TUMORES (3)

Tumores odontogénicos y no odontogénicos

TUMORES ODONTÓGENOS Los tumores odontogénicos son neoplasias que se originan en los tejidos preformadores de los dientes su frecuencia es escasa y sólo alcanza cerca del 1% de las biopsias en los servicios de patología oral. {2} Se desconoce su etiología y patogenia de este tipo de lesiones. Los datos que ermergen de la frecuencia, edad, sexo, ubicación y la raza, así como las características provenientes de los exámenes clínicos y por imágenes serán la base del diagnóstico presuntivo de estos tumores. {2,4} Desde un punto de vista clínico son asintomáticos, pero pueden producir expansión de los maxilares, movilidad de los dientes y pérdida de hueso. Las diferentes clasificaciones existentes de estos tumores, tienen como factor la división de las lesiones según la presencia de elementos epiteliales o mesenquimatosos. {4} La clasificación propuesta a continuación es una recopilación de la patología de Sapp (tumores benignos) y de la clasificación histológica efectuada por Kramer, Pindborg y Shear en 1992 (tumores malignos).

TUMORES BENIGNOS Tumores Epiteliales: Ameloblastoma Tumor odontogénico escamoso Tumor odontogénico de células claras Tumor odontogénico adenomatoide Tumor odontogénico epitelial calcificante Quiste odontogénico calcificante Tumores de tejido conjuntivo: Fibroma odontógeno Mixoma odontógeno Cementoblastoma Tumores mixtos: Fibroma ameloblástico Odontoma Fibroodontoma ameloblástico Tomado de: Sapp, Ceccotti.

TUMORES MALIGNOS

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Ameloblastoma maligno Carcinoma ameloblástico Carcinoma odontógeno Carcinoma intraóseo primario

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María José Mier Ortiz

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TUMORES ODONTOGÉNICOS BENIGNOS a) TUMORES DE EPITELIO: 

AMELOBLASTOMA:

Neoplasia del epitelio odontógeno localmente agresiva que tiene un amplio espectro de patrones histológicos que se asemejan a la odontogénesis temprana. temprana. {1} Es un tumor de crecimiento lento, agresivo localmente y capaz de causar grandes deformidades faciales. Tiene alta tasa de recidiva si no son extirpados amplia y cuidadosamente. Puede sufrir una transformación maligna maligna y son las neoplasias neoplasias más frecuentes de la mandíbula. Suelen diagnosticarse entre los 30 y 50 años y son raros en niños y ancianos. El 80% afectan a la mandíbula y de éstos el 70% se desarrolla en la región molar posterior. Son asintomáticos a menos que la tumoración se convierta convierta en destructiva. destructiva. No todas las lesiones con características histológicas de ameloblastoma tienen el mismo potencial de destrucción, destrucción, recidiva e incluso metástasis. metástasis. [1,3, 4]

Etiología: Es un tumor derivado del epitelio odontogénico sin participación del ectomesénquima odontogénico. Se deriva de los componentes epiteliales residuales del desarrollo del diente. Puede proceder de cualquiera cualquiera de las múltiples fuentes de epitelio odontógeno odontógeno que permanecen en el tejido blando alveolar y el hueso. Cuatro de estas fuentes son: [1,2] *

Restos de la lámina dental (de Serres)

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Epitelio reducido del esmalte

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Restos de Malassez

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Capa de células basales del epitelio superficial suprayacente

Características radiográficas: Varía de acuerdo con la etapa de su desarrollo y si ha perforado un borde cortical y se ha extendido a los tejidos tejidos blandos adyacentes. adyacentes. Suele ser bien definido, delineado por por un borde cortical o hiperóstico. [5] En su etapa inicial de desarrollo, el ameloblastoma puede aparecer como una radiolucidez unilocular sin sin estructura interna. interna. Los casos avanzados tienen tienen tendencia a María José Mier Ortiz

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ser más grandes y desarrollar compartimientos internos que se encuentran separados por tabiques claros alcanzando alcanzando el área radiolúcida. Estos tabiques suelen suelen ser escasos y curvados. En algunos casos el número y la disposición de los septos pueden dar al área un aspecto de panal de abeja (muchos compartimientos loculados) loculados) o pompas de jabón (compartimientos grandes). Generalmente las loculaciones son mayores en la mandíbula posterior y más pequeñas en la mandíbula anterior. [5] Efectos sobre estructuras adyacentes: Provoca: * * *

Reabsorción radicular extensa Desplazamiento dentario Expansión y adelgazamiento de la placa cortical adyacente, que persiste como una delgada capa de hueso como “cáscara de huevo”

*

Perforación real del hueso: característica característica tardía

http://radiologiaoral.me/atlas/ameloblastom http://radiologiaoral.me/atlas/ameloblastoma/#jp-carousel-885 a/#jp-carousel-885

Diagnóstico diferencial: * * *

Quiste dentígero Granuloma de células gigantes Mixoma odontogénico {5}

Tratamiento: Todas las lesiones se tratan con cirugía por ser radioresistentes. radioresistentes. La técnica con mayor probabilidad de eliminar totalmente la lesión es la resección marginal (en bloque). Casi siempre se requiere una hemimandibulectomía o hemimaxilectomía en lesiones muy grandes. [1]


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Clasificación: Se han identificado en general tres subtipos clínicos de ameloblastomas: am eloblastomas: *

Ameloblastoma común (poliquístico)

*

Ameloblastoma uniquístico

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Ameloblastoma periférico (extraóseo) {1}

Ameloblastoma común, simple o folicular:

