TERMINOLOGI 1. 2. 3. 4. 5.
HPP (Hemorraghic Post Partum): Perdarahan pasca persalinan Somnolen: kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun k esadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu menjawab verbal B-Lynch: suatu teknik menjerat rahim dengan beberapa ikatan sehingga kontraksi rahim bisa diperbaiki Histerektomi: pengangkatan rahim atau uterus dengan metode pembedahan Sheehan Syndrome: suatu kondisi yang menyerang wanita yang sebelumnya mengalami perdarahan yang berat/banyak (sampai mengancam nyawanya) saat melahirkan atau paska melahirkan. Perdarahan yang banyak mengakibatkan penurunan kadar oksigen pada organ dan jaringan
IDENTIFIKASI MASALAH
1.
Apa arti P7A2H5? Partus: 7, Abortus: 2, Hidup: 5
2.
Apa saja factor yang dapat menyebabkan HPP? 1 Atonia Uteri Defenisi -- Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana lemahnya kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak dapat menghentikan perdarahan yang terjadi dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Faktor predisposisinya a. Regangan rahim berlebihan yang diakibatkan kehamilan gemeli, polihidramnion, atau bayi terlalu besar. b. Kehamilan grande multipara; c. Kelelahan persalinan lama; d. Ibu dengan anemis atau menderita penyakit menahun; e. Infeksi intra uterin; f. Mioma uteri; g. Ada riwayat atonia uteri uteri Diagnosis -- Setelah bayi dan plasenta lahir, ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada saat dipalpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri terdiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc y ang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti. Penatalaksanaaan a) Pemijatan uterus b) Oksitosin dapat diberikan c) Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan transfusi transfusi sesuai kebutuhan, kebutuhan, jika perdarahan perdarahan terus berlangsung, memastikan plasenta lahir lengkap, jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta, sisa plasenta tersebut dikeluarkan, uji pembekuan darah sederhana. d) Kegagalan terbentuknya terbentuknya pembekuan darah setelah setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukan adanya koagulopati. Jika perdarahan terus berlangsung kompresi bimanual internal atau kompresi aorta abdominalis. e) Jika perdarahan perdarahan masih masih berlangsung setelah dilakukan kompresi, kompresi, ligasi arteri uterina uterina dan ovarika, ovarika, histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa. 2 Inversio uteri Defenisi -- Inversio uteri merupakan suatu keadaan dimana lapisan lapisan dalam uterus (endometrium) turun turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapa t bersifat inkomplit sampai komplit.
Faktor Predisposisi Faktor-faktor yang memungkinkan dapat terjadi adalah adanya atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya disebabkan karena plasenta akreta, inkreta, dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah atau karena adanya tekanan pada fundus uteri dari atas (manuever Crede) atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk keras dan bersin). Inversio uteri dapat dibagi : a. Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. b. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. c. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina. Diagnosis a. Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan banyak bisa juga terjadi syok, apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang telepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis. b. Pada pemeriksaan dalam Bila masih dalam inkomplit, maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam, bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak, kavum uteri sudah tidak ada (terbalik). Penatalaksanaan a. Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti dan pemberian obat. b. Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. Hal itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak. c. Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat infus atau I.M tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tanagan operator baru dilepaskan. d. Pemberian antibiotika dan transfusi darah sesuai dengan kebutuhan. e. Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan servika yang keras menyebabkan manuver di atas tidak bisa dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk mereposisi, dan apabila terpaksa dilakukan histerektomi jika uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis.
3 Retensio plasenta Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus miometrium dan disebut plasenta perkreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium. Terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal di uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan perdarahan post partum primer dan (lebih sering) sekunder. Proses ka la III didahului dengan tahap pelepasan/separasi plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta selama plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segeran melakukan placenta manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam.
Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat ontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anaemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfusi darah sesuai dengan keperluannya.
3.
