Medicina Urgentna Pedijatrija u Vanbolnickim Uslovima

PRIRUČNIK ZA LEKARE PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

1 URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA P R I R U Č N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A Š T I T E

Izdaje: UNICEF Beograd

Za izdavaåa: Jean-Michel Delmotte, ãef Beogradske kancelarije UNICEF-a Dizajn, ilustracija na koricama i prelom: Konstantin Petroviñ Ilustracije u knjizi: Milutin Dragojloviñ Lektura: Aleksandar Milenkoviñ Ãtampa: Publikum Beograd Tiraæ: 2000 Ãtampano: Decembar 2001.

CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd 616 – 053.2 – 083.98(035) URGENTNA pedijatrija u vanbolniåkim uslovima : priruånik za lekare primarne zdravstvene zaãtite / [Erceg Mladen ... et al. ]. – Beograd : UNICEF, 2002 (Beograd : Publikum). – 188 str. : ilustr. ; 24 cm Podatak o autorima preuzet sa prelim. – Tiraæ 2 000. – Str. 7–8: Predgovor / Borivoj Marjanoviñ. – Bibliografija uz svako poglavlje. – Registar. ISBN 86 – 82471– 32 – 9 1. Erceg, Mladen a) Pedijatrija – Urgentna stawa – Priruånici COBISS – ID 96350732

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIÅKIM USLOVIMA PRIRUÅNIK ZA LEKARE PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAÃTITE

Urednici:

Borisav Janković Aleksandar Milenković Dušan Milovanović

Redakcioni odbor:

Dragana Lozanović-Miladinović Dragoslav Popović Ivan Milović Oliver Petrović Predrag Minić Zorica Gujanica

Recenzent:

Borivoj Marjanović

Autori: Erceg dr Mladen specijalista anesteziolog Đorđević dr Maja specijalista pedijatar Janković dr Borisav specijalista pedijatar, vanredni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu Janković dr Ivanka specijalista anesteziolog, primarijus Jevtić dr Dragana specijalista pedijatar Kafka dr Dejan specijalista dečiji hirurg Kaluđerović dr Miloš specijalista anesteziolog Kravljanac dr Đorđe specijalista dečiji hirurg Kravljanac dr Ružica specijalista pedijatar

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA P R I R U Č N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A Š T I T E

Lozanović-Miladinović dr Dragana specijalista socijalne medicine, primarijus Milenković dr Aleksandar specijalista anesteziolog, magistar med. nauka, primarijus Milovanović dr Dušan specijalista dečiji hirurg Milović dr Ivan specijalista dečiji hirurg, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu Minić dr Aleksandra specijalista pedijatar, magistar med. nauka Minić dr Predrag specijalista pedijatar, docent Medicinskog fakulteta u Beogradu Pištignjat dr Boris specijalista dečiji hirurg Rosić dr Radoslav specijalista anesteziolog Savić dr Đorđe specijalista dečiji hirurg, magistar med. nauka Simić dr Radoje specijalista dečiji hirurg, magistar med. nauka, asistent Medicinskog fakulteta u Beogradu

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA P R I R U Č N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A Š T I T E

Sadržaj

I OPŠTI DEO 1.

Urgentna stanja u strukturi morbiditeta i mortaliteta dece i adolescenata . . . . . . . . .11

2.

Somatske, fiziološke i psihološke osobenosti dece i adolescenata . . . . . . . . . . . . . .16

3.

Klinički pregled teško obolelog ili povređenog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

4.

Prepoznavanje teško obolelog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

5.

Postupak na mestu događaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

6.

Osnovni principi transporta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

II AKUTNO OBOLELO DETE 7.

Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta . . . . . . . . .41

8.

Opstrukcija disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

9.

Anafilaksija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

10.

Neurološki poremećaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

11.

Povišena telesna temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

12.

Trovanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

13.

Gastrointestinalno krvavljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

14.

Bol u trbuhu i povraćanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71


Sadržaj

III POVREĐENO DETE 15.

Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško povređenog deteta . . . . . .77

16.

Povrede glave i kičme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

17.

Povrede grudnog koša i abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

18.

Povrede lokomotornog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

19.

Praktični postupci u osnovnom zbrinjavanju povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

20.

Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

21.

Utopljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

22.

Zlostavljano dete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

23.

Terapija bola u vanbolničkim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

24.

Prevencija povređivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

IV OSNOVNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA 25.

Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

26.

Praktični aspekti osnovne (bazične) kardiopulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . .143

V DODATAK 27.

Primena lekova u urgentnim stanjima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169


Predgovor

R

azvojem moderne medicine i boljim poznavanjem patofizioloških zbivanja u ljudskom organizmu, kao i novim metodama dijagostike i intenzivnog praćenja vitalnih funkcija, znatno su poboljšani uslovi za lečenje životno ugroženih bolesnika. To se naročito odnosi na decu, kojoj je, zahvaljući centralizovanim odeljenjima intenzivne nege, pružena mogućnost da prežive teška oboljenja i povrede ranije smatrane neizlečivim. Na odeljenjima intenzivne terapije, sprovođenjem intenzivne nege i intenzivnog medikamentnog lečenja, omogućeno je održavanje vitalnih funkcija koje su u manjem ili većem stepenu ugrožene uzrocima i poremećajima različite prirode. Zahvaljujući modernoj tehnologiji, intenzivnim terapeutima su danas na raspolaganju medicinski aparati za reanimaciju i održavanje vitalnih funkcija koji su prilagođeni dečjem organizmu, uključujući i novorođeno dete. Novi modeli respiratora, monitora za praćenje srčanog rada i respiracija i perkutanog određivanja parcijanih pritisaka kiseonika i ugljen dioksida, infuzionih pumpi za precizno doziranje lekova i tečnosti i mnoge druge pogodnosti poslednih godina predstavljaju snažno oružje u borbi za život deteta. Istovremeno, stvarani su timovi intenzivnih terapeuta, osposobljenih da odgovore zahtevima ove visokospecijalizovane grane medicine. Ne treba posebno isticati koliko je za uspešan rad ovih odeljenja neophodan tim medicinskih sestara visoke stručnosti.

Dečiji lekari primarne zdravstvene zaštite, koji svoju delatnost obavljaju u vanbolničkoj sredini, često u nepovoljnim uslovima, takođe se suočavaju s urgentnim stanjima nastalim usled različitih oboljenja ili povreda što ugrožavaju život deteta, a ponekad i sa detetom bez vitalnih funkcija. U takvoj situaciji, često lišeni svih pogodnosti koje pruža savremena medicinska tehnologija, oni su prinuđeni da na najbolji i najbrži način pomognu ugroženom detetu. U udžbeniku „Urgentna pedijatrija u vanbolničkim uslovima“, koji je zbog očigledne skromnosti urednika nazvan priručnikom, sistematično i sažeto su iznete doktrine, zasnovane na prihvaćenim i modernim gledištima medicinske nauke, o zbrinjavanju i lečenju urgentnih pedijatrijskih bolesnika. Ono što odmah pada u oči pri čitanju ove knjige jeste jasan i detaljan opis postupaka dostupan i koristan svim lekarima. Sve je objašnjeno precizno, što uz veoma jasnu ilustraciju odgovarajućih mera medicinske pomoći omogućava njihovo lako izvođenje. Materija je razvrstana u pet poglavlja, u kojima su složeni problemi pedijatrijske urgentne medicine, zahvaljujući dobroj stručnoj obaveštenosti autora i njihovom bogatom kliničkom iskustvu, prikazani na jednostavan i razumljiv način.


Predgovor

U opštem delu udžbenika posebno su značajna poglavlja o prepoznavanju i kliničkom pregledu teško obolelog deteta, kao i o postupcima na mestu događaja. Drugo poglavlje posvećeno je akutno obolelom detetu, a obuhvata najčešća urgentna stanja u pedijatriji koja se odnose na respiratorne poremećaje, anafilaksiju, visoku febrilnost i akutna neurološka stanja. Povredama dece, koje su prikazane u trećem poglavlju, dat je znatan prostor. U ovom poglavlju prikazani su organizovan pristup i praktični postupci u vanbolničkom zbrinjavanju dece sa povredama glave, grudnog koša, abdomena i drugih delova tela, a takođe i mere prehospitalne pomoći u slučaju opekotina i trovanja. Četvrto poglavlje predstavlja pravi primer kako treba izložiti složenu materiju, a istovremeno i najbolju demonstraciju postupaka (i crtežom prikazanih) koji se sprovode u okviru kardiopulmonalne reanimacije. Posebno je korisno i peto poglavlje knjige, označeno kao „Dodatak“, koje se odnosi na primenu lekova u urgentnim stanjima. „Urgentna pedijatrija u vanbolničkim uslovima“ je još jedan rezultat višegodišnje plodne saradnje Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ i UNICEF-a. Daleko od svake konvencionalnosti, želim da istaknem da će ovaj udžbenik sigurno zauzeti značajno mesto u našoj medicinskoj liteteraturi. To neće biti „knjiga bez odjeka“, već nezaobilazno stručno štivo neophodno pedijatrima i velikom broju lekara raznih specijalnosti, koji se bave pored ostalog i pedijatrijskom medicinom u njihovom svakodnevnom radu. U Beogradu, 15. X 2001. Dr Borivoj Marjanović ScD


I

OPŠTI DEO



1. URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA Dragana Lozanović – Miladinović

U

kupno posmatrano, samo kod malog broja dece i adolescenata u odmakloj, terminalnoj fazi neizlečivih oboljenja smrt je očekivani, predvidljiv događaj. Većina dece sa oboljenjima koja imaju potencijalno letalni ishod, kao što su kompleksne kongenitalne srčane mane, urođeni poremećaji metabolizma ili cistična fibroza, podvrgavaju se lečenju ili operaciji, dijeti, transplantaciji ili, odskora, čak i genskoj terapiji. Pristup ovoj deci se sastoji u energičnom lečenju sekundarnog oboljenja (kao što su respiratorne infekcije), čemu su mnogi skloni. Zbog toga neka deca koja dolaze u bolnicu zbog kritičnih akutnih oboljenja imaju i osnovnu hroničnu bolest. Znači, u dečjem uzrastu, kao i kod ostale populacije, smrtni ishod nastaje: 1. Kod zdrave dece kao posledica akutnog oboljenja ili povrede 2. Kod hronično obolele dece: – zbog izostanka povoljnog odgovora na terapiju (primer su neoplazme rezistentne na lečenje) – pri potencijalno izlečivim oboljenjima u toku kojih letalni ishod nastaje usled sekundarnih komplikacija

AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je definisala indikatore za merenje zdravstvenog stanja. U uže pokazatelje zdravstvenog stanja stanovništva, kao tzv. indikatore „negativnog zdravlja”, svrstane su i stope smrtnosti u različitim delovima populacije. SZO i UNICEF koriste smrtnost novorođenčadi, odojčadi i dece do 5 godina kao veoma značajne indikatore za procenu zdravstvenog stanja celokupne populacije, ali i kao pokazatelje osnovnog, opšteg razvoja pojedinog regiona ili zemlje u celini. Kao i u većini drugih zemalja, i kod nas je najviša stopa smrtnosti tokom prve godine života (uključujući i period novorođenčeta), sa prevagom muškog pola. Prema podacima zdravstvene statistike najčešća oboljenja koja dovode do smrti novorođenčadi su „respiratorna ugroženost“ sa učešćem od 24,6% „bakterijska sepsa“ koja je zastupljena sa 12.5%, a potom slede „intrauterina hipoksija i porođajna asfiksija“ sa 12,4%, „poremećaji vezani za trajanje trudnoće i rast ploda“ sa 10,2% i „hemoragični i hematološki poremećaji ploda i novorođenčeta“ sa 9,7%.


I Opšti deo

U periodu odojčeta, pre svega od 4. do 52. nedelje života, u strukturi mortaliteta se kao vodeći uzroci javljaju akutne infekcije respiratornih i gastrointestinalnih organa („pneumonija“ sa zastupljenošću od 20,6% i „dijareja i gastroenteritis“ sa18,0%). Značajno mesto takođe imaju i „bakterijske sepse“ sa 7,3%, dok se sa učestalošću od 5,9% u ovom životnom periodu kao uzrok smrti beleži i „sindrom iznenadne smrti“. Za uzrast između prve i četvrte godine značajno je da povrede i trovanja postepeno izbijaju na treće mesto po učestalosti uzroka smrti (zastupljenost od 14,2%), a trend porasta zastupljenosti povreda u strukturi mortaliteta raste uporedo sa uzrasnim kategorijama.

POVREDE U DEČJEM UZRASTU Povrede predstavljaju veliki zdravstveni problem u svakom društvu, posebno u sredinama u kojima je postignut značajan stepen kontrole zaraznih bolesti. Povrede kao uzrok mortaliteta, morbiditeta i invalidnosti imaju relativno veći značaj u prvoj polovini životnog veka pojedinca, a naročito u detinjstvu i adolescenciji. Kako je mortalitet uzrokovan infekcijama smanjen, nenamerne i namerne povrede, zajedno sa maternalnim mortalitetom, predstavljaju primarne uzroke smrti u drugoj deceniji života.

Definicija Povređivanje dece, nesrećan slučaj i akcident su najčešće korišćeni sinonimi koji opisuju neki događaj što ne nastaje kao posledica medicinske intervencije, već je nezavisan od volje čoveka, uzrokovan brzodejstvujućim spoljnim silama koje se manifestuju kao mentalne ili telesne povrede. Povrede u dečjem uzrastu su posebno osetljiv pokazatelj u zdravstvenoj zaštiti dece, kao i zdravlja nacije i njenog napretka. Razvoj društva se može meriti preduzimanjem i efektima mera zaštite dece i građana od povređivanja.

Podele povreda Povrede se mogu podeliti prema nameri nastanka na: Nenamerne – nesrećne slučajeve ili akcidente koji se dalje dele, prema sredstvu što ih je izazvalo, na: trovanja, opekotine, utopljenja, ugušenja, padove. Namerne povrede uključuju ubistva i interpersonalno nasilje, ratove i druge forme masovnih nasilja, kao i samoubistva i druge forme samopovređivanja. Termin nesrećan slučaj ili akcident označava neželjeni, nenamerni i neočekivani događaj koji nije mogao biti sprečen. To ostavlja pogrešan utisak da je u pitanju bila viša sila na koju se nije moglo uticati. Zato je mnogo bolje koristiti termin nenamerno povređivanje umesto nesrećan slučaj. William Haddon, koji je prvi istakao značaj povreda kao javno-zdravstvenog problema, definisao je povređivanje kao interaktivni proces u kome fizičko oštećenje domaćina nastaje kao posledica prenošenja energije opasnog agensa – sredstva (hemijska, mehanička, termička i dr.) na osetljivog domaćina (grafikon 1.1) u pogodnom okruženju (fizičkom i socijalnom).


URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA

Grafikon 1.1. INTERAKTIVNI MODEL AKCIDENATA KOD DECE

Uzročnik

Žrtva

Fizičko okruženje

Ljudsko okruženje

Za razumevanje uzroka i prirode povreda potrebno je izdvajanje sledećih faktora: z Povređena osoba (domaćin): hronološka starost (uzrast), stepen razvoja i pol su veo-

ma značajni faktori rizika. z Uzročnik – sredstvo (direktan uzrok): predmeti koji se nalaze u okruženju domaćina,

kao što su igračke i kućni aparati, mogu biti uzrok povreda, pa čak i smrti. z Okruženje (mesto i vreme nastanka): fizičko okruženje, odnosno potencijalno mesto

povređivanja (kuće koje nisu sigurne, dvorišta, vozila, ulice, parkinzi, reke i jezera) jeste potencijalno mesto povreda. Vodeći uzročnik smrti kod dece i u razvijenim i u nerazvijenim zemljama su saobraćajne nesreće i davljenje. z Nepovoljna socijalna sredina najčešće podrazumeva mnogočlane siromašne porodice, prinudni, neadekvatni smeštaj, loženje vatre, nebezbedno čuvanje hemijskih sredstava i lekova u domaćinstvu, i drugo. z Psihosocijalni faktori, kao što je stres, povećavaju mogućnost nastanka povreda. z Da bi se sprečilo povređivanje, neophodno je praćenje ravnoteže između agenasa domaćina i sredine.

POVREDE KAO UZROK SMRTI DECE Smrt zbog povreda može da nastupi po tri osnovna mehanizma: NEPOSREDNA (TRENUTNA) SMRT zbog opsega i/ili lokalizacije povrede, koji su nespojivi sa preživljavanjem. U tom slučaju dete će izdahnuti za nekoliko minuta, ma šta da se preduzme. ODLOŽENA SMRT zbog progresivne respiratorne disfunkcije, nedovoljne cirkulacije ili povećanog intrakranijalnog pritiska, kao sekundarnih posledica povrede. Tada smrt nastupa u toku nekoliko sati ukoliko izostanu odgovarajući terapijski postupci. KASNA SMRT usled povećanog intrakranijalnog pritiska, infekcije ili prestanka rada nekih organa.


I Opšti deo

Pravovremeno i stručno sprovedene mere reanimacije, urgentne i intenzivne terapije mogu potpuno prevenirati odloženu i kasnu smrt usled povređivanja Često se koristi termin - smrt kao posledica „spoljnih uzroka“. To je usklađeno sa terminologijom Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB), koja se koristi za klasifikaciju smrti prema uzroku, i generički je termin što pokriva mortalitet od povreda, trovanja i nasilja bez obzira na nameru iz koje je proistekao. Ukupno gledano, učešće grupe uzroka označene kao „povrede i trovanja“ (XIX grupa po 10. reviziji MKB-a) u strukturi mortaliteta dece od 0 do 18 godina jeste 14,0%. Međutim, između pojedinih dobnih grupa postoje značajne razlike, tako da je XIX grupa u strukturi umrle dece mlađe od godinu dana zastupljena sa 1,0%, u strukturi umrle dece do 6. godine raste na 18,0% i zauzima 3. mesto na listi uzroka smrti, a potom, od 7. do 18. godine dostiže skoro polovinu svih uzroka smrti (46,0%). Kao i kod ostalih uzroka smrti, muški pol je češće zastupljen: među umrlom decom dobne grupe od 0 do 18 godina dečaci su zastupljeni sa 72,0%, od 1 do 6 godina, sa 68,0% i od 7 do 18 godina sa 73,0%. U slučaju letalnog ishoda usled povređivanja, do navršene 18. godine kao neposredni uzrok smrti na prvom mestu, sa učestalošću od 54% (svaki drugi slučaj), nalaze se povrede glave, vrata, grudnog koša i trbuha. Nevezano za lokalizaciju, povrede približno čine jednu petinu od ukupnih uzroka smrti dece do 18 godina. Analizirajući smrtnost dece starosti 0 – 18 godina, nastalu usled povređivanja u odnosu na spoljnji uzrok koji je doveo do nesreće (tabela 1.1), utvrdili smo da je u Srbiji, kao i u ostalim zemljama u razvoju i u razvijenim zemljama, najčešći uzrok smrti saobraćajni udes, sa zastupljenošću od 42,0%. Svi ostali spoljni uzroci su na drugom mestu sa dvostruko manjom zastupljenošću (21,3%). Samopovrede su na 3. mestu sa 17,1%. Nasilje kao uzrok smrti sa dva puta manjom zastupljenošću (8,7%) je na 4. mestu, 5. mesto pripada slučajnom i namernom davljenju sa 6,3%. Slučajna trovanja otrovnim supstancama, izlaganje dimu, vatri i plamenu kao i padovi zastupljeni su sa manje od 4,5%. Saobraćajne povrede su uzrok smrti svakog drugog umrlog lica starog od 5 do 14 godina, dok se u uzrastu od 1 do 4 i od 15 do 18 godina javlja kao uzrok u više od 1/3 umrlih. Samopovrede su karakteristične za uzrast 15 - 18 godina (više od 1/4 umrlih), a znatno su ređe kod dece od 5 do 14 godina (5,9%). Ostali spoljni uzroci su najzastupljeniji kod odojčadi (42,9%), i njihova zastupljenost se smanjuje sa uzrastom umrle dece od 1 do 4 godine (36,8%), od 5 do 14 godina (17,6%) i 19% u grupi od 15 do 18 godina. Ubistvo kao uzrok smrti evidentirano je u malom broju umrlih – 33 osobe uzrasta od 0 do 18 godina. Najveći broj osoba pripada uzrasnoj grupi od 15 do 18 godina (22), koja je na 4. mestu po učestalosti u okviru te grupe sa 10,5%. Prema ovim statističkim podacima, nasilje je kao uzrok smrti utvrđeno u 2 slučaja u uzrasnoj grupi od 0 do 1 i od 2 do 4 godine, dok je u grupi od 5 do 14 godina registrovano kod 7 umrlih.

POVREDE U DEČIJEM UZRASTU KAO UZROK HOSPITALIZACIJE Za razliku od podataka o mortalitetu po pojedinim dijagnozama iz grupe povreda i trovanja, podaci o morbiditetu od povređivanja, registrovani kao uzrok hospitalizacije, nisu dovoljni da bi se sagledala razmera problema u određenoj populaciji. Stvarni broj povreda je mnogo veći od broja koji se može sagledati uvidom u registar u vanbolničkoj i bolničkoj zdravstvenoj zaštiti. Naj-


URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA

veći deo povreda biva tretiran van zdravstvenih ustanova. Prijem u bolnice zbog povreda nije objektivni pokazatelj učestalosti povreda, jer se rutinski podaci o posetama zdravstvenoj službi zbog njih veoma razlikuju u zavisnosti od mogućnosti službi, primene i razvoja sistema evidentiranja. Takođe, sam broj povreda nije validan pokazatelj težine stanja povređenih i mogućih komplikacija po zdravlje i život. Samo na osnovu broja povreda ne treba praviti poređenja. Tamo gde su takvi podaci dostupni, veoma je teško interpretirati varijacije u dijagnostičkoj i primenjenoj praksi: prijem zbog određene povrede ne mora uvek biti istog stepena ozbiljnosti. Poređenje razlika u broju prijema nije objektivan pokazatelj učestalosti povreda. Prema podacima iz 1997. godine u Republici Srbiji hospitalizovano je zbog povreda i trovanja (XIX grupa) 14.390 dece, od toga 63,0% muškog pola. S obzirom da je prosečna hospitalizacija ove dece iznosila 21 dan, lako je izračunati da je ukupan broj bolesničkih dana zbog povređivanja u dečijem uzrastu premašivao 300.000. Ovaj podatak se skoro u potpunosti podudara sa proračunom navedenim u publikaciji „Emergency medical Services for Children“, prema kome svaki slučaj smrti u dečijem uzrastu prati hospitalizacija 42 akutno obolela ili povređena deteta, odnosno 1.200 poseta „urgentnim ambulantama“. Sledeći ovu analogiju, godišnje se u središnjoj Srbiji može očekivati skoro 400.000 „urgentnih pregleda“ u dečijem uzrastu. To praktično znači da će od ukupno blizu 1.500.000 dece i adolescenata iz navedene teritorijalne celine, više od četvrtine barem jednom godišnje zatražiti neodložnu medicinsku pomoć. Inače, u istoj, 1997. godini u Beogradu je sa dijagnozama iz XIX grupe hospitalizovano 9.428 dece i to pretežno muškog pola (58%), sa prosečnom dužinom lečenja od 18 dana. Deca ženskog pola su lečena u proseku 4 dana duže (20 dana) od dece muškog pola (16 dana), što govori o težini povreda kod ženske dece. Shodno ovim podacima, od ukupnog broja sa teritorije središnje Srbije, u Beogradu se očekuje približno 2/3 svih slučajeva povreda i trovanja. Tabela 1.1.

Struktura grupe „spoljni uzroci nasilne smrti“ po dobnim grupama i polu u Republici Srbiji u 1997. godini Ukupno (%)

0-1. g. (%)

1-4. g. (%)

5-14 g. (%) 15-18. g.(%)

161(42)

3 (21)

14 (37)

63 (53)

81(38.6)

Ostali spoljni uzroci

81 (21)

6 (43)

14 (37)

21 (18)

40 (19)

Samopovrede

65 (17)

0 (0)

0 (0)

7 (6)

58 (28)

Nasilje (ubistvo)

33 (9)

2 (14)

2 (5)

7 (6)

22 (10.5)

Slučajno i namerno davljenje

24 (6)

0 (0)

4 (10.5)

14 (12)

6 (3)

Slučajna trovanja otrovnim supstancama

7 (2)

2 (14)

2 (5)

2 (1.7)

1 (0.5)

Izlaganje dimu, vatri i plamenu

6 (1.6)

1 (7)

2 (5)

2 (1.7)

1 (0.5)

Padovi

4 (1)

0 (0)

0 (0)

3 (2.5)

1 (0.5)

Saobraćajne povrede

Ukupno Izvor:

381 (100) 14 (100) 38 (100) 119 (100) 210 (100)

Statistički godišnjak Jugoslavije o narodnom zdravlju i zdravstvenoj zaštiti – 1998, 1999.


I Opšti deo

2. SOMATSKE, FIZIOLOŠKE I PSIHOLOŠKE OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA Borisav Janković

N

i sa medicinskog aspekta dete nije odrasla osoba u malom. Osim kvalitativnih razlika u odnosu na spektar oboljenja, pedijatrijsku od adultne medicine razlikuje i različito ispoljavanje i drugačiji dijagnostičko-terapijski pristup u istovetnim patološkim stanjima. To posebno važi za urgentna stanja, kada se procena stepena poremećaja vitalnih funkcija zasniva na različitim fiziološkim kriterijumima, a terapijski pristup umnogome zavisi od uzrasta, telesne mase i određenih anatomskih osobenosti dečjeg uzrasta. I u oblasti urgentne pedijatrije posebnu pažnju zaslužuje psihologija obolelog ili povređenog deteta.

Telesna masa S obzirom da se doziranje lekova u pedijatriji skoro bez izuzetka izračunava u odnosu na telesnu masu (TM), neophodno je podsetiti da tokom detinjstva dolazi do veoma brzih promena telesnih proporcija. Za brzu, orijentacionu procenu TM od koristi su podaci da ona na rođenju ima prosečan raspon od 3.000 do 3.500 gr, da se sa šest meseci udvostručuje, a sa godinu dana dete može utrostručiti svoju porođajnu TM. Od druge do desete godine života TM se orijentaciono može izračunati po sledećoj formuli:

TM (kg) = 2 (uzrast u godinama + 4) U pedijatrijskoj praksi, posebno posle dojenačkog perioda, u cilju proračuna unosa tečnosti i doziranja lekova primenjuju se različiti, jednostavni nomogrami za očitavanje telesne površine na osnovu TM i telesne dužine.


SOMATSKE, FIZIOLOŠKE I PSIHOLOŠKE OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA

Razvojne osobenosti Osim brzog rasta, dečiji uzrast karakteriše i razvoj svih organa i organskih sistema, kada se ispoljavaju određene anatomske osobenosti. Sa aspekta urgentnog zbrinjavanja posebnu pažnju zaslužuju disajni organi i kardiovaskularni sistem.

Disajni organi Anatomija i položaj disajnih organa zavise i od položaja i građe struktura koje ih okružuju. Primera radi, srazmerno velika glava i kratak vrat odojčeta potenciraju fleksiju vrata. U ovom uzrastu lice je malo, zubi nedostaju ili se prilikom različitih manipulacija lako oštećuju sve do ispadanja. Prolaznost disajnih puteva otežavaju mala donja vilica, a poseban problem može nastati usled zapadanja velikog jezika. Osim toga, takođe treba voditi računa da do 6. meseca života deca dišu isključivo kroz nos i da srazmerno mala količina sekreta može dodatno, ili čak potpuno onemogućiti prolaz vazduha kroz ionako sužene nosne hodnike. Kod dece uzrasta 3-8 godina ponekad je problem u adenotonzilarnoj hipertrofiji. Pri pokušaju uvođenja endotrahealnog tubusa posebne teškoće mogu proisteći usled retropozicije potkovičastog epiglotisa. Postavljen unazad sa uglom od 45 stepeni, epiglotis delimično zatvara visoko postavljen ulaz u larinks (nalazi se u visini drugog ili trećeg vratnog pršljena, za razliku od položaja u nivou C5-C6 kod odraslih osoba). Traheja je kratka i mekana, tako da prekomerna ekstenzija vrata može dovesti do njene kompresije. Usled male dužine traheje i simetrične karine, strano telo sa približnom verovatnoćom zapada u oba glavna bronha. Nezrelost pluća u ranom životnom dobu vezuje se i za smanjene dimenzije disajnih puteva i broja alveola. Suženje disajnih puteva predisponira dojenčad i malu decu mnogo bržem nastanku i težem ispoljavanju bronhoopstrukcije. Mehanika disanja kod odojčadi se uglavnom oslanja na dijafragmu, a zamor i iscrpljenje disajne muskulature nastaju znatno brže nego u kasnijem životnom dobu. U prvoj godini života rebra su pretežno hrskavičave građe, tako da i znatnija trauma ne dovodi do njihovog preloma. Zato odsustvo frakture rebara kod traume grudnog koša ne isključuje i teže povrede pleure i plućnog parenhima.

Kardiovaskularni sistem Novorođenče ima srčane komore podjednake veličine, a tokom prve godine započinje predominacija leve nad desnom komorom. Elektrokardiografski se ove promene ispoljavaju jasnom dominacijom desne komore sve do 4-6. meseca života, kada se nalaz menja u obratnom smislu. EKG nalaz tokom detinjstva obeležava i povećanje P talasa, QRS kompleksa, kao i produženje P-R intervala i trajanja QRS kompleksa. Mada je volumen krvi novorođenčadi i odojčadi proporcionalno veći nego u kasnijem uzrastu i kod odraslih osoba (70-80 ml/kg TM), ukupna količina krvi je mala i, u zavisnosti od uzrasta, čak i gubitak od nekoliko desetina mililitara može dovesti do teške anemije i/ili znakova iskrvarenja.


I Opšti deo

Tabela 1.2. Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta UZRAST

VOLUMEN KRVI (L)

6 meseci

0,5

1 godina

0,7

2-3 godine

1,0

4-5 godina

1,3

6-9 godina

1,7-2,0

10-11 godina

2,5

12-13 godina

3,2

Fiziološke osobenosti Disanje Potrošnja kiseonika i intenzitet energetskog metabolizma su u obrnutoj srazmeri sa uzrastom. S obzirom da je volumen pojedinačnog disajnog ciklusa (disajni-tidal volumen) istovetan kao i kod odraslih osoba (5-7 ml/kg TM), povećanje minutnog volumena u cilju zadovoljenja metaboličkih zahteva postiže se ubrzanjem frekvencije disanja (tabela 2.2). Tabela 2.2. Frekvencija disanja prema uzrastu UZRAST

FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)

odojče

30-40

predškolsko dete

25-30

školsko dete

20-25

adolescent

15-20

Elastičnost zida grudnog koša dovodi do izrazitog uvlačenja mekih tkiva (međurebarni prostori, natključne jame, donji deo grudne kosti) kod opstrukcije disajnih puteva ili smanjenog elasticiteta (komplijanse) samih pluća.

Cirkulacija Srčana frekvencija opada, a usled povećanja sistemskog vaskularnog otpora arterijski krvni pritisak se povećava u odnosu na uzrast deteta (tabela 3.2).


SOMATSKE, FIZIOLOŠKE I PSIHOLOŠKE OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA

Tabela 3.2. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu UZRAST

Srčana frekvencija (otkucaji u minutu)

Sistolni krvni pritisak (mmHg)

odojče

110-160 (≈140)

70-90

predškolsko dete

95-140 (≈120)

80-100

školsko dete

80-120 (≈100)

90-110

adolescent

60-100 (≈80)

100-120

Tokom prve dve godine života prilikom svake kontrakcije komora izbacuje se konstantna količina krvi (udarni volumen je fiksiran). Zato, za razliku od dece starijeg uzrasta i odraslih osoba, nadoknada gubitka krvi i/ili tečnosti dovodi do ograničenog povećanja udarnog volumena. Jednostavnije rečeno, tokom prve dve godine primena tečnosti u reanimaciji imaće slabiji efekat. Kasnije, intravenski „bolusi“ tečnosti povećavaju minutni volumen na račun porasta udarnog volumena i bez znatnijeg ubrzanja srčane frekvencije. Na taj način miokard postepeno dobija funkcionalne odlike adultnog perioda.

Psihološke osobenosti Urgentno zbrinjavanje obolelog ili povređenog deteta u znatnoj meri mogu otežati problemi u uspostavljanju komunikacije i osećanje straha.

Komunikacija Odojčad i mala deca ne poseduju ili tek razvijaju sposobnost verbalne komunikacije. Usled toga iskrsavaju problemi, posebno kada treba lokalizovati i opisati intenzitet bola. Tada se procena donosi na osnovu izraza lica i/ili položaja deteta. U tu svrhu, ali pre svega u bolničkoj sredini koriste se i različite shematizovane skale za procenu stepena bola (v. poglavlje 23 Terapija bola u vanbolničkim uslovima).

Strah Svaki poremećaj zdravlja dovodi do veoma izraženog osećanja straha sa povećanjem intenziteta stresa kod deteta i njegovih roditelja. Strah povećava frekvenciju disanja i pulsa i time dodatno otežava kliničku procenu. Strah je poseban problem u predškolskom uzrastu, kada su deca sklona da bolest ili povredu pripisuju mističnim silama, dok kasnije, kod školske dece i adolescenata, osećanje straha potenciraju saznanja dobijena gledanjem televizije, čitanjem stripova ili prisutvom razgovorima odraslih osoba. Ublažavanje ili otklanjanje osećanja straha može se postići pažljivim pristupom pri pregledu, odgovarajućim objašnjenjima, korišćenjem igračaka (auskultacija grudnog koša, stavljanje flastera ili zavoja na lutku i sl.). Od presudnog značaja je stalno prisustvo roditelja, koje treba angažovati pri zbrinjavanju deteta u skladu sa situacijom i na odgovarajući način.


I Opšti deo

3. KLINIČKI PREGLED TEŠKO OBOLELOG ILI POVREĐENOG DETETA Borisav Janković Procena opšteg stanja Uz određenu obuku i iskustvo procena opšteg stanja deteta pažljivom inspekcijom dopušta sasvim prihvatljiv uvid u prirodu oboljenja, odnosno povrede, stepen poremećaja (ugroženosti) vitalnih funkcija, i istovremeno može olakšati odlučivanje o nejneophodnijim medicinskim intervencijama. Primera radi, prethodno zdravo šestomesečno odojče izrazito blede kože, koje opušteno, mlitavo i bez spontanih pokreta leži u naručju majke, sigurno ima prednost u odnosu na visoko febrilnog, rumenog vršnjaka zainteresovanog za kontakt sa osobama (pre svega roditeljima) i predmetima iz okoline (raznobojni predmeti i/ili igračke). Mada postoje razlike vezane za uzrast deteta, u najvećem broju slučajeva, posebno kada se radi o odojčadi i deci do školskog uzrasta, važi pravilo da se mnogo korisnije informacije mogu dobiti jednostavnim, pažljivim posmatranjem, nego pokušajima da se po svaku cenu izvrši potpuni klinički pregled. U novije vreme postoji tendecija da se izmena opšteg stanja kvantifikuje na osnovu procene ponašanja i izgleda deteta (tabela 1.3). Tabela 1.3. Opservacioni skor za akutno obolelo dete OCENA 1

3

5

SNAŽAN MOTIVISAN

JECAV

OSLABLJEN VRISKAV STENJANJE

PRESTANAK PLAČA ZADOVOLJNO

RAZDRAŽLJIVO PLAČE U NARUČJU

BEZ REAKCIJA

BRZO SE BUDI OSTAJE BUDNO

TEŠKO SE BUDI BRZO TONE U SAN

NE BUDI SE ILI NE SPAVA

BOJA KOŽE

RUŽIČASTA

BLEDILO ILI CIJANOZA OKRAJAKA EKSTREMITETA

DIFUZNO BLEDILO GENERALIZOVANA CIJANOZA MARMORIZACIJA

HIDRACIJA

NORMALNA

SUVE SLUZNICE

SNIŽEN TURGOR HALONIRANE OČI

IZRAZ LICA

MOTIVISANO GRIMASIRANJE OSMEH

NEZADOVOLJAN BEZ OSMEHA

NEMOTIVISANO GRIMASIRANJE BOLAN

PLAČ

KONTAKT S RODITELJIMA SPAVANJE / BUDNOST


KLINIČKI PREGLED TEŠKO OBOLELOG ILI POVREĐENOG DETETA

Pojedinačnom ocenom jedan označeni su elementi neizmenjenog opšteg stanja, ocena tri označava znake umereno teško, a ocena pet veoma teško izmenjenog opšteg stanja. Ukoliko dete ima zbirnu ocenu (opservacioni skor) jednaku ili nižu od 10, verovatnoća ozbiljnog poremećaja zdravstvenog stanja ne prelazi 2%, dok se u slučaju skora većeg od 10, rizik desetostruko uvećava.

Klinički pregled Iako način pristupa bolesnom detetu značajno zavisi od uzrasta, postoje dva osnovna pravila koja treba poštovati da bi se dobili pouzdani podaci za dalju procenu zdravstvenog stanja i organizovanje terapijskih postupaka. Prvo, uvek kada okolnosti dopuštaju, dete treba da bude u istoj visini sa osobom koja vrši pregled. Stajanje, odnosno nadnošenje iznad bolesnika deluje zastrašujuće, posebno na malu i predškolsku decu. Osim toga, bezuslovno treba uložiti napor da se, bez obzira na okolnosti, klinički pregled obavi sa punim strpljenjem, pažnjom, i uz obavezan osmeh na licu. Poštujući navedena pravila, u cilju postizanja optimalne dijagnostičko-terapijske efikasnosti, savremena urgentna pedijatrija je konvencionalnu kliničku dijagnostiku „ukalupila“ u sistem ABCD (A = airway – disajni putevi; B = breathing – disanje; C = circulation – cirkulacija; D = disabillity – disfunkcija CNS-a). Uprkos jezičke neusaglašenosti, ova skraćenica je prihvaćena ne samo zbog mnemoničkih pogodnosti, već i zbog svoje pune medicinske, patofiziološke i kliničke opravdanosti. Pregled i zbrinjavanje akutno obolelog ili povređenog deteta po sistemu ABCD detaljno su opisani u poglavljima 4, 7 i 15 (Prepoznavanje teško obolelog deteta; Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta; Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško povređenog deteta).

Pregled odojčeta Prva godina života je uzrast u kome se procena zdravstvenog stanja u znatnoj meri oslanja na inspekciju. Tada se posebna pažnja posvećuje frekvenciji i načinu disanja, boji kože i reakciji deteta na osobe i/ili predmete iz okoline. Detaljniji klinički pregled je često veoma otežan pojavom plača pri približavanju nepoznate osobe. Većina dece ovog uzrasta postaje uznemirena čak do zacenjivanja prilikom skidanja odeće i/ili prislanjanja stetoskopa na telo (posebno ako je zvono hladno). Štaviše, izostanak plača, odnosno uznemirenosti, treba da pobudi sumnju na ozbiljniji poremećaj zdravstvenog stanja. Ukoliko se radi o bolesnicima starijim od 6 meseci, uvek kada je to moguće – pregled treba obaviti dok dete leži u naručju ili sedi na kolenima roditelja. Mada u tom položaju pregled pojedinih delova tela, posebno abdomena, može biti otežan, ukupan uvid je mnogo pouzdaniji nego u slučaju krajnje uznemirenosti i razdražljivosti deteta usled odvajanja, odnosno gubitka kontakta deteta sa roditeljima (uglavnom majkom). Takođe, osim u slučaju hiperpireksije i/ili pretopljavanja, treba izbegavati istovremeno potpuno skidanje deteta, već odeću otklanjati deo po deo.

Pregled malog i predškolskog deteta Uz prethodno istaknute, kod dece ovog uzrasta se javljaju i problemi karakteristični za period intenzivnog doživljavanja sopstvene ličnosti. Prvo, dolazi do vidnog ispoljavanja nepoverenja i straha od nepoznatih osoba i postupaka, što može dovesti do upornog, neretko i agresivnog odbijanja pregleda. Mada ovakvo ponašanje sa velikom verovatnoćom isključuje ozbiljniji poremećaj zdravstvenog stanja, potpuno zaključivanje je moguće tek posle detaljnijeg kliničkog


I Opšti deo

pregleda. To će sa većom verovatnoćom omogućiti pažljiv, strpljiv pristup, uz puno poštovanje ličnosti deteta. Neophodno je da se pre pregleda, na način prilagođen uzrastu, uspostavi verbalni kontakt sa detetom. Tokom samog pregleda veoma je korisno da oči deteta i ispitivača budu u istoj ravni. Za uspeh ovih postupaka presudni značaj može da ima saradnja, odnosno učešće roditelja. Čak i u situacijama krajnje uznemirenosti deteta, ispitivač mora da očuva strpljenje i da uz umirujuće reči i postupke (dati detetu stetoskop) pokuša da obavi pregled. Ponekad i uz maksimalne napore to nije moguće i tada se bez insistiranja na detaljnom kliničkom pregledu treba osloniti na procenu opšteg stanja inspekcijom. Ovakav pristup neizbežan je u situacijama kada se pretpostavlja da uznemirenost deteta može pogoršati poremećaje prouzrokovane osnovnim oboljenjem. Kao dobar i uobičajeni primer navodi se rizik potpune opstrukcije disajnih puteva usled uznemirenosti kod epiglotitisa. Zato se u slučaju udruženosti povišene telesne temperature i stridora ne preporučuje insistiranje na pregledu ždrela.

Pregled školskog deteta i adolescenta U grupi školske dece sa razlogom se može očekivati veći stepen razumevanja i saradnje tokom pregleda i medicinskih intervencija. Neretko, međutim, stresna situacija dovodi do regresije u ponašanju. Tada je i ove bolesnike moguće pregledati jedino u roditeljskom krilu. Kod školske dece, a i kasnije, anksioznost podstiču prethodna saznanja o rizicima koje nosi bolest, kao i ranija iskustva sa bolnim medicinskim postupcima. U slučaju povređivanja negativne emocije potencira i osećanje krivice. U očekivanju da se sa adolescentima komunikacija uspostavlja na istovetan način kao i sa odraslim osobama može se pogrešiti ukoliko se ne uzme u obzir da se ipak radi o nedovoljno emotivno zrelim bolesnicima. Većina adolescenata će ipak biti smirena i kooperativna tokom pregleda, mada uvek treba računati na pojavu razumljivog straha od mogućeg invaliditeta ili osećanja životne ugroženosti. I za ovu grupu bolesnika u svim urgentnim stanjima važi pravilo strpljivog i ohrabrujućeg pristupa. U izvesnim situacijama stres pojačava mogućnost sukoba sa roditeljima zbog načina ili okolnosti povređivanja (pokušaj samoubistva, izazivanje saobraćajnog udesa, uzimanje alkohola ili droge i sl.). U svim navedenim slučajevima, čak i kada ne postoje znaci težih poremećaja zdravstvenog stanja, preporučuje se transport u bolnicu gde će se, pored ostalog, obaviti i psihološko ispitivanje. Prilikom pregleda adolescenta nikako ne treba smetnuti sa uma i činjenicu da se često radi i o veoma stidljivim osobama.


KLINIČKI PREGLED TEŠKO OBOLELOG ILI POVREĐENOG DETETA

Podsetnik opštih principa postupanja sa bolesnim ili povređenim detetom 1. Decu nikada ne lagati. Uz uvažavanje uzrasta, svaki bolni postupak treba na odgovarajući način predočiti i objasniti detetu. Prva neistina stvoriće trajno nepoverenje i prema svim budućim medicinskim intervencijama. Ovako stvoren strah može se održavati i tokom zrelog doba. Laž treba izbegavati po svaku cenu. 2. Uvek uključiti roditelje. Za decu iz svih uzrasnih grupa fizički kontakt ili prisustvo roditelja po sebi deluje umirujuće i ohrabrujuće. Time se pregled i ostali neophodni postupci znatno olakšavaju, a roditeljsko prisustvo i angažovanje umanjuje njihovu bojazan za sudbinu deteta i ublažava često prisutno osećanje krivice, koje se može projektovati kao agresivan stav prema medicinskom osoblju i/ili samom detetu. 3. Nikada ne razdvajati dete od roditelja. Dete ne može da shvati razloge za razdvajanje od roditelja. Zato ovaj čin po pravilu pojačava postojeći stres prouzrokovan bolešću ili povredom. Ukoliko se odvoji od roditelja, bolesno, odnosno povređeno dete često ima osećaj da ih više nikada neće videti. 4. Nikada ne ispoljavati ljutnju u odnosu na bolesno ili povređeno dete. Bez obzira na ponašanje deteta i/ili njegovih roditelja, medicinsko osoblje mora da pokaže puno razumevanje, strpljenje i saosećanje. Ljutnja će samo potencirati odbojan stav i otežati objektivnu procenu stanja deteta i odlučivanje o neophodnim postupcima. 5. Uvek uskladiti sve postupke sa Konvencijom o pravima deteta.


I Opšti deo

4. PREPOZNAVANJE TEŠKO OBOLELOG DETETA Dragana Jevtić

R

azmatranja u poglavlju o osnovnoj kardiopulmonalnoj reanimaciji upućuju na to da je prognoza srčanog zastoja u dečijem uzrastu nepovoljna. Uzimajući u obzir etiologiju kardiorespiratornog aresta, smanjenje mortaliteta i sekundarnog morbiditeta u velikoj meri zavisi od pravovremenog prepoznavanja i zbrinjavanja preteće respiratorne i cirkulatorne insuficijencije, kao i određenih poremećaja funkcije centralnog nervnog sistema (CNS).

PREPOZNAVANJE PRETEĆE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE Povećanje disajnog rada Povećanje disajnog rada je rani, klinički najuočljiviji odraz respiratorne nedovoljnosti. Ispoljava se povećanjem frekvencije disanja, uvlačenjem međurebarnih prostora i grudne kosti, zvučnim fenomenima (stridor, zviždanje, stenjanje), upotrebom pomoćne disajne muskulature i lepršanjem nozdrva.

Frekvencija disanja Tahipneja u miru ukazuje na neophodnost povećanja ventilacije usled bolesti disajnih puteva i pluća ili metaboličke acidoze. Normalna disajna frekvencija zavisi od uzrasta deteta i prikazana je u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fiziološke i psihološke osobenosti dece i adolescenata i Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja).

Nevezano za uzrast, frekvencija disanja > 60 respiracija/min. je uvek patološki nalaz.

Uvlačenje mekih tkiva grudnog koša i sternuma Interkostalno, supkostalno i sternalno uvlačenje viđaju se tokom inspiracijske faze disajnog ciklusa kao odraz povećanog disajnog rada i respiratornog napora. Ovaj znak se lakše uočava kod mlađe dece, čiji torakalni zid ima veću elastičnost (komplijansu). Kada je prisutan kod starije dece (posle 6-7 godina), ukazuje na teže poremećaje disanja. Izraženost retrakcije pomenutih delova grudnog koša po pravilu odgovara stepenu respiratorne insuficijencije.