Es el más observable de los tumores odontogénicos. Puede producir deformidades extensas, incluso grotescas, de la mandíbula y el maxilar [1]. Posee un período asintomático, en el que se desarrolla de forma silenciosa. Luego de un tiempo a veces prolongado, llega a exteriorizarse originando deformidad dura a la palpación, la mucosa que lo tapiza es de color normal y las piezas adyacentes pueden desplazarse y movilizarse. [2] Edad: Promedio entre los 39 años. Sexo: No existen diferencias significativas entre el hombre o la mujer. Ubicación: Marcada predilección por el maxilar inferior en alrededor del 80% de los

casos. En las distintas partes de este hueso presenta supremacía en el área de molares y rama ascendente (70%); sector de premolares y canino (20%) y zona de incisivos (10%). Cuando afecta al maxilar superior presenta afinidad por las proximidades del seno maxilar. Características radiográficas : Aspecto de pompas de jabón, no presenta línea nítida de demarcación con el hueso normal. [1,2]

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2008_n1/pdf/a10v11n1.pdf


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GUTIERREZ, etal. “Atlas de tumores odontogénicos”.Google Books

Ameloblastoma periférico (extraóseo):

Es un tumor raro que se parece histológicamente al ameloblastoma común, pero está limitado a los tejidos blandos de la encía. Se cree que procede directamente del epitelio de revestimiento o de los residuos de la lámina dental localizados en el tejido blando extraóseo. Tiene el aspecto de nódulos sésiles de la encía, firmes, cuyo tamaño oscila entre 0.5-2 cm y tienen una superficie lisa y coloración normal. Si se originan a partir de la superficie del epitelio, pueden ser eritematosas o estar ulceradas. Se presentan en la mandíbula el doble de veces que en el maxilar, en pacientes desde 23 a 82 años de edad. [1] Aspecto Radiográfico: Por ser lesiones extraóseos los cambios óseos son raros. Puede

haber aplanamiento superficial de la tabla cortical. Diagnóstico diferencial: hamartoma odontógeno, fibroma odontógeno periférico.

Fuente: scielo.isciii.es


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Ameloblastoma uniquístico o mural:

Se asocia con la cavidad de un quiste en especial del desarrollo odontogénico como el quiste dentígero. No se puede determinar si la lesión representa la trasformación de un revestimiento de un revestimiento quístico normal o surge a partir de restos epiteliales odontógenos preexistentes. Sus características clínicas no difieren de la variante convencional. [1,2] Edad: por lo general en la segunda y tercera década de vida. Sexo: Predomina ligeramente en el hombre. Ubicación: Notoria preferencia por el sector posterior del maxilar inferior. Aspecto radiográfico: Límites bien definidos, incluso por una cortical. En la imagen

radiolúcida suele estar incluido un diente. [1,2]

http://patoral.umayor.cl/tumod/tumod.html


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Tumores odontogénicos y no odontogénicos 

TUMOR ODONTOGÉNICO ESCAMOSO

Islas de epitelio escamoso en una estroma fibrosa. Las islas epiteliales oscasionalmente muestran focos de degeneración quística central. Puede ser asintomático y descubrirse en un estudio radiográfico habitual. En otras ocasiones el paciente concurre por sensibilidad especialmente a la percusión, dolor intermitente y en oportunidades deformación maxilar. La movilidad dentaria sin un cuadro de enfermedad periodontal, se debe tener en cuenta. Las piezas dentarias conservan su vitalidad. {2} Pueden observarse lesiones múltiples. {4} Etiología: Transformación neoplásica de los restos de Malassez Frecuencia: Hasta 1996 se publicaron 36 casos de la entidad en descripción. Edad: entre la tercera y cuarta décad de vida Sexo: para algunos autores ligera supremacía en el hombre. Ubicación: Afecta con alguna preferencia el maxilar superior especialmente en el área

anterior. En el maxilar inferior predomina en el sector de premolares y molares. {2} Aspecto radiográfico:

El límite está bien definido, hay casos que posee una cortical envolvente; en otras ocasiones los bordes son irregulares. Es una lesión radiolúcida homogénea, su tamaño es alrededor de 1-3 cm. Suele ser unilocular en forma semicircular o triangular; y raramente multilocular. Efectos sobre estructuras adyacentes: Produce a menudo lisis del proceso alveolar que

deja sin sostén óseo a las raíces vecinas. A veces desplaza dientes vecinos y raramente ocasiona reabsorción radicular. {2} Tratamiento: El tumor es invasivo y recurre en raras ocasiones luego del tratamiento

conservador. El tratamiento de elección es la excéresis y curetaje de la lesión. {4}

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2002/3/tumor_odontogenico_escamoso .asp María José Mier Ortiz

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TUMOR ODONTOGÉNICO DE CÉLULAS CLARAS:

Neoplasia benigna pero localmente invasora originada del epitelio odontogénico y caracterizada por hojas e islas de célula uniformes, vacuolizadas y claras. {2} Etiología: probablemente de la lámina dental o los restos de Malassez Frecuencia: raros Edad: en personas adultas de alrededor de 60 años de vida Sexo: ligero predominio en las mujeres Ubicación: ligera preeminencia en el maxilar inferior {2} Características clínicas: Suele presentar tumefacción y dolor. Su desarrollo es por lo

general extremadamente agresivo. Posee alto potencial recidivante. Puede originar metástasis en nódulos linfáticos regionales y pulmones. Su comportamiento es muy agresivo que algunos autores proponen tratarlo como neoplasia maligna y lo denominan carcinoma odontogénico de células claras. {2} Aspecto radiográfico: No posee características propias que lo diferencien de otros

tumores osteolíticos. Lesión radiolúcida y homogénea. El tamaño debido a su comportamiento invasor es considerable. Ocupa estructuras circunvecinas, como las cavidades neumáticas. Suele predominar la forma unilocular. Periferia: Límites poco definidos Efectos sobre estructuras adyacentes: Las corticales de los maxilares suelen ser

delgadas o destruidas. Puede reabsorber raíces vecinas al tumor y desplazar los dientes normalmente ubicados con anterioridad al desarrollo de la neoplasia. {2} Diagnóstico diferencial: Debe incluir otros tumores maxilares de células claras: {4} * * *

