LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 1 BLOK REPRODUKSI
Kelompok 3
Tutor
:
dr. Rizka Adi Nugraha Putra, M.Sc
Ketua
:
Ajikwa Ari Widianto (1513010049)
Editor
:
Anggi Fitria Kusuma (1513010007)
Anggota :
Sekar Putri R
(1513010026)
Ani Kurnia
(1513010001)
Bimantara Cakra A
(1513010014)
A A S G Kuntya S
(1513010016)
Mym Dzulfan Azmi (1513010031) Fitri Cyanida R
(1513010032)
Prima Ufiyantama Ufiyantama A (1513010034) Glennis Widra C
(1513010049) (1513010049)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2018
DAFTAR ISI
BAB I
SKENARIO 1 ............................................ .................................................................. ......................... ...
1
BAB II
KLARIFIKASI ISTILAH ............................................. ................................................... ...... IDENTIFIKASI MASALAH .................................... .............................................. .......... ANALISIS MASALAH ..................................... ...................................................... ................. SKEMA ........................................... ................................................................. .................................... .............. LEARNING OBJECTIVES ...................................... ................................................ .......... BELAJAR MANDIRI .................................... ......................................................... ..................... BERBAGI INFORMASI .................................................... .................................................... BAB III
KESIMPULAN .......................................... ................................................................ ......................... ... SARAN ........................................... ................................................................. .................................... .............. DAFTAR PUSTAKA .......................................... ........................................................ ..............
2
SKENARIO 1 Seorang perempuan berusia 20 tahun mengeluh perdarahan dari vagina tanpa disertai kontraksi. Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari. Haid terakhir bulan yang lalu, namun 3 minggu setelah haid terakhir keluar perdarahan dari jalan lahir tetapi hanya flek-flek selama 2 hari. Siklus haid sebelumnya teratur lamanya5-7 hari. Suami pasien merupakan perokok berat. Pasien juga mengeluh payudaranya membengkak dan badannya lemas terutama pada pagi hari. Riwayat jatuh dan minum obat-obatan disangkal. Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, diabetes, alergi dan asma disangkal.
BAB I KLARIFIKASI ISTILAH
1.1 Menstuasi Keadaan fisiologis dan siklis berupa pengeluaran yang terdiri dari darah dan jaringan mukosa dari uterus non.grafit melalui vagina (Sarwono, 2014) Perdarahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus (Bobak, 2004). 1.2 TFU (Tinggi Fundus Uteri) Suatu tindakan yang dilakukan dengan tujuan mendeteksi secara dini terhadap berat badan janin dan juga dapat mendeteksi secara dini terhadap terjadinya molahidatidosa dan hidiamnion (Mufdilah, 2009). 1.3 Siklus Haid Siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikut. (Sarwono.2007)
BAB II IDENTIFIKASI MASALAH
2.1 Mengapa pasien mengeluhkan perdarahan tanpa kontraksi ? 2.2 Mengapa pasien mengeluhkan nyeri perut satu hari yang lalu ? 2.3 Mengapa 3 minggu setelah haid terakhir pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir berupa flek selama 2 hari? 2.4 Bagaimana hubungan keluhan istri dengan suami yang perokok berat ? 2.5 Mengapa pasien mengeluh payudara membengkak dan badan lemas di pagi hari ? 2.6 Apa yang terjadi pada pasien?
BAB III ANALISA MASALAH
3.1 Mengapa pasien mengeluhkan perdarahan tanpa kontraksi ?
Perdarahan pada uterus terdiri dari perdarahan uterus disfungsional dan perdarahan uterus abnormal. Perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan yang terjadi tanpa ada penyebab organik. Kebanyakan pasien dengan perdarahan disfungsional memiliki siklus anovulasi. Anovulasi terjadi sekunder karena gagalnya pematangan folikel ovarium hingga mencapai ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Penyebab anovulasi tak diketahui dengan pasti, namun kemungkinan karena disfungsi aksis hipotalamushipofisis-ovarium. Ini akan mengakibatkan produksi estrogen yang terus menerus oleh folikel dan tanpa adanya korpus luteum berarti progesteron tidak diproduksi. Perubahan keadaan hormonal ini mengakibatkan periode perdarahan anovulatoir yang bergantian dan biasanya sangat berat. Sedangkan perdarahan uterus abnormal termasuk perdarahan yang disebabkan oleh kehamilan, penyakit sistemik, atau kanker serta perdarahan menstruasi yang abnormal. Perdarahan pada kehamilan muda dapat disebabkan oleh abortus, mola hidatidosa, kehamilan ektopik terganggu. Sedangkan pada kehamilan lanjut dapat disebabkan karena plasenta previa, solusio plasenta. Evaluasi perdarahan uterus abnormal membutuhkan pemeriksaan riwayat yang teliti dan pemeriksaan fisik (Price, 2005).
