LAPORAN TUTORIAL MODUL 4 BLOK 18 “BEDAH JARINGAN II” II ”
Kelompok 5
Ketua
: Laura Jasanddes
( 1411412024 )
Sekretaris Meja
: Monalisa
( 1411411015 )
Sekretaris Papan
: Ummul Aulia
( 1411411016 )
Anggota
: Anita Surya Ananda
( 1411411009 )
Deyana Fricia
( 1411411013 )
Mumtaz Sonia Azmir
( 1411412014 )
Sarathul Fitriani
( 1411412019 )
Zakiya Chaleda Zia
( 1311412001 )
Tutor : drg. Ditha Noviantika
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas 2017 MODUL 4 NEOPLASMA & KISTA OROMAKSILOFASIAL
SKENARIO 4 “ Jinak Jinak atau ganas ya....” ya ....”
Pasien wanita berusia 56 tahun datang berobat ke Poliklinik Bedah Mulut RS.Unand den gan keluhan benjolan di rahang bawah kanan. Saat anamnesis dokter gigi menanyakan benjolan a wal pertama kali muncul sejak kapan, ukurannya sebesar apa, ada/tidak penurunan berat badan, b enjolan susulan di leher/ketiak, keluhan sesak nafas. Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dan ra diografis dekter menjelaskan kemungkinan penyakit yang diderita pasien meragukan antara tumo r benigna atau maligna, dengan gambaran radiologis mirip kista. Dokter menyampaikan juga kar ena meragukan maka dilakukan biopsi insisi terlebih dahulu dan karena posisi benjolan didaerah rahang bawah agak keleher, bisa jadi juga ini tumor kelenjar saliva. Keluarga pasien bertanya jug a apakah harus dilakukan kemoterapi/radioterapi dan bagaimana dampaknya nantinya jika dilaku kan terapi ini. Bagaimana saudara menjelaskan tentang kasus neoplasma diatas?
Langkah 1. Mengklarifikasi terminologi yang tidak diketahui dan mendefinisikan hal-hal yang dapat menimbulkan menimbulkan kesalahan interprestasi
Neoplasma
: sekumpulan selsel-sel abnormal yang terbentuk oleh selsel-sel yang tumbuh terus menerus secara tidak terbatas dan tidak terkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berguna bagi tubuh.
Tumor benigna : disebut juga tumor jinak yang mana jaringan yang tumbuh tersebut tidak progresive, dan tidak menyerang jaringan disekitarnya.
Tumor maligna : disebut juga tumor ganas atau kanker yang mana jaringan yang tumbuh tersebut bersifat progresive, dapat menyerang jaringan disekitarnya (invasif) serta penyebarannya luas dan berpotensi mematikan.
Biopsi insisi
: pengambilan sebagian kecil jaringan yang sakit. Biasanya dilakukan apabila jaringan yang sakit terlalu besar (>2cm).
Kista
: rongga patologis yang dapat berada pada jaringan lunak maupun keras, yang dapat berisi udara (gas), cairan, atau zat semi padat yang dikelilingi oleh membran epitel. Biasanya terbentuk akibat adanya obsturasi cairan didalam tubuh.
Kemoterapi
: salah satu upaya yang dilakukan untuk membunuh selsel-sel kanker dengan cara menganggu fungsi reproduksi sel menggunakan obat keras (kimia).
Radioterapi
: terapi yang menggunakan sinar radiasi yang bersumber dari energi radioaktif yang berfungsi merusak sel kanker dengan menghancurkan genetik sel yang mengatur petumbuhan dan pembelahan sel kanker. Yang biasa digunakan adalah xx-ray.
Langkah 2. Menentukan masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Apa gejala umum lainnya suatu neplasma? Apa saja pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa kista? Apa saja perbedaan tumor ganas dan tumor jinak? Apa etiologi dari tumor ganas/maligna? Apa saja tumor rongga mulut? Apa saja kista rongga mulut? Apa jenisjenis- jenis jenis biopsi? Apa saja tumor kelenjar saliva? Bagaimana perbedaan gambaran radiologis kista dan tumor? Apa saja dampak yang ditimbulkan dari kemoterapi dan radiografi?
stor mi ng dengan Langkah 3. Menganalisa masalah melalui br ai n stor menggunakan pri pri or know knowled ledge
1. Apa gejala umum lainnya suatu neoplasma? Penurunan berat badan Batuk lebih dari 3 bulan Adanya benjolan Adanya pembesaran kelenjar getah bening Keringat malam Lemah 2. Apa saja pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa kista? Pemeriksaan subjektif Pemeriksaan objektif : Pemeriksaan ektraoral Pemeriksaan intraoral Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan radiologi, biopsi (eksisi dan insisi: scalpel, punch, needle, brush, aspirasi), pemeriksaan sitologi, pemeriksaan mikrobiologi, pemeriksaan darah. 3. Apa saja perbedaan tumor ganas dan tumor jinak? Tumor jinak : pada gambaran radiologi tampak berbatas jelas, kecepatan tumbuh lambat, tidak invasif, bentuk sel normal, jarang muncul kembali, pseudo kapsul, hanya menyerang satu organ, sembuhnya dapat sempurna, dan tidak ada efek sistemik.. Tumor ganas : pada gambaran radiologi batas tidak jelas, kecepatan tumbuh cepat, invasif, bentuk sel mencolok, berulang, tidak berkapsul, dapat menyebar dan menyerang seluruh tubuh, dapat berulang, dan disertai timbulnya efek sistemik. 4. Apa etiologi dari tumor ganas/maligna? Virus Gangguan gen Diet Hormon Umur Stress Lingkungan (radiasi) Trauma Gangguan sistem imun Merokok 5. Apa saja tumor rongga mulut? Tumor jinak :
Tumor jinak odontogenik : odontoma, cementoma, ameloblastik fibroma, adenoameloblastoma, odontogenik myxoma, ameloblastoma, odontogenik fibroma, ameloblastic fibroma. Tumor jinak non odontogenik : dari epitel mulut, dari pigmen, dan dari jaringan ikat misalnya neurofibroma dan neuromafibratik. Tumor ganas : Tumor ganas odontogenik : intraalveolar carcinoma, odontogenik sarcom, ameloblastic fibrosarcoma, amleoblastik carsinoma, clear cell odontogenic carsinoma. Tumor ganas non odontogenik : osteosarcoma, ewing sarcoma, multiple myelom. 6. Apa saja kista rongga mulut?
Kista odontogenik : kista gingiva pada bayi, keratosis odontogenik (kista primordi al), kista dentigerous (folikular), kista erupsi, kista periodontal latera, kista gingiva pada orang dewasa, kista odontogenik Botryoid, kista odontogenik glandular (sial o-odontogenik; mukoepidermoid odontogenik), dan kista odontogenik berkalsifika si.
Kista non odontogenik : kista duktus nasopalatina (kanalis insisivus), kista nasolab ial (kista alveolar), kista raphe midpalatal pada bayi, kista median palatinal, media n alveolar, median mandibular, dan kista globulomaksillari. Kista akibat inflamasi : kista radikular, kista residual, dan kista kolateral inflamato ry.
7. Apa jenis- jenis biopsi? Brush biopsi : berupa sikat dan biasanya untuk jaringan lunak rongga mulut Biopsi insisi : dilakukan pada lesi yang berukuran besar, dan sulit untuk dilakukan biopsi eksisi. Biopsi eksisi : pengambilan jaringan yang diikuti jaringan sehat disekitarnya, dan untuk lesi yang berukuran kecil. Needle biopsi Biopsi aspirasi : pengambilan berupa cairan Biopsi stereostatik : untuk benjolan yang sulit dilihat/diraba. 8. Apa saja tumor kelenjar saliva? Mayor : Jinak : non morfik adenoma, onkositoma. Ganas : maligna mix tumor, adenokarsinoma. Minor : Jinak : basal sel adenoma
Ganas : onkositik karsinoma, adenokarsinoma, asinik sel tumor
9. Bagaimana perbedaan gambaran radiologis kista dan tumor? Ditangguhkan ke hari ke-2. 10. Apa saja dampak yang ditimbulkan dari kemoterapi dan radiografi? Kemoterapi : rambut rontok, kehilangan nafsu makan, sesak napas dan detak jantung tidak biasa akibat anemia, mual/muntah, mimisan, kulit kering, gusi berdarah, karies radiasi, mukositis, bau mulu, mengganggu reproduksi, dan nafsu makan menurun. Radiasi : cidera otot dan cidera tulang alveolar.
Langkah 4. Membuat skema atau diagram dari komponen-komponen permasalahan dan mencari korelasi dan interaksi antar masingmasing komponen untuk membuat solusi secara terintegrasi
Pasien wanita (56 tahun)
Poliklinik BM RS Unand
Pemeriksaan penunjang Cc : Benjolan di RB kanan
Pemeriksaan klinis dan radi ologi : - tumor benigna/maligna - kista
Neoplasma & kista oromaksilofasial
(biopsi, radiologi)
Pengobatan (kemoterap i & radioterapi)
Tumor jinak rongga mulut Tumor ganas rongga mulut Kista rongga mulut Tumor jinak dan ganas kelenjar saliva
Langkah 5. Memformulasikan tujuan pembelajaran 1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang tumor jinak rongga mulut 2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang tumor ganas rongga mulut 3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang kista rongga mulut 4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang tumor jinak dan ganas kelenjar saliva 5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang neoplasma dan kista oromaksilofasial 6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang dampak dan manifestasi oral kemoterapi & radioterapi
Langkah 6. Mengumpulkan informasi di perpustakaan, internet, dan lain-lain
Langkah 7. Sintesa dan uji informasi yang telah diperoleh
1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang tumor jinak rongga mulut Tumor jinak adalah pertumbuhan jaringan baru abnormal yang tanpa disertai perubahan atau mutasi gen. Faktor penyebab yang merangsang tumor jinak digolongkan dalam dua kategori, yaitu : Faktor internal, yaitu faktor yang berhubungan dengan herediter dan faktor -faktor pertumbuhan, misalnya gangguan hormonal dan metabolisme. Faktor eksternal, misalnya trauma kronis, iritasi termal kronis (panas/dingin), kebiasaan buruk yang kronis, dan obat-obatan. Macam-macam Tumor Jinak Rongga Mulut :
1. Tumor Jinak Odontogen Merupakan tumor yang berasal dari sel-sel odontogen yang meliputi jaringan epitelgigi, jaringan ikat mesenkim atau gabungan dari keduanya. Yang termasuk epitel odontogen: sisa enamel organ, perkembangan enamel organ, epitel kista odontogen, sel basal mukosa rongga mulut.
Menurut WHO 1992, berdasarkan asal sel / jaringan tumor, tumor jinak dapat diklasifikasika n sebagai berikut :
Tumor yang berasal dari jaringan epitel odontogen tanpa melibatkan ektomesenkim odon togen.