Apa guna dorongan di bagian perutnya? Amankah tindakan di atas tersebut? Tindakan mendorong ini dilakukan dengan berbagai cara seperti menggunakan lengan, tangan, siku, dan bahkan lutut, dengan maksud membantu kekuatan kontraksi agar bayi bisa lahir. Sayangnya disamping membantu, tindakan ini juga memiliki risiko karena dapat menyebabkan robeknya rahim, lepasnya plasenta, robekan jalan lahir (kerampang) dan gangguan pada janin berupa asfiksia (sesak nafas), cedera pada bahu janin dan kerusakan otak janin. Komplikasi2 diatas tentunya dapat menyebabkan kematian ibu dan atau janin. Manuver Kristeller ini dipergunakan secara luas terutama di n egara2 yg sedang berkembang. Kesimpulan terakhir tidak ditemukan manfaatnya melakukan tindakan ini
4.
Apa arti apgar skor 3/5? Appearance atau warna kulit: Nilai APGAR 0 jika kulit bayi biru pucat atau sianosis Nilai APGAR 1 jika tubuh bayi berwarna merah muda atau k emerah merahan sedangkan ekstremitas ( tangan dan kaki) berwarna biru pucat. Nilai APGAR 2jika seluruh tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerahan Pulse atau denyut jantung: Nilai APGAR 0 jika bunyi denyut jantung tidak ada atau tidak terdengar Nilai APGAR 1 jika bunyi denyut jantung lemah dan kurang dari 100 x/menit Nilai APGAR 2 jika denyut jantung bayi kuat dan lebih dari 100 x/menit Gremace atau kepekaan reflek bayi: Nilai APGAR 0 jika bayi tidak berespon saat di beri stimulasi Nilai APGAR 1 jika bayi meringis, merintih atau menangis lemah saat di beri stimulasi Nilai APGAR 2 jika bayi menangis kuat saat bayi diberi stimulasi Activity atau tonus otot Nilai APGAR 0 jika tidak ada gerakan Nilai APGAR 1 jika gerakan bayi lemah dan sedikit Nilai APGAR 2 jika gerakan bayi kuat Respiration atau pernafasan Nilai APGAR 0 jika tidak ada pernafasan Nilai APGAR 1 jika pernafasan bayi lemah dan tidak teratur Nilai APGAR 2 jika pernafasan bayi baik dan teratur 0 – 3 : Asfiksia berat Pada kasus ini bayi memerlukan perawatan yang lebih intensif dan memerlukan alat bantu penafasan agar tidak terjadi gagal naafas atau henti nafas. 4 – 6 : Asfiksia ringan
Pada kasus ini bayi hanya membutuhkan tidakan pertolongan ringan, seperti membersihkan lendir yang menutupi jalan pernafasan bayi. 7 – 10 : Normal Pada keadaan ini bayi lahir dengan score APGAR normal, itu berarti bayi bunda sehat. Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3) : Kolaborasi dalam pemberian suction . Kolaborasi dalam pemberian O2 . Berikan kehangatan pada bayi . Observasi denyut jantung , warna kulit , respirasi . Berikan injeksi vit K , bila ada indikasi perdarahan . Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6) : Kolaborasi dalam pemberian suction . Kolaborasi dalam pemberian O2 . Observasi respirasi bayi . Beri kehangatan pada bayi . Bayi normal (nilai APGAR 7-10) : Berikan kehangatan pada bayi . Observasi denyut jantung , warna kulit , serta respirasi pada menit selanjutnya sampai nilai Apgar menjadi 10 .
5.
Apa arti dari tanda vital ny. Hapepe? Kesadaran menurun, TD menurun, nafas cepat, nadi sangat cepat, Hb sangat rendah
6.
Apa yang menyebabkan kontraksi uterus Ny. Hapepe lembek? Kontraksi dari uterus lembek merupakan salah satu gejala umum dari atonia uteri y ang membedakan pedarahan atonia uteri dengan perdarahan lainnya Jika uterus berkontraksi : Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera. · Jika uterus tidak berkontraksi maka : Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lak ukan transfusi sesuai kebutuhan. Jika perdarahan terus berlangsung: lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit. Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap; Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut. Lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.
7.
Apa arti darah kehitaman yang keluar dari vagina Ny. Hapepe?
8.
Apa guna pemberian uterotonika dan kompresi bimanual interna? Uterotonic: membantu kontraksi Ny. Hapepe KBI: 1. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina itu. 2. Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.
3. Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam. 4. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merang sang miometrium untuk berkontraksi. 5. Evaluasi keberhasilan: - Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBl selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara melekat selama kala empat. - Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan si penjahitan jika ditemukan laserasi. - Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE, Gambar 5-4) kemudian terus kan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai menyia pkan rujukan. Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain. 6. Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi) Alasan : Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal. 7. Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin. Alasan: Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV a kan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hiking selama perdarahan. 8. Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI. Alasan: KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus-berkontraksi 9. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah. 10. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan: a. Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit. b. Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam. c. Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan. Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilak ukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil y ang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata). Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. I ni merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.Plasenta
mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan. Sehingga untuk mengatasi perdarahan tersebut diatas harus dilakukan Kompresi Bimanual Intern a.
9.
Uterotonik apa saja yang dapat diberikan? Oksitosin Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara im atau iv, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal. Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan 13. Dengan menggunakan terapi uterotonika yang sesuai dan tepat waktu, mayoritas wanita dengan atonia uterus dapat menghindari intervensi bedah. Stimulasi kontraksi uterus biasanya dicapai dengan pemijatan uterus bimanual dan injeksi oksitosin (baik secara intramuskuler atau intravena), dengan atau tanpa ergometrine. oksitosin melibatkan stimulasi dari segmen uterus bagian atas untuk kontraksi secara ritmik. Karena oksitosin mempunyai half-life dalam plasma pendek (rata-rata 3 menit), infus intravena secara kontinu diperlukan untuk menjaga uterus berkontraksi . Dosis biasa adalah 20 IU dalam 500 ml larutan kristaloid, dengan tingkat dosis disesuaikan dengan respon (250 ml / jam). Ketika diberikan secara intravena, puncak konsentrasi dicapai setelah 30 menit. Sebaliknya, jika diberikan secara intramuskular mempunyai onset yang lebih lambat (3-7 menit) tetapi efek klinis berlangsung lama (hingga 60 menit) 15. Ergometrine Berbeda dengan oksitosin, ergometrine menyebabkan kontraksi tonik yang terus menerus melalui stimulasi reseptor α-adrenergik miometrium terhadap kedua segmen bagian atas dan bawah uterus dengan demikian dirangsang untuk berkontraksi secara tetanik. Suntikan intramuskular dosis standar 0,25 mg dalam permulaan aksi 2-5 menit. Metabolismenya melalui rute hepar dan half-life nya dalam plasma adalah 30 menit. Meskipun demikian, dampak klinis dari ergometrine berlangsung selama sekitar 3 jam. Respon oksitosin segera dan ergometrine lebih berkelanjutan 15. Misoprostol Misoprostol adalah suatu analog sintetik prostaglandin E1 yang mengikat secara selektif untuk reseptor prostanoid EP-2/EP-3 miometrium, sehingga meningkatkan kontraktilitas uterus. Hal ini dimetabolisme melalui jalur hepar. Ini dapat diberikan secara oral, sublingual, vagina, dubur atau melalui penempatan intrauterin langsung. pemberian melalui rektal terkait dengan tindakan awal, tingkat puncak yang lebih rendah dan profil efek samping yang lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan rute