Tumor odontogénico epitelial calcificante Carcinoma mucoepidermioide central Metástasis del tumor de células claras

http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol48_1_2011/est10111.htm


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TUMOR ODONTOGÉNICO ADENOMATOIDE:

Se denomina a veces, tumor adenomatoide odontógeno, adenoameloblastoma. Lesión bien circunscrita, que suele presentarse alrededor de las coronas de dientes anteriores no erupcionados en pacientes jóvenes y está constituido por epitelio en remolinos y patrones ductales entremezclados con calcificaciones esféricas. {1} Etiología: se origina a partir del epitelio reducido del esmalte. Frecuencia: Raro, 3% de los tumores orales. Edad: durante la segunda década de la vida, frecuentemente en pacientes entre 14 y

15 años de edad. Sexo: afecta a las mujeres con mayor frecuencia que a los varones. Ubicación: El 75% suceden en el maxilar. Aparece casi siempre en la parte anterior de la boca (incisiva-canina-premolar), generalmente alrededor de la corona de un diente, especialmente de un canino retenido. Se ha asociado a veces con otros dientes, incluidos los molares. {1,5} Características clínicas:

No es agresivo. Posee crecimiento lento y al aumentar su tamaño, se observa una hinchazón o asimetría gradualmente creciente, indolora asociada a un diente que falta. La presentación común tiene lugar en un paciente que muestra un área de tumefacción sobre un diente no erupcionado. Pueden ser centrales y periféricos, los dos tipos de lesiones centrales son el tipo folicular (asociado a un diente incluido) y el tipo extrafolicular (sin diente incluido). Aproximadamente el 73% de las lesiones centrales son de tipo folicular. {1,5} Aspecto radiográfico:

Periferia: Borde esclerótico bien definido Estructura interna: Puede ser completamente radiolúcido o contener focos radioopacos débiles y algunos muestran grupos densos de radiopacidades, como guijarros. Efectos sobre estructuras adyacentes: * * * *

Dientes adayacentes desplazados. Reabsorción radicular poco frecuente. Puede inhibir la erupción del diente involucrado. Aunque pude ocurrir cierta expansión de la mandíbula, la cortical exterior se mantiene. {5}

Tratamiento: Conservador, porque el tumor no es localmente invasivo, se encuentra

encapsulado y se separa fácilmente del hueso. {1,5}


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Diagnóstico diferencial: * * * *

Quiste Dentígero Ameloblastoma Fibroma ameloblástico Quiste odontogénico calcificante {5}

http://www.paulogalvaoradiologiaoral.com.br/Atlas/Atlas/Tumor_Odontogenico_Ade nomatoide/target1.html


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TUMOR ODONTOGÉNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (de Pindborg):

Tumor localmente agresivo, caracterizado por el desarrollo de estructuras intraepiteliales. Constituido por bandas y formaciones medulares de células planas y claras que suelen acompañarse de calcificaciones esféricas y depósitos hialinos. {1,2} Existe una forma central o intraósea mucho más observable a la que nos referiremos y otra periférica o de tejidos blandos de exigua documentación. {2} Etiología: se origina a partir de los restos epiteliales de la lámina dental y/o epitelio reducido del esmalte que recubre las coronas de los dientes. Frecuencia: Es un tumor benigno aunque localmente agresivo de rara observación que difícilmente supera el 1% de la totalidad de tumores odontogénicos. Edad: En diversos grupos etarios, promedio de 40 años. Sexo: no existe predilección por el hombre o la mujer. Ubicación: Se puede presentar en el maxilar inferior o superior con predilección por el primero. En ambos maxilares tiene preferencia por el sector de molares, seguido por el área de premolares. {2}

Características clínicas: Posee crecimiento lento, que en instancias avanzadas origina deformación facial característica habitualmente indolora. Tiene alta tasa de recidiva. En el maxilar superior se produce a veces obstrucción de la vía respiratoria nasal, epistaxis y exoftalmos. La mucosa que tapiza el área donde se asienta el tumor suele presentar coloración normal. {1,2,4} El tumor odontogénico epitelial calcificante periférico:

Aparece comúnmente en la parte anterior de la boca. Se presenta como una tumefacción superficial de tejido blando de la encía en zonas dentadas y edéntulas de los maxilares. {1} Aspecto radiográfico:

Periferia: Bien delimitada, en algunos puede cambiar de bien definida a difusa. Estructura interna: Lesión unilocular o multilocular con gran número de puntos

dispersos, radioopacos de tamaño y densidad variables. Radiopacidades cerca de la corona del diente incluido. Trabéculas pequeñas, delgadas y opacas pueden cruzar la radiolucidez en muchas direcciones. Efectos sobre estructuras adyacentes: Desplazar un diente en desarrollo o impedir su

erupción. María José Mier Ortiz

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Tumores odontogénicos y no odontogénicos *

