jugularis više NIJE preporučena metoda u KPR (ERC 2015 ). Ova metoda obezbeđuje lakši pristup vaskularnom toku i postizanje većih koncentracija lekova. Za kanulaciju CV je potrebno dosta vremena kao i prekid KPR-a, sama kanulacija je povezana sa velikim brojem komplikacija (pneumotorax, arterijska kanulacija, povreda nerva). Ukoliko CVK (centralni venski kateter) postoji kod pacijenta koji je dožive SZ (intrahospitalni SZ ili ISZ) može se koristiti ovaj put.

Endotrahealni put Ovaj put unosa lekova tokom KPR više nije preporučen (ERC 2015). Razlozi za ovo su nepredvidljivost koncentracije u plazmi i preveliki broj lokalnih efekata (adrenalin i bronhodilatacija). Nekada se ovim putem davao veći broj lekova: adrenalin, atropin, lidokain, naloxon, diazepam. Ovi lekovi su se davali u dosta velikim dozama a malom razblaženju. Davanje je vršeno preko dugačkog katetera sprovedenog kroz ET tubus ili drugi veštački disajni put i istiskivanjem iz šprica pa insuflacijom AMBU balonom, neki autori su sugerisali i davanje atomiserom ili nebuliserom. Stari autori su grupu lekova koja se u KPR daje preko disajnog puta nazivali ALIEN: Atropin, Lidokain, Izoprenalin, Epinefrin, Nalokson.

Intraosealno davanje lekova Ovaj put unosa lekova tokom KPR je sledeća alternativa nakon neuspeha kanulacije periferne vene (ERC 2015). Ovaj put je izrazito lak za izvođenje i postiže koncentracije leka komparabilne sa CVK. Preporuka je da se kanulira tuberositas tibiae ali moguća je i kanulacija kalkaneusa a teoretski i svih spongioznih kostiju. Vrši se posebnim intraosealnim

410

kanilama koje liče na hematološke kanile za punkcionu aspiraciju kostne srži. Zapamtite, ako u razumnom roku ne možete kanulirati perfiernu venu pređite na intraosealno davanje lekova!

Intrakardijalni put Ovo je „filmski put“! U standardnoj praksi se ne koristi zbog veoma komplikovane procedure, velikog broja komplikacija i nikakvog poboljšanja preživljavanja (čak pogoršanja). Rizici su: disekcija i laceracija koronarne areterije, tamponada perikarda, izazivanje VF, nekroza miokarda od leka, odlaganje KPR (duga procedura) itd. Procedura se prvo izvodila iglom dužine 8-10cm u 4 ili 5 MRP 2cm od sternuma. Ulazilo se u desnu komoru a aspiracijom proveravao uspeh. Kasnije je usvojen paraksifoidni pristup. Paraksifoidni pristup se izvodi tako što se u levi kostoksifoidni ugao ulazi iglom pod 45o od trbuha i gađajući sredinu desne aksile.

Drugi putevi Subkutani i intramuskularni put se ne koriste u KPR.

411

17.13. ADVANCED LIFE SUPPORT - ALS - NAPREDNA ŽIVOTNA POTPORA ALS predstavlja proširenje tj. nadogradnju na BLS koja podrazumeva viši stepen edukacije spasioca i potrebnu opremu za održanje disajnog puta, defibrilaciju, uspostavljanje vaskularnog puta i lekove. ALS najčešće pružaju lekari ali ga može pružati svo medicinsko osoblje od „paramedic-a“ do lekara (podrazumevajući u nekim zemljama i studente medicine). ERC 2015 u svojim preporukama za ALS u odnosu na prethodne čini sledeće: 1. ističe najbitniju ulogu kompresiju u odnosu na ventilaciju, pauze u kompresiji su nepoželjne; 2. smanjuje bitnost ventilacije; 3. izbacuje trahelno davanje lekova a preporučuje intraosealno; 4. prekordijalni udar gubi na značaju; 5. uprošćavaju se procedure; 6. upotreba atropina i lidokaina dalje gube na značaju, atropin se više ne koristi kod PEA i asistolije; 7. post-arestne aritmije i post-arestna stanja dobijaju više na značaju. Tehnike ALS-a su prezentovane na shemama 17.13.1. i 17.13.2. Kontrola uspešnosti ALS se vrši prvenstveno vizuelno ili auditivno tj ako je pacijent svestan ALS se prekida. Ukoliko na EKG postoji organizovan ritam puls se na kratko proverava (pre defibrilacije) u suprotnom ne.

Shema 17.13.1. Intrahospitalna reanimacija 412

Shema 17.13.2. Advanced Life Support

413

Shema 17.13.3. Lečenje tahikardije

414

Shema 17.13.4. Lečenje bradikardije

Monitoring efikasnosti KPR-a Monitoring se tokom vršenja KPR-a vrši kako vizuelnim i auditivnim metodama (gledanj i slušanje) tako i pomoću aparata. Monitoring tokom KPR-a ne treba ni na koji način da dovede do prekida KPR-a.

Disanje i Svest Povratak spontanog i samostalnog disanja ukazuje na uspeh sprovedenog KPR-a. Povratak svesti pokazuje da je došlo do povratka spontane cirkulacije i daje KPR bio uspešan.

Palpacija pulsa Palpacija pulsa nije redovno preporučljiva tokom KPR-a zato što je velika mogućnost lažno negativne ili lažno pozitivne interpretacije. Puls trebaju proveravati obučeni zdravstveni radnici i to nad velikim arterijama i samo u slučaju da EKG pokaže organizovan električni 415

ritam. Prekidi KPR-a radi provere pulsa nisu preporučljivi. Puls korelira sa sistolnim pritiskom ali koronarni perfuzioni pritisak sa dijastolnim. Praćanje veličine zenica Ova metoda je sklona pogrešnoj interpretaciji i uticaju lekova i prethodnih stanja na veličinu zenice. Neki smatraju da stalno uske zenice ili dilatirane u početku a kasnije sužene ukazuje na bolju prognozu mada veoma uske zenice mogu ukazivati na teško oštećenje moždanog stabla. Permanentno dilatirane zenice ukazuju na lošu prognozu. Promena boje kože Cijanotična koža ukazuje na povišenu koncetranciju redukovanog hemoglobina tj. hipoksemiju. Crvena boja kože može ukazivati na trovanje ugljen monoksidom. Bela boja kože može biti znak hipovolemijskog šoka tj iskrvarenja. „Vraćanje“ boje kože može ukazati na uspešnost reanimacije.

EKG EKG je nezaobilazna karika u ALS-u i najbolje je sprovodi kontinuiran EKG monitoring kombinovanim EKG/defibrilatorom preko samolepivih elektroda. Ukoliko je pacijent već na EKG monitoru nije potrebno gubiti vreme na priključivanje drugog.

Krvni pritisak Merenje krvnog pritiska u ovakvim urgentnim stanjima treba vršiti preko arterijskih linija tj katetera. Nesiguran je kvalitet merenja krvnog pritiska klasičnom manometrijskom metodom. Praćenje krvnog pritiska tokom KPR ima eksperimentalni značaj i nije u upotrebi u svakodnevnoj praksi.

Kapnometrija End-tidal CO2 tj ETCO2 detekcija ili kapnometrija jeste metoda koja može poslužiti kako za detekciju SZ (retko) tako i za određivanje uspešnosti KPR. Kapnografska krivulja zavisi od: ventilacije pluća, difuzije (najslabija zavisnost) i perfuzije pluća. Na osnovu prethodno nabrojanog se može zaključiti da ETCO2 može ukazati na loše uspostavljen disajni put (intubacija esofagusa) i na uspeh samih kompresija (perfuzija pluća). Porast ETCO2 (preko 40mmhg) ukazuje na uspostavljanje spontane cirkulacije.

Pulsna oksimetrija Ova metoda je nepouzdana u KPR-u.

416

Swann-Ganz katetar Merenja dobijena sa ovog katetera je teško interpretirati. Postavljanje ovog katetera je izuzetno komplikovano. Još uvek ne postoje preporuke o upotrebi istog u KPR-u.

Arterijski pH Preporuke su nesigurne po pitanju merenja arterijskog pH tokom KPR. Verovatno je njegova upotreba preporučljiva tokom reanimacije pacijenata koji su se otrovali triciklicima.