oral atau sublingual. Hasil dari multisenter internasional, uji coba secara acak dari misoprostol oral sebagai agent profilaksis untuk partus kala I II menunjukkan kurang efektif untuk mencegah perdarahan postpartum dibandingkan pemberian oksitosin parenteral. Lima belas persen perempuan pada kelompok misoprostol diperlukan tambahan uterotonika dibandingkan dengan 11% pada kelompok oksitosin. Hal ini mungkin karena onset of action lebih lama (20-30 menit untuk mencapai tingkat puncak serum dibandingkan dengan 3 menit untuk oksitosin). Namun, karena kenyataan bahwa interval waktu lebih lama yang diperlukan untuk mencapai kadar puncak serum dapat membuatnya menjadi agen lebih cocok untuk perdarahan uterus yang berkepanjangan, dan dalam perannya sebagai terapi bukan agen profilaksis 15. Penggunaan misoprostol rektal untuk pengobatan perdarahan postpartum yang tidak responsif terhadap oksitosin dan ergometrine pertama kali dilaporkan oleh O'Brien dalam penelitian deskriptif dari 14 pasien. kontraksi uterus dilaporkan berkelanjutan di hampir semua perempuan dalam wak tu 3 menit sejak pemberian. Namun, tidak ada kelompok kontrol sebagai pembanding. Sebuah uji coba, A singleblinded, randomized trial dengan misoprostol 800 µg melalui rektal versus syntometrine intramuskular ditambah oksitosin dengan infus intravena ditemukan misoprostol ya ng mengakibatkan penghentian
perdarahan dalam waktu 20 menit pada 30/32 kasus (93%) dibandingkan dengan 21/32(66% ) untuk agents pembanding. Review Cochrane mendukung temuan ini, menunjukkan bahwa misoprostol secara rektal dengan dosis 800 µg berguna sebagai obat lini pertama untuk perawatan perdarahan postpartum
10. Apa indikasi dari tindakan B-lynch? B lynch diambil dari nama konsultan obstetric yg pertama kali melakukan Jahitan ditujukan untuk menimbulkan kompresi vertikal berkelanjutan pada sistim vaskuler. Pada kasus perdarahan postpartum karena plasenta previa, jahitan kompresi segmen transversal lebih efektif Dua mekanisme utama penyerapan pada benang yang diserap. Bahan benang yang berasal dari biologis seperti usus secara bertahap dicerna oleh enzim jaringan sedangkan ba han benang yang dibuat dari polimer sintetis akan dipecah melalui hidrolisis (air masuk ke benang yang menyebabkan rusaknya rantai polimer) didalam cairan jaringan. Stadium pertama proses absorbsi kekuatan benang berangsur berkurang (beberapa minggu), kemudian pada stadium kedua terdapat hilangnya materi benang Teknik Prosedur Jahitan B-Lynch 1. Posisi ahli bedah berdiri di sebelah kanan pasien; 2. Melakukan laparatomi dilanjutkan insisi transversal segmen bawah rahim atau pembukaan kembali jahitan seksio sesaria untuk memeriksa rongga uterus apakah ada sisa plasenta dan untuk membersihkannya; 3. Melakukan uji efektifitas penggunaan dari teknik jahitan B-lynch. Pasien dalam posisi lloyd davies atau semi litotomi (kaki katak), seorang asisten berdiri diantara kaki pasien dan secara berkala melakukan pembersihan vagina untuk menentukan adanya perdarahan dan lainnya. Uterus kemudian di eksteriorkan dan dilakukan kompresi bimanual (jika sudah dilakukan seksio sesarea sebelumnya, lokasi tersebut ditekan kembali), seluruh uterus k emudian dikompresi dengan meletakkan satu tangan dengan ujung jari berada pada serviks dibagian posterior dan tangan lainnya tepat dibawah bladder dibagian anteriornya. Jika perdarahan berhenti dengan melak ukan kompresi tersebut, maka ada peluang baik untuk dilakukan aplikasi jahitan B-lynch yang akan bekerja dan menghentikan perdarahan. Jika kriteria dari uji penggunaan jahitan B-lynch sudah didapatkan, uterus tetap dalam keadaan eksteriorasi hingga aplikasinya lengkap. Asisten senior mengambil alih dalam melakukan kompresi dan mempertahankannya dengan dua tangan selama dilakukannya jahitan oleh ahli bedah yang memimpin; 4. Jahitan pertama dilakukan 3 cm di bawah insisi histerotomi / seksio sesaria pada sisi kiri pasien dan dirajut sepanjang rongga uterus untuk menutup 3 cm diatas tepi insisi kira-kira 4 cm dari batas lateral uterus (gambar 1a(i); 5. Jahitan kemudian dilakukan pada bagian atas uterus