Tumor ini dibagi menjadi empat tipe, yaitu : I. Ameloblastoma Merupakan tumor odontogen yang berasal dari enamel organ (ameloblas) yang merupakan sel pembentuk gigi. Merupakan tumor yang secara klinis sering ditemui dan paling umum, tumor ini tumbuh lambat, terlokalisir, sebagian besar jinak. Dibagi menjadi 3 yaitu: solid (multikistik), unikistik,dan periferal. a) Ameloblastoma multikistik (solid) Gambaran Klinis : Pada penderita lanjut usia, melibatkan laki-laki dan perempuan, perkembangan l ambat, asymptomatis, pembesaran tumor menyebabkan ekspansi rahang tidak sakit dan tidak dis ertai parastesia. 85% pada mandibula terutama pada daerah ramus ascendens (regio molar), 15% pada region posterior maksila. Rontgenologis : Gambaran, radiografinya sangat khas pada lesi-lesi yang radiolusen multikistik, jika berkembang menjadi lokus yang besar digambarkan seperti buih sabun (soap bubble) & jika lokus masih kecil digambarkan seperti honey combed, terlihat bukal dan lingual korteks terekpan si, resorbsi akar gigi, pada beberapa kasus berhubungan dengan erupsi M3. HPA : Ameloblastoma solid atau ameloblastoma intraosseous multikistik secara histolo gi dapat menunjukkan beberapa tipe: - Type follikular Mengandung pulau-pulau epitel yang menyerupai epitel organ enamel di dalam stroma jaringan ikat fibrous yang matang. Sarang-sarang epitel tersebut mengandung sebuah inti yg tersusun longgar menyerupai stellate reticulum organ enam el. - Type Plexiform Mengandung lapisan/ epitel odontogen yang sangat panjang. Lapisan epitel terseb ut terdiri dari sel-sel kolumnar/ kuboid yang tersusun sangat longgar. Didukung jaringan stroma yang longgar dan mengandung pembuluh darah.
- Type akantomatous Adanya metaplasia sel squamous yang sangat luas. Sering kali adanya pembentuk an keratin, terjadi pada bagian tengah dari pulau-pulau epitelial. - Type granuler sel Menunjukkan adanya perubahan bentuk dari sekelompok sel epitel menjadi sel be rgranuler yang mengandung sitoplasma yang berlimpah mengandung granul-granul eosinofil. Se cara klinis sangat agresif dan dapat terjadi pada usia muda. - Type desmoplastik Memiliki pulau-pulau kecil mengandung stroma kolagen yang padat. Sering terjad i pada ameloblastoma yang terjadi pada region anterior maksila. - Type basaloid Tipe ini jarang terjadi, mengandung sel-sel basal. Tidak ada stellate reticulum pa da bagian tengah dari sarang-sarang tersebut. Bagian perifer sering sel kuboid. b) Ameloblastoma Unikistik Gambaran Klinis : Pada umumnya pada usia muda, 90% didapatkan pada mandibula khususnya regi on posterior, asymptomatik, menimbulkan pembengkakan pada rahang, pertumbuhan lambat, lok alis. Rontgenologis : Tampak gambaran radiolusen berbatas jelas mengelilingi mahkota M3 yang tidak erupsi. HPA : Variasi gambaran histologis yang tampak: Luminal ameloblastoma, Intraluminal a meloblastoma, Mural ameloblastoma. c) Ameloblastoma periferal (diluar tulang) Gambaran Klinis : Muncul dari sisa-sisa epitelial odontoghen di bawah mukosa Rongga mulut atau dari epitel basal. Secara klinis simptomatis, bertangkai, ulserasi atau berupa lesi mukosa alveolar/ berupa gingiva peduculated. Diameter lesi <1,5cm, ditemukan pada pasien usia lanjut. Sering ditemukan pada gingiva posterior / mukous alveolar, sering terjadi pada mandibula. Perubahan menjadi ganas jarang terjadi. Rontgenologis : Tampak radiolusen, permukaan tulang alveolar sedikit erosi.
HPA : Menunjukan gambaran pulau-pulau epitel di dalam lamina propia dibawah permukaan epitel, pro liferasi epitel mungkin menunjukkan gambaran mirip ameloblastoma intraosseous yang type flex iform/folikuler. II. Calcifying ephitelial odontogenic tumor (Pinborg Tumor) Gambaran Klinis : Jarang ditemukan, tidak ada faktor predileksi, kebanyakan pada regio posterior madi bula, symptomatis berupa sakit ringan, terdapat pembengkakan, terlokalisir, pertumbuhan lambat. Rontgenologis : Dijumpai lesi unilokuler, tetapi juga ditemukan multilokuler lebih sering dari pada skallop. Adanya strktur berkalsifikasi dengan ukuran dan densitas yg variatif. Berhubungan den gan adanya impaksi pada gigi M3. Campuran antara radiolusen dan radiopak, dengan pulau-pula u padat banyak tersebar dan bervariasi di seluruh bagian. HPA : Mempunyai gambar pulau-pulau tersendiri, epitel beruntai dan lapisan sel epitel po lihedral di dalam stroma fibrous yang eosinofilik. Strukur hialin pada ekstraseluler. Struktur berk alsifikasi berkembang di dalam masa tumor berbentuk cincin konsentral (liesegang ring calsificat ion) yang dapat bergabung & membentuk masa yang besar dan kompleks. III. Squamous odontogenic tumor Gambaran Klinis : Tumor ini berasal dari transformasi neoplasi dari sisa-sisa epitel mallasez. Kelihat an berasal dari ligamen periodontal dan berhubungan dengan permukaan lateral akar gigi dan gig i tidak erupsi. Melibatkan proc. alveolar dan maksila. Tidak ada faktor predileksi sisi dan jenis ke lamin. Symptomatis berupa sakit ringan berupa pembengkakan gingiva, Gigi goyang, pertumbuh an lambat. Rontgenologis : Gambaran rontgen tidak menunjukkan gambaran yang spesifik, menunjukkan ker usakan tulang yang berbentuk triangular di sebelah lateral akar gigi. Kadang juga adanya kerusak an tulang arah vertical, lesi menunjukkan gambaran sklerosis, diameter > 1,5cm. IV. Clear cell odontogenic tumor Gambaran Klinis : Jarang ditemukan pada rahang, tumor berasal dari odontogen tetapi histogenesisny a masih belum jelas. Pemeriksaan histokimia dan ultra struktur pada tumor menunjukkan sel-sel
bersih yang mirip pada ameloblast yang kaya dengan glikogen. Penderita pada usia diatas 50 tah un, dapat melibatkan mandibula dan maksila. Symptomatis, pembesaran rahang. Rontgenologis : Lesi radiolusen unilokuler atau multilokuler, dengan tepi dari radiolusen, mempun yai batas jelas, tidak teratur. HPA : Menunjukkan adanya sarang-sarang sel epitel dengan sitoplasma eosinofilik yang jelas. Sarang-sarang tersebut dipisahkan oleh lapisan tipis berupa jaringan ikat berhialin. Sel-sel perifer menunjukkan susunan palisade. Pada beberapa kasus juga ada yang menunjukkan pola ya ng mengandung pulau-pulau kecil dengan sel-sel epitel basaloid yang hiperkromatik di dalam str oma jaringan ikat.
Tumor yang berasal dari jaringan epitel odontogen dan melibatkan ektomesenkim odonto gen dengan atau tanpa pemebentukan jaringan keras gi gi . I. Ameloblastic fibroma Merupakan tumor campuran jaringan Epitel dan jaringan mesenkim. Gambaran Klinis :
Cenderung pada usia muda dekade kedua, melibatkan laki-laki sedikit lebih umum dibandingkan perempuan. Lesi kecil asymtomatic, pada lesi yang besar menyebabkan pembesar an rahang. Sisi posterior mandibula paling sering, lokalis, dan pertumbuhannya slambat. Rontgenologis : Lesi menunjukkan gambaran radiolusen, berbatas tegas, dan lesi menunjukkan skl erotik, dihubungkan pada gigi yang tidak erupsi, lesi yang besar melibatkan ramus asenden mand ibula. HPA : Menunjukkan masa jaringan Lunak yang keras dengan permukaan luar yang halus. Kapsul bisa ada dan tidak ada. Mengandung jaringan mesenchim yang sangat banyak mirip den gan dental papil yang primitif yang bercampur dengan epitel odontogen. Sel epitel berbentuk pan jang dan kecil dengan susunan beranastomose satu dengan yang lainnya, tetapi hanya mengandu ng terdiri dari sekitar dua sel yang berbentuk kuboid dan kolumnar. II. Ameloblastic fibro-odontoma Merupakan sebuah tumor yang gambaran umumnya merupakan suatu fibroma ameloblastik tetapi juga mengandung enamel dan dentin. Peneliti berpendapat tumor ini merupakan suatu tahap dalam perkembangan suatu odontoma. Dalam beberapa kasus tumor tumbuh progresif menyebabkn perubahan bentuk dan kehancuran tulang. Gambaran Klinis :
Dapat melibatkan kedua rahang, tidak ada faktor predileksi jenis kelamin, pada um umnya asymptomatis, terlokalisir dan terjadi pembengkakan setempat. Rontgenologis : Secara umum menunjukkan gambaran radiolusen unilokuler, berbatas tegas. Jaran g ditemukan radiolusen multilokuler. Lesi mengandung sejumlah bahan terkalsifikasi dengan rad iodensitas dari struktur gigi. Bahan kalsifikasi menunjukkan gambaran multiple, radiopak yang k ecil dan bergabung menjadi besar dan keras. HPA : Identik dengan gambaran HPA fibroma ameloblastik, mempunyai lapisan jaringan yang sempit serta pulau-pulau epitel kecil dari epitel odontogen dalam jaringan ikat primitif long gar mirip dental papila. III. Odontoma Merupakan jenis tumor jinak odontogen yang tergolong sering ditemui. Tumor ini dipertimbangkan sebagai anomali perkembangan (hamartomas) agak jarang disebut neoplasia ses ungguhnya. Patogenesis : Pada awalnya dari perkembangan awal lesi ini menunjukkan proliferasi epitel odo ntogen dan jaringan mesenchim kemudian perkembangan selanjutnya diikuti pembentukan enam el, dentin, dan variasi dari pulpa dan sementum. Tumor ini dibagi menjadi dua tipe yaitu compound dan compleks odontoma. Com pound odontoma mengandung struktur seperti gigi , sedangkan complex odontoma mengandung masa dominan dari enamel dan dentin dan bentuknya tidak menyerupai gigi. Gambaran Klinis : Asymtomatik, biasanya terjadi pada usia setengah baya, pada pemeriksaan rontgen ditemukan dengan gigi yang tidak erupsi, lesi kecil, jarang menjadi besar, bisa menjadi besar sa mpai 6 cm sehingga menyebabkan ekpansi rahang, sering di maksila dari pada mandibula, ada pe mbengkakan. Rontgenologis : Compound odontoma menunjukkan kumpulan struktur yang mirip gigi dengan uk uran dan bentuk variatif dikelilingi daerah radiolusen yang tipis. Complex odontoma menunjukk an gambaran radiopak pada struktur gigi yang dikelilingi garis radiolusen tipis. HPA : Compound: Mengandung struktur yang multiple menyerupai gigi berakar satu di d alam matriks longgar jaringan pulpa mungkin terlihat di korona atau akar dari struktur yang men
yerupai gigi tersebut. Compleks: Mengandung tubulus dentinalis yang sempurna, pada celah mas a lesi didapatkan sejumlah matriks enamel (enamel non mature). Pulau-pulau sel ghost epitelial t ampak eosinofilik.