3.2 Mengapa pasien mengeluhkan nyeri perut satu hari yang lalu ?
Nyeri perut dapat disebabkan oleh banyak hal, diantaranya adalah sebagai berikut : Jenis Nyeri
Penyebab
Nyeri hebat, tidak biasa selama Kehamilan tuba haid atau setelah waktu haid lewat Nyeri terus menerus selama haid Fibroid Kram saat haid Kontraksi rahim yang terlalu kuat Jika haid terlambat dan nyeri perut
Keguguran
Nyeri setelah melahirkan, Infeksi dari sisa plasenta, atau keguguran, atau aborsi bakteri yang masuk ke rahim saat melahirkan atau aborsi
Nyeri hebat saat 3 bulan terakhir Plasenta lepas dari dinding rahim kehamilan, dengan atau tanpa perdarahan Nyeri ringan, kehamilan
jarang,
selama
Nyeri yang terjadi beberapa jam di antara siklus haid
Biasanya normal
Selaput perut terangsang saat indung telur mengeluarkan sel telur karena terdapat sedikit darah di selaput tersebut
3.3 Mengapa 3 minggu setelah haid terakhir pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir berupa flek selama 2 hari? ani 3.4 Bagaimana hubungan keluhan istri dengan suami yang perokok berat ?
Merokok telah diketahui dapat menyebabkan gangguan kesehatan. Gangguan kesehatan ini dapat disebabkan oleh zat yang berasal dari asap arus utama dan asap arus samping dari rokok. Asap tembakau mengandung lebih dari 7.000 bahan kimia. Di antaranya merupakan zat beracun, antara lain karbon monoksida (CO), polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) dan lainlain, serta partikel pemicu kanker seperti tar, benzopyrenes, vinil klorida, dan nitro-sonor nicotine. (Dewi, 2013) Pengaruh rokok terhadap kehamilan sangat serius. Rokok dapat mengurangi aliran darah ke plasenta sehingga berisiko menimbulkan gangguan pertumbuhan janin. Rokok juga dapat meningkatkan risiko keguguran, berat badan bayi rendah, dan gangguan saluran pada nafas bayi.(Ahadina, 2014) Perempuan memiliki prevalensi perokok pasif cukup tinggi, yaitu dengan status kawin yaitu 70,4%, kemudian juga yang berstatus belum kawin sebesar 66,9%, sedangkan yang berstatus cerai sebesar 40,6% (Tabel 1). Hal ini menunjukkan bahwa jumlah ibu hamil yang terpapar asap rokok lingkungan masih tinggi dikarenakan tingginya jumlah perokok pasif yang berstatus kawin.(Julianty, 2003)
Semakin lama ibu hamil bersama perokok aktif di dalam rumah dengan rata-rata ibu terpapar asap rokok >7 jam setiap harinya, maka risiko melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah semakin tinggi. Ibu hamil perokok pasif yang terpapar asap rokok 1-10 batang per hari berisiko 2,4 kali lebih sering untuk terjadinya bayi berat lahir rendah (BBLR). (Ahadina, 2014) Asap rokok sendiri juga mengandung komponen lain yang berbahaya bagi ibu hamil yaitu karbon monoksida (CO) dan nikotin. Jika ibu terpapar nikotin, nikotin akan menyebabkan perangsangan terhadap hormon katekolamin (adrenalin) yang bersifat memacu jantung dan tekanan darah. Jantung tidak diberikan kesempatan istirahat dan tekanan darah akan semakin tinggi, yang mengakibatkan timbulnya hipertensi. Hal ini dapat mengubah denyut jantung dan aliran darah umbilikal, dan menginduksi hipoksia pada janin. Karbon monoksida dari rokok yang terisap oleh ibu hamil akan terbawa ke aliran darah ibu. Karbon monoksida yang berada di dalam darah akan berkompetisi dengan oksigen untuk berikatan dengan hemoglobin. Karbon monoksida berikatan 200 kali lebih kuat pada hemoglobin dibandingkan dengan O2, sehingga O2 yang terikat pada hemoglobin berkurang dan menyebabkan berkurangnya kadar O2 dalam darah ibu. Unsur CO berikatan dengan Hb sehingga menghasilkan