dan bagian belakangnya. Saat lokasi jahitan tepat difundus, penjahitan harus dilakukan kurang lebih vertikal dan berada sekitar 4 cm dari kornu, tidak ada kecenderungan terjadinya pergeseran kearah lateral menuju broad ligamen karena uterus telah dikompresi dan jahitan melekat, sehingga memastikan bahwa penu tupan jahitan yang tepat telah dicapai dan dipertahankan (gambar 1a); 6. Pada bagian belakang uterus dimana penjahitan dilakukan sepanjang dinding uterus. Tepatnya pada bidang horizontal pada tingkat insisi uterus dari perlekatan / insersi ligament uterosakral (gambar 1b); 7. Saat jarum menembus sisi rongga uterus dari dinding posterior, lalu diarahkan ke dinding posterior, sehingga jahitan berada diatas fundus dan pada sisi kanan anterior uterus. Jarum dimasukkan kembali k e rongga uterus seperti yang dilakukan pada sisi kiri, yaitu 3 cm diatas insisi atas dan 4 cm dari sisi lateral uterus melalui tepi atas insisi, menuju rongga uterus dan keluar lagi sepanjang 3 cm dibawah tepi bawah insisi (gambar 1a (ii));
8. Asisten mempertahankan kompresi saat benang jahitan dilekatkan dari sudut yang berbeda untuk memastikan tekanan yang seragam dan tidak bergeser. Kedua ujung jahitan dilakukan “double throw knot” untuk keamanan dalam mempertahankan tekanan; 9. Tekanan pada kedua ujung benang dapat dijaga selama proses penutupan segmen bawah rahim yang diinsisi atau simpul diikat terlebih dahulu diikuti dengan penutupan segmen bawah rahim (gambar 2c) jika ini dipilih, hal ini sangat penting untuk memperhatikan sudut insisi histerotomi dan posisi jahitan sebelum simpul ini diikat untuk memastikan bahwa segmen terbawah telah tertutup dan sudut insisi tertutup rapat. Kedua prosedur ini sama baiknya. Sangat penting untuk mengidentifikasi sudut insisi uterus untuk meyakinkan tidak ada titik perdarahan; 10. Pasca aplikasi dan penutupan histerotomi. Pada tahapan ini dapat terjadi efek maksimum dari tekanan jahitan, dalam kurun waktu 24-48 jam. Karena uterus mengkerut pada minggu pertama setelah persalinan pervaginam / seksio sesarea, jahitan mulai kehilangan kontraksinya ,akan tetapi proses hemostasis telah terjadi. Tidak ada alasan untuk menunda penutupan dinding abdomen setelah aplikasi jahitan. Asisten berdiri diantara kedua tungkai dan melakukan pembersihan pada vagina dan meyakinkan bahwa perdarahan telah terkontrol.
11. Mengapa dokter memutuskan untuk melakukan histerektomi? Alasan terbanyak dilakukan histerektomi karena Mioma uteri. Selain itu adanya perdarahan uterus abnormal, endometriosis, prolaps uteri (relaksasi pelvis) juga dilakukan histerektomi. Hanya 10 % dari kasus histerektomi dilakukan pada pasien dengan ka rsinoma. Fibrosis uteri (dikenal juga leiomioma) merupakan alasan terbanyak dilakukannya histerektomi. Leiomioma merupakan suatu perkembangan jinak (benigna) dari sel-sel otot uterus, namun etiologinya belum diketahui. Meskipun jinak dimana artinya tidak menyebabkan/berubah menjadi kanker, leiomioma ini dapat menyebabkan masalah secara medis, seperti perdarahan yang banyak, yang mana kadang-kadang diperlukan tindakan histerektomi. Relaksasi pelvis adalah kondisi lain yang menentukan tindakan histerektomi. Pada kondisi ini wanita mengalami pengendoran dari otot-otot penyokong dan jaringan disekitar area pelvik. pengendoran ini dapat mengarah ke gejala-gejala seperti inkontensia urine (Unintensional Loss of Urine) dan mempengaruhi kemampuan seksual. Kehilangan urine ini dapat dicetuskan juga oleh bersin, batuk atau tertawa. Kehamilan mungkin melibatkan peningkatan resiko dari relaksasi pelvis, meskipun tidak ada alasan yang tepat untuk menjelaskan hal tersebut. Histerektomi juga dilakukan untuk kasus-kasus k arsinoma uteri/beberapa pre karsinoma (displasia). Histerektomi untuk karsinoma uteri merupakan tujuan yang tepat, dimana menghilangkan jaringan kanker dari tubuh. Prosedur ini merupakan prosedur dasar untuk penatalaksanaan karsinoma pada uterus. Untuk kasus-kasus nyeri pelvis, wanita biasanya tidak dianjurkan untuk di histerektomi. Namun penggunaan laparaskopi atau prosedur invasif lainnya digunakan untuk mencari