PREPOZNAVANJE TEŠKO OBOLELOG DETETA

Inspiratorni i ekspiratorni zvuci Tokom disajnog ciklusa mogu se čuti stridor, zviždanje i/ili ekspiratorno ječanje. Stridor se uglavnom javlja tokom inspirijuma i ukazuje na laringealnu ili trahealnu opstrukciju. Kod opstrukcije teškog stepena stridor može biti i ekspiratorni, ali je inspiratorna komponenta izraženija. Zviždanje (vizing) odražava suženje distalnih disajnih puteva i zato se čuje tokom (produženog) ekspirijuma. Ekspiratorno ječanje nastaje kada vazduh prolazi kroz delimično zatvoren glotis. Time se čini pokušaj stvaranja pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (prirodni positive end-expiratory pressure) u cilju preveniranja kolapsa disajnih puteva i alveola kod dece sa „krutim“ (nekomplijantnim) plućima. Ekspiratorno ječanje je znak težeg respiratornog poremećaja („respiratornog distresa“) i posebno je karakteristično za decu u prvoj godini života.

Upotreba pomoćne disajne muskulature I kod dece, kao kod odraslih osoba, sternokleidomastoidni mišić može biti korišćen kao pomoć u slučaju povećanog disajnog rada. Kod odojčadi to dovodi do klimanja glavom pri svakom udahu, čime se povećava potrošnja energije i ubrzava nastanak „disajnog zamora”.

Lepršanje nozdrva Može se videti uglavnom kod novorođenčadi i odojčadi sa respiratornim distresom. Uprkos razvijenoj respiratornoj nedovoljnosti, znaci povišenog disajnog rada izostaju u sledećim situacijama: z z z

Kod odojčadi i male dece sa disajnim zamorom usled dugotrajnog respiratornog distresa Kod dece sa depresijom CNS-a zbog povišenog intrakranijalnog pritiska, trovanja ili encefalopatije Kod dece sa primarnom mišićnom slabošću (neuromišićne bolesti)

U slučaju ovih izuzetaka respiratorna insuficijencija se može prepoznati na osnovu kliničkih znakova i simptoma od strane drugih organa i organskih sistema. Osim toga, danas postoji i mogućnost pulsne oksimetrije. Pulsna oksimetrija je metoda merenja saturacije arterijske krvi kiseonikom, čija primena zbog jednostavnosti (i srazmerno male cene) dolazi u obzir i u vanbolničkim uslovima. Sniženje saturacije (< 90% kod udisanja vazduha; < 94% pri udisanju kiseonika) znak je odmaklije faze respiratorne nedovoljnosti. Inače, pulsna oksimetrija je manje pouzdana kada je saturacija niža od 70%, kao i u prisustvu karboksihemoglobina. Takođe, primena oksimetrije (elektroda se postavlja na okrajke ekstremiteta) po sebi relativizuje rezultate kada usled cirkulatorne insuficijencije i/ili hipotermije postoji periferijska vazokonstrikcija.


I Opšti deo

Respiratorna insuficijencija i drugi organi Srce Inicijalni odgovor na hipoksiju kod odojčeta i malog deteta je ubrzanje srčane frekvencije. Međutim, dugotrajna hipoksija dovodi do bradikardije, čija pojava spada u znake preterminalne respiratorne insuficijencije. Pri proceni srčane frekvencije uvek treba uzeti u obzir postojanje uznemirenosti i/ili povišene telesne temperature. U tim stanjima tahikardija je nespecifičan znak.

Koža Hipoksija dovodi do vazokonstrikcije i bledila kože. Cijanoza je kasni i preterminalni znak hipoksije. Kod bolesnika sa plućnim oboljenjima izražena centralna cijanoza (cijanoza usana, jezika, bukalne sluzokože) predskazuje skori prestanak disanja. Nasuprot tome, u slučaju srčanih mana sa desno-levim šantom, održavanje centralne cijanoze je mnogo manje dramatičan nalaz. Orijentaciono razlikovanje plućnih od kardiogenih uzroka cijanoze moguće je na osnovu testa hiperoksije. Naime, udisanje čistog kiseonika kod plućnih oboljenja umanjuje ili otklanja cijanozu, dok ovakav odgovor izostaje u slučaju cijanogenih urođenih srčanih mana (negativan test hiperoksije).

U slučaju izražene anemije cijanoza izostaje čak i u stanju izražene hipoksije.

CNS Dete sa hipoksemijom i hiperkapnijom je uznemireno i/ili pospano. Pospanost može da progredira sve do gubitka svesti. Ove značajne simptome teže je uočiti kod manje dece. Roditelji često kažu da dete „ne liči na sebe”. U preverbalnom periodu procena stanja budnosti deteta zasniva se na mogućnosti vizuelnog kontakta, kao i načinu reagovanja na glas. Izostanak odgovora na navedne postupke opravdava da se procena stanja svesti izvrši i primenom bolnih draži. Hipoksičnu depresiju CNS-a po pravilu prati različit stepen mišićne hipotonije.

PREPOZNAVANJE PRETEĆE CIRKULATORNE INSUFICIJENCIJE (ŠOKA) Srčana frekvencija Kao inicijalni odgovor na sniženje volumena krvi, dolazi do pojačanog izlučivanja kateholamina i porasta srčane frekvencije. Frekvencija srčanih udara, posebno kod mlađe dece, može biti izuzetno visoka (do 220/min). Normalne uzrasne varijacije srčane frekvencije i sistolnog pritiska prikazane su u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fiziološke i psihološke osobenostu dece i adolescenata i Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja).

Dugotrajna hipoksija i/ili acidoza usporavaju srčani rad.

Bradikardija je preterminalni znak i u slučaju izostanka neodložnih terapijskih postupaka neposredno prethodi asistoliji i srčanom zastoju.



Kvalitet (punjenost) pulsa S obzirom na kompenzacijske mehanizme, „zadovoljavajući“ arterijski krvni pritisak se može održavati i do odmaklijih faza šoka. Zato se u proceni cirkulatornog statusa uvek vrši i palpatorna procena kvaliteta (punjenosti) periferijskog i centralnog pulsa. Odsutan periferijski i nedovoljno punjen centralni puls su znaci uznapredovale faze šoka i upozoravaju na neposredni razvoj cirkulatorne dekompenzacije i arterijske hipotenzije.

Kapilarno punjenje Kapilarno punjenje se procenjuje pritiskom na kožu čela ili grudnog koša u trajanju do pet sekundi. U odsustvu cirkulatorne insuficijencije nakon dve sekunde se vraća normalna (ružičasta) boja kože. Sporije kapilarno punjenje odražava nedovoljnu prokrvljenost kože i, pod određenim okolnostima, predstavlja jednostavan način za pravovremeno prepoznavanje cirkulatorne insuficijencije, posebno u septičnom šoku. Međutim, adekvatna procena kapilarnog punjenja zahteva osvetljen i zagrejan ambijent, što je ponekad teško obezbediti u vanbolničkim uslovima. Praktični značaj se takođe umanjuje ukoliko se umesto na koži čela ili grudnog koša, kapilarno punjenje ispituje pritiskom nokatnih ploča (periferija ekstremiteta se brže rashlađuje).

Krvni pritisak Hipotenzija je kasni, preterminalni znak cirkulatorne insuficijencije koji prethodi srčanom zastoju. Očekivane vrednosti sistolnog krvnog pritiska prema uzrastu prikazane su u tabeli 3.2, a u nedostatku ovih podataka može se primeniti sledeća formula: Krvni pritisak (mmHg) = 80 +(uzrast u godinama x 2) / 7,5* (*deljenjem sa 7,5 dobija se iznos krvnog pritiska u kPa)

Procena cirkulatornog statusa na osnovu merenja krvnog pritiska kod dece veoma je otežana u vanbolničkim uslovima. Potrebno je poznavati normalne vrednosti krvnog pritiska za uzrast, meriti pritisak dok je dete mirno i koristiti tačno određenu veličinu manžetne (najveća manžetna koja može nesmetano da se postavi oko nadlaktice deteta). S obzirom na inače nizak dijastolni pritisak, merenje, a time i procena stanja cirkukulacije na osnovu tog pokazatelja nisu sasvim pouzdani. Palpatorna procena kvaliteta pulsa je u ambulantim kolima u pokretu takođe nedovoljan oslonac za prepoznavanje cirkulatornog šoka. U poodmaklim stadijumima šoka, i bez posebnog iskustva, hipotenzija se može pretpostaviti na osnovu ubrzanja srčane frekvencije i usporenog kapilarnog punjenja.

Cirkulatorna insuficijencija i drugi organi Pluća Cirkulatorna insuficijencija je praćena ubrzanim disanjem usled metaboličke acidoze i tada, po pravilu, izostaju drugi klinički znaci povećanog disajnog rada (pre svega retrakcija mekih tkiva grudnog koša).


I Opšti deo

Koža Zbog slabe perfuzije koža perifernih delova tela je marmorizirana, hladna i bleda, a sa napredovanjem cirkulatorne insuficijencije sve veća površina kože poprima navedene karakteristike.

CNS Uznapredovali šok prati nedovoljna cerebralna perfuzija sa uobičajenom progresijom poremećaja stanja svesti - od uznemirenosti, preko somnolencije, do kome.

PREPOZNAVANJE DISFUNKCIJE CNS-a Neurološka procena ima za cilj da ispitivanje i osnovno zbrinjavanje po sistemu ABC (A = airway – disajni putevi; B = breathing – disanje; C = circulation – cirkulacija) dopuni prepoznavanjem eventualne disfunkcije CNS-a (D).

Neurološki problemi nikada nemaju prioritet u odnosu na ABC pristup

Respiratornu i cirkulatornu insuficijencija često će pratiti znaci zahvaćenosti CNS-a i obrnuto, neurološki deficit, prouzrokovan povišenim intrakranijalnim pritiskom zbog infekcije, traume glave, epileptičkog statusa i drugih poremećaja, može imati nepovoljan uticaj na respiratornu funkciju i cirkulatorni status.

Osnovni postupci neurološke procene Stanje svesti U urgentnim situacijama procena stanja svesti se svodi na postupke koji bolesnika mogu svrstati u jednu od sledećih grupa: A. B. C. D.

komunikativno – prisebno – zainteresovano – BUDNO reaguje na GLAS reaguje na BOL BEZ REAKCIJA

Reakcija na bol procenjuje se pritiskom prsta (ruke ili noge) ili čupkanjem kose na potiljku, kao i na osnovu reakcije tokom uvođenja intravenske kanile. U slučaju odgovora samo na bolne draži dete je soporozno, dok odsustvo reakcija ukazuje na razvoj kome. U ovim slučajevima zbirna ocena po Glasgow koma skali biće manja od 8. Položaj Nevezano za osnovni uzrok, kod većine teško obolele dece postoji različit stepen hipotonije mišića. Ukočen vrat i položaj opistotonusa ukazuju na meningealnu iritaciju usled zapaljenja moždanica. Međutim, kod novorođene dece i odojčadi klasični meningealni znaci većinom izostaju i u odmaklom stadijumu bolesti. Dekortikacioni položaj (flektirani gornji, ispruženi donji eks-



tremiteti), kao i decerebracioni položaj (ekstenzija i unutrašnja rotacija ruku i ekstenzija nogu) ukazuju na ozbiljnu disfunkciju CNS-a. Dekortikacioni ili decerebracioni položaj mogu biti spontani, ili provocirani bolnim dražima.

Zenice i bulbusi Veličina i reakcija zenica na svetlost mogu biti izmenjeni u brojnim patološkim stanjima, kao i usled dejstva brojnih lekova i otrova. Pri pregledu treba tragati za nejednakošću, dilatacijom i neadekvatnom reakcijom zenica na svetlost i akomodaciju. Prisutvo navedenih poremećaja odražava teži neurološki poremećaj. Ukoliko zenica postane fiksirana i/ili dilatirana, veoma je važno da se odmah notira strana na kojoj je došlo do ove promene. Fiksirane i dilatirane zenice ukazuju na kompresiju III kranijalnog nerva usled uklještenja temoralnog režnja kroz incizuru tentorijuma (tentorijalna hernijacija). Tada se dilatacija zenice skoro uvek dešava na strani lezije. Na neurološki deficit takođe ukazuju nekonjugovani pokreti bulbusa, a odsustvo pokretanja očnih jabučica pri horizontalnom pomeranju glave (negativan fenomen „lutkinih očiju“) spada u kliničke znake moždane smrti.

Neurološki poremećaji i respiratorni sistem Povišeni intrakranijalni pritisak mogu pratiti različiti respiratorni poremećaji, najčešće predstavljeni iregularnim respiracijama, Cheyn–Stokes-ovim disanjem, sve do apnoje i prestanka disanja.

Neurološki poremećaji i cirkulacija Sistemska hipertenzija i sinusna bradikardija kod bolesnika sa izraženim neurološkim deficitom jesu preterminalna posledica povišenja intrakranijalnog pritiska. Javljaju se pri kompresiji produžene moždine uzrokovane hernijacijom tonzila maloga mozga kroz foramen magnum (tzv. centralna hernijacija).

Značaj ponavljane kliničke procene Osim procene kliničkog stanja u određenom trenutku, prepoznavanje teško obolelog deteta se takođe oslanja na praćenje dinamike respiratornih, cirkulatornih i/ili poremećaja od strane CNS-a. Takav pristup omogućava uočavanje eventualnog napredovanja poremećaja, kao i procenu ispravnosti i svrsishodnosti preduzetih terapijskih mera.


I Opšti deo

5. POSTUPAK NA MESTU DOGAĐAJA Borisav Janković

O

buka za vanbolničko zbrinjavanje urgentnih stanja u pedijatriji kao jedan od prvenstvenih ciljeva ima ovladavanje sistematičnim pristupom po redosledu osnovnih postupaka usklađenih sa pravilom ABCD. Međutim, povreda ili pojava akutnih ispoljavanja van zdravstvene ustanove često nastaju u složenim, ponekada i veoma neuobičajenim okolnostima. Dovoljno je samo podsetiti da svaka objektivno ozbiljna situacija uvek dobija dodatnu dramatizaciju kada su deca u pitanju. Emocije zamagljuju profesionalno rasuđivanje, otežavaju odgovarajuće mere pomoći i ponekad dovode u opasnost medicinsko osoblje i/ili druge prisutne osobe. Zato vanbolnička medicinska pomoć kao prioritetni zadatak podrazumeva sistematski pristup sa sledećim ciljevima: uspostavljanje kontrole, procena okolnosti, komunikacija sa najbližom zdravstvenom ustanovom koja može da obezbedi odgovarajuće lečenje, trijaža i organizacija transporta. Posebno delikatnu situaciju predstavlja postupak u slučaju verovatne ili utvrđene smrti deteta na mestu događaja. Uspostavljanje kontrole na mestu događaja je složen zadatak, čije ispunjenje podrazumeva sposobnost brzog odlučivanja, simultanog delovanja i autoritetnog, profesionalnog nastupa. Neretko, ukazivanje bilo kakve pomoći povređenom ili obolelom detetu ili adolescentu zahteva da se odstrane sve osobe koje svojim ponašanjem otežavaju taj zadatak (adolescenti pod dejstvom alkohola ili droge, uspaničeni vaspitači ili nastavnici, nametljivi radoznalci i sl.). U prirodnoj želji da se odgovarajuća pomoć pruži u najkraćem roku nikako ne treba zaboraviti ličnu, kao ni bezbednost samog mesta događaja. Lična sigurnost se prvenstveno postiže odgovarajućom zaštitnom odećom (plastične ili gumene rukavice, zaštitne naočare i dr.). Mada se navodi da je potrebno da odeća obezbeđuje zaštitu od dejstva vatre i hemijskih sredstava, ovakav zahtev se, osim u posebnim okolnostima, rutinski ne ispunjava ni u sredinama sa visokim stepenom organizovanosti prehospitalnog urgentnog zbrinjavanja. Međutim, potpuno je opravdano da se pri pružanju pomoći na otvorenom putu obezbedi posebno, fluorescentno označavanje odeće. Ukoliko medicinska ekipa stigne na mesto događaja pre policije, obavezno je da se preduzmu sve mere za očuvanje zatečenog stanja, ali samo ako se time ni na koji način ne usporava ili ne otežava medicinsko zbrinjavanje. Procena okolnosti podrazumeva pažljivo sagledavanje samog mesta događaja i prikupljanje podataka relevantnih za neodložnu pomoć i dalje postupke. Uz određeno iskustvo već i „na prvi pogled“ moguća je orijentacija o uzrocima povređivanja ili razboljevanja deteta. Međutim, to ne umanjuje obavezu obraćanja pažnje i na prividne „sitnice“ koje mogu ukazati na neuobičajeno i/ili teško povređivanje deteta (zlostavljanje, saobraćajna povreda i dr.). Primera radi, bočica sa cuclom na praznom zadnjem sedištu prevrnutog automobila mora da uputi na ispadanje odojčeta ili malog deteta prilikom udesa (tada se po pravilu radi o veoma teškim povredama). Prikupljanje anamnestičkih podataka je takođe apsolutno obavezan postupak čije mesto


POSTUPAK NA MESTU DOGAĐAJA

(po redosledu i obimu) zavisi od procene o prisustvu i stepenu ugroženosti životnih funkcija, odnosno od potrebe preduzimanja drugih, prioritetnijih postupaka. Detaljnija ili dopunjena anamneza je moguća i tokom transporta. U najvećem broju slučajeva kompromitovanje vitalnih funkcija sa smrtnim ishodom u detinjstvu nastaje kao posledica nesrećnih slučajeva ili različitih, najčešće prethodnih oboljenja i patoloških stanja. Međutim, u slučaju nagle smrti u vanbolničkim uslovima ne može se odbaciti mogućnost uzroka iz domena policijske istrage (zlostavljanje, ubistvo). Zato obavezno treba notirati sve neuobičajene pojave ili zapažanja. Uspostavljanje komunikacije sa zdravstvenom ustanovom u kojoj je moguće dopunsko ili potpuno lečenje povređenog, odnosno obolelog deteta, uprkos opštedostupnim tehničkim mogućnostima (stacionarna ili mobilna telefonija, radio-veza i sl.), često izostaje, čime se ponekad može dovesti u pitanje krajnji ishod. Prethodni ili dogovor tokom transporta preduprediće neprijatne i po bolesnika opasne situacije dovoženja u bolnicu koja nije na rasporedu za prijem, koja uopšte ili trenutno ne raspolaže odgovarajućom opremom (najčešće respirator) i/ili nema drugih dijagnostičko-terapijskih mogućnosti (posebno treba voditi računa o zbrinjavanju bolesnika sa postojećim ili suspektnim kraniocerebralnim povredama i trovanjima). Takođe nije dovoljna ni „kurtoazna najava“ bolesnika, već se pri komunikaciji treba držati standardne, koncizne forme sa sledećim podacima: z. z. z. z z z

uzrast deteta pol kratka anamneza utvrđena ili sumnjiva povreda / oboljenje aktuelno stanje vitalnih funkcija očekivano trajanje i način transporta

Ukoliko transport zahteva duži vremenski period, veoma je korisna svaka naknadna dopuna vezana za eventualnu izmenu opšteg stanja, odnosno vitalnih funkcija. Trijaža je postupak određivanja prioriteta u pružanju medicinske pomoći pri povređivanju ili oboljevanju dve i više osoba. Može se vršiti na osnovu vrste i izgleda povrede, što je u pedijatrijskoj praksi manje pouzdan pristup. Naime, umesto ovog „anatomskog“ u dečjem uzrastu se preporučuje „fiziološki princip“, kada se odluka donosi na osnovu prisustva i stepena poremećaja vitalnih funkcija. Principi i praktični aspekti trijaže i organizacije transporta posebno su obrađeni u poglavljima Principi transporta i Organizovani pristup teško povređenom detetu.

Postupak u slučaju smrti deteta Ishod kardiopulmonalne reanimacije, posebno u vanbolničkim uslovima, kod dece je uvek neizvestan. Zato se sve medicinsko osoblje, koje može doći u situaciju da urgentno zbrine teško obolelo ili povređeno dete ili adolescenata, mora unapred pripremiti za postupanje u slučaju smrtnog ishoda. Načelno, roditelji mogu, ukoliko izraze želju, prisustvovati kardiopulmonalnoj reanimaciji. U idealnim bolničkim uslovima ova stresna situacija za osoblje koje učestvuje u reanimaciji prevazilazi se zahvaljujući prisustvu, odnosno intervenciji psihologa. Van bolnice, međutim, takvu profesionalnu pomoć nije moguće očekivati, ali dobar oslonac ponekad mogu da budu drugi smireni, prisebni članovi porodice, prisutni poznanici ili susedi. Ukoliko postoje teške, mutilantne povrede, roditeljima se sugeriše da ne vide dete. Međutim, uvek treba poštovati njihovu kategoričnu suprotnu želju.


I Opšti deo

Osim kada postoje nesumnjivi znaci smrti (mrtvačka ukočenost), u vanbolničkim uslovima uvek treba pokušati kardiopulmonalnu reanimaciju i organizovati transport u bolnicu. To naročito važi kada utvrđivanje smrti, odnosno odluku o reanimaciji, ne donosi lekar. Kada je započeta, kardiopulmonalna reanimacija se nastavlja i tokom transporta. Ako su tokom transporta prisutni roditelji, komunikacija se ostvaruje biranim rečima uz obavezno korišćenje imena deteta. U odsustvu jednog ili oba roditelja, preporučuje se pratnja nekog bliskog rođaka ili prijatelja. U slučaju pouzdano utvrđene smrti, preporučuje se da se na pažljiv, ali jasan i nedvosmislen način to bez odlaganja saopšti roditeljima. Treba imati na umu da u takvoj situaciji od pomoći može da bude i odgovarajući fizički kontakt (blago držanje za ruku ili obgrljivanje oko ramena). Ukoliko ne postoje sudskomedicinski razlozi za drugačiji postupak, i u slučaju utvrđene smrti, dete se može transportovati u bolnicu. U ovom slučaju postoji posebna obaveza prethodne najave.


6. OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA Radoslav Rosić

T

ransport je bitna, za krajnji ishod često odlučujuća komponenta složene organizacije zbrinjavanja teško obolelog ili povređenog deteta. Opšti principi transporta bolesnika u pedijatrijskoj praksi se prilagođavaju somatskim i fiziološkim osobenostima dečjeg uzrasta, a sve u težnji postizanja osnovnog cilja:

Stanje obolelog deteta ne bi smelo da se pogorša tokom transporta.

Sa praktičnog, organizacionog i medicinskog aspekta postoje dva osnovna tipa transporta: 1. prehospitalni (primarni) transport 2. interhospitalni (sekundarni) transport U prvom slučaju podrazumeva se transport od mesta događaja do stacionarne zdravstvene ustanove, a u drugom prevoz obolelih ili povređenih od jedne do druge bolnice (shema 1.6). Shema 1.6. Mogućnosti transporta teško obolele ili povređene dece

A. Prehospitalni transport B. Interhospitalni transport


I Opšti deo

PREHOSPITALNI TRANSPORT Sa organizacionog aspekta, u skladu sa shematskim prikazom, prehospitalni transport se u zavisnosti od okolnosti može obaviti na tri načina: 1. od mesta događaja do opšte ili regionalne bolnice 2. od mesta događaja do specijalizovanog kliničkog (pedijatrijskog) centra 3. od mesta događaja do doma zdravlja, a potom do bolničke ustanove opšteg ili specijalizovanog tipa Prehospitalni transport je u domenu službe hitne pomoći, mada se neretko obavlja i improvizovano, nenamenskim prevoznim sredstvima zatečenim na mestu događaja. Dalja razmatranja odnosiće se na postupke kod profesionalno organizovanog prehospitalnog transporta. U medicinskom smislu opisuju se dva pristupa prehospitalnom transportu. Prvi se označava kao „pokupi i vozi”, a karakterističan je za nedovoljno razvijenu zdravstvenu službu sa odsustvom organizovane obuke za prehospitalnu urgentnu pedijatriju. Nasuprot tome, ukoliko je postignut zadovoljavajući stepen obučenosti medicinskog osoblja (lekara i medicinskih tehničara), može se desiti paradoksalna situacija neopravdanog odlaganja primarnog transporta usled težnje da se na licu mesta, ili u vanbolničkoj zdravstvenoj ustanovi, pruži više od najneophodnije pomoći (pristup nazvan „stay and play“). Naime, sve veće mogućnosti prehospitalnog zbrinjavanja nose rizik pogrešnog osećanja obaveze da kritično obolelo ili povređeno dete može da se ponese sa mesta događaja tek po potpunoj stabilizaciji vitalnih funkcija. U sredinama sa veoma razvijenim sistemom prehospitalnog zbrinjavanja sve češće se skreće pažnja na mogućnost obrnute srazmere „potpune pomoći“ na mestu događaja i krajnjeg ishoda.

Potpuno zbrinjavanje kritično obolelog ili povređenog deteta moguće je samo u bolničkim uslovima !!! Dilemu kako pomiriti krajnosti „pokupi i vozi“ i „stay and play“ razrešava sistem organizovanog pristupa prehospitalnom zbrinjavanju.

Organizovani pristup prehospitalnom zbrinjavanju svodi se na pet elemenata prikazanih u tabeli 1.6. (problematika organizovanog prehospitalnog pristupa akutno obolelom, odnosno povređenom detetu detaljno je razmotrena u poglavljima 7 i 15). Tabela 1.6. Organizovani pristupi prehospitalnom transportu z z z z z

prva (primarna) procena reanimacija / osnovno zbrinjavanje druga (dodatna) procena urgentna (neodložna) terapija komunikacija sa prijemnom ustanovom

Prvom (primarnom) procenom dobija se uvid u stanje disajnih puteva, disanja i cirkulacije i na samom mestu događaja se prepoznaju poremećaji koji mogu ugroziti, ili već neposredno ugrožavaju život. U tom cilju primenjuje se pristup po sistemu ABC, uz obaveznu procenu stanja svesti. Reanimacija / osnovno zbrinjavanje se na mestu događaja svodi na obezbeđenje prolaznosti disajnih puteva, započinjanje veštačkog disanja i spoljašnje masaže srca. Svi ostali postupci (uspostavljanje intravenskog ili intraosalnog puta) mogu se sprovesti tokom transporta.


OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

Pomoć na mestu događaja podrazumeva i mere prevencije „sekundarnog povređivanja“ kod suspektne traume kičmenog stuba. Dopunska (sekundarna) procena dolazi u obzir tokom transporta i to kada postoji potpuna stabilnost vitalnih funkcija i kada nema rizika od dodatnog stresa za dete. Svrha sekundarne procene je bliža orijentacija o prirodi oboljenja/povrede sa ciljem valjane odluke o krajnjem odredištu transporta. Pri odlučivanju o tome treba poštovati dva pravila: 1. uvek razmotriti potrebu neodložne hirurške intervencije 2. ukoliko postoji dilema u odnosu na prvenstvo dijagnostičkih ili terapijskih postupaka, prednost ima urgentna terapija Primera radi, bolesnika u komi i/ili sa epileptičnim statusom treba transportovati u najbližu ustanovu koja može da obezbedi neophodnu pomoć, nevezano za raspoloživost savremene neuroradiološke dijagnostike (kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca). Urgentna terapija u transportnom sredstvu uglavnom se ograničava na uspostavljanje parenteralnog puta za nadoknadu tečnosti i primenu lekova intravenskim ili intraosalnim putem. Za povoljan krajnji ishod dragocene su srazmerno jednostavne mere očuvanja termičke stabilnosti bolesnika (deca, posebno kada su bolesna ili povređena, ispoljavaju izraženu sklonost ka rashlađenju). Naročitu pažnju zbog rizika od aspiracije želudačnog sadržaja zahtevaju bolesnici sa neurološkim problemima (konvulzije, koma). Tokom transporta (i u drugim vanbolničkim uslovima) procenu o potrebi reanimacije i urgentne terapije značajno olakšava mogućnost istovremenog, kontinuiranog monitoringa frekvencije pulsa i saturacije hemoglobina kiseonikom jednostavnom, neinvazivnom i ekonomičnom metodom pulsne oksimetrije. Osim toga, transportno vozilo i tim treba da raspolažu i odgovarajućom opremom i lekovima prikazanim u tabeli 2.6. Tabela 2.6. Neophodna oprema i lekovi za prehospitalni transport

LEKOVI *

OPREMA z disajni putevi orofaringealni tubusi: 000,00,0,1,2, endotrahealni tubusi: 2,5 - 7,5 mm laringoskop sa ravnim i zakrivljenim špatulama (provera baterije i sijalice!!!) aparat za sukciju sekreta

z rastvori kristaloida 0,9% NaCl 5%, 10% i 50% glukoza Ringer laktat 8,4% NaHCO3

z oprema za manuelnu ventilaciju samonaduvajući („Ambu“ ) baloni od 250, 500 i 1500 ml. maske za odojčad (kružne) 0, 1, 2 maske za stariju decu (anatomske) 2 - 5

z lekovi za kardiopulmonalnu reanimaciju adrenalin atropin lidokain

z pouzdana (ispravna) i dovoljno napunjena boca kiseonika (obavezno proveriti!!!)

z antikonvulzivi diazepam (ili midazolam) fenobarbiton

z intravenske kanile (18 - 25 G)

z analgetici i sedativi

z igle za intraosalnu infuziju (16 - 18 G) z setovi za urgentu pleuralnu drenažu i krikoidotomiju

z antihistaminici

z pulsni oksimetar z bronhodilatatori * Doze i način primene lekova prikazani su u poglavlju Primena lekova u urgentnim stanjima.


I Opšti deo

Komunikacija sa prijemnom bolnicom Značaj pravovremenog uspostavljanja kontakta sa odredišnom bolnicom istaknut je u prethodnom poglavlju (v. poglavlje Postupak na mestu događaja). Ipak treba ponoviti da je uspostavljanje (i održavanje) komunikacije integralni deo ukupnog sistema urgentnog zbrinjavanja teško obolelog ili povređenog deteta. Kako je već rečeno, najneophodnije informacije podrazumevaju uzrast i pol deteta, vrstu utvrđene ili suspektne povrede / oboljenja, stanje vitalnih funkcija, vrstu započete terapije i trajanje transporta, odnosno očekivano vreme dolaska u bolnicu. ZA NAJAVU I DOGOVOR O PRIJEMU U INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU MAJKE I DETETA SRBIJE „DR VUKAN ČUPIĆ“ MOGU SE KORISTITI TELEFONI: 011-3108-152

Prijemna služba Hirurške klinike

011-3108-129 011-600-556

Služba za anesteziju i intenzivnu terapiju Hirurške klinike

011-3108-161

Prijemna služba Pedijatrijske klinike

011-3108-168 011-606-886

Služba za intenzivnu negu i lečenje Pedijatrijske klinike

INTERHOSPITALNI TRANSPORT Potreba složenijeg lečenja obolele i povređene dece, koja prevazilazi stručne, tehničke i organizacione mogućnosti dečjeg odeljenja (i/ili drugih delova opšte ili regionalne bolnice), iziskuje prevođenje u specijalizovane pedijatrijske centre. Interhospitalni i prehospitalni transport, mada delovi istovetnog sistema, ispoljavaju značajne međusobne razlike u više organizacionih i medicinskih elemenata. Interhospitalni transport se može obaviti po sledećim sistemima: z

„Od sebe“, kada transportno sredstvo i tim obezbeđuje zdravstvena ustanova koja šalje bolesnika.

z

„K sebi“, što podrazumeva obezbeđenje transporta od strane prijemne bolnice. Takođe postoje i različite kombinacije ovih sistema.

Nevezano za sistem po kome se obavlja, interhospitalni transport za osnovnu pretpostavku ima postizanje i očuvanje potpune stabilnosti vitalnih funkcija obolelog ili povređenog deteta. To podrazumeva osiguranu prolaznost disajnih puteva (po potrebi i endotrahealnom intubacijom), kao i uspostavljenu pouzdanu vensku liniju za odgovarajuću, parenteralnu primenu tečnosti i ostale urgentne terapije.


OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

Pre transporta treba izvršiti i ostale neophodne intervencije (drenaža pneumotoraksa i sl.). Tokom transporta posebna pažnja se obraća na položaj tubusa, intravenskih ili arterijskih kanila. Transportu mora da prethodi dopunska klinička procena potkrepljena osnovnim hematološkim i biohemijskim analizama. U slučaju traume, ili ako to zahteva priroda poremećaja, pre transporta je poželjno i osnovno rendgenografsko ispitivanje (snimci grudnog koša, dugih kostiju, lobanje i sl.). Komunikacija između bolnica mora da bude uspostavljena na način koji će obezbediti potpune informacije o stanju deteta i dogovor o načinu transporta, odnosno mogućnosti prijema. Ova obaveza postoji uprkos fiksiranom rasporedu „prijemnih dana“ pojedinih specijalizovanih ustanova. Ne samo da je moguće, već se i srazmerno često dešava da „dežurna“ bolnica iz brojnih razloga, a uglavnom usled nedostatka mesta ili opreme, nije u stanju da na odgovarajući način zbrine obolelo ili povređeno dete. Osim toga, samo u neposrednom kontaktu može se sa prihvatljivom pouzdanošću proceniti eventualni rizik za bolesnika i doneti odluka o neophodnim merama pre i/ili tokom samog transporta. Komunikaciju uspostavljaju i sve odluke donose isključivo lekari specijalisti pedijatrije, dečije hirurgije i/ili anesteziologije. Pored sve opreme i lekova navedenih za prehospitalni transport, tokom prevođenja bolesnika iz jedne u drugu bolnicu u slučaju potrebe treba obezbediti arteficijelnu potporu disanja ventilatorom, defibrilaciju, pleuralnu drenažu, kao i analgosedaciju. Osim toga, zahteva se i oprema za sukciju disajnih puteva (opstrukcija endotrahealnog tubusa sekretom često ugrožava život deteta tokom neadekvatnog transporta). Preporučuje se ograničavanje optimalne razdaljine automobilskog transporta u zavisnosti od prirode oboljenja ili povrede na 20-100 km, dok se interhospitalni transport na većoj udaljenosti može obaviti helikopterom ili avionom.

Svi postupci koji prethode ili se preduzimaju tokom transporta moraju se pismeno dokumentovati.

Sva raspoloživa medicinska dokumentacija (rezultati laboratorijskih analiza, posebno Rtg snimci !!!) jeste „vlasništvo“ bolesnika i ostavljaja se na trajni uvid ekipi prijemne bolnice.

Nevezano za etapu (pre- ili interhospitalni transport), prema stavovima iz prethodnog poglavlja, transport deteta mogu neposredno ili u drugom vozilu da prate roditelji, a u slučaju posebnih okolnosti drugi rođaci ili prijatelji. U svakom slučaju broj pratilaca treba ograničiti na dve, najviše tri osobe.


Literatura

Dopunska literatura: Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999. Britto J, De Munter C, Habibi P. Specialized Pediatric Interhospital Transfer. In: Tibboel D, Van der Voort E eds. Intensive care in Childhood: A Challenge to the Future. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York,1996. Committee on Pediatric Emergency Medical Services for Children. Emergency Medical Services for Children. Institute of Medicine, Washington DC, 1993. Flores G, Weinstock DJ: The preparedness of pediatricians for emergencies in the office. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 249-60. IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emerging themes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44. Jaineorich D, Vidyassagar D. Transport medicine. Pediatr Clin North Am. 1993; 49: 241-457. Jewkes F. Prehospital emergency care for children. Arch Dis Child. 2001; 84: 103-5. Perla D, Santos O. Childhood Injury: A Global Problem. International Child Health 1991; II (3); 42-48. Savezni zavod za zaštitu i unapređenje zdravlja. Statistički godišnjak, 1998 o narodnom zdravlju i zdravstvenoj zaštiti u SR Jugoslaviji. Beograd, 1999. The Seventh Asian Congress of Paediatrics. Pre-Congress Workshop. Childhood Injury: A Regional Threat to child Survival. Perth, Western Australia, 1991. Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International Child Health 1991; II (3); 9-24.


II DEO

AKUTNO OBOLELO DETE



7. ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TEŠKO OBOLELOG DETETA Predrag Minić

B

rojne postupke u zbrinjavanju teško obolelog deteta nije lako na siguran način provesti u prehospitalnim uslovima, pa zato ovu decu što pre treba transportovati u bolnicu. Za svaku intervenciju koja dovodi do odlaganja ovog transporta mora postojati dobar razlog. Za efikasno prehospitalno zbrinjavanje bolesnika važno je poznavanje nekoliko faktora: 1.

Potreba za definitivnim zbrinjavanjem. Teško obolelo dete ne može da bude definitivno zbrinuto u prehospitalnim uslovima. Cilj prehospitalnog zbrinjavanja je da dete u bolnicu stigne što pre, bez dodatnih oštećenja, stabilizovano i, ako je moguće, u boljem stanju nego na početku transporta.

2.

Udaljenost (prostorna i vremenska) od bolnice. Pre bilo koje intervencije mora se prosuditi da li je rizik odlaganja transporta u bolnicu manji od koristi od planiranog zahvata. Na primer, ako je za transport deteta koje ne diše do bolnice potrebno dva minuta, nije opravdano trošiti deset minuta za pokušaj endotrahealne intubacije, ukoliko se ventilacija može adekvatno održavati i balonom sa maskom. Međutim, ako je za transport takvog deteta do bolnice potreban, na primer, 1,5 sat, endotrahealna intubacija je moguća, bez obzira na dobru ventilaciju balonom sa maskom, imajući u vidu da se ovaj oblik potpore disanja posle dužeg vremena može komplikovati aspiracijom gastričkog sadržaja u disajne puteve.

3.

Raspoloživa oprema. Nivo opremljenosti u različitim prehospitalnim institucijama jeste različit, i niži je nego u bolnicama. Izbor opreme za zbrinjavanje dece je, po pravilu, manji nego za odrasle.

4.

Obučenost osoblja u prehospitalnoj zdravstvenoj zaštiti. Ova obučenost je različita i u zavisnosti je od načina obuke i učestalosti izvođenja postupaka.

Vreme potrebno da se obolelo dete dopremi u bolnicu trebalo bi da bude što kraće, ali ne po cenu pogoršanja opšteg stanja deteta.


II deo

OSNOVNI PRINCIPI URGENTNOG ZBRINJAVANJA Organizacija pristupa u lečenju teško obolelog deteta uključuje: 1. prvu procenu 2. reanimaciju / osnovno zbrinjavanje 3. drugu (dopunsku) procenu 4. urgentno lečenje 5. definitivno zbrinjavanje Prva procena, reanimacija i osnovno zbrinjavanje podrazumevaju orijentacioni uvid u stanje, odnosno stabilizaciju vitalnih funkcija (uspostavljanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva, disanja i cirkulacije), kao i procenu oštećenja funkcije CNS-a. Drugoj, dopunskoj proceni i urgentnom lečenju pristupa se kada su vitalne funkcije pacijenta stabilne. Ako se stanje deteta posle urgentnog lečenja pogoršava, treba se vratiti na prvu procenu i provesti postupke reanimacije.

Definitivno zbrinjavanje uvek spada u domen bolničkih ustanova.

PRVA PROCENA I REANIMACIJA Kod teško obolelog deteta najpre je potrebno učiniti brzu procenu vitalnih funkcija prema principima ABCD pristupa.

A: Disajni put Prva procena Procena prohodnosti disajnog puta se mora učiniti odmah. Ne sme se zaboraviti da metod za ovu procenu „Gledaj, slušaj, oseti!“ vredi samo kada postoji spontana ventilacija. Ako dete može da govori ili da plače, disajni put je prolazan. Reanimacija i osnovno zbrinjavanje Kada se disajni pokreti ne uočavaju, potrebno je učiniti manevar podizanja brade i pomeranja donje vilice unapred. Ako i pored toga nema disajnih pokreta, čini se manevar otvaranja usta i počinje se sa veštačkim disanjem (v. poglavlje Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije). Ukoliko se prohodnost disajnog puta može uspostaviti manevrom podizanja brade i pomeranja donje vilice unapred, onda se održavanje te prohodnosti postiže postavljanjem orofarinksnog tubusa - „erveja“.

B: Disanje Prva procena Sama prohodnost disajnog puta ne osigurava i dovoljnu ventilaciju. Za to su potrebni: očuvan cenar za disanje u CNS-u, očuvani struktura i funkcija disajnih puteva i pluća, kao i usklađenost pokreta dijafragme, pomoćne disajne muskulature i zida grudnog koša. Procena disanja se može učiniti na osnovu parametara prikazanih u tabeli 1.7.


ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TEŠKO OBOLELOG DETETA

Tabela 1.7. Parametri za procenu dovoljnosti disanja z Disajni rad

Uvlačenje mekih tkiva grudnog koša Frekvencija disanja Čujnost inspirijuma i ekspirijuma Stenjanje Upotreba pomoćne disajne muskulature Lepršanje nozdrva z Efikasnost ventilacije

Disajni zvuci Širenje grudnog koša Abdominalno disanje z Efikasnost razmene gasova

Srčana frekvencija Boja kože Stanje svesti

Rasponi normalnih vrednosti frekvencije disanja prema uzrastu prikazani su u tabeli 2.7. Tabela 2.7. Frekvencija disanja prema uzrastu UZRAST

FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)

odojče

30-40

predškolsko dete

25-30

školsko dete

20-25

adolescent

15-20

Reanimacija i osnovno zbrinjavanje Svakom detetu sa izrazito otežanim disanjem treba dati da udiše kiseonik pod visokim protokom. Oksigenoterapija je takođe neophodna ukoliko postoje klinički znaci koji ukazuju na hipoksemiju, odnosno kada je moguće da se pulsnom oksimetrijom utvrdi sniženje saturacije hemoglobina kiseonikom ispod 90% pri udisanju sobnog vazduha, ili kada je saturacija manja od 94% pri udisanju kiseonika. Detetu koje nije intubirano kiseonik treba davati preko maske sa otvorima, vezane za rezervoar kiseonika. Ukoliko postoje znaci nedovoljnosti ventilacije, disanje treba podržati balonom sa maskom (v. poglavlje Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije).


II deo

C: Cirkulacija Prva procena U zavisnosti od okolnosti, pri prvoj proceni cirkulatornog statusa treba izmeriti frekvenciju srčanog rada, proceniti punjenost pulsa i ispitati kapilarno punjenje. Uvek kada stanje bolesnika daje vremensku mogućnost, treba izmeriti krvni pritisak. Takođe treba obratiti pažnju na moguću udruženost cirkulatorne nedovoljnosti i poremećaja funkcije drugih organa i organskih sistema (v. poglavlje Prepoznavanje teško obolelog deteta). Normalne vrednosti parametara cirkulacije prikazani su u tabeli 3.7. Srčanu frekvenciju i ispunjenost pulsa treba meriti i proceniti i na periferijskim i na centralnim krvnim sudovima. Vreme kapilarnog punjenja normalno treba da bude kraće od dve sekunde, a najpouzdanije je ispitivanje na koži čela ili nad sternumom. Tabela 3.7. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu

UZRAST

Srčana frekvencija (otkucaji u minutu)

Sistolni krvni pritisak (mmHg)

odojče

110-160 (≈140)

70-90

predškolsko dete

95-140 (≈120)

80-100

školsko dete

80-120 (≈100)

90-110

adolescent

60-100 (≈80)

100-120

Krvni pritisak ne treba meriti ako se time bitno odlažu osnovno zbrinjavanje, početak transporta deteta do bolnice i/ili urgentna terapija.

Reanimacija i osnovno zbrinjavanje dece sa različitim oblicima cirkulatorne nedovoljnosti detaljno su opisani u poglavljima 25 i 26 (Uzroci i prevencija srčanog zastoja i Praktični aspekti osnovne kardiopulmonalne reanimacije).

D: Disfunkcija CNS-a

Pre nego što se zaključi da je disfunkcija CNS-a nastala usled primarno neurološkog poremećaja, kao moguće razloge treba isključiti neprohodnost disajnog puta, nedovoljnost disanja i/ili nedovoljnost cirkulacije.

Ostale pojedinosti koje se odnose na prvu procenu i osnovne postupke zbrinjavanja u slučaju disfunkcije CNS-a razmotrene su u poglavljima Prepoznavanje teško obolelog deteta i Neurološki poremećaji.



DRUGA PROCENA I URGENTNO LEČENJE Druga, dopunska procena vrši se posle inicijalnog uvida u stanje vitalnih funkcija i otklanjanja poremećaja koji neposredno ugrožavaju život bolesnika. U ovoj fazi započinje se i urgentno lečenje određenih patoloških stanja (na primer vizinga) ili procesa (povišenje intrakranijalnog pritiska). Postavljanje krajnje dijagnoze i potpuna terapija po pravilu spadaju u domen hospitalnog zbrinjavanja.

Druga procena nema za cilj dovršenje dijagnostičkog procesa, već prepoznavanje stanja koja zahtevaju dopunsko urgentno lečenje.

Orijentacija o osnovnom uzroku prisutnih poremećaja i započinjanje ispravnog urgentnog lečenja u znatnoj meri zavise od anamneznih podataka. Ove podatke najčešće daju roditelji u pratnji, a kada je moguće, to čine deca sama. Osoblje koje je zbrinulo dete u prehospitalnim uslovima takođe mora biti spremno da pruži informaciju o početnom stanju deteta i njegovom reagovanju na lečenje u toku transporta. Za dalje lečenje deteta mogu biti korisni i podaci o psihomotornom razvoju, imunizaciji i socijalnim prilikama. Osim toga, treba registrovati lekove koje je dete uzimalo ili trenutno uzima, a zbog mogućnosti trovanja od značaja su podaci o dostupnim lekovima, odnosno drugim potencijalno toksičnim materijama. U daljem tekstu sledi pregled simptoma i kliničkih znakova od strane pojedinih organskih sistema čije prepoznavanje pri drugoj, dopunskoj proceni zahteva mere urgentnog lečenja.

Poremećaji sistema za disanje Druga (dopunska) procena U tabeli 4.7. prikazani su znaci i simptomi poremećaja respiratornog sistema, kao i predlog ispitivanja koja bi u urgentnim poremećajima ovog sistema trebalo učiniti. Tabela 4.7. Druga procena: respiratorni sistem

Znaci

Simptomi Otežano disanje Kašalj Sekrecija, promuklost Nemogućnost pijenja zbog bola Bol u trbuhu Bol u grudnom košu Otežano hranjenje

Apneja Cijanoza Stridor Lepršanje nozdrva, stenjanje Tahipneja Uvlačenje mekih tkiva pri disanju Dislokacija traheje Promena perkutornog zvuka Vizing Tahikardija, bradikardija Agitacija, letargija

Ispitivanje Vršni ekspirijumski protok ako se sumnja na astmu


II deo

Urgentna terapija z „Vlažni“ zvuci pri auskultaciji ukazuju na prisustvo sekreta i potrebu čišćenja disajnih puteva aspiracijom. z Stridor praćen lavežnim kašljem i znacima teške respiratorne ugroženosti ukazuje na naglu opstrukciju gornjih disajnih puteva usled teže forme akutnog subglotisnog laringitisa. Potrebno je neodložno transportovati dete u bolnicu, u kojoj sve mora biti spremno za prihvat ovakvog bolesnika. z Tihi stridor kod naizgled teško bolesnog deteta je verovatno posledica epiglotitisa. Tada se disajni put ne sme pregledati špatulom zbog mogućnosti refleksnog laringospazma. Obolelo dete treba hitno transportovati u bolnicu, u kojoj ekipa za prihvat mora biti unapred obaveštena o dolasku bolesnika. z Naglo gušenje uz podatak o mogućoj prethodnoj aspiraciji stranog tela ukazuje da se ono zaustavilo u larinksu ili u traheji. Dete treba odmah transportovati u bolnicu, bez prethodnog izlaganja neprijatnim procedurama pregleda disajnih puteva. Međutim, ako je došlo do apneje i život deteta je ugrožen, u zavisnosti od uzrasta vrše se postupci opisani u poglavlju Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije. Ponekad je potrebna direktna laringoskopija i uklanjanje stranog tela iz larinksa Magilovim forcepsom. z Stridor koji je nastao posle ingestije ili inhalacije alergena ukazuje na moguću anafilaktičku reakciju. Ovoj deci treba odmah dati adrenalin supkutano (10 mcg/kg). z Vizing praćen otežanim disanjem, smanjenje očekivanih vrednosti vršnog ekspirijumskog protoka i znaci hipoksemije kod deteta koje boluje od astme zahtevaju urgentnu primenu inhalacije beta-2 agonistima (na primer, salbutamol 2,5-5mg u fiziološkom rastvoru NaCl), poželjno raspršenog čistim kiseonikom.