417

18. KARDIOPULMO NALNA REANIMACIJA KOD DECE

418

18.1. UVOD Razvojem moderne medicine i boljim poznavanjem patofizioloških zbivanja u ljudskom organizmu, kao i novim metodama dijagnostike i intenzivnog praćenja vitalnih funkcija, poboljšani su uslovi za lečenje životno ugroženih bolesnika. To se posebno odnosi na decu, kod kojih je, zahvaljujući centralizovanim odeljenjima intenzivne nege, povećan stepen preživljavanja teških oboljenja I povreda. Na odeljenjima intenzivne terapije, sprovođenjem intenzivne nege i intenzivnog medikamentnog lečenja, omogućeno je održavanje vitalnih funkcija koje su u manjem ili većem stepenu kompromitovane uzrocima i poremećajima različite geneze. Zahvaljujući modernoj tehnologiji, intenzivnim terapeutima su danas na raspolaganju medicinski aparati za reanimaciju i održavanje vitalnih funkcija koji su prilagođeni dečijem organizmu, uključujući i novorođeno dete. Novi modeli respiratora, monitora za praćenje srčanog rada i respiracija I perkutanog određivanja parcijalnih pritisaka kiseonika i ugljen dioksida, infuzionih pumpi za precizno doziranje lekova i tečnosti i mnoge druge pogodnosti poslednjih godina predstavljaju snažno oružje u borbi za život deteta. Istovremeno, stvarani su timovi intenzivnih terapeuta, osposobljenih da odgovore zahtevima ove visokospecijalizovane grane medicine. Ne treba posebno isticati koliko je za uspešan rad ovih odeljenja neophodan tim visoko stručnih medicinskih sestara. Pedijatri primarne zdravstvene zaštite, ali i prehospitalni lekari kao što su specijalisti urgentne medicine, suočavaju se sa urgentnim stanjima nastalim usled različitih oboljenja i povreda koja mogu ugroziti život deteta. U takvoj situaciji, često lišeni svih pogodnosti koje pruža savremena medicinska tehnologija, prinuđeni su da na najbolji i najbrži način pomognu ugroženom detetu.

419

18.2. DEFINICIJA I ZNAČAJ AKUTNOG ZASTOJA SRCA I SPECIFIČNOSTI U DEČIJEM UZRASTU Postoji više definicija akutnog zastoja srca, ali najpreciznija je ″nagao i neočekivan prestanak cirkulacije krvi izazvan funkcionalnim prestankom rada srca″. Akutni zastoj srca kod dece podrazumeva prestanak srčane radnje najčešće udružen sa prethodnim, odnosno istovremenim izostankom disajnih pokreta. Ovo urgentno i izuzetno dramatično stanje retko nastaje iznenada, već su mu prodromi ekstrakardijalni, respiratorni i/ili cirkulatorni poremećaji sa kraćim ili dužim periodom progresije respiratorne odnosno cirkulatorne insuficijencije. Po najnovijim smernicama ERC-a dobna podela je na odojče (do 1 godine života) i decu (između 1 godine i puberteta). Više od 50% dece kod koje se javlja akutni zastoj srca mlađe je od godinu dana. Najčešći razlog njegovog nastanka su oboljenja respiratornog sistema, slučajno i nasilno povređivanje, infekcije, u prvom redu sepsa, a u pojedinim sredinama se posebno ističe sindrom iznenadne dojenačke smrti (SIDS). Trauma je vodeći uzrok smrti dece starije od godinu dana. Na prvom mestu po učestalosti je saobraćajna trauma, zatim slede trovanja, opekotine i utapanja, a u grupi adolescenata ubistva i samoubistva. Epiodemiološki podaci o akutnom zastoju srca kod dece su nedovoljni i nepotpuni. Procenjuje se da je incidenca 1 : 50.000 ukupne populacije, što bi značilo da se godišnje u Beogradu može očekivati 40 a u celoj zemlji do 200 slučajeva akutnog zastoja srca u dečijem i adolescentnom periodu.

420

18.3. MERE KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE Kod dece akutni zastoj srca obično nije iznenadni i neočekivani. Utvrđivanjem riziko-faktora moguće je dovoljno rano započeti reanimacioni tretman iznenadnog zastoja srca, koji je najčešće uzrokovan respiratornom ili cirkulatornom insuficijencijom (npr. gušenje stranim telom, utapanje, trauma, infekcije gornjih disajnih puteva, hipovolemija (tabela 18.3.1.). Kao rezultat miokardne hipoksije/ishemije postepeno dolazi do asistolije. Ventrikularna fibrilacija je izuzetno retka kod pedijatrijskih pacijenata. Hipoksemija i metabolička acidoza obično prethode akutnom zastoju srca. Hipoksično oštećenje tkiva nastaje rano, zbog dugog prearestnog perioda hipoksije i ishemije, a uspešnost renimacije sa povoljnim neurološkim ishodom je mala, naročito u prehospitalnim uslovima ili kod produžene reanimacije (>30 min.). Suprotno ovome, reanimacioni odgovor nakon respiratornog aresta nastalog pre zastoja srca, je dobar. KPR se u pedijatrijskih pacijenata izvodi u vanbolničkim uslovima (na terenu) ili u službama hitne medicinske pomoći posle nesrećnih situacija. Zbog toga je prevencija nesretnih slučajeva glavno načelo reanimacije u ovoj dobnoj grupi. U zavisnosti od načina izvođenja i raspoložive opreme reanimaciju kod dece uslovno možemo posmatrati kroz dve celine (ova podela je samo didaktička, u praksi se ove dve metode prepliću i ne može se odrediti jasna granica gde prestaje jedna a gde počinje druga): osnovna životna potpora (Basic Life Support, BLS) i proširene mere reanimacije ili uznapredovala životna potpora (Advanced Life Support, ALS). Osnovna životna potpora se sprovodi na licu mesta, gde je unesrećeno dete, uglavnom bez dodatne opreme. S druge strane, proširene mere reanimacije podrazumevaju i primenu medikamernata, defibrilatora, oksigenacije, intubacuje i dr. ALS predstavlja i definitivnu meru u zbrinjavanju vitalno ugroženih pacijenata.

Tabela 18.3.1. Etiologija i patofiziologija akutnog zastoja srca kod dece 421

18.4. OSNOVNA ŽIVOTNA POTPORA: KORAK PO KORAK 18.4.1. PRILAZ PACIJENTU Osnovni preduslov koji mora biti ispunjen je PRIĆI pacijentu. Ne samo laici, već i visoko obrazovani medicinski stručnjaci, ukoliko nisu posebno uvežbani za pružanje prve pomoći često ispoljavaju strah da svojim postupcima ne dovedu do pogoršanja. Otud oklevanje i nepotrebno odlaganje srazmerno jednostavnih postupaka KPR–a, čime se znatno umanjuju izgledi za povoljan ishod. Sam prilaz besvesnom detetu se odvija postupno. Pre svega, mora se osigurati bezbednost za spasioca (obratiti pažnju na eventualnu blizinu izvora struje, otrovnih gasova, vatre, raznih izvora traume...) i dete. Detetu prići, i lagano ga prodrmati za ramena, glasno ga pozivajući ″Da li si dobro?″. U slučaju sumnje na traumu, postupak je isti, ali dete ne smemo pomerati, zbog eventualnog postojanja traume vratne kičme. Ukoliko na naše pozive dete reaguje pomeranjem ili odgovorom, ostaviti ga u nađenom položaju, proveriti njegovo stanje i pozvati pomoć ako je potrebno. Ne ostavljati dete bez nadzora dok se ne utvrdi uzrok besvesnog stanja. 18.4.2. PROCENA VITALNE UGROŽENOSTI PACIJENTA Prve trenutke u kontaktu sa teško obolelim/akutno unesrećenim detetom kao pacijentom, treba iskoristiti za orijentaciju o stanju vitalnih funkcija (tabela 18.4.2.1.). Međutim, ako dete ne reaguje ODMAH POZVATI POMOĆ! Nakon toga preći na sledeći korak.