Tumor yang berasal dari ektomesenki m odontogen dengan atau tanpa melibatkan epitel o dontogen. I. Fibroma odontogen Merupakan tumor yang jarang ditemukan Gambaran Klinis :
Variatif umur, paling banyak usia setengah baya. Kebanyakan 60% pada maksila reg ion anterior hingga posterior pada gigi Molar 1, sedangkan 40% pada region posterior mandibula. Dihubungkan dengan Molar tiga tidak erupsi, fibroma odontogen berukuran kecil, asymptomatis, jika lesi membesar menyebabkan ekspansi tulang pada regio yang terlibat, gigi menjadi goyang, adanya pembengkakan setempat. Rontgenologis : Gambaran fibroma odontogen ukuran kecil menunjukkan gambaran berbatas jelas, u nilokuler. Lesi-lesi radiolusen seringkali berhubungan dengan daerah apikal gigi yang erupsi. Le si yang besar cenderung tampak gambaran Radiolusen yang multilokuler. Beberapa lesi menunju kkan tepi yang sklerotik. Sering terjadi resorpsi akar gigi, lesi yang berlokasi antara gigi menyeb abkan akar gigi yang satu dengan lain menjadi divergen. HPA : Menunjukkan gambaran yang variatif. Fibroma odontogen sederhana: mengandung f ibroblast-fibroblast stellate, seringkali tersusun dalam sebuah pola yang bergelung dengan fibril-f ibril kolagen yang jelas sebagai bahan dasar. Sisa-sisa epitel odontogen yang berupa lokus-lokus kecil. Fibroma odontogen kompleks: Menunjukkan struktur dengan pola yang lebih kompleks ya ng mngandung jaringan ikat fibrosa selluler yang jelas dengan serabut-serabut kolagen. Epiel od ontogen dalam bentuk rantai panjang atau berbentuk sarang yang terisolasi. II. Odontogenic mysoma / myofibroma Gambaran Klinis : Jarang dijumpai, merupakan neoplasia yang pertumbuhannya lambat, terlokalisir, t api mempunyai sifat invasif dan agresif. Berasal dari jaringan ikat dental papilla. Umumnya pada faktor predileksi usia, melibatkan kedua rahang pada mandibula bisa korpus maupun ramus, asy mptomatis, menyebabkan gigi goyang, ekspansi menipis. Rontgenologis : Lesi tampak radiolusen yang dipisahkan oleh gambaran tulang trabekular. Batas le si dengan tulang tidak berbatas jelas.
HPA : Lesi menunjukkan adanya jaringan proliferasi myxoid dan di beberapa tempat tam pak jaringan fibrosa. Secara radiografis tak berbatas jelas, tetapi pada gambran histologis masih t ampak kapsul fibrous. Vaskularisasi sedikit, hampir tidak ada. III. Cementoblastoma Gambaran Klinis : Asymptomatis, dapat melibatkan seluruh gigi gligi baik RA dan RB anterior atau posterior. Apabila lesi cukup besar secara klinis menunjukkan suatu ekspansi tulang sehingga ad a pembengkakan rahang, terlokalisir, sering disebabkan trauma pada jaringan periodontal. Rontgenologis : Lesi menunjukkan suatu massa radiopak yang melekat pada apeks gigi penyebab. Batas lesi dengan jaringan sekitarnya dipisahkan suatu gambaran Radiolusen yang tipis. HPA : Lesi merupakan jaringan kalsifikasi yang mirip tulang, seluler, lesi melekat ke ape ksi gigi. Batas lesi dengan tulang sekitarnya dipisahkan o leh kapsul fibrous. 2. Tumor Jinak Non Odontogen
Tumor J inak Non Odontogen yang B erasal dari E pitel Mulut I. Papiloma skuamos
Merupakan suatu neoplasma jinak yang berasal dari epitel permukaan mukosa mulut. Merupakan tumor jinak non odontogen yang umum terjadi di rongga mulut. Gambaran Klinis : Papiloma menunjukkan proliferasi pertumbuhan yang lambat dari epitel squamosa b erlapis, pertumbuhannya lambat dan tunggal, sempit, dan struktur seperti tangkai menghubungka n ke mukosa mulut di bawahnya. Seringkali mirip dengan gambaran bunga kol atau pakis. Lokas i bisa di palatum, lidah, mukosa bukal, labial dan gingiva, paling sering terjadi pada palatum mol e. Papiloma dapat berwarna putih atau merah jambu, lunak, fleksibel pada palpasi, diameter <2c m dan asymptomatis. Selain tunggal juga dapat multipel tapi jarang. HPA : Adanya proliferasi exophytic sel-sel epitel squamosa sehingga adanya plica epiteliu m berbentuk papillary-papillary yang panjang dan tebal. Setiap plica didukung adanya jaringan i kat fibrosa yang tipis dan mengandung Pembuluh darah. Sel-selnya seragam (uniform), dan tidak menunjukkan atipia sel. II.Veruka Vulgaris
Lesi ini merupakan neoplasia epitel jinak yang dihasilkan oleh infeksi dengan tipe-ti pe tertentu, contohnya Human Pappiloma Virus. Gambaran Klinis : Tumor berbentuk nodul atau craterlike, diameter kurang dari 1cm, Lesi kemungkina n bertangkai atau menunjukkan perlekatan dasar yang luas ke bawah mukosa dan lesi ini spesifik berwarna putih dengan permukaan kasar atau nyata, penyebaran bisa dari kebiasaan menggigit k util di jari jemari, sehingga virus menyebar ke mu kosa mulut melalui inokulasi sendiri. HPA : Memiliki gambaran HPA sama dengan papiloma, rete peg proseccus membentuk jar i serta keratinisai yg berlebihan dan tebal (hiperke ratinisasi). III. Keratoakantoma Gambaran Klinis : Lesi menyerupai kanker kulit, predileksi kejadian akibat terkena matahari, umumnya pada wajah dan bibir hubungan dengan radiasi ultraviolet yang merusak jaringan. Lesi ini umum nya tunggal, terjadi di atas kulit pertengahan wajah termasuk pipi dan hidung. Symptomatis beru pa sakit, berbentuk pusar, artinya mempunyai cekungan pada tengahnya dan tepinya menonjol, b erbatas jelas, bagian tengah lesi agak lebih menyerupai cangkir, permukaan kasar, keras, berwarn a putih dengan keratin. Biasanya tumbuh dengan ukuran terbesarnya dalam waktu 6 bulan denga n diameter 1-2 cm, saat pemeriksaan palpasi kenyal. HPA : Mirip histologi dari karsinoma epidermoid, tetapi dapat dibedakan. Adanya prolifera si sel tumor menunjukkan diferensiasi dan atipikal sel tidak terlihat. Lesi tumbuh eksopitik denga n hiperparakeratinisasi, lesi berbentuk vulkano dengan inti berupa keratinisasi dan adanya mikro ba pada permukaan. Di lamina propia terdapat infiltrasi sel limfosit.
Tumor J inak Non Odontogen yang Berasal dari Nevus / Pigmen I. Nevus pigmentosi
Nevus pigmentasi atau tahi lalat adalah lesi sang at umum dikulit. Tapi dapat dijum pai di jaringan lunak Rongga Mulut. Merupakan proliferasi jinak dari sel-sel yang menghasilkan melanin (pigmen endogen). Gejala Klinis : Nevus yang sering terjadi di kulit dan Rongga Mulut adalah nevus intradermal da n nevus penghubung. Nevus intradermal mrupakan nevus pigmentasi yg umum, melibatkan kulit maupun mukosa mulut. Pada umumnya asymptomatis, lunak, menonjol, berwarna mulai merah j ambu, coklat terang hingga coklat gelap, warnanya seragam, berbentuk kubah, permukaan nodul halus. Diameter kurang dari 1cm, mungkin bisa lebih, permukaan kasar. Nervus penghubung (Ju
nctional nevus) memiliki gambaran klinis agak beda, permukaan rata seperti macula, halus, berw arna coklat, pigmentasi merata. HPA : Melanosis pada mukosa membran terlihat adanya peningkatan jumlah sel-sel mela nin pada basaloid layer.
Tumor Jinak N on Odontogen yang Berasal dari Jaringan I kat Mulut
I. Jaringan ikat fibrous Fibroma Merupakan neoplasia jinak yang berasal dari jaringan ikat fibrous. Fibroma dipakai dengan kaitan lesi jaringan lunak yang sering di jumpai pada mukosa mulut. Sebenarnya nama yang tepat adalah hiperplasia fibrous.
II. Jaringan Pembuluh Saraf Neurofibroma Merupakan neoplasi jinak yang relatif tidak umum, secara histologi mengandung campuran sel-sel schwann neoplastik dan akson-akson yang tersebar. Neoplasia berkembang dari berkas syaraf dan batang saraf yang besar, menghasilkan pembesaran tumor. Gambran Klinis : Pada pemeriksaan palpasi tampak lebih kenyal dari pada jaringan lunak sekitarnya, sering digambarkan sebagai konsistensi kistik, menyerupai tekstur jaringan adiposa. Batas dengan jaringan lunak sekitarnya sulit dibedakan, menunjukkan adanya variasi warna, antara warna pucat hingga agak kekuningan dengan dilindungi warna yang bervariasi coklat, kulit atau mukosa terlihat normal. Neurofibroma memiliki variasi bentuk antara lain tumor tumor bertangkai nodular terlokalisir, bersegmen, linier, ekspansi batang saraf lobular, lesi besar, menimbulkan deformasi, mempunyai masa tumor, dan kecil.
Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang tumor ganas rongga mulut Tumor ganas rongga mulut adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke jaringan sekitar, dan dapat menyebar ke organ-organ lain (metastase). Metastase tumor ganas ke organ lainnya da pat melalui darah (hematogen) atau melalui kelenjar getah being (limfogen). Tumor-tumor gana s berasal dari sel-sel epitel mukosa, sel jaringan ikat mesenkim, sel-sel pembentuk gigi, dan sel k elenjar ludah. 2.
Berikut ini perbedaan tumor ganas dengan tumor jinak : No
Tumor jinak
Tumor ganas
1.
Kecepatan tumbuh
Lambat
Cepat
2. 3.
Aktifitas mitosis
Rendah
Tinggi
Kemiripan dengan jaringan normal
Baik
Bermacam-macam,
lebih buruk 4.
Bentuk inti
Normal
Hiperkromatik
5.
Invasi
Tidak ada
Ada
6.
Metastasis
Tidak pernah
Sering Tidak irreguler
Perbatasan
Berkapsul/berbatas tegas
8.
Nekrosis
Jarang
Sering
9.
Ulserasi
Jarang
Sering
10.
Arah perubahan pada kulit/permukaan Sering eksofitik mukosa
tegas/
7.