(COHb), dimana karboksihemoglobin tidak dapat membawa O2 sehingga membatasi pelepasan O2 ke jaringan, dan dapat menyebabkan hipoksia pada janin. Hipoksia pada janin dan menurunnya aliran darah umbilikal sehingga
menurunkan
penerimaan
nutrisi
bayi
sehingga
dapat
menyebabkan gangguan pertumbuhan pada janin sehingga menyebabkan bayi berat lahir rendah (BBLR). (Nurlaila, 201) 3.5 Mengapa pasien mengeluh payudara membengkak dan badan lemas di pagi hari ?
Pada minggu-minggu awal kehamilan, wanita sering merasakan parestesia dan nyeri payudara. Setelah bulan kedua, payudara membesar dan memperlihatkan vena-vena halus dibawah kulit. Puting menjadi jauh lebih besar, berwarna lebih gelap, dan lebih tegak. Setelah beberapa bulan pertama, pemijatan lembut pada puting sering menyebabkan keluarnya cairan kental kekuningan (kolostrum). Selama bulan-bulan tersebut, areola menjadi lebih lebar dan lebih gelap. Di areola tersebar sejumlah tonjolan kecil, kelenjar Montgomery, yaitu kelenjar sebasea hipertrofik. Jika peningkatan ukuran payudara berlebihan, dapat terbentuk stria seperti yang terjadi di abdomen. Meskipun jarang, payudara dapat membesar secara berlebihan dan patologis disebut giganomastia yang memerlukan intervensi bedah (Cunningham F.G., 2012). Dimulai pada awal kehamilan, banyak wanita mengalami kelelahan dan memerlukan lebih banyak tidur. Hali ini kemungkinan disebabkan oleh efek mengantuk dari progesteron. Selain itu efisiensi tidur berkurang karena tidur REM berkurang dan tidur non REM memanjang (Pien dan Schwab,2004). Rasa lelah dan tidur yang kurang lelap dapat diperparah oleh morning sickness. Pada akhir trimester kedua, durasi tidur malan total berkurang, dan wanita yang bersangkutan biasanya mulai mengeluh gangguan tidur (Cunningham F.G., 2012). 3.6 Apa yang terjadi pada pasien?
a. Anamnesis
Seorang perempuan usia 20 tahun mengeluh perdarahan dari vagina tanpa disertai kontraksi. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari. Pasien mengaku haid terakhir bulan yang lalu,namun 3 minggu setelah haid terakhir, keluar perdarahan dari jalan lahir namun hanya flek-flek selama 2 hari. Siklus haid sebelumnya teratur lamanya 5-7 hari. Suami pasien
perokok
berat
.
pasien
juga
mengeluhkan
payudaranya
membengkak dan badannya lemas pada pagi hari. Riwayat minum obatobatan disangkal. Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, diabetes, alergi dan asma disangkal. b. Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi
: 88x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
TFU
: Belum terbuka
c. Pemeriksaan kehamilan Heger sign (+) Chadwiks sign (+) Piscaseck sign (+) Ballotemen (+) Osium uteri interna tertutup d. Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin 11 mg/dl Leukosit 11.000/ml Trombosit 165.000/ml Tes kehamilan (+) Berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium pasien kemungkinan mengalami Abortus imminens. Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan vaginal pada setengah awal kehamilan (Norwits,dkk.2007).