Poremećaji kardiovaskularnog sistema (cirkulacija) Druga (dopunska) procena U tabeli 5.7. prikazani su simptomi i znaci češćih poremećaja kardiovaskularnog sistema. Tabela 5.7. Druga procena: kardiovaskularni sistem

Znaci

Simptomi Gušenje Preznojavanje Teškoće u hranjenju Letargija Mlitavost Palpitacije Gubitak cirkulišućeg volumena

Nenormalna boja kože i perfuzija Nenormalni punjenost pulsa i ritam Tahikardija ili bradikardija Periferijski edemi / dehidracija Hipotenzija / hipertenzija Povećanje pritiska u jugularnim venama Šum na srcu Hepatomegalija Poremećaj frekvencije i dubine disanja Poremećaj svesti / hipotonija



Urgentno lečenje kardiovaskularnih poremećaja (sa izuzetkom nastavka suzbijanja cirkulatornog šoka) uglavnom spada u domen hospitalnog zbrinjavanja (terapija srčane insuficijencije, lečenje aritmija i dr.). Druga (dopunska) procena i urgentno lečenje neuroloških poremećaja detaljno su opisani u odgovarajućem poglavlju (v. poglavlje Neurološki poremećaji).

Koža i vidljive sluznice Druga procena Pojedina oboljenja koja zahtevaju urgentno zbrinjavanje mogu biti praćena sledećim promenama: z petehije ili purpura z urtikarija z oticanje usana ili jezika z povišena temperatura

U slučaju istovremene pojave cirkulacijskih i neuroloških poremećaja kod deteta sa petehijama ili purpurom uvek treba pretpostaviti meningokokusnu sepsu.

Poremećaji cirkulacije i disanja kod deteta sa urtikarijom ili angioedemom ukazuju na anafilaksu.

Gastrointestinalni poremećaji Urgentna stanja vezana za poremećaje gastrintestinalnog sistema ispoljavaju se kao cirkulacijski šok nastao najčešće zbog gubitka tečnosti, a ređe zbog krvarenja. U posebnim poglavljima ovog priručnika obrađena je problematika gastrointestinalnog krvarenja, bola u trbuhu i povraćanja (v. poglavlja 13 i 14).


II deo

8. OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA Predrag Minić

A

kutni poremećaji respiratornog sistema kod dece, posebno one mlađe od godinu dana, jedan su od najčešćih razloga za hospitalizaciju. Nedovoljnost funkcije respiracijskog sistema u dece nastaje lakše zbog: z Veće sklonosti ka infekcijama za koje odrasli imaju formiran efikasan imunski odgovor. z Srazmerno manjeg promera disajnih puteva, usled čega lakše nastaje opstrukcija sekretom, otokom ili stranim telom. z Manje čvrstine grudnog koša, pa zbog toga, kada postoji opstrukcija disajnih puteva, dolazi do uvlačenja mekih tkiva grudnog koša pri disanju. z Nedovoljne efikasnosti disajne muskulature, posebno tokom prve dve godine života, kada su pomoćni mišići za disanje manje angažovani. Tada dijafragma obavlja najveći deo disajnog rada. Zato se zamor disajnih mišića i nedovoljnost respiracijske funkcije mogu razviti znatno brže nego u kasnijem životnom dobu. U vanbolničkim uslovima poremećaji vezani za respiracijski sistem mogu se podeliti na: 1. opstrukciju gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis i strano telo) 2. poremećaje donjih disajnih puteva (astma, bronhiolitis i pneumonija)

OPSTRUKCIJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA Uzroci Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva prikazani su u tabeli 1.8. Tabela 1.8. Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva

Učestalost

Dijagnoza

Vrlo čest

Akutni (virusni) subglotisni laringitis

Čest

Akutni (recidivni, spazmodički) laringitis

Ređi

Strano telo Epiglotitis Bakterijski laringotraheobronhitis Udisanje vrelih gasova Angioneurotski edem Trauma Infektivna mononukleoza Retrofarinksni apsces Difterija


OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA

Akutni subglotisni laringitis Akutni subglotisni laringitis (ASL) je najčešći uzrok opstrukcije gornjih disajnih puteva kod dece. Dva do tri dana posle, obično manjeg, povišenja telesne temperature i curenja iz nosa bolest se ispoljava bifaznim inspiracijskim stridorom, lavežnim kašljem i različitim stepenom respiracijske ugroženosti. Akutni subglotisni laringitis je najčešće izazvan virusom parainfluence, bolest obično ima relativno laka klinička ispoljavanja, tako da se kod manje od 2% ovih bolesnika javlja potreba za endotrahealnom intubacijom. Tabela 2.8. Klinička procena težine opstrukcije u akutnom subglotisnom laringitisu

0

1

2

STRIDOR

bez

inspiratorni

bifazni

KAŠALJ

bez

promukao

lavežni

normalan

smanjen

znatno smanjen

LEPRŠANJE NOZDRVA / RETRAKCIJE

bez

lepršanje retrakcija juguluma

jugularne, interkostalne i supkostalne

BOJA KOŽE I SLUZNICA

normalna

cijanoza na sobnom vazduhu

cijanoza pri udisanju 40% O2

SIMPTOM

ULAZAK VAZDUHA

Skor 0–4 5–7 >7

Lečiti ambulantski bolnički u odeljenju intenzivne nege

Deci sa blagom formom ASL-a terapija nije potrebna ili je dovoljno dati inhalaciju 3-4 ml 0,9% NaCl preko inhalatora. Deca sa umereno teškom formom ASL-a, stridorom u miru i povećanim disajnim radom treba da dobiju inhalacije adrenalinom: 0,5 ml/kg TM, maksimalno 5 ml rastvora 1:10.000, a u teškoj formi ASL-a se može primenjivati i rastvor 1:1000 (takođe 0,5 ml/kg, maksimalno 5 ml). Osim toga, deci sa umereno teškom i teškom formom ASL-a potrebno je dati i deksametazon, 0,4 mg / kg TM, maksimalno 4 mg, u jednoj dozi, intramuskularno.

Akutni epiglotitis (supraglotitis) Akutni epiglotitis se može javiti u bilo kom životnom dobu, ali je učestalost najveća kod dece uzrasta od dve do šest godina. Opstrukcija disajnih puteva nastaje usled zapaljenskog edema epiglotisa, ariepiglotisnih nabora, valekule i piriformnih sinusa, dok glotis i subglotis nisu zahvaćeni otokom. Najčešći prouzrokovač epiglotitisa je Haemophilus infulenzae tip b. Ređi izazivači su Staphylococcus aureus, beta hemolizni streptokok, Streptococcus pneumoniae i, vrlo retko, respiratorni virusi.


II deo

Kod prethodno zdravog deteta bolest počinje naglo, visokom telesnom temperaturom, gušoboljom i otežanim gutanjem. Dete je intoksicirano, razdražljivo, sedi nagnuto napred, isturene brade i otvorenih usta iz kojih curi pljuvačka. Glas je prigušen i ispred usta je čujan “šuštav” inspirijumski stridor, a kašalj obično ne postoji. Zapaža se retrakcija mekih tkiva pri inspirijumu, a teška opstrukcija gornjih disajnih puteva praćena je cijanozom i tahikardijom, koje su posledica hipoksemije. Direktan pregled usne duplje je zabranjen jer pritisak na jezik dovodi do spuštanja uvećanog epiglotisa i zatvaranja ulaska u larinks. Kada se posumnja na epiglotitis, dete treba što je moguće manje uznemiravati (ne vaditi krv ili davati intravenske infuzije), dati prvu dozu antimikrobne terapije (ceftriakson ili hloramfenikol) i hitno organizovati transport u ustanovu u kojoj postoji mogućnost timskog zbrinjavanja deteta (anesteziolog, otorinolaringolog i pedijatar). Transport treba da bude u sedećem položaju, uz primenu oksigenoterapije preko maske. Poželjno je da dete bude transportovano u pratnji anesteziologa koji raspolaže balonom sa maskom i priborom za endotrahealnu intubaciju.

Osnovno zbrinjavanje i urgentna terapija Glavni cilj u prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa znacima opstrukcije gornjih disajnih puteva jeste da se u toku transporta u bolnicu ne izazove pogoršanje stanja ili provocira respiratorni zastoj. Dete se ne sme uznemiravati, a pregled usne duplje špatulom treba izbegavati. Postavljanje intravenske linije i uzimanje analiza treba odložiti do stizanja u bolnicu. Klinički pregled treba da bude minimalan i ograničen samo na postupke koje dete dopušta. Plač dovodi do povećanja potrebe za kiseonikom i pogoršanja otoka larinksa. Detetu treba dopustiti da odabere položaj u kom će sedeti, ako želi i u krilu roditelja, sa omiljenom igračkom koju izabere da ponese od kuće. Roditelji su u ovoj fazi oslonac zbrinjavanja, pošto njima najlakše polazi za rukom da umire svoje dete. Kiseonik treba primenjivati preko maske koja, ako je dete ne podnosi na licu, može biti i lako odmaknuta od njega. Inhalacije rastvora adrenalina (5 ml rastvora 1:1000) u prehospitalnim uslovima poželjno je da primenjuju članovi tima za zbrinjavanje koji u tome imaju iskustva. U slučajevima teškog stridora ove inhalacije će umanjiti smetnje u toku 30-60 minuta. Iako primena ovog načina lečenja ne utiče na konačni ishod bolesti, ona može da bude korisna u “kupovini vremena” do dolaska u bolnicu. Sa druge strane, treba znati da postupak inhalacije može uznemiriti dete, kao i da primena adrenalina u uslovima hipoksije miokarda može dovesti do aritmije. Ako dete kod koga se sumnja na aspiraciju stranog tela može nesmetano da diše, ne smeju se činiti pokušaji vađenja jer oni mogu dovesti do pomeranja stranog tela i potpune opstrukcije disajnog puta. Ako, ipak, dođe do respiratornog zastoja, treba primeniti postupke opisane u poglavlju Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlje 26). Endotrahealna intubacija kod dece sa stridorom može biti vrlo otežana, i često je moguća samo endotrahealnim tubusom manjih dimenzija od onih predviđenih za uzrast deteta. Kod bolesnika sa epiglotitisom intubacija je ponekad nemoguća zbog stepena opstrukcije disajnog puta, pa je uspostavljanje veštačkog disajnog puta najbolje odložiti do dolaska u bolnicu. Tim za zbrinjavanje u bolnici mora biti spreman da ovakvog bolesnika zbrine. Dete sa epiglotitisom je najbolje intubirati u hirurškoj sali uz prisustvo otorinolaringologa, zbog moguće potrebe za traheotomijom.

Dokle god je moguća ventilacija balonom i maskom, ne treba pokušavati intubaciju kod deteta sa stridorom!


OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA

OPSTRUKCIJA DONJIH DISAJNIH PUTEVA Opstrukcija donjih (periferijskih) disajnih puteva kod dece nastaje ili zbog napada astme ili usled infekcija, češće virusnih nego bakterijskih. Akutna pogoršanja astme su najčešći razlog za prijem dece u bolnicu u većini zemalja. Lečenje opstrukcije donjih disajnih puteva se organizuje prema uobičajenom postupku (ABCD). U prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa astmom mora se sprečiti nastanak hipoksemije i lečiti bronhokonstrikcija. Daje se stopostotni kiseonik preko maske sa otvorima, a obično je za to potrebna i saradnja, odnosno neposredna pomoć roditelja. Stalno se prate frekvencija disanja, srčana frekvencija i stanje svesti, a ako postoji mogućnost, i saturacija hemoglobina kiseonikom uz pomoć pulsnog oksimetra. Bronhokonstrikcija se leči bronhodilatatorima (β2-agonistima) u obliku inhalacija. Daje se salbutamol (2,5 mg ili 0,5 ml 0,5% rastvora pomešan sa 2,5 - 3 ml 0,9% NaCl) preko inhalatora ili, kada je moguće, raspršen kiseonikom pod protokom od oko 6 l/min. Inhalacija se može ponoviti posle jednog sata. Ako je dete obučeno da koristi mernodozni raspršivač („pumpicu“) sa komorom, u prvom satu lečenja napada astme može da dobije 6 udaha (svakih 20 minuta po 2 udaha) salbutamola. Ukoliko je dete i ranije imalo teške napade, već u kući se može dati prednison per os (1 mg/kg telesne mase, maksimalno 40 mg). Dete sa teškim napadom astme treba odmah transportovati u bolnicu. U tabeli 3.8. prikazani su neki znaci i simptomi koji su važni za procenu težine napada astme. U shemi 1.8. prikazan je postupak sa detetom u napadu astme, a u tabeli 4.8. nabrojane su indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringitisom i napadom astme. Tabela 3.8. Procena težine napada astme BLAGA Bez daha kada

TEŠKA

UMERENA

PRETEĆI RESP. ZASTOJ

Može da leži

Govori Malo dete - plač je tiši i isprekidan Radije sedi

U miru Malo dete prestaje da jede Naginje se napred

Govori u

Rečenicama

Frazama

Rečima

Frekvencija disanja

Povećana

Povećana

Često > 30/min

Korišćenje pomoćne muskulature, retrakcije

Bez

Uobičajeno

Uobičajeno

Paradoksno disanje

Vizing

Umeren, na kraju ekspirijuma

Glasan

Obično glasan

Bez

Puls/min.

<100

100-120

>120

Bradikardija

Pulsus paradoxus

Bez (<10mmHg)

Ponekad (10-25mmHg)

Često (20-40mmHg)

Odsustvo = respiratorni zamor

PEF (posle bronhodilatora)

>80%

60-80%

<60% odgovor traje < 2h

Pa02 (na sobnom vazduhu) Pac02

Normalan

>60 mmHg

<60 mmHg

<45 mmHg

<45 mmHg

>45 mmHg

Sat02 (na sobnom vazduhu)

>95%

91-95%

<90%

Hoda


II deo

Shema 1.8.

Postupak sa detetom u napadu astme

R – frekvencija disanja PEF („Peak Expiratory Flow“) – vršni ekspirijumski protok Tabela 4.8.

Indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringitisom i akutnim napadom astme

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE U BOLNICU Dete sa akutnim subglotisnim laringitisom

Dete sa akutnim napadom astme

z

Stridor u miru

z

z

Nepotpun odgovor ili ponovno pogoršanje posle terapije adrenalinom

Nedovoljan odgovor na inicijalnu terapiju posle 1-2 h

z

Teška respiratorna ugroženost pri prijemu

Perzistentna teška bronhoopstrukcija (PEF < 50%)

z

Postojanje anatomske abnormalnosti larinksa

Prethodna hospitalizacija zbog teškog napada

z

Dugo trajanje simptoma pre napada

Anamneza o prethodnim teškim ASL

z

Velika udaljenost mesta stanovanja bolesnika od zdravstvene ustanove

z

Psihosocijalni faktori

z z z


9. ANAFILAKSIJA Aleksandra Minić

A

nafilaksija je alergijska reakcija rane preosetljivosti, u kojoj se razvija generalizovani odgovor brojnih organskih sistema, sa mogućim smrtnim ishodom. Antigen je strani molekul koji nakon ulaska u organizam može da izazove imunski odgovor i stvaranje specifičnih antitela. Do anafilaksije dolazi kada se antigen veže za dva ili više molekula IgE antitela koji se nalaze na površini mastocita i bazofila. To dovodi do oslobađanja medijatora od kojih je najznačajniji histamin. Najčešći pokretači anafilaksije su lekovi, kontrastna sredstva koje se koriste u radilogiji, ubod insekta i hrana (koštunjavo voće, školjke i dr.). Od lekova anafilaksiju najčešće prouzrokuju antibiotici, i to penicilin, cefalosporini i vankomicin. U tabeli 1.9 prikazani su simptomi i znaci anafilaksije. Tabela 1.9. Simptomi i znaci anafilaksije

SIMPTOMI

ZNACI

Laki

Svrab i peckanje Osećaj toplote Curenje iz nosa Mučnina Bol u trbuhu

Urtikarija Angioedem Konjunktivitis

Umereno izraženi

Kašalj / vizing Grčenje creva Znojenje Iritabilnost

Bronhospazam Tahikardija Bledilo

Teški

Otežano disanje Kolaps Povraćanje Nekontrolisana defekacija

Teški bronhospazam Edem larinksa Šok Prestanak disanja Srčani zastoj


II deo

Osnovno zbrinjavanje

Osnovna i prva mera lečenja je najhitnije prekidanje izloženosti potencijalnom alergenu.

Cirukulacijski šok u anafilaksiji je distributivnog tipa. Nastaje zbog nagle vazodilatacije i povećane propustljivosti kapilara, što dovodi do gubitka intravaskularnog volumena tečnosti. Prema principima ABCD pristupa, treba odmah proceniti stanje disajnog puta, disanje i cirkulaciju, i dati detetu da udiše kiseonik pod visokim protokom. Po potrebi se primenjuju i ostale mere (veštačka ventilacija, nadoknada tečnosti) opisane u poglavljima Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja i Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije. Osnovno zbrinjavanje podrazumeva i primenu adrenalina kada postoje znaci cirkulatorne nedovoljnosti. Uz bolus kristaloidne ili koloidne tečnosti u količini od 20 ml/kg, adrenalin treba dati u dozi od 10 mcg/kg supkutano. Doza adrenalina može da se ponavlja svakih 15 minuta ukoliko je to potrebno. Ako su na raspolaganju, mogu se dati i preparati prometazina (Phenergan) i hidrokortizona (v. poglavlje 27 – Primena lekova u urgentnim stanjima). Uz stalnu kontrolu vitalnih funkcija dete se neodložno transportuje u bolnicu.


10. NEUROLOŠKI POREMEĆAJI Ružica Kravljanac

KONVULZIJE Konvulzije nastaju usled abnormalnih paroksizmalnih pražnjenja moždanih neurona. Febrilne konvulzije označavaju konvulzivne napade udružene sa povišenom temperaturom kod dece uzrasta od 6 meseci do 5 godina, a u odsustvu intrakranijalne infekcije, neuroloških abnormalnosti ili nekog drugog poznatog uzroka. Tipične ili jednostavne febrilne konvulzije imaju sledeće kliničke karakteristike: javljaju se u vidu generalizovanih napada, traju do 15 minuta, ne ponavljaju se u toku 24 h. Zastupljene su kod oko 80% dece sa febrilnim konvulzijama. Atipične ili kompleksne febrilne konvulzije se karakterišu parcijalnim ili fokalnim napadima, trajanjem preko 15 minuta, ponavljanjem dva ili više puta u toku 24 h. Javljaju se kod oko 20% dece sa febrilnim konvulzijama. Epileptični status vremenski traje dovoljno dugo ili se dovoljno učestalo ponavlja, tako da dovodi do održavanja dugotrajnog konvulzivnog napada. Generalizovani konvulzivni status se definiše kao epileptični napad koji traje 30 ili više minuta, ili kao više napada u trajanju od 30 ili više minuta koji se ponavljaju u kratkim vremenskim intervalima, tokom kojih bolesnik ne dolazi svesti. Refrakterni epileptični status označava epileptični status koji, uprkos optimalnoj terapiji, traje duže od 60 minuta. Najčešća forma epileptičnog statusa je tonično–klonični status i javlja se u 1-5% obolelih od epilepsije. Učestalost febrilnog epileptičnog statusa među decom sa febrilnim konvulzijama iznosi oko 5%. Tonično-klonični epileptični status ima visoku stopu smrtnosti, koja dostiže 10%. Do smrtnog ishoda dolazi zbog komplikacija izazvanih konvulzijama, kao što su opstrukcija disajnih puteva nastala usled aspiracije povraćanog sadržaja, predoziranja lekova ili zbog osnovne bolesti u sklopu koje se javio epileptični status. Približno 2/3 dece koja su doživela epileptični status u trajanju dužem od 60 minuta imaće ireverzibilna neurološka oštećenja. Najčešći uzroci epileptičnog statusa kod dece prikazani su u tabeli 1.10.


II deo

Tabela 1.10. Najčešći uzroci epileptičnog statusa kod dece

z z z z z z z z z

Febrilni epileptični status Naglo smanjenje doze ili ukidanje antiepileptičnih lekova Povrede glave Idiopatski epileptički status Infekcije centralnog nervnog sistema Encefalopatije (uključujući Reye-ov sindrom) Trovanja Hipoksično-ishemična encefalopatija Intrakranijalno krvarenje

Osnovno zbrinjavanje Osnovno zbrinjavanje deteta sa napadom konvulzija u vanbolničkim uslovima ima dva osnovna cilja: održavanje vitalnih funkcija po sistemu ABCD (v. poglavlja Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja i Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije). Prekidanje napada konvulzija treba započeti pre ili u toku transporta do bolnice primenom diazepama u dozi 0,5 mg/kg rektalno ili midazolama 0,15-0,2 mg/kg im. Ukoliko konvulzije ne prestanu, ista doza se ponavlja posle 5 minuta.

Transport u bolnicu ne treba odlagati iako se dete oseća ili izgleda oporavljeno.

Ako dete ima povišenu telesnu temperaturu, u cilju rashlađenja treba skinuti odeću. Ukoliko se nastave konvulzije, treba obavestiti bolnicu o dolasku pacijenta sa navedenim tegobama. Ako febrilne konvulzije prestanu pre dolaska u bolnicu, neophodno je da dete bude pregledano od strane lekara da bi se ustanovio uzrok povišene telesne temperature. Obično su roditelji veoma uplašeni, tako da je opravdan prijem deteta u bolnicu (hospitalizacija se može svesti i na nekoliko sati opservacije).

KOMA Stanje svesti može biti izmenjeno usled različitih oboljenja infektivne ili neinfektivne etiologije, povrede ili intoksikacije. Stepen poremećaja može biti u rasponu od pospanosti do potpunog gubitka svesti. S obzirom na razlike u definisanju termina koji se koriste u opisivanju stepena kome, u cilju olakšavanja komunikacije medu lekarima primenjuju se koma-skale kao semikvantitativne mere za procenu poremećaja svesti. Opšte je poznato da se kod odraslih primenjuje Glasgow koma skala (GCS). Međutim, kod dece je mnogo veći problem napraviti adekvatnu procenu stepena kome ocenjivanjem određenih funkcija. Zbog toga postoji više modifikacija Glasgow koma skale koje su prilagođene dečjem uzrastu, a čini se najprihvatljivijom skala prikazana na tabeli 2.10.


NEUROLOŠKI POREMEĆAJI

Tabela 2.10. Modifikovana Glasgow koma skala za decu*

Uzrast preko 5 godina

Uzrast do 5 godina

OTVARANJE OČIJU (E) E E E E

4 3 2 1

spontano na poziv na bol ne otvara oči na bol

E E E E

4 3 2 1

spontano na poziv na bol ne otvara oči na bol

VERBALNI ODGOVOR (V) V V V V V

5 4 3 2 1

orijentisan konfuzan oskudan govor neadekvatni odgovori na pitanja neartikulisani glasovi nema odgovora na bol

V V V V V

5 4 3 2 1

reči i rečenice, prema uzrastu, guče spontan iritabilan plač plače na bolne draži ječi, stenje na bolne draži nema odgovora na bol

MOTORNI ODGOVOR (M) M M M M M M

6 5 4 3 2 1

izvršava naloge lokalizuje bolne draži otklanja, brani se od bola abnormalna fleksija na bol abnormalna ekstenzija na bol nema odgovora na bol

M M M M M M

6 5 4 3 2 1

normalna spontana pokretljivost lokalizuje bolne draži otklanja, brani se od bola abnormalna fleksija na bol abnormalna ekstenzija na bol nema odgovora na bol

* Napomene Odgovor na bol se ispituje pritiskom vrha olovke na koren nokta. Izostavljeno je procenjivanje grimasiranja koje se primenjuje kod intubirane dece umesto procene verbalnog odgovora. Brojevi uz skraćenice označavaju bodove za odgovarajući odgovor. Maksimalan broj bodova je 15.

Procena poremećaja svesti pomoću navedene skale se ne primenjuje na decu koja su pod dejstvom sedativa ili ako je od primene lekova za sedaciju prošlo manje od 2 h.

Glasgow koma skor ≤ 8 i/ili progresivno sniženje ukazuju na lošu prognozu.

Patofiziologija i etiologija Koma je znak značajne moždane insuficijencije i zahteva urgentno lečenje da bi se preveniralo ili smanjilo dalje oštećenje CNS-a. U pedijatrijskoj praksi koma je kod 95% bolesnika uzrokovana difuznim metaboličkim insultom kada, kao uzrok i/ili posledica, postoje hipoksija i ishemija CNS-a. Samo u preostalih 5% slučajeva radi se o strukturnim lezijama mozga. Metabolički poremećaji mogu da se ispolje u vidu difuznih, nekompletnih i asimetričnih neuroloških ispada. Rani znaci mogu da budu neupadljivi, u vidu redukovane pažnje ili poremećaja afekta. Najčešći uzroci kome su prikazani u tabeli 3.10.


II deo

Tabela 3.10. Najčešći uzroci kome kod dece

z z z z z z z z

Hipoksija – ishemija (kod respiratorne ili cirkulatorne insuficijencije) Epileptični napadi Trauma (intrakranijalna hemoragija, edem mozga) Infekcije (meningitis, encefalitis) Trovanja Metabolički poremećaji (hipo-, hiperglikemija, renalna, hepatična insuficijencija, Reye-ov sindrom) Vaskularne lezije (krvavljenje, AV malformacije, arterijske i venske tromboze) Hipertenzivna encefalopatija

Osnovno zbrinjavanje Najvažniji inicijalni postupci kod deteta sa poremećajem svesti usmereni su ka održavanju prohodnosti disajnih puteva, disanja i cirkulacije, po istim pravilima i postupcima opisanim u delu o konvulzijama. „Lečiti izlečivo“ kod komatoznog bolesnika sa stabilizovanom kardiorespiratornom funkcijom znači da već tokom transporta treba preduzeti specifične mere lečenja kod sumnje na sledeća patoloških stanja: 1. 2. 3. 4.

Hipoglikemija – primena 10% rastvora glukoze 5 ml/kg (terapija se primenjuje i ukoliko nema mogućnosti za laboratorijsko određivanje glikemije) Trovanje opijatima – nalokson Trovanje organofosfatima – atropin Meningokokna sepsa – kristalni penicilin 100.000 ij/kg i.v. (ili ceftriakson 50 mg/kg) uz mere suzbijanja septičnog šoka (v. cirkulatornu insuficijenciju)

Način davanja i doze naloksona i atropina navedenih lekova nalaze se u poglavlju 27 (Primena lekova u urgentnim stanjima). Potrebno je napraviti brzu procenu poremećaja stanja svesti i ispitati reakciju zenica. Deca koja ne reaguju ili odgovaraju samo na bol imaju težak stepen kome, sa ocenom nižom od 8 po Glasgow koma skoru. Pri dopunskom uzimanju anamneznih podataka treba insistirati na podacima o traumi, epilepsiji, ingestiji otrova, hroničnim bolestima, putovanjima u inostranstvo, a sve relevantne podatke treba zapisati. Način transporta bolesnika sa poremećajem svesti zavisi od stepena poremećaja i prirode osnovnog poremećaja. Ako se radi o blažem poremećaju svesti netraumatske etiologije, bolesnik se postavlja u tzv. koma-položaj: leži na desnom boku sa ekstenzijom desne ruke i noge, sa fleksijom leve ruke u laktu i leve noge u kuku i kolenu, ispod kojih bi trebalo postaviti mekanu podlogu (jastuk i sl.). Ispružena desna ruka se može postaviti ispod glave, ili iza leđa bole-


NEUROLOŠKI POREMEĆAJI

snika, čime se sprečava njegovo vraćanje u centralni položaj. Uz postavljanje orofaringealnog tubusa, opisanim položajem se otklanja rizik aspiracije povraćenog sadržaja iz želuca. Na istovetan način se transportuju i bolesnici sa konvulzijama (v. slike 25 i 26 u poglavlju 26). Ukoliko postoji teži poremećaj svesti (MGCS<7), uz obezbeđenje prolaznosti disajnog puta, glava i telo bolesnika se postavljaju u centralni položaj. Ako uzrok kome nije trauma, glava i gornji deo grudnog koša se mogu uzdići do 300. Do prijema u bolnicu treba obratiti pažnju na mogućnost produbljivanja kome sa pojavom znakova koji ukazuju na nepovoljan tok, odnosno upozoravaju na rizik kardiorespiratornog zastoja (tabela 4.10). Tabela 4.10. Nepovoljni znaci kod dece u komi

z z z z

Glasgow koma skor ≤ 8 Smanivanje Glasgow koma skora Razvoj anizokorije Povišenje krvnog pritiska praćeno usporenjem pulsa


II deo

11. POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA Aleksandra Minić

P

ovišena telesna temperatura je centralno regulisani fenomen, koji nastaje kao posledica dejstva patoloških stimulusa na termoregulacioni centar. On se nalazi u preoptičkom regionu prednjeg hipotalamusa i određuje raspon normalne telesne temperature, stepen produkcije i gubitka telesne toplote. Povišenje telesne temperature je posledica direktnog dejstva takozvanih endogenih pirogena na preoptički region prednjeg hipotalamusa. Endogeni pirogeni su proteini male molekulske mase koje produkuju fagocitne ćelije (polimorfonukleari i makrofagi). Danas se smatra da citokini, kao što su interleukin – 1 (IL-1), interleukin – 6 (IL-6) i faktor nekroze tumora (TNF) imaju ulogu endogenih pirogena. Ove supstance su posrednici između egzogenih pirogena (bakterijski endotoksini, virusi, gljivice, spirohete, lekovi itd.) i centra za regulaciju telesne temperature. Deca imaju nešto višu telesnu temepraturu nego odrasli. Telesna temperatura ima cirkadijalne varijacije i najniža je u jutarnjim satima, a viša u popodnevnim satima, posle obroka ili posle fizičke aktivnosti.

Gornja granica normalne telesne temperature izmerene aksilarno jeste 37,50C. Kod novorođene dece febrilnost postoji ako je rektalna temperatura 380C i više.

Telesnu temperaturu treba meriti živinim termometrom. Kod dece je najpogodnije meriti aksilarnu temperaturu. Toplomer treba držati u aksili ne manje od tri i ne duže od pet minuta. Kod novorođene dece temperaturu treba meriti rektalno, ali ukoliko osoba koja meri temperaturu nema dovoljno iskustva sa ovim načinom merenja, onda je i kod novorođenčeta bolje meriti aksilarnu temperaturu. U tom slučaju, gornja granica normalne telesne temperature je takođe 37,5 0 C. U prve tri godine života povišena telesna temperatura je jedan od najčešćih razloga za preglede u pedijatrijskim ambulantama. Sa aspekta praktičnog postupanja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, korisan je pristup koji se oslanja na uzrast deteta unutar pomenute grupe do navršenih 36 meseci života.

POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA KOD DECE U PRVA DVA MESECA ŽIVOTA Kod dece mlađe od dva meseca povišenje telesne temperature može da bude jedini znak bakterijske infakcije. Učestalost bakterijemije kod febrilne dece u prva dva meseca života je između 2 i 3%. U ovom uzrastu postoji nedovoljna imunska kompetentnost - u odnosu na stariju decu manji su opsonizacija, aktivnost makrofaga i neutrofila, kao i produkcija IgG antitela za inkapsulirane bakterije. Uzročnici bakterijemije u ovom uzrastu: (beta hemolitički streptokoki grupe B, gram negativne crevne bakterije i Listeria monocytogenes) retko se viđaju posle drugog meseca života.


POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA

Odluku o dijagnostičkim i posebno terapijskim postupcima kod febrilne dece tokom prva dva meseca života u znatnoj meri otežava „dobar“ izgled u ranom stadijumu bakterijskih infekcija. Zato u početku bolesti, kao moguće uzroke povišenja telesne temperature, često nije moguće razlikovati bakterijske od infekcija virusne etiologije. Prema tome, dobro opšte stanje deteta u ovom uzrastu ne znači obavezno i odsustvo bakterijske infekcije. Osim toga, kod dece u najranijem životnom dobu i brojni virusi mogu prouzrokovati infekcije sa veoma teškim tokom i nepovoljnim ishodom. S obzirom na navedene osobenosti, postupak sa febrilnim detetom u prva dva meseca života razlikuje se od postupanja u slučaju povišene telesne temperature kod dece starijih uzrasnih grupa.

Postupak sa febrilnim novorođenim detetom Novorođenče je febrilno ukoliko je rektalno izmerena telesna temperatura 380 C i više (febrilnost postoji i ako aksilarna temperatura prevazilazi 37,50). S obzirom na podložnost telesne temperature spoljnim uticajima, u cilju pouzdanog utvrđivanja febrilnosti predlaže se ponavljanje merenja posle 30 minuta.

Sva febrilna deca uzrasta do 30 dana treba da budu hospitalizovana.

Dete treba hospitalizovati u uslovima koji omogućavaju sprovođenje kompletnog dijagnostičkog postupka i lečenje, a prema potrebi i intenzivnu negu i terapiju.

Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 30 do 60 dana

Kod sve febrilne dece uzrasta od 30 do 60 dana treba učiniti detaljno kliničko i laboratorijsko ispitivanje moguće bakterijske infekcije.

Posle detaljne anamneze i kliničkog pregleda u vanbolničkim uslovima obavezno laboratorijsko ispitivanje mora da obuhvati: z kompletnu krvnu sliku z rutinski pregled urina z urinokulturu z rendgenski snimak pluća (ukoliko postoje klinički znaci plućne bolesti) z koprokulturu (ukoliko postoji dijareja) Na osnovu kliničkog pregleda i rezultata učinjenih laboratorijskih analiza moguće je u ovoj grupi dece izdvojiti decu sa malim rizikom za postojanje bakterijske infekcije (tabela 1.11). Tabela 1.11. Kriterijumi za decu sa malim rizikom za razvoj bakterijske infekcije z z z z z z

Dete dobrog opšteg stanja, bez respiratornih, cirkulatornih i neuroloških poremećaja (nije intoksicirano) Kliničkim pregledom se ne utvrđuje lokalizacija infekcije Nema imunodeficijenciju Broj leukocita u periferijskoj krvi do 15x109/l U sedimentu urina <10 Le Rtg snimak pluća bez patoloških promena


II deo

Ukoliko su zadovoljeni svi navedeni kriterijumi, onda se može smatrati da kod febrilnog deteta uzrasta od 30 do 60 dana postoji mali rizik bakterijske infekcije. U tom slučaju dete ne mora biti obavezno hospitalizovano. Dalje praćenje deteta može da se nastavi ambulantno, a do prve kontrole (zakazuje se najkasnije posle 24 h) dolazi u obzir intramuskularna primena jedne doze ceftriaksona (50 mg/kg TM). U slučaju ovakvog pristupa obavezno se pre primene antibiotika mora uzeti urin za bakteriološki pregled (urinokultura). Odluka o ambulantnom praćenju zavisi i od procene spremnosti roditelja za punu saradnju. Ukoliko kod febrilnog deteta iz ove uzrasne grupe nije zadovoljen bilo koji od navedenih kriterijuma za decu sa niskim rizikom, onda je obavezna hospitalizacija sa istovetnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima kao i kod novorođenčeta sa povišenom telesnom temperaturom.

SHEMA POSTUPKA SA FEBRILNIM DETETOM UZRASTA 30 DO 60 DANA



POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA KOD DETETA OD 3 DO 36 MESECI Pored čestih virusnih infekcija, za ovaj uzrast deteta je karakteristično da povišenu telesnu temperaturu može da prouzrokuje okultna bakterijemija. Okultna bakterijemija podrazumeva izolaciju bakterijskog uzročnika iz krvi prethodno zdravog febrilnog deteta koje nema kliničke znake sepse (intoksiciranost, šok, purpura itd.), uz odsustvo jasne lokalizacije infekcije posle kliničkog pregleda (osim nalaza zapaljenja srednjeg uva). Incidencija okultne bakterijemije kod dece sa telesnom temperaturom višom od 390C iznosi 2-3%, a unutar prvih 36 meseci u najvećem riziku su deca tokom druge godine života. Najčešći prouzrokovač okultne bakterijemije je Streptococcus pneumoniae, a dolaze u obzir i Haemophilus influenzae, Salmonella i Neisseria meningitidis. Najveći broj epizoda okultnih bakterijemija prolazi spontano, ali se mogu komplikovati i nastankom teških bakterijskih infekcija kao što su pneumonija, septični artritis, osteomijelitis i meningitis. U približno 3-6% pneumokoknih bakterijemija dolazi do razvoja meningitisa sa značajnim rizikom teških sekvela ili smrtnog ishoda. Okultna meningokokna bakterijemija je retka, ali je njen značaj veliki zbog visoke stope morbiditeta i mortaliteta. Među decom sa dokazanom meningokoknom infekcijom 25 do 50% je na početku febrilnosti imalo okultnu bolest i kontrolisano je ambulantno.

Klinički pregled Senzitivnost kliničkog pregleda u razlikovanju febrilne dece uzrasta od 3 do 36 meseci sa ili bez bakterijemije je mala. Ono što treba proceniti jeste da li je dete intoksicirano ili ne. Intoksicirano odojče ili dete ispoljava kliničku sliku tzv. septičnog sindroma (letargija, slaba perfuzija periferijskih delova ekstremiteta sa usporenim kapilarnim punjenjem, hipo- ili hiperventilacija, cijanoza).

Sva febrilna intoksicirana deca uzrasta do 36 meseci treba da budu hospitalizovana radi ispitivanja i lečenja moguće sepse ili meningitisa.

Kliničkim pregledom mogu se utvrditi i najčešće „očigledne“ virusne infekcije koje su razlog za povišenu temperaturu, kao što su varicela, laringitis, gingivostomatitis i bronhiolitis. Verovatnoća za postojanje okultne bakterijemije kod dece sa ovim infekcijama veoma je mala (manja od 1%). Izuzetak od ovog pravila predstavlja bakterijemija izazvana beta-hemolitičkim streptokokusom grupe A, koja se ponekad udružuje sa varicelom. Ova bakterijemija najčešće nije okultna, no ipak deca sa varicelom, koja imaju dugotrajnu ili ponovnu pojavu febrilnosti posle petog dana bolesti, zaslužuju posebnu pažnju. Značajno je istaći da kod dece sa zapaljenjem srednjeg uha ili pneumonijom može da postoji istovremeno i okultna bakterijemija. Povišena telesna temperatura je osnovni uslov za razmatranje mogućnosti okultne bakterijemije. Kod dece čija telesna temepratura ne prelazi 38,90C rizik od okultne bakterijemije veoma je mali, ali se uvećava sa porastom telesne temperature preko 390C.

Hiperpireksija (telesna temperatura > 410C) značajno povećava rizik od okultne bakterijemije i predstavlja indikaciju za bolničko lečenje.


II deo

Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 3 do 36 meseci Kada se kod febrilnog deteta uzrasta od 3 do 36 meseci kliničkim pregledom utvrdi da nije intoksicirano i da nema lokalizovanu infekciju, da telesna temperatura ne prelazi 38,90C, a da je broj leukocita niži od 15x109/l, hospitalizacija i antimikrobna terapija nisu indikovane. Treba savetovati terapiju paracetamolom u dozi od 15 mg/kg pro dosi na svaka 4 h kada se održava povišena temperatura, a ponovni pregled je obavezan ukoliko temperatura traje duže od 24 h, odnosno u slučaju bilo kakvog pogoršanja opšteg stanja.

*

*

apsolutni broj neutrofila

Povišena telesna temperatura praćena ospom Pojava petehijalne ospe (promene na koži koje se ne gube na pritisak) kod febrilnog deteta uvek treba da pobudi sumnju na sepsu koju najčešće izaziva Neisseria meningitidis. Udruženost povišene telesne temperature i samo jedne petehijalne promene dovoljna je da se neodložno (čak i bez prethodne bakteriološke „obrade“) započne antimikrobna terapija jednom dozom kristalnog penicilina (100.000 ij/kg TM i.v.), ili ceftriaksona (50 mg/kg TM i.v. ili i.m.), i da se bolesnik na najbrži raspoloživi način transportuje u ustanovu sa svim mogućnostima intenzivne terapije (arteficijelna respiratorna i cirkulatorna potpora, kompletna laboratorijska dijagnostika, neinvazivni i invazivni hemodinamski monitoring i dr.). I u slučaju bilo kakve ospe lekar sa manje iskustva može da uputi febrilno dete na konsultativni pregled.



12. TROVANJA Maja Đorđević

T

rovanja kod dece su česta i mogu da nastanu na više načina, digestivnim putem, udisanjem, preko kože i sluznica i dr. Veliki broj preparata koji se koriste u domaćinstvu sadrži veoma jake otrove, kao što su natrijum hidroksid, kalijum hidroksid, natrijum hipohlorit, metil alkohol i drugo. Primera radi, Rer, Sanitar, Varikina i prašak za mašinsko pranje sudova imaju korozivno dejstvo, čistač za staklo sadrži metil alkohol, otrov za glodare izaziva poremećaj hemostaze, čistač nameštaja i parketa sadrži destilirane hidrokarbonate, u kozmetičkim preparatima se nalazi etil alkohol, a u hemikalijama za zaštitu biljaka organofosfati. Akcidentalna trovanja su uglavnom karakteristična za decu uzrasta od dve do tri godine. Ona se javljaju kada deca ostanu bez kontrole makar i vrlo kratko vreme. To se najčešće dešava kada u kući postoji novorođenče, u toku selidbe ili ako je majka depresivna. Paracetamol i drugi antipiretici, analgetici, antibiotici i oralni kontraceptivi, kao i korozivna sredstva koja se koriste u domaćinstvu, najčešće bivaju ingestirani od dece ovog uzrasta. Proizvodnja specijalnih pakovanja za lekove odnosno preparate namenjene kućnoj upotrebi smanjila je broj akcidentalnih trovanja. Pokušaj suicida i zloupotreba alkohola su najčešći vid trovanja kod adolescenata. Otrovani se moraju odmah odvesti u bolnicu, gde im se pored toksikološke potpore može pružiti psihijatrijska i socijalna pomoć. Jatrogeno trovanje nije retko. Jedan od primera je prekoračenje doze digoksina koji ima malu terapijsku širinu. Namerna (nasilna) trovanja od strane odraslih osoba uglavnom su moguća kod manje dece. U postavljanju dijagnoze postoje teškoće s obzirom da, kao i kod drugih oblika zlostavljanja, nedostaju heteroanamnestički podaci.

Klinička slika i dijagnoza U većini slučajeva dijagnoza se postavlja na osnovu anamneznih podataka. Dobro uzeta anamneza, podaci o konzumiranoj hrani u toku proteklog dana i okolnosti pod kojima je bolesnik nađen od velikog su značaja za postavljanje dijagnoze. Prilikom uzimanja anamneznih podataka značajno je utvrditi vreme kada je došlo do trovanja. Ukoliko anamneza nedostaje, na akutno trovanje treba misliti kada se naglo nastala klinička slika ne može objasniti drugim uzrocima. Najznačajniji nespecifični simptomi i znaci koji upućuju na trovanje su: z pospanost ili koma z konvulzije z tahipneja z tahikardija ili uznemirenost


II deo

z z z

srčane aritmije ili hipotenzija neuobičajeno ponašanje obostrane promene dimenzija pupila

Ako se utvrdi da je ingestija tableta dovela do trovanja, važno je da se utvrdi broj popijenih tableta, odnosno koliko se zaostalih nalazi u originalnom pakovanju preparata. Lekar uvek treba da se ponaša kao da je dete uzelo najveću moguću dozu. Ukoliko postoje uslovi, uzorak povraćanog sadržaja se donosi u bolnicu na toksikološku analizu. Pored povraćanog sardžaja i uzorak mokraće može biti od značaja. Već smo naveli opšte simptome i znake koji mogu ukazivati na trovanje, a u tabeli 1.12. prikazani su specifični simptomi i znaci koji su karakteristični za određenu vrstu trovanja. Tabela 1.12. Klinička ispoljavanja najčešćih trovanja

Acetaminofen (paracet)

Povraćanje, pospanost, konfuzija, hipotenzija, žutica, akutna insuficijencija jetre i / ili bubrega

Alkohol

Muka, povraćanje, smanjenje inhibicije, euforija, agresivnost, slabljenje vida i koordinacije pokreta, dizartrija, agitiranost, različit stepen poremećaja svesti, obostrani Babinski

Antiholinergici

Midrijaza, suva usta, halucinacije, agitiranost, žeđ, ataksija, tahikardija, mišićni grčevi, konvulzije, koma

Barbiturati i trankilizatori

Nerazumljiv govor, nistagmus, bledilo, cijanoza, ataksija, respiratorna paraliza, šok, koma

Opijati

Euforija, mioza, ataksija, respiratorna paraliza, koma

Organofosfati i neke gljive

SLUD sindrom (salivacija, lakrimacija, uriniranje, dijareja), mioza, plućna kongestija, konvulzije, fibrilacije, bradikardija, koma

Reglan, haloperidol, fenotijazini

Tetanička rigidnost muskulature, okulogirne krize, hipotenzija, ataksija, poremećaj vida (neuroleptički sindrom)

Salicilati

Hiperventilacija, glavobolja, tinitus, poremećaj vida, povraćanje, tahikardija, povišena temperatura, šok, koma

Triciklični antidepresivi

Nejasan vid, tahikardija, aritmija, halucinacije, horeoatetoza, konvulzije, koma

Teški metali

Ataksija, horeiformni pokreti, koma

Hepatotoksični otrovi

Žutica, koma



Reanimacija i osnovno zbrinjavanje Kada se kod suspektnog ili dokazanog trovanja po sistemu ABCD utvrdi poremećaj odnosno zatajivanje vitalnih funkcija, pristupa se reanimaciji postupcima opisanim u poglavlju 26 (Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije). Izazivanje povraćanja je apsolutno kontraindikovano kod trovanja korozivnim materijama, a ne preporučuje se ni u brojnim drugim slučajevima, tako da ovaj postupak ne treba primenjivati pre nego što dete dospe u bolnicu, gde se dekontaminacija digestivnog trakta vrši gastričnom lavažom, apsorbentnim ili purgativnim sredstvima, i gde postoje drugi uslovi za pružanje pomoći otrovanom. Specifična terapija se u većini slučajeva, dok dete ne stigne u bolnicu, obično ne primenjuje. Međutim, treba naglasiti da ovo opšte pravilo ima, sa aspekta prehospitalnog zbrinjavanja, dva značajna izuzetka. Prvi se odnosi na bolesnike sa ispoljenim poremećajem svesti nepoznate etiologije, kod kojih postoji mogućnost da je trovanje izazvano opijatima. Tada treba primeniti nalokson, a pošto se ovaj lek može dati i intramuskularno, nije neophodno da se obezbedi intravenska „linija“. S obzirom na to da poluživot opijata prevazilazi poluživot naloksona, njegovo davanje se ponekad u toku transporta mora ponoviti. U diferencijalnoj dijagnozi opijatne intoksikacije treba razmatrati trovanje hlorpromazinom, alkoholom i diazepamom. Prehospitalno započinjanje specifične terapije indikovano je i kod sumnje na trovanje organofosfatima, posebno ako je prisutan SLUD sindrom (v. tabelu 1.12). Tada je indikovana, po potrebi i višekratno ponavljana primena atropina.