Sering endofitik
Stage Kanker Mulut
Untuk menentukan stage kanker mulut menggunakan TNM sistem dari UICC ( Unio n Internationale Contre le Cancer) atau dari AJCC ( American Joint Committee on Cancer). TN M sistem menurut UICC, (1980) yaitu : T
: Tumor primer
TX
: Tumor yang belum dapat dideteksi
T0
: Tidak adanya bukti tumor primer
TIS
: Tumor permukaan ( Carsinoma in situ )
T2
: Ukuran tumor antara 2-4 cm
T3
: Ukuran Tumor lebih dari 4 cm.
T4 : Tumor telah melibatkan struktur di sekitarnya seperti tulang korrtikal atau otot-o tot lidah. N
: Kelenjar getah bening regional.
NX
: Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperkirakan.
N0
: Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional.
N1 i 3 cm.
: Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran kurang dar
N2 : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran 3-6 cm ata u bilateral atau melibatkan kelenjar getah bening multipel dengan ukuran kurang dari 6 cm a tau melibatkan kelenjar getah bening kontra lateral dengan ukuran kurang dari 6 cm. N2a
: Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran 3-6 cm.
N2b
: Metastasis ke kelenjar getah bening multiple dengan ukuran kurang dari 6 cm.
N2c cm.
: Metastasis ke kelenjar getah bening kontra lateral dengan ukuran kurang dari 6
N3
: Metastasis ke kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 6 cm.
M
: Metastasis jauh tumor primer.
MX
: Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan.
M0
: Tidak adanya metastasis jauh dari tumor primer.
M1
: Ada metastasis jauh dari tumor primer.
Dari TNM sistem di atas, maka derajat tumor dapat di kalsifikasikan sebagai berikut : Stage 1
: T1 N0 M0
Stage 2
: T2 N0 M0
Stage 3
: T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0
Stage 4
: T4 N0 M0 T1, T2, atau T3 dengan N2 atau N3 dan M0 T1, T2, atau T3 N2 atau N3 dan M1
Klasifikasi Tumor Ganas Rongga Mulut
Tumor Ganas Rongga Mulut Berasal dari E pitel M ukosa I. Karsinoma sel skuamous
Etiologi belum diketahui dengan pasti. Beberapa kondisi yang diduga berperan adala h infeksi kronis yang mengikuti karies gigi, permukaan gigi yang tajam, tambalan yang kasar, da n gigi palsu yang tidak baik. Faktor-faktor lainnya yang diduga berhubungan dengan terjadinya t umor adalah tembakau, alkohol, sifilis, sinar matahari jangka waktu lama, radiasi sinar matahari yang lama, misal pada radioterapi, lesi intra-oral lainnya seperti leukoplakia, herpes simpleks, lik
en planus, kandidiasis, serta melanosis oral. Metastasis biasanya ke kelenjar getah bening region al.
Gambaran klinis : · Merupakan kanker yang sering terjadi pada rongga mulut. · Plak keratosis · Ulserasi · Tepi lesi indurasi dan kemerahan. · Dapat terjadi pada seluruh permukaan rongga mulut. · Pemeriksaan DNA menunjukkan mutasi oncogenes p53.
Gambaran HPA : · Adanya proliferasi sel-sel epitel skuamous infiltrasi sel-sel karsinoma ke jaringan di bawahnya membentuk anak tumor ( tumor nest). · Disertai infiltrasi sel-sel limfosit di tumor stromal · Terlihat sel-sel yang atipia yang disertai perubahan bentuk rete peg processus. · Pembentukan keratin yang abnomal. · Pertambahan proliferasi basaloid sel. · Susunan sel menjadi tidak teratur dan mebentuk tumor nest ( anak tumor) yang berinfiltrasi. WHO mengkasifikasikan SSC secara histologis menjadi : 1. Well differentiated ( Grade I) : yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sel-sel basaloid tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk keratin ( keratin pearl). 2. Moderate differentiated ( Grade II) : yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sebagian sel-sel ba saloid tersebut masih menunjukkan differensiasi, membentuk keratin. 3. Poorly differentiated ( Grade III) : Yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana seluruh sel-sel basal oid tidak berdiferensiasi membentuk keratin, sehinga sel sulit dikenali lagi. II. Karsinoma sel basal ( Basal Cell Carsinoma / BCC) Gambaran klinis : · Umumnya terjadi pada kulit akibat terpapar sinar matahari yang berlebihan. · Terutama pada orang yang berkulit terang atau putih. · Lokasinya pada bibir dan berkembang dari sel-sel basal epidermis,terutama dari benih folikel rambut atau mukosa. · Lesi terlihat menonjol dengan bagian tengah lesi mengalami ulserasi. Gambaran HPA : · Tumor berkembang dari proliferasi sel-sel basal epitel atau dermis membentuk basophilic atyp ical basaloid sel yangmelekat ke epidermis atau protrusi ke permukaan.
· Tumor nest membentuk lobulus-lobulus dimana basaloid layer tersusun dari sel-sel berbentuk palisade dan di tengah lobulus terlihat kistik space yang berisi material seperti material mukus. · Di bagian tengah membentuk rongga kistik yang berisi material seperti mukus, inti sel terlihat jelas, dan berwarna bashopilic · Tanpa adanya diferensiasi menuju keratinisasi.
Tumor Ganas R ongga Mulut Berasal dari E pitel K elenjar Ludah I. Karsinoma mukoepidermoid ( Mucoepidermoid carsinoma) Gambaran klinis :
Pada umumnya melibatkan kelenjar ludah mayor, yaitu kelenjar ludah parotis. Sebagian kecil dapat timbul dari kelenjar ludah minor, dan yang paling sering melibatkan kelenjar ludah minor di palatum. Sering terjadi pada orang dewasa. Penderita wanita mempunyai resiko lebih tinggi daripada laki-laki. Tumor ini tumbuh lambat. Berasal dari sel epithelium duktus. Berpotensi metastasis. 5-10% melibatkan kelenjar ludah mayor dan paling sering adalah kelenjar ludah parotis.
Gambaran HPA : Dibedakan atas low grade, intermediate grade, dan high grade. Gambaran HPA men unjukkan campuran sel skuamous, sel kelnjar penghasil mucus, dan sel epitel tipe intermediate. Ketiga sel ini berasal dari sel duktus yang berpotensi mengalami metaplasia. Tipe low grade mer upakan massa yang kenyal dan yang mengandung solid proliferasi sel tumor, pembentukan strukt ur seperti duktus, dan adanya cystic space yang terdiridari epidermoid sel ( sel skuamous) dan sel intermediate, sel-sel sekresi kelenjar mucus. Tipe intermediate ditandai dengan massa tumor yan g lebih solid sebagian besar sel epidermoid dan sel intermediate dengan sedikit emproduksi kelen jar mucus. Tipe poorly differentiated ditandai dengan populasi sel-sel pleo morfik dan tidak terlih at sel-sel berdiferensiasi.
II. Karsinoma adenoid kistik ( Adenod cystic carsinoma) Gambaran klinis : · Tumbuhnya lambat. · Cenderung local invasive. · Kambuh setelah operasi. · Sepertiga angka kejadian terjadi pada kelenjar ludah mayor. · Dapat pula timbul pada kelenjar lakrimalis, bagian bawah salura pernafasan, nasopharinx, ron gga hidung, dan sinus paranasalis. · Umumnya terjadi pada penderita usia 40-60 tahun. Gambaran HPA : ·
Gambarannya bervariasi.
· Sel-sel tumor berukuran kecil. · Sitoplasma jelas. · Tumbuh dalam suatu massa padat, kelompok sel yang beruntai membentuk kolumnar. · Sel-sel tumor saling berhubungan membentuk suatu rongga kistik menghasilkan suatu kelomp ok tumor yang solid, tubulus, atau cribriform. · Sel-sel tumor menghasilkan membrane basalis ynag homogen sehingga menunjukkan suatu ga mbaran yang sangat spesifik menyerupai bentuk silindris. · Tumor kemungkinan berasal dari sel-sel yang berdiferensiasi ke sel-sel duktus intercalated da n ke sel mioepithelium. III. Karsinoma Sel Asinar ( Acinic cell carsinoma) Gambaran klinis : · Tumor ganas kelenjar ludah parotis yang jarang terjadi. · Umumnya pada laki-laki muda usia 20-30 tahun. · Tumor ini tidak berkapsul, merupakan suatu proliferasi sel-sel yang membentuk massa bulat, dengan diameter kurang dari 3 cm. · Tumor ini bisa bermetastasis ke limfonodi regional. Gambaran HPA : Tumor berisi sel-sel asinar yang seragam dengan nucleus kecil berada dis entral den gan sitoplasma yang basofilik dan padat mirip sel-sel sekretorius( asinar) dari kelenjar ludah nor mal.
Tumor ganas rongga mulut dari jari ngan ikat mesenki m I . F ibrosarcoma Gambaran klinis :
Merupakan tumor ganas jaringan ikat fibrosa.Sarkoma adalah tumor ganas jaringan mesenkim, missal limfosarkoma, osteosarkoma, kondrosarkoma. Predileksi tempat : dapat terjadi dimana saja dalam rongga mulut. Lebih sering pada jaringan ikat fibrosa rahang bawah disbandin g di maksila. Tumor pada rahang biasanya berasal dari jaringan periosteum atau endosteum. Laki -laki lebih sering dibanding wanita. Predileksi umur : pada semua umur. Gejala klinis : pembeng kakan yang sakit, gigi goyang.
Gambaran HPA : Gambaran fibrosarkoma biasanya sangat seluler, sehingga kadang-kadang stroma tu mor tidak dapat dibedakan lagi. Sel tumor menyebar secara merata. Sel tumor terdiri dari sel fibr oblast yang sudah berubah menjadi sel dengan inti pleomorfik, hiperkromatik. Mitosis sering dite mukan. Sel tumor berbentuk mesoblastik, menyebar atau tidak membentuk sarang-sarang sel, dengan inti hiperkromatik dan pleomorfik. Stroma terdiri dari jaringan ikat. Sel-sel atypik umumnya membesar ( Sel Bizare). Susunan sel menjadi tidak teratur, pada beberapa tempat masih dapat di pisahkan oleh bentukan berkas- berkas.
I I . Neurosarcoma Gambaran klinis : · Juga disebut malignant schwannoma atau fibrosarkoma dari selubung saraf. · Tumor yang berkembang dari sel schwann atau dari saraf perifer · Biasanya lesi primer terjadi sepanjang proksimal batang saraf utama · Tumor biasanya asimtomatis sampai terjadi adanya neuropraksia · Pemeriksaan menunjukan massa fusiform yang besar
Gambaran HPA : ·
Pola fibrillar yang renggang.
· Menunjukkan multiple mitotic dan menunjukkan pola eosinofilik dari jaringan neural dengan i nti yang berbentuk koma · Ada lesi yang undifferentiated diperlukan pemeriksaan mikroskop elektron untuk membedakan nya dengan fibrosarcoma.