BAB V KERANGKA KONSEP
BAB V LEARNING OBJECTIVE
5.1 Menjelaskan anatomi sistem reproduksi wanita 5.2 Menjelaskan fisiologi menstruasi 5.3 Menjelaskan proses kehamilan 5.4 Menjelaskan konsep embriologi 5.5 Menjelaskan secara lengkap tentang abortus 5.5 Menjelaskan secara lebgkap tentang kehamilan ektopik 5.6 Menjelaskan secara lengkap tentang Mola hidatidosa
BAB VI BELAJAR MANDIRI
BAB VII BERBAGI INFORMASI
7.1 Menjelaskan anatomi sistem reproduksi wanita
A. Organ reproduksi eksternal
Gambar 1
Gambar 2
Gambar 3 a. Vulva Pudendum biasanya disebut vulva mencakup semua struktur yang terlihat secara eksternal dari pubis ke perineum. 2 Mons Pubis 3 Labium Majus Pudendi 4 Labium Minus Pudendi 5 Klitoris b. Vestibulum Vagina Merupakan struktur genitalia wanita yang matang secara fungsional, berasal dari membran urogenital embrionik. Pada wanita dewasa, merupakan daerah berbentuk almond yang dibatasi oleh garis hart di sebelah lateral, permukaan luar himen di sebelah medial, frenulum klitoridis di anterior dan fourchette di posterior. 1. Kelenjar Vestibular 2. Ostium Uretra 3. Bulbus Vestibuli 4. Ostium Vagina dan Himen c. Vagina Struktur muskulomembranosa ini memanjang dari vulva ke uterus dan dan terletak diantara kandung kemih dan rektum di anterior dan posterior.
B. Organ reproduksi internal
Gambar 4
Gambar 5
Gambar 6
a. Uterus yang tidak hamil terletak di rongga pelvis di antara kandung kemih di anterior dan rektum di posterior. 1. Serviks 2. Perimetrium 3. Miometrium 4. Endometrium b. Tuba Uterina c. Ovarium d. Pembuluh Darah 1. Arteri Ovarica 2. Arteri Uterina 3. Arteri Vaginalis 4. Dll. 5.2 Menjelaskan fisiologi menstruasi
Siklus
menstruasi
dibagi
menjadi
siklus
ovarium
dan
siklus
endometrium. Di ovarium terdapat tiga fase, yaitu fase folikuler, fase ovulasi dan fase luteal. Di endometrium juga dibagi menjadi tiga fase yang terdiri dari fase menstruasi, fase proliferasi dan fase sekskresi.
1.
Fase Menstruasi Fase ini ditandai dengan pengeluaran darah dan sisa endometrium melalui vagina.Fase ini bersamaan dengan fase folikular ovarium. Saat korpus luteum berdegenerasi karena tidak terjadi fertilisasi, kadar progesteron dan estrogen menurun tajam, merangsang pembebasan prostaglandin yang menyebabkan vasokonstriksi vaskular endometrium. Penurunan distribusi oksigen menyebabkan kematian endometrium beserta vaskularnya.Perdarahan yang terjadi melalui kerusakan vaskular ini membilas jaringan yang mati ke lumen uterus dan hanya menyisakan sebuah lapisan tipis epitel dan kelenjar yang nantinya menjadi asal regenerasi endometrium.Prostaglandin uterus juga merangsang kontraksi ritmik ringan miometrium uterus yang membantu mengeluarkan darah dan sisa endometrium melalui vagina.Kontraksi yang terlalu kuat akibat produksi prostaglandin berlebih dapat menyebabkan rasa kram yang disebut dismenorea (Sarwono, 2014).
2.
Fase Proliferasi Berlangsung bersamaan dengan bagian akhir fase folikular ovarium.Ketika darah haid berhenti, endometrium mulai memperbaiki diri dan berproliferasi di bawah pengaruh estrogen dari folikel-folikel yang baru berkembang.Estrogen memacu proliferasi sel epitel, kelenjar, dan vaskular endometrium. Fase ini berlangsung dari akhir menstruasi hingga ovulasi, kadar puncak estrogen memicu lonjakan LH yang menjadi penyebab ovulasi (Sarwono, 2014).
3.