Doze naloksona i atropina nalaze se u poglavlju 27 (Primena lekova u urgentnim stanjima).

Prva pomoć kod trovanja korozivnim sredstvima obezbeđuje se ispiranjem kože i dostupnih sluznica. Bolesnik se hitno transportuje do bolnice uz obustavljanje peroralnog unosa. Kod trovanja ugljen monoksidom, otrovanog treba što pre izneti iz kontaminirane prostorije, a u toku transporta se primenjuje oksigenoterapija čistim kiseonikom. Uslove transporta treba prilagoditi stanju deteta. Treba imati na umu da je potpuno zbrinjavanje moguće jedino u zdravstvenim ustanovama sa potpunim uslovima, uključujući i sve mogućnosti intenzivne terapije. Uvek kada je to moguće, sa bolesnikom treba poneti i uzorke preostalog sadržaja za koji se sumnja da može biti uzrok trovanja.

Sva dodatna obaveštenja mogu se dobiti u Nacionalnom centru za trovanja pri Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu. U okviru Službe za intenzivnu negu i lečenje Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ zbrinjavaju se otrovana deca i adolescenti svakog dana tokom 24 h. Najava na telefone 011-3108-168; 011-606-886.


II deo

13. KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA Dušan Milovanović

K

rvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je relativno čest problem u pedijatrijskoj populaciji. Srećom, najčešći uzroci su benigni patološki supstrati i obično se ne radi o masivnom krvarenju. To pruža dovoljno vremena i lekaru u primarnoj zdravstvenoj zaštiti da, uzimajući u obzir uzrast i opšte stanje deteta, pretpostavi verovatnu dijagnozu na osnovu anamneze i srazmerno jednostavnih kliničkih postupaka (palpacija, perkusija trbuha, rektalni tuše). Pouzdano utvrđivanje uzroka krvavljenja ponekad zahteva dodatne dijagnostičke postupke, pri čemu je danas od dragocene pomoći mogućnost endoskopskih ispitivanja u specijalizovanim ustanovama. Sa aspekta praktičnih postupaka u vanbolničkim uslovima bitne su dve činjenice. Prvo, učestalost različitih i brojnih uzroka krvavljenja iz GIT-a u čvrstoj je korelaciji sa uzrastom deteta. Osim toga, odluka o potrebi i stepenu hitnosti hospitalnog zbrinjavanja u znatnoj meri zavisi od opšteg stanja deteta i lokalnog nalaza pri inspekciji i palpaciji abdomena. U odnosu na povezanost etiologije i uzrasta korisna je podela dece sa krvavljenjem iz GIT-a u četiri grupe: 1. 2. 3. 4.

novorođenče odojče deca uzrasta od 1 do 2 godine deca starija od 2 godine

Novorođenče Krvavljenje iz gornjih delova GIT-a (proksimalno od Treitz-ovog ligamenta) ispoljava se povraćanjem sveže krvi ili sadržaja boje crne kafe, a najčešći uzroci su: z z z

hemoragična bolest novorođenčadi progutana majčina krv gastritis

Hemoragična bolest novorođenčadi se ispoljava krvavljenjem iz GIT-a uglavnom u svom klasičnom obliku koji odlikuje pojava između 2. i 7. dana života. Po pravilu se javlja kod dece koja nisu dobila profilaktičnu dozu vitamina K u porodilištu (prema stručno-metodološkom uputstvu svako terminsko novorođenče dobija 1 mg, a preterminsko 0,5 mg vitamina K1 intramuskularno odmah po rođenju). Stepen gubitka krvi obično ne ugrožava bolesnika i opšte stanje većinom nije izmenjeno. U tom slučaju dopušteno je da se terapija (1 mg vitamina K1) primeni i


KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA

u vanbolničkim uslovima. U slučaju krvavljenja iz GIT-a posle prve nedelje života, treba pretpostaviti mogućnost tzv. kasnog oblika hemoragijske bolesti novorođenčeta, kada je neophodno da se dete odmah uputi u bolnicu. Progutana krv potiče iz krvarećih ragada na majčinim bradavicama. Po pravilu se radi o deci sa urednom perinatalnom anamnezom i sasvim dobrim opštim stanjem tako da, osim opservacije, lečenje novorođenčeta nije potrebno. Gastritis je uglavnom posledica teže perinatalne asfiksije i to uglavnom kod prevremeno rođene dece. S obzirom da se krvavljenje javlja rano, za vreme boravka deteta u porodilištu, ovaj entitet samo izuzetno treba uzeti u razmatranje u vanbolničkim uslovima. Krvavljenje iz donjih delova GIT-a (distalno od Treitz-ovog ligamenta) najčešće prouzrokuju: z z z

perianalna fisura nekrotizirajući enterokolitis malrotacija sa volvulusom

Perianalna fisura je najčešći uzrok pojave krvi u stolici kod novorođenčadi i odojčadi. Karakteriše se pojavom sveže krvi na stolici u vidu traka ili kapi krvi na peleni, a dijagnoza se postavlja jednostavnim pregledom analne regije, kada se uočava uzdužni, pukotinasti kožno-sluzokožni rascep sa spontanim ili kontaktnim krvavljenjem. Povoljni rezultati mogu se postići ambulantnom terapijom (lokalna primena analgetskih krema, razmekšavanje stolice parafinskim uljem), a samo izuzetno je potrebna rektalna dilatacija bužiranjem. U tom slučaju dete treba uputiti hirurgu. Malrotacija sa volvulusom je najakutnije stanje u dečjoj hirurgiji, prouzrokovano zastojem u normalnoj rotaciji i fiksaciji creva. Može se javiti i po otpustu deteta iz porodilišta, a ispoljava se iznenadnom melenom (tamnija krv pomešana sa sluzavom stolicom) i bilijarnim povraćanjem. Kod prethodno naizgled zdravog deteta dolazi do naglog i progresivnog pogoršanja opšteg stanja („septična slika“). Abdominalna distenzija je obično odsutna. Neohodno je neodložno upućivanje u ustanovu koja ima uslove za urgentnu hiruršku intervenciju u ovom uzrastu. Nekrotizirajući enterokolitis je osoben klinički entitet svojstven pre svega prevremeno rođenoj deci sa težim stepenom izmene opšteg stanja usled perinatalne asfiksije i/ili sistemskih infekcija. Dijagnoza i zbrinjavanje su u domenu neonatalne intenzivne nege.

U približno 50% novorođenčadi uzrok gastrointestinalnog krvarenja ostaje neotkriven. Svako novorođenče sa krvavljenjem iz GIT-a MORA da dobije 1 mg vitamina K1 parenteralno. U slučaju bilo kakve dijagnostičke dileme, krvavljenje iz GIT-a u neonatalnom periodu opravdava dopunsku konsultaciju dečjeg hirurga i neonatologa.

Odojčad Do navršene prve godine života najčešći uzroci krvarenja iz gornjih delova GIT-a su ezofagitis (uglavnom kao posledica gastroezofagusnog refluksa) i gastritis. Dijagnoza ovih entiteta je u domenu specijalizovanih ustanova. Većinom se preporučuje konzervativna terapija, koja se može sprovesti u saradnji lekara specijalizovane i primarne zdravstvene zaštite. Kod odojčadi (i dece do navršenih 18 meseci života) sa krvavljenjem iz donjih partija GITa uvek treba uzeti u obzir mogućnost intususcepcije (invaginacije). Mada etiologija ovog ozbilj-


II deo

nog poremećaja nije u potpunosti razjašnjena, usled povišenog venskog pritiska u zidu invaginisanog dela creva dolazi do sluzavo-krvave sekrecije u samom invaginatu, a potom i do pojave stolica istovetnog izgleda (stolica se opisuje kao žele od ribizle). Neretko, međutim, boja stolice može varirati od svetlocrvene do crne, a sluzava komponenta ponekad izostaje. Osim opisanog izgleda stolica, kliničkom slikom dominiraju napadi količnih bolova i povraćanja sa prostracijom. Na invaginaciju upućuje i nalaz „boudina“, tj. palpabilnog invaginata u vidu kobasice. Navedeni klinički znaci i simptomi obavezuju da se dalji dijagnostičko-terapijski postupci obave u ustanovi sa mogućnostima visoko specijalizovanog zbrinjavanja od strane dečijeg hirurga. Gangrena creva je najčešće posledica volvulusa bilo koje etiologije, ispoljava se rektalnim krvarenjem (melena ili hematohezija) i znacima veoma teške izmene opšteg stanja. Zbrinjavanje je u domenu urgentne dečje hirurgije.

Deca uzrasta od 1 do 2 godine Čest uzrok krvarenja iz gornjeg GIT-a je peptički ulkus kao posledica teške traume (Cushing-ov ulkus), opekotina (Curling-ov ulkus), malignih bolesti ili sistemskih infekcija, kada se govori o sekundarnoj peptičkoj bolesti (primarni peptički ulkusi su veoma retki u ovom uzrastu). Po prirodi etiopatogeneze dijagnostika i lečenje su u domenu hospitalnog prostora. Pojava krvi u stolici, odnosno krvavljenje iz donjih delova GIT-a uglavnom se pripisuju polipima ili Mekelovom divertikulumu. Polipi su pretežno juvenilnog tipa i lokalizovani su na rektosigmoidnom delu kolona. Subjektivne tegobe obično izostaju, a na polipe ukazuje pojava traka sveže krvi u ili na površini sadržaja stolice. Sumnja se može postaviti na osnovu digitalnog rektalnog pregleda, a krajnja dijagnoza i lečenje zahtevaju specijalizovane hospitalne uslove. Mekelov divertikulum je embrionalni zaostatak ductus omfaloentericusa. Može sadržavati ektopičnu gastričnu mukozu, podložnu nastanku krvarećeg peptičnog ilealnog ulkusa sa bezbolnim, obilnim rektalnim gubitkom svetlocrvene ili hematinizirane (crne) krvi. Dijagnoza i lečenje zahtevaju neodložni smeštaj u bolnicu.

Deca starija od 2 godine Posle druge godine života, kod krvavljenja iz gornjih partija GIT-a, osim ranije navedenih uzroka diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir i variksi ezofagusa. Složenost dijagnostičkog postupka, a posebno rizik naglog, veoma obilnog krvarenja sve do znakova iskrvarenja, neizostavno nameću potrebu hospitalizacije. U slučaju nalaza krvi u stolici, pored polipa o kojima je bilo reči, treba takođe u bolničkim uslovima razmotriti mogućnosti akutnih ili hroničnih inflamatornih bolesti creva (ulcerozni kolitis, Crohn-ova bolest).

Kod svakog deteta sa krvarenjem iz donjih delova GIT-a mora se uzeti u obzir i trauma, pre svega usled seksualnog zlostavljanja.


14. BOL U TRBUHU I POVRAĆANJE Dejan Kafka

O

ve pojave su uz povišenu telesnu temperaturu najčešći razlozi traženja lekarske pomoći u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Mada su u praksi barem sa podjednakom učestalošću posledica „pedijatrijskih bolesti“, ovo poglavlje će imati za cilj da pruži osvrt na bol u trbuhu i povraćanje sa aspekta mogućih patoloških stanja, čija dijagnostika, i pogotovo lečenje spadaju u domen dečije hirurgije.

Kod hirurških oboljenja bol u trbuhu i povraćanje po pravilu se javljaju udruženo.

U pokušaju da se u vanbolničkim uslovima što pre pretpostavi uzrok bola u trbuhu i povraćanja, kada konsultacija i eventualna intervencija dečjeg hirurga postaju neophodne, od pomoći mogu biti odgovori na sledeća tri pitanja: 1. Kako pristupiti detetu koje boli trbuh i/ili koje povraća? Odgovor se nalazi u jednostavnim pravilima pažljivo i detaljno uzete anamneze i detaljnom kliničkom pregledu koji mora da obuhvati pregled abdomena, genitalija i rektalni tuše. Prenebregavanje ovih postupaka (nepoznavanje tehnike, otpor roditelja i/ili deteta i dr.) dopušta ozbiljne propuste u prepoznavanju osnovnog oboljenja (preponske kile, torzije testisa, i dr.).

Rektalni tuše je obavezan deo ambulantnog pregleda svakog deteta sa bolom u trbuhu i povraćanjem.

Rektalni tuše daje podatke o tome da li je anus pravilno razvijen, kakav je sadržaj ampule rektuma (ako ga ima), kakvi su zidovi rektuma, kakva je peritonealna refleksija, a kod devojčica ukazuje i na stanje unutrašnjih genitalija. Poseban problem proističe iz poteškoća prepoznavanja bola kod dece u preverbalnom periodu. Dijagnoza i procena stepena bola u ranom životnom periodu opisani su u poglavlju 23 (Terapija bola u vanbolničkim uslovima). 2. Koja su najtipičnija stanja praćena bolom i povraćanjem u hirurškoj praksi? S obzirom na izuzetno brojna oboljenja i patološka stanja koja su praćena bolom i povraćanjem, pouzdan i definitivni odgovor na ovo pitanje često je veoma teško dati. U orijentaciji, pored postupaka o kojima je bilo reči, od pomoći su i uzrast deteta, izgled povraćanog sadržaja, prisustvo povišene telesne temperature, a posebno treba obratiti pažnju na opšte stanje deteta. Primera radi, povraćanje penušavog, pljuvačnog sadržaja kod novorođenčeta sugeriše atreziju jednjaka, dok se povraćanje žučnog ili crevnog sadržaja može smatrati patognomoničnim znakom za opstrukciju intestinalnog trakta novorođenčeta.


II deo

Povraćanje ŽUTOG ILI ŽUTOZELENOG sadržaja u periodu novorođenčeta UVEK zahteva pregled hiruga sa iskustvom u neonatalnoj hirugiji.

Srazmerno česti razlozi povraćanja u ranom životnom dobu (novorođenče ili mlađe odojče) jesu gastroezofagusni refluks (halazija) ili hipertrofična stenoza pilorusa. Gastroezofagusni refluks karakterišu „bljuckanje“ i zastoj u napredovanju. Osim toga, novorođenče ili odojče može imati ponavljane respiratorne probleme po tipu bronhoopstrukcije i/ili infekcija. Usled refluksnog ezofagitisa u povraćanom sadržaju se mogu naći primese krvi (v. poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta), javlja se anemija, a bol dovodi do uznemirenosti deteta koje, po pravilu, ne napreduje. Hipertofičnu stenozu pilorusa odlikuje tipično povraćanje u mlazu, obično sa početkom u trećoj nedelji života. Invaginacija najčešće nastaje posle 4. meseca života, karakteriše je pojava grčevitih bolova u trbuhu koji su obično praćeni povraćanjem. Bolovi mogu biti veoma intenzivni, rekurentni i između bolnih faza sa vriskavim plačem nastupaju mirni intervali kada se dete može uspavati. Obično je palpabilan invaginat, a rektalnim tušeom se najčešće nađe krv na prstu rukavice (v. poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta). Do bolova i povraćanja kod dece svih uzrasta mogu dovesti i okluzije intestinalnog trakta, zbog inkarceracija spoljašnjih, preponskih hernija, ili znatno ređih unutrašnjih paraduodenalnih, i kila mezenterijalnih duplikatura.

U diferencijalno-dijagnostičko razmatranje uvek uzeti i TORZIJU TESTISA.

Akutni apendicitis je najčešća hirurška bolest praćena abdominalnim bolom i povraćanjem. To je i najčešći uzrok sekundarnih peritonitisa kod dece. Dijagnoza je po pravilu otežana, posebno u ranijem uzrastu, tako da je pre 5. godine života procenat perforacija veoma visok. Na dijagnozu, pored bola i povraćanja, upućuju izostanak stolice, palpatorna osetljivost ileocekalne regije, a od pomoći mogu biti leukocitoza, kao i povišenje rektalne u odnosu na aksilarno izmerenu telesnu temperaturu (> 10C).

Osim povraćanja i bola u trbuhu, ponekada izostaju ostali „klasični“ znaci akutnog apendicitisa. U svim nejasnim slučajevima pouzdanost kliničke dijagnostike se značajno uvećava kontinuiranom opservacijom deteta i ponavljanim pregledima.

Peritonitis kao sekundarna posledica može pratiti mnogobrojna abdominalna oboljenja u svim uzrasnim grupama. Sekundarni peritonitisi najčešće prate perforaciju inflamiranog apendiksa, a takođe komplikuju tok nekrotizirajućeg enterokolitisa, kao i hroničnih inflamatornih bolesti creva. Dijagnoza i lečenje su u domenu specijalizovanog zbrinjavanja. Adhezivni ileusi su ponekad rane ili kasne posledice upala u peritonealnoj duplji. Karakterisani su klasičnim trijasom znakova: bolom u trbuhu, povraćanjem i izostankom stolice. To su vrlo urgentna stanja, koja ozbiljno ugrožavaju život deteta. Za pravovremenu dijagnozu je značajna anamneza o prethodnoj hirurškoj bolesti (intervenciji). 3. Kako izvršiti prehospitalno zbrinjavanje? Odgovor na ovo pitanje zavisi od brojnih činilaca, uključujući uzrast i opšte stanje deteta, iskustvo osoblja, opremljenost, mogućnosti i trajanje transporta. Posebno treba uzeti u obzir zahteve hitnosti zbrinjavanja pretpostavljenog poremećaja.


BOL U TRBUHU I POVRAĆANJE

U osnovi, treba se pridržavati pravila ABCD pristupa, a ukoliko stanje deteta to dopušta, izvršiti i detaljnu dodatnu kliničku procenu. Osim toga, osnovno zbrinjavanje kod svih stanja ileusa podrazumeva uvođenje nazogastrične sonde i aspiraciju sadržaja. Takođe, kod znakova okluzije gastrointestinalnoga trakta, ukoliko nema krvavljenja, treba aplicirati klizmu. Ukoliko postoji sumnja da je uzrok bola u trbuhu i/ili povraćanja hirurško oboljenje, preporučuje se konsultacija, odnosno transport bolesnika u ustanovu specijalizovanu za hirurško zbrinjavanje dece i adolescenata.


Literatura

Dopunska literatura: Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999. Baker MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am. 1999; 46: 1061-72. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92: 1-12. Ein SH, Stephens CA. Intussusception: 354 cases in 10 years. J Pediatr Surg.1971; 6: 16-25. Gateche WA, Kaufman DB. Infectious Diseases. In: Siberry KG, Iannone R eds. The Harriet Lane Handbook (The Johns Hopkins Hospital). 15 th Edition,. Mosby, St Louis, Philadelphia, London, Sydney, Toronto, 2000; 375-406. Grant IS, Andrews JD. ABC of intensive care. Neurological support. BMJ 1999; 319: 110-13. Jaffe DM, Tanz RR, Davis AT et al. Antibiotic administration to treat possible occult bacteriemia in febrile children. N Engl J Med 1987; 317: 1175-80. Kuppermann N. Occult bacteriemia in young febrile children. Pediatr Clin North Am. 1999; 46: 1073-1108. Marjanović B., Lević Z. Febrilne konvulzije. U: Epilepsije i epileptični sindromi. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1997; 78-99. Rončević N. Zbrinjavanje trovane dece. U: Akutna trovanja kod dece. Izdavačka knjižarnica Zorana Stojanovića, Novi Sad, 1996, 21-3. Stojanov Lj., Vulović D., Marjanović B., Zamurović D., Popović S. Akutno trovanje u dece. U: Marjanović B. ur. Problemi u pedijatriji, 87. Naučna knjiga, Beograd, 1988, 63-86. Welch K, Randolph J, Ravitch M, O Neill J.Jr, Rowe M. Pediatric surgery (Fourth Edition). Year Book Medical publisher, Inc. Chicago, London, 1986.


III

POVREĐENO DETE



15. ORGANIZOVANI PRISTUP POVREĐENOM DETETU U VANBOLNIČKOM ZBRINJAVANJU Ivan Milović

P

ovrede u dečjem dobu se razlikuju od povreda odraslih. Izolovane ili udružene zatvorene povrede dejstvom tupe sile mnogo su češće kod dece i čine oko 80 procenata svih povreda. U oko tri četvrtine slučajeva postoje povrede glave. Pošto su unutrašnji organi dece slabije zaštićeni zidom grudnog koša i trbuha, češće su povrede jetre, slezine i bubrega. Iz istog razloga lakše se povređuje i mokraćna bešika, koja se kod dece većim delom nalazi u trbuhu umesto u karlici. Posle povrede dete najčešće ne može da opiše ni da lokalizuje simptome. Ciljevi pri pružanju prehospitalne pomoći povređenom detetu jesu brzo uklanjanje svih uzroka koji neposredno ugrožavaju život i što brži transport u odgovarajuću bolnicu, jer su definitivna pomoć i zbrinjavanje mogući samo u bolničkim uslovima. Postupcima ne sme da se pogorša povreda, a tokom transporta treba da se stabilizuje opšte stanje deteta. Udaljenost od bolnice je najvažniji činilac prilikom racionalne prehospitalne pomoći. Primera radi, ukoliko povređeno dete ne diše, a nalazi se samo nekoliko minuta od bolnice, ne treba trošiti vreme na intubaciju. S druge strane, ako se predviđa transport od nekoliko sati, pouzdanije je da se ventilacija, umesto preko maske, obezbedi prethodnom endotrahealnom intubacijom. Identičan primer je i pneumotoraks – ako je bolnica blizu, tokom transporta dovoljna je primena kiseonika, dok je u suprotnom neophodno stavljanje torakalnog drena. Kao i kod teško obolelog, organizovani pristup zbrinjavanju povređenog deteta podrazumeva sledeće: 1. 2. 3. 4.

prvu (inicijalnu) procenu reanimaciju / osnovno zbrinjavanje drugu (dopunsku) procenu urgentno i definitivno zbrinjavanje povrede

PRVA PROCENA, REANIMACIJA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE Cilj prve procene je da se prema poznatim principima ABCD pristupa prepoznaju poremećaji koji neposredno ugrožavaju život deteta. U kratkom vremenskom intervalu treba steći uvid u stanje disajnih puteva (A), disanje (B), cirkulaciju (C), kao i eventualnu disfunkciju CNS-a (D).


III deo

Disajni putevi Kod traumatizovanog deteta uvek treba uzeti u obzir mogućnost povrede kičme, posebno njenog vratnog dela. Zato prvu procenu uvek prati istovremena imobilizacija vrata šakama obe ruke. Prohodnost disajnog puta procenjuje se prema sledećim principima:

GLEDAJ – SLUŠAJ – OSETI !

Na taj način u ustima i/ili nozdrvama mogu da se vide strana tela, povraćeni sadržaj i krv. Nadnošenjem uva nad lice deteta mogu da se čuju otežano disanje ili stridor. Postavljanjem svog obraza nad lice deteta ispitivač može da oseti strujanje vazduha (v. sliku 5 u poglavlju 26). Plač deteta je pouzdan znak prolaznosti disajnih puteva. Ukoliko ispitivač utvrdi odsustvo disajnih pokreta, vrši se manevar podizanja brade i pomeranje donje vilice unapred bez pomeranja glave, zbog opasnosti od povrede cervikalnog dela kičmenog stuba. Istovremeno se imobiliše vratni deo kičme šakama, vrećicama sa peskom uz fiksaciju zavojem, flasterom ili odgovarajućim kragnama za imobilizaciju (imobilizacija vratne kičme je detaljnije opisana u poglavljima o povredama kičme i praktičnim postupcima u zbrinjavanju povreda). Osim povrede vratne kičme, u slučaju traume treba računati i sa iskrvavljenjem, tako da je od koristi poznavanje kliničkih elemenata za orijentacionu procenu gubitka krvi (tabela 1.15). Tabela 1.15. Orijentaciona procena gubitka krvi Gubitak krvi u %

do 25

25-40

preko 40

Srčana frekvencija

Tahikardija

Izražena tahikardija

Bradikardija

Kapilarno punjenje

normalno ili malo produženo

produženo

vrlo produženo

(normalno
Koža

hladnija

hladna, marmorizovana

hladna, bleda

Stanje svesti

uznemireno

pospano

reaguje samo na bol

Pri inicijalnom zbrinjavanju povređenog deteta može postojati problem kontrole spoljašnjeg krvarenja. Krvarenje iz poglavine je često vrlo obilno. Lako se zaustavlja kompresijom, ali se pri tom pazi u slučaju preloma lobanje da se ne utisnu fragmenti. Metode privremene hemostaze pri povredama ekstremiteta opisane su u odgovarajućem poglavlju (v. Povrede lokomotornog aparata). U ostalim elementima, prva, inicijalna procena, reanimacija, odnosno osnovno zbrinjavanje povređenog deteta ne razlikuju se od postupaka opisanih u poglavljima o organizovanom pristupu u zbrinjavanju teško obolelog deteta i praktičnim aspektima kardiopumonalne reanimacije (v. poglavlja 7 i 25).


ORGANIZOVANI PRISTUP POVREĐENOM DETETU U VANBOLNIČKOM ZBRINJAVANJU

DRUGA (DOPUNSKA) PROCENA Dodatni uvid sledi tek posle prve procene i stabilizacije vitalnih funkcija, odnosno pošto se uklone svi poremećaji koji neposredno ugrožavaju život. Sprovodi se tokom transporta ili u ambulanti, ali se zbog nje transport ne odlaže. Ako se tokom ove dopunske procene pojave poremećaji koji neposredno ugrožavaju život, pregled se prekida i sprovodi se odgovarajuća reanimacija. Dopunska procena oslanja se na kliničke postupke (inspekcija, pažljiva palpacija, perkusija, auskultacija) i ima za cilj da po principu „od glave do pete“ ispita ili utvrdi: Glava z postojanje krvnih podliva, rana, curenja likvora iz nosa i ušiju z znaci impresionih preloma lobanje z refleksi zenica Lice z postojanje krvnih podliva, rana, deformacija z inspekcija usnica, usne duplje i zuba Vrat z otok, potkožni emfizem, krvni podlivi, rane (bez pokretanja vratne kičme) z izgled i stanje velikih vena na vratu Grudni koš z pokretljivost oba hemitoraksa, krvni podlivi, rane, deformiteti z potkožni emfizem, paradoksalni pokreti disanja z perkusiona tmulost, timpanizam z auskultacija pluća i srca Abdomen z pokretljivost prilikom disanja z otok, krvni podlivi, rane z osetljivost, defans z auskultacija peristaltike Karlica z deformiteti, hematomi, rane

Kod sumnje na prelom kostiju karlice ne treba palpirati mesto preloma zbog opasnosti od krvarenja.

Ekstremiteti z hematomi, otok, rane z bolna osetljivost (ne provocirati krepitacije na mestu preloma ili deformiteta) z procena periferne cirkulacije z procena senzibilteta


III deo

TRIJAŽA POVREĐENE DECE U svim slučajevima kada broj povređenih prevazilazi mogućnost pružanja medicinske pomoći sprovodi se trijaža. ANATOMSKA TRIJAŽA (svlačenje celog deteta i pregled s ciljem da se uoče sve vidljive povrede) nije dobra: gubi se dragoceno vreme da bi onaj koji pregleda, na primer, ustanovio da postoji rana ili prelom ekstremiteta, dok istovremeno postoji neadekvatna ventilacija. Bolji je metod FIZIOLOŠKE TRIJAŽE, kojim se procenjuju posledice traume. Za praksu se preporučuje kombinacija fiziološke i anatomske trijaže, a u prvi red hitnosti svrstavaju se deca sa: z z z z z z z z z

TM ≤ 20 KG (odojčad i mala deca) OPSTRUKCIJOM DISAJNIH PUTEVA IZRAZITO POVEĆANIM DISAJNIM RADOM ZNACIMA ZAMORA (ISCRPLJENJA) DISAJNE MUSKULATURE USPORENIM KAPILARNIM PUNJENJEM (>2 SEC) POREMEĆAJEM SVESTI ZNACIMA ISKRVARENJA PENETRANTNIM RANAMA MULTIPLIM / OTVORENIM FRAKTURAMA


16. POVREDE GLAVE I KIČME Boris Pištignjat

POVREDE GLAVE Povrede glave su najčešći pojedinačni uzrok smrti dece uzrasta od 1 do 15 godina. U mortalitetu te uzrasne grupe učestvuju sa 15%, a kada se izdvojeno posmatraju deca uzrasta 5-15 godina, povrede glave su kao uzrok smrti zastupljene sa 25%. Povrede glave najčešće nastaju u saobraćajnim udesima. Deca su najugroženija kao pešaci, biciklisti i putnici u vozilima. Drugo mesto po učestalosti pripada raznim vrstama padova, a u toku prve godine života glavni uzrok povreda glave je zlostavljanje deteta.

Patofiziologija Oštećenje mozga može biti posledica primarnog ili sekundarnog efekta povrede. Primarna povreda nastaje kao posledica tupe ili penetrantne traume i uključuje: z laceraciju mozga z kontuziju mozga z rascep dure z difuzne povrede aksona Sekundarna povreda može biti posledica osnovne povrede mozga ili nastaje usled dejstva povreda druge lokalizacije. Uzroci sekundarne povrede mogu biti: z hipoksija usled centralne hipoventilacije i/ili opstrukcije disajnih puteva kod povreda toraksa z ishemija CNS-a prouzrokovana nedovoljnom perfuzijom usled povišenog intrakranijalnog pritiska, hipotenzije i/ili gubitka krvi z hipoglikemija i drugi poremećaji metabolizma z hipotermija z povišena telesna temperatura z dugotrajne konvulzije Kada se između 12. i 18. meseca života suture zatvore, lobanja deteta, kao i kod odraslih osoba, ima nepromenljivu zapreminu. Posttraumatski edem mozga i intrakranijalno krvarenje različite lokalizacije zato brzo dovode do porasta intrakranijalnog pritiska sa posledičnim smanjenjem cerebralne perfuzije. Naime, cerebralni perfuzioni pritisak (CPP) jednak je razlici između srednjeg arterijskog pritiska (SAP) i intrakranijalnog pritiska (IKP). CPP = SAP - IKP


III deo

Potpuno zbrinjavanje bolesnika sa znacima intrakranijalne hipertenzije je u domenu specijalizovanih postupaka intenzivne terapije, a neretko zahteva i hiruršku intervenciju (evakuacija hematoma i sl.). Na udruženost povrede glave sa lezijom mozga ukazuju: z povrede nastale dejstvom jake sile z teži poremećaj svesti z poremećaji mišićnog tonusa i/ili motorike z konvulzije z penetrantne rane na glavi Inače, kod povreda poglavine u prvoj godini života može doći do iskrvarenja sa hemoragijskim šokom. Posle ovog perioda šok udružen sa povredom glave sa većom verovatnoćom ukazuje na istovremeno postojanje ekstrakranijalne hemoragije.

Prva procena i osnovno zbrinjavanje Prva, inicijalna procena vrši se po principima ABCD pristupa, sa usmeravanjem pažnje na znake intrakranijalne hipertenzije (promena frekvencije i dubine disanja, bradikardija, arterijska hipertenzija), pregled zenica i procenu stanja svesti postupcima opisanim u poglavlju o neurološkim poremećajima. Prioritet kod osnovnog zbrinjavanja imaju obezbeđenje prolaznosti disajnih puteva i imobilizacija vratne kičme.

Osnovno zbrinjavanje svake povrede glave zahteva i imobilizaciju vratnog dela kičme.

Glavni cilj zbrinjavanja kraniocerebralnih povreda jeste prevencija sekundarnog oštećenja mozga. To se postiže uspostavljanjem normalne ventilacije i cirkulacije i sprečavanjem razvoja intrakranijalne hipertenzije. Pogoršanje stanja svesti, uprkos obezbeđenju i održavanju odgovarajuće ventilacije i cirkulacije, može se pripisati povišenom intrakranijalnom pritisku. Traumu glave može komplikovati pojava konvulzija, koje se prekidaju ranije opisanim terapijskim postupcima (v. poglavlje Neurološki poremećaji).

Druga (dopunska) procena Lobanju treba pažljivo pregledati i palpirati kako bi se utvrdile eventualne laceracije poglavine ili impresione frakture lobanje. Simptome i znake preloma baze lobanje, kao što su hematomi u vidu naočara, krvarenje iz nosa, likvoreja ili likvoragija, ili hematom u predelu mastoida, ne treba očekivati u neposrednom posttraumatskom periodu.

POVREDE KIČME Mada povrede kičme nisu česte u dečijem uzrastu, to ne umanjuje obavezu poznavanja osnovnih principa zbrinjavanja. Time se sprečavaju moguće lezije kičmene moždine, što je neposredni i najozbiljniji rizik kod povrede koštanih delova kičmenog stuba.

Prehospitalni pristup svakom teško povređenom detetu podrazumeva pretpostavku o povredi kičme.


POVREDE GLAVE I KIČME

Povrede vratne kičme Kod dece su obično povređena tri gornja pršljena, dok su kod odraslih češće povrede donjih pršljenova vrata. Mala učestalost ovih povreda tumači se pokretljivošću dečje vratne kičme, koja apsorbuje veliku silu i raspoređuje je na veći broj segmenata.

Povrede torakalne i lumbalne kičme Najčešće se javljaju kod politraumatizovane dece. U drugoj dekadi života 44% ovih povreda dešava se prilikom sportskih i rekreativnih aktivnosti. Neke povrede kičme dešavaju se i bez značajnije traume. Usled raspoređivanja sile može doći do povrede više segmenata fleksibilne dečje kičme. Inače, izražena pokretljivost i fleksibilnost kičmenog stuba kod dece objašnjavaju mogućnost lezije kičmene moždine i u odsustvu značajnijih skeletnih povreda. Ako dođe do povrede kičmene moždine, deca imaju iste simptome kao i odrasli. Pored toga, povreda zona rasta kičmenih pršljenova može dovesti do progresivnog posttraumatskog deformiteta kičme.

Prva procena i osnovno zbrinjavanje S obzirom da je osnovni mehanizam povrede hiperfleksija, opis načina povređivanja po sebi može da izazove sumnju na traumu kičme. Dete koje je palo, ili koje je bilo izloženo dejstvu jake traumatske sile i ima multiple povrede, treba neodložno imobilisati na dugačkim, ravnim nosilima. U inicijalnom pristupu prioritet imaju obezbeđenje disanja i imobilizacija vratne kičme. Posebno treba voditi računa da se i tokom kompletnog pregleda deteta zaštiti kičma od eventualne dalje povrede. Znaci koji ukazuju na moguću povredu kičme su: z bol u leđima u mirovanju ili pri pokretima z osetljivost na palpaciju kičme ili nekog njenog dela z deformitet i otok z otežana pokretljivost vrata ili leđa z paralize z utrnulost z osećaj “bockanja”

Svako dete sa suspektnom povredom kičme treba da bude stabilno i sigurno imobilisano dok se ne obavi detaljan neurohirurški i ortopedski pregled.

Usled straha deca su često uznemirena i ne sarađuju u toku imobilizacije kičme. Strpljivo objašnjenje i pažnja su često dovoljni da olakšaju osnovne terapijske postupke. Čest problem predstavlja i otpor deteta pri pokušaju stavljanja imobilizacione trake preko čela i/ili imobilizacione kragne. Tada je manuelna imobilizacija vratne kičme najsigurniji način da se izbegnu teža oštećenja usled forsiranog pokušaja stavljanja kragne. Imobilisanom detetu sa očuvanom svešću treba omogućiti da vidi i razgovara sa roditeljima i/ili zdravstvenim osobljem. Sve rizike postojeće ili naknadne povrede kičme treba pažljivo objasniti roditeljima, a pri proceni pažnja i strpljenje se usredsređuju na razlikovanje uznemirenosti i straha deteta od poremećaja ponašanja prouzrokovanog lezijom CNS-a.

Svako dete sa suspektnom povredom kičme zahteva neodložan transport u bolnicu.


III deo

17. POVREDE GRUDNOG KOŠA I ABDOMENA Đorđe Savić

POVREDE GRUDNOG KOŠA Trauma grudnog koša, bilo izolovana ili nastala u sklopu politraume, često neposredno ugrožava život i po pravilu zahteva neodložno zbrinjavanje. Značajno je skrenuti pažnju na to da, zbog elastičnosti grudnog koša dece, diskretna spoljašnja povreda ne isključuje znatna oštećenja intratorakalnih organa. U 80-90% slučajeva povrede grudnog koša u dečijem uzrastu posledica su tupe mehaničke sile, a samo izuzetno se radi o penetrantnoj traumi. Nezavisno od mehanizma nastanka, torakalna trauma može dovesti do poremećaja disanja i cirkulacije, i time neposredno ugroziti život deteta. Poseban praktičan značaj ima činjenica da smrtni ishod u većini slučajeva nastaje posle prijema u bolnicu. Shodno tome, postoji mogućnost efikasne prevencije neželjenog ishoda odgovarajućim prehospitalnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima.

Do 85% svih slučajeva torakalne traume može se efikasno inicijalno zbrinuti srazmerno jednostavnim i dostupnim postupcima.

Na povredu grudnog koša treba sumnjati kod deteta koje je bilo izloženo delovanju opsežne, intenzivne sile povređivanja, i u tim slučajevima često postoje znaci neposredne ugroženosti života.

Povrede grudnog koša koje neposredno ugrožavaju život U ovu grupu spadaju: z tenzioni pneumotoraks z opsežni (masivni) hematopneumotoraks z otvoreni pneumotoraks z torakalni kapak z tamponada srca Zajednička karakteristika navedenih povreda je neposredno ugrožavanje disanja i cirkulacije, zbog čega je neophodno neodložno zbrinjavanje istovremeno sa prvom, inicijalnom procenom. Tenzioni pneumotoraks podrazumeva nakupljanje vazduha u pleuralnom prostoru pod pritiskom većim od atmosferskog. U tom slučaju razvija se mehanizam jednosmernog protoka vazduha od malih disajnih puteva ili plućnog parenhima prema pleuralnom prostoru, sa progresivnom kompresijom plućnog parenhima, pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu, smanjenim venskim prilivom u srce i nedovoljnim srčanim izbačajem.


POVREDE GRUDNOG KOŠA I ABDOMENA

Pri prvom, inicijalnom pregledu: z prisutni su znaci respiratorne i cirkulatorne insuficijencije z smanjena je pokretljivost zahvaćene strane grudnog koša, uz oslabljen disajni zvuk i perkutornu hiperrezonanciju z postoji nabreklost vratnih vena z traheja može biti pomerena na suprotnu stranu od pneumotoraksa (kasni znak) Osnovno zbrinjavanje podrazumeva: z urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26) z hitnu dekompresiju plasiranjem torakalnog drena (i bez RTG potvrde) z ukoliko se ne može trenutno staviti torakalni dren - vršenje torakocenteze debelom iglom, radi pretvaranja tenzionog pneumotoraksa u obični (v. poglavlje o praktičnim postupcima kod traume) z transport u odgovarajuću bolničku ustanovu Masivni hematopneumotoraks se javlja pri istovremenom nakupljanju vazduha i krvi u pleuralnom prostoru. Posledica je povrede intratorakalnih krvnih sudova ili interkostalne arterije, a usled prisustva vazduha dolazi do kompresije plućnog parenhima sa pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu. Respiratorna insuficijencija može biti pogoršana hipovolemičnim šokom. Pri z z z z

prvom, inicijalnom pregledu: pokretljivost zahvaćene strane je smanjena, a disajni zvuci su oslabljeni postoji perkutorna tmulost vratne vene su zaravnjene prisutni su znaci hipoksije i hemoragijskog šoka

Osnovno zbrinjavanje podrazumeva: z urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26) z nadoknadu cirkulišućeg volumena (v. poglavlja 25 i 26) z postavljanje torakalnog drena z hitan transport u odgovarajuću bolnicu (gde se u slučaju masivnog hemotoraksa može izvršiti urgentna torakotomija) Otvoreni pneumotoraks nastaje kada usled penetrantne povrede dođe do gubitka dela torakalnog zida i do direktne komunikacije spoljašnje sredine sa pleuralnim prostorom. Usled toga vazduh pri svakom disajnom ciklusu slobodno ulazi i izlazi iz pleuralnog prostora, ventilacija istostranog plućnog krila je kompromitovana, a može doći i do pomeranja medijastinuma. Inicijalni znaci i osnovno zbrinjavanje su istovetni kao i kod tenzionog pneumotoraksa. Razlika se odnosi na mogućnost (i potrebu) posebnog postupka pokrivanja penetrantne povrede, sa ciljem pretvaranja otvorenog u zatvoreni pneumotoraks (v. poglavlje o praktičnim postupcima kod traume). Obični (zatvoreni) pneumotoraks nastaje pri tupoj traumi grudnog koša, a ispoljava se smanjenom pokretljivošću i oslabljenim disajnim zvukom na zahvaćenoj strani. Zahteva neodložnu drenažu zbog rizika nastanka ventilnog mehanizma. Torakalni kapak je posledica serijske frakture rebara, kada deo torakalnog zida izgubi kontinuitet sa ostatkom koštanog dela grudnog koša. Pokreti torakalnog kapka prate promene intratorakalnog pritiska i ne zavise od dejstva respiratornih mišića. Tako se u inspirijumu, kada se grudni koš širi, torakalni kapak uvlači, dok u ekspirijumu, kada se grudni koš skuplja, dolazi do izbočenja torakalnog kapka. Kolaps torakalnog kapka u inspirijumu dovodi do pomeranja medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije kontralateralnog plućnog krila.


III deo

Pri prvom, inicijalnom pregledu zapažaju se asimetrični, neusklađeni pokreti zida grudnog koša, a mogu se palpirati krepitacije i paradoksalni pokreti torakalnog kapka. Osnovno zbrinjavanje podrazumeva: z oksigenoterapiju z analgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolničkim uslovima) z stavljanje dlana ili vreće sa peskom na torakalni kapak radi smanjenja nestabilnosti torakalnog zida Tamponada srca je posledica traume koja dovodi do nagomilavanja krvi u perikardijalnoj kesi. Time se smanjuju punjenje srca u dijastoli i srčani izbačaj. Pri prvom, inicijalnom pregledu postoje znaci cirkulatornog šoka sa nabreklim vratnim venama (nabreklost vena može izostati kod teže cirkulatorne insuficijencije). Mada po pravilu postoji, auskultacijska tmulost srčanih tonova se teško registruje u vanbolničkim uslovima. Osnovne mere zbrinjavanja se ograničavaju na oksigenoterapiju i hitan transport u bolnicu. Perikardocenteza dolazi u obzir, ali je ovaj postupak većinom izvan domena prehospitalnog zbrinjavanja. Osim opisanih, postoje i povrede čija dijagnoza najčešće nije moguća na mestu događaja. U tu grupu spadaju: z kontuzija pluća z laceracija pluća z plućni hematom z povrede traheobronhijalnog stabla z ruptura dijafragme z ruptura jednjaka z ruptura aorte Kontuzija pluća je najčešća povreda plućnog parenhima, koja može dovesti do akutnog respiratornog distresa. Hipoksemija je posledica arteriovenskog šantovanja u nagnječenom i ateletaktičnom plućnom krilu. Terapija se sastoji u energičnoj respiratornoj potpori, bez hiperhidracije. Laceracija pluća je uglavnom posledica frakture rebara i često je udružena sa hemopneumotoraksom. Terapija se sastoji u oksigenoterapiji i stavljanju torakalnog drena, dok je torakotomija retko indikovana. Plućni hematom se teško razlikuje od kontuzije pluća. Hematomi ne zahtevaju operativnu evakuaciju, ali nastaje rezidualni ožiljak. Retko može doći do likvefakcije hematoma, njegove kavitacije i apscediranja, kada je neophodna otvorena drenaža. Povrede traheobronhijalnog stabla nastaju pri direktnoj traumi traheje i bronha. Penetrantna trauma je često praćena povredama jednjaka i velikih krvnih sudova, zbog čega ima vrlo visoku smrtnost. Pri pregledu dominiraju znaci delimične ili potpune opstrukcije disajnih puteva (čujno, stridorozno ili odsutno disanje), a u slučaju lezije bronha javljaju se hemoptizije, potkožni emfizem i/ili znaci tenzionog pneumotoraksa. Neposredne mere zbrinjavanja pre svega podrazumevaju održavanje prolaznosti disajnih puteva i što hitniji transport u bolnicu. Ruptura dijafragme, ruptura jednjaka i ruptura aorte su srazmerno retke povrede. Povrede dijafragme i jednjaka se uglavnom dijagnostikuju i zbrinjavaju u bolničkim uslovima. Uprkos svim terapijskim merama, smrtnost od rupture aorte prelazi 90%.


POVREDE GRUDNOG KOŠA I ABDOMENA

POVREDE ABDOMENA Povrede abdomena kod dece su u 95% slučajeva posledica tupe traume, najčešće nastale u saobraćajnom udesu ili igri. Zbog slabije razvijenosti muskulatura trbušnog zida nedovoljna je zaštita abdominalnih organa, tako da vrsta i opseg njihove povrede često nisu srazmerni stepenu sile povređivanja. Moguće su veoma ozbiljne, potencijalno letalne povrede trbušnih organa i kod naizgled banalnih okolnosti povređivanja (udarac u trbuh upravljača bicikla, pad pri sankanju i sl.). Zato pri prvom pregledu punu pažnju treba posvetiti anamnezi i svaku opravdanu sumnju na povredu abdominalnih organa proveriti dopunskom dijagnostikom u hospitalnim uslovima. Inače, lečenje povreda abdominalnih organa, uz prethodno osnovno zbrinjavanje eventualnih udruženih povreda druge lokalizacije, obavezuje da se povređeno dete transportuje u odgovarajuću bolničku ustanovu. Iz praktičnog aspekta mogu se, uzimajući u obzir učestalost, klinička ispoljavanja i prioritete u zbrinjavanju, izdvojeno razmatrati povrede slezine i jetre, šupljih abdominalnih organa, pankreasa i duodenuma, kao i trauma dijafragme.