I I I . Liposarcoma Gejala klinis : · Terjadi di daerah leher, pipi, bibir dan palatum lunak. · Dapat berkembang pada setiap usia, tetapi kebanyakan kasus terjadi pada kelompok umur sete ngah baya, dengan usia rata-rata 45 tahun. · Memperbesar perlahan, tanpa rasa sakit, permukaan massa lembut tanpa ulserasi atau perda rahan. · Bermetastasis · Kadang kasus tumbuh dengan kecepatan yang mengkhawatirkan Gambaran radiografis : Transillumination menunjukkan area kepadatan berkurang. Gambaran HPA : · Lesi luas terdiri dari seprai dan berkas adipocytes admixed · Tampak sedikit lipoblasts · Dipisahkan oleh septa fibrosa yang mengandung sel-sel gelendong dengan init hyperchromati c dan agak pleomorphic · Kadang tampak Signet-sel ring · Serat kolagen tampak longgar kadang cukup padat
I V. Osteosarcoma Gambaran klinis :
Merupakan tumor primer jaringan mesenkim pembentuk tulang yang paling ganas. S ering bermetastasis secara hematogen ke paru-paru. Predileksi umur : Biasanya ditemukan pada usia dekade ke 2-3, jarang di atas 50 tahun, kecuali pada penderita penyakit paget.
Ada dua bentuk osteosarkoma : 1.
Tipe osteoblastik / sklerosing : pada gambaran radiologist memberi gambaran “sun ray”. 2.
Tipe osteolitik : lebih banyak penghancuran tulang disbanding pembentukan. Pembentukan tempat : metastasis tulang panjang, seperti distal femur, proksimal tibia, hu merus, fibula. Pada tulang rahang, lebih sering pada mandibula, terutama daerah simfisis, ramus ascendesns. Terlihat sebagai pembengkakan yang tumbuh cepat, sakit, kesemutan pada bibr da dagu k arena tertekannya saraf alveolaris inferior, terbatasnya pergerakan, gigi goyang dan malposisi. Pa da rahang atas dapat terjadi obstruksi nasal dan tertekannya mata. Ulserasi pada kulit dan mukos a mulut terjadi pada fase lanjut.
Gambaran HPA : Gambarannya bervariasi. Sel osteoblast dengan bentuk bervariasi, berbentuk spindle atau olihedral, inti hiperkromatik dan pleomorfik. Kadang-kadang mengandungtulang rawan. Pa da tipe osteolitik, biasanya osteosarkoma mengandung sel datia tumor dan banyak gambaran mit osis.
V. Chondrosarcoma Gambaran klinis : Merupakan tumor ganas tulang rawan. Predileksi tempat : tulang panjang, anggota b adan, tulang rusuk, pelvis. Dapat terjadi pada tulang rahang. Lebih sering pada daerah alveolar ra hang atas. Jarang ditemukan pada jari tangan dan kaki. Predileksi umur : usia dekade 5-6. Laki-la ki lebih sering dibanding wanita.
Gambaran HPA : Adanya sel tulang rawan primitive yang menimbulkan kerusakan jaringan tulang sek itarnya. Tumor mengandung jaringan mesenkim yang malignan yang memproduksi sel tulang ra wan abnormal. Terlihat sel tumor dengan inti besar, pleomorfik, hiperkromatik, kadang-kadang berinti dua dan ada kerusakan jaringan.
VI . Angi osarcoma Gambaran klinis : Jarang terjadi di mulut, tumor telihat sebagai massa daging yang terulserasi, warna merah atau keunguan. Bentuk lesi tidak khas Mudah terbentuk anak sebar yang luas dengan prognosa yang sangat buruk.
Gambaran HPA : Tumor anaplastik dengan tipe sel yang tidak teratur tetapi dengan pembentukan beberapa pembuluh darah.
VII. Lymphoma
Limfoma merupakan tumor ganas jaringan limfoid, berbentuk massa padat pada kele njar. Ada dua tipe limfoma, yaitu limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. 1.
Limfoma Hodgkin
Gambaran klinis : Predileksi tempat : kelenjar getah bening leher dan kepala. Predilesi umur : teradi pada usia dewasa muda ( sekitar 20 tahun) dan usia dekade ke-5.
Gambaran HPA : Ciri khas limfoma Hodgkin adalah adanya sel datia Reed Sternberg, meskipun kad ang-kadang tidak dijumpai. Sel lain yang juga merupakan ciri khas adalah sel lakunar ( menyeru pai sel datia Reed Stenberg, tetapi lebih kecil) dan sel mononuclear Hodgkin. Sel datia Reed Sten berg mempunyai gambaran khas, tampak besar dengan dua inti yang saling berhadapan atau dise but mirror image, karena letak kedua inti sel seperti bayangan objek pada cermin. Kadang-kadan g ditemukan sel tumor yang dikelilingi oleh zona halo dan nucleolus yang jelas sehingga dinama kan owl eye. 2. Limfoma non-Hodgkin Gambaran klinis : Merupakan tumor ganas berbentuk padat dan berasal dari jaringan limforetikuler p erifer. Predileksi tempat : Jaringan limforetikuler perifer kelenjar limfe, kel enjar limfe palatum, g usi, pipi, dasar mulut dan tonsil.
Gambaran HPA :
Tampak jaringan kelenjar limfe dengan arsitekstur sudah tidak teratur, menghilang dan sebagian besar sudah diganti oleh sel ganas yang bentuknya lebih besar dari sel limfosit. Inti sel tampak hiperkromatik, pleomorfik dengan nucleoli n yata. Mitosis biasanya terlihat jelas. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang kista rongga mulut Kista adalah rongga patologik yang dapat berisi cairan, semisolid/semifluid, atau gas yang b ukan berasal dari akumulasi pus maupun darah. Kista dapat terjadi dianatara tulang atau jaringan lunak. Dapat asymptomatic atau dapat dihubungkan dengan nyeri dan pembengkakan. Pada umu mnya kista berjalan lambat dengan lesi yang meluas. Mayoritas kista berukuran kecil dan tidak menyebabkan pembengkakan di permukaan jaringan. Apabila tidak ada infeksi, maka secara klin is pembesarannya minimal dan berbatas jelas. Pembesaran kista dapat menyebabkan asimetri waj ah, pergeseran gigi yang terlibat, hilangnya gigi yang berhubungan atau gigi tetangga. Dilihat dar i gambaran radiograf, terlihat radiolusen yang dikelilingi lapisan radiopak tipis, dapat berbentuk unilokular atau multilokular. 3.
Klasifikasi kista rongga mulut : Berdasarakan perkembangan : - Odontogenik Kista Odontogenik merupakan kista yang dinding epitelnya berasal dari sisa-sisa organ pembentuk gigi (odontogenik) yang mampu berproliferasi dan potensial menjadi tumor. Ada tiga macam sisa epitel yang berperan dalam pembentukan beberapa kista odontogenik, yakni: a. Sisa-sisa epitel atau glands of serres yang tersisa setelah terputusnya dental lamina. Ini merupakan penyebab keratosis odontogenik. Juga dapat menjadi penyebab beberapa kista odontogenik developmental lainnya, seperti kista gingiva dan kista periodontal lateral. b. Epitel email tereduksi yang berasal dari organ email dan menutupi gigi impaksi yang sudah terbentuk sempurna. Kista dentigerous (folikuler), kista erupsi, dan kista paradental inflammatory berasal dari jaringan ini. c. Sisa-sisa Malassez yang terbentuk melalui fragmentasi dari epithelial root sheath of Hertwig. Seluruh kista radikuler berasal dari sisa-sisa jaringan ini. Kista Odontogenik disubklasifikasikan menjadi kista yang berasal dari developmental dan kista inflammatory. Kista Developmenal yakni yang tidak diketahui penyebabnya, namun tidak terlihat sebaga hasil reaksi inflammatory. Kista inflammatory merupakan kista yang terjadi karena inflamasi. Berikut pembagian dari developmental cyst : I. Primordial cyst (Odontogenic Keratocyst) Kista yang berasal dari epitel email organ yang akan membentuk benih gigi tapi terganggu pertumbuhannya. Dapat berasal dari benih gigi normal atau berasal dari benih gigi yang berlebih. Dan seperti kista-kista yang lain, maka cairan kolesterol yang terbentuk makin bertambah besar juga. Sesuai dengan definisinya, kista primordial tumbuh sebagai pengganti gigi. Kiranya, bentuk folikel gigi dan sesudah itu berlanjut menjadi degenerasi kista bahkan tanpa odontogenesis yang sempurna. Terdapat lapisan epitel yang mengelilingi jaringan pengikat yang mengalami keratinisasi. Dan jika kista ini berasal dari benih gigi yang normal maka gigi normal itu akan tidak nampak di mulut (impaksi). Menurut Thomas, kista primordial sering dijumpai pada regio molar tiga dan sering meluas ke regio ramus assendens dan biasanya
merupakan kista yang multinuklear. Kista ini merupakan kista odontogenik yang jarang, dan bakal lesi sebagai kista primordial dapat menandakan kista residual. Histologi dari lesi ini merupakan epitelium skuamous stratified nondeskrip. Riwayat gigi yang lengkap penting untuk menetapkan diagnosa kista primordial (dibandingkan kista residual), meskipun beberapa diagnosa sering memiliki makna klinis yang kecil dalam hubungannya dengan perencanaan perawatan dan pembuatan keputusan. II. Kista Gingiva Sisa-sisa epitel dari lamina dentalis dapat membentuk kista kecil yang dapat terlihat sebagai kista gingiva. Tetapi hal ini jarang terjadi, karena biasanya kista kecil ini menghilang dalam proses perkembangan yang normal. Dapat juga kista ini dilapisi dengan lapisan epitel yang tipis dan juga terdapat massa seperti keratin. Atau bisa juga merupakan kelompok epitel dengan degenerasi hidrogen dari sel-sel sentralnya. Dapat juga merupakan jaringan- jaringan kelenjar yang heterogen. Gambaran klinik dari kista ini berupa pembengkakan kecil pada gingiva dan biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histologis dari jaringan gingiva. Ada 2 macam kista gingiva, yaitu : 1. Kista Gingiva pada Bayi Kista gingiva pada neonatal umumnya terjadi secara multipel tetapi kadangkadang terjadi sebagai nodul yang soliter. Kista ini bertempat pada ridge alveolar pada neonatal atau bayi muda. Struktur ini berawal dari sisa lamina gigi dan terletak dalam corium dibawah permukaan epitelium. Kadang-kadang, kista ini dapat menjadi cukup besar sehingga dapat tercatat secara klinis sebagai pembengkakan berwarna putih yang terpisah pada ridge. Kista ini umumnya tidak bergejala dan tidak menimbulkan rasa tidak nyaman bagi bayi. Kista gingiva pada neonatal adalah kista sejati dengan suatu tepi epitelial yang tipis. Lumen biasanya terisi dengan keratin tetapi dapat terdiri dari beberapa sel radang, kalsifikasi distropik, dan hyaline body, seperti yang umumnya ditemukan pada kista dentigerous. Tidak ada perawatan yang diperlukan untuk lesi ini, yang mana biasanya lenyap dengan pembukaan ke permukaan mukosa atau melalui gangguan erupsi gigi. Kista ini seperti kebanyakan yang dijelaskan dalam literatur lama sebagai geligi predesidui. 2. Kista Gingiva pada Orang Dewasa Kista gingiva pada orang dewasa hanya ditemukan pada jaringan lunak pada daerah premolar bawah. Kista ini muncul sebagai lesi yang meregang, fluktuan, vesikular dan berbentuk bulla. Secara histologi, kista ini terlihat seperti kista periodontal lateral, dan kista ini kemungkinan memiliki gambaran lesi yang sama jika ditemukan pada jaringan lunak. III. Kista Periodontal Lateral Kista ini biasanya tidak tampak secara klinis tetapi terdeteksi pada pemeriksaan radiografi. Kista ini memiliki suatu histologi yang berbeda teriri dari dinding kista noninflamasi fibrous yang tebal, dan batas epitelium terbuat dari sel kubus yang tipis. Tepi ini tidak sempurna dan mudah terkelupas dengan gambaran penebalan sel bersih pada interval berkala. Kista ini tumbuh dari lamina gigi postfungsional dan tidak ada penjelasan yang baik diketahui untuk lokalisasi yang ditunjukkan. Gambaran klinisnya, lesi ini biasanya asymtomatik dan diameternya kurang dari 1cm, jika kista terinfeksi sekunder, maka lesi ini akan menunjukkan suatu abses lateral periodontal. Sekitar 50-75% kista ini berkembang pada mandibula, umumnya pada gigi insisivus pertama sampai premolar kedua, dan pada maxilla pada gigi insisivus sentral sampai caninus.