Expansión de la mandíbula con mantenimiento del límite cortical.{5}

Diagnóstico diferencial: * * * * *

Quistes dentígeros Ameloblastomas Fibroma odontogénico central Quiste odontogénico calcificante Tumor odontogénico adenomatoide {5}

Tratamiento: Varía desde la enucleación hasta la resección; la tasa de recurrencia es inferior al 20% lo que sugiere que en la mayoría de casos no debe indicarse cirugía agresiva. {4}

http://www.medicinaoral.com/medoralfree/v7i4/medoralv7i4p309.pdf


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QUISTE ODONTOGÉNICO CALCIFICANTE:

Lesión sólida o quística rara, bien circunscrita, que se parece al ameloblastama folicular pero contiene células fantasma y calcificaciones esféricas. Llamada también tumor odontogénico de células fantasma . {1} Etiología: Epitelio odontógeno. Frecuencia: es una lesión escasa, alcanza cerca del 2% de los tumores odontógenos. Edad: la mayoría de los casos a personas con promedio de 38 años de vida. Sexo: no hay preferencia notoria por el hombre o la mujer. Ubicación: en ambos maxilares; para algunos autores existe predominio para el

maxilar inferior, otros le asignan al maxilar superior. En ambos maxilares presenta preeminencia en el sector anterior en aproximadamente el 65% de los casos. {2}

Características clínicas:

Existen dos tipos: el intraóseo o central que es la más frecuente, alrededor del 80% de los casos y el extraóseo o periférico que generalmente no origina alteraciones en el tejido óseo. Las lesiones extraóseas tienen el aspecto de tumefacciones localizadas y las lesiones intraóseas producen una expansión generalizada de las corticales vestibular y lingual. Posee un desarrollo escaso o puede originar deformación facial. Puede demostrar cierta agresividad local y es escasa su capacidad de recidiva. Se ha citado de forma excepcional su transformación arcinomatosa. En general su crecimiento es lento y e indoloro. Puede asociarse a dientes retenidos y odontomas, en especial la variante compleja. {1,2} Aspecto radiográfico:

Estructura interna: Imágenes radiolúcidas uniloculares, en forma esporádica existen

lesiones multiloculares. En otros casos se registran dentro de su estructura radiolúcida, áreas radiopacas que le confieren un aspecto mixto, estas zonas son producto de la calcificación de las células epiteliales “fantasmas” que parecen desde minúscu los puntos hasta grandes masas. Su tamaño suele ser de alrededor de 2 cm hasta volúmenes considerables. Periferia: límites bien definidos con un delgado halo radiopaco que le separa del hueso

vecino. Efectos sobre estructuras adyacentes: *

* *

Corticales maxilares pueden experimentar cierto adelgazamiento, rechazo y finalmente destrucción. Dientes vecinos pueden estar desplazados. Puede haber reabsorción radicular entre un 10 – 25%.


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Tumores odontogénicos y no odontogénicos *

Si se ubica en el maxilar superior puede originar la destrucción de las paredes del antro y ocupar esta cavidad. {1,2}

Tratamiento:

Requiere tratamiento conservador, los tumores periféricos se tratan por extirpación sencilla. Los tumores centrales responden a la enucleación y las recidivas son poco frecuentes. En ocasiones puede ser agresivo y necesitar de resección parcial o en bloque. {1}

http://www.secibonline.com/web/pdf/vol3_2006_atlas1.pdf

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TUMOR ODONTÓGENO DE CÉLULAS PLANAS

Lesión rara potencialmente agresiva, a veces multifocal, derivada del epitelio odontógeno; está constituida por islotes de epitelio plano estratificado que comúnmente contiene microquistes y calcificaciones en un fondo fibroso denso.{1} Etiología: puede originarse a partir de los restos de la lámina dental, restos de

Malassez o el epitelio suprayacente. Frecuencia: Raro Edad: Cualquiera, con un pico de incidencia en la tercera década. Ubicación: en posición anterior respecto a los molares y se distribuyen por igual entre la mandíbula y el maxilar. {1} Características clínicas:

Se detectan al principio como tumefacciones indoloras, o bien como incremento local de la movilidad de algunos dientes. Inicialmente crecen despacio. La lesión puede ser multifocal y tener cierto potencial agresivo si no se trata en estadios iniciales. María José Mier Ortiz

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Los pacientes señalan que ha existido tumefacción y síntomas leves durante 1 o más años {1} Aspecto radiográfico:

Lesiones pequeñas tienen un aspecto de imágenes radiolúcidas uniloculare.mientras que las lesiones grandes son multiloculares y tienen un borde borroso. La separación del diente es frecunte en las lesiones más pequeñas, cuando están localizadas en eun hueso que es coronal respecto a los ápices de la raíz. No suele existir reabsorción de las raíces. {1} Tratamiento:

La mayoría de las lesiones pequeñas se pueden controlar con un legrado local. Las grandes requieren resección en bloque. {1}

http://www.medicinaoral.cl/html/pdf/tumoresodontogenicosbenig-n.pdf


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b) TUMORES DE TEJIDO CONJUNTIVO: 

FIBROMA ODONTÓGENO

Neoplasia benigna periférica o intraósea (central), derivada de tejido conjuntivo de origen odontógeno que contiene islotes y bandas ampliamente dispersos de epitelio odontógeno embrionario, así como calcificaciones.{1}

Etiología: del epitelio gingival superficial o de residuos de la lámina dental que

permanecen el localización extraósea. Frecuencia: Escaso, de 2.223 tumores recopilados por Gorlin y Goldman solo alcanza el 0.31%. Edad: preferentemente en adultos jóvenes, con promedio de 27 años. Sexo: para algunos autores ligera supremacía en la mujer. Ubicación: posee afinidad por el maxilar inferior en el 70% de los casos, dentro de éste predomina en el cuerpo. {2}

Clasificación:

Puede presentarse en forma intraósea o periférica, esta última es las más frecuente. 