Tabela 18.4.2.1. Vrednosti vitalnih parametara 18.4.3. PROCENA PROHODNOSTI VAZDUŠNOG PUTA Ovo je verovatno najvažnija komponenta kardiopulmonalne reanimacije kod dece. Metoda kojom proveravamo disanje (ne duže od 10 sekundi) prikazana je na slici 18.4.3.1. Prva i osnovna radnja je pravilno zabacivanje glavice deteta u cilju otvaranja vazdušnih puteva. Kod 422

dece do 1 godine, protuberantia occipitalis izaziva fleksiju cervikalne kičme i, kad dete leži, glava je ventralno flektirana. Ovo izaziva opstrukciju disajnih puteva, obzirom da su njihovi disajni putevi još meki. Glavu dovesti u neutralan položaj jer i hiperekstenzija dovodi do opstrukcije. Kod malih pacijenata u postupku obezbeđivanja vazdušnog puta ispod vrata podmentnuti jastučić, koji će obezbediti da glava ostane u neutralnom položaju. Kod dece starije od 1 godine glava se može u izvesnoj meri ekstendirati (″sniffing″- položaj njušenja). Što je dete starije ekstenzioni ugao se povećava, da bi se kod starije dece izjednačio sa položajem kod odraslih. Otvaranje disajnih puteva dece starije od 1 godine izvodi se postupno: 1. postaviti ruke na detetovo čelo i nežno zabaciti glavu; 2. istovremeno podići detetovu bradu vrhom prsta ispod vraha brade; 3. ako su disajni putevi i dalje neprohodni, pokušati metodom potiskivanja donje čeljusti: dva prsta obe ruke postaviti iza svake strane detetove donje čeljusti i gurnuti donju čeljust ka napred; 4. posebna opreznost je potrebna kod sumnje na povredu vratnog dela kičme. Ako dete diše normalno okrenuti ga u bočni položaj i neprekidno proveravati disanje. Odsustvo disanja ili nepravilno disanje se potvrđuje ako se ne vide pokreti grudnog koša (GLEDAJ!), ako se ne čuju disajni zvuci ili šumovi (SLUŠAJ!) i ako se ne oseća strujanje izdahnutog vazduha pri približavanju obraza spasioca ustima deteta (OSEĆAJ!). Gledajte, slušajte i osećajte ne duže od 10 sekundi pre odluke o otpošinjanju KPR. Ako dete diše normalno okrenuti ga u bočni položaj i neprekidno proveravati disanje. Inicijalna insuflacija vazduha ima dvostruku ulogu u postupku primene osnovnih mera reanimacije. Prva uloga je da se davanjem pet efikasne insuflacije napravi procena prohodnosti disajnih puteva nakon ekstrakcije i/ili aspiracije stranog sadržaja iz usne duplje I farinksa i zabacivanja glavice. Udah se izvodi dovoljno sporo (1-1,5 sec.) da bi se izbegla distenzija želuca i posledična regurgitacija želudačnog sadržaja. Druga uloga inicijalne isuflacije je da se respiratorno ugroženom detetu ″ubaci″ još malo dragocenog vazduha, dok se izvrši procena cirkulacije. U zavisnosti od toga kojom se opremom raspolaže, insuflacije se mogu davati preko maske sa reanimacionim samoširećim (ambu) balonom ili ustima (slika 18.4.3.2.). Pre toga izvršiti brzu i efikasnu inspekciju usne duplje i po potrebi aspiraciju uočenog sadržaja. Veće strano telo se može izvaditi prstima (samo ukoliko je vidljivo!), ali strana tela iz zadnjeg dela usne duplje i farinksa moraju se odstraniti aspiratorom, zbog mogućeg rizika njegovog potiskivanja nadole.

Slika 18.4.3.1. Provera disanja, ne duže od 10 sekundi. Zabaciti glavu unazad i podići donju vilicu. Gledam, slušam i osećam disanje • Gledam (podizanje i spuštanje grudnog koša). • Slušam (disajni zvuci). 423

• Osećam (topao vazduh tokom izdisaja).

18.4.3.2.1. metoda usta-na-usta-i-nos - odojče

18.4.3.2.2. metoda usta-na-usta

18.4.3.2.3. insuflacija vazduha samoširećim ambu balonom

424

18.4.3.2.4. pravilno postavljena maska-na usta i nos žrtve Slika 18.4.3.2. Insuflacija vazduha - različite metode Postupak se razlikuje u zavisnosti od uzrasta deteta. Kod odojčeta reanimator svojim ustima obuhvati i usta i nos deteta, a kod deteta iznad 1 godine života, se insuflacija daje usta-na usta. Ako imamo pri ruci masku sa ambu balonom, pravilan izbor maske obezbeđuje isporuku potrebnog vazduha Maska treba da pokrije i usta i nos, podjednako prianjajući na sve delove lica sa kojima dolazi u kontakt. Najbolji pokazatelj prolaznosti disajnih puteva je podizanje grudnog koša pri insuflaciji vazduha. Postupak je sledeći: izvršiti inspekciju usne duplje i odstraniti eventualno nađena strana tela. Dati prvu insuflaciju i istovremeno posmatrati da li se grudni koš podiže. Ako se to ne dešava, postoje samo dva uzroka: ili glavica ne zauzima ispravan položaj ili u respiratornom traktu postoji strano telo koje vrši opstrukciju. Namestiti glavicu u pretpostavljeni ispravni položaj i dati drugu insuflaciju. Ako i druga nije uspešna, nastaviti sa pomeranjem glavice kako bi je postavili u neutralan položaj i ponavljati postupake pet puta. Ako nijedna od njih nije bila uspešna pretpostavlja se da postoji opstrukcija disajnih puteva, te reanimaciju nastaviti HEIMLICH-ovim manevrom (postupkom za uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva kod opstrukcije stranim telom). Univerzalni distres znak za obstrukciju disajnog puta stranim telom prikazan je na slici 18.4.3.3.

Slika 18.4.3.3. Univerzalni distress znak za opstrukciju disajnog puta stranim telom 425

18.4.3.4.1. 18.4.3.4.2. Slika 18.4.3.4. Udarci po leđima i pritisci na grudni koš - odojče

18.4.3.5.1. 18.4.3.5.2. Slika 18.4.3.5. Udarci po leđa, dete: preko kolena i stojeći

Slika 18.4.3.6. Pritisci na grudni koš, dete koje stoji

426

Slika 18.4.3.7. Heimlich-ov zahvat svesnog deteta ili deteta bez svesti koje leži

Slika 18.4.3.8. Heimlich-ov zahvat kod svesnog deteta koje stoji Osnovni princip HEIMLICH-ovog manevra je da se udarcima ili jakim mlazom vazduha iz disajnog trakta izbaci strano telo koje vrši opstrukciju. U tom cilju se vrše snažne kompresije i/ili udarci grudnog koša (samo kod malog deteta) ili abdomena. Kod odojčeta (slika 18.4.3.4.) reanimator uzima dete na svoju ruku, u položaju sa glavom nadole, a može ruku osloniti i na svoju nogu da bi dobio čvršću podlogu. Korenom dlana druge ruke izvesti pet odsečnih, snažnih udaraca u interskapularni predeo. Ako ova procedura nije uspešna, dete se okrene tako da leđima leži na ruci reanimatora pa se koristeći dva prsta izvede četiri do pet kratkih, odsečnih pritisaka na srednji deo grudne kosti deteta (nikako na abdomen - da se ne povrede unutrašnji organi). Kod deteta starijeg od 1 godine, može se u interskapularnom predelu vršiti udaranje po leđima deteta koje leži preko kolena spasioca ili je u stojećem položaju (slika 18.4.3.5.), pritisak na grudni koš deteta koje je u stojećem (slika 18.4.3.6. ) ili ležećem položaju (slika 18.4.3.7.). Kada je dete položeno na čvrstu podlogu da leži na leđima, pritiska se abdomen, odmah ispod processusa xiphoideusa, šest do deset puta u seriji. Pritisak usmeriti nagore, dakle prema plućima, a u lakšim slučajevima, kad je dete svesno, može se 4-5 puta izvesti udarac u interskapularni predeo, a zatim, ako to ne bude uspešno, obuhvati rukama ispod pazuha ceo grudni koš. Ruka stisnuta u pesnicu postavlja se na sredinu trbuha, malo iznad pupka, drugom rukom se obuhvati stisnuta pesnica. Izvodi se pet uzastopnih pritisaka na gore, ali se vodi računa da se ne

427

pritisne i proccesus xiphoideus ili donja ivica rebara, jer to oslabljuje snagu pritiska, pa ovakvi pokušaji mogu biti neuspešni. Nakon izvođenja nekog od ovih postupaka proverava se da li je strano telo u ustima i tek kada reanimator vidi strano telo, sme da ga ukloni (nikako na slepo!) okrećući glavu pacijenta na stranu.