Fase Sekretorik Fase ini berlangsung bersamaan dengan fase luteal ovarium.Setelah ovulasi, terbentuk korpus luteum baru yang mengeluarkan sejumlah besar progesteron dan estrogen.Progesteron mengubah endometrium menjadi kaya vaskular dan glikogen yang mana dipersiapkan untuk implantasi (Sarwono, 2014)
Gambar 1. Perubahan hormonal selama menstruasi (Karlinah, 2015)
5.3 Menjelaskan proses kehamilan ani 5.4 Menjelaskan konsep embriologi
a. Oogenesis Oogenesis adaalah proses pembentukan sel telur (ovum) didalam ovarium. Pembentukan ovum ini terjadi dalam 2 tahap pembelahan yaitu mitosis dan meiosis. Penjelasannya adalah sebagai berikut :
Dari gambar diatas yaitu prosesnya dimulai dari sel induk ovarium (sel primordial). Sel primordial ini akan berdeferensiasi menjadi sel oogonium. Kemudian sel ooginium ini Kn mengalami mitosis menjadi oocyt primer. Hormon FSH dan LH yang dihasilkan hipofisis anterior akan menstimulasi oosit primer melanjutkan pembelahan meiosis menjadi oosit sekunder dan badan polar. Namun disini oosit sekunder akan lepas kemudian menjadi ovum (Salder,2012).
b. Spermatogenesis Spermatogenesis merupakan proses gametogenesis pada pria dengan cara pembelahan mitosis dan meosis. Penjelasannya bisa dilihat pada gambar berikut :
Dari gambar diatas dapat dijelaskan yaitu spermatogenesis terjadi ditestis, tepatnya ditubulus seminiferus. Proses pembentukannya dimulai dari sel induk (sel primordial) akan berdeferensiasi menjadi spermatogeneum, pada saat akil baligh diproduksi hormon FSH dan LH
akan
menstimulasi
testis
melanjutkan
spermatogenesis.
Spermatogeneum berdeferensiasi menjadi spermatosit primer lalu akan mengalami meosis menjadi spermatosit sekunder, spermatosit sekunder akan mengalami deferensiasi menjadi sel sperma (Salder,2012). d.
Embriogenesis Embriogenesis merupakan pembentukan embrio. Embriogenesis ini terjadi dalam 3 tahap yaitu preinflantasi, embrionik dan fetus (Salder,2012) Pada tahap preeinflantasi dimulai dari proses fertilisasi yaitu sel sperma masuk dan melebur di sel ovum kemudian akan terbentuk zigot. Kemudian zigot ini akan bermitosis menghasilkan embrio tahap 2 sel, 4 sel, 8 sel, dan membelah menjadi morula. Kemudian morula membelah menjadi tahap blastosit. Tahap blastosit ditandai dengan munculnya rongga didalam sel blastosit, pada tahap blastosit akan mengalami
penipisan dan perobekan untuk menanamkan diri didinding rahim. Setelah itu membelah jadi gastrula dimana perlekukan tubuh akan semakin nyata dan membentuk embrio dan rongga tubuh (Salder,2012). Pada tahap embrionik disini terbentuk kepala, wajah, telinga, mata, hidung dan leher kemudian terbentuk juga lengan yang dimulai dari jari-jari. Selanjutnya masuk ke tahap fetus disini organ-organ dalam tubuh
berkembang
sangat
pesat
dan
siap
untuk
dilahirkan
(Salder,2012). 5.5 Menjelaskan secara lengkap tentang abortus sekar 5.5 Menjelaskan secara lebgkap tentang kehamilan ektopik
a. Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Wibowo, 2007). b. Klasifikasi 1. Kehamilan
ektopik
tuba:
pars
interstisialis,
isthmus,
ampulla,
infundibulum, fimbria. 2. Kehamilan ektopik uterus: kanalis servikalis, divertikulum, kornu, tanduk
rudimenter.