Povrede slezine i jetre Povrede slezine spadaju u najčešće, a povrede jetre u znatno ređe posledice traume abdomena. Inače, izolovano ili u sklopu politraume, povrede po pravilu nastaju pri saobraćajnim udesima ili tokom igre, i sa etiološkog aspekta predstavljaju „prototipove“ abdominalne traume. Pri prvom pregledu mogu se registrovati bolna osetljivost i lokalni defans ispod levog (povrede slezine) ili desnog (povrede jetre) rebarnog luka. Ponekad, posebno kod drastičnih okolnosti povređivanja, već pri inicijalnom pregledu postoje znaci teškog hemoragijskog šoka.

Neposredno po povređivanju mogu u potpunosti izostati znaci lezije slezine i/ili jetre.

Konačna i pouzdana dijagnoza neretko zahteva složenije postupke, uključujući preglede abdomena ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom, a ponekad i scintigrafiju tehnecijumom. Osnovne mere zbrinjavanja u vanbolničkoj sredini svode se na nadoknadu cirkulišućeg volumena i neodložan transport u odgovarajuću bolnicu.

Povrede šupljih abdominalnih organa U ovu grupu spadaju povrede želuca, tankog creva, kolona i rektuma. Najčešće se radi o laceraciji ili rupturi zida nastaloj usled tupe ili penetrantne traume. U odnosu na etiologiju, treba imati u vidu i mogućnost jatrogeneze (barijumske klizme, rektalno merenje telesne temperature), a kod povreda anorektalne regije dolazi u obzir i seksualno zlostavljanje. Pri prvom pregledu povrede šupljih organa mogu dati oskudan nalaz sa eventualnom bolnom osetljivošću, uvećanjem obima trbuha i znacima krvarenja iz gornjih ili donjih delova gastrointestinalnog trakta (v. poglavlje o krvarenju iz gastrointestinalnog trakta). Već pri samoj sumnji indikovan je transport u bolnicu, koja omogućava potpunu dijagnostiku i zbrinjavanje. U izvesnom smislu zaseban entitet je intramuralni duodenalni hematom, retka komplikacija tupe povrede abdomena ili naglog prekida kretanja tela (pad sa velike visine, sudar vozila i sl.), pri čemu dolazi do pritiska duodenuma na kičmeni stub. Intramuralni hematom se ispoljava simptomima visoke intestinalne opstrukcije. Lečenje je konzervativno nazogastričnom sukcijom, infuzijom, pareneteralnom ishranom i antibiotskom profilaksom. Do spontane sanacije dolazi u roku od tri nedelje.


III deo

Povrede pankreasa i duodenuma Pankreas i duodenum su retroperitonealni organi koji su unekoliko podložni traumatskim lezijama usled fiksirane transferzije preko kičmenog stuba. Povrede ovih organa nisu česte, a mogu biti prouzrokovane uglavnom tupom traumom (saobraćajni udesi, naglo usporenje kretanja, upravljač bicikla, udar pesnicom i dr.). Dijagnoza i lečenje su u domenu specijalizovanog, hospitalnog zbrinjavanja.

Povrede dijafragme Uglavnom nastaju snažnom tupom, ređe penetrantnom traumom abdomena ili donjeg dela toraksa. U morfološkom smislu podrazumevaju spektar od kontuzije do potpune laceracije dijafragme, sa evisceracijom abdominalnih organa u trbušnu duplju. U kliničkoj slici može dominirati respiratorna simptomatologija, kada je indikovan neodložan transport u bolnicu sa ciljem pouzdane dijagnoze i urgentne hirurške intervencije.


18. POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA Boris Pištignjat

P

ovrede lokomotornog sistema spadaju u najčešće oblike traumatizma u dečjem uzrastu sa kojim se lekar sreće u vanbolničkim uslovima. Osim poznavanja principa opše prevencije, uvek treba imati u vidu da, pored otklanjanja neposredne životne opasnosti, postupci osnovnog zbrinjavanja ove vrste povreda mogu u znatnoj meri doprineti sprečavanju kasnih komplikacija, odnosno što potpunijoj anatomskoj i funkcionalnoj restituciji ekstremiteta. Kod povreda lokomotornog sistema direktna i neposredna opasnost po život postoji pri povredama velikih krvnih sudova i sledstvenih masivnih krvavljenja, koja nastaju i kod ne tako čestih traumatskih amputacija ekstremiteta, odnosno višestrukih kominutivnih i otvorenih preloma. Znatno su češće odložene komplikacije, koje mogu nastati i kao posledica neodgovarajućeg inicijalnog, prehospitalnog zbrinjavanja primarnih povreda. Povrede lokomotornog aparata podrazumevaju udružene ili izolovane lezije: z mekih tkiva (koža, mišići, neurovaskularna, tetivna i druga meka potkožna tkiva) z koštano-zglobnih elemenata

POVREDE MEKIH TKIVA Povrede mekih tkiva mogu biti zatvorene, kontuzione, bez prekida kontinuiteta kože, ili otvorene, kada postoji defekt kože (i potkožnih struktura). Zatvorene povrede ispoljavaju se hematomima različite veličine i bolovima uglavnom umerenog intenziteta. Pokretljivost ekstremiteta obično je normalna ili lako ograničena. Osim primene leda i elevacije ekstremiteta najčešće nije potrebno drugo lečenje. Izuzetak predstavljaju povrede nastale dejstvom snažne sile (gaženje točkom vozila i sl.), kada i bez prekida kontinuiteta kože može doći do ozbiljnih povreda dubljih struktura. To se odnosi i na povrede u predelu skočnog zgloba (kod dece često nastaju usled zapadanja noge u točak bicikla). Tada, pored znatnih oštećenja potkožnih mekih tkiva, često dolazi i do preloma kostiju potkolenice. Otvorene povrede mekih tkiva (rane) prouzrokuje tupa ili oštra mehanička sila, dovodeći do prekida kontinuiteta kože i do, u manjoj ili većoj meri, povreda dubljih struktura (potkožno masno tkivo, fascije, mišići, tetivni i neurovaskularni elementi). U primarnoj obradi neophodno je učiniti sledeće: z zaustaviti krvavljenje koje može da ugrozi život povređenog z sprečiti dalju kontaminaciju rane z zaštititi sebe (raditi u rukavicama) Zaustavljanje krvavljenja je prva mera koju treba primeniti kod rane koja jače krvavi. Blagovremeno i efikasno zaustavljenje krvavljenja spada u mere neposrednog spasavanja života i sprečavanja, odnosno započinjanja lečenja traumatskog šoka.


III deo

U cilju olakšanja procene gubitaka u tabeli 1.18. prikazan je orijentacioni volumen krvi kod dece raznog uzrasta. Tabela 1.18 Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta

uzrast

volumen krvi (l)

6

meseci

0,5

1

godina

0,7

2-3

godine

1,0

4-5

godina

1,3

6-9

godina

1,7-2,0

10-11

godina

2,5

12-13

godina

3,2

U zavisnosti od vrste povređenog krvnog suda krvavljenje može biti: Arterijsko – krv je svetlocrvena, izbija u mlazu sinhrono sa srčanom radnjom i to obično iz srcu bližeg, proksimalnog dela krvnog suda. Međutim, kod razvijene kolateralne cirkulacije krvavljenje može poticati i iz distalnog dela krvnog suda. Vensko – krv je tamnocrvena, ističe lagano, ravnomerno i to pretežno iz distalnog dela krvnog suda. Kapilarno – iz bezbrojnih malih, kapilarnih krvnih sudova. Obično se radi o tačkastom krvavljenju koje kod povreda lokomotornog sistema po pravilu nema klinički značaj. Mešovito – kada postoji kombinacija prethodno navedenih oblika.

Metode privremenog zaustavljanja krvavljenja Pre nego što se dete uputi u ustanovu gde će povreda biti definitivno zbrinuta, primenjuju se sledeće metode mehaničkog, privremenog zaustavljanja krvavljenja: Fiksacija ekstremiteta u prinudnom položaju – dolazi u obzir kod povrede a. axillaris (nadlaktica se fiksira za leđa), kao i u slučaju povrede a. femoralis (natkolenica flektirana prema trbuhu). Digitalna kompresija – postiže se pritiskom iznad (kod arterijskog krvavljenja) ili ispod mesta povrede (kod venskog krvavljenja). Postupak se može primeniti kod povrede svakog dostupnog krvnog suda, a vremenski je ograničen zamorom prstiju. Kompresivni zavoj – preko sterilno previjene rane zavojem se čvrsto fiksira deblji sloj smotane gaze i vate. Pri postavljanju kompresivnog zavoja pritisak se ograničava samo na krvni sud koji krvavi. Ako ekstremitet pomodri ili je hladan, treba popustiti ili popraviti zavoj.

Kompresivni zavoj je metoda izbora za hemostazu u vanbolničkim uslovima.

Elastična poveska – koristi se kod povreda velikih perifernih krvnih sudova sa obilnim arterijskim krvavljenjem. Metoda podrazumeva postavljanje pneumatske (najbolja mogućnost) ili improvizovane elastične poveske neposredno iznad povređenog krvnog suda, uz prethodnu elevaciju ekstremiteta.


POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA

Poveska se nikada ne postavlja neposredno na kožu.

Pri postavljanju poveske postoji rizik sledećih propusta: – postavljanje bez prave indikacije – oštećenje kože i potkožnih tkiva – nedovoljna zategnutost sa održavanjem krvavljenja i razvojem venske staze – distalna ishemija Kod odgovarajućeg postavljanja poveske: z ekstremitet je bled z krvavljenje je prestalo z nema bolova Kod nepravilno postavljene poveske: z ekstremitet je modar z održava se krvavljenje z održavaju se (ili se javljaju) jaki bolovi Ekstremitet sa poveskom treba imobilisati. Posle dva sata poveska se za kratko popušta, što se nadalje za kratko vrši svakih pola sata. Povesku uvek popuštati polako, zbog opasnosti od šoka pri naglom skidanju.

POVREDE KOSTIJU I ZGLOBOVA Razlike između skeleta odraslih i nezrelog koštanog sistema dece imaju značajan uticaj i na različit inicijalni pristup i na konačni ishod lečenja. Istovetan pristup povređenoj odrasloj osobi i detetu može dovesti do dijagnostičkih i terapijskih propusta. Iz praktičnog aspekta najvažnije razlike odnose se na postojanje zone rasta odnosno fiza, kao i na samu strukturu kosti. Naime, povreda zone rasta može da uzrokuje kompletan ili parcijalni zastoj u rastu povređenog segmenta, što dovodi do stvaranja i progresije deformiteta. Osim toga, zbog veće elastičnosti kosti, kod dece se mogu javiti posebni tipovi preloma. Iz istog razloga dečja kost može da podnese veću silu pre nego što dođe do preloma, tako da oštećenja mekih tkiva mogu da budu opsežnija od očekivanih. Takođe treba uzeti u obzir i činjenicu da kosti u fazi rasta zarastaju brže nego kod odraslih osoba. Zato postoji mogućnost remodeliranja kostiju, što dozvoljava tolerantniji pristup u odnosu na položaj fragmenata prelomljene kosti. Povrede ekstremiteta ograničene na prelome kostiju obično ne ugrožavaju život čak i politraumatizovane dece. U prvom pregledu i osnovnom zbrinjavanju prvenstvo zato imaju udružene, potencijalno letalne povrede drugih lokalizacija. Izuzetak predstavljaju traumatske amputacije ekstremiteta, multipli, posebno otvoreni prelomi velikih kostiju, kao i prelomi karlice (ova vrsta povrede je srazmerno retka u dečjem uzrastu). U svim navedenim slučajevima postoji, odnosno može nastati hipovolemički šok (čak i izolovani otvoreni prelom femura dovodi do gubitka 40% cirkulirajućeg volumena krvi). Zato se osnovne mere zbrinjavanja svode na opisane postupke zaustavljanja krvavljenja, analgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolničkin uslovima) i neodložan transport u odgovarajuću bolnicu. Pri drugom, naknadnom pregledu deteta koje je svesno dijagnoza preloma ekstremiteta postavlja se na osnovu: z anamneze (podaci o povredi) z prisustva lokalnog otoka z palpatorne osetljivosti na mestu preloma


III deo

z z z

deformiteta ekstremiteta (angulacija, skraćenje) patološke pokretljivosti (neretko izostaje) krepitacije prelomljenih fragmenata

Na detaljnom kliničkom pregledu ne treba insistirati zbog rizika produbljivanja šoka ili straha i odbojnosti deteta.

Očuvanje vitalnosti povređenog ekstremiteta Trajna oštećenja ekstremiteta mogu se očekivati kod traumatske amputacije, udruženih vaskularnih povreda, „kompartment“ sindroma i otvorenih preloma. Traumatske amputacije mogu biti delimične ili kompletne, a zaslužuju poseban osvrt iz dva razloga. Prvo, treba istaći da su delimične amputacije praćene obilnijim krvarenjem (za razliku od potpuno presečenih, kod parcijalno lediranih krvnih sudova izostaje refleksni spazam). Neophodno je što pre zaustaviti krvavljenje kompresijom ili poveskom. Povređenog treba transportovati u bolnicu što hitnije, po mogućstvu u centar za replantacionu hirurgiju. Osim toga, izuzetan značaj ima činjenica da amputirana tkiva ostaju vitalna do 8 h na sobnoj temperaturi, a čak 18 h ukoliko su izložena hlađenju. Zato amputirani deo ekstremiteta treba nakon toalete sterilno spakovati i u kontejneru sa izlomljenim ledom i vodom transportovati istovremeno sa povređenim detetom (led ne sme da bude u direktnom kontaktu sa tkivom, nego preko tkanine). Vaskularne povrede se pored vidljivog krvavljenja mogu prepoznati i na osnovu naglog povećanja otoka, bledila ekstremiteta, gubitka senzibiliteta i/ili odsustva perifernog pulsa.

Vaskularne povrede su često udružene sa povredama okolnih nerava. Prisustvo pulsa NE ISKLJUČUJE povredu krvnih sudova. ODSUSTVO PULSA SE NIKAKO NE SME PRIPISATI SPAZMU!!!

Povrede vaskularnih elemenata najčešće komplikuju suprakondilarne prelome nadlaktice, prelome femura u nivou spoja srednje i donje trećine (Hunterov kanal), kao i prelome potkolenice. „Kompartment“ sindrom nastaje kada tkivni pritisak u interfascijalnim prostorima nadraste kapilarni pritisak, usled čega dolazi do lokalne ishemije muskulature. Ako se ovo stanje ne prepozna, može doći do Folkmanove ishemične kontrakture, što je ozbiljna, trajna komplikacija vaskularnih povreda ekstremiteta. Ovaj sindrom se obično razvija nekoliko časova posle preloma, obično kod velike dislokacije, mada se njegova pojava ne isključuje i kod najbanalnijih fraktura bez dislokacije. Na „kompartment“ sindrom ukazuju: bol koji se pojačava pri pasivnoj ekstenziji zahvaćenih mišića, smanjen površni i duboki senzibilitet, pojava otoka, kao i odsustvo distalnog pulsa (kasni znak poremećaja arterijske cirkulacije i mogućih ireverzibilnih tkivnih lezija). Ukoliko se posumnja na „kompartment“ sindrom, važno je smanjiti hemostaznu i/ili imobilizacionu kompresiju esktremiteta i po cenu remećenje položaja fragmenata. Otvoreni prelomi se definišu prisustvom svake rane u neposrednoj blizini preloma. Osnovno zbrinjavanje podrazumeva toaletu rane, postavljanje kompresivnog zavoja u slučaju krvavljenja i, po mogućstvu, imobilizaciju sa što optimalnijom korekcijom međusobnog odnosa prelomljenih delova kosti.


POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA

Svaka fraktura sa izraženom angulacijom treba da bude „ispravljena“, odnosno kosti treba da budu približno dovedene u pravac koji čine kod nepovređenog ekstremiteta, ukoliko postoje znaci kompromitovane cirkulacije. To se postiže nežnom trakcijom povređenog ekstremiteta, pre privremene imobilizacije. Imobilizacija treba da obuhvati dva susedna zgloba. Perfuzija ekstremiteta, što znači puls, boja kože, lokalna temperatura i neurološki status, moraju da se procene pre i posle bilo kakve manipulacije povređenim ekstremitetom. Svako odsustvo pulsa, hladne, poplavele prste, odsustvo senzibiliteta i bol pri pasivnoj ekstenziji prstiju treba obavezno notirati i u propratnom izveštaju upozoriti lekara kome se dete šalje na dalji ili konačan tretman. To je izuzetno važno da bi se odgovarajuće mere preduzele što ranije i da bi se tačno znao period ishemije.


III deo

19. PRAKTIČNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA Boris Pištignjat

O

snovno zbrinjavanje povređenog deteta neretko počinje brzim uklanjanjem sa mesta povređivanja. To je indikovano kada mesto gde se povreda dogodila na bilo koji način rizikuje dalju traumu za dete i/ili pružaoca pomoći, zatim kada neophodne intervencije usmerene ka spasavanju života nisu izvodljive na licu mesta, ili ako povređeni svojim položajem sprečava pristup drugim osobama u životnoj opasnosti. Za bezbedno uklanjanje povređenog sa mesta povrede potrebno je više ljudi, pri čemu je neophodno poštovanje svih mera bezbednog pokretanja i prenošenja povređenog, o kojima je već bilo reči. Na slikama 1.19. i 2.19. prikazano je kako povređenog treba izneti iz automobila i postaviti na adekvatnu podlogu za kičmu.

Slika 1.19. Iznošenje povređenog iz vozila


PRAKTIČNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA

Slika 2.19. Postavljanje povređenog na adekvatnu podlogu za kičmu Srazmerno čest vid saobraćajnog traumatizma kod školske dece i adolescenata jeste pad, ili drugi incident vezan za vožnju bicikla ili motorcikla. Ukoliko povređeni nosi zaštitnu kacigu, njeno uklanjanje treba izvršiti bez bilo kakvih nepotrebnih pokreta vratne kičme. Za to su potrebne najmanje dve osobe. Pošto se uzmu podaci o načinu povređivanja i objasni roditeljima procedura, posle kratkog, orijentacionog neurološkog pregleda, jedan od spasilaca obezbeđuje položaj glave i vrata „u liniji“, a drugi otkopčava i širi kacigu skidajući je od nazad prema napred preko potiljka povređenog (slike 3.19. i 4.19). Posle toga se vrat imobiliše jednim od postupaka opisanim u daljem tekstu.

Slike 3.19. i 4.19. Uklanjanje zaštitne kacige


III deo

Optimalno osnovno zbrinjavanje većine povreda u dečijem uzrastu uglavnom podrazumeva praktično ovladavanje postupcima usmerenim ka otklanjanju neposrednih i/ili odloženih posledica traume grudnog koša i kičme (tabela 1.19). Tabela 1.19. Osnovno zbrinjavanje povreda grudnog koša i kičme

z z z z z z

zatvaranje ventilnog pneumotoraksa torakocenteza iglom postavljanje cervikalne kragne postavljanje jastučića i trake za imobilizaciju vrata okretanje pacijenta po sistemu „kao klada“ postavljenja pacijenta na nosila-dasku za imobilizaciju kičme

OTVORENE POVREDE GRUDNOG KOŠA Otvorena rana na grudnom košu po pravilu je praćena ventilnim pneumotoraksom koji neposredno ugrožava život, tako da zahteva zbrinjavanje odmah posle obezbeđenja prohodnosti disajnog puta. Cilj je da se otvorena rana na grudnom košu zatvori, da se višak vazduha evakuiše i da se ne dozvoli ulaz novog vazduha u grudni koš.

Zatvaranje ventilnog pneumotoraksa Uobičajeno je da se rana sa ventilnim pneumotoraksom zatvara upotrebom plastičnog pokrivača zalepljenog sa tri strane, tako da vazduh može da izlazi kroz stranu koja nije zalepljena za kožu, ali da ne može da ulazi. U novije vreme se koriste i posebni sistemi sa ventilima koji još uvek nisu u upotrebi u našoj sredini. Bitno je da se, bez obzira na upotrebljenu metodu, postigne progresivni oporavak opšteg stanja, posebno disanja i cirkulatornog statusa.

Torakocenteza iglom (dekompresija grudnog koša) Torakocenteza iglom može spasti život jer se izvodi brzo i sa minimumom opreme. Indikovana je kod tenzionog (ventilnog) pneumotoraksa. Minimum neophodne opreme: z gaze natopljene alkoholom z velika kanila (G 16) sa iglom z špric od 20 ml z traka za fiksaciju Opis postupka: 1. Identifikujte drugi međurebarni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji ili četvrti međurebarni prostor u prednjoj aksilarnoj liniji na strani suspektnog ili dokazanog pneumotoraksa. 2. Očistite mesto uboda odgovarajućim dezinfekcionim rastvorom i alkoholom. 3. Povežite špric sa kanilom.



4. 5.

Ubacite iglu u grudni koš tačno iznad gornje ivice rebra aspirirajući sve vreme. Kad je vazduh evakuisan, izvadite iglu ostavljajući kanilu u grudnom košu i pričvrstite je trakom.

Ako je učinjena torakocenteza iglom u odsustvu tenzionog pneumotoraksa, rizik njegovog jatrogenog nastanka je 10-20%. Torakocenteza iglom u bolnici se posle rendgenografije zamenjuje torakalnim drenom. Postupak torakocenteze iglom prikazan je na slici 5.19.

Slika 5.19. Torakocenteza iglom

POSTUPCI KOD SUMNJE NA POVREDU KIČME Imobilizacija vratne kičme Iako najveći broj povređenih nema lezije vratne kičme, isključenje takve povrede nije moguće na samom mestu povređivanja. Zato se savetuje da se svako povređeno dete inicijalno zbrine kao da ima povredu vratne kičme. Imobilizacija vrata se zadržava sve dok se odgovarajućim kliničkim (neurološkim, ortopedskim) i dopunskim ispitivanjem sa apsolutnom pouzdanošću ne isključi povreda ove lokalizacije.

U vanbolničkim uslovima nikada se ne može sa sigurnošću isključiti povreda vratne kičme.

Manuelna stabilizacija „u liniji“, pokazana na slici 6.19. treba da se primeni dok se ne obezbedi odgovarajuća kragna ili druga vrsta imobilizacije. Glava deteta treba da se dovede u ravnu liniju sa telom, u neutralnom položaju, sa licem okrenutim nagore, i takav transport je mnogo bolji i bezbedniji nego transport sa glavom okrenutom ili nagnutom na jednu stranu (slika 6. 19). Postavljanje glave u neutralan položaj omogućiće i postavljanje imobilizacione kragne. Svaki pokušaj da se glava deteta dovede u neutralan položaj treba prekinuti ukoliko:


III deo

– postoji otpor pri pokretanju glave – pokreti izazivaju bol – pri pokušaju ispravljanja glave dolazi do pojave bilo kakvog neurološkog deficita

Slika 6.19. Imobilizacija vratne kičme “u liniji” Važno je da se pri manuelnom postavljanju glave u neutralan položaj šakama ne pokriju uši pacijenta, jer to otežava komunikaciju i plaši povređeno dete. Treba znati da deca, pogotovo mlađa od 12 godina, imaju srazmerno veći potiljačni deo lobanje i time izraženiju tendenciju ka fleksiji vrata. Mali jastuk postavljen ispod ramena će pomoći da glava ostane u neutralnom položaju. Ako dovođenje glave „u liniju“ sa telom nije moguće, manuelna imobilizacija se čini u položaju u kome su se glava i vrat zatekli, uz korišćenje improvizovanih sredstava kao što su peškiri ili ćebad. Postavljanje cervikalne kragne podrazumeva određenu opremu, odnosno izbor posebno izrađenih kragni razne veličine. Uspeh u postavljanju kragne najviše zavisi od izbora odgovarajuće veličine. Same za sebe cervikalne kragne ne imobilišu glavu u potpunosti. Opis postupka: 1. Obezbedite da se glava nalazi u neutralnom položaju „u liniji“ uz pomoć druge osobe. 2. Odredite tačno veličinu kragne. 3. Potpuno razvijte kragnu. 4. Bez pokreta vrata i glave zadnji deo kragne provucite iza vrata. 5. Prednji, savijeni deo kragne savijte i postavite ispod obraza. 6. Povežite prednji i zadnji deo kragne trakama ugrađenim na samoj kragni. 7. Proverite da li kragna stabilno stoji. 8. Ako je kragna postavljena pravilno i glava je „u liniji“, imobilizacija se učvršćuje bočnim jastucima i trakom.



Postavljenje jastučića i trake Neophodna oprema je prikazana na sl. 7.19: 1. dva ćebeta ili jastuka 2. jaka uzana traka za vezivanje

Slika 7.19. Oprema za imobilizaciju vratne kičme Opis postupka: 1. Obezbedite da glava bude pravilno postavljena („u liniji“). 2. Postavite ćebad ili jastuke sa obe strane glave. 3. Traku za vezivanje postavite preko čela i pričvrstite za nosila ili spinalnu dasku na kojoj povređeni leži (slika 8.19). 4. Postavite traku i kroz deo ispod obraza na cervikalnoj kragni i nju takođe pričvrstite za spinalnu dasku.

Slika 8.19. Način imobilizacije vratne kičme jastucima i trakom


III deo

Izuzetak od pravila su uplašena, nekooperativna, kao i deca sa znacima hipoksije sa paradoksalno pojačanim pokretima vratne kičme koji se javljaju kada se postave jastuci i traka. U ovim slučajevima se postavlja samo cervikalna kragna. Vrećice sa peskom, koje se u bolnicama koriste za imobilizaciju vrata i glave, ne koriste se pri transportnoj imobilizaciji jer izazivaju jaču traumu vrata pri transportu. Pedijatrijska spinalna nosila (daske) su različito konstruisana pomagala namenjena imobilizaciji kičme. Ona omogućavaju lakšu i bolju imobilizaciju, mada su u njihovom nedostatku dobra i sva druga priručna sredstva. Treba znati da pokušaj nasilnog fiksiranja deteta koje je uznemireno i koje se brani može doneti više štete nego koristi. Ukoliko se povređeno dete nalazi u dečjem sedištu u automobilu, nekad je bolje imobilisati ga jastucima u samom sedištu i u njemu ga odneti u bolnicu. Okretanje povređenog po sistemu „kao klada“ na najmanju meru svodi opasnost od pogoršanja neprepoznate povrede kičmene moždine. Zbog toga se pacijent okreće ili postavlja na ravna nosila i daske „kao klada“, održavajući na taj način u svakom trenutku pravac kičme i sprečavajući rotaciju pršljenova. Ovaj postupak zahteva dovoljan broj lica uključenih u pružanje pomoći. Kod veće dece potrebne su četiri, kod manje dece dovoljne su i tri osobe. Kod manje dece jedna osoba drži glavu „u liniji“, druga grudni koš, a treća karlicu i noge, dok kod veće dece treća osoba drži karlicu, a četvrta noge. Potrebno ja da svaka osoba tačno zna šta je njen zadatak i šta se od njih očekuje. Osoba koja drži glavu prihvata je sa obe strane i stalno održava pravac prema telu u svakoj fazi okretanja. Ta osoba takođe komanduje kada će okretanje da počne i kada će da se završi. Osoba koja drži grudni koš to čini takođe sa obe ruke i okreće ga u isto vreme i paralelno sa glavom. Osoba koja drži karlicu postavlja šake na obe ilijačne kosti. Ako je dete malo, ista osoba hvata detetove noge između svojih podlaktica i pokreće ih zajedno prateći pokrete grudnog koša i glave. Ako je dete veće, četvrta osoba hvata noge i prati pokrete drugih delova tela (slike 9. 19. i 10.19).

Slika 9.19. Okretanje povređenog



Slika 10.19. Postavljanje povređenog na podlogu za kičmu Potom sledi postavljanje na odgovarajuću podlogu (dasku) za kičmu prema sledećem postupku: 1. Glavu postaviti u neutralan položaj. 2. Okrenuti pacijenta kako je malopre opisano. 3. Postaviti nosila za imobilizaciju kičme pored povređenog – ili na zemlju, ili pod uglom, ili direktno uz leđa povređenog koga držimo podignutog i okrenutog na bok (slika 11.19). Ovaj način nosi najmanju opasnost od suvišnih pokreta kičme, ali zahteva više asistenata. 4. Postaviti povređenog na sredinu nosila. 5. Postaviti ruke povređenog pored tela. 6. Imobilisati povređenog poveskama. 7. Imobilisati glavu i vrat kako je ranije opisano.


III deo

Slika 11.19. Drugi način postavljanja povređenog na podlogu za kičmu Neizostavan elemenat u postupku zbrinjavanja povređenog deteta je i analgezija. Opšti principi terapije bola u vanbolničkim uslovima opisani su u poglavlju 23 (Terapija bola u vanbolničkim uslovima).

IMOBILIZACIJA NAJČEŠĆIH PRELOMA EKSTREMITETA U prehospitalnom zbrinjavanju najčešćih preloma ekstremiteta dolaze u obzir sledeći postupci: ključna kost i rame imobilišu se zavojem u vidu „osmice“, trouglom maramom, Kramerovom šinom (slike 12.19, 13.19. i 14.19).

Slika 12.19. Imobilizacija klavikule ramena „osmicom“



Slika 13.19. Imobilizacija trouglom maramom Nadlaktica i podlaktica imobilišu se Kramerovom šinom ili priručnim sredstvima (slika 15.19).

Slika 14.19.

Imobilizacija Kramerovom šinom

Slika 15.19.

Imobilizacija priručnim sredstvima

Donji ekstremiteti imobilišu se Kramerovom šinom, Tomasovom udlagom, pneumatskim ili plastičnim udlagama, priručnim sredstvima (slike 16.19, 17.19, i 18.19, 19.19. i 20.19).


III deo

Slika 16.19. Imobilizacija natkolenice priručnim sredstvima

Slika 17.19. Imobilizacija potkolenice daščicama i vatom

Slika 18.19. Imobilizacija potkolenice gotovom plastičnom udlagom



Slika 19.19. Imobilizacija potkolenice pneumatskom udlagom

Slika 20.19. Imobilizacija skočnog zgloba jastučetom Imobilizacija treba da bude postavljena tako da ne izaziva bol niti da kompromituje cirkulaciju, uvek u najudobnijem položaju za pacijenta. Pri tome prsti treba da budu slobodni radi praćenja periferne cirkulacije.


III deo

20. OPEKOTINE Radoje Simić

O

pekotina predstavlja oštećenje kože (i drugih tkiva) prouzrokovano dejstvom toplote, elektriciteta, hemikalija ili zračenja (ultravioletno i radioaktivno). Prema većini studija, oštećenja vrelim tečnostima (oparotine) se javljaju u 85% slučajeva, opekotine plamenom i vrelim predmetom u 13%, dok je do 2% lezija prouzrokovano hemijskim, odnosno dejstvom strujnog udara. Posebnu grupu predstavljaju opekotine kod zlostavljanog deteta. One su netipične po izgledu i lokalizaciji i mogu se prepoznati na osnovu elemenata opisanih u odgovarajućem poglavlju (v. poglavlje o zlostavljanju dece). U našoj sredini oparotine su najčešće u uzrastu od jedne do pet godina (period prohodavanja i velikog interesovanja za okolinu) i izazvane su prolivanjem tečnosti (voda, čaj, kafa) iz posude sa šporeta i stola (povlačenjem stolnjaka), ili sedanjem u sud sa vrelom vodom. Starija deca zadobijaju oparotine pri inhalaciji ili samostalnom kupanju. Dodirom vrelog predmeta (rerna, ringla, pegla, valjak za peglanje) najčešće se povređuju mala deca (tek prohodala). Od plamena stradaju starija deca koja se „igraju vatrom“. Deca svih uzrasta se mogu opeći u zapaljenom stanu ili kući. Za pubertetski period, posebno muškarce, karakteristično je povređivanje udarom struje visokog napona (penjanje na vagon sa električnim pogonom, na dalekovode, igranje oko transformatora). Mala deca se povređuju stavljanjem metalnih predmeta u utičnice u zidu. Previše radoznala, najčešće hiperaktivna deca sklona su da u kuhinji ili kupatilu popiju ili proliju po sebi različita sredstva za pranje i izbeljavanje. U praksi, posebno kod dece u dojenačkom uzrastu, mogu se sresti i vrlo neobični primeri povređivanja. Tako opekotine mogu nastati pri zagrevanju deteta pretoplim termoforom, pokušaju otklanjanja pireksije stavljanjem čarapa ispunjenih pepelom i alkoholom, nepažljivim ostavljanjem zapaljene cigarete u dečji krevetac i dr. Sa epidemiološkog i kliničkog aspekta značajna je česta povezanost između opekotina u dečijem uzrastu i nepovoljnog porodičnog socioekonomskog statusa.

Patofiziologija Za nastanak i dubinu opekotine značajni su visina temperature i dužina delovanja termičkog agensa. Temperatura do 45oC narušava funkciju ćelija, dok povišenje iznad 45oC (50oC) koaguliše proteine i dovodi do nekroze ćelija. Tako će duboku opekotinu izazvati voda temperature 50oC u trajanju od 2 minuta, 55oC za 20 sekundi, i 60oC za 5 sekundi. Oparotinu, i to za kraće od četiri sekunde, najčešće izaziva voda (čak i kada nije dostignuta tačka ključanja). Oparotinu takođe mogu prouzrokovati i druge pregrejane tečnosti (jestivo ulje ili mast). Inače, ove povrede češće nastaju i imaju teži stepen ukoliko dete nije u mogućnosti da skrati vreme kontakta (mala i/ili hendikepirana deca). Opekotine plamenom po sebi podrazumevaju produženo delovanje visoke temperature i zato se, po pravilu, radi o teškim povredama.


OPEKOTINE

Do smrtnog ishoda u prvim satima nakon povređivanja najčešće dolazi kod inhalacionih opekotina.

PRVA PROCENA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE Osnovno zbrinjavanje opekotina oslanja se na preporuke koje važe pored medicinskog osoblja i za laike koji se zateknu na mestu povređivanja. Naime, opšti principi postupanja su univerzalni, dok su specifičnosti vezane za pojedine uzroke i okolnosti povređivanja, kao i za opseg i dubinu opekotine, odnosno opšte stanje povređenog deteta.

Redosled osnovnog zbrinjavanja opekotina Uklanjanje uzroka povređivanja (izvora toplote): z Opečenu osobu treba izvući iz zatvorenog prostora. z Kod paljenja odeće dete treba položiti na podlogu i pokriti velikim pokrivačem (kaput). Lice treba da je okrenuto ka podlozi (izbegavanje nastajanja opekotine lica i inhalatornih povreda). z Odmah treba izvući dete iz posude sa vrelom tečnošću. z Kod povrede električnom strujom, na najsigurniji način po spasioca treba odvojiti povređenog od kontakta sa žicom, predmetom sa neprovodnim svojstvima (suvo drvo i sl.) ili prekidanjem strujnog kola.

Procena prema pravilu ABCD (E) A: DISAJNI PUT I VRATNA KIČMA Disajni put može biti kompromitovan kod inhalacionih povreda ili teških opekotina lica. Opekotina lica je klinički jasna, a otežano disanje kod inhalacionih lezija se razvija postepeno. Svaka sumnja na inhalacionu leziju i otežano disanje zahteva neodložan transport u ustanovu u kojoj je moguća endotrahealna intubacija povređenog. U tabeli 1.20. prikazani su elementi koji ukazuju na inhalacionu termičku povredu. Tabela 1.20.

z z z z

Znaci inhalacione termičke povrede

Anamneza o izloženosti plamenu – dimu u zatvorenom prostoru Mrke naslage oko usta i nosa Mrko prebojen sputum Promuklost i stridor

Ako postoji sumnja na povredu vratne kičme, primenjuju se odgovarajuće mere opisane u poglavlju 19. B: DISANJE Osim kod inhalacionih, poremećaji disanja mogu biti posebno izraženi i kod dubokih opekotina većeg dela zida grudnog koša, kada kao oklop mehanički ograničavaju disajne pokrete. Svi povređeni sa teškim opekotinama, a posebno sa inhalacionim, u inicijalnom zbrinjavanju zahtevaju oksigenoterapiju.


III deo

C: CIRKULACIJA U prvim satima nakon zadobijanja opekotine ne razvijaju se znaci hipovolemijskog šoka. Ako oni postoje, u tom periodu treba posumnjati na unutrašnje krvarenje. Venska linija se uvek uspostavlja na neopečenoj površini, a samo izuzetno dolazi u obzir da se u tu svrhu koristi i opečena regija. D: DISFUNKCIJA CNS-a Poremećaj svesti kod opečenih može biti posledica hipoksije (kod inhalacionih povreda), edema mozga, povrede glave i/ili hipovolemije. E: IZLOŽENOST SPOLJAŠNJOJ SREDINI Opečene osobe, posebno mala deca sklona gubitku telesne temperature, moraju biti što kraće izložene spoljnoj sredini. I jednostavnim pokrivanjem čistim čaršavom istovremeno se postiže zaštita od rashlađenja i infekcije. z Kardiopulmonalna reanimacija vrši se postupcima opisanim u poglavlju 25. z Postojanje udruženih povreda (spoljašnje i unutrašnje krvavljenje, povrede glave, kičme i/ili lokomotornog aparata): povrede prioritetnog reda hitnosti u odnosu na opekotine rešavaju se ranije. z Skida se nezapaljena, ili odeća natopljena hemikalijama. z Hladi se opečena površina. Manje površine je moguće hladiti ledom (uz oprez da ne dođe do smrzotine) i hladnom vodom. U drugom slučaju dolazi u obzir polivanje ili potapanje opečenog dela tela u vodu, odnosno stavljanje vlažnih obloga. Primenjuje se voda iz vodovoda (izvora, bunara), temperature 8oC – 23oC u trajanju od 30 do 60 minuta od povređivanja ili do trenutka kada, po prestanku hlađenja, izostaje ponovni osećaj bola. Hlađenjem se uklanja višak toplote, snižava temperatura povređenog tkiva, smanjuje bol i produkcija medijatora zapaljenja. Primena vode u inicijalnom zbrinjavanju opekotina zahteva poštovanje sledećih pravila: z Zbog rizika hipotermije odojčad i malu decu sa opsežnim opekotinama ne treba potapati u hladnu vodu, niti hladiti na drugi način. z Velike opečene površine ne treba hladiti duže od 5 minuta. z Hemijske opekotine treba ispirati vodom 15-30 minuta (smanjuje se koncentracija hemikalije i neutrališe stvorena toplota u hemijskoj reakciji). z Povreda oka hemikalijama ispira se vodom 30 minuta (od medijalne ka lateralnoj strani).

Ostali postupci osnovnog zbrinjavanja Uklanjanje garderobe i nakita (prstenje, lančići, obuća) koji mogu usled razvoja edema da dovedu do konstriktivnog efekta. z Pokrivanje opekotine čistim platnom (peškir, čaršav). Tako se smanjuje kontaminacija bakterijama i bol usled izloženosti vazduhu. z Postavljanje opečenog deteta u ležeći položaj sa imobilizacijom i elevacijom opečenih ekstremiteta i glave. z Transport povređenog deteta do najbliže zdravstvene ustanove (ambulanta, dom zdravlja, bolnica). U toku transporta treba voditi računa o mogućnosti razvoja šoka, hipotermije i bola, a dolazi u obzir peroralno davanje malih količina mlakih bistrih tečnosti (čaj) i analgetika (paracetamol). Kod intenzivnijih bolova dolazi u obzir i primena snažnijih analgetika (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolničkim uslovima). Osobenosti osnovnog zbrinjavanja opečene dece ogledaju se i u potrebi prehospitalnog započinjanja intravenske nadoknade tečnosti, ukoliko je zahvaćeno više od 10% telesne površine. Tada treba primeniti kristaloidne rasvore (Ringer laktat), a za orijentacioni proračun dvadesetčetvoročasovnih potreba može se primeniti Parklandova formula, po kojoj količina Ringer laktata (u ml) iznosi: z


OPEKOTINE

4 X TM (kg) X % opečene površine Polovina izračunate količine daje se u prvih 8 h

DOPUNSKA PROCENA I URGENTNO ZBRINJAVANJE Cilj dopunske procene je pre svega utvrđivanje težine opekotine na osnovu njenog opsega, dubine i/ili lokalizacije. Na osnovu toga donosi se odluka o mestu (vanhospitalno ili hospitalno) i načinu zbrinjavanja. Opseg odnosno površina opekotine se određuje prema procentualnoj zastupljenosti u odnosu na celokupnu površinu tela. U određivanju površine računaju se samo opekotine II i III stepena (eritem kod I stepena ne dovodi do cirkulatornih poremećaja, osim kod zahvaćenosti ekstremno velikih površina). Pri određivanju procentualne zastupljenosti pojedinih delova tela u celokupnoj telesnoj površini, za školsku decu i pogotovo adolescente, kao i kod odraslih osoba, može da posluži Wallas-ovo pravilo “devetke”. U tom slučaju računa se da pojedini delovi tela imaju procentualnu površinu koja se množi sa 9, tako da glava i vrat imaju 9%, prednja i zadnja strana trupa po 18%, ruka 9%, noga 18% i genitoperinealna regija 1% od ukupne telesne površine. Međutim, zbog srazmerno veće površine glave u odnosu na ekstremitete, kod dece mlađeg uzrasta pogodnija je i pouzdanija procena po Lund-Browder-ovoj shemi, koja prikazuje površinu tela u zavisnosti od uzrasta. Za brzu orijentaciju shema se može modifikovati, tako da kod proračuna glava odojčeta čini 19%, a jedna noga 13% ukupne površine tela. Sa svakom godinom površina glave i vrata se smanjuju za 1%, a noge uvećava za 0,5%. Tako dete sa 10 godina dostiže relativne razmere odraslog (slika 1.20. i tabela 2.20).

Slika 1.20. Površina tela prema uzrastu po Lund-Browder-u


III deo

Tabela 2.20. Površina pojedinih telesnih regija u odnosu na uzrast

UZRAST (u godinama)

REGIJA TELA 0

1

5

10

15

odrasli

A = 1/2 glave

9 1/2

8 1/2

6 1/2

5 1/2

4 1/2

3 1/2

B = 1/2 natkolenice

2 3/4

31/4

4

4 1/4

4 1/2

4 3/4

C = 1/2 potkolenice

2 1/2

2 1/2

2 3/4

3

3 1/4

3 1/2

U proceni površine manjih opekotina može se koristiti pravilo da veličina dlana povređenog deteta sa ispruženim i skupljenim (adukovanim) prstima iznosi do 1% ukupne površine tela. U zavisnosti od zahvaćene površine opekotine se orijentaciono dele na: male (do 5%), srednje (5-15%) i velike (preko 15% opečene površine). Prema dubini do koje postoji zahvaćenost kože i drugih tkiva, opekotine se dele na tri stepena. Procena dubine opekotine je nepouzdana odmah nakon povređivanja, osim u jasno površnim (I stepen) i evidentno dubokim (bela ili mrka – karbonifikovana koža) opekotinama. Najsigurnija je procena oko trećeg dana nakon povređivanja. U proceni dubine koriste se razne tehnike: izazivanje bola ubodom igle (kod površnijih opekotina postoji, dok je kod dubokih odsutan osećaj bola), termografija (merenje temperature kože), bojenje nekrotičnog tkiva, primena Doppler metode tokom ultrasonografskog pregleda i dr. Međutim, za svakodnevni rad je dovoljno poznavanje elemenata za kliničku procenu. U tom slučaju glavni kriterijum je procena izgleda opečene površine (boja, postojanje bula i dr.). Opekotina I stepena je crvena, edematozna, bolna. Mogu da postoje sitne vezikule. Primer je opekotina nastala dugim izlaganjem sunčevim zracima. Opekotina površnog drugog stepena (IIo – A) je sa crvenom ili ružičastom, edematoznom, vlažnom i bolnom kožom. Karakteriše je i postojanje intaktnih ili prsnutih bula. Na pritisak se javlja bledilo opečene površine. Opekotina dubokog drugog stepena (IIo – B) je tamnoružičasta do sivkasto-beličasta, vlažna, najčešće bez bula i umereno bolna. Na pritisak ne bledi. Opekotina III stepena je žuto-smeđa, bela, mrka ili crna (karbonifikacija), suva i bezbolna. Mogu se videti trombozirane potkožne vene. Opekotine prvog i drugog A stepena svrstavaju se u površne, drugog B stepena su granične, a kod trećeg stepena se radi o dubokim opekotinama. Prema lokalizaciji, zbog neizvesnosti funkcionalnog i estetskog ishoda, potrebe složenijih metoda lečenja i/ili bolnosti, izdvajaju se kao teže opekotine glave, vrata, šaka, stopala, genitoperinealne regije i zglobova. Za način urgentnog zbrinjavanja takođe je značajno vreme proteklo od povređivanja, i u tom pogledu opekotine su sveže (čiste) (povređivanja nastalo < 48 h), ili stare (najčešće inficirane) (povređivanje nastalo > 48 h). Osim toga, opekotine mogu biti izolovane (nekomplikovane opekotine), ili udružene sa povredama različite prirode i lokalizacije (komplikovane opekotine). Uzimajući u obzir sve prethodno navedene elemente, opekotine mogu biti:


OPEKOTINE

1.

2. 3.

Male (lake), u koje spadaju sveže opekotine, sa zahvaćenošću do 5% površine, ukoliko po dubini ne prelaze drugi stepen i nisu prouzrokovane električnim udarom ili hemijskim sredstvima. Uslov za svrstavanje u lake opekotine je i odsustvo zahvaćenosti funkcionalnih (neurogenih) regija. Mogu se lečiti u ambulantnim uslovima. Srednje teške jesu sveže, nekomplikovane opekotine na 5-15% telesne površine (zona duboke opečenosti ne sme da prelazi 5%), odnosno kada su i na manjoj površini zahvaćene neurogene ili funkcionalne zone. Po pravilu zahtevaju hospitalizaciju. Teške – opekotine na više od 15% telesne površine (ili ako duboka opečenost prelazi 5% telesne površine, opekotine usled strujnog udara bez obzira na opseg - dok se ne isključe sistemski poremećaji usled udara struje), opekotine komplikovane drugim, udruženim povredama, odnosno nastale kod prethodno bolesne dece, kao i sve opekotine na više od 5% telesne površine kod dece do navršene prve godine života. Uvek zahtevaju hospitalizaciju.

U pedijatrijskim ambulantama lečenje malih opekotina podrazumeva previjanje (na 2 – 3 dana) neadherentnom gazom (vazelinska, stanicid, balsam ili silikonska gaza) preko koje se stavlja gaza natopljena antiseptičnim (povidon jodid), ili fiziološkim rastvorom natrijum – hlorida. U ambulatnim uslovima, kod opekotina IIb i III stepena čiji opseg ne prelazi 2 – 2,5 cm dolazi u obzir primena enzimskih masti (Fibrolan) u razmacima od 8 h i srebrosulfodiazin (Sanaderm) svaki dan.

Osnovno zbrinjavanje opekotina podrazumeva i razmatranje potrebe antitetanusne zaštite.