18.4.4. PROCENA CIRKULACIJE Ne duže od 10 sekundi. Kada smo utvrdili da je disajni put prohodan i dali pet inicijalne insuflacije, moramo u daljem postupku utvrditi da li je besvesno stanje nastalo samo zbog respiratorne ili postoji i cirkulatorna insuficijencija. Kod odraslih osoba i dece iznad jedne godine života palpira se karotidni puls. Najpre se nađe Adamova jabučica, a zatim se u udubljenju između nje i lateralnih mišića vrata palpira karotidna arterija (slika 18.4.4.1.). Kod odojčadi kratak vrat onemogućava palpaciju karotidne arterije već se umesto nje palpira brahijalna (na sredini nadlaktice sa medijalne strane) (slika 18.4.4.2.) ili femoralna arterija (u preponi). Odsustvo pulsa nad ovim arterijama označava akutni zastoj srca i jasnu indikaciju za kardiopulmonalnu reanimaciju deteta. Međutim, nedovoljna obučenost i neiskustvo u traženju pulsa kod male dece može oduzeti dragoceno vreme za reanimaciju, pa najnoviji standardi za KPR ne preporučuju pipanje pulsa kao jedini i glavni dijagnostičkiznak akutnog zastoja srca. Bilo da je puls odsutan, veoma usporen (<60/min kod odojčeta) ili da nismo sigurni da li palpiramo puls, započinje se spoljašnja srčana masaža i nastavlja veštačka ventilacija.

18.4.4.1.1. 18.4.4.1.2. Slika 18.4.4.1. Provera pulsa: 18.4.4.1.1. karotidni puls; 18.4.4.1.2. brahijalni puls

428

18.4.5. OSNOVNA ŽIVOTNA POTPORA DETETA (PEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT) Shema 18.4.5.1. i 18.4.5.2. Pristup merama osnovne životne potpore (Basic Life Support) zahteva od reanimatora spremnost I edukovanost za taj nimalo lak poduhvat. Reanimator mora poznavati specifičnosti dečijeg uzrasta (telesna razvijenost, male dimenzije disajnih puteva i sl.) na koje mora maksimalno obratiti pažnju pri reanimaciji. Prateći osnovni princip u reanimaciji ABC (Air, Breathing, Circulation), mere osnovne životne potpore predstavljaju samo logičan sled prethodno odrađenog postupka orijentacije o stanju vitalnih funkcija deteta.

18.4.5.1.1. 18.4.5.1.2. Slika 18.4.5.1. Kompresija grudnog koša: 18.4.5.1.1. odojče; 18.4.5.1.2. dete Ako nema znakova cirkulacije ili pulsa, puls je spor (ispod 60/min s lošom perfuzijom) započeti spoljačnju masažu srca. I kod odojčadi, i kod dece starije od 1 godine kompresija se radi na donjoj trećini sternuma, jedan poprečan prst iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 18.4.5.1.). Kod odojčadi se kompresija izvodi vrhovima dva prsta (slika 18.4.5.1.1.) a kod dece starije od 1 godine poistovećuje se sa načinom za odrasle (koren dlana jedne ruke postavlja se jedan poprečan prst iznad donje trećine sternuma, a kod veće dece s isprepletenim prstima obe ruke) (slika 18.4.5.1.2.). Tehnika spoljašnje masaže srca kod odojčeta ostaje ista: kompresija s dva prsta jednog spasioca i tehnika dva palca s obuhvatanjem grudnog koša za dva ili više spasioca. Za stariju decu nema razlike u tehnici spoljašnje masaže srca s jednom ili dve ruke. Nakon inicijalnih 15 kompresija (KPR sa dva spasioca) tj. 30 kompresija (KPR sa jednim spasiocem) zabacuje se glava na opisani način i isporučuju se dve insuflacije (sopstvenim dahom ili maskom sa balonom). Cilj je postići oko 100 kompresija u minuti. Odnos kompresija i ventilacija u KPR sa jednim spasiocem je 30:2 a u KPR sa dva spasioca 15:2. Reanimacioni postupak sprovodi se 1 minut neprekidno, a onda se poziva SHMP. Nakon toga reanimacija se nastavlja sve dok:  dete ne pokaže znakove života:  ne stigne hitna pomoć;  spasilac ne postane iscrpljen. Prilikom reanimacije ruke spasioca mogu zauzimati dva položaja kada je u pitanju odojče, uz napomenu da je položaj kojim se rukama obuhvata grudni koš pogodan kada reanimaciju izvode dva spasioca (druga osoba daje veštačko disanje). Pritom voditi računa da se grudni 429

koš pritiska samo palčevima a ne celom rukom jer ovaj način obezbeđuje dobar srčani izbačaj, i pogodan je uvek kada se rukama može obuhvatiti ceo grudni koš, a to je kod dece do 5kg. Deca predstavljaju generalno najzdraviju populaciju, pa, ako se reanimacija započne dovoljno rano, postoje realne šanse da ishod bude pozitivan. Najnovija istraživanja pokazuju da 13% reanimirane dece nakon akutnog zastoja srca doživi otpust iz bolnice, pri čemu 62% ima povoljan neurološki ishod. I u sredinama sa razvijenom službom urgentne medicine prognoza se značajno razlikuje u zavisnosti od toga da li se srčani zastoj dogodio u bolničkim (stopa preživljavanja do 24%) ili vanbolničkim uslovima (stopa preživljavanja do 8,4%). Istovremeno, uspeh KPR-a u znatnoj meri zavisi i od osnovnog uzroka srčanog zastoja, npr. stopa preživljavanja kod utopljenika se kreće u rasponu od 02,4% (SIDS, trauma) do 26%.

Shema 18.4.5.1. Pedijatrijski BLS

430

Shema 18.4.5.2. Neonatalni BLS 431

18.5. LEKOVI I DEFIBRILACIJA 18.5.1. LEKOVI Lekovi u upotrebi kod KPR-a dece su isti kao i kod odraslih ali se mora uzeti u obzir da se u praksi takoreći koristi samo adrenalin pa i ERC obrađuje upotrebu njega. Adrenalin se daje u dozi od 0.01mg/kg i može se ponavljati na 3-5 min. Amiodaron se daje u dozi od 5mg/kg i to kod VF i bezpulsne VT. Lidokain se može upotrebiti kao zamena za amiodaron u tozi od 1mg/kg. Atropin se koristi samo kod bradikardija u dozi od 0.02mg/kg. CaCl2 se retko koristi i to samo kod predoziranja Ca antagonistima, hiperkalemija i hipokalcemija. Doza je 10% 0.2ml/kg. MgSO4 u dozi od 25-50mg/kg i to ko Torsade de Pointes. NaHCO3 2mmol/kg 4.2% u slučaju trovanja triciklicima i hiperkalijemije.

18.5.2. DEFIBRILACIJA I ELEKTROKARDIOVERZIJA Preporučljivo je da se svaki ALS sprovodi uz pomoć kontinuiranog EKG monitoringa jer je tako moguće na vreme reagovati kod VT i VF. Defibrilacija se vrši automatskim I manuelnim defibrilatorima. Lopatice defibrilatora trebaju biti 4.5cm za decu lakšu od 10kg a 8-12cm za decu preko 10kg. Lopatice se postavljaju: anterolateralna ispod desne klavikule i anteroposteriorna u levoj aksili. U upotrebi je doza od 4j/kg.