penyebab dari nyeri tersebut. Pada kasus-kasus perdarahan abnormal uterus, bila dibutuhkan tindakan histerektomi, wanita/ pasien tersebut dibutuhkan suatu sample dari jaringan uterus (biopsi endometrium). Untuk mengetahui ada tidaknya jaringan karsinoma/ pre k arsinoma dari uterus tersebut. Prosedur ini sering disebut sample endometriae. Pada wanita nyeri panggul/ perdarahan percobaan pemberian terapi secara medikamentosa sering diberikan sebelum dipikirkan dilaksanakan histerektomi. Maka dari itu wanita pada stadium pre menopause (masih punya periode menstrual reguler) yang mempunyai leiomioma dan menyebabkan perdarahan namun tidak menyebabkan nyeri, terapi Hormonal lebih sering dianjurkan daripada tindakan histerektomi. Jika wanita tersebut mempunyai perdarahan yang banyak sehingga menyebabkan gangguan pada aktifitas sehari-hari, berlanjut menyebabkan anemia, dan tidak mempunyai kelainan pada sampel endometriae, ia bisa dipertimbangkan untuk dilakukan histerektomi. Pada wanita menopause (yang tidak mengalami periode menstrual secara permanen) dimana ia tidak ditemukan kelainan pada sample endometriumnya namun ia mempunyai perdarahan abnormal yang
persisten, setelah pemberian terapi hormonal dapat dipertimbangkan dilakukan histerektomi. Penyesuaian dosis/tipe dari hormon juga dibutuhkan saat diputuskan penggunaan terapi secara optimal pada beberapa wanita. Karena telah dilakukan berbagai tindakan yang memungkinkan untuk menghentikan perdarahan, tetapi tidak berhasil Beberapa jenis penyakit yang mungkin mengharuskan histerektomi antara lain:
Fibroids (tumor jinak yang tumbuh di dalam dinding otot rahim)
Kanker serviks, rahim atau ovarium
Endometriosis, kondisi berupa pertumbuhan sel endometrium di bagian lain dari rahim
Adenomyosis, kelainan di mana sel endometrium tumbuh hingga ke dalam dinding rahim ( sering juga disebut endometriosis interna) Prolapsis uterus, kondisi di mana rahim turun ke vagina karena ligamen yang kendur atau kerusakan pada otot panggul bawah Inflamasi Pelvis karena infeksi
Histerektomi radikal. Mereka yang menjalani prosedur ini akan kehilangan seluruh sistem reproduksi seperti seluruh rahim dan serviks, tuba falopi, ovarium, bagian atas vagina, jaringan lemak dan kelenjar getah bening. Prosedur ini dilakukan pada mereka yang mengidap kanker. Histerektomi total. Seluruh rahim dan serviks diangkat jika menjalani prosedur ini. Namun ada pula jenis histerektomi total bilateral saplingo-ooforektomi. Prosedur ini melibatkan pengangkatan tuba falopi dan ovarium. Histerektomi subtotal. Prosedur ini hanya mengangkat rahim tanpa mengganggu serviks. Histerektomi vaginal. Sebuah sayatan pada vagina dilakukan untuk mengeluarkan alat reproduksi Anda. Setelahnya, sayatan dijahit sehingga tidak meninggalkan bekas luka. Histerektomi laparoskopi. Ahli bedah akan membuat sayatan kecil pada perut. Melalui sayatan itu, laparoskopi, sebuah tabung kecil dengan lampu dan kamera, serta alat-alat operasi dimasukkan. Laparoskopi akan memvisualisasikan keadaan di dalam tubuh melalui layar monitor sehingga ahli bedah bisa menjalani operasi dengan mudah. Histerektomi dapat dilakukan melalui sayatan di perut bagian bawah atau vagina, dengan atau tanpa laparoskopi. Histerektomi lewat perut dilakukan melalui sayatan melintang seperti yang dilakukan pada operasi sesar. Histerektomi lewat vagina dilakukan dengan sayatan pada vagina bagian atas. Sebuah alat yang disebut laparoskop mungkin dimasukkan melalui sayatan kecil di perut untuk membantu pengangkatan rahim lewat vagina. Histerektomi vagina lebih baik dibandingkan histerektomi perut karena lebih kecil risikonya dan lebih cepat pemulihannnya. Namun demikian, keputusan melakukan histerektomi lewat perut atau v agina tidak didasarkan hanya pada indikasi penyakit tetapi juga pada pengalaman dan preferensi masing-masing ahli bedah. Histerektomi adalah prosedur operasi yang aman, tetapi seperti halnya bedah besar lainnya, selalu ada risiko komplikasi. Beberapa diantaranya adalah pendarahan dan penggumpalan darah (hemorrgage/hematoma) pos operasi, infeksi dan reaksi abnormal terhadap anestesi.