Fibroma odontogénico central: Características clínicas: Es un tumor raro. Las lesiones suelen ser tumefacciones

indoloras asintomáticas, localizadas generalmente en la mandíbula. {1} Características radiográficas: el aspecto radiográfico es el de una imagen

raidolúcida inespecífica unilocular y bien circunscrita en unas lesiones y multilocular en otras. A veces se obrservan algunas tenues manchas radiopacas.{1} Diagnóstico diferencial: {1,5} -

Ameloblastoma Fibroma cementificante Tumor odontogénico epitelial calcificante Mixoma odontogénico Granuloma de células gigantes

Tratamiento: conservador como el legrado, pues se separa de hueso con

facilidad. Sin embargo ha habido algunas recidivas después de varios años. {1}


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Tumores odontogénicos y no odontogénicos 

Fibroma odontógeno periférico: Características clínicas: Es la forma más frecuente. Tiene un aspecto similar al

de otras tumoraciones focales de encía. Puede ser de coloración normal o eritematosa, cuando presenta ulceración. Las lesiones interdentales suelen originar separación del diente.{1} Características radiográficas: Debido a su localización en tejido blando no suele

existir alteración radiográfica del hueso. Si posee numerosas calcificaciones en el tejido conjuntivo celular, pueden verse algunas manchas radiopacas. Las lesiones grandes pueden revelar aplanamiento del hueso cortical o ensanchamiento de la porción cervical del ligamento periodontal.{1} Diagnóstico diferencial: {1} Hamaratoma gingival; Ameloblastoma periférico Tratamiento: Extirpación local {1}



MIXOMA ODONTÓGENO:

Lesión intraósea agresiva, constituida principalmente por una sustancia fundamental mucoide, con células mesenquimales fusiformes indiferenciadas ampliamente dispersas. Se trata de una entidad de comportamiento agresivo de observación casi exclusiva a nivel maxilar. Conocida también como mixofibroma y fibromixoma. {1,2,5} Etiología: tejido conjuntivo embrionario asociado a la odontogénesis Frecuencia: alcanza del 3-6% de la totalidad de los tumores odontogénicos. Edad: alrededor de los 30 años, es raro antes de los 10 y después de los 50. Sexo: marcada preferencia por el hombre o la mujer. Ubicación: no existe supremacía por uno u otro maxilar. Se presenta en dos tipos el central mucho más observable y el periférico que afecta a los tejidos blandos vecinos al hueso, con escasa o nula repercusión radiográfica. 

CEMENTOBLASTOMA

Son neoplasias mesenquimales de crecimiento lento, compuestos principalmente de cemento. El tumor se manifiesta como un crecimiento bulboso alrededor y unido al ápice de la raíz de un diente. Sus características histológicas son similares a los osteoblastomas, y se componen de cementoblastos que surgen desde el mesénquima del ligamento periodontal. El tumor se desarrolla con mucha frecuencia en los dientes permanentes, pero en casos raros ocurre en dientes temporales. [4]


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http://www.slideshare.net/latiatuca/cementoblastoma-1172133 Origen

El origen del Cementoblastoma Benigno ha sido controversial y numerosas teorías han sido propuestas para su clasificación. Generalmente se acepta que es un tumor odontogénico de origen mesenquimático, que deriva del tejido conectivo del ligamento periodontal y/o de la porción apical del folículo dental. Sin embargo, otros autores han reportado que ésta lesión está relacionada a la irritación o al trauma, mientras que otros consideran que se trata de una displasia ósea. [5] Características Generales

Son lesiones más comunes en hombres que en mujeres, y las edades delos pacientes varían entre los 12 y 65 años, aunque la mayoría de los pacientes son relativamente jóvenes. No existe predilección racial. Aparecen con más frecuencia en la mandíbula (78%) y se forman comúnmente en un premolar o un primer molar (90%). [4]

http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema49/page_11.htm María José Mier Ortiz

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Características clínicas:

El tumor suele ser una lesión solitaria que crece lentamente y puede llegar a desplazar a los dientes o provocar la expansión de los maxilares. El diente involucrado es vital y a menudo doloroso, como puede también ser asintomático. Existe sensibilidad a la percusión del diente afectado. [4,6] Características radiológicas 





Periferia: La lesión es una radiopacidad bien definida con un halo radiolúcido que rodea la masa calcificada. Estructura interna: son lesiones mixtas radiolúcidas-radiopacas que pueden ser amorfas o presentar un patrón de radios de una rueda. La densidad de la masa de cemento suele oscurecer el contorno de la raíz recubierta. Estructuras adyacentes: El perfil de la raíz siempre muestra algún grado de reabsorción. [4]

http://www.cetrobh.com/2011/11/displasia-cementoossea-periapical-e.html

Diagnóstico diferencial:: -

Displasia cementaría periapical Osteítis esclerosante periapical Enostosis Hipercementosis

Sin embargo las características clínicas y radiológicas suelen permitir la diferenciación de los cementoblastomas benignos de estas otras radiopacidades periapicales. Las características distintivas del cementoblastoma incluyen su asociación íntima con la raíz del diente, la reabsorción radicular, un tamaño mayor que con la hipercementosis y la separación del hueso adyacente por un anillo radiolúcido. También esta neoplasia puede expandir la mandíbula. [4] María José Mier Ortiz

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Tumores odontogénicos y no odontogénicos Tomas radiográficas

Entre las técnicas radiográficas para observar un cementoblastoma están:   

Radiografía periapical Radiogragía panorámica Radiografía oclusal

Fig. 13: Radiografía panorámica que muestra un cementoblastoma. Tomado de: http://www.cdi.com.pe/2009/casos_radio_det.asp

c.