432

18.6. ADVANCED LIFE SUPPORT - ALS - NAPREDNA ŽIVOTNA POTPORA

Shema 18.6.1. Pedijatrijski ALS - Advanced Life Support

433

18.7. INTRAVENSKI ILI INTRAOSALNI PRISTUP CIRKULACIJI I PRIMENA LEKOVA 18.7.1. USPOSTAVLJANJE SPONTANE SRČANE RADNJE UZ POMOĆ LEKOVA Primena lekova u toku KPR-a predstavlja deo postupka tokom specijalizovane ili proširene kardiopulmonalne reanimacije. Na ovom mestu će biti pomenuta primena najvažnijeg iz arsenala lekova koji se koriste. Adrenalin je osnovni i po mnogima i jedini pravi lek za uspostavljanje spontane srčane radnje. Da bi dospeo do centralne cirkulacije, potrebno je da se kanilira periferna vena od strane osobe koja ne učestvuje neposredno u ventilaciji i kompresiji grudnog koša. Ovo nije jednostavan postupak kod dece, a posebno u situaciji kada su vene kolabirane i teškose identifikuju. Najdostupnije kanilaciji su vene dorzuma šake, kubitalne regije ili premaleolarne vene na donjim ekstremitetima. U zavisnosti od uzrasta, koriste se venske kanile veličine 20 ili 22 G. S obzirom da je kanilacija perifernih vena u hitnim situacijama teško izvodljiva, “traženje” periferne vene treba ograničiti na tri pokušaja ili 90 sekundi, da bi se izbeglo gubljenje dragocenog vremena. U tom slučaju intraosalna infuzija je podjednako pouzdan i jednostavan način uspostavljanja venskog puta. Koristi se kod dece do 6 godina. Pristup nekolabirajućim intraosalnim venskim spletovima je moguć postavljanjem metalne igle sa mandrenom (originalne, spinalne ili igle za punkciju kosne srži). Najpovoljnije mesto punkcije je antero-medijalna strana proksimalnog dela tibije (1 do 3 cm distalno od tuberositas tibiae). Lako flektirana noga u kolenu se postavi na čvrst oslonac. Nakon dezinfekcije i zatezanja kože, snažnim svrdlastim pokretima plasira se igla pod uglom od 900. Gubitak otpora pri prodoru igle kroz kost je znak da se vrh igle nalazi na pravom mestu, a provera položaja se vrši aspiracijom krvi nakon vađenja mandrena. Igla se fiksira lepljivom trakom, mada je mogućnost pomeranja ovako plasirane igle minimalna. Intraosalnim putem se pored infuzionih rastvora daju i lekovi u istim dozama kao preko intravenski postavljene kanile. Ima opravdanja da se u toku KPR-a adrenalin kao najsnažniji inotropni lek daje što pre, ne čekajući ekipu koja sprovodi specijalizovanu kardiopulmonalnu reanimaciju. To je jedini lek koji ima dokazanu efikasnost u uspostavljanju spontane srčane aktivnosti. Sa druge strane, postoje istraživanja koja dokazuju da rano uspostavljena spontana srčana aktivnost (za manje od 20 minuta i sa manje od 2 doze adrenalina) daje bolji ishod i manje neurološke sekvele. Doza adrenalina iznosi 0,01 mg/kg TM, što odgovara količini od 0,1 ml/kg TM razblaženog leka u odnosu 1 : 10. (Ampula adrenalina sadrži 1 mg u 1 ml.) Ova doza se ponavlja na 3 do 5 minuta. Posle ubrizgavanja leka, vena se “propere” sa par mililitara fiziološkog rastvora. Kod odojčadi I dece starije od godinu dana druga i ostale ponavljane doze mogu biti deset puta veće. Telesna težina se procenjuje, ako nije poznata, prema tabeli 18.7.1.1.

434

Tabela 18.7.1.1. 18.7.2. SPECIFIČNOSTI KPR U ZAVISNOSTI OD UZROKA SRČANOG ZASTOJA Svi principi osnovne kardiopulmonalne reanimacije su jedinstveni bez obzira na uzrok koji je doveo do srčanog zastoja. Kada se sprovodi reanimacija povređene dece, posebno kod teških, saobraćajnih povreda, treba imati na umu da su moguće povrede kičme i sa detetom treba postupati kao da postoji ova povreda. To znači da glava, vrat i kičma treba pri svim pokretima i postupcima da ostanu u jednoj ravni. Važno je da se ne vrši ekstenzija glave i vrata, već da se prolaznost disajnih puteva obezbeđuje povlačenjem donje vilice prema napred i gore, uz imobilizaciju vratnog dela kičme specijalnim ili improvizovanim čvrstim okovratnikom. Krvarenje u gornjim disajnim putevima može, uz opstrukciju koštanim ili zubnim fragmentima, da predstavlja dodatni problem. Kod žrtava utopljenja vrši se standardna KPR. Postupci za uklanjanje vode iz disajnih puteva nepotrebni su, jer u slučaju davljenja trenutno nastaje laringospazam, čime je prodor veće količine vode onemogućen, a prodrla tečnost se brzo resorbuje u cirkulaciju. 18.7.3. ODUSTAJANJE OD DALJE REANIMACIJE ILI ZAPOČINJANJA REANIMACIJE Danas je opšteprihvaćen stav da treba prekinuti reanimaciju posle 30 minuta u odsustvu palpabilnog pulsa nad arterijama, popravljanja boje kože, sužavanja dilatiranih zenica i dobrog tonusa mišića. Izuzetak su deca koja su nastradala u uslovima niske spoljne temperature (hipotermija) ili deca kod koje je do srčanog zastoja došlo usled medikamentoznog trovanja. Tada može biti potrebna dugotrajnija reanimacija. Kardiopulmonalna reanimacija se ne započinje ukoliko je srčani zastoj trajao duže od 10 minuta. To naročito važi kada postoje pouzdani znaci biološke smrti: kada su pored kliničkih znakova srčanog zastoja i moždane smrti prisutni mrtvačka ukočenost mišića, mrtvačke mrlje i destrukcija tkiva. Kardiopulmonalnu reanimaciju ne treba započinjati kod dece koja su u terminalnoj fazi neizlečivih bolesti.

435

18.7.4. TRANSPORT DETETA SA SRČANIM ZASTOJOM DO BOLNICE U sadašnjem trenutku jedini poznati faktor koji poboljšava prognozu srčanog zastoja kod dece jeste brzina kojom se dete transportuje do najbliže bolnice. To naročito važi za malu decu, kod koje se na mestu događaja teško sprovode sve reanimacione mere. Osnovna, bazična reanimacija je esencijalna i ne treba je zapostaviti radi uspostavljanja intravenske ili intraosalne infuzije i davanja adrenalina. Osnovna reanimacija, uz primenu kiseonika, često je sve što se sprovodi na mestu događaja i u vreme transporta. U osnovnoj reanimaciji uspostavljanje i održavanje prolaznosti disajnih puteva i veštačko disanje u dečjem uzrastu prioritetni su zadaci u odnosu na potporu cirkulacije. Ako je prisutna osoba vična intubaciji, endotrahealna intubacija se može brzo izvršiti da bi se osigurali disajni putevi, omogućila bolja ventilacija, zaštitila pluća od aspiracije želudačnog sadržaja, i da se preko tubusa primeni adrenalin. Sve ovo je od posebnog značaja ako je transport do bolnice dugotrajan. Kada se na mestu događaja uspostave disajna i srčana radnja, dete se transportuje u bolnicu uz kliničku kontrolu i poželjni monitoring EKG-a i pulsne oksimetrije. Odluka o prestanku reanimacije se u praksi obično donosi posle prijema deteta u bolnicu.

436

18.8. PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA 18.8.1. ADRENALIN (EPINEFRIN) Indikacije 1. Kardiopulmonalna reanimacija Doze - početna: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) i.v.; i.o.; ponovljene (svakih 3-5 minuta): 1,0 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,1 mg/kg). i.v.; i.o. ! U tabeli 18.8.1.1. izračunate su pojedinačne doze adrenalina koje se u zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji.

* navedene doze su već izračunate u odnosu na TM ** dobija se razblaženjem 1 ml originalnog pakovanja sa 9 ml 0,9% NaCl Tabela 18.8.1.1.Orijentacione pojedinačne doze adrenalina za reanimaciju* 2. Anafilaksija Doze: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) s.c.; i.v. - maksimalno 3 doze. ! Primedba: Posle supkutane primene može se preći na intravensko davanje.

437

Rastvor 1:10.000 (0,1 mg/ml adrenalina) = 1ml iz ampule originalnog pakovanja (rastvor 1:1.000 sa 1,0 mg/ml adrenalina) razblažiti sa 9 ml fiziološkog rastvora NaCl. 3. Inflamacijska opstrukcija gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis) Doziranje (za inhalaciju!): srednje težak oblik: 0,5ml/kgTM rastvora 1:10.000 (maksimalno 5ml); težak oblik: 0,5ml/kgTM rastvora 1:1.000 (maks.5ml). * U inhalatoru se navedena doza razblažuje sa 2 ml 0,9% NaCl. Inhalacija adrenalina u slučaju hipoksije može dovesti do poremećaja srčanog ritma.

18.8.2. ATROPIN - SULFAT Indikacije 1. Trovanja organofosfatima i nekim gljivama (SLUD sindrom) Doze - početna: 0,05 mg/kg i.v.; i.m. Maksimalna pojedinačna doza je 2,0 mg. ! Navedene doze ponavljaju se na 3 - 5 minuta do pojave znakova pune atropinizacije (tahikardija, midrijaza, zažarenost kože, suve sluznice). 2. Simptomatska bradikardija, sinkopa kod Adams-Stokes sindroma ili srčanog bloka Doze: 0,01-0,02 mg/kg i.v.; i.o.; 0,02 mg/kg i.m. Minimalna pojedinačna doza iznosi 0,1 mg. Atropin – sulfat se nalazi u ampulama od 1 ml sa 0,5 mg ili 1,0 mg. U prvom slučaju razblaženje se vrši sa 4, a u drugom sa 9 ml fiziološkog rastvora NaCl, čime se dobija koncentracija leka od 0,1 mg/ml.