Pemulihan dari operasi histerektomi biasanya berlangsung dua hingga enam minggu. Selama masa pemulihan, pasien dianjurkan untuk tidak banyak bergerak yang dapat memperlambat penyembuhan bekas luka operasi. Dari segi makanan, disarankan untuk menghindari makanan yang menimbulkan gas seperti kacang buncis, kacang panjang, brokoli, kubis dan makanan yang terlalu pedas. Seperti setelah operasi lainnya, makan makanan yang kaya protein dan meminum cukup air akan membantu proses pemulihan.
12. Apa yang menyebabkan gejala yg terjadi pada N y. Hapepe tersebut? 13. Infeksi apa yang dimaksud oleh dokter? 14. Mengapa dapat terjadi sheehan syndrome pada N.y Hapepe? Sindrom Sheehan adalah komplikasi yang jarang terjadi k ehamilan, biasanya terjadi setelah kehilangan darah yang berlebihan. Kehadiran DIC (yaitu, dalam emboli cairan ketuban atau sindrom HELLP) juga tampaknya menjadi faktor dalam perkembangannya. Gejala awal Paling umum sindrom Sheehan adalah agalactorrhea (tidak adanya laktasi) dan / atau kesulitan dengan laktasi perempuan. Banyak juga melaporkan amenore atau oligomenore setelah melahirkan. Dalam beberapa kasus, seorang wanita dengan sindrom Sheehan mungkin relatif asimptomatik , dan diagnosis tidak dilakukan sampai bertahun-tahun kemudian, dengan fitur hypopituitarism. Fitur tersebut meliputi hipotiroidisme sekunder dengan kelelahan, intoleransi dingin, sembelit, berat badan, rambut rontok dan melambat berpikir, serta detak jantung melambat dan tekanan darah rendah. Fitur lain tersebut insufisiensi adrenal sekunder, yang, dalam kasus yang agak kronis adalah mirip dengan penyakit Addison dengan gejala-gejala, termasuk kelelahan, penurunan berat badan, hipoglikemia (kadar gula darah rendah), anemia dan hiponatremia (kadar natrium rendah). Seperti seorang wanita mungkin, bagaimanapun, menjadi ak ut diperburuk ketika tubuhnya ditekankan oleh, misalnya, infeksi berat atau operasi tahun setelah melahirkan dia, kondisi setara dengan krisis Addisonian. defisiensi gonadotropin sering akan menyebabkan amenore, oligomenore, muka memerah, atau turun libido. Pertumbuhan kekurangan hormon menyebabkan gejala yang samar-sa mar, termasuk kelelahan dan. penurunan massa otot. Jarang, sindroma Sheehan juga dapat muncul ak ut setelah melahirkan, terutama oleh hiponatremia. Ada beberapa kemungkinan mekanisme dimana hypopituitarism dapat menyebabkan hiponatremia, termasuk clearance free-air menurun hipotiroidisme, sindrom langsung hormon antidiuretik yang tidak tepat (ADH) hipersekresi , penurunan clearance free-air dengan defisiensi glukokortikoid (independen ADH). Tingkat kalium dalam situasi ini adalah normal, karena produksi adrenal aldosteron tidak tergantung pada hipofisis. Ada juga kasus dengan hipoglikemia akut. indrom Sheehan selalu disebabkan perdarahan karena kehamilan (walaupun ada perdarahan karena sumber lain). Hal ini diduga karena, saat hamil