Indikacije za hospitalizaciju opečene dece prikazane su u tabeli 3.20. Tabela 3.20. Indikacije za hospitalizaciju dece sa opekotinama z z z z z z z

Srednje teške i teške opekotine Opekotine II0i III0 neurogenih i funkcionalnih regija bez obzira na opseg (glava, vrat, šake, stopala, genitalije, perineum, veliki zglobovi) Opekotine izazvane električnom strujom ili hemijskim sredstvima Inhalacione opekotine Komplikovane opekotine Opekotine kod prethodno hronično teže obolele, odnosno dece iz nepovoljne socijalne sredine Velike opekotine I0 (opekotine usled izlaganja suncu)


III deo

21. UTOPLJENJE Borisav Janković

U

topljenje dovodi do smrti usled asfiksije prouzrokovane prisustvom tečnosti u plućima. U medicinskoj literaturi anglosaksonskog porekla koristi se termin izbegnuto utopljenje, koji podrazumeva makar i prolazni oporavak kod davljenika. Incidencija izbegnutog utoljenja kod nas nije pouzdano utvrđena, ali u SAD utopljenje zauzima treće mesto na listi uzroka nasilne smrti kod dece i adolescenata (posle saobraćajnih udesa i opekotina).

Patofiziologija Odmah posle potapanja disajnih puteva u tečnost dolazi do refleksnog zadržavanja disanja praćenog tahikardijom, a potom i hipertenzijom sa razvojem acidoze. U intervalu od 20 sekundi do najkasnije 2,5 minuta posle „primarne apneje“ nastaje snažan udah sa dospevanjem tečnosti u velike disajne puteve, što provocira kratkotrajni, refleksni spazam glotisa. Ta „sekundarna apneja“ snažno i brzo stimuliše disajne pokrete u tečnoj sredini i voda, često sa različitim otpacima (mulj, trava, sadržaj septičkih jama i dr.) ispunjava disajne puteve i alveole. Slede bradikardija i aritmija, neposredno predskazujući srčani zastoj i smrt. Deca koja prežive zahvaljujući prekidanju opisanog lanca patofizioloških zbivanja ne samo da, po pravilu, zahtevaju kardiopulmonalnu reanimaciju, već i otklanjanje često prisutne hipotermije, elektrolitnih poremećaja i povreda (posebno vratne kičme).

Prva procena i reanimacija Uvek, a posebno kada postoji podatak o skoku u vodu i/ili ronjenju, treba pretpostaviti povredu vratnog dela kičme i izvršiti, odnosno zadržati, imobilizaciju vrata do isključenja ove vrste traume. Kod utopljenika se takođe preduzimaju sve mere za sprečavanje naknadne aspiracije tečnosti iz želuca. Stepen respiratorne i cirkulatorne nedovoljnosti procenjuje se sistemom ABCD, a po potrebi se preduzimaju mere kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlja 25 i 26). Što pre treba izmeriti centralnu (rektalnu) temperaturu. U uslovima hipotermije (T<300C) češće se javljaju refrakterni poremećaji srčanog ritma. Reanimaciju sa postupcima zagrevanja treba sprovoditi sve do postizanja centralne temperature od najmanje 320C. Zagrevanje se obično postiže jednostavnijim postupcima ukoliko je početna centralna temperatura viša od 320C. Prilikom zagrevanja treba voditi računa o mogućnosti “toplotnog šoka” usled nagle periferijske vazodilatacije. Inače, u vanbolničkim uslovima zagrevanje se postiže uklanjanjem vlažne odeće, uvijanjem deteta u toplu ćebad, a dolazi u obzir i intravenska primena tečnosti zagrejane do normalne telesne temperature (370C).


UTOPLJENJE

Tokom transporta obavezan je kontinuirani monitoring srčanog rada.

U hipotermiji težeg stepena povoljan efekat se može postići u bolnici nizom složenijih terapijskih mera (gastrična lavaža fiziološkim rastvorom zagrejanim do 420C, peritoneumska dijaliza zagrejanim rastvorima, ekstrakorporalno zagrevanje krvi).

Druga (dopunska) procena Po stabilizaciji vitalnih funkcija, u zagrejanoj prostoriji (ili ambulantnim kolima) podrazumeva se potpuni detaljan dopunski pregled sa posebnom pažnjom usmerenom ka eventualnim udruženim povredama.

Kod utopljenika se mogu očekivati najrazličitije, a posebno povrede vratnog dela kičme!

Prognostički pokazatelji i krajnji ishod Za neposredan i udaljeni ishod posebno je značajno trajanje utopljenja i u većini slučajeva sa nepovoljnim, smrtnim ishodom, taj interval je bio duži od 3 do 8 minuta. Povoljan prognostički znak je pojava prvih spontanih respiracija najkasnije 3 minuta po započinjanju reanimacije. Ukoliko se disanje ne uspostavi ni posle 40 minuta potpune kardiopulmonalne reanimacije, verovatnoća preživljavanja se svodi na teorijski minimum (izuzetak je depresija CNS-a usled istovremenog trovanja barbituratima ili alkoholom). U nepovoljne prognostičke pokazatelje ubrajaju se i inicijalna rektalna temperatura niža od 320C, kao i održavanje dubljeg poremećaja svesti po uspostavljanju disanja i srčanog rada. Inače, ishod se ne razlikuje kod utopljenja u slatkoj i morskoj vodi. Ukoliko se na licu mesta sprovedu osnovne mere kardiopulmonalne reanimacije, povoljan ishod se očekuje kod 70% utopljenika. Odlaganje reanimacije do prijema u bolnicu smanjuje stopu preživljavanja na 40%. Približno 70% dece preživljava bez neuroloških sekvela, do 25% preživelih će imati blaži, a preostalih 5% teži neurološki deficit. Međutim, po analogiji sa neposrednim ishodom i udaljena prognoza neposredno zavisi od brzine započinjanja profesionalne osnovne kardiopulmonalne reanimacije.


III deo

22. ZLOSTAVLJANJE DECE Maja Đorđević, Đorđe Savić

Z

lostavljanje i zanemarivanje dece je problem koji postoji u svakom društvu. Još u najranijim civilizacijama deca su korišćena za različite teške fizičke poslove i neretko bila fizički maltretirana. Problem zlostavljanja se posmatra iz aspekta fizičkog zlostavljanja i iz aspekta zanemarivanja. Zanemarivanje postoji kada je dete nezaštićeno od mnogih spoljnih uticaja, kao što su hladnoća ili glad. Ovakav stav prema detetu dovodi do poremećaja u njegovom fizičkom i mentalnom razvoju. Emocionalno zlostavljanje je posledica. Fizičko zlostavljanje podrazumeva fizičko i ili seksualno nasilje nad decom, koje deci može naneti teške fizičke povrede, a emocionalni poremećaj je gotovo uvek prisutan. U većini slučajeva fizičko zlostavljanje je proces koji traje, a retko kada se zasniva na jednom činu bilo kakvog fizičkog razračunavanja sa detetom. Upravo je u tome dilema da li se svaki fizički akt nad detetom može nazvati zlostavljanjem. Najčešće zlostavljana deca su mentalno retardirana, prevremeno rođena i deca iz loših socijalnih sredina. Majke i očevi alkoholičari i narkomani neretko zlostavljaju svoju decu. Poseban entitet predstavlja Minhauzenov sindrom koji najčešće čine roditelji ili stratelji, a koji je poznat u literaturi kao „Münchausen’s syndrome by proxy“. U ovom slučaju, za razliku od Minhauzenovog sindroma svojstvenog za decu i odrasle koji simuliraju bolest, starije osobe na različite načine izazivaju bolest kod dece (trovanjem, simulirajući bolesti traže hirurške intervencije, smišljaju simptome i traže medikamente za decu koja su zdrava), a sve u cilju lične koristi (uglavnom novčane nadoknade). U našoj zemlji stvarna incidenca nije poznata. Kriterijumi da bi se neko dete smatralo fizički zlostavljanim razlikuju se zavisno od sredine. Smatra se da je kod nas prosečno oko 3-5% traumatizovane dece zlostavljano. Dete je uglavnom povređeno od strane nekog ko mu je blizak ili poznat, a to su najčešće roditelji, staratelji (karakteristično je zlostavljanje od strane očuha) ili drugi članovi uže porodice. Dijagnozu zlostavljanja je teško postaviti. Heteroanamnestički podaci su u većini slučajeva lažni ili nepotpuni, deca su nekooperativna i uplašena. U svim slučajevima kada postoji diskrepanca između kliničkog nalaza i objašnjenja roditelja, neadekvatna reakcija roditelja, zakasnelo dovođenje deteta na pregled, higijenski i nutritivno zanemareno dete, ili prisustvo starih povreda koje se ne napominju u anamnezi - treba misliti na zlostavljanje tog deteta. Seksualno zlostavljana deca mogu biti različitog uzrasta i pola. Veliki broj dece ne pruža otpor ovakvom vidu seksualne aktivnosti i nisu svesni šta se zapravo dešava, i nekada smatraju da je to prirodni vid ponašanja. Seksualno zlostavljanje može imati različite forme i oblike. Može se ispoljavati samo dodirivanjem genitalija i grudi, masturbacijom deteta koju izaziva odrasla osoba ili obrnuto (masturbacija odrasle osobe na koju se primorava dete), telesni kontakt sa genitalijama odraslog, seksualni čin sa odraslom osobom, bilo da je u pitanju hetero- ili homoseksulani odnos, što podrazumeva vaginalnu, analnu ili oralnu penetraciju, egzibicionizam i uključivanje dece u pornografiju i prostituciju. U velikom broju slučajeva deca osećaju krivicu za sve što im se dešava, a najveći broj njih dugo svoje probleme nikome ne govori i do istine se dolazi tek kada neko posumnja u mogućnost seksualnog zlostavljanja.


ZLOSTAVLJANJE DECE

Najčešće manifestacije fizičkog zlostavljanja jesu: 1.

2.

3.

4.

Povrede mekih tkiva nanete šakom, nogom, kaišem, električnim ili telefonskim kablovima. Povrede su obično lokalizovane u predelu glave i lica (obraza i usana), stražnjice, genitalija, butina i trupa. Ova trauma se manifestuje krvnim podlivima, ekhimozama i oguljotinama, obično u različitim fazama razvoja i zalečenja, često u kombinaciji sa koštanim povredama. Često postoje mesta hiperpigmentacije i ožiljci, kao posledica starih povreda. Neretke su i povrede sluzokože usana i usne duplje, kao i povrede zuba. U povrede mekih tkiva spadaju i kontaktne opekotine, nanete upaljenom cigaretom ili, ređe, vrelim metalnim predmetom ili vrelom tečnošću. Povrede koštanog sistema su obično udružene sa svežim i starim mekotkivnim povredama. Frakture su često multiple i u različitim fazama zalečenja. Prelomi su lokalizovani uglavnom na dugim kostima, ređe na ključnjači, lopatici, kostima lobanje, rebrima i pršljenovima. Prelomi nastaju kao posledica uvrtanja, jakog tresenja ili povlačenja ekstremiteta, ređe direktnog udarca. Pri ovoj traumi dolazi do koštanih povreda, najčešće u vidu epifizioliza, fraktura metafiza ili subperiostalnih hemoragija dugih kostiju. Obično se pri rendgen-dijagnostici sveže frakture mogu naći periostalne reakcije, kalusi i deformiteti kao posledica ranijeg zlostavljanja deteta. Prisustvo multiplih, svežih i starih, koštanih povreda, u kombinaciji sa mekotkivnim povredama i bez adekvatnog roditeljskog objašnjenja snažno ukazuje na zlostavljanje deteta. Povrede centralnog nervnog sistema ponekad dovode i do smrtnog ishoda, a mnogo češće do psihomotorne retardacije. Povrede su posledica tupe traume, a najčešće se radi o udarcu šakom ili pesnicom po glavi. Neretko postoje udružene, sveže ili stare, mekotkivne ili skeletne povrede glave ili trupa. Povrede CNS-a variraju od subgalealnih i ekstraduralnih hematoma, preko akutnih ili hroničnih subduralnih hematoma, do intracerebralnih krvarenja. Sem simptoma akutne povrede CNS-a, česti su simptomi hroničnog subduralnog hematoma izraženi u vidu razdražljivosti ili letargije deteta, otežane ishrane, zastoja u napredovanju, sve do mentalne retardacije. Povrede unutrašnjih organa (torakalni ili abdominalni organi) viđaju se kod oko 15% zlostavljane dece. Zbog zanemarivanja ili pokušaja skrivanja povreda od javnosti, deca sa visceralnim povredama često ne stignu do bolnice, pa je mortalitet ovih bolesnika oko 50%. Obično je uzrok tupa trauma. Najčešće su ledirani parenhimatozni abdominalni organi (jetra, slezina i bubrezi), tako da, uz znake peritonealne iritacije, dominiraju znaci hipovolemije i anemije. Torakalne povrede se manifestuju kontuzijom i krvarenjem u plućnom tkivu i obično su praćene hemato- ili pneumotoraksom.

U okviru sindroma zlostavljanog deteta javljaju se i smrzotine, trovanja i davljenja. Kod svakog povređenog deteta, kada postoji neslaganje između kliničkog nalaza i anamnestičkog ili heteroanamnestičkog podatka i ako postoje tragovi starih povreda koji se vide golim okom ili rendgenografskim pregledom, neophodno je posumnjati na zlostavljanje. U takvim situacijama potrebno je obratiti se nadležnom centru za socijalni rad ili dete uputiti u ustanovu koja se bavi problemima zlostavljanja ili zanemarivanja dece.

U cilju efikasnijeg zbrinjavanja, odnosno pouzdane dijagnostike i terapije, u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije je osnovan tim stručnjaka (pedijatar, dečiji hirurg, rendgenolog, psiholog, socijalni radnik).


III deo

23. TERAPIJA BOLA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA Miloš Kaluđerović

B

ol kod dece, naročito u ranom životnom periodu, često nije dovoljno ozbiljno shvaćen i efikasno rešavan problem. Deca uglavnom ne mogu i/ili ne umeju da saopšte osećaj, preciznu lokalizaciju, kao ni karakteristike bola. Njihovo izražavanje bola je dobrim delom neverbalno, i u izvesnoj meri je pomešano sa izmenjenim ponašanjem drugog porekla (zbunjenost, strah, panika, tuga, ljutnja, inat i sl.). Znajući za različite faze u psihičkom razvoju deteta i tumačeći njegovo ponašanje na prvi pogled jasnim uzrocima te vrste, često zaboravljamo da pomislimo na bol, ili ga potcenjujemo. Osim toga, borba protiv bola je kod dece mnogo komplikovanija i teža nego kod odraslih. Sve navedene poteškoće su izraženije u vanbolničkim uslovima, uglavnom usled nepotpunih saznanja o značaju i mogućnostima analgezije u prehospitalnom zbrinjavanju obolelog, a naročito povređenog deteta. Problemi mogu biti vezani i za nedostatak lekova (nabavka i čuvanje opioida!) i opreme, kao i za nedovoljnu obučenost (npr. uspostavljanje intravenskog puta). Razloge za određenu odbojnost prema analgeziji u osnovnoj pedijatrijskoj zdravstvenoj zaštiti treba potražiti i u bojazni od „maskiranja“ važnih simptoma i kliničkih znakova (npr. poremećaj svesti, stanje šoka, povrede torako-abdominalnih organa i sl.). Mada uglavnom neopravdan, može postojati strah od neželjenih dejstava analgetika, posebno kod nepoznavanja pravilnog doziranja i načina davanja određenih lekova u dečijem uzrastu. Neodgovarajuća analgezija ne znači „samo“ perzistiranje, pa čak i povećavanje subjektivne patnje ugroženog deteta, već ga i dodatno objektivno ugrožava. Bol, preko raznih patofizioloških mehanizama, pogoršava stanja koja su ga izazvala, pa može, po principu pozitivne povratne sprege, pacijenta uvesti u opasan začarani krug (circulus vitiosus). To znači da terapija bola u ovakvim situacijama nije „samo“ stvar humanosti, već i važan element borbe za preživljavanje pacijenta i smanjenje trajnih posledica osnovnog oboljenja, odnosno patološkog stanja.

PREPOZNAVANJE I PROCENA BOLA Bol z z z z

se kod deteta može prepoznati na četiri glavna načina: izjava i opis koje daju dete ili roditelj promene u ponašanju (plač, zaštita povređenog dela tela, grimase, itd.) fiziološke promene (bledilo, tahikardija, tahipnea, itd.) pretpostavka da postoji bol u skladu sa konkretnim patološkim stanjem (fraktura, opekotina, rana, itd.)

Osim samog postojanja bola, njegove karakteristike, a naročito lokalizacija, jesu dragocen dijagnostički putokaz. Pošto mala deca nedovoljno precizno lokalizuju bol, opasno je previše se


TERAPIJA BOLA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

oslanjati na taj pokazatelj. Da se ne bi previdele pojedine povrede, neophodno je uvek, osim na prvi pogled očiglednih, aktivno potražiti i eventualne udružene povrede. Uvek se mora posebno proveriti vratna kičma. Praktičan cilj procene intenziteta bola je utvrđivanje potrebnog nivoa analgezije. Pomoćno sredstvo za tu procenu su skale, kao što je ona prikazana na slici 1.23. Njihova upotrebna vrednost je veća u bolničkim nego u vanbolničkim uslovima, pa ih treba koristiti kao jedan od elemenata u izgradnji „najpribližnije pretpostavke“.

Slika 1.23. „Lestvica“ bola, koja uključuje i skalu lica, pogodna za sve uzraste

TERAPIJA BOLA Nefarmakološki metodi Okolina Bol može biti pogoršan strahom, a na njega može snažno uticati okolina u kojoj se dete nalazi. Iako je ta okolina „nametnuta“, a ne izabrana, treba se maksimalno potruditi da se smanje njeni negativni uticaji. Osnovno je malog pacijenta zaštititi od strašnih prizora i od manifestacija histerije. Roditeljima ili osobama bliskim detetu treba objasniti da će mu najbolje pomoći ako ostanu smireni i pružaju mu osećaj sigurnosti. Pošto prisutni posmatrači mogu dete dodatno da plaše, ne samo onim što kažu već i samim intenzivnim posmatranjem, treba ih ukloniti ako ne pomažu na neki konkretan način. Kada se dete nađe u nekom „medicinskom“ prostoru (npr. sanitetskom vozilu), razne invazivne instrumente (npr. igle) treba što više držati van njegovog vidnog polja, a rane koliko god je moguće pokrivati.


III deo

Psihofizički metodi 1.

2.

3.

4.

Odvraćanje pažnje. Ako se može obezbediti, vrlo je važno prisustvo roditelja. Roditeljima treba objasniti da će najviše pomoći time što će biti uz dete, na njega delovati umirujuće i pružati mu osećaj sigurnosti. Oni će tako, osim što mu i objektivno pomažu, imati osećaj „da nešto rade za svoje dete“ u trenutku kad žele da učine sve da mu pomognu, a istovremeno se osećaju krajnje bespomoćno. Treba dozvoliti i podsticati dodir (npr. držanje za ruku) i omogućiti prisustvo roditelja u detinjem vidnom polju (npr. naginjanje nad imobilisano dete). Dragoceno je učešće roditelja i u raznim „lukavstvima“ za odvraćanje pažnje, kao što su zajedničko razgledanje knjige ili igračke. Zadaci. Razni jednostavni zadaci, kao što je držanje maske, ne samo što će efikasno okupirati i skoncentrisati detinju pažnju, već će mu omogućiti i osećaj „kontrole nad situacijom“. S druge strane, ovo može olakšati praćenje promena, na prvom mestu stanja svesti. I u ovom segmentu korisno je i poželjno aktivno učešće prisutnih roditelja. Smirivanje i pružanje osećaja sigurnosti. Kao što je već rečeno, strah pogoršava bol. U situaciji u kojoj se našlo, dete se može plašiti zbog mnogih različitih stvari. Osim objektivno zasnovanih, za dete mogu biti podjednako realni i krajnje iracionalni strahovi za koje je odraslima ponekad teško da pretpostave da postoje. Treba delovati umirujuće u odnosu na izrečene strahove, kao i pokušati da se anticipiraju još neverbalizovani. Pošto su neizvesnost, neznanje i zbunjenost moćni generatori straha, detetu treba blagovremeno i prilagođeno objašnjavati situaciju i naše aktivnosti. Poverenje je od neprocenjive vrednosti. Ono se teško zadobija, a vrlo lako i nepovratno gubi. Zato se dete ne sme nikada slagati, naročito ako moramo da mu uradimo nešto bolno. Jedini izuzetak od ovog pravila je ukoliko dete pita da li će uskoro umreti. Veoma je važno i kod takvog pitanja zadržati pozitivan stav, delovati umirujuće i pružati osećaj sigurnosti. Imobilizacija. Kao i kod odraslih, imobilizacija delova tela (kod fraktura, dislokacija, itd.) može vrlo efikasno ublažiti bol. Ako je prisutno obučeno osoblje, prethodno se mogu izvesti i neke repozicije. Pošto takva manipulacija može biti kratkotrajno bolna, ne sme se zaboraviti na obavezu da se to detetu najavi i objasni.

Farmakološki metodi Od neprocenjive vrednosti su podaci o eventualnim alergijama. Treba ih, ako je moguće, pribaviti pre primene bilo kog leka. Ni u bolničkim, a naročito u vanbolničkim uslovima ne sme se dati lek za koji smo mogli da znamo da će izazvati alergijske reakcije.

Lokalni anestetici Površinska anestezija i infiltrativna lokalna anestezija, kao i blokovi perifernih nerava, veoma su efikasne metode analgezije. Površinska anestezija. EMLA krem (mešavina lidokaina i prilokaina) i Ametop gel (tetrakain) se aplikuju na kožu na mestu gde se planira punkcija periferne vene. Neophodnost da stoje na koži bar 20 minuta do ispoljavanja punog dejstva im ograničava upotrebu u hitnim vanbolničkim uslovima. Njihova vanbolnička primena na mestu punkcije, koja će se izvršiti po stizanju u bolnicu, mogla bi da uštedi deo vremena potrebnog za definitivno zbrinjavanje. Površinska anestezija kod nas nije šire primenjivana uglavnom zbog poteškoća pri nabavci navedenih preparata. Infiltrativna lokalna anestezija i blokovi perifernih nerava. Kao i druge vrste regionalne anestezije, i ove vrlo složene i potencijalno rizične intervencije na prvi pogled izgledaju jed-



nostavne. Za njihovo izvođenje su neophodni određeni uslovi (na prvom mestu je obavezan aseptičan rad), zbog trajanja procedura mogu prouzrokovati odlaganje transporta, za neke je neophodna saradnja pacijenta, a efikasno i bezbedno ih mogu sprovoditi samo usko specijalizovani kadrovi. Sve ovo im znatno ograničava primenu u hitnim vanbolničkim uslovima. Ipak, ako je prisutno odgovarajuće obučeno osoblje i uz ispunjavanje osnovnih uslova, njihova efikasnost bi im primenu svakako učinila opravdanom. Najizrazitiji primer je blok femoralnog nerva u slučaju preloma butne kosti.

Neopioidni analgetici Paracetamol, ibuprofen i diklofenak imaju blaži, dok ketorolak ispoljava nešto snažniji analgetski efekat. Njegova prednost se ogleda i u mogućnosti parenteralne, intramuskularne ili intravenske primene sa znatno bržim ispoljavanjem dejstva. Svi navedeni lekovi su vrlo bezbedni u preporučenim dozama. Pored peroralnog puta, paracetamol i diklofenak se mogu primeniti i per rectum. Doze i način primene navedenih lekova prikazani su u tabeli 1.23.

Opioidni analgetici Ovo je grupa najmoćnijih, ali potencijalno i najopasnijih analgetika. Njihova sporedna dejstva ne zavise samo od primenjene doze, nego i od opšteg stanja pacijenta i od raznih posebnih faktora (među kojima je čak i jačina bola, jer su bol i opioidi međusobni antagonisti, pa se u slučaju naglog prestanka bola mogu ispoljiti znaci predoziranja dotle dobro doziranog analgetika). U ta dejstva (različito izražena kod raznih predstavnika grupe) spadaju: mučnina, povraćanje, hipotenzija, bradikardija, mioza, sedacija, euforija, inhibicija refleksa kašlja, bronhokonstrikcija, rigiditet torakalne muskulature, spazam Odijevog sfinktera, a najopasnija i u manjoj ili većoj meri skoro redovno prisutna je respiratorna depresija. Zbog toga ove lekove sme da primenjuje samo medicinsko osoblje kompetentno za procenu dečijeg vazdušnog puta i disanja, kao i za rešavanje eventualno nastalih poremećaja. Ove lekove parenteralno treba davati samo intravenski ili intraosalno. Resorpcija intramuskularno datog leka je neizvesna (naročito kod pacijenta u šoku), pa posle popravljanja cirkulacije može doći do naglog i izraženog predoziranja. Ne praktikuje se rutinsko davanje antiemetika uz opioide, jer je kod male dece prateće povraćanje ređe nego kod odraslih. Za primenu opioida je neophodna stalna dostupnost njihovog specifičnog antagonista - naloksona*.

Sedativi Mada neposredno ne deluju na bol, primena lekova iz ove grupe kod povređenog deteta ima opravdanja s obzirom na to da umanjenje straha i uznemirenosti po sebi povećavaju efikasnost nefarmakoloških i farmakoloških postupaka analgezije. Od više lekova iz ove grupe, većinom se primenjuju benzodiazepini. U novije vreme prednost se daje midazolamu, što se objašnjava bezbednim postizanjem sedacije sa istovremenom amnezijom. Iako poseduje relativno veliku terapijsku širinu, midazolam nije lišen mogućnosti neželjenih efekata (respiratorna depresija, hipotenzija, itd.). Lek se može dati peroralno, intravenski i intramuskularno, a dolazi u obzir i intranazalni, kao i rektalni način primene. Pojedinačna doza midazolama iznosi 0,5 mg/kg. Bezbednost primene midazolama znatno povećava dostupnost specifičnog antagonista – flumazenila.

* Lek za sada nije registrovan u našoj zemlji.


III deo

Opšti anestetici Iako su neki od njih vrlo efikasni analgetici, smatramo da za sada kod nas ne postoje uslovi za njihovu masovnu bezbednu primenu u vanbolničkim uslovima. Tabela 1.23. Analgetici za vanbolničku primenu

Analgetik

Jačina bola

Doza

Paracetamol

blag

15 mg/kg PO, (PR 30 mg/kg)

Ibuprofen

blag

5 mg/kg PO

Diklofenak

blag

1 mg/kg PO, PR

Ketorolak

umeren

0,5-2 mg/kg PO 0,4-1 mg/kg IV, IM

Morfin

jak

3 mes.–1 god. 0,05-0,1 mg/kg IV >1god 0,1-0,2 mg/kg IV

Fentanil

jak

2-5 mcg/kg IV 5-15 mcg/kg PO

Alfentanil

jak

10-150 mcg/kg IV

Butorfanol

umeren/jak

0,01-0,04 mg/kg IV

Petidin

jak

0,5-1 mg/kg IV

Tramadol

umeren

1-2 mg/kg IV, PO, PR.

PO = peroralno; PR = rektalno; IV = intravenski; IM = intramuskularno; IN = nazalno

Izbor analgetika Pri izboru analgetika u hitnim vanbolničkim uslovima treba potražiti odgovore i na sledeća pitanja: Koliko je jak bol? Proceniti prema datim uputstvima. Koji analgetik je dostupan? Razlikuje se od situacije do situacije. Ne sme se zaboraviti da su jednostavni, nefarmakološki metodi borbe protiv bola svima dostupni. Treba uzeti u obzir način primene, sporedna dejstva, dostupnost antidota i obučenost i iskustvo prisutnog osoblja. Da li se analgetik mora primeniti po cenu odlaganja transporta? Primenu nefarmakoloških metoda, kao deo standardnog zbrinjavanja, treba započeti odmah po stizanju na lice mesta. Indikacije za farmakološke procedure su znatno uže, i ne smeju da prouzrokuju odlaganje transporta. Samo se zbog intervencija iz neposrednih vitalnih indikacija sme odlagati transport. Izuzetak (i to u ograničenom trajanju) su samo neophodno uspostavljanje venskog puta i situacije kada je transport bez analgezije nedopustivo bolan. Procedure se mogu i samo započeti na licu mesta, a definitivna analgezija sprovesti u toku puta do bolnice.



Da li će analgezija otežati monitoring i dijagnostiku? Ne sme se dozvoliti ni da dete pati radi lakše procene njegovog stanja, a ni da nam primenjeni analgetici maskiraju kliničku sliku, izazovu previd neke od udruženih povreda ili onemoguće blagovremeno uočavanje bitnih promena. Moramo uzeti u obzir uticaje izabranog leka, najintenzivnije moguće sprovesti neophodan nadzor, i ostale učesnike u zbrinjavanju i lečenju obavestiti o primenjenom leku, kao i o zapažanjima pre njegove primene. Možemo li već na licu mesta sprovesti pripremu bolničkog tretmana? U najmanju ruku, detetu se može već u transportu objasniti šta će se dešavati u bolnici, što će mu umanjiti strah od nepoznatog. Svoje mesto u ovakvoj pripremi mogu naći i neki od farmakoloških metoda (npr. EMLA krem). Svaka konkretna situacija u praksi se mora sagledati i razrešiti na njoj primeren, najbolji mogući način. Pri tome ne treba zaboraviti sledeće činjenice: z Borba protiv bola je kod dece važna bar isto toliko kao kod odraslih. z Nefarmakološki metodi su svima dostupni i treba da su standardni deo zbrinjavanja ugroženog deteta. z Primena farmakoloških metoda će zavisiti od konkretne situacije. z Kvalitetno vanbolničko zbrinjavanje anticipira bolničko, koje predstavlja logičan nastavak procesa započetog od prvog kontakta sa ugroženim detetom.


III deo

24. PREVENCIJA POVREĐIVANJA Dragana Lozanović-Miladinović

P

ovređivanje je javno-zdravstveni problem, posebno zbog toga što su najčešće žrtve deca. Za razliku od odraslih osoba, povrede u ranom životnom periodu mogu prouzrokovati poremećaje rasta i razvoja, a time i dugotrajnije i izraženije anatomske, funkcionalne i estetske posledice praćene brojnim psihosomatskim i emocionalnim problemima. Najčešći uzrok povređivanja dece i u razvijenim i u zemljama u razvoju jeste saobraćajni udes. Prevencija dečjeg traumatizma značajna je zbog toga što: z z z z

povrede su najčešći uzrok smrti u uzrastu od 5 do 18 godina kod nas, dok su u razvijenim zemljama u uzrastu od 1 do 14 godina povrede uzrokuju polovinu smrtnih ishoda u uzrastu od 15. do 18. godine i 1/3 smrtnih ishoda u uzrastu od 5. do 14. godine u Srbiji od ukupnog broja hospitalizovane dece u 1/5 slučajeva radi se o povredama, a traumatizam u istovetnoj srazmeri učestvuje u strukturi dece koja zahtevaju intenzivnu negu i terapiju značajan broj dece ostaju doživotni invalidi svake godine

Uprkos ovim zabrinjavajućim podacima, nesrećni slučajevi često mogu da se preveniraju. Oni nisu nepredvidljivi, često su tesno vezani uz ličnost, okruženje i razvoj deteta. Postoje mere koje u potpunosti mogu da spreče akcident ili da eliminišu ili smanje njegove posledice.

Faktori rizika za nastanak povreda Pol: Dečaci se češće povređuju nego devojčice, razlika se naročito ispoljava posle 2. godine. Pored toga što su dečaci aktivniji, moguće je da kod devojčica ranije sazrevaju sposobnosti percepcije i koordinacije. Uzrast: Povređivanje je u neposrednoj vezi sa stepenom (fazom) psihosomatskog razvoja deteta. Primeri radi, pad novorođenčeta sa visine dolazi u obzir samo u slučaju ispuštanja ili istovremenog pada osobe koja nosi bebu. Odojče poseduje sposobnost okretanja, tako da se nepažnjom roditelja (ili druge osobe koja čuva dete) rizikuje pad sa kreveta ili stočića za povijanje, dok u fazi puzanja može doći do raznovrsnog povređivanja. U kasnijem uzrastu do povređivanja dolazi i usled padova sa veće visine (prozor, terasa, drvo i sl.). Uzrast deteta je povezan i sa mestom povređivanja. Tako se deca do pet godina obično povređuju kod kuće, dok kod školske dece dominiraju saobraćajne, kao i povrede nastale u školi tokom igre ili sportskih aktivnosti. Socijalne razlike i socijalna sredina: U svetu postoje istraživanja koja ukazuju da su deca iz viših socijalnih struktura manje sklona povređivanju. Kod nas takve analize nisu rađene i svaki zaključak u tom smislu bi, bez pravih pokazatelja, bio proizvoljan.


PREVENCIJA POVREĐIVANJA

Urbane ili seoske lokacije mogu imati uticaj na pojavu povreda delom kroz različitu izloženost riziku (npr. pristup pesticidima, što može imati veze sa samoubistvom ili nenamernim trovanjem, veći je u seoskim područjima; protok saobraćaja može biti znatno manji u seoskim područjima, ali brzina kojom vozila prolaze kroz delove na kojima se igraju deca može biti veća).

MERE PREVENCIJE Deca imaju pravo na sigurno okruženje bez prisustva opasnosti koje mogu izazvati smrt ili ozbiljnu povredu. Problem socijalnih bolesti ne može se rešiti izolovanom terapijskom aktivnošću zdravstvene službe. Za to je potrebno, pored medicinskih, niz drugih, različitih mera koje kao integrisan sistem čine intervenciju usmerenu u pravcu suzbijanja ili eradikacije vodećih faktora rizika. Intervencije treba da doprinose smanjenju morbiditeta i mortaliteta. Kao i drugi neželjeni događaji vezani za zdravlje ljudi, tako i povređivanje može biti sprečeno merama primarne, sekundarne i tercijarne prevencije.

Primarna prevencija Veoma mali broj povreda je u potpunosti posledica slučajnosti. Najčešće postoje očigledni uzroci koji su mogli biti izbegnuti. Primeri za to su neoprezni vozači, neobezbeđene mašine, nedovoljna pažnja u prisustvu deteta, plivališta bez organizovanog spasavanja, dečja igrališta kroz koja prolazi prometna saobraćajnica ili se na njemu nalaze neobezbeđene mašine, lekovi koji se svuda ostavljaju, korišćenje opasnih nestabilnih lampi na kerozin itd. Primarna prevencija podrazumeva onemogućavanje da dođe do neželjenog dejstva štetnog agensa na ljude. To praktično znači potpuno sprečavanje merama unapređenja i očuvanja zdravlja i suzbijanja oboljenja: zaštita okoline, izbegavanje rizičnog ponašanja, obrazovanje, viši lični i društveni standard, stil života, zdravstveno vaspitanje, intervencije za smanjenje povređivanja. Mogući primeri jesu ugradnja posebnih detektora dima ili akcija čuvara koji sprečava pristup vatri u slučaju požara, čime se onemogućava situacija koja bi mogla dovesti do povređivanja. Na sledećoj tabeli date su rizične situacije i tipični nesrećni slučajevi, karakteristični za određene uzraste dece, koji mogu biti sprečeni običnim merama primarne prevencije (tabela 1.24.)


III deo

Tabela 1.24. Prevencija nesrećnog slučaja u različitim uzrasnim grupama Uzrast 1. GODINA

Razvojne karakteristike Nakon nekoliko meseci dete može da se prevrće i kotrlja, puzi i podiže se. Stavlja u usta različite predmete iz okruženja. Bespomoćno je u vodi.

2. GODINA

Sposobno da istražuje u uspravnom položaju. Penje se i silazi niz stepenice. Veoma je radoznalo. Stavlja u usta različite predmete iz okruženja. Bespomoćno je u vodi.

Tipične vrste povreda Padovi Unošenje stranih predmeta Trovanja Opekotine Utopljenje

Preventivne mere Ne ostavljajte dete samo na stolu i sl. Držite podignute stranice kreveca. Držite van domašaja deteta sitne predmete i opasne supstance. Ne ostavljajte dete u kadi sa vodom bez stalnog nadzora.

Padovi Utopljenje Saobraćajni udes Trovanja Opekotine

Držite prozore zatvorene. Postavite vrata na vrhu stepenica. Pokrijte električne prekidače, a električne instalacije držite van domašaja deteta. Smestite dete u ograđeni prostor kada je napolju ili kada nema odraslih u blizini. Ne unosite dete u kuhinju. Izbegavajte sintetičku odeću. Držite lekove, otrovne supstance, oštre predmete, ručke lonaca i tiganja na šporetu van domašaja deteta, a posude sa vrelim jelima dalje od ivice stola. U kadi ili bazenu zaštitite dete od vode.

2 DO 4 GODINE

Može da otvara vrata. Trči i penje se. Može da vozi tricikl. Istražuje ormane i fioke. Igra se sa mehaničkim napravama. Može da baci loptu i druge predmete.

Padovi Utopljenje Saobraćajni udes Trovanja Opekotine

Držite oružje zaključano. Postavite zaštitnu ogradu na prozore. Učite dete osnovnim pravilima zaštite na ulici. Držite noževe i električne sprave van domašaja deteta. Upozoravajte dete na opasnosti od oštrih predmeta i istrčavanja za loptom na ulicu.

5 DO 9 GODINA

Smelo i željno avantura. Kontrola nad dugim mišićima koji su razvijeniji od kratkih.

Saobraćajni udes: posebno vožnja bicikla Utopljenje Opekotine Vatreno oružje

Učite dete pravilnoj tehnici vožnje bicikla i saobraćajnim pravilima.

Saobraćajni udes Utopljenje Opekotine Vatreno oružje Padovi Vožnja bicikla

Učite dete pravilima za bezbednost pešaka, tehnici vožnje bicikla i saobraćajnim pravilima.

Povećano interesovanje za grupne igre, lojalnost grupi sa spremnošću da sledi sugestije vođe.

10 DO 14 GODINA

Potreba za napornijim fizičkim aktivnostima. Igra na opasnim mestima (ulica, reka, železnička pruga) uprkos obezbeđenim objektima za adekvatnu rekreaciju. Potreba za potvrđivanjem vodi smelosti ili opasnim podvizima.

Podstičite veštinu plivanja. Držite oružje zaključano, a dete stalno upozoravajte na rizike povređivanja.

Mada vatreno oružje treba da bude zaključano, dopuštene su osnovne instrukcije za rukovanje. Obezbedite sigurne i prihvatljive objekte za rekreaciju i društvene aktivnosti. Pripremite dete za upravljanje automobilom dobrim primerom o dužnosti odraslih i stalnim nadgledanjem.


PREVENCIJA POVREĐIVANJA

Sekundarna prevencija Podrazumeva rano otkrivanje i blagovremeno i adekvatno pružanje pomoći, kao i lečenje sa ciljem sprečavanja razvoja oboljenja i posledica – invaliditeta i/ili umiranja. Primer: inoviranje znanja medicinskih neprofesionalaca za ukazivanje prve pomoći (vaspitači, nastavnici, vozači, policajci i dr.), odnosno dopunska edukacija zdravstvenih radnika za stručnu pomoć u prehospitalnim i hospitalnim uslovima, transport povređenog i slično. Najzad, tercijarna prevencija označava blagovremenu pravilnu rehabilitaciju.

PRAKTIČNI ASPEKTI PREVENCIJE Postoje tri osnovna pristupa prevenciji: 1. Edukacija, sa dobrim informisanjem o problemu i rešenjima, promenom pristupa i navika, organizovanim vladinim programima za sprečavanja povređivanja dece – bezbednost u kući. 2. Tehnička bezbednost podrazumeva izradu i korišćenje bezbednih proizvoda koji ne mogu da povrede dete, na primer bezbedne igračke, nameštaj itd. 3. Zakonska regulativa za poštovanje određenih standarda zaštite stanovništva – bezbednost u saobraćaju, u industriji lekova, izgradnji, sportskim aktivnostima, proizvodnji bezbednih proizvoda.

Intervencije za smanjenje povređivanja U cilju smanjenja povređivanja neophodno je stalno prilagođavanje modela preventivne strategije, što pretpostavlja upoznavanje sa načinima sprečavanja akcidenata, deskriptivna i eksperimentalna epidemiološka istraživanja, a sve u cilju donošenja nacionalnih programa u skladu sa programima prevencije akcidenata SZO. Poseban značaj ima i povezivanje sa nevladinim i vladinim organizacijama za bezbedost i sigurnost lokalne zajednice (Integrated National Injury Prevention Programe – NIPP, WHO 1990-91). Razni načini kojima lekari i drugo zdravstveno osoblje mogu uticati na smanjenje traumatizma uglavnom se svode na kontrolu sredine i uticanje na navike i ponašanja ljudi. U tom smislu preporučujemo Haddon-ov model strategije (tabela 2.24). Pedijatri i udruženje pedijatara treba da se uključe u kontrolu povređivanja dece kroz neke od sledećih aktivnosti: prikupljanje informacija za formiranje baze podataka; planiranje mera kontrole; primena i jačanje mera kontrole; evaluacija efektivnosti i primene kontrolnih mera; zalaganje za prevenciju povređivanja i kontrolu (glavni cilj treba da bude osigurati da kontrola povređivanja postane jedna od osnovnih briga društva u celini); podsticanje interdisciplinarne saradnje zainteresovanih za kontrolu povreda, uz obrazovanje Nacionalnog saveta za bezbednost ili nekog sličnog tela koje bi koordiniralo aktivnosti na prevenciji povreda i izradi programa posebnih fondova; konkretno zalaganje pedijatara; potrebu za bazom podataka; potrebu za naučnim pristupom; koristi od sigurne izgradnje objekata; obuku lica koja rade na prevenciji povreda. Uz to je neophodno edukovanje zdravstvenih radnika, roditelja i lica koja profesionalno dolaze u kontakt sa decom različitog uzrasta, kako bi se primarno sprečio nastanak neželjenih posledica, kao i edukacija o prvoj pomoći. Zdravstvene radnike treba obučiti za urgentnu, neodložnu pomoć.


III deo

Tabela 2.24. Haddon-ov model strategije Postupak

Primer

Vid intervencije

1

Sprečiti nastanak opasnosti

Zabraniti opasne sportove, npr. boks; sprečiti odigravanje određenih opasnih aktivnosti

2

Smanjiti broj postojećih opasnosti

Ograničiti brzinu kojom se vozilo pokreće; smanjiti težinu predmeta koje može da nosi pojedinac

3

Sprečiti pristup

Zaključavanjem sprečiti mogućnost pristupa vatrenom oružju, obezbediti sigurnosna pakovanja lekova i drugih hemikalija

4

Modifikovati stepen prostorne distribucije oslobođene opasnosti iz njenog izvora

Sprečiti određene oblike sportskih aktivnosti u kojima može doći do povreda, npr. staviti zabranu na neke vrste udaraca u fudbalu koji mogu dovesti do povrede

5

Prostorno odvojiti potencijalne izvore opasnosti

Odvojiti deo za pešake od dela za vozila, npr. postavljanjem ivičnjaka ili mostova preko puteva; odrediti sigurne oblasti gde ljudi mogu da plivaju i ograditi opasna mesta; postaviti ograde oko bazena

6

Omogućiti odgovarajuću zaštitu od opasnosti

Obavezati motorcikliste i bicikliste da nose zaštitne kacige; omogućiti da se rutinski koriste vazdušni jastuci i za vozača i za putnike; obezbediti sigurnosne pojaseve za mesta gde se ljudi kupaju

7

Umanjiti dejstvo potencijalnog uzroka povrede

Održavati temperaturu tople vode u bojlerima ispod one koja izaziva teže opekotine

8

Povećati otpornost na povrede

Rekreativno ili aktivno bavljenje sportom, povećanje fizičke kondicije, učenje pravilne tehnike plivanja

9

Edukovati o zbrinjavanju povreda

Promovisati novine u prvoj pomoći, prehospitalnoj nezi, hitnom transportu i zdravstvenom sistemu

10

Stabilizovati, oporaviti i rehabilitovati povređene osobe

Poboljšati kvalitet medicinske i rehabilitacione nege omogućene povređenim osobama


Literatura

Dopunska literatura: Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999. Baljozović A. Hirurgija – praktična nastava. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1986. Committee on Trauma. American College of Surgeons: Advanced Trauma Liffe Support. Dallas, TX, American Heart Association, 1997. Herndon ND, Pierre Je. Treatment of burns. In: O,Neill Aj, Rose IM, Grosfeld LJ, Fonkalsrud WE, Coran GA eds. Pediatric Surgery. Mosby, St Louis, New York, Toronto, Sydney, 1998, 343-58. IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emerging themes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44. Janković I., Milenković A., Pavlović P. Bol i analgezija u dece. U: Marjanović B. ur. Problemi u pedijatriji ‘94, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1995; 45-58. Latarjet J. A simple guide to burn treatment. Burns. 1995; 21: 221-5. Marinković O., Simić R. Uloga pedijatra u lečenju opekotina dece. U: Marjanović B. ur. Problemi u pedijatriji ‘93. Medicinska knjiga, Beograd; 213-9. Neweberger E. Child physical abuse. Primary care. 1993; 20: 317. Sharard WJW. Paediatric Orthopedic and Fractures. Blackwell Scientific Publications. London, 1976. Simić R. Opekotinska bolest. Bilten Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije. 1999; 15/16: 43-4. Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International Child Health 1991; II (3); 9-24.



IV

OSNOVNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA



25. UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I SRČANOG ZASTOJA Ivanka Janković, Aleksandar Milenković

DEFINICIJA Srčani zastoj kod dece podrazumeva prestanak srčane radnje najčešće udružen sa prethodnim, odnosno istovremenim izostankom disajnih pokreta. Usled nedostatka kiseonika nastaju brzi poremećaji funkcije moždanih ćelija i klinička smrt, kada pored odsustva cirkulacije i disajnih pokreta dolazi i do gubitka svesti. Ireverzibilne promene u CNS-u započinju 3,5-5 minuta od prestanka srčane radnje, odnosno prekida cirkulacije i dotoka kiseonika. Krajnji ishod ovih procesa je biološka smrt. Zato je neophodno da se tokom prvih minuta od prestanka srčane radnje sprovedu veštačko disanje i veštačka cirkulacija. Terapijski postupci, čiji je neposredni cilj uspostavljanje spontane srčane radnje, a zatim i povratak svih funkcija nakon kliničke smrti, označavaju se kao kardiopulmonalna reanimacija (KPR) i u prvom redu obuhvataju veštačko disanje i spoljašnju srčanu masažu. Osnovna ili bazična KPR se izvodi bez specijalne opreme i za neposredan cilj ima da do uspostavljanja spontane srčane radnje zaštiti mozak od ireverzibilnih hipoksično-ishemičnih oštećenja, održavajući cirkulaciju i razmenu gasova spoljašnjom srčanom masažom, odnosno veštačkom ventilacijom. Specijalizovana ili proširena KPR podrazumeva korišćenje dodatne opreme uz medikamentoznu i elektroterapiju (defibrilaciju).