Secara radiologis terdapat gambaran radiolusensi berbatas tegas dengan kortical boundary dan berbentuk bulat oval, kadang-kadang dengan akar yang radiopak. Kista kecil bisa mempengaruhi lamina dura gigi tetangga. Kista yang berukuran besar dapat menggeser gigi-gigi tetangga dan mengakibatkan ekspasi. IV. Kista Dentigerous (Folikuler) Kista dentigerous adalah kista odontogenik yang berkembang dalam folikel dental yang normal dan mengelilingi gigi yang tidak erupsi. Kista dentigerous diperkirakan tidak menjadi neoplastik. Lebih sering ditemukan dalam daerah dimana terdapat gigi yang tidak erupsi, yaitu gigi molar ketiga rahang bawah, molar ketiga rahang atas dan kaninus rahang atas dengan penurunan frekuensi mulai dari molar ketiga rahang bawah hingga kaninus rahang atas. Kista ini dapat tumbuh sangat besar dan dapat menggerakkan gigi, tetapi, lebih umumnya, kista ini relatif kecil. Kista dentigerous tunggal adalah kista odontogenik kedua yang paling sering ditemukan setelah kista radikular. Terkadang dapat terjadi kista bilateral (yang terjadi pada kedua sisi wajah) ataupun kista multiple, yang telah dilaporkan ditemukan pada pasien dengan penyakit sistemik seperti mucopolysaccharidosis dan cleidocranial dysplasia. Kista ini dapat dibagi dalam : 1. Tipe sentral di mana kista meliputi korona gigi secara simetris, sehingga korona gigi terdapat di sentral. Tipe ini yang paling banyak dijumpai. 2. Tipe lateral di mana kista berkembang pada sisi lateral gigi. Kista ini jenis ini tidak banyak terjadi. 3. Tipe multilateral terdiri atas banyak kista dan terjadi sebagai akibat proses degenerasi dari sekelompk sel-sel lamina dentalis yang kemudian menjadi kista. Gejala : Kebanyakan kista dentigerous tidak disertai rasa sakit. Bila kista berukuran kecil, biasanya akan terlihat pada pemeriksaan radiografik, yang dilakukan karena adanya gejala kista dan untuk melihat kondisi gigi yang impaksi. Namun bila kista membesar, biasanya terjadi pembengkakan wajah yang tidak disertai rasa sakit. Gambaran Radiografik : Penampakan radiografi biasanya adalah suatu lesi radiolusen yang terdermakasi dengan baik menyerang pada sudut akut dari daerah servikal suatu gigi yang tidak erupsi. Tepi lesi dapat radiopak. Perbedaan gambaran radiografi antara kista dentigerous dan folikel dental normal selalu didasarkan pada ukurannya. Bagaimanapun, secara histologi, suatu perbedaan selain dari ukurannya telah ditemukan. Folikel gigi secara normal dibatasi oleh berkurangya epitel enamel, jika kista dentigerous dibatasi oleh suatu epitelium skuamos stratified tidak terkeratinisasi. Kalsifikasi distropik dan suatu kelompok sel mukous dapat ditemukan dalam kista. Selain itu juga lazim ditemukan resorpsi radiks gigi di daerah yang berdekatan dengan lesi. Kista dentigerous berkembang dari epitel folikular dan epitelium folikular memiliki suatu potensi yang besar untuk bertumbuh, berdiferensiasi dan berdegenerasi dibandingkan dengan epitrlium dari kista radikuler. Kadangkala, lesi yang lebih merugikan lainnya muncul dalam dinding kista dentigerous, termasuk karsinoma epidermoid yang muncul dari sel mukosa
didalam dinding kista, ameloblastoma (lihat tumor odontogenik; 17% ameloblastoma muncul dalam sebuah kista dentigerous), dan karsinoma sel skuamous. Sebagaimana yang telah disebutkan sebelumnya, kista dentigerous juga dapat menjadi sangat besar dan dapat memberikan risiko fraktur rahang patologis kepada pasien. Komplikasi : Komplikasi yang dapat terjadi dari kista dentigerous di an taranya: a. Kista yang terjadi pada rahang atas dapat menyumbat dan merubah posisi maxillary antrum dan rongga hidung, terutama kista yang berukuran besar. b. Kista yang terjadi pada rahang bawah dapat menyebabkan parestesi dan dapat terjadi perubahan displastik. V. Buccal Bifurcation Cyst (BBC) Gambaran klinis : - Tertundanya erupsi M1 dan M2 mandibula - Pada pemeriksaan klinis, molar mungkin missing atau puncak cusp lingual bisa abnormal menonjol keluar melalui mukosa, lebih tinggi dari pada posisi cusp buccal. - Gigi geligi selalu vital - Hard swelling bisa terdapat pada buccal molar dan jika terdapat infeksi sekunder, pasien bisa merasakan nyeri. Gambaran RO : • Lokasi - Paling sering terjadi pada m1 mandibula - Terkadang terjadi secara bilateral - Selalu terdapat pada furkasi buccal dari molar yang bersangkutan • Batas Luar dan Bentuk - Pada beberapa kasus tidak ada batas luar, lesi bisa sangat halus region radiolusen berlapis pada gambaran akar molar. - Beberapa kasus, lesi memiliki bentuk sirkular dengan tepi cortical yang tega • Struktur Internal Radiolusen VI. Kista Erupsi Kista erupsi ini terjadi pada gigi yang hendak erupsi dan ditutupi lapisan mukosa. Kista berkembang sebagai hasil dari pemisahan trem dental folikel sekitar mahkota gigi erupsi yang masih berada dalam jaringan lunak diatas tulang alveolar. Jika kista ini meluas ke sebelah sisi gigi yang sedang erupsi itu dan tidak hanya terdapat pada permukaan gigi tersebut, maka kista ini disebut kista dentigerous. Pada lapisan epitel yang mengelilinginya terdapat jaringan pengikat fibrous yang mengandung sel-sel inflamasi.Sering terdapat pada gigi desidui atau gigi molar permanen yang hendak erupsi. Pemeriksaan klinis : Kista erupsi terlihat halus, sering translusen, bengkak pada mukosa gingiva yang berada diatas mahkota gigi desidui atau gigi permanen. Lesi sering terlihat pada gigi molar permanen dan insisivus maksila.
- Non odontogenik Ada 2 tipe yaitu I. Tipe fisura : - Kista nasoalveolar. Timbul dari epitel batas antara prosesus maksilaris dengan prosesus nasalis lateral. Secara klinis terlihat muka atau hidung asimetris. - Kista median. Terletak pada fisura mediana palatum, berasal dari sisa jaringan embrional.Biasanya pada hasil foto rontgen terlihat kista berhimpitan dengan sinus paranasal. - Kista globulomaksilaris. Terletak pada rahang atas di antara insisivus lateral dan kaninus, yaitu pertemuan antara prosesus globularis dan prosesus maksilaris. Pada pemeriksaan radiologi terlihat gambaran radiolusen berbentuk buah pir, divergensi akar gigi insisivus dan kaninus. - Kista nasopalatinal. Merupakan kista tipe fisura ysng paling banyak, berlokasi di kanalis insisi II. Tipe brachial cleft : seperti kista dermoid dan duktus tiroglosus. Berdasarkan retensi :
I. Mukokel Berasal dari kelenjar saliva minor tipe mukus. Terjadi karena mukus mengisi ruangan dalam jaringan ikat dengan cara menembus dinding saluran kelenjar saliva (ekstravasasi). Secara klinis terlihat adanya pembengkakan bulat berbatas jelas, dan berwarna bening kebiru- biruan. II. Ranula Berasal dari kelenjar saliva mayor sublingual. Ranula dasar mulut terjadi pada anterior kelenjar sublingual dan plunging ranula terjadi pada posterosuperior kelenjar sublingual. Secara klinis terlihat seperti perut kodok, menggembung dan berdinding tipis transparan kebiru- biruan, tidak sakit, dan biasanya hanya satu sisi (asimetris). 4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang tumor jinak dan ganas kelenjar saliva Tumor kelenjar saliva adalah kondisi langka di mana pertumbuhan kelenjar ludah tidaknormal. Kelenjar ludah yang utama terdiri dari kelenjar parotis (lokasi sisi wajah), kelenjar di bawah rahang, dan kelenjar sublingual. Kelenjar yang kecil berada pada langit‐angit mulut dan terletak disepanjang rongga mulut, sinus, dan hidung. Kelenjar ini hanya dapat dilihat di bawah mikroskop. Tumor kelenjar ludah bisa jinak atau ganas. Sebanyak 80% tumor yang terletak di jalur utama merupakan tumor jinak tetapi jika terletak di area lainnya, 80% nya merupakan tumor ganas. Klasifikasi tumor kelenjar saliva : Tumor Jinak Kelenjar Saliva I. Pleomorphic Adenoma Pleomorphic adenoma atau mixed tumor merupakan tumor jinak yang berasal dari kelenjar ludah yang dapat tumbuh dari kelenjar ludah minor maupun mayor. Tumor ini tumbuh lambat, tidak menimbulkan rasa sakit, dapat digerakan, dan konsistensi kenyal dengan permukaan yang halus. Tumor dapat membesar mendesak jaringan sekitarnya. Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di jumpai pada kelenjar parotis. Tumor ini merupakan tumor
campuran (benign mixed tumor), yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam beberapa variasi komponennya. Dinamakan pleomorfik karena terbentuk dari sel-sel epitel dan jaringan ikat. Pertumbuhan tumor ini lambat, berbentuk bulat, dan konsistensinya lunak. Secara histologi dikarakteristik dengan struktur yang beraneka ragam. biasanya terlihat seperti gambaran lembaran, untaian atau seperti pulau- pulau dari spindel atau stellata. Penyebab Adenoma pleimorfik pada kelenjar saliva belum diketahui secara pasti, diduga karena keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Adenoma pleimorfik mempunyai gambaran klinis berupa massa tumor tunggal, pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Pada daerah parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor. Diagnosis banding untuk Adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna: karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex- pelomorfik adenoma (carcinoma ex- pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors). Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai 96 %. Perawatan tumor pleomorfic adenoma adalah dengan pembedahan dengan mengupayakan seluruh jaringan tumor terangkat. Jika pengambilan tumor tidak hati-hati dan meninggalkan sel tumor di dalam jaringan mesenkim glandula, maka dapat terjadi kekambuhan. Jika tumor ini tumbuh didalam jaringan parotis kadangkala nervus fasialis diikutsertakan diambil bersama jaringan tumor. Prognosis setelah perawatan baik, karena umumnya jika terjadi kekambuhan lokal tidak menunjukan tanda-tanda keganasan. II. Warthin’s Tumor Tumor jinak kelenjar saliva lain yang relatif sering. Tumor ini paling sering terjadi pada pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang. Tumor ini tampak rata, lunak pada daerah parotis, memiliki kapsul apabila terletak pada kelenjar parotis dan terdiri atas kista multipel. Histologi Warthin’s tumor yaitu memiliki stroma limfoid dan sel epitelial asini. Perubahan menjadi ganas tidak pernah dilaporkan. Lebih sering ditemukan pada kelenjar mayor. Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histologi. Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Perawatan dari tumor Warthin’s adalah pembedahan dengan seluruh jaringan tumor dengan mengupayakan kapsul terangkat utuh tanpa meninggalkan sel tumor tersisa di dalam jaringan kelenjar ludah parotis. Pengangkatan sempurna dapat mencegah kekambuhan. Prognosis setelah perawatan adalah baik.