438

18.8.3. ANALGETICI

18.8.4. ANTIBIOTICI BENZIL- PENICILIN (CRYSTACILLIN, PENICILLIN G) Indikacije: sumnja na okultnu bakterijemiju ili meningokoknu sepsu. Doze: 100 000 ij/kg i.v. (jedna doza pre upućivanja u bolnicu). CEFTRIAKSON (LONGACEPH) Indikacije: sumnja na okultnu bakterijemiju, meningokoknu sepsu ili epiglotitis. Doze: 50/kg i.v.; i.m. (jedna doza pre upućivanja u bolnicu). DIAZEPAM (VALIUM) Indikacije: epileptički status, konvulzije različite etiologije. Doze: 0,25-0,3 mg/kg I.V.; 0,5 mg/kg P.R. (maksimalno do 10 mg). ! Primedba: Ne davati kao intramuskularnu injekciju.

439

! Upozorenje: Kada se koristi sa drugim sedativima ili ako se daje brzo intravenski, može dovesti do apneje. FENOBARBITON Indikacije : neonatalne konvulzije. Doze: početna 15-20 mg/kg : i.v.; i.m. (dete odmah uputiti u bolnicu!!!). FLUMAZENIL Indikacije: intoksikacija benzodiazepinima. Doze: početna: 0,1 mg i.b. (može se ponavljati na 2 minuta do najviše 1 mg). ! Upozorenje: Može provocirati konvulzije kod bolesnika sa epilepsijom, kao i u slučaju trovanja tricikličnim antidepresivima. MIDAZOLAM (FLORMIDAL) Indikacije: sedacija. Doze: 0,05 - 0,1 mg/kg i.v.; i.m.; p.o. (maksimalna pojedinačna doza 0,2 mg/kg). ! Upozorenje: Postoji mogućnost respiratorne depresije. PROMETAZIN (PHENERGAN) Indikacije: alergija, anafilaksija. Doze: ukupno za 24 h: 6 mg (< 6 god.) ; 12 mg (6 – 12 god.); 24 mg (>12 god.) p.o. NALOKSON (NARCAN) Indikacije : respiratorna depresija izazvana opoidima. Doze: 0,001 – 0,1 mg/kg pojedinačno (najviše 2 mg) s.c.; i.m.; i.v. svakih 2-3 minuta. ! Primedba: Dejstvo nastaje za 1-5 minuta i traje najviše do 45 minuta. Po prestanku dejstva moguća je ponovna respiratorna depresija (indikovana ponovljena primena naloksona). PROPRANOLOL (INDERAL) Indikacije : cijanogene krize kod urođenih srčanih mana sa desno - levim šantom. Doze: 0,01 - 0,2 mg/kg pojedinačno I.V. svakih 10 minuta (maksimalna doza 1 mg). ! Primedba: Neophodna je istovremena oksigenoterapija.

440

RANITIDIN (RANISAN) Indikacije: Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, prevencija stres ulkusa, refluksni ezofagitis Doze: 4-6 mg/kg/24 h P.O. u 2 – 3 doze; 2-4 mg/kg/24 h I.M.; I.V. u 3-4 doze. SALBUTAMOL Indikacije : akutna bronhoopstrukcija (astma, bronhiolitis). Doze: 2,5 mg (0,5 ml) 0,5% rastvora 2,5-3 ml 0,9% NaCl preko raspršivača. Ponoviti po potrebi. 18.8.5. PRIMENA KISEONIKA Za primenu kiseonika u vanbolničkim uslovima potrebna je sledeća oprema:  boca sa kiseonikom;  redukcioni ventil sa manometrom i meračem protoka kiseonika;  sprovodni sistem između izvora kiseonika i opreme za neposrednu primenu kiseonika Oprema za neposrednu primenu kiseonika:  kiseonična maska;  kiseonični kateter;  nazalna kanila;  reanimacioni balon;  hauba. Kiseonik se nalazi u boci pod pritiskom 150-200 bara. Redukcioni ventil ima namenu da svede pritisak kiseonika na terapijski prihvatljiv nivo. Na manometru se očitava pritisak kiseonika u boci. Na osnovu očitanog pritiska i zapremine boce izračunava se aktuelna količina kiseonika. Količina O2 (l) = zapremina boce (l) x pritisak O2 (bar) Primer: Boca zapremine 2 litra u kojoj je očitan pritisak na manometru 150 bara sadrži 300 litara O2. Ukoliko je protok kiseonika 10 l/min, ova količina kiseonika će biti dovoljna za 30 min. oksigenoterapije. Kiseonična maska omogućava primenu 35-55% O2. Inspiratorna frakcija kiseonika u udahnutom vazduhu zavisi od inspiratornog protoka i disajnog volumena. Potreban protok kiseonika je 6-10 l/min. Manjim protokom se rizikuje nastajanje retencije CO2. Kiseonični kateter i nazalna kanila omogućavaju primenu 30-40% O2 pri protoku od 0,54 l/min. Veći protok se ne preporučuje jer dovodi do gastrične distenzije, sušenja sluzokože usta i nosa, a neretko do uznemirenosti zbog turbulentnog strujanja gasa u hipofarinksu. Reanimacioni balon omogućava primenu 50% O2 pri protoku od 10-15 l/min. Ukoliko se na reanimacioni balon postavi kiseonični rezervoar, tada koncentracija kiseonika dostiže 90%. 441

Hauba omogućava primenu kiseonika kod dece koja ne tolerišu masku ili kanilu (odojčad). Uz protok > 10 l/min postiže se visoka inspiratorna frakcija O2 (do 90%) i smanjuje mogućnost nakupljanjanja CO2.

442

LITERATURA

1. Anđelić, S. i sar. ABC-časopis urgentne medicine, Beograd, 2005 (dostupno na: http://www.sld.org.rs/downloads/ABC/ABC_1-3_2005.pdf). 2. R. Radovanović, Milan1, M. Miletić, Goran1, S. Radovanović, Mirjana2. 1Centar za urgentnu medicinu, Klinički centar "Kragujevac", Kragujevac. 2Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar "Kragujevac", Kragujevac. Akutni infarkt miokarda kod hirurških bolesnika, 2009: 21-23 (dostupno na: http://www.medicinskicasopis.org/pdf/2009(2)/sr/Full/Akutni%20infarkt%20miokarda%20k od%20hirurskih%20bolesnika.pdf). 3. Anđelić S. i sar. Naučni časopis urgentne medicine, Beograd, 2013: 47-50; 53; 55-57; 6575 (dostupno na: http://www.beograd94.rs/images/casopis/2013/halo_194_02_2013.pdf). 4. Vodič za kardiopulmonalnu reanimaciju kod urgentnih stanja, Sarajevo, 2007 (dostupno na: http://mz.ks.gov.ba/sites/mz.ks.gov.ba/files/Kardiopulmonalna%20reanimacija.pdf). 5. Rakić, N. Praktično zbrinjavanje urgentnih stanja uva, nosa, usta i grla, Subotica, 1994: 36; 8-9; 18-20; 32-34; 54; 59-60; 64; 65-76 (dostupno na: http://cune3.tripod.com/ent/materials/makurg.pdf) 6. Pavlović, A. i sar. Nove preporuke u kardiopulmonalnoj reanimaciji odraslih, 2015: 9-21 (dostupno na: http://www.dlums.rs/Nove%20preporuke%20za%20CPR_Pavlovic_1_2015.pdf) 7. Lukić, S. Osnovi urgentne i intenzivne, 2012: 7-59. 8. Sakač, D. i sar. Perikarditis i tamponada srca - urgentno stanje ne samo u kardiologiji. Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica. Klinika za kardiologiju, Niš, 2011: 194-197. (dostupno na: http://www.doiserbia.nb.rs/img/doi/0025-8105/2011/002581051104194S.pdf). 9. Vodič dobre kliničke prakse za prehospitalno dijagnostikovanje i lečenje hitnih stanja u medicini (dostupno na: http://www.imh.org.rs/wp-content/uploads/2012/09/Radna-verzijavodica-za-dijagnostikovanje-i-lecenje-prehospitalnih-urgentnih-stanja.pdf). 10. Prehospitalno zbrinjavanje hitnih stanja (dostupno na: http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2013/Novembar/SiraVerzijaVodicaZaPrehospitalnoZb rinjavanjeHitnihStanja.pdf). 11. Stožinić P.S. i sar. Medical Data Review. 2010; 83-87 (dostupno na: http://www.mdmedicaldata.com/files/md-05-83-87_bol_u_grudima_u_ishemijskoj_bolesti.pdf). 12. Jovanović, P., Lisov, M., Peruničić-Jovanović, M. Priručnik urgentne urologije sa ultrazvukom. Beograd, 2002: 14-89 (dostupno na: http://www.belmedic.rs/upload/document/prirucnik_urgentne_urologije_.pdf).