kelenjar ini membesar, sehingga lebih mudah rusak karena pengaruh perdarahan. Hormon yang dihasilkan kelenjar hipofise berfungsi mengatur sistem endokrin tubuh, memberi sinyal ke organ lain untuk meningkatkan atau menurunkan hormon yang mengatur metabolisme, kesuburan, penyembuhan luka dan banyak proses2 vital lainnya. Kekurangan hormon hipofise ini dapat menimbulkan masalah di seluruh tubuh. Hormon2 yang dihasilkan hipofise adalah: o Hormon pertumbuhan (GH). Sesuai dengan namanya, hormon ini mengontrol pertumbuhan tulang dan jaringan serta mempertahankan keseimbangan diantara jaringan lemak dan otot. Hormon Anti-diuretik (ADH). Mengatur produksi pipis, hormon ini menjaga keseimbangan air dalam o tubuh. Kekurangan hormon ini akan mengakibatkan kelainan yang dinamakan diabetes insipidus. o Hormon Stimulasi Tiroid (TSH). Hormon ini menstimulasi kelenjar tiroid/gondok untuk menghasilkan hormon penting yang mengatur metabolisme (hormon tiroid). Kekurangan TSH akan menyebabka n kelenjar tiroid menjadi kurang aktif.
o o
o
o
Luteinizing hormon (LH). Pada wanita. Hormon ini memupuk produksi estrogen. Hormon Stumulasi Follikel (FSH). Bekerja bersama dengan L H, FSH membantu menstimulasi pembentukan sel telur pada wanita.. Hormon Adreno-kortiko-tropik (ACTH). Menstimulasi kelenjar anak ginjal memprodukasi hormon kortisol dan hormon lainnya. Kortisol membantu tubuh mengatasi stress dan mempengaruhi tensi, fungsi jantung dan sistem kekebalan tubuh. Hormon Prolaktin. Hormon ini mengatur pertumbuhan payudara (saat hamil/menyusui) serta produksi ASI.
Pengobatan Sindrom Sheehan adalah terapi sulih hormon (hormone replacement therapy=HRT). Sedangkan obat-obatan bisa diberikan oleh dokter berupa: Kortikosteroid. Obat ini antara lain hidrokortison atau prednison, menggantikan hormon anak ginjal (adrenal)yang tidak diproduksi akibat kekurangan ACTH. Levo-tiroxin (Levoxyl, Synthroid, dan lain-lain). Obat ini membantu meningkatkan hormon tiroid karena rendahnya kadar TSH. Estrogen. Estrogen tanpa kombinasi dengan progesteron dipakai jika rahim sudah diangkat. Jika rahim masih ada maka dipakai kombinasi dengan progesteron. Hormon pertumbuhan (GH). Dalam penelitian pada kasus -kasus hipo-pituitarisme pemberian hormon pertumbuhan dapat membantu menormalkan berat badan, menurunkan kadar kolesterol serta memperbaiki kualitas hidup secara keseluruhannya. Pemberian hormon-hormon ini akan selalu dipantau supaya pemberiannya adekuat dan tidak berlebihan. Biasanya, kadar hormon diperiksa setiap beberapa minggu atau bulan pada awal pengobatan HRT, selanjutnya setahun sekali.
15. Apa yang dapat dilakukan RS dengan kondisi Ny. Hapepe tersebut? Pengobatan untuk sindrom Sheehan adalah terapi penggantian hormon seumur hidup. Dokter kemungkinan merekomendasikan satu atau lebih dari obat berikut:Kortikosteroid, Levothyroxine (Levoxyl, Synthroid, lain), Estrogen, Hormon pertumbuhan.