ETIOLOGIJA Srčani zastoj u dečjem uzrastu retko nastaje iznenada. Iz praktičnih razloga posebno treba istaći da prestanku srčanog rada kod dece po pravilu prethode ekstrakardijalni, respiratorni i/ili cirkulatorni poremećaji sa kraćim ili dužim periodom progresije respiratorne, odnosno cirkulatorne insuficijencije. Samo izuzetno, kod srazmerno malog broja pedijatrijskih bolesnika sa složenim urođenim srčanim manama, postoji rizik od naglog srčanog zastoja, usled fibrilacije komora. U tom smislu deca i adolescenti značajno se razlikuju od odraslih osoba, kod kojih je srčani zastoj često neočekivana, inicijalna manifestacija nagle, uglavnom ishemične disfunkcije miokarda. Mehanizmi nastanka srčanog zastoja kod dece sa primerima osnovnih etioloških uzroka dati su u tabeli 1.25.


IV deo

Tabela 1.25.

Srčani zastoj kod dece ETIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA

POREMEĆAJI TEČNOSTI

POREMEĆAJI DISANJA

GUBITAK TEČNOSTI

POREMEĆAJI RASPODELE TEČNOSTI

Hemoragija

Septični šok

Povraćanje Dijareja

RESPIRATORNI DISTRES

RESPIRATORNA DEPRESIJA Konvulzije

Anafilaksa

Strana tela u disajnim putevima

Srčana slabost

Krup

Porast intrakranijalnog pritiska

Astma

Trovanja

Opekotine Peritonitis

CIRKULATORNA INSUFICIJENCIJA

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

SRČANI ZASTOJ

Respiratorna insuficijencija (koja se klinički manifestuje kao respiratorni distres ili respiratorna depresija) najčešće dovodi do hipoksije i respiratorne acidoze. Ova kombinacija izaziva oštećenje i propadanje ćelija prvo u osetljivijim organima (mozak, jetra, bubrezi), a zatim i u miokardu, što dovodi do prestanka srčane radnje. Cirkulatorna insuficijencija je drugi patofiziološki mehanizam koji dovodi do srčanog zastoja. Šok zbog gubitka tečnosti ili krvi, ili zbog redistribucije tečnosti u okviru cirkulacije, u svojoj progresiji dovodi do ishemije, i slično respiratornoj insuficijenciji do razvoja tkivne hipoksije i acidoze, što se može završiti srčanim zastojem. U stvari, oba puta koja vode ka razvoju srčanog zastoja (respiratorna i cirkulatorna insuficijencija) mogu biti posledica jedinstvenog patološkog procesa, odnosno oboljenja. Sprečavanje razvoja hipoksije i ishemije od izuzetnog je značaja u prevenciji nastanka srčanog zastoja. Više od 50% dece kod koje se javlja srčani zastoj mlađe je od godinu dana. Najčešći razlozi njegovog nastanka su oboljenja respiratornog sistema, slučajno i nasilno povređivanje, infekcije, u prvom redu sepsa, a u pojedinim sredinama se posebno ističe sindrom iznenadne dojenačke smrti (SIDS). Trauma je vodeći uzrok smrti dece starije od godinu dana. Na prvom mestu po učestalosti je saobraćajna trauma. Za njom slede trovanja, opekotine i utopljenja, a u grupi adolescenata ubistva i samoubistva. Epidemiološki podaci o srčanom zastoju kod dece su nedovoljni i nepotpuni. Ipak, procenjuje se da je incidencija 1 : 50.000 ukupne populacije. To bi značilo da godišnje u Beogradu može da se očekuje 40, a u Jugoslaviji do 200 slučajeva srčanog zastoja u dečjem i adolescentnom periodu.


UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I SRČANOG ZASTOJA

Najnovija istraživanja pokazuju da 13% dece nakon srčanog zastoja doživi otpust iz bolnice, pri čemu 62% tih bolesnika ima povoljan neurološki ishod. I u sredinama sa razvijenom službom urgentne medicine prognoza se značajno razlikuje u zavisnosti od toga da li se srčani zastoj dogodio u bolničkim (stopa preživljavanja do 24%) ili vanbolničkim uslovima (stopa preživljavanja do 8,4%). Istovremeno, uspeh KPR-a u znatnoj meri zavisi i od osnovnog uzroka srčanog zastoja. Primera radi, stopa preživljavanja se kreće u rasponu od 0,2-4% (SIDS, trauma) do 26% kod utopljenja. Mada su izgledi za preživljavanje nakon srčanog zastoja još uvek srazmerno mali, postoje podaci koji ohrabruju i podstiču na organizovanje programa za edukaciju u ovoj oblasti. Naime, danas se samo kod 30% dece sa srčanim zastojem postiže neodložna i srazmerno efikasna KPR, sa stopom preživljavanja do 26%. Ovo govori da bi uspeh mogao da bude višestruko bolji. Dalji prostor za očekivanje boljih rezultata jeste rano prepoznavanje pretećeg srčanog zastoja i započinjanje kardiopulmonalne reanimacije u momentu kada sa sigurnošću može da se predvidi neposredni prestanak vitalnih funkcija. Dobar primer za to predstavlja studija koja je pokazala preživljavanje bez neuroloških sekvela kod 60-70% bolesnika, u slučaju kada je reanimacija započeta zbog prestanka disanja uz, mada teško poremećen, još uvek prisutan srčani ritam.

PREVENCIJA Istovremeno sa sticanjem znanja i veština za sprovođenje osnovne kardiopulmonalne reanimacije, jedan od ciljeva ovog kursa je usmeravanje pažnje na preventivne postupke, odnosno rano prepoznavanje bolesti ili stanja koja neposredno prethode srčanom zastoju. Imajući u vidu da je srčani zastoj samo izuzetno iznenadni događaj, i da kod dece gotovo uvek prethodi period progresivne respiratorne i/ili cirkulatorne insuficijencije, jasno je da prevencija predstavlja jednu od najznačajnijih mera u pedijatrijskoj reanimatologiji. Pod prevencijom se podrazumeva prepoznavanje ranih znakova respiratornih i/ili kardiocirkulatornih poremećaja i sprovođenje hitnih terapijskih postupaka, u prvom redu oksigenacije, ventilacije i potpore cirkulacije. Vremenski period u kome terapijski postupci mogu da preveniraju srčani zastoj veoma je kratak. Zbog toga, klinički pregled i procena funkcije respiratornog i kardiocirkulatornog sistema moraju da budu izvedeni brzo (unutar 30 sekundi, najviše 1 minut), sa istovremenim, sinhronizovanim planiranjem i energičnom, neodložnom terapijskom akcijom. Prvi kontakt sa bolesnikom omogućava da se, uz iskustvo i poznavanje principa prevencije srčanog zastoja, prepozna „teško obolelo“ dete. Opšti utisak o stanju vitalnih funkcija dobija se kao integrisana slika koja se formira na osnovu procene funkcije respiratornog, cirkulatornog i centralnog nervnog sistema. U skladu sa stavovima iz poglavlja Prepoznavanje teško obolelog deteta i Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta, posle brze „prve – inicijalne“ kliničke procene slede hitni i odgovarajući terapijski postupci reanimacije. Inicijalni postupci kliničke dijagnostike i urgentna terapija organizuju se po principu ABCD (A = airway = disajni putevi; B = breathing = disanje, C = circulation = cirkulacija; D = disfunkcija CNS-a). Koristeći ovakav pristup, biće izloženi najznačajniji elementi kliničkog pregleda, osnovni kriterijumi za procenu stepena disfunkcije i hitni terapijski postupci kod izolovanih respiratornih i cirkulatornih, kao i kompleksnih kardiopulmonalnih poremećaja.


IV deo

RESPIRATORNI SISTEM Klinički pregled respiratornog sistema Klinički pregled respiratornog sistema omogućava brzu procenu respiratorne funkcije fokusiranjem pažnje na sledeće elemente: prolaznost disajnih puteva (A = airway), disajni rad i efikasnost disanja i gasne razmene (B = breathing). 1.

Prolaznost disajnih puteva z z

2.

Disajni rad z

Ubrzanje frekvencije disanja je prvi znak povećanog disajnog rada, a praćeno je uvlačenjem mekih tkiva grudnog koša, upotrebom pomoćne disajne muskulature, stenjanjem i lepršanjem nozdrva (u tabeli 4.2. prikazana je normalna frekvencija disanja, srčanog rada i sistolnog pritiska u zavisnosti od uzrasta).

Broj respiracija > 60 u minuti u svim uzrastima predstavlja tahipneju.

z

Tahipneja je kompenzatorni mehanizam i uvek je prisutna u respiratornom distresu. I pored izražene tahipneje, moguć je snižen minutni volumen disanja u slučaju izrazitog sniženja disajnog volumena. Bradipneja i agonalno disanje su alarmantna stanja, neposredno prethode prestanku disanja i nameću potrebu hitnog terapijskog postupka.

z 3.

Mirno disanje ukazuje na prolazne disajne puteve. Otežano, stridorozno disanje, interkostalno uvlačenje, paradoksalni disajni pokreti ukazuju na moguću opstrukciju disajnih puteva.

Efikasnost disanja i gasne razmene z z z z z z z

Na osnovu pokreta grudnog koša i auskultacije procenjuje se disajni volumen (udahnuti volumen vazduha u toku jednog inspirijuma). Obraća se pažnja na simetričnost podizanja grudnog koša. Orijentacioni auskultatorni pregled treba obaviti brzo, najbolje u aksilarnim regijama. Respiratorni distres je praćen bledilom. Cijanoza je kasni i nespecifični znak koji ukazuje na insuficijenciju kako respiratornog, tako i kardiocirkulatornog sistema. Poremećaj stanja svesti prati nedovoljnost gasne razmene. Saturacija hemoglobina kiseonikom (SaO2) < 90% na sobnom vazduhu ili < 94% pri udisanju O2 = hipoksija.



Tabela 2.25. Vitalni znaci

UZRAST

FREKVENCIJA DISANJA

FREKVENCIJA PULSA

SISTOLNI KRVNI PRITISAK (mmHg)*

ODOJČE

30-40

110-160 (≈ 140)

70-90

PREDŠKOLSKO DETE

25-30

100-140 (≈ 120)

90-100

ŠKOLSKO DETE

20-25

80-120 (≈ 100)

100-110

ADOLESCENT

15-20

60-100 (≈ 80)

110-120

* Kod dece preko godinu dana sistolni pritisak (mmHg) = 80 + 2 x uzrast u godinama Dijastolni pritisak = 2/3 sistolnog pritiska Pulsni pritisak = sistolni – dijastolni pritisak. Suženje pulsnog pritiska (pulsni pritisak < 20 mmHg) je pored tahikardije važan znak cirkulatorne insuficijencije

Respiratorna insuficijencija Na osnovu prve, inicijalne kliničke procene respiratorna nedovoljnost (insuficijencija) može imati sledeće oblike (stepene) ispoljavanja: 1. Kompenzovana respiratorna insuficijencija z Karakteristike: znaci povećanog disajnog rada i napora sa tahipnejom, uvlačenjem mekih tkiva grudnog koša, stenjanjem, bledilom. SaO2 ne mora biti snižena. 2.

3.

Dekompenzovana respiratorna insuficijencija z Karakteristike: znaci nedovoljnog, neefikasnog disanja sa nedovoljnim odizanjem zida grudnog koša, oslabljenim ili nečujnim disajnim zvukom, poremećajem svesti i promenom boje kože (sivopepeljasta boja ili cijanoza). SaO2 snižena. Agonalno disanje z Neposredno prethodi prestanku disanja, prepoznaje se po usporenim i nedovoljnim disajnim pokretima i karakterističnim „hvatanjem vazduha“.

Terapijski postupci kod respiratorne insuficijencije Prvi, početni terapijski postupci ne zavise od uzroka koji je doveo do respiratornih poremećaja. Nema dovoljno vremena, a nije ni neophodno ustanoviti uzrok. Potrebno je pružiti hitnu i adekvatnu potporu disanja. Potpora zavisi od stepena poremećaja.


IV deo

1.

2.

3.

Kompenzovana respiratorna insuficijencija z Terapija kiseonikom: sprovodi se preko maske ili nazalnog katetera. Bira se način koji detetu najviše odgovara i ne čini ga uznemirenim. Uznemirenost povećava disajni rad i potrošnju kiseonika. Dete se smešta u udoban položaj, najbolje uz majku. z Obustavlja se ishrana. z Održava se normotermija. z Neophodne su česte procene efekta terapije i dinamike osnovnog poremećaja. Dekompenzovana respiratorna insuficijencija z Prolazanost disajnih puteva (posebno kod somnolentnog i komatoznog bolesnika) održava se po principima koji su opisani u reanimaciji srčanog zastoja. z Obezbeđuje se maksimalni procenat kiseonika (kiseonična maska). z Ukoliko prethodne mere ne dovedu do poboljšanja, neophodno je sprovođenje asistirane ventilacije maskom i reanimacionim balonom, vodeći računa da asistirani disajni ciklusi budu usklađeni sa spontanim disajnim pokretima. z Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i klinički. z Stalna procena kliničkog stanja i efekata terapije. Poboljšanje se manifestuje gubitkom bledila i cijanoze, mirnijim disanjem, poboljšanjem stanja svesti itd. z Ukoliko je potreban duži transport bolesnika, neophodna je endotrahealna intubacija (pozvati osobu koja je vična intubaciji dece). Agonalno disanje z Alarmantno stanje koje zahteva najhitnije terapijske mere. z Obezbeđuje se prolaznost disajnih puteva. z Manuelna ventilacija maskom i balonom sa maksimalnim procentom kiseonika. z Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i klinički. z Endotrahealna intubacija (pozvati osobu koja je vična intubaciji dece). z Obezbeđuju se optimalni uslovi za transport bolesnika do najbližeg odeljenja intenzivne terapije uz prethodnu stabilizaciju stanja i telefonsku najavu.

CIRKULATORNI SISTEM Klinički pregled cirkulatornog sistema Brza klinička procena cirkulatorne funkcije je moguća sticanjem uvida u sledeće parametre cirkulacije: 1.

Srčana frekvencija z Tahikardija je rani, ali i nespecifičan znak šoka. (Uznemirenost, bol i povišena telesna temperatura mogu da budu uzrok tahikardiji. Ovi uzroci se nazivaju benignim razlozima tahikardije.) z U ranoj fazi šoka, klinički teško prepoznatljivoj, tahikardija je prvi znak poremećaja cirkulacije. z Tahikardijom se smatra ritam > 180 kod deteta mlađeg od 5 godina, i ritam > 160 kod deteta starijeg od 5 godina. z Alarmantni znak je “normalni” srčani ritam ili bradikardija kod bolesnika koji evi-



dentno ima izraženu, dekompenzovanu cirkulatornu insuficijenciju. Treba razmišljati o supraventrikularnoj tahikardiji ukoliko srčana frekvencija iznosi (bez obzira na uzrast) > 220/min. Perfuzija kože z Smanjenje perfuzije perifernih organa (koža) nastaje rano u šoku kao posledica kompenzatorne periferne vazokonstrikcije, odnosno povećanja sistemske vaskularne rezistencije. z Hladne šake i stopala su znak sniženog minutnog volumena srca. (Snižena temperatura ambijenta može da dovede do rashlađenosti. Važno je napraviti pravilnu procenu da se rashlađenost ne proglasi šokom!) z Test povratka kapilarne cirkulacije (izvodi se tako što se pritiskom na nokatnu ploču deteta izazove ishemija, odnosno bledilo, a zatim se meri vreme povratka boje). Normalno se boja vraća za manje od 2 sekunde. Produženo vreme kapilarnog punjenja, odnosno povratka kapilarne cirkulacije, ukazuje na lošu perifernu perfuziju. Postoje sugestije da se ovaj test izvodi na čelu ili grudnom košu deteta, jer su ovi delovi tela manje podložni uticaju temperature ambijenta u odnosu na prste. z Boja kože: a) ružičasta (dobra perfuzija kože) b) bleda (ishemija) c) lividna (smanjena perfuzija i povećana ekstrakcija kiseonika i/ili hipoksija) Kvalitet pulsa z Palpacija pulsa, i procena njegovog kvaliteta, jedan je od najznačajnijih kliničkih pregleda pri proceni cirkulatorne funkcije. (Auskultacija srčanih tonova ima minimalni značaj.) z Oslabljen ili odsutan periferni puls ukazuje na snižen udarni volumen srca i/ili povećanu sistemsku vaskularnu rezistenciju. z Prvo se gubi puls nad perifernim arterijama (a. radialis, a. dorsalis pedis), u slučaju dalje progresije cirkulatorne insuficijencije nastaje hipotenzija, a na kraju se gube pulsevi nad centralnim arterijama (a. axilaris, a. femoralis). Stanje svesti z Nedovoljna perfuzija i dopremanje kiseonika kortikalnim strukturama CNS-a ima za posledicu poremećaj njegove funkcije, koji se klinički manifestuje kao poremećaj stanja svesti. z Postoji paralela između stepena hipoperfuzije, odnosno disfunkcije, i kliničkog ispoljavanja poremećaja svesti. z Klinička gradacija poremećaja stanja svesti: 1. očuvano stanje svesti (dete je budno, odgovara na pitanja, prati pogledom) 2. pospano, reaguje na poziv 3. ne prepoznaje roditelje, reaguje na bol (test osetljivosti na bol se izvodi tako što se vrhom nokta ispitivača blago pritisne koren nokta deteta) 4. ne reaguje na bol Arterijski pritisak z Normotenzija ne isključuje šok. z Hipotenzija: sistolni pritisak < 60 mmHg u 1. mesecu sistolni pritisak < 70 mmHg u 1. godini sistolni pritisak < 70 mmHg + 2 x uzrast u godinama posle 1. godine z

2.

3.

4.

5.


IV deo

Cirkulatorna insuficijencija (šok) Šok predstavlja akutnu insuficijenciju cirkulatorne funkcije. To je klinički sindrom koji nastaje kao posledica nemogućnosti da se tkivima dopremi dovoljno kiseonika za osnovne metaboličke potrebe. Nedovoljno dopremanje kiseonika tkivima ima kao posledicu promenu ćelijskog metabolizma, poremećaj ćelijske funkcije i strukture, i ukoliko se ne leči, ćelijsku smrt. Patofiziološka osnova šoka je smanjenje minutnog volumena srca na koji najznačajnije utiču: kontraktilnost miokarda, vaskularni tonus (sistemska vaskularna rezistencija) i cirkulatorni volumen. Prema tome, šok nije isto što i hipotenzija. Cirkulatorna disfunkcija može biti izražena i uz normalne vrednosti arterijskog pritiska. Isto tako, hipotenzija može da se registruje uz normalnu cirkulatornu funkciju. Tek zajednički efekti minutnog volumena srca i sistemske vaskularne rezistencije određuju visinu arterijskog pritiska. Drugim rečima, minutni volumen srca može biti izrazito smanjen, ali uz snažnu perifernu vazokonstrikciju, arterijski pritisak može i dalje zadržati normalne vrednosti. Pad arterijskog pritiska ukazuje na veoma izražen pad minutnog volumena srca, odnosno na poznu fazu šoka. Mnogo raniji pokazatelj cirkulatorne disfunkcije od pada arterijskog pritiska jeste povećanje sistemske vaskularne rezistencije (periferna vazokonstrikcija). Minutni volumen srca određuje stanje cirkulatorne funkcije. Kako minutni volumen srca nije moguće izmeriti jednostavnim, klinički dostupnim metodama, njegova vrednost se procenjuje na osnovu kvalitativne procene perfuzije: praćenjem stanja svesti (perfuzija CNS-a), prokrvljenosti kože (perfuzija perifernih organa), palpacijom pulsa (kvalitativno se procenjuje udarni volumen srca, sistemska vaskularna rezistencija i meri se arterijski pritisak i srčana frekvencija). Diureza je veoma značajan pokazatelj perfuzije, ali u uslovima kada je potrebna brza procena stanja cirkulatorne funkcije, za tu vrstu procene i merenja nema dovoljno vremena.

Procena stepena cirkulatorne insuficijencije S obzirom na etiologiju i patofiziološke razlike, šok se uobičajeno deli na: hipovolemijski, distributivni (u koji se svrstavaju septični, anafilaktični i neurogeni) i kardiogeni šok. I mada postoje specifičnosti u kliničkom ispoljavanju i patofiziološkoj osnovi, zajedničke kliničke karakteristike dozvoljavaju njegovu podelu kao dinamičnog i progresivnog procesa u dve faze: 1. Rana faza ili kompenzovani šok (refleksi simpatikusa pokušavaju da sačuvaju funkciju vitalnih organa) z Fizikalni nalaz: tahikardija, umerena tahipnea, palpabilni pulsevi, usporeno kapilarno punjenje, sistolni arterijski pritisak je normalan. Dijastolni pritisak je normalan ili nešto povišen. Blaga uznemirenost ili konfuzija. Hladna i bleda koža na ekstremitetima. 2. Dekompenzovani šok (popuštanje kompenzatornih mehanizama) z Fizikalni nalaz: poremećaj svesti, nepalpabilni pulsevi nad perifernim arterijama, hipotenzija, tahikardija, tahipnea, otežano disanje, hladni ekstremiteti, cijanotična ili bleda koža. Najčešći klinički znaci koji ukazuju na šok-sindrom su: z ubrzanje pulsa z oslabljeni periferni pulsevi z sivopepeljasta koža (naročito oko usana) z znojenje z hladni ekstremiteti z slabost



z z z z z z

nagon na povraćanje žeđ ubrzano disanje „hvatanje vazduha“ uznemirenost poremećaj svesti

Svi ovi znaci ukazuju na cirkulatornu insuficijenciju i mogući nastanak srčanog zastoja! Pružanje prve pomoći sastoji se u: z postavljanju deteta u ležeći položaj uz korišćenje prostirke i blago podignute donje ekstremitete z oslobađanju dela odeće koja steže vrat, grudni koš, struk z pozivanju hitne pomoći uz davanje obaveštenja o uzroku šoka, ako je on poznat z praćenju disanja i pulsa na desetak minuta, uz pripremu za eventualnu reanimaciju

Osnovni terapijski postupci u cirkulatornoj insuficijenciji Osnovni terapijski zadatak u cirkulatornoj insuficijenciji je da se obezbedi: 1. Ventilacija z Obezbeđivanje prolaznosti disajnih puteva z Asistirana ili kontrolisana ventilacija preko maske i reanimacionog balona z Endotrahealna intubacija kada je potreban transport, naročito one dece kod koje se ne javlja poboljšanje posle primene dva uzastopna bolusa tečnosti 2. Oksigenacija z Neophodan je maksimalni procenat kiseonika u udahnutom vazduhu 3. Perfuzija z Obezbeđivanje venskog pristupa (periferna vena, intraosalna infuzija) z Brza infuzija kristaloidnih rastvora (Ringer laktat ili fiziološki rastvor) u ponavljanim bolusima od 20 ml/kg TM najvećom mogućom brzinom. Jedan bolus predstavlja 25% cirkulatornog volumena z Stalna klinička procena efekata primenjene terapije z Obezbeđivanje optimalnih uslova transporta u najbliže odeljenje intenzivne terapije Primena kiseonika je od značaja u svim vrstama šok-sindroma. Kod anafilakse adrenalin je glavni lek, mada je potrebna i nadoknada cirkulatornog volumena infuzijom kristaloida. Kod kardiogenog šoka treba primeniti kiseonik, ali ne davati infuzije tečnosti, jer one mogu da pogoršaju srčanu insuficijenciju. U vanbolničkim uslovima, infuzije tečnosti se mogu dati u hipovolemičnom i distributivnom šoku, kada postoje jasni znaci i uzroci šoka (na primer: krvarenje, meningokokna purpura). Uzimajući u obzir vrstu i uzrok šoka, težinu cirkulatorne insuficijencije, lakoću uspostavljanja pristupa cirkulaciji, vreme potrebno za transport deteta do bolnice i raspoloživost u opremi i personalu, potrebno je proceniti svaki slučaj posebno. Ne treba odlagati transport radi uspostavljanja venskog puta, osim ako korist od uspostavljanja infuzije preovlada nad brzim transportom do bolnice bez nadoknade cirkulatornog volumena. Kompenzovani septični šok nije lako prepoznatljiv jer su ekstremiteti deteta topli, a pulsevi puni (zbog hiperdinamskog


IV deo

stanja). Međutim, hiperpireksija, hiperventilacija, tahikardija i mentalna konfuzija ukazuju na septični šok-sindrom. Svako febrilno dete sa hemoragičnom ospom treba pre transporta da dobije kristalni penicilin od 4.000.000 IJ/m2 i.v. i po mogućstvu jedan do dva bolusa tečnosti pre i za vreme transporta do odeljenja pedijatrijske intenzivne nege. Rana agresivna nadoknada cirkulatornog volumena je od vitalnog značaja kod ovih bolesnika.

Kardiorespiratorna insuficijencija U prethodnom tekstu respiratorna i cirkulatorna insuficijencija su izložene kao da se radi o poremećajima izolovanih sistema. Međutim, u poznim fazama kako respiratorne, tako i cirkulatorne insuficijencije dolazi do poremećaja i oksigenacije, i ventilacije, i perfuzije. Njihova međuzavisnost i intereakcije dovode do razvoja kliničkog sindroma koji se označava kao kardiorespiratorna insuficijencija. Istovremeno prisustvo kliničkih znakova teške respiratorne insuficijencije i dekompenzovanog šoka nameće potrebu veoma brze orijentacije prema fizikalnom nalazu. Imajući u vidu progresiju ovog stanja ka terminalnim poremećajima, agonalnom disanju i bradikardiji, koji u slučaju izostanka hitnih terapijskih mera neizostavno dovode do prestanka disanja i srčanog rada, izuzetno je važan racionalan pristup pregledu što podrazumeva: 1. Inspekciju 2. Palpaciju perifernog pulsa 3. Orijentacioni auskultatorni pregled disanja 4. Merenje frekvencije srčanog rada, disanja i arterijskog pritiska Neretko, ovi pregledi se izvode istovremeno sa preduzimanjem sledećih hitnih terapijskih postupaka: 1. Oksigenacija 2. Ventilacija 3. Potpora cirkulacije Navedeni postupci su već opisani i praktični principi primene su istovetni kao u respiratornoj i cirkulatornoj insuficijenciji. Podrazumevaju primenu 100% kiseonika, obezbeđivanje prolaznih disajnih puteva, asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju maskom i balonom, i veoma brzu nadoknadu cirkulatornog volumena kristaloidnim rastvorima (Ringer laktat ili fiziološki rastvor). Neophodna je stalna procena efekata terapije.

Ukoliko uprkos adekvatnoj terapiji perzistira težak kardiorespiratorni poremećaj, sa razvojem bradikardije (srčana frekvencija < 80 kod novorođenčeta i odojčeta, < 60 u ostalim uzrastima), što predstavlja terminalni srčani ritam, neposredno pre nastanka srčanog zastoja započinje se kardiopulmonalna reanimacija.

Još jednom, u prevenciji srčanog zastoja od posebnog je značaja brza klinička procena deteta sa disajnim tegobama.



Brza klinička procena respiratornog sistema

A)

(AIRWAY) prolaznost disajnih puteva - gledati, slušati, osećati - prisustvo inspiratornog stridora i ekspiratornog vizinga

B)

(BREATHING) disanje z Disajni rad -

retrakcije grudnog koša upotreba pomoćne disajne muskulature frekvencija disanja (ubrzane, usporene ili plitke respiracije) ekspiratorno ječanje lepršanje nozdrva

z Efikasnost disanja - disajni zvuci - ekspanzije grudnog koša, ekskurzije abdomena z Dejstva poremećaja disanja na: -

srčanu frekvenciju boju kože mentalni status (poremećaj svesti i ponašanja) pulsnu oksimetriju (pri udisanju atmosferskog vazduha i pri udisanju kiseonika)

Takođe je od značaja i brza klinička procena kardiovaskularnog sistema kod sumnje na cirkulatornu insuficijenciju.


IV deo

Brza klinička procena cirkulatornog sistema A) B) C)

(AIRWAY) prolaznost disajnih puteva (BREATHING) disanje (CIRCULATION) cirkulacija z Kardiovaskularni status - srčana frekvencija - punjenje (volumen) pulsa - kapilarno punjenje - krvni pritisak z Dejstvo neadekvatne cirkulacije na druge organe - frekvencija i način disanja ("acidotični uzdasi" u vidu brzog i dubokog disanja) - boja i temperatura kože (bleda ili lividna boja kože, hladna koža) - mentalni status (poremećaj svesti i ponašanja) - diureza: smanjena z Tražiti znake srčane insuficijencije - porast jugularnog venskog pritiska - galopni ritam - krepitacije na plućima pri auskultaciji - uvećana jetra - postojanje patoloških srčanih šumova

Brza klinička procena centralnog nervnog sistema

A) B) C) D)

(AIRWAY) prolaznost disajnih puteva (BREATHING) disanje (CIRCULATION) cirkulacija CENTRALNI NERVNI SISTEM - poremećaj svesti i ponašanja (Glasgow coma scale) - zenice (veličina, reaktivnost) - položaj deteta (dekortikacija, decerebracija, mišićni tonus)

Opšti reanimacioni postupci z REANIMACIJA POREMEĆAJA DISANJA - primena kiseonika - ventilacija balonom preko maske (ako za to postoji potreba) - endotrahealna intubacija (ako je osoba koja pruža pomoć vična ovoj proceduri) z REANIMACIJA POREMEĆAJA CIRKULACIJE - primena kiseonika - uspostavljanje infuzije i primena bolusa kristaloida ili koloida - osnovna (bazična) kardiopulmonalna reanimacija u slučaju srčanog zatoja z REANIMACIJA POREMEĆAJA CNS-a - primena kiseonika - ventilacija balonom preko maske, ako za to postoji potreba - endotrahealna intubacija (ako je Glazgov koma skala < 8 i ako je osoba koja pruža pomoć vična ovoj proceduri) - po potrebi korekcija hipoglikemije - po potrebi antikonvulzivna terapija

Brza klinička procena, adekvatna terapijska akcija i brzi transport u odgovarajuću ustanovu predstavljaju osnovne karike u prevenciji nastanka srčanog zastoja.


26. PRAKTIČNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZIČNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE Aleksandar Milenković, Ivanka Janković

Najdramatičnije stanje u pedijatriji je prestanak disanja i srčanog rada. Ne samo laici, već i visoko obrazovani medicinski stručnjaci, ukoliko nisu posebno uvežbani za pružanje prve pomoći osnovnom (bazičnom) kardiopulmonalnom reanimacijom (KPR), često ispoljavaju strah da svojim postupcima ne dovedu do pogoršanja. Usled toga dolazi do oklevanja i nepotrebnog odlaganja srazmerno jednostavnih postupaka KPR-a, čime se znatno umanjuju izgledi povoljnog ishoda. Međutim, KPR je jednostavna metoda i treba da je poznaju svi koji se staraju o deci: roditelji, učitelji, vaspitači, nastavnici, lekari opšte medicine i pedijatri u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. U svojoj osnovi KPR ima dva jednostavna postupka:

Ö Ö

Disanje „za dete“ (veštačko disanje) Pumpanje krvi, veštačka cirkulacija (spoljašnja srčana masaža)

Ova dva postupka se vrše kontinuirano sve do uspostavljanja regularne srčane aktivnosti i spontanog disanja. U zavisnosti od načina izvođenja i raspoložive opreme, razlikuju se osnovna (bazična) i specijalizovana (proširena) KPR. Osnovna KPR, odnosno veštačko disanje i spoljašnja srčana masaža, sprovode se odmah, na mestu gde se srčani zastoj dogodio i, po prirodi stvari, bez specijalne opreme. Ovo je baza na koju se nadovezuje i bez koje nije moguće uspešno sprovođenje proširene kardiopulmonalne reanimacije. Uz osnovne, bazične postupke, proširena KPR podrazumeva medikamentoznu i/ili elektroterapiju uz dodatnu opremu. U ovom delu priručnika prikazani su praktični aspekti, odnosno objašnjenja i uputstva za postupke tokom osnovne (bazične) KPR. Praktično izvođenje KPR predstavlja simultane postupke koji su vezani za utvrđivanje srčanog zastoja, održavanje prolaznosti disajnih puteva, veštačku ventilaciju i spoljašnju srčanu masažu. U tabeli 1.26. je u vidu protokola izneta sinteza svih postupaka po hronološkom redu njihovog sprovođenja.


IV deo

Tabela 1.26. Protokol pedijatrijske osnovne kardiopulmonalne reanimacije


PRAKTIČNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZIČNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

S.O.S. U trenutku kada se ugleda dete koje može da bude ugroženo, pre nego što se započne sa sprovođenjem KPR-a, izuzetno je važno da se učine tri veoma bitna, a jednostavna postupka: da se pozove pomoć, da se izbegne eventualna opasnost i da se utvrdi stanje svesti. z S.O.S. (pomoć!) Snažnim glasom treba dozivati pomoć. z Opasnost? Sagledava se da li eventualno još uvek postoji opasnost od povreda (vatra, gas, struja, otrovne supstance). Kada je potpuno sigurno da takva opasnost ne postoji ili je uklonjena, pažljivo se pristupa detetu imajući uvek na umu da spasilac ne sme da postane druga žrtva. z Svest? Na prvi pogled prepoznatljiv znak kardiorespiratornog zastoja je gubitak svesti. Dijagnoza respiratornog i srčanog zastoja treba da bude postavljena u najkraćem vremenu (nekoliko sekundi). Sticanjem znanja i veština to može da se učini jednim pogledom i sa tri ciljana postupka: z utvrđuje se verbalnom stimulacijom postavljajući pitanje: “Da li ti je dobro?” z istovremeno se utvrđuje blagom taktilnom stimulacijom (najbolje tapšanjem po obrazu) z važno je izbeći snažno drmusanje kod težih povreda Ukoliko se potvrdi da je dete bez svesti, trenutno se postavlja u položaj za reanimaciju. Znači, prvo S.O.S. (poziv za pomoć, izbegavanje “druge žrtve” i procena svesti), pa reanimacija po ABC redosledu.

Postavljanje deteta u položaj za reanimaciju Neophodno je postaviti dete na ravnu i čvrstu podlogu. Kod povređene dece (saobraćajne povrede, pad sa velike visine) potrebna je posebna pažnja da glava, vrat i grudni koš ostanu u istoj ravni pri pokretanju i postavljanju u reanimacioni položaj!

Uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva Najvažnija komponenta kardiopulmonalne reanimacije u dečjem uzrastu jeste uspostavljanje i održavanje prolaznosti gornjih disajnih puteva. Kod osoba bez svesti dolazi do gubitka tonusa mišića orofarinksa, zapadanja jezika („faringealni blok“) i do delimične ili potpune opstrukcije gornjih disajnih puteva. Ako je dete somnolentno ili bez svesti, usled fleksije vrata, relaksacije donje vilice, zapadanja jezika prema krovu usne duplje i kolapsa hipofarinksa nastaje delimična ili potpuna opstrukcija gornjih disajnih puteva. Na nivou farinksa, opstrukcija je najčešće posledica zapadanja jezika, a na nivou larinksa – pomeranja epiglotisa. Gornji disajni putevi mogu biti opstruirani i edemom mekih tkiva, sekretom, krvlju i povraćenim sadržajem. Kod opstrukcije gornjih disajnih puteva promena položaja glave može biti sve što je potrebno da dete počne spontano da diše. Ako je dete svesno a otežano diše, treba zadržati položaj koji je ono samo izabralo i hitno ga u tom položaju transportovati u bolnicu. Postoje dva načina da se uspostavi prolaznost gornjih disajnih puteva: 1. Zabacivanje glave i povlačenje brade naviše z Stepen zabacivanja glave zavisi od uzrasta deteta. U prvoj godini života glava se postavlja u neutralan (ravan) položaj. Izražena ekstenzija glave se ne preporučuje kod novorođenčeta zbog moguće opstrukcije meke hrskavice traheje. Deci preko godinu dana glava se postavlja u ekstenzorni položaj („sniffing“, „položaj mirisanja“). Na slikama 1.26. i 2.26. prikazana su oba ova položaja.


IV deo

z z z z z

Jednom rukom se zabacuje glava i vrši ekstenzija vrata. Kažiprstom druge ruke se povlači brada, a time i mandibula naviše. Prsti za podizanje brade ne smeju da vrše pritisak na meka tkiva vrata. Ovim postupkom se mogu zatvoriti usta. Ako se to desi, palcem iste ruke blago razmaknuti usne. Ovaj metod se ne koristi kod sumnje na povredu glave i vrata. Deci bez svesti koja spontano dišu na ovaj način se omogućava mirno disanje.

Slika 1.26.

Položaj glave i podizanje brade kod novorođenčadi i odojčadi („neutralan položaj“)

Slika 2.26.

Položaj glave i podizanje brade kod dece starije od godinu dana („sniffing položaj“)



2. Povlačenje donje vilice napred i naviše z Disajni putevi se otvaraju podizanjem ugla mandibule. Dva ili tri prsta obe šake koriste se za podizanje donje vilice, dok ostali prsti usmeravaju vilicu napred i naviše (slika 3.26). z Povlačenje donje vilice se vrši uz blagu ekstenziju glave (ako se ne radi o povredi glave i vrata) ili bez ekstenzije glave (ako je moguća povreda vratnog dela kičme). z Oslanjanjem na laktove olakšava se izvođenje ovog postupka (slika 4.26).

Slika 3.26.

Slika 4.26.

Provera disanja GLEDAJ! SLUŠAJ! OSETI! Odsustvo disanja se potvrđuje ukoliko se: z ne vide pokreti grudnog koša i/ili abdominalnog zida z ne čuju disajni zvuci (šumovi) z ne oseća strujanje izdahnutog vazduha pri približavanju lica spasioca ustima deteta (slika 5.26). Ova provera traje do 10 sekundi.

Slika 5.26. Utvrđivanje disajne funkcije (gledaj, slušaj, oseti). Uho reanimatora se postavlja blizu nosa deteta, obraz iznad usta deteta, a pogled se usmerava na liniju grudnog koša. Zabacivanje glave i povlačenje brade služe za uspostvaljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva.


IV deo

Veštačko disanje Ako postupci za uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva za 10 sekundi ne dovedu do pojave spontanih disajnih pokreta, treba započeti veštačko disanje.

Veštačko disanje „usta na usta“ i „usta na usta i nos“ U odsustvu spontanog disanja sprovodi se veštačko disanje izdahnutim vazduhom ili pomoću maske i reanimacionog balona sa ili bez dodatnog kiseonika. Najčešće se vrši metodom “pozajmljenog daha”, izdahnutim vazduhom. Postoje dva načina: 1. „Usta na usta i nos“ z z

Koristi se kod novorođenčeta i odojčeta. Usne spasioca se postave na usta i nos deteta, glava deteta je u neutralnom položaju ili lako zabačena, u blagoj ekstenziji, jedna ruka se postavlja na čelo, a kažiprstom druge se brada povlači naviše (slika 6.26).

Slika 6.26. Veštačko disanje metodom “usta na usta i nos” 2. „Usta na usta“ z z

Koristi se kod veće dece. Prstima jedne šake se pridržava brada, a prstima druge, koja je na čelu zbog održavanja ekstenzije glave, zatvaraju se nozdrve (slika 7.26).



Slika 7.26. Veštačko disanje metodom “usta na usta” Veštačko disanje se započinje primenom do pet sporih udaha u pluća deteta. Nakon sopstvenog dubokog inspirijuma, spasilac sopstveni izdahnuti vazduh udahne sporo u pluća deteta. I pre drugog udaha, ponavlja se sopstveni duboki inspirijum (time se povećava procenat kiseonika). Svaki udah vazduha u pluća deteta traje po 2 sekunde. U toku ovih pet sporih udaha prati se podizanje grudnog koša deteta. Efikasna ventilacija se postiže samo ukoliko je vidljiva ekspanzija, podizanje grudnog koša (od 5 udaha, barem 2 moraju da imaju vidljive ekskurzije grudnog koša). Sporiji udasi i udasi manje snage smanjuju pojavu distenzije želuca, ali moraju da budu dovoljno snažni da omoguće podizanje grudnog koša. U toku veštačkog disanja može da se postavi maramica preko usta i nosa deteta. Postoje maske sa jednosmernim ventilom preko kojih je moguća ventilacija izdahnutim vazduhom. To je način da se izbegne direktni kontakt sa licem deteta. Ako se palpira puls i ako njegova frekvencija odgovara uzrastu deteta, a dete ne diše, veštačko disanje se izvodi pomenutim metodama 20 puta u minutu, do uspostavljanja spontanog disanja.

Ventilacija preko maske i reanimacionog balona Smatra se da su maske i reanimacioni baloni (Ambu, Laerdal), uz bocu sa kiseonikom, aparatom za aspiraciju (električni ili mehanički), orofaringealnim tubusima, nazogastričnim sondama, kateterima za faringealnu aspiraciju i intravenskim kanilama, obavezni sastavni deo opreme svake pedijatrijske ambulante. Postoje maske različitih veličina i oblika, tako da može da se pronađe maska koja se dobro adaptira na svako lice. Postavlja se između korena nosa i udubljenja na bradi, pošto je glava prethodno nameštena u položaj koji omogućava prolaznost disajnih puteva. Prislonjena uz lice deteta, pridržava se palcem i kažiprstom, pri čemu treći (ili treći i četvrti) prst povlači koštani deo donje vilice nagore. Maska ne sme da vrši pritisak na očne jabučice. Postoje tri veličine reanimacionih balona. Mali (250 ccm) i srednji (500 ccm), koji se koriste za novorođenče i odojče, dok je veći (1000 ccm) pogodan za sve ostale uzraste. Pored ventila, čija je funkcija ograničavanje inspiratornog pritiska na 30 – 40 cm H2O (njegovim isključiva-


IV deo

njem iz funkcije dozvoljava se postizanje mnogo viših inspiratornih pritisaka), na reanimacionom balonu postoji mesto priključivanja dodatnog kiseonika. Reanimacioni balon se preko posebnog kiseoničnog balona ili samo preko plastične cevčice spaja sa bocom za kiseonik. Ukoliko je protok kiseonika 10 – 15 l/min, ostvaruje se 100% koncentracije kiseonika ako postoji kiseonični rezervoar, ili 50% koncentracije kiseonika ako se koristi balon bez rezervoara. U postupku ventilacije preko maske i reanimacionog balona veoma je važan položaj glave deteta. Glava se postavlja u blagu ekstenziju, dok je vrat u neutralnom položaju (slika 8.26). Pet uzastopnih i sporih pritisaka na balon treba da dovedu do ekspanzije grudnog koša. Ukoliko nema podizanja grudnog koša, a time i efikasne ventilacije, preduzimaju se sledeći postupci. Najpre se vrši repozicija glave, i ukoliko ova mera nije dovoljna, postavlja se orofaringealni tubus koji ima cilj da ukloni opstrukciju disajnih puteva mekim tkivima i jezikom. Izbor tubusa neadekvatne veličine može da izazove dodatnu opstrukciju. S obzirom na postojanje tubusa različitih dužina (od 4 do 10 cm) i oznaka (od 000 do 4), pravilno izabran tubus treba da ima veličinu koja odgovara rastojanju od ugla usne do ugla mandibule (slika 9.26). Ponekad sve prethodne mere, zamena maske ili držanje maske sa dve ruke dok druga osoba ventilira (slika 10.26), ne dovode do dobre ekspanzije grudnog koša. U tom slučaju vraćanje na ventilaciju “usta na usta” ili “usta na usta i nos” može da bude bolje.

Slika 8.26. Veštačko disanje preko maske i reanimacionog balona

Slika 9.26. Izbor veličine orofaringealnog tubusa



Slika 10.26. Držanje maske sa dve ruke U toku ventilacije preko maske i reanimacionog balona obično dolazi do insuflacije želuca. Postavljanjem nazo-gastrične sonde i pražnjenjem želuca rešava se ovaj problem koji može dodatno da oteža ventilaciju, i da poveća rizik od regurgitacije ili povraćanja. Izostanak podizanja grudnog koša pri udahu vazduha u pluća nameće potrebu provere prolaznosti disajnih puteva. Prvo se vrši promena položaja glave, po opisanom postupku (zabacivanje glave i podizanje brade ili povlačenje donje vilice napred i naviše), a zatim se ponavlja udah. Ukoliko se i tada ne podiže grudni koš, vrlo je verovatno da je opstrukcija gornjih disajnih puteva uslovljena stranim telom. Zbog toga se bez odlaganja izvode postupci za njegovo uklanjanje.

Uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva kod opstrukcije stranim telom Aspiracija stranog tela je najčešća u prvoj godini života, a retko se dešava posle pete godine. Rano prepoznavanje simptoma, uključujući dobru heteroanamnezu i pružanje prve pomoći, izuzetno je važno za preživljavanje. Simptomi zavise od prirode i lokalizacije stranog tela u disajnim putevima. Strana tela većih dimenzija (koštice voća, delovi igračaka, bombone) obično se zaustave na nivou larinksa i dovode do dramatične kliničke slike neposredno po aspiraciji. Iznenada nastaje otežano disanje, osećaj gušenja, intenzivni kašalj, crvenilo lica i vrata u početku, a kasnije nastaje cijanoza, što može da prouzrokuje cirkulatorne poremećaje i gubitak svesti. Treba hrabriti dete da kašlje! Spontani kašalj je efikasniji za uklanjanje stranih tela iz gornjih disajnih puteva od bilo kakvog manevra. Oslobađanje disajnih puteva od stranog sadržaja izvodi se u slučaju potpune opstrukcije koja se manifestuje sledećim znacima: z kašalj postaje slabiji z izuzetno otežano, stridorozno disanje z pri veštačkoj ventilaciji izostaje podizanje grudnog koša z gubitak svesti Manuelno uklanjanje bez vizualizacije stranog tela („na slepo“) se ne preporučuje, jer obično dovodi do potiskivanja stranog tela i teže opstrukcije. Postupak za uklanjanje stranog tela iz disajnih puteva zavisi od uzrasta deteta.


IV deo

1.

Udarci po leđima i pritisci na grudni koš kod odojčeta

z

Odojče se okreće licem nadole, naslonjeno na podlakticu spasioca i glavom postavljenom niže od trupa. Glava se pridržava čvrstim držanjem vilice. Izvodi se 5 snažnih udaraca korenom šake između lopatica (slika 11.26). Drugi deo postupka se sastoji u okretanju deteta na leđa, uz pridržavanje rukom potiljka i leđa (podlaktica je i dalje oslonac). Glava se postavlja u niži položaj od tela (slika 12.26). Vrši se 5 uzastopnih pritisaka na grudnu kost (kao kod spoljašnje srčane masaže), ali su oni snažniji i sa sporijim ritmom (jedan pritisak svake 3 sec). Strano telo se uklanja ukoliko je vidljivo. Ukoliko veštačko disanje ne dovede do podizanja grudnog koša, postupak se ponavlja. Udarci po leđima se mogu primeniti i kod malog deteta, tako što se ono postavi preko kolena spasioca koji sedi. Glava deteta gleda prema dole i niža je u odnosu na ostali deo tela (slika 13.26). Udarci po leđima i pritisci na grudni koš mogu se primeniti i kod deteta koje stoji. Treba tražiti od deteta da snažno kašlje, saviti ga prema napred i primeniti do 5 udaraca šakom između lopatica. Posle toga treba obuhvatiti grudni koš, šake postaviti na donji deo sternuma i izvršiti pritisak na grudnu kost do 5 puta (slike 14.26. i 15.26).

z z z z z z z

Slika 11.26. Udarci po leđima, odojče

Slika 12.26. Pritisci na grudni koš, odojče

Slika 13.26. Udarci po leđima, malo dete



Slika 14.26. Udarci po leđima, veliko dete

Slika 15.26. Pritisci na grudni koš, veliko dete

2.