443

13. Urgentna pedijatrija u vanbolničkim uslovima. Unicef, Beograd, 2001: 11-12; 24-26; 2628; 28-29; 48-52; 53-54; 55-59; 60-64; 65; 68-70; 71-73;81-83; 84-88; 89-93; 94-105; 106111; 112-113; 114-115; 116-121; 163-165; 169-173 (dostupno na: http://www.unicef.org/serbia/Urgentna_pedijatrija_u_vanbolnickim_uslovima_1(1).pdf). 14. Aritmije srca (dostupno na: http://www.kardiologija.in.rs/Srcane_aritmije.htm). 15. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse DIABETES MELLITUS (dostupno na: http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2012/Novembar/VodicZaDijagnostikovanjeiLecenjeD iabetesMellitusa.pdf). 16. Dobrila Dintinjana R. i sar. Hitna stanja u onkologiji i hematologiji. Klinika za radioterapiju i onkologiju, KBC Rijeka, Rijeka. Zavod za hematologiju i kliničku imunologiju, Interna klinika, KBC Rijeka, Rijeka. Emergency Department, Salem Hospital, Bern, Švajcarska. Zavod za gastroenterologiju Klinike za internu medicinu, Univerzitetski centar Sarajevo, Sarajevo, Bosna i Hercegovina, 2013: 406-411 (dostupno na: http://hrcak.srce.hr/file/166119). 17. Lilić, A. Zvanični časopis Srpskog lekarskog društva podružnice u Pirotu, 2015: 25-29 (dostupno na: http://www.sldpirot.rs/pdf/medicus/Medicus_20m.pdf). 18. Gvožđak, M., Tomljanović, B. Temeljni hitni medicinski postupci. Zagreb, 2011: 7-269 (dostupno na: http://www.hzhm.hr/wp-content/uploads/2013/07/temeljni-hitni-medicinskipostupci.pdf).

444

SADRŽAJ

1. URGENTNA STANJA U NEUROLOGIJI I NEUROHIRURGIJI ............................................................................................................................. 3 1.1. POVREDE GLAVE............................................................................................. 4 1.2. MOŽDANI UDAR …......................................................................................... 11 1.3. EPILEPTIČKI NAPAD .................................................................................... 13 1.4. FEBRILNE KONVULZIJE ............................................................................. 16 1.5. GLAVOBOLJE ................................................................................................. 18 1.6. SINKOPA/KOLAPS ......................................................................................... 19 1.7. VRTOGLAVICA ............................................................................................... 21 1.8. KONVERZIVNA REAKCIJA ……………………………………...……….. 23 1.9. AKUTNI LUMBALNI SINDROM ……………………………...…………... 25 1.10. POVREDE KIČMENOG STUBA ................................................................. 26 1.11. PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA U KOMI ..................................................................................................................................... 28

2. URGENTNA STANJA U PSIHIJATRIJI ................................................ 32 2.1. PREHOSPITALNI TRETMAN AKUTNE PSIHOTIČNE REAKCIJE ..................................................................................................................................... 33

3. URGENTNA STANJA U OTORINOLARINGOLOGIJI ........................................................................................................................... 40 3.1. EPISTAKSA ...................................................................................................... 41 3.2. POVREDE UVA ................................................................................................ 43 3.3. SINDROM RAMSAY - HUNTA ……………………………………..……... 47 3.4. TINNITUS …………………………………………………………...………... 48 3.5. VERTIGO ……………………………………………………..……………… 49 3.6. LUDWIGOVA ANGINA .................................................................................. 51 3.7. TEŠKOĆE KOD DISAJNOG PUTA ………………...……………………... 52 445

3.8. TEŠKOĆE PRI GUTANJU …………………………………………..……... 53 3.9. OSEĆAJ STRANOG TELA …………………………………………..…….. 54 3.10. EPIGLOTITIS ................................................................................................. 55 3.11. LARINGOTRAHEOBRONHITIS …………………………...……………. 57 3.12. DIFTERIJA ..................................................................................................... 59 3.13. RETROFARINGEALNI CELULITIS I APSCES …………………...…… 60 3.14. PERITONZILARNI CELULITIS I APSCES ……………………...……... 62 3.15. STRANA TELA EZOFAGUSA ………………………………...………….. 63 3.16. TRAUMA LICA............................................................................................... 65

4. URGENTNA STANJA U GINEKOLOGIJI I AKUŠERSTVU ........................................................................................................................... 72 4.1. UVOD ................................................................................................................. 73 4.2. HITNA STANJA U TRUDNOĆI ................................................................... 74 4.3. HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI ..................................................................................................................................... 77 4.4. HITNA STANJA U AKUŠERSTVU ..................................................................................................................................... 79

5. URGENTNA STANJA U OFTALMOLOGIJI ....................................... 80 5.1. POVREDE OKA ............................................................................................... 81 5.2. OKLUZIJA CENTRALNE RETINALNE ARTERIJE I OKLUZIJA GRANE CENTRALNE RETINALNE ARTERIJE ………………...………….. 85 5.3. AKUTNI GLAUKOM ...................................................................................... 88

6. URGENTNA STANJA U KARDIOLOGIJI ............................................ 90 6.1. SINDROM BOLA U GRUDIMA .................................................................... 91 6.2. HIPERTENZIVNA KRIZA ……………………………………..........……. 105 6.3. PLUĆNI EDEM ............................................................................................... 107 6.4. OKLUZIJA PERIFERNIH ARTERIJA ...................................................... 108 6.5. FLEBOTROMBOZA NOGU ………………...........……………………….. 109 446

6.6. ARITMIJE ....................................................................................................... 110 6.7. AKUTNA SRČANA INSUFICIJENCIJA .................................................... 124

7. URGENTNA STANJA U PULMOLOGIJI ........................................... 127 7.1. PLUĆNA EMBOLIJA .................................................................................... 128 7.2. AKUTNA RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA ……….......………….. 139 7.3. AKUTNI TEŠKI NAPAD ASTME ………………………......……………. 141 7.4. ETIOPATOGENEZA AKUTNOG POREMEĆAJA GASNE RAZMENE ................................................................................................................................... 142 7.5. AKUTNI RESPIRATORNI DISTRES SINDROM (ARDS) ………..…… 145

8. URGENTNA STANJA U GRUDNOJ HIRURGIJI .............................. 148 8.1. TRAUMA GRUDNOG KOŠA ....................................................................... 149 8.2. OTVORENI PNEUMOTORAKS …………………….......……………….. 150 8.3. TENZIONI PNEUMOTORAKS …………………......……………………. 151

9. URGENTNA STANJA U GASTROENTEROLOGIJI I ABDOMINALNOJ HIRURGIJI ………………………………….……… 152 9.1. AKUTNI ABDOMEN ………………………………………......…………... 153 9.2. HOLELITIJAZA ………………………………………......……………….. 154 9.3. AKUTNI APENDICITIS ……………………………...……………………. 155 9.4. AKUTNI BOL U TRBUHU I GASTROINTESTINALNA KRVARENJA …............................................................................................................................... 156 9.5. TRAUMA ABDOMENA ................................................................................ 162 9.6. LEČENJE KRVAREĆIH VARIKOZITETA JEDNJAKA U CIROZI JETRE ..................................................................................................................... 163

10. URGENTNA STANJA U UROLOGIJI ............................................... 166 10.1. RENALNE KOLIKE .................................................................................... 167 10.2. RETENCIJA URINA ...............……………………………………………. 169

447

10.3. AKUTNA RENALNA INSUFICIJENCIJA ….......……………………… 175 10.4. POVREDE BUBREGA I URETERA ………..…………………………... 181 10.5. PARANEFRIČKI (PERINEFRIČKI, PERIRENALNI) ABSCES ................................................................................................................................... 183 10.6. POVREDE MOKRAĆNE BEŠIKE I URETRE ........................................ 189 10.7. AKUTNI SKROTUM ................................................................................... 196 10.8. RETENCIJA TESTISA …………………………………………...………. 198 10.9. HEMATURIJA ………………………………………………...…………... 199 10.10. TAMPONADA MOKRAĆNE BEŠIKE ………………..………………. 200 10.11. POVREDE SPOLJAŠNJIH GENITALIJA ………..…………………... 202 10.12. PARAFIMOZA ........................................................................................... 201 10.13. PRIJAPIZAM .............................................................................................. 202