III. Karsinoma Mioepitel Tumor ini jarang ditemui. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan.
Tumor Ganas Kelenjar Saliva I. Karsinoma Mukoepidermoid Karsinoma mukoepidermoid melibatkan kelenjar ludah mayor, yaitu kelenjar ludah parotis. Sebagian kecil dapat timbul dari kelenjar ludah minor, dan yang paling sering melibatkan kelenjar ludah minor di palatum. Tumor ini sering terjadi pada orang dewasa dan berdasarkan jenis kelamin penderita wanita mempunyai resiko lebih tinggi daripada laki-laki. Tumor tumbuhnya lambat dan berasal dari sel epithelium duktus. Tumor ini berpotensi bermetastasis. 510% melibatkan kelenjar ludah mayor dan paling sering adalah kelenjar ludah parots. Secara mikroskopis karsinoma epidermoid dibedakan menjadi low grade, intermediate grade dan high grade. Gambaran mikroskopis menunjukan campuran sel skuamous, sel kelenjar penghasil mucus, dan sel epitel tipe intermediate. Ketiga sel-sel ini berasal dari sel duktus yang berpotensi mengalami metaplasia. Tipe low grade merupakan masa yang kenyal dan yang mengandung solid proliferasi sel tumor, pembentukan struktur seperti duktus, dan adanya cystic space yang terdiri dari sel epidermoid (sel skuamous) dan sel intermediate, sel-sel sekresi kelenjar mukus. Tipe intermediate ditandai dengan masa tumor yang lebih solid sebagian besar epidermoid dan sel intermediate dengan sedikit memproduksi kelenjar mucus. Tipe poorly differential ditandai dengan populasi sel-sel pleomorfik dan tidak terlihat sel-sel berdiferensiai. Perawatan karsinoma epidermoid adalah eksisi seluruh jaringan tumor. Prognosis baik well differentiated/ low grade, tetapi dapat bermetastasis, dan 90% kasus well differentiated dapat bertahan hidup sampai 5 tahun, tetapi jika poorly differentiated/high grade, prognosis menjadi buruk, dan kemampuan bertahan hidup 5 tahun menjadi rendah (sekitar 20-40%).
II. Karsinoma Adenoid Kistik Adenoid kistik carcinoma dahulu dikenal dengan istilah cylindroma, merupakan tumor ganas yang berasal dari kelenjar ludah yang tumbuhnya lambat, cenderung lokal invasive, dan kambuh setelah operasi. Sepertiga angka kejadian terjadi pada kelenjar ludah mayor. Tumor ini tidak hanya timbul pada kelenjar ludah atau rongga mulut, tetapi dapat pula timbul pada kelenjar lakrimalis, bagian bawah dari saluran pernafasan, nasopharinx, rongga hidung, dan sinus paranasalis. Umumnya melibatkan penderita antara usia 40 dan 60 tahun. Secara histopatologi anatomis adenoid kistik carcinoma mempunyai gambaran/ pola yang bervariasi. Sel-sel tumor berukuran kecil, mempunyai sitoplasma yang jelas, dan tumbuh dalam suatu masa yang padat atau berupa kelompok kecil, kelompok sel yang beruntai atau membentuk suatu kolum-kolum. Didalam kelompoknya sel-sel tumor saling berhubungan membentuk suatu rongga kistik menghasilkan suatu kelompok tumor yang solid, tubulus, atau cribriform. Sel-sel tumor menghasilkan membran basalis yang homogen sehingga menunjukan suatu gambaran yang sangat spesifik menyerupai bentuk silindris. Perawatan tumor ini sulit diterapi secara sempurna, meskipun adenoid kistik karsinoma tidak menunjukan metastasis dalam beberapa tahun setelah eksisi, tetapi dalam jangka waktu yang panjang menunjukan prognosis yang buruk.
III. Karsinoma Sel Asini Karsinoma sel asini merupakan tumor ganas kelenjar ludah parotis yang jarang terjadi, angka kejadiannya sekitar 10% dari total seluruh tumor -tumor kelenjar ludah. Tumor ini berkapsul, merupakan suatu proliferasi sel-sel yang membentuk masa bulat, dengan diameter kurang dari 3 cm. Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated (Amirlak, 2009). Terapi karsinoma sel asini meliputi bedah eksisi lengkap. Terapi radiasi pascaoperasi mungkin dapat membantu pada kasus yang meragukan setelah operasi. IV. Adenokarsinoma Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak -anak. Tumor ini terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian besar pasien tanpa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit pada wajahnya. Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus. Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat, total, dan atau regional. 5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang neoplasma dan kista oromaksilofasial Biopsi Biopsi merupakan tindakan pengambilan jaringan pada tubuh yang dicurigai kanker tersebut sebagai sampel. Lalu dokter akan melakukan pemeriksaan mikroskopik untuk menentukan sifat jaringan kanker tersebut. Tujuan utama biopsi kanker ini yaitu : - Mengenali bentuk morfologi jaringan tumor – Dengan mengetahui morfologi jaringan tumor,bisa membantu menganalisa tipe histologic-nya, sub tipye tumor yang ada, serta grading sel - Radikalitas tumor - Staging tumor - Berguna untuk mengukur specimen tumor dalam centimeter, seberapakah luas ekstesi tumor, bentuknya, dan nodus regional tumor tersebut. Syarat melakukan biopsi : - Tidak di anjurkan untuk membat flap - Menggunakan peralatan yang tajam dan steril
- Tidak di lakukan pemasangan drain - Hanya melukai di bagian jaringan tumor yang di curigai saja - Geris inisisi melihat rencana terapi definitive (artinya di letakkan pada bagian yang akan di ambil saat operasi definitif) Macam Biopsy : - Brush Merupakan tehnik jaringan biopsy untuk jaringan lunak rongga mulut . mukosa. Tehnik ini adalah pemeriksaan tambahan yang digunakan sebagai metode pemeriksaan lesi mulut yang tid ak memerlukan biopsy pembedahan. Pada tehnik ini menggunakan sejenis sikat yang mampu m engambil sel pada seluruh lapisan epitel, termasuk basal dan yang paling superficial di bawah lap isan epitel. Pada tehnik brush ini tidak perlu melakukan suatu anastesi, Sikat yang digunkan yakn i sikat disposibel steril. Yaitu sejenis sikat yang berbentuk melingkar . Cara penggunaan : 1. Sikat atau brush untuk mengumpulkan sampel sel epitel dilembabkan dengan air atau air liu r pasien. 2. Diaplikasikan pada permukaan lesi 3. Kontak antar sikat dan permukaan mukosa dapat di sepanjang permukaan sikat yang melin gkar maupun yang datar tergantung lokasi 4. Sikat diputar dengan tekanan cukup 5-10 x sampai timbul bintik pendarahan dan itu berarti sikat memasuki lamina propia. 5. Sel yang di dapat dipindahkan ke kaca objek 6. Fiksasi alcohol 7. Dibiarkan kering di udara 8. Sampel sel diskrining dengan computer yang telah deprogram untuk mendeteksi perubahan sitologi - Eksisi Yaitu tehnik biopsy dengan cara mengambil seluruh jaringan lesi, melibatkan jaringan n ormal. Digunakan untuk pengambilan lesi kecil yang secara klinis merupakan lesi jinak.
- Insisi Yaitu tehnik biopsy dengan cara mengambil sebagian jaringa lesi, mengikut sertakan jari ngan normal sekitarnya. Indikasi : 1. Lesi besar d > 1 cm 2. Jika eksisi total sulit dilakukan
- Aspirasi Biasanya dilakukan pada lesi kelenjar liur
Indikasi: 1. 2. 3. 4.