TUMORES MIXTOS: FIBROMA AMELOBLÁSTICO

Lesión circunscrita que se localiza predominantemente sobre los molares no erupcionados en pacientes jóvenes; el epitelio y el tejido conjuntivo representan los periodos de caperuza y de campana de la odontogénesis. Características clínicas

El fibroma ameloblástico aparece más frecuentemente en pacientes jóvenes con una medida de edad de catorce años. Aveces se presenta en pacientes mayores hasta una edad de cuarenta años. Es de crecimiento lento y se localiza comúnmente en el area molar de la mandíbula, a menudo sobre un diente no erupcionado. Si el fibroma ameloblástico está próximo a la superficie, es evidente a una ligera expansión vestibular y lingual de las corticales. Suelen faltar otros síntomas. Características radiográficas


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Las lesiones suelen estar sobre un diente no erupcionado son imágenes radiolúcidas uniloculares o multiloculares, que están bien provistas de cortical y varían considerablemente de tamaño. Tratamiento

La lesión está bien encapsulada y se separa fácilmente de la cripta ósea que la rodea. Se ha observado un número de recidivas relativamente alto para una lesión benigna. Cuando la lesión está bien circunscrita, las recidivas se consideran debidas a una extirpación inicial insuficiente de lo que con frecuencia son lesiones multiloculares.

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2009/4/art10.asp



ODONTOMA

En los odontomas, tanto complejos como compuestos, existen todos los tejidos dentarios casi siempre bien evolucionados, pero dispuestos de manera desordenada. Algunos autores consideran que los odontomas no son propiamente neoplásicos en el sentido oncológico del término, sino que son anomalías del desarrollo, disembrioplasias o hamarcias, con un potencial limitado de crecimiento, aún cuando este crecimiento puede alcanzar grandes dimensiones y en los que la extiración no causa nunca recidiva.



Odontoma compuesto

Malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios pero con mayor orden que el odontoma complejo, por lo cual la lesión está formada por numerosas estructuras semejantes a las del diente. Si bien la mayor parte de estas estructuras no se parecen morfológicamente a los dientes de la dentición normal, en María José Mier Ortiz

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cada una de ellas el esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa están dispuestos como en el diente. Se lo denominó además odontoma denticulado o dentiforme. Frecuencia: en la revisión efectuada por Regezi y col. sobre 706 tumores

odontogénicos, el odontoma compuesto se observó en el 37% de los casos. Edad: es documentado en mayor proporción en personas comprendidas entre la

segunda y tercera década de vida. Sexo: no existe marcada diferencia entre el hombre y la mujer. Ubicación: posee supremacía en el maxilar superior, en alrededor del 65% de los casos.

En ambos maxilares predominan en el sector anterior. Características clínicas: cuando posee pequeño volumen se observan aspectos clínicos

que posibiliten su diagnóstico. Si adquiere un tamaño significativo puede originar deformación facial y presentarse como un tumor duro a la palpación. Su crecimiento es limitado y cesa con la calcificación de la patología. Aspecto radiográfico: está formado por pequeños dentículos monorradiculares, con

radioopacidad y disposición tisular similar a la se los dientes de la serie normal. Como el odontoma complejo posee un primer estadio, no calcificado registrado en forma excepcional. El conjunto de dientes está rodeado por una delgada área radiolúcida y una zona de esclerosis ósea, no siempre visible, que separa la malformación del tejido óseo adyacente. El tamaño del odontoma varía con el número de dientes que posee. Se han citado casos de sólo algunos dientes hasta otros de 50, 100 o más componenetes. En numerosas oportunidades el examen radiográfico se realiza con el objeto de verificar la presencia de un diente retenido, por ejemplo el canino superior, y se descubre la existencia del odontoma. Si es voluminoso puede originar el rechazo de la cortical maxilar. En forma ocasional si citan odontomas compuestos bilaterales e incluso bimaxilares.


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CECOTTI. “El diagnóstico en clínica Estomatológica”.Google Books 

Odontoma complejo

Malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios, casi siempre bien constituidos, pero dispuestos en una forma más o menos desordenada. La fase de proliferación activa del odontoma tiene lugar durante el periodo de formación de los dientes. También se le denomina odontoma amorfo o no dentiforme. Frecuencia: Si se consideran todas las variantes de los odontomas se ubica después del

compuesto. La frecuencia del odontoma complejo rodea el 20% de los tumores odontogénicos. Edad: Se observa en personas de alrededor de 20 años. Sexo: No hay supremacía del hombre o la mujer. Ubicación: Se documenta con asiduidad en el maxilar inferior preferentemente en el

área de los molares y premolares. Características clínicas: En general no difieren con relación al odontoma compuesto. Aspecto radiográfico: Se observa una imagen radiopaca, por lo general heterogénica

debido disímil densidad que presenta el esmalte y la dentina que posee. Excepcionalmente se citan casos de odontomas complejos en estado de inmadurez, en las que se observa un área radiolúcida a veces con algún tipo de calcificación en su interior. Los límites son habitualmente lisos y netos, representados por una zona radiolúcida rodeada por una delgada esclerosis ósea. María José Mier Ortiz