3. Kehamilan ektopik ovarium: 4. Kehamilan ektopik intraligamenter 5. Kehamilan ektopik abdominal 6. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus
c. Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi
rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi (Wibowo, 2007). d. Etiologi Semua faktor yang menghambat migrasi embrio ke kavum uteri menyebabkan seorang ibu semakin rentan untuk menderita kehamilan ektopik, yaitu : a.Faktor dalam lumen tuba: -Endosalpingitis, menyebabkan terjadinya penyempitan lumen tuba -Hipoplasia uteri, dengan lumen tuba menyempit dan berkelok-kelok -Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna b.Faktor pada dinding tuba: -Endometriosis, sehingga memudahkan terjadinya implantasi di tuba -Divertikel tuba kongenital, menyebabkan retensi ovum. c.Faktor di luar dinding tuba: -Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba -Tumor yang menekan dinding tuba - Pelvic Inflammatory Disease (PID) d.Faktor lain: -Hamil saat berusia lebih dari 35 tahun -Fertilisasi in vitro -Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) -Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya -Infertilitas
-Mioma uteri -Hidrosalping (Rachimhadhi, 2005). e. Patofisiologi Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella.Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinankemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah: 1) hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi, 2) abortus ke dalam lumen tuba, dan 3) ruptur dinding tuba. Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan
pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina. Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen (Rachimhadhi, 2005). f. Manifestasi Klinis Trias gejala dan tanda dari kehamilan ektopik adalah riwayat keterlambatan haid atau amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal (60-80%), nyeri abdominal atau pelvik (95%). Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia kehamilan 6 – 8 minggu saat
timbulnya gejala tersebut di atas. Gejala lain yang muncul biasanya sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh pada payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia. Selai n itu pada pemeriksaan fisik didapatkan pelvic tenderness, pembesaran uterus dan massa adneksa. (Saifiddin, 2002; Cunningham et al, 2005). g. Diagnosis a.
Anamnesis dan gejala klinis Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada
atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum. b. Pemeriksaan fisik Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri. c. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun
setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat
meningkat. 2. USG :
- Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri - Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri - Adanya massa komplek di rongga panggul
3. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam
kavum Douglas ada darah.
4. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi. 5. Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus (Mansjoer, dkk, 2001). h. Diagnosis banding a. Infeksi pelvik b. Abortus iminens atau insipiens c. Torsi kista ovarium d. Ruptur korpus luteum e. Appendisitis akut (Wibowo, 2007; Cunningham et al, 2005). i.
Tatalaksana 1. Penatalaksanaan Medis Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Tindakan konservativ medik dilakukan dengan pemberian methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel.
Dosis
tunggal
yang
diberikan
adalah
50
mg/m2
(intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan
dengan
terapi
methotrexate
dosis
tunggal
9.
Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu.
Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: 1) keadaan hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba, 2) tidak ada aktivitas jantung janin, 3) diagnosis ditegakkan tanpa memerlukan laparaskopi, 4) diameter massa ektopik < 3,5 cm, 5) kadar tertinggi β-hCG < 15.000mIU/ ml, 6) harus ada informed consent dan mampu mengikuti follow up, serta 7) tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate.. 2. Salpingostomi Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 1015 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. 3. Salpingotomi Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis,
patensi
dan
perlekatan
tuba
pascaoperatif
antara
salpingostomi dan salpingotomi. 4. Salpingektomi Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3) terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya, 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi,
6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi, 7) kehamilan tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping. 5. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit,
massa
hasil
konsepsi
dapat
terdorong
dan
lepas
dari
implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat die kspulsi dengan cairan bertekanan (Chalik, 2004). j.