11. URGENTNA STANJA U PEDIJATRIJI ............................................. 203 11.1. AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE ........................... 204 11.2. PREPOZNAVANJE PRETEĆE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE ………………………………………………………………………………..……. 205 11.3. PREPOZNAVANJE PRETEĆE CIRKULATORNE INSUFICIJENCIJE (ŠOKA) …………………………………………………………………..……….. 208 11.4. PREPOZNAVANJE DISFUNKCIJE CNS-a ………………..…………... 210 11.5. OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA …………………...……………… 212 11.6. ANAFILAKSIJA ………………………………………...………………… 218 11.7. NEUROLOŠKI POREMEĆAJI ……………………...…………………... 220 11.8. POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA ................................................ 225 11.9. TROVANJA ……………………………………...………………………… 231 11.10. KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA ……..…… 234 11.11. BOL U TRBUHU I POVRAĆANJE …………………………..………... 237 11.12. POVREDE GLAVE I KIČME …………………...……………………… 240 448

11.13. POVREDE GRUDNOG KOŠA I ABDOMENA ...................................... 243 11.14. POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA ......................................... 249 11.15. PRAKTIČNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA ................................................................................................................................... 254 11.16. OPEKOTINE ............................................................................................... 265 11.17. UTOPLJENJE ............................................................................................. 272 11.18. ZLOSTAVLJANJE DECE ......................................................................... 274 11.19. TERAPIJA BOLA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA .......................... 276

12. URGENTNA STANJA U ORTOPEDIJI ............................................. 282 12.1. PRELOMI DUGIH CEVASTIH KOSTIJU I KRVARENJA KOD PRELOMA EKSTREMITETA ............................................................................ 283 12.2. OTVORENI PRELOMI ............................................................................... 284 12.3. TRAUMATSKE AMPUTACIJE I REIMPLANTACIJE ......................... 285 12.4. LUKSACIJE VELIKIH ZGLOBOVA ....................................................... 287 12.5. PRELOMI KIČMENOG STUBA ............................................................... 289 12.6. KOMPARTMENT SINDROM .................................................................... 290

13. URGENTNA STANJA U ENDOKRINOLOGIJI ............................... 291 13.1. HIPOGLIKEMIJA ....................................................................................... 292 13.2. DIJABETIČKA KOMA ……………………………..……………………. 294 13.3. INSUFICIJENCIJA HIPOTALAMO - HIPOFIZNO - ADRENALNE OSOVINE ................................................................................................................ 296 13.4. TIROIDNA OLUJA …………………………………………………...…... 297 13.5. DIJABETESNA KETOACIDOZA ………………………………..……... 298

14. URGENTNA STANJA U OPŠTOJ HIRURGIJI …………...………. 304 14.1. TRAUMA ……………………………………………………..……………. 305 14.2. ŠOK ………………………………………………………...……………….. 313 449

14.3. PREPORUKE ZA PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE PACIJENTA SA ANAFILAKSOM/ANAFILAKTIČKIM ŠOKOM ………..…………………... 315 14.4. KRVARENJE …………………………………………..………………….. 317 14.5. BLAST POVREDE ………………………………..………………………. 319 14.6. CRUSH SINDROM …………………………...…………………………… 320 14.7. POVREDE ………………………………..………………………………... 321 14.8. HITNA MEDICINSKA POMOĆ …..…………………………………….. 326 14.9. SMRZOTINE …………………...…………………………………………. 329 14.10. POTHLAĐENOST ..................................................................................... 330 14.11. OPEKOTINE …………...………………………………………………… 331 14.12. SUNČANICA ………...…………………………………………………… 332 14.13. TOPLOTNI UDAR ………………………………..……………………... 333 14.14. UTAPANJE .................................................................................................. 334 14.15. GUŠENJE (DAVLJENJE) ......................................................................... 335 14.16. ELEKTRIČNI UDAR ................................................................................. 336 14.17. UDAR GROMA ........................................................................................... 337 14.18. UJED ZMIJE ............................................................................................... 338

15. URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI I HEMATOLOGIJI ......................................................................................................................... 339 15.1. UVOD ………………………..……………………………………………... 340 15.2. PODELA HITNIH STANJA U ONKOLOGIJI ......................................... 341 15.3. METABOLIČKE HITNOĆE ...................................................................... 343 15.4. HEMATOLOŠKE ONKOLOŠKE HITNOSTI ………………..………... 346 15.5. UPALE/INFEKCIJE KAO ONKOLOŠKE HITNOĆE …..……………. 348 15.6. MEHANIČKE OPSTRUKCIJE I STRUKTURNE PROMENE KAO ONKOLOŠKE HITNOĆE .................................................................................... 350 15.7. TERAPIJA KANCERSKOG BOLA ........................................................... 352 450

16. URGENTNA STANJA U TOKSIKOLOGIJI ..................................... 359 16.1. PREGLED OTROVANOG ………………………………….......………... 360 16.2. ODSTRANJIVANJE OTROVA ………………………….......…………... 361 16.3. NEUTRALIZACIJA OTROVA …………………………..……………… 362 16.4. TROVANJE ETANOLOM ……………………………..………………… 363 16.5. TROVANJE METANOLOM ………………………..…………………… 364 16.6. TROVANJE ETILEN – GLIKOLOM …………...………………………. 365 16.7. TROVANJE UGLJEN – MONOKSIDOM …..………………………….. 366 16.8.TROVANJE UGLJEN – DIOKSINOM …..……………………………… 367 16.9. TROVANJE ORGANOFOSFATIMA …...………………………………. 368 16.10. TROVANJE KAUSTICIMA ………...…………………………………... 369 16.11. TROVANJEGLJIVAMA ………..………………………………………. 370 16.12. TROVANJE HEROINOM …...………………………………………….. 371

17. KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA KOD ODRASLIH ……………………………………...……………………………………….. 372 17.1. ETIOPATOGENEZA I SIMPTOMATOLOGIJA AKUTNOG SRČANOG ZASTOJA ……………………...…………………………………………………. 373 17.2. ODLIKE LANCA PREŽIVLJAVANJA KOD IZNENADNOG SZ ………………………………..…………………………………………………..... 376 17.3. OSNOVNE MERE ŽIVOTNE POTPORE (BLS) ……………………………....................................................................................... 377 17.4. AUTOMATSKI SPOLJAŠNJI DEFIBRILATOR ..…………………….. 379 17.5. MANUELNA DEFIBRILACIJA ………………...……………………….. 382 17.6. BOČNI KOMA POLOŽAJ …………………..…………………………… 384 17.7. OPSTRUKCIJA DISAJNOG PUTA STRANIM TELOM – ZADAVLJENJE …………………………………………………………………. 385 451

17.8. AIRWAY - DISAJNI PUT ............................................................................ 389 17.9. BREATHING – DISANJE …………………………………………..……. 399 17.10. CIRCULATION (COMPRESSION) – CIRKULACIJA ……..……….. 403 17.11. PRIMENA LEKOVA U REANIMACIJI …………………..…………... 405 17.12. PUTEVI DAVANJA LEKOVA U KARDIOPULMONALNOJ REANIMACIJI …………………………………………………..……………… 410 17.13. ADVANCED LIFE SUPPORT - ALS - NAPREDNA ŽIVOTNA POTPORA …………………………………………………….…………………. 412

18. KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA KOD DECE …………………………………………………………...………………….. 418 18.1. UVOD …………………………………………..…………………………... 419 18.2. DEFINICIJA I ZNAČAJ AKUTNOG ZASTOJA SRCA I SPECIFIČNOSTI U DEČIJEM UZRASTU ……………………………..……. 420 18.3. MERE KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE …………...……….. 421 18.4. OSNOVNA ŽIVOTNA POTPORA: KORAK PO KORAK ...………….. 422 18.5. LEKOVI I DEFIBRILACIJA ……………………………...……………... 432 18.6. ADVANCED LIFE SUPPORT - ALS - NAPREDNA ŽIVOTNA POTPORA …………………………………………………….…………………. 433 18.7. INTRAVENSKI ILI INTRAOSALNI PRISTUP CIRKULACIJI I PRIMENA LEKOVA ………………………………………………...………….. 434 18.8. PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA …..………………. 437

LITERATURA …………………………………………………………….. 443

452