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El tamaño suele ser de uno a tres centímetros, la forma es redondeada u oval. En ocasiones las corticales maxilares serán rechazadas en casos voluminosos; en las proximidades del odontoma cabe observar la presencia de un diente retenido. Las cavidades neumáticas aledañas, como por ejemplo el seno maxilar a veces se encuentran ocupadas por la malformación. Para verificar esta situación deberá complementarse el aporte de las técnicas intrabucales, la radiografía panorámica y la mento-nasa-placa, con la tomografía convencional o computarizada en el plano axial y coronal. Se han citado casos en los que la masa del tejido dentario clasificado que forman el odontoma complejo irrumpió en la cavidad bucal. (Fig)

CECOTTI. “El diagnóstico en clínica Estomatológica”.Google Books

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FIBROODONTOMA AMELOBLÁSTICO

Masa expansiva en pacientes jóvenes, que contienen los componentes tisulares blandos del fibroma ameloblástico y los componentes de tejido duro del odontoma complejo. Características clínicas

El fibroodontoma ameloblástico se presenta en la primera y segunda década, el mismo grupo de edades que el odontoma y el fibroma ameloblástico. Se localiza principalmente en las áreas posteriores de la mandíbula, pero puede María José Mier Ortiz

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encontrarse en otras localizaciones. Aparecen en forma de una tumefacción de desarrollo lento de la porción afectada de la mandíbula, generalmente en el área de un diente no erupcionado. El dolor se asocia rara vez con esta lesión. Características radiográficas La radiografía presenta una lesión mixta radiolúcida y radiopaca grande, unilocular y bien circunscrita. En ocasiones, se encuentran lesiones multiloculares. La proporción de componentes de tejido blando y duro varían ampliamente, pudiendo predominar cualquiera de ellos. Las opacidades suelen ser difusas y nodulares, y se presentan en forma de un área grande única o como varios depósitos dispersos más pequeños. La mayorías de las lesiones contienen también un diente retenido. Tratamiento: El fibroodontoma ameloblástico se trata de la misma que el

fibroma ameloblástico es necesaria una enucleación cuidadosa debido a la posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado.

http://seram.pulso.com/modules.php?name=posters&idcongresssection=&d_op=view poster&sec=15&idpaper=848&part=2&full=

TUMORES ODONTOGÉNICOS MALIGNOS: 

AMELOBLASTOMA MALIGNO

Lesión con característica histopatológicas de ameloblastoma común que ha producido una metástasis. Se ha documentado un pequeño número de ameloblastomas que parece citológicamente benigno en los cuales ha tenido lugar una metástasis en los ganglios linfáticos regionales o en sitios distantes, siendo el pulmón el más común. Esos ameloblastomas recurren en muchos María José Mier Ortiz

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casos repetidamente exigiendo múltiples procedimientos quirúrgicos; en otros casos, la metástasis ya se había producido cuando la lesión se descubrió por primera vez. Por tanto la presencia de una metástasis documentada en un ameloblastoma de aspecto citológico por lo demás benigno, se ha denominado ameloblastoma maligno.

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071840262009000500011

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CARCINOMA AMELOBLÁSTICO

Neoplasia agresiva de la mandíbula o el maxilar en la cual las células epiteliales muestran rasgos citológicos del ameloblastoma común y malignidad. El carcinoma ameloblástico difiere del ameloblastoma maligno en que diversas porciones de su componente epitelial están formados por células citológicamente malignas, aunque la lesión todavía es fácilmente reconocible como ameloblastoma. Los rasgos histológicos presagian el comportamiento agresivo de la lesión. Si la metástasis no se ha producido ya en el momento del diagnóstico se requiere cirugía (más agresiva de lo acostumbrado en el ameloblastoma) para prevenir esta eventualidad.


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http://www.medigraphic.com/pdfs/cirugiabucal/cb-2011/cb111d.pdf

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CARCINOMA ODONTÓGENO

Lesión intraósea agresiva y destructiva de la mandíbula o el maxilar, que está constituída por células epiteliales poco diferenciadas y células claras con un patrón que se recuerda la odontogénesis temprana. El carcinoma odontógeno es un raro proceso maligno epitelial intraóseo, que tiene características indicativas de un origen odontógeno pero no lo bastante específico como para relacionarlo con un tumor odontógeno benigno en mparticular, el aspecto radiográfico presenta una imagen radiolúcida difusa en for ma de “panal de abejas”, característica coherente con una lesión intraósea destructora agresiva. La mayoría de las lesiones tienen una proporción importante de componente neoplásico formado por islotes y hebras de células claras. El componente de células no claras se parece a la célula de lámina dental. Las estrucuturas epiteliales suelen estar rodeadas por zonas de tejido conjuntivo mixomatoso que recuerdan la actividad inductiva que tiene lugar en la odontogénesis. En estas lesiones no suelen encontrarse las características habituales de la malignidad.