Hajmlihov zahvat

a) z

Hajmlihov zahvat, dete starije od 1 godine – koje stoji ili sedi U položaju iza deteta i sa obe ruke ispod pazuha deteta obuhvata se grudni koš, ruka stisnuta u pesnicu postavlja se na sredinu trbuha, malo iznad pupka, drugom rukom se obuhvati stisnuta pesnica. Izvodi se 5 uzastopnih pokreta nagore (slika 16.26), izbegavajući pritisak na ksifoidni nastavak i donju ivicu rebara. Zbog razlika u visini, odrasla osoba može da podigne dete, da klekne iza deteta ili da dete postavi na stolicu.

z z

Slika 16.26. Hajmlihov zahvat kod deteta koje stoji


IV deo

b)

Hajmlihov zahvat – dete koje leži (bez svesti)

z z

Dete je u položaju sa licem okrenutim nagore (slika 17.26). Spasilac opkoračuje noge deteta, koren jedne šake postavlja na trbuh deteta u srednjoj liniji (iznad pupka, niže od vrha ksifoidnog nastavka i rebarnih lukova), drugu šaku postavlja preko prve i korenom šake izvodi 5 uzastopnih pritisaka usmerenih nagore. Manuelno se izvlači strano telo tek kada postane vidljivo. Ukoliko posle ovog manevra izostaje spontano disanje, nastavlja se veštačko disanje. Hajmlihov manevar se ponovo pokušava ukoliko veštačko disanje ne dovede do podizanja grudnog koša.

z z z

Slika 17.26. Hajmlihov zahvat – dete koje leži U tabeli 2.26. dat je algoritam uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva. Tabela 2.26. Protokol uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva



PROVERA PULSA Posle primene do 5 udaha, od kojih bar dva treba da dovedu do podizanja grudnog koša, pristupa se proceni cirkulacije u trajanju do 10 sekundi. z z z z

Srčani zastoj potvrđuje odsustvo pulsa nad velikim krvnim sudovima (odsustvo centralne cirkulacije). Kod novorođenčeta se palpira brahijalni puls (slika 18.26). Na sredini nadlaktice palac se postavi sa spoljne, a kažiprst i srednji prst sa unutrašnje strane iznad brahijalne arterije. Palpacija se obavlja blagim pritiskom prstiju i traje do desetak sekundi. Kod odojčeta se palpira brahijalni ili femoralni puls. Kod deteta starijeg od godinu dana palpira se karotidni puls (slika 19.26). Srednjim prstom i kažiprstom se identifikuje Adamova jabučica, zatim se sa lateralne strane vrata, povlačeći prste prema udubljenju između larinksa i mišića vrata, nalazi mesto gde je karotidna arterija najdostupnija palpaciji.

Slika 18.26. Palpacija brahijalnog pulsa


IV deo

Slika 19.26. Palpacija karotidnog pulsa Palpiranje centralnog pulsa sprovodi se 10 sekundi. Bilo da je puls odsutan, veoma usporen (< 60 kod odojčeta) ili da nismo sigurni da li palpiramo puls, započinje se spoljašnja srčana masaža i nastavlja veštačka ventilacija.

SPOLJAŠNJA SRČANA MASAŽA Spoljašnja srčana masaža se izvodi ritmičnim kompresijama grudnog koša sa namerom da se u odsustvu spontane srčane radnje krv veštački pumpa do vitalnih organa. Elastični grudni koš deteta dozvoljava direktnu kompresiju srca između sternuma i kičmenog stuba. Od presudnog je značaja da se u toku prvih 3-5 minuta od prestanka srčane radnje uspostavi veštačka cirkulacija, uz veštačko disanje, kako bi se izbegla ireverzibilna oštećenja ćelija centralnog nervnog sistema. Kao što veštačko disanje mora da bude efikasno da bi se ostvarila gasna razmena, isto tako od pravilnog izvođenja spoljašnje srčane masaže zavisi perfuzija i dotok kiseonika u vitalne organske sisteme. Pravilno izvođenje spoljašnje srčane masaže podrazumeva pravilan izbor mesta, načina, dubine i brzine kompresije sternuma, kao i usklađivanje kompresije sa ventilacijom.



Mesto kompresije sternuma Mesto kompresije grudnog koša tokom spoljašnje srčane masaže zavisi od uzrasta. a. Kod novorođenčeta z srednja trećina sternuma z neposredno ispod intermamilarne linije (slika 20.26).

Slika 20.26. Spoljna srčana masaža kod novorođenčeta b. Kod odojčeta z donja trećina sternuma z jedan poprečni prst ispod intermamilarne linije (slika 21.26).

Slika 21.26. Spoljna srčana masaža kod odojčeta


IV deo

c. z z

Kod dece starije od godinu dana i mlađe od 8 godina donja trećina sternuma jedan poprečni prst iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 22.26).

Slika 22.26. Spoljna srčana masaža kod dece od 1 do 8 godina d. Kod dece starije od 8 godina z donja trećina sternuma z dva poprečna prsta iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).

Slika 23.26. Spoljna srčana masaža kod dece starije od 8 godina



Način kompresije sternuma a.

Spoljašnja srčana masaža kod novorođenčeta izvodi se palčevima koji se postave tako da dodiruju intermamilarnu liniju i vrše kompresiju sternuma prema kičmenom stubu (kod novorođenčadi male telesne mase palčevi se postavljaju jedan preko drugog). Pri tome se šakama obuhvata grudni koš (slika 20.26). Važno je da se mimo kompresije grudni koš ne steže, naročito tokom ventilacije, jer bi to moglo da ograničava ekspanziju grudnog koša. S obzirom da se ovako opisanom “obuhvatnom” tehnikom postiže dobar srčani izbačaj, ovaj način spoljašnje srčane masaže treba uvek da se sprovodi kada je šakama moguće obuhvatanje grudnog koša, a to je obično kod dece do 5 kg telesne mase. Metoda se primenjuje samo kad dve osobe učestvuju u reanimaciji (druga vrši veštačko disanje). Ako reanimaciju vrši jedna osoba, onda se ona vrši kažiprstom i srednjim prstom kao kod odojčadi.

b.

Kompresija sternuma kod odojčeta se izvodi sa dva prsta (kažiprst i srednji prst) (slika 21.26). Šaka druge ruke se postavlja ispod leđa deteta. Ovo ima dodatnu prednost zbog anatomskih karakteristika odojčeta. Naime, zbog velikog potiljka, zabačena glava dovodi do podizanja ramena i grudnog koša, pa ruka postavljena pod leđa popunjava ovu prazninu i daje čvrstu podlogu za srčane kompresije. Ukoliko se reanimacija vrši u toku prenošenja deteta, odojče se postavlja na podlakticu, a glava se pridržava da ostane u nivou grudnog koša (slika 24.26).

Slika 24.26. Spoljašnja srčana masaža u toku prenošenja deteta c.

Spoljašnja srčana masaža kod dece starije od godinu dana i mlađe od 8 godina vrši se korenom šake koja se postavlja jedan poprečni prst iznad mesta gde se rebarni lukovi spajaju sa sternumom. Druga ruka se postavlja na čelo, čime se održava ekstenzija glave (slika 22.26).


IV deo

d.

Spoljašnja srčana masaža kod veće dece (starije od 8 godina) vrši se korenima obe šake, koje se postavljaju jedna na drugu. Mesto kompresije je dva poprečna prsta iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).

Dubina kompresije sternuma Kompresije grudnog koša tokom spoljašnje srčane masaže moraju da budu snažne. Njihova dubina iznosi trećinu promera grudnog koša. Strah od povreda grudnog koša nije opravdan jer u dečjem uzrastu nisu opisane frakture rebara tokom kompresija. Preciznije preporuke za dubinu kompresije jesu: kod dece do 1 godine – 1,5 do 2,5 cm, kod dece od 1 do 8 godina 2,5 do 3,5 cm, kod dece starije od 8 godina – 4 do 5 cm.

Brzina kompresije sternuma Ciklus kompresije podrazumeva fazu kompresije i fazu dekompresije grudnog koša. Obe faze traju podjednako dugo. U fazi dekompresije ruke se ne sklanjaju sa grudnog koša, ali ne vrše nikakav pritisak i ne ometaju ekspanziju grudnog koša. Ciklusi kompresije kod novorođenčeta se izvode brzinom od 120 u minuti. Razumljivo je da će efektivan broj ciklusa kompresije biti manji i iznosiće 90 u minuti, zbog repetitivnih prekidanja kompresija tokom ventilacije. Kod dece tokom i posle prve godine brzina ciklusa kompresije iznosi 100 u minuti, a efektivan broj kompresionih ciklusa je 80 u minuti.

Usklađivanje ciklusa kompresije sa ventilacijom Srčana masaža i veštačka ventilacija, odnosno kompresije sternuma izvode se naizmenično. Kod novorođenčeta se izvode tri ciklusa kompresije, a zatim jedan udah, odnosno ventilacija. Prema tome, odnos kompresija prema ventilaciji iznosi 3 : 1. Obično spasilac koji vrši spoljašnju srčanu masažu glasno broji („jedan, dva, tri“) i potom daje znak za jedan udah. Kod odojčeta i deteta starijeg od godinu dana vrši se pet ciklusa kompresije, a zatim jedan udah, odnosno ventilacija. Odnos između broja ciklusa kompresije i ventilacije iznosi 5 : 1. Spasilac koji vrši kompresiju grudnog koša glasno broji („jedan, dva, tri, četiri, pet“) i potom daje znak za jedan udah. Kod dece starije od 8 godina odnos kompresija i ventilacija iznosi 15 : 2 kad reanimaciju vrši jedna osoba, a 5 : 1 kad reanimaciju vrše dve osobe. Ima i mišljenja da se treba držati odnosa 15 : 2 i kad reanimaciju vrše dve osobe. Neposredno u reanimaciji učestvuju jedna ili dve osobe. Ukoliko jedna osoba sprovodi reanimaciju, ona se nalazi sa strane deteta i naizmenično izvodi kompresije i veštačko disanje. Ukoliko su prisutne dve osobe, jedna vrši spoljašnju srčanu masažu, a druga ventilaciju i kontrolu pulsa, i nalazi se iznad glave deteta. Dobra usklađenost i koordinacija kompresija i ventilacija održava se i u situaciji kada, usled zamora spasilaca, treba da se zamene uloge. Spasilac koji je vršio ventilaciju, na znak o promeni uloga, udahne vazduh u pluća deteta, tokom pauze u „disanju“ (tokom koje spasilac koji vrši spoljašnju srčanu masažu nastavlja 3 ili 5 kompresija) priđe sa strane deteta i nastavlja kompresije. Sa zamenjenim zaduženjima, sada spasilac koji je vršio kompresije nastavlja ventilacije, prethodno proveravajući puls deteta.



POZIVANJE HITNE POMOĆI Nakon 1 do 2 minuta efikasne KPR, odnosno posle desetak KPR ciklusa (jedan KPR ciklus podrazumeva seriju kompresija i jednu ventilaciju), dete može na trenutak da se ostavi zbog telefonskog poziva hitne pomoći. Novorođenče i odojče mogu da se nose (noseći se nastavlja reanimacija) do telefona, kada se saopštava razlog poziva i mesto. Ukoliko je dete bez svesti, ali sa prisutnim disajnim pokretima, pre odlaska do telefona treba ga postaviti na stranu u „koma“ ili „postanestetički“ položaj. To je položaj na boku, pri čemu se šaka gornje ruke, savijene u laktu, postavlja ispod brade, a gornja noga, savijena u kolenu, ispred donje noge. Ovim položajem sprečava se opstrukcija gornjih disajnih puteva zapadnutim jezikom ili povraćenim sadržajem (slike 25.26 i 26.26).

Slika 25.26. Koma položaj, odojče

Slika 26.26. Koma položaj, veće dete

Kontrola reanimacije Kontrola efikasnosti reanimacije se sprovodi kontrolom pulsa velikih krvnih sudova. Vrši se posle prvog minuta reanimacije i svakih par minuta kasnije. Prati se podizanje grudnog koša, pojava spontanih disajnih pokreta, boja kože i vidljivih sluzokoža i promena širine zenica. Ciklusi kompresije i ventilacije se prekidaju kad dete počne spontano da diše i da se pokreće.


IV deo

Tabela 3.26. Tehnike osnovne kardiopulmonalne reanimacije UZRAST

NOVOROĐENČE 0-30 dana

ODOJČE 1-12 meseci

MALO DETE 1-8 godina

VEĆE DETE > 8 godina

POLOŽAJ GLAVE

NEUTRALAN

NEUTRALAN

EKSTENZIJA

EKSTENZIJA

OTVARANJE GORNJIH DISAJNIH PUTEVA

- POSTAVLJANJE GLAVE U NEUTRALNI POLOŽAJ I POVLAČENJE BRADE - POVLAČENJE DONJE VILICE

– POSTAVLJANJE GLAVE U NEUTRALNI POLOŽAJ I POVLAČENJE BRADE - POVLAČENJE DONJE VILICE

– ZABACIVANJE GLAVE U EKSTENZORNI POLOŽAJ I POVLAČENJE BRADE - POVLAČENJE DONJE VILICE

– ZABACIVANJE GLAVE U EKSTENZORNI POLOŽAJ I POVLAČENJE BRADE - POVLAČENJE DONJE VILICE

DISANJE

USTA NA USTA I NOS INICIJALNO DO 5 SPORIH UDAHA

USTA NA USTA I NOS INICIJALNO DO 5 SPORIH UDAHA

USTA NA USTA INICIJALNO DO 5 SPORIH UDAHA

USTA NA USTA INICIJALNO DO 5 SPORIH UDAHA

CIRKULACIJA PROVERA PULSA

BRAHIJALNI ILI FEMORALNI

BRAHIJALNI ILI FEMORALNI

KAROTIDNI

KAROTIDNI

KOMPRESIJE GRUDNOG KOŠA – MESTO

INTERMAMILARNA LINIJA

POPREČNI PRST IZNAD INTERMAMILARNE LINIJE

POPREČNI PRST IZNAD KSIFOIDNOG NASTAVKA

DVA POPREČNA PRSTA IZNAD KSIFOIDNOG NASTAVKA

– TEHNIKA

OBUHVATNA

OBUHVATNA ILI SA DVA PRSTA

JEDNA RUKA

OBE RUKE

– DUBINA (cm)

1–2

1,5 – 2,5

2,5 – 3,5

4–5

– ODNOS KOMPRESIJA I VENTILACIJA

3:1

5:1

5:1

15 : 2 (JEDNA OSOBA) 5 : 1 (DVE OSOBE)

– BRZINA KOMPRESIJA (U MINUTI)

120

100

100

80

30

20

20

16 (DVE OSOBE) 4 (JEDNA OSOBA)

1:1

1:1

1:1

1:1

– BROJ CIKLUSA KOMPRESIJA I VENTILACIJA (U MINUTI) – ODNOS KOMPRESIJE I DEKOMPRESIJE

A = AIRWAY = DISAJNI PUT B = BREATHING = DISANJE C = CIRCULATION = CIRKULACIJA



INTRAVENSKI ILI INTRAOSALNI PRISTUP CIRKULACIJI I PRIMENA LEKOVA Uspostavljanje spontane srčane radnje uz pomoć lekova Primena lekova u toku KPR-a predstavlja deo postupka tokom specijalizovane ili proširene kardiopulmonalne reanimacije. Na ovom mestu će biti pomenuta primena najvažnijeg iz arsenala lekova koji se koriste. Adrenalin je osnovni i po mnogima i jedini pravi lek za uspostavljanje spontane srčane radnje. Da bi dospeo do centralne cirkulacije, potrebno je da se kanilira periferna vena od strane osobe koja ne učestvuje neposredno u ventilaciji i kompresiji grudnog koša. Ovo nije jednostavan postupak kod dece, a posebno u situaciji kada su vene kolabirane i teško se identifikuju. Najdostupnije kanilaciji su vene dorzuma šake, kubitalne regije ili premaleolarne vene na donjim ekstremitetima. U zavisnosti od uzrasta, koriste se venske kanile veličine 20 ili 22 G. S obzirom da je kanilacija perifernih vena u hitnim situacijama teško izvodljiva, “traženje” periferne vene treba ograničiti na tri pokušaja ili 90 sekundi, da bi se izbeglo gubljenje dragocenog vremena. U tom slučaju intraosalna infuzija je podjednako pouzdan i jednostavan način uspostavljanja venskog puta. Koristi se kod dece do 6 godina. Pristup nekolabirajućim intraosalnim venskim spletovima je moguć postavljanjem metalne igle sa mandrenom (originalne, spinalne ili igle za punkciju kosne srži). Najpovoljnije mesto punkcije je antero-medijalna strana proksimalnog dela tibije (1 do 3 cm distalno od tuberositas tibiae). Lako flektirana noga u kolenu se postavi na čvrst oslonac. Nakon dezinfekcije i zatezanja kože, snažnim svrdlastim pokretima plasira se igla pod uglom od 900. Gubitak otpora pri prodoru igle kroz kost je znak da se vrh igle nalazi na pravom mestu, a provera položaja se vrši aspiracijom krvi nakon vađenja mandrena. Igla se fiksira lepljivom trakom, mada je mogućnost pomeranja ovako plasirane igle minimalna. Intraosalnim putem se pored infuzionih rastvora daju i lekovi u istim dozama kao preko intravenski postavljene kanile. Ima opravdanja da se u toku KPR-a adrenalin kao najsnažniji inotropni lek daje što pre, ne čekajući ekipu koja sprovodi specijalizovanu kardiopulmonalnu reanimaciju. To je jedini lek koji ima dokazanu efikasnost u uspostavljanju spontane srčane aktivnosti. Sa druge strane, postoje istraživanja koja dokazuju da rano uspostavljena spontana srčana aktivnost (za manje od 20 minuta i sa manje od 2 doze adrenalina) daje bolji ishod i manje neurološke sekvele. Doza adrenalina iznosi 0,01 mg/kg TM, što odgovara količini od 0,1 ml/kg TM razblaženog leka u odnosu 1 : 10. (Ampula adrenalina sadrži 1 mg u 1 ml.) Ova doza se ponavlja na 3 do 5 minuta. Posle ubrizgavanja leka, vena se “propere” sa par mililitara fiziološkog rastvora. Kod odojčadi i dece starije od godinu dana druga i ostale ponavljane doze mogu biti deset puta veće. Telesna težina se procenjuje, ako nije poznata, prema tabeli 4.26.


IV deo

Tabela 4.26.

Uzrast

Telesna težina (kg)

6

meseci

telesna težina na rođenju x 2

12

meseci

telesna težina na rođenju x 3

> 12

meseci

(uzrast u godinama + 4) x 2

(oko 6 kg) (oko 9 kg)

Specifičnosti KPR u zavisnosti od uzroka srčanog zastoja Svi principi osnovne kardiopulmonalne reanimacije su jedinstveni bez obzira na uzrok koji je doveo do srčanog zastoja. Kada se sprovodi reanimacija povređene dece, posebno kod teških, saobraćajnih povreda, treba imati na umu da su moguće povrede kičme i sa detetom treba postupati kao da postoji ova povreda. To znači da glava, vrat i kičma treba pri svim pokretima i postupcima da ostanu u jednoj ravni. Važno je da se ne vrši ekstenzija glave i vrata, već da se prolaznost disajnih puteva obezbeđuje povlačenjem donje vilice prema napred i gore, uz imobilizaciju vratnog dela kičme specijalnim ili improvizovanim čvrstim okovratnikom. Krvarenje u gornjim disajnim putevima može, uz opstrukciju koštanim ili zubnim fragmentima, da predstavlja dodatni problem. Kod žrtava utopljenja vrši se standardna KPR. Postupci za uklanjanje vode iz disajnih puteva nepotrebni su, jer u slučaju davljenja trenutno nastaje laringospazam, čime je prodor veće količine vode onemogućen, a prodrla tečnost se brzo resorbuje u cirkulaciju.

Odustajanje od dalje reanimacije ili započinjanja reanimacije Danas je opšteprihvaćen stav da treba prekinuti reanimaciju posle 30 minuta u odsustvu palpabilnog pulsa nad arterijama, popravljanja boje kože, sužavanja dilatiranih zenica i dobrog tonusa mišića. Izuzetak su deca koja su nastradala u uslovima niske spoljne temperature (hipotermija) ili deca kod koje je do srčanog zastoja došlo usled medikamentoznog trovanja. Tada može biti potrebna dugotrajnija reanimacija. Kardiopulmonalna reanimacija se ne započinje ukoliko je srčani zastoj trajao duže od 10 minuta. To naročito važi kada postoje pouzdani znaci biološke smrti: kada su pored kliničkih znakova srčanog zastoja i moždane smrti prisutni mrtvačka ukočenost mišića, mrtvačke mrlje i destrukcija tkiva. Kardiopulmonalnu reanimaciju ne treba započinjati kod dece koja su u terminalnoj fazi neizlečivih bolesti.



Transport deteta sa srčanim zastojem do bolnice U sadašnjem trenutku jedini poznati faktor koji poboljšava prognozu srčanog zastoja kod dece jeste brzina kojom se dete transportuje do najbliže bolnice. To naročito važi za malu decu, kod koje se na mestu događaja teško sprovode sve reanimacione mere. Osnovna, bazična reanimacija je esencijalna i ne treba je zapostaviti radi uspostavljanja intravenske ili intraosalne infuzije i davanja adrenalina. Osnovna reanimacija, uz primenu kiseonika, često je sve što se sprovodi na mestu događaja i u vreme transporta. U osnovnoj reanimaciji uspostavljanje i održavanje prolaznosti disajnih puteva i veštačko disanje u dečjem uzrastu prioritetni su zadaci u odnosu na potporu cirkulacije. Ako je prisutna osoba vična intubaciji, endotrahealna intubacija se može brzo izvršiti da bi se osigurali disajni putevi, omogućila bolja ventilacija, zaštitila pluća od aspiracije želudačnog sadržaja, i da se preko tubusa primeni adrenalin. Sve ovo je od posebnog značaja ako je transport do bolnice dugotrajan. Kada se na mestu događaja uspostave disajna i srčana radnja, dete se transportuje u bolnicu uz kliničku kontrolu i poželjni monitoring EKG-a i pulsne oksimetrije. Odluka o prestanku reanimacije se u praksi obično donosi posle prijema deteta u bolnicu.


Literatura

Dopunska literatura: American Heart Association. Textbook of Advanced Pediatric Life Support. Dallas: The Association, 1994. Lalević P. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, Velarta, Beograd 1996. Milenković A., Ivanišević P. Pedijatrijska kardiopulmonalna reanimacija. Halo 94, V (8) 1997. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CRP) and emergency cardiac care (ECC). JAMA: 2251: 268, 1992.


V

DODATAK



27. PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA Borisav Janković, Mladen Erceg

U ovom poglavlju navedeni su lekovi sa indikacijama, dozama i načinom davanja predviđenim za VANBOLNIČKE USLOVE. Skraćenice: P.O. = per os I.V. = intravenski I.M. = intramuskularno S.C. = supkutano P.R. = per rectum ADRENALIN (EPINEFRIN) INDIKACIJE 1. Kardiopulmonalna reanimacija Doze – početna: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) I.V.; I.O. ponovljene (svakih 3-5 minuta): 1,0 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,1 mg/kg). I.V.; I.O. z

U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izračunate su pojedinačne doze adrenalina koje se u zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji.

2. Anafilaksija Doze: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) S.C.; I.V. – maksimalno 3 doze Primedba: Posle supkutane primene može se preći na intravensko davanje. z

Rastvor 1:10.000 (0,1 mg/ml adrenalina) = 1ml iz ampule originalnog pakovanja (rastvor 1:1.000 sa 1,0 mg/ml adrenalina) razblažiti sa 9 ml fiziološkog rastvora NaCl.

3. Inflamacijska opstrukcija gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis) Doziranje (za inhalaciju!): srednje težak oblik:

0,5ml/kgTM rastvora 1:10.000 (maks.5ml) 0,5ml/kgTM rastvora 1:1.000 (maks.5ml) * u inhalatoru se navedena doza razblažuje sa 2 ml 0,9% NaCl težak oblik:

Inhalacija adrenalina u slučaju hipoksije može dovesti do poremećaja srčanog ritma.


Dodatak

ATROPIN – SULFAT INDIKACIJE 1. Trovanja organofosfatima i nekim gljivama (SLUD sindrom) Doze – početna: 0,05 mg/kg I.V.; I.M. Maksimalna pojedinačna doza je 2,0 mg.

Navedene doze ponavljaju se na 3 – 5 minuta do pojave znakova pune atropinizacije (tahikardija, midrijaza, zažarenost kože, suve sluznice).

2. Simptomatska bradikardija, sinkopa kod Adams-Stokes sindroma ili srčanog bloka Doze: 0,01-0,02 mg/kg I.V.; I.O.; 0,02 mg/kg I.M. Minimalna pojedinačna doza iznosi 0,1 mg.

Atropin – sulfat se nalazi u ampulama od 1 ml sa 0,5 mg ili 1,0 mg. U prvom slučaju razblaženje se vrši sa 4, a u drugom sa 9 ml fiziološkog rastvora NaCl, čime se dobija koncentracija leka od 0,1 mg/ml.

z

U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izračunate su pojedinačne doze atropina koje se u zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji.

ANALGETICI

Naziv leka

Doza

Paracetamol

15 mg/kg P.O. (P.R. 30mg/kg)

Ibuprofen

5 mg/kg P.O.

Diklofenak

1 mg/kg P.O.; P.R. 0,5-2 mg/kg P.O. 0,4-1 mg/kg I.V.; I.M.

Ketorolak Morfin

3 meseca - 1god. 0,05-0,1 mg/kg I.V. >1god. 0,1-0,2 mg/kg I.V.

Fentanil

2-5 mcg/kg I.V. 5-15 mcg/kg P.O. 10-150 mcg/kg I.V.

Alfentanil

0,01-0,04 mg/kg I.V.

Butorfanol

0,5-1 mg/kg I.V.

Petidin

1-2 mg/kg I.V.; P.O.; P.R.

Tramadol


PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA

ANTIBIOTICI BENZIL- PENICILIN (CRYSTACILLIN, PENICILLIN G) INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju ili meningokoknu sepsu Doze: 100 000 ij/kg I.V. (jedna doza pre upućivanja u bolnicu) CEFTRIAKSON (LONGACEPH) INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju, meningokoknu sepsu ili epiglotitis Doze: 50/kg I.V.; I.M. (jedna doza pre upućivanja u bolnicu) DIAZEPAM (VALIUM) INDIKACIJE : epileptički status, konvulzije različite etiologije Doze: 0,25-0,3 mg/kg I.V.; 0,5 mg/kg P.R. (maksimalno do 10 mg) Primedba: Ne davati kao intramuskularnu injekciju. Upozorenje: Kada se koristi sa drugim sedativima ili ako se daje brzo intravenski, može dovesti do apneje. FENOBARBITON INDIKACIJE : neonatalne konvulzije Doze – početna 15-20 mg/kg : I.V.; I.M. (dete odmah uputiti u bolnicu!!!) FLUMAZENIL INDIKACIJE: intoksikacija benzodiazepinima Doze – početna: 0,1 mg I.V. (može se ponavljati na 2 minuta do najviše 1 mg) Upozorenje: Može provocirati konvulzije kod bolesnika sa epilepsijom, kao i u slučaju trovanja tricikličnim antidepresivima. MIDAZOLAM (FLORMIDAL) INDIKACIJE: sedacija Doze: 0,05 - 0,1 mg/kg I.V.; I.M.; P.O. (maksimalna pojedinačna doza 0,2 mg/kg) Upozorenje: Postoji mogućnost respiratorne depresije. PROMETAZIN (PHENERGAN) INDIKACIJE: alergija, anafilaksija Doze – ukupno za 24 h: 6 mg (< 6 god.) ; 12 mg (6 – 12 god.); 24 mg (>12 god.) P.O. NALOKSON (NARCAN) INDIKACIJE : respiratorna depresija izazvana opoidima Doze: 0,001 – 0,1 mg/kg pojedinačno (najviše 2 mg) S.C.; I.M.; I.V. svakih 2-3 minuta. Primedba: Dejstvo nastaje za 1-5 minuta i traje najviše do 45 minuta. Po prestanku dejstva moguća je ponovna respiratorna depresija (indikovana ponovljena primena naloksona).


Dodatak

PROPRANOLOL (INDERAL) INDIKACIJE : cijanogene krize kod urođenih srčanih mana sa desno – levim šantom Doze: 0,01 - 0,2 mg/kg pojedinačno I.V. svakih 10 minuta (maksimalna doza 1 mg) Primedba: Neophodna je istovremena oksigenoterapija. RANITIDIN (RANISAN) INDIKACIJE : Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, prevencija stres ulkusa, refluksni ezofagitis Doze: 4-6 mg/kg/24 h P.O. u 2 – 3 doze; 2-4 mg/kg/24 h I.M.; I.V. u 3-4 doze. SALBUTAMOL INDIKACIJE : akutna bronhoopstrukcija (astma, bronhiolitis) Doze: 2,5 mg (0,5 ml) 0,5% rastvora 2,5-3 ml 0,9% NaCl preko raspršivača Ponoviti po potrebi.

Tabela 1.27. Orijentacione pojedinačne doze adrenalina za reanimaciju*

Uzrast

TM

Adrenalin (0,1 mg/ml)**

Novorođenče

3,5 kg

0,3 ml

3 meseca

5,0 kg

0,5 ml

6 meseci

7,0 kg

0,7 ml

1 godina

10 kg

1,0 ml

2 godine

12 kg

1,2 ml

3 godine

14 kg

1,4 ml

4 godine

16 kg

1,6 ml

6 godina

20 kg

2,0 ml

8 godina

25 kg

2,5 ml

10 godina

34 kg

3,5 ml

* navedene doze su već izračunate u odnosu na TM ** dobija se razblaženjem 1 ml originalnog pakovanja sa 9 ml 0,9% NaCl


PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA

PRIMENA KISEONIKA Za primenu kiseonika u vanbolničkim uslovima potrebna je sledeća oprema: z Boca sa kiseonikom z Redukcioni ventil sa manometrom i meračem protoka kiseonika z Sprovodni sistem između izvora kiseonika i opreme za neposrednu primenu kiseonika Oprema za neposrednu primenu kiseonika: z Kiseonična maska z Kiseonični kateter z Nazalna kanila z Reanimacioni balon z Hauba Kiseonik se nalazi u boci pod pritiskom 150-200 bara. Redukcioni ventil ima namenu da svede pritisak kiseonika na terapijski prihvatljiv nivo. Na manometru se očitava pritisak kiseonika u boci. Na osnovu očitanog pritiska i zapremine boce izračunava se aktuelna količina kiseonika.

Količina O2 (l) = zapremina boce (l) x pritisak O2 (bar)

Primer: Boca zapremine 2 litra u kojoj je očitan pritisak na manometru 150 bara sadrži 300 litara O2. Ukoliko je protok kiseonika 10 l/min, ova količina kiseonika će biti dovoljna za 30 min. oksigenoterapije. Kiseonična maska omogućava primenu 35-55% O2. Inspiratorna frakcija kiseonika u udahnutom vazduhu zavisi od inspiratornog protoka i disajnog volumena. Potreban protok kiseonika je 6-10 l/min. Manjim protokom se rizikuje nastajanje retencije CO2. Kiseonični kateter i nazalna kanila omogućavaju primenu 30-40% O2 pri protoku od 0,54 l/min. Veći protok se ne preporučuje jer dovodi do gastrične distenzije, sušenja sluzokože usta i nosa, a neretko do uznemirenosti zbog turbulentnog strujanja gasa u hipofarinksu. Reanimacioni balon omogućava primenu 50% O2 pri protoku od 10-15 l/min. Ukoliko se na reanimacioni balon postavi kiseonični rezervoar, tada koncentracija kiseonika dostiže 90%. Hauba omogućava primenu kiseonika kod dece koja ne tolerišu masku ili kanilu (odojčad). Uz protok > 10 l/min postiže se visoka inspiratorna frakcija O2 (do 90%) i smanjuje mogućnost nakupljanjanja CO2.


Dodatak


Indeks

A ABCD princip 21, 28, 40, 51, 54, 56, 67, 73, 77, 82, 107, 112, 133 opekotine utopljenje Abdomen 8, 21, 68, 71, 79, 84, 87, 88 Povrede Adrenalin 49, 50, 54, 133, 163, 165, 169, 172 Anafilaksija KPR Opstrukcija gornjih disajnih puteva Amputacija, traumatska 89 Ametop, gel 118 Anafilaksija 53, 169, 171 Osnovno zbrinjavanje Analgetici 65, 1119, 120, 121, 170 Neopioidni Opioidni Analgezija, v. terapija bola Anestetici, lokalni v. terapija bola Apendicitis, akutni 118, 120, 161 Arterijsko krvavljenje 90 Aspiracija stranog tela 161 Protokol uklanjanja Atropin 58, 57, 170, 172 Bradikardija KPR SLUD


Dodatak

B Bol 28, 57, 58, 71, 72, 92, 93, 105, 108, 116, 119, 127, 136, 137 Prepoznavanje / procena „lestvica“ bola terapija Benzil-penicilin 171 Beta dva agonisti 51 Bradikardija 26, 27, 82, 112, 119, 136, 170 Bradipneja 134

C Ceftriakson 50, 58, 62, 64, 171 Cerebralni perfuzioni pritisak 81 Cervikalna kragna 100 Cirkulacija 18, 21, 28, 29, 44, 46, 108, 131, 133, 143, 156 Prva procena Cirkulatorna insuficijencija v. šok koža respiratorni sistem svest Kapilarno punjenje Krvni pritisak Srčana frekvencija Puls Cirkulatorni sistem 136 Arterijski pritisak Perfuzija kože Pregled Puls Srčana frekvencija Svest


Indeks

D Dekompenzovani šok 138 Diazepam 56, 67, 171 Digitalna kompresija krvnog suda 90 Diklofenak 119 Disanje 18, 21, 27, 28, 29, 42, 43, 45, 48, 54, 77, 78, 86, 107, 113, 131, 133, 134, 135, 136, 138, 139, 143, 146, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 156, 159 Druga (dopunska) procena Frekvencija Prva procena Reanimacija / osnovno zbrinjavanje Urgentna terapija Disajni organi 17 Anatomija Disajni put 21, 28, 42, 78, 107, 133, 145, 147, 165 Druga (dopunska) procena opekotine Opstrukcija Gornjih disajnih puteva Donjih disajnih puteva Opstrukcija stranim telom v. aspiracija Prva procena Reanimacija / osnovno zbrinjavanje Urgentna terapija Disajni rad 134, 136 Povećanje Procena dovoljnosti Druga, dopunska procena 45

E Ekspiratorno ječanje 25 Elastična poveska 90 Endotrahealna intubacija 41, 50, 107, 136, 139, 165 Epiglotitis 22, 48, 49, 50, 169, 171 Epileptični status 55, 56


Dodatak

F Faringealni blok 145 Febrilne konvulzije 55, 56, 74 Fenobarbiton 171 Flumazenil 119, 171

G Gastroezofagusni refluks 69, 72 Gastrointestinalno krvarenje 47, 68, 69, 72, 73, 87, 172 Novorođenčeta Odojčeta Deteta 1 do 2 god. Deteta > 2 god. Glasgow koma skala 28, 56, 57, 58 Glava, v. povrede glave Gledaj-slušaj-oseti 42, 147 Grudni koš, v. povrede grudnog koša Gubitak krvi 17, 19, 68, 78, 80, 90, 91, 132 Procena

H Haddon-ov model 12, 125, 126 Hajmlihov zahvat 153, 154 Hemoragijska bolest novorođenčeta 69, 82, 85, 87 Hiperpireksija 62, 140 Hipertrofična stenoza pilorusa 72 Hipoksija 11, 26, 57, 81, 134, 137 Hipotermija 81, 164 Hlorfeniramin 54


Indeks

I Ibuprofen 119 Ileus 72, 73 Indikatori zdravstvenog stanja 11 Inspekcija 20, 21, 22, 68, 79, 140 Interhospitalni transport 33, 36, 37 opekotine trovanja Intramuralni duodenalni hematom 87 Intraosalna infuzija 139, 163 Invaginacija 69, 70, 72

K Kanilacija periferne vene 163 Kapilarno krvavljenje 90 Kapilarno punjenje 27, 44, 63, 80, 137, 138 Kardiopulmonalna reanimacija 8, 24, 31, 32, 42, 43, 44, 50, 54, 56, 67, 108, 112, 113, 131, 133, 140, 143, 144, 145, 162, 163, 164, 166, 169 Bazična Kontrola Protokol S.O.S. Specijalizovana Transport Kardiorespiratorna insuficijencija 140 Pregled Terapija Kardiovaskularni sistem 17, 46, 141 Prva procena v. cirkulacija Druga (dopunska) procena Ketorolak 119 Klinički pregled v. pregled


Dodatak

Ključna kost, imobilizacija 102 Kičma, v. povrede kičme Koma 35, 56, 57, 65, 161 Etiologija Osnovno zbrinjavanje Patofiziologija Konvulzije 35, 55, 56, 58, 59, 65, 72, 81, 82, 171 Osnovno zbrinjavanje Trauma glave Kompartment sindrom 92 Kompenzovani šok 138, 139, 140 Kompresija sternuma 159 Novorođenčeta Odojčeta Dece > 1 god.< 8 god. Dece > 8 god. Način Usklađivanje sa ventilacijom Kompresivni zavoj 90 Komunikacija sa prijemnom bolnicom 36 Krvavljenje iz gastrointestinalnog trakta 68, 69, 70 Ezofagitis Gangrena creva Gastritis Hemoragijska bolest novorođenčeta Intususcepcija Malrotacija creva Mekelov divertikulum Nekrotični enterokolitis Peptični ulkus Perianalna fisura Polipi Progutana krv Variksi ezofagusa Vitamin K Krvavljenje 68, 69, 78, 89, 90, 91, 92, 108 Tipovi Zaustavljanje Krvni pritisak 18, 27, 44 Sistolni


Indeks

L Lepršanje nozdrva 25 Lokomotorni aparat v. povrede lokomotornog aparata Lund-Browder-ova shema 109

M Manuelna stabilizacija vrata 97 Meningokokna sepsa 47, 58, 171 Mešovito krvavljenje 90 Midazolam 56, 119, 171 Münchausen syndrom by proxy 114

N Nalokson 58, 67, 119, 171 Neurološki poremećaji v. konvulzije cirkulacija respiratorni sistem Neurološka procena 28 Položaj Reakcija zenica Stanje svesti Neutralan položaj 97, 98, 101, 146 Noge, imobilizacija Novorođenče 11, 17, 60, 61, 62, 65, 68, 69, 71, 72, 122, 140, 145, 148, 149, 155, 157, 159, 160, 161 Febrilno Gastroezofagusni refluks Hipertrofična stenoza pilorusa Krvavljenje iz GIT-a Povraćanje Vitamin K


Dodatak

O Okretanje povređenog 108 „kao klada“ Oksigenacija 133, 139, 140 Okultna bakterijemija 63 Opekotine 8, 12, 70, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 116, 127, 132 Dopunska procena / urgentno zbrinjavanje Inhalacione Podela Prva procena / osnovno zbrinjavanje Procena težine Udar struje Opstrukcija donjih disajnih puteva v. disajni putevi Opstrukcija gornjih disajnih puteva v. disajni put Opstrukcija disajnih puteva stranim telom v. aspiracija Osnovna kardiopulmonalna reanimacija 44, 113, 133, 144, 162, 164 Protokol Provera pulsa S.O.S. Spoljašnja srčana masaža Tehnika Uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva Veštačko disanje

P Paracetamol 64, 65, 108, 109 Parklandova formula 108 Pedijatrijska spinalna nosila 108 Peritonitis 72 Petehije ili purpura 47, 64 Pluća 17, 18, 24, 25, 26, 27, 42, 61, 79, 84, 85, 86, 112, 115, 149, 151, 160, 165 Kontuzija Laceracija


Indeks

Pneumotoraks 37, 77, 84, 85, 86, 96, 97, 115 Hematopneumotoraks Otvoreni Tenzioni Torakalni kapak Zatvoreni Položaj za reanimaciju 145 Postavljanje jastučića i traka 58, 98, 99, 100, 105 Postupak na mestu događaja 8, 30, 36 Procena okolnosti Trijaža Uspostavljanje komunikacije Uspostavljanje kontrole Postupak u slučaju smrti deteta 31 Povraćanje 47, 55, 66, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 119, 139, 151 Adhezivni ileus Akutni apendicitis Invaginacija Kod novorođenčeta Peritonitis Povrede 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 19, 20, 30, 31, 35, 36, 37, 56, 77, 78, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 94, 96, 97, 100, 106, 107, 108, 113, 114, 115, 116, 117, 122, 125, 145, 164 Definicija Faktori rizika Podela Prevencija Uzrok hospitalizacije Uzrok smrti Povrede abdomena 87 Dijafragme Pankreasa i duodenuma Slezine i jetre Šupljih abdominalnih organa Povređeno dete 31, 34, 37, 77, 87, 97, 98, 100 Osnovno zbrinjavanje Druga procena Prva procena Trijaža Povrede glave 17, 59, 79, 97, 98, 99, 103, 145, 146, 148, 149, 150, 152, 159, 164 Cerebralni perfuzioni pritisak


Dodatak

Druga procena Primarna Prva procena Sekundarna Povrede grudnog koša 79, 84, 85, 96, 97, 100, 139, 145, 151, 152, 153, 156, 159 Prva inicijalna procena Zbrinjavanje Povrede kostiju i zglobova 91 Zona rasta Povrede kičme 78, 81, 82, 83, 96, 97, 100, 107, 108, 112, 113, 117, 147, 164 Prva procena/osnovno zbrinjavanje Torakalne i lumbalne Vrata Povrede lokomotornog aparata 89, 90, 108 zlostavljanje Povrede mekih tkiva 89, 115 Otvorene Zatvorene Povrede traheobronhalnog stabla 84 Pregled 20, 21, 50, 63, 133, 134, 136 Prehospitalni transport 33, 34, 35, 36, 37 Dopunska procena Oprema i lekovi Prva procena/reanimacija Urgentna terapija Prelomi 17, 78, 79, 80, 82, 89, 91, 92, 102, 115, 119 Ekstremiteta Otvoreni Prevencija povređivanja 122 Primarna Sekundarna Tercijarna Procena opšteg stanja v. inspekcija Provera pulsa 155 Kod novorođenčeta Kod starijeg deteta Psihološke osobenosti deteta 19, 24, 26


Indeks

R Rame, imobilizacija 98, 102 Ranitidin 172 Reanimacija / osnovno zbrinjavanje 34, 42, 43, 44, 67, 77, 78, 79 Rektalni tuše 68, 71 Respiratorna insuficijencija 24, 25, 26, 85, 132, 135, 136, 140 Agonalno disanje Dekompenzovana Kompenzovana Terapija Uticaj na srčanu frekvenciju Uticaj na stanje svesti Respiratorni sistem 29, 45, 134 Pregled

S Salbutamol 51, 172 Saturacija hemoglobina v. pulsna oksimetrija 51, 134 Sedativi v. terapija bola Septični šok sindrom 139, 140 Sistolni pritisak 19, 44, 135, 137 Skočni zglob, imobilizacija 89, 105 Spoljašnja srčana masaža 143, 156, 157, 158, 159, 160 Srčana frekvencija 18, 19, 26, 27, 51, 136, 137, 138, 140 Srčani zastoj 112, 131, 132, 133, 143, 155, 164 Definicija Etiologija Prevencija Transport Stopa smrtnosti 11 Novorođenčeta Odojčeta Malog deteta Usled povređivanja 185 URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA P R I R U Č N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A Š T I T E

Dodatak

Stridor 22, 24, 25, 49, 50, 78, 86 Subglotisni laringitis, akutni 48, 49, 51, 52, 169 Svest, v. neurološka procena 26, 28, 34, 51, 55, 56, 57, 58, 59, 67, 80, 82, 91, 108, 113, 114, 116, 118, 131, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 145, 146, 151, 154, 161

T Tahikardija 26, 50, 65, 112, 116, 136, 137, 138, 140, 170 Tahipneja 24, 65, 116, 134, 135, 138 Tamponada srca 84, 86 Telesna masa 16, 51, 159 Procena Telesna temperatura, povišena 60, 61, 63, 64, 81, 136 Merenje Kod novoređenčeta U uzrastu 30-60 dana U uzrastu 3-36 meseci Terapija bola 19, 71, 102, 116, 117, 118, 120, 121, 127, 161 Farmakološki metodi Nefarmakološki metodi Terapija respiratorne insuficijencije 25, 26 Torakocenteza 96, 97 Transport 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 41, 44, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 67, 72, 73, 77, 79, 83, 85, 86, 87, 88, 91, 92, 97, 100, 107, 108, 113, 119, 120, 121, 125, 136, 139, 140, 142, 145, 165 Interhospitalni Prehospitalni Trbuh 14, 47, 68, 71, 72, 73, 77, 87, 90, 153, 154 Bol Povraćanje Trijaža 30, 31, 80 Anatomska Fiziološka Trovanja 12, 14, 15, 31, 45, 56, 58, 65, 66, 67, 74, 113, 114, 115, 123, 132, 164, 170 Akcidentalna Dijagnoza


Indeks

Jatrogena Klinička slika Namerna reanimacija / osnovno zbrinjavanje Suicid

U Utopljenje, izbegnuto 12, 112, 113, 132, 133, 164 Druga, dopunska procena Patofiziologija Pregled Prva procena / reanimacija Zagrevanje

V Vaskularne povrede 92 Vensko krvavljenje 90 Ventilni pneumotoraks 96 Zatvaranje Ventilacija preko maske i reanimacionog balona 139, 149 Veštačko disanje 129, 143, 148, 149, 150, 152, 154, 156, 159, 160, 165 Usta na usta Usta na usta i nos Vitalni znaci, tabela 135 Vizing v. zviždanje 25, 45 Volumen krvi, procena 17, 18, 26, 90, 91 Vratna kičma 78, 79, 82, 83, 95, 97, 98, 99, 100, 107, 112, 117 Povrede Imobilizacija

W Wallas-ovo pravilo devetke 109


Dodatak

Z Zabacivanje glave i povlačenje brade naviše 145, 147, 151 Zdravstveno stanje 11, 21, 22 Indikatori Zlostavljanje deteta 30, 31, 81, 87, 114, 115 Fizičko I povrede CNS-a Seksualno Zanemarivanje

Š Šok 27, 132, 138, 140 Definicija Podela Terapija


Napomene


Dodatak


Napomene


Dodatak


Napomene


Dodatak


Napomene


Dodatak


Napomene


Dodatak


Napomene


Dodatak


Medicina Urgentna Pedijatrija u Vanbolnickim Uslovima

Recommend Documents