Lesi yang diperkirakan berisi cairan Menggunakan spuit ( syringe) yang menggunakan jarum 189 4 ugc Anastesi local, tidak melibatkan banyak jaringan Biasanya setelah aspirasi dilakukan insist.( eksisi)
6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang dampak dan manifestasi oral kemoterapi & radioterapi Kemoterapi Efek samping yang dapat disebabkan kemoterapi antara lain : - Rambut rontok Rambut rontok sementara adalah salah satu konsekuensi dari kemoterapi. Sel-sel folikel rambut adalah salah satu sel yang membelah dengan cepat dalam tubuh. Karena obat kemoterapi tidak dapat membedakan sel ini dan sel berbahaya, obat kemoterapi juga menghancurkan sel-sel folikel rambut, menyebabkan rambut rontok. - Mual Mual adalah salah satu efek samping yang paling umum. Ini dapat menyebabkan kehilangan nafsu makan, konstipasi, dan dehidrasi. Mual yang agak parah juga dapat menyebabkan muntah-muntah. - Diare dan konstipasi Sel-sel di dinding usus juga dihancurkan oleh obat kemoterapi, sehingga menyebabkan diare. Diare selama pengobatan kanker juga dapat disebabkan karena kecemasan, stres, kekurangan gizi, atau bedah usus. Diare dapat menyebabkan sakit perut, kram perut, kembung, mual, kehilangan nafsu makan, dan iritasi kulit. Beberapa penghilang rasa sakit dan pengobatan anti kanker juga dapat menyebabkan konstipasi, ini dapat terjadi jika kurang asupan serat atau cairan. - Reaksi alergi atau hipersensitivitas Kemoterapi dapat menyebabkan reaksi alergi atau hipersensitivitas, yang dipicu oleh respon sistem kekebalan tubuh. Anafilaksis adalah reaksi alergi yang parah, yang dapat menyebabkan tekanan darah rendah, syok, atau bahkan kematian. Gejala utama reaksi alergi antara lain sulit bernafas, ruam kulit, gatal-gatal, pembengkakan kelopak mata, pembengkakan lidah, dan pembengkakan bibir. - Masalah kulit Kemoterapi dapat menyebabkan masalah-masalah kulit seperti ruam kulit dan kulit kering. Selain itu juga dapat menyebabkan kulit terkelupas, pecah- pecah, bersisik, dan gatal. - Kelelahan Banyak pasien kanker mengeluh kelelahan dan kurang tenaga. Ini disebabkan rasa sakit, kehilangan nafsu makan, kekurangan tidur serta darah rendah. Kelelahan karena kemoterapi muncul tiba-tiba dan dapat berlangsung beberapa hari, beberapa minggu, atau bahkan sampai beberapa bulan. - Sakit tenggorokan dan sariawan Obat anti kanker dapat menyebabkan iritasi pada jaringan mulut dan tenggorokan. Iritasi pada jaringan mulut akhirnya menyebabkan sariawan. Sebagai akibatnya pasien menjadi sulit berbicara, makan, mengunyah, dan menelan karena rasa sakit yang ada. - Saraf dan otot
Dalam beberapa kasus kemoterapi mempengaruhi saraf, menyebabkan neuropati perifer. Menyebabkan gejala seperti lemah, rasa terbakar, kesemutan, rasa sakit, atau mati rasa pada tangan atau kaki. Masalah terkait saraf dan otot juga dapat menyebabkan gejala seperti kehilangan keseimbangan, nyeri rahang, rasa sakit saat berjalan, gemetar, sakit perut, atau kehilangan pendengaran. - Supresi sumsum tulang Sel-sel darah seperti sel darah putih, sel darah merah, dan trombosit diproduksi di sumsum tulang. Karena kemoterapi menargetkan sel-sel yang membelah dengan cepat, kemoterapi juga mempengaruhi sel-sel sumsum tulang. Sebagai akibatnya produksi sel darah di sumsum tulang jadi menurun. - Anemia Menurunnya kemampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah merah dapat menyebabkan kurangnya jumlah sel darah merah. Sel darah merah bertanggung jawab membawa oksigen ke seluruh bagian tubuh. Karena kekurangan sel darah merah, jaringan tubuh jadi kekurangan oksigen. Anemia menyebabkan gejala seperti kelelahan, sesak napas, pusing, lesu, dan lelah. - Infeksi Kemoterapi menyebabkan berkurangnya produksi sel darah putih(leukopenia), menyebabkan sistem kekebalan tubuh melemah, sehingga tubuh lebih rentan terkena infeksi. - Pendarahan atau masalah pembekuan darah Karena supresi sumsum tulang jumlah trombosit yang ada jadi berkurang. Trombosit memiliki peran penting dalam proses pembekuan darah. Jumlah trombosit yang berkurang menyebabkan gejala seperti memar tiba-tiba, pendarahan lama setelah luka kecil, mimisan, gusi berdarah, hematuria, tinja hitam atau berdarah, dan sakit kepala. - Gejala seperti flu Beberapa orang mengalami gejala mirip flu beberapa jam setelah kemoterapi. Gejalagejala tersebut antara lain seperti sakit kepala, mual, lelah, menggigil, demam ringan, kehilangan nafsu makan, dan nyeri sendiri. - Efek pada organ seksual Kemoterapi dapat mempengaruhi organ seksual baik pria maupun wanita. Obat kemoterapi dapat menurunkan jumlah sperma, sehingga dapat menyebabkan infertilitas sementara atau permanen. Obat kemoterapi dapat mempengaruhi ovarium dan kadar hormon, sehingga dapat menyebabkan gejala seperti menopause dan infertilitas sementara atau permanen. Pada rongga mulut biasanya timbul : - Mucositis/Stomatitis Mucositis dijelaskan sebagai suatu inflammatory toksik yang mempengaruhi traktus gastrointestinal dari mulut sampai anus, yang dapat dihasilkan akibat dari penyorotan radiasi sampai agen kemoterapeutik atau radiasi ionisasi. Tipikal mucositis termanifestasi sebagai suatu eritematous, lesi seperti terbakar atau acak, focal to diffuse, dan lesi ulseratif. Mucositis dapat tereksaserbasi dengan factor lokal. Mucositis eritematous dapat terjadi 3 hari setelah pemaparan kemoterapi, tapi secara umum berkisar 3-7 hari. Perkembangan menuju mucositis ulseratif umumnya berlangsung 7 hari setelah kemoterapi. Mucositis tidak akan bertambah parah jika tidak terkomplikasi oleh infeksi dan secara normal dapat sembuh total dalam 2-4 minggu. Sekali mucositis berkembang, keparahannya dan status hematologik pasien membutuhkan manajemen oral yang tepat. OH yang cermat dan meredakan gejala menjadi fokus dari perawatan. Pada
pemeriksaan klinis, manajemen rekomendasi bersifat anekdot. Beberapa garis panduan untuk perawatan mulut termasuk penilaian sebanyak dua kali sehari untuk pasien dirumah sakit dan perawatan mulut yang sering (minimal 4 jam dan sewaktu akan tidur) malahan meningkatkan keparahan dari mucositis. - Hemorrhage Hemorrhage dapat terjadi sepanjang perawatan akibat trombositopenia dan atau koagulasipati. Pada lokasi terjadinya penyakit periodontal dapat terjadi perdarahan secara spontan atau dari trauma minimal. Perdarahan oral dapat berbentuk minimal, dengan ptekiae berlokasi pada bibir, palatum lunak, atau lantai mulut atau dapat menjadi lebih parah dengan hemorrhage mulut , terutama pada krevikular gingival. Perdarahan gingiva spontan dapat terjadi ketika jumlah platelet mencapai paling kurang 50.000/kubik/mm. - Xerostomia Xerostomia dapat dikenali sebagai berkurangnya sekresi dari glandula saliva. Gejala klinik tanda xerostomia termasuk diantaranya : rasa kering, suatu sensasi rasa luka atau terbakar (khususnya melibatkan lidah), bibir retak -retak, celah atau fissura pada sudut mulut, perubahan pada permukaan lidah, kesulitan untuk memakai gigi palsu, dan peningkatan frekuensi dan atau volume dari kebutuhan cairan. Pengaturan perawatan preventif oral, termasuk applikasi topikal flour harus segera dimulai untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Xerostomia dapat dihasilkan melalui reaksi inflammatory dan efek degeneratif radiasi ionisasi pada glandula saliva parenkim, khususnya pada serous acinar. Perubahan ini biasanya sangat pesat dan bersifat irreversible, khususnya ketika glandula saliva termasuk daerah penyorotan radiasi. Aliran saliva mengalami penurunan 1 minggu setelah perawatan dan berkurang secara progresif ketika perawatan terus dilanjutkan, Derajat dari disfungsi tersebut sangat berhubungan dengan dosis radiasi dan volume jaringan glandula pada lapangan radiasi. Glandula parotid dapat menjadi lebih rentan terhadap efek radiasi daripada glandula submandibular, sublingual, dan jaringan glandula saliva minor. Jaringan glandula saliva yang telah tidak teradiasi lagi dapat menjadi hiperplastik, sebagian merupakan kompensasi buat bagian nonfungsional. Saliva dibutuhkan untuk eksekusi normal dari fungsi mulut seperti mengecap, mengunyah, dan berbicara. Keseluruhan kecepatan aliran saliva yang kurang dari 0,1 ml/menit dianggap sebagai indikasi xerostomia (normal = 0,3-0,5 ml/menit). Xerostomia menghasilkan perubahan didalam rongga mulut antara lain : 1. Saliva tidak melakukan lubrikasi dan menjadi menebal dan atrofi, yang akan mengganggu kenyamanan pasien. 2. Kapasitas buffer menjadi tereliminasi, pada mulut kering yang bersih pH umumnya 4,5 dan demineralisasi dapat terjadi. 3. Flora oral menjadi patogenik. 4. Plak menjadi tebal dan berat, debris tetap bertahan akibat ketidakmampuan pasien untuk membersihkan mulut. 5. Tidak ada mineral (kalsium, fosfor, fluor) yang tersimpan pad a permukaan gigi. 7. Produksi asam setelah terpapar oleh gula dihasilkan oleh demineralisasi selanjutnya pada gigi dan kemudian dapat menimbulkan kerusakan gigi 8. Nekrosis Akibat Radiasis Nekrosis dan infeksi pada jaringan yang telah dilakukan penyorotan radiasi sebelumnya (osteoradionekrosis) merupakan suatu komplikasi yang serius bagi pasien yang menjalani terapi radiasi pada tumor kepala dan leher. Komplikasi oral akibat terapi radiasi memerlukan terapi dental yang agresif sebelum, selama dan setelah terapi radiasi untuk meminimalisasi tingkat keparahan (xerostomia permanent, karies ulseratif, osteomyelitis akibat radiasi dan
osteoradionekrosis). Radioterapi
Efek samping jangka pendek Gejala yang paling sering muncul ketika seseorang mendapatkan radioterapi adalah rasa mual dan muntah, kulit menghitam di bagian tubuh yang terkena radiasi, rambut rontok sedikit demi sedikit (namun jika melakukan radioterapi pada bagian kepala, leher, atau muka, mungkin kerontokan yang terjadi akan lebih banyak) merasa kelelahan, gangguan menstruasi pada perempuan, gangguan terhadap jumlah dan kualitas sperma pada laki-laki, serta timbul berbagai masalah kulit. Tidak hanya itu, pasien yang menjalani pengobatan radioterapi akan mengalami penurunan nafsu maka dan menimbulkan masalah pada sistem pencernaan. Namun pasien yang sedang menjalani terapi harus menjaga status gizi dan kesehatannya melalui asupan. Efek samping jangka panjang Telah disebutkan sebelumnya bahwa radioterapi tidak hanya merusak DNA sel kanker namun juga pada sel normal. Ketika sel normal juga ikut rusak, maka berbagai efek samping pun akan bermunculan.
Jika yang diradioterapi adalah bagian perut, maka kandung kemih tidak lagi elastis dan membuat pasien buang air kecil lebih sering Payudara akan lebih keras dan kencang setelah melakukan radioterapi di bagian payudara Jika bagian panggul terkena radiasi, maka vagina menjadi lebih sempit dan kurang elastis Lengan menjadi bengkak bila bagian pundak yang diberikan terapi Gangguan fungsi paru- paru akibat mendapatkan radiasi di bagian dada Sedangkan pasien yang mendapatkan radiasi di bagian dada atau leher, berisiko untuk mengalami penyempitan saluran nafas dan tenggorokan, sehingga susah untuk menelan Untuk radioterapi yang dilakukan di sekitar panggul, akan menimbulkan efek seperti peradangan pada kandung kemih, serta nyeri pada perut akibat infeksi saluran kencing
DAFTAR PUSTAKA Langlais, Robet . P & Miller, Craig. S . 2000. Atlas Berwarna : Kelainan Ro ngga Mulut yang Lazim. Jakarta
Oedijani. .2007. Efek Samping Terapi Radiasi di Daerah Kepala dan Leher terhadap Jaringan Sekitarnya. Jurnal PDGI th.46. No.1 ed.Khusus
Pindborg Jens J. 1991. Editor: Lilian Yuwono. Kanker dan Prakenker Ron gga Mulut. Jakarta