Prognosis 1. Bagi kehamilan berikutnya Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain. 2. Bagi ibu Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama
bila cukup penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkose (Moechtar, 1998). 5.6 Menjelaskan secara lengkap tentang Mola hidatidosa
a. Definisi Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korealis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola berupa gelembunggelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi. Mola hidatidosa dapat komplit atau parsial. Pada mola parsial, embrio masih terbentuk(Sarwono, 2014). b. Faktor Resiko Perempuan usia < 20 tahun atau > 40 tahun, multipara, status ekonomi rendah, diet rendah protein, asam folat rendah, kadar karoten darah rendah. (Chris Tanto, 2014). c. Patofisiologi Sampai saat ini belum diketahui secara pasti terjadinya mola hidatidosa. Ada beberapa teori yang muncul untuk menjelaskan terjadinya kondisi ini. Pada teori missed abortion, janin yang terbentuk mati pada mingu ke-3 sampai 5 kehamilan. Akibatnya terjadi gangguan peredaran darah sehingga cairan tertimbun dalam jaringan mesenkim vili. Teori neoplasma menjelaskan terjadi abnormalitas sel trofoblas dan fungsinya sehingga terjadi resorbsi cairan dalam jumlah berlebihan ke dalam vili. Akibatnya muncul gelembung-gelembung yang mengganggu peredaran darah. Selanjutnya terjadi kematian janin. (Chris Tanto, 2014) d. Gejala & Tanda 1. Amenorea 2. Adanya tanda kehamilan : mual, muntah dan pusing yang lebih berat 3. Pada umumnya, besar uterus lebih besar dari usia kehamilan 4. Perdarahan intermiten, sedikit-sedikit, atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian 5. Tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti DJJ atau ballotement 6. Riwayat keluar gelembung-gelembung mola dari jalan lahir
7. Dapat disertai dengan preeklampsia (pada usia kehamilan yang lebih muda). (Sarwono, 2014) e. Pemeriksaan Penunjang 1.
Kadar β-hcg meningkat
2.
USG : gambaran badai salju (snowflakes) atau sarang lebah (honey comb). (Sarwono, 2014)
f. Tata Laksana 1. Tatalaksana Umum a. Kasus ini tidak boleh ditatalaksana pada fasilitas kesehatan dasar, ibu harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap. b. Jika serviks tertutup, pasang batang laminaria selama 24 jam untuk mendilatasi serviks. c. Siapkan darah untuk transfusi, terutama pada mola berukuran besar. 2. Tatalaksana Khusus Lakukan evakuasi dengan menggunakan Aspirasi Vakum Manual (AVM) dan kosongkan isi uterus secara cepat (lihat Lampiran A.3 dan A.4). Pastikan tersedia tiga tabung AVM yang siap dipakai karena banyaknya jaringan yang dievakuasi. Aspirasi vakum elektrik lebih diutamakan bila tersedia. Sementara proses evakuasi berlangsung, pasang infus oksitosin 10 unit dalam 500 ml NaCl 0.9% atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes/menit untuk mencegah perdarahan.Ibu dianjurkan menggunakan kontrasepsi hormonal bila masih ingin memiliki anak, atau tubektomi bila ingin menghentikan kesuburan 3. Selanjutnya ibu dipantau: a. Pemeriksaan HCG serum setiap 2 minggu. b. Bila hasil HCG serum terus menetap atau naik dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut, ibu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier yang mempunyai fasilitas kemoterapi.
c. HCG urin yang belum memberi hasil negatif setelah 8 minggu juga mengindikasikan ibu perlu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier. (Sarwono, 2014)
PENUTUPajkwa
Kesimpulan
Saran
DAFTAR PUSTAKA
Ahadina RZ. Hubungan lingkungan perokok dengan ibu hamil terpapar asap rokok terhadap kejadian bayi berat lahir rendah di surakarta [Skripsi]. Surakarta: Universitas Sebelas Maret; 2014.
Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC. Chalik, TMA. 2004. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi I. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
Chris Tanto. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam: Obstetri William. Edisi XVIII. Jakarta: EGC. Dewi S, Budi H, Hendra F. Penentuan kadar nikotin dalam asap rokok. Makara kesehatan. 2013; 2(7):4.
Grace W. Pien, MD; Richard J. Schwab, MD. Sleep Disorders During Pregnancy.Journal of Sleep.2004;27. Julianty PK. Perokok pasif bencana yang terlupakan. Buletin penelitian kesehatan. 2003; 4(31):211-22. Karlinah, N. 2015. Bahan Obstetri Fisiologi. Yogyakarta Deepublish. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. 2001. Kehamilan Ektopik. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius. Moechtar R. 1998. Kelainan Letak Kehamilan (Kehamialan Ektopik). Dalam: Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologis. Edisi II. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC.
Mufdlilah. 2009. Antenatal Care Fokus. Yogyakarta: Nuha Medika. Norwitz ER, Arulkumaran S, Symonds IM, Fowlie A.2007.Oxford American handbook of obstetrics and gynecology. 1st ed. New York: Oxford University Press.