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CARCINOMA INTRAÓSEO PRIMARIO

Carcinoma de células planas en la mandíbula o el maxilar, sin signos de que esté originado a partir del epitelio superficial o que sea metastásico desde otra localización. Cuando se localiza dentro de los maxilares, especialmente cuando no existe rotura de la mucosa suprayacente, la lesión se considera como neoplasia maligna de origen María José Mier Ortiz

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odontógeno, porque el resto de la odontogénesis son la única fuente de epitelio intraóseo una vez de que se ha excluido una metástasis desde un sitio distante en el maxilar, suponer un origen odontógeno es mucho más fácil porque existe epitelio en el revestimiento de los senos y en los quistes del conducto nasopalatino. El carcinoma intraóseo primario se comporta como cualquier otro proceso maligno intraóseo, destruyendo grandes áreas de hueso, reabsorbiendo las raíces de los dientes, imbadiendo troncos nerviosos y metastásicos en la región y a órganos distantes. En muchos carcinomas intraóseos puede encontrarse evidencia de su generación a partir del revestimiento de un quiste odontógeno preexistente, muy frecuentemente de un quiste dentígero. Tratamiento

El tratamiento es similar al de carcinoma hepidermoide de cabeza y cuello que ha infiltrado hueso en profundidad. Suele ser agresivo y a menudo requiere disección del cuello para la eliminación de los ganglios linfáticos regionale, seguida de radioterapia y en ocasiones de quimioterapia.

http://www.medicinaoral.com/pubmed/medoralv7_i5_p370.pdf


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TUMORES NO ODONTOGÉNICOS PRIMARIOS-BENIGNOS OSTEOMA Y OTROS CRECIMIENTOS ÓSEOS BENIGNOS A veces se encuentran tumores formados por hueso (compacto o esponjoso) pero son más frecuentes los crcimientos anormales del hueso (exostosis) formados por láminas de hueso compacto, aunque los de mayor tamaño pueden tener una zona central de hueso trabecular. En la superficie de las apófisis alveolares pueden formarse pequeñas exostosis irregulares, de las que el torus palatinus y el torus mandibularis son unas variantes específicas que sólo difieren de otras exostosis en que se desarrollan en lugares específicos y que son simétricas. El torus palatinus se forma habitualmente en la parte posterior de la línea media del paladar duro. La tumoración es redondeada y simétrica, a veces con un surco en la línea media. No suele notatse hasta le edad media de la vida y si interfiere con la adaptación de una prótesis hay que interrumpirla. El torus mandibularis se forma en la cara lingual de la mandíbula frente al agujero mentoniano. Es típicamente bilateral y consiste en unas tumoraciones redondeadas y duras. El tratamiento es el mismo que el torus palatinus.

OSTEOMA COMPACTO Y ESPONJOSO Los osteomas compactos están formados por láminas de hueso que a veces se disponen en capas que recuerdan a la de una cebolla, pero sin formar sistemas haversianos. Este hueso denso contiene ocasionales espacios vasculares y crece de manera muy lenta. Los osteomas esponjosos están formados por trabéculas óseas delgadas, con estrechos espacios intersticiales y una corteza laminar. Los osteomas sólo deben extirparse si adquieren un tamaño suficiente para producir síntomas o interferir en la adaptación de prótesis dentales.

Síndrome de Gardner El síndrome de Gardner consiste en osteomas múltiples de las mandíbulas, poliposis del colon con una elevada potenciación de malignización y a menudo otras anomalías como defectos dentales y quistes epidérmicos o fibromas. Se transmite de forma autosómica dominante pero con una penetrancia débil. El diagnóstico precoz de estas lesiones orales debe impulsar la realización de estudios radiológicos o endoscópicos del intestino y posiblemente una colectomía profiláctica.


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OSTEOCONDROMA (OSTEOMA RECUBIERTO POR CARTÍLAGO) Estas lesiones óseas crecen por osificación de la parte inferior de la cobertura de cartílago. La mayoría se encuentran en la región de la apófisis coronoides o del cóndilo y forman una protuberancia ósea dura que puede interferir con la función de la articulación. Es posible que el revestimiento cartilaginoso no se vea con la radiografía. La lesión puede encontrarse en cualquier edad. Anatomía patológica

La lesión es subperióstica y está cubierta por cartílago hialino cuyas células se alinean de manera regular o irregular y contienen diminutos focos de osificación. La osificación de la lesión progresa con la edad. Estos tumores son benignos y suelen dejar de crecer cuando el esqueleto madura. Por lo tanto la resección es curativa.

FIBROMA CEMENTO OSIFICANTE El fibroma osificante es una lesión benigna de crecimiento y tumefacción deformante de evolución lenta que afecta los maxilares, principalmente en la región posterior de la mandíbula. Se manifiesta con mayor predilección en el género femenino, entre la tercera y cuarta décadas de vida. Radiográficamente, la imagen frecuentemente observada, aparece como un área radiolúcida, unilocular, bien definida y delimitada por un halo radiopaco (esclerótico); ocasionalmente puede presentarse como una imagen radiopaca. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la enucleación total de la lesión.


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GRANULOMA DE CÉLULAS GIGANTES El granuloma de células gigantes es un tumor localizado de tejido fibroso que contiene numerosos osteoclastos. No está relacionado con el tumor de células gigantes (osteoclastoma), una neoplasia agresiva de los huesos largos. Patogenia El antiguo nombre de “granuloma” reparativo de células gigantes” procede de la idea

poco convincente (que también se aplicó a los quistes óseos solitarios) de que se trataba de una reacción a un traumatismo que producía hemorragia intramedular. La causa es desconocida aunque en general se considera como una lesión hiperplásica o reactiva más que neoplásica. Lesiones idénticas se encuentran en el síndrome de Noonan, en el que se sabe que la causa genética es una mutación en el gen PTPN11, y en una lesión de un hueso largo se han identificado una translocación cromosómica. El granuloma de células gigantes suele encontrarse en personas jóvenes menores de 20 años ysu frecuencia es doble en las mujeres que en los varones. La localización habitual es la mandíbula por delante de los primeros molares, donde los dientes tienen predecesores deciduos. A menudo solo hay una tumoración indolora, pero a veces el crecimiento es rápido y la tumoración puede erosionar el hueso, sobre todo en la cresta alveolar, produciendo una tumefacción violácea en el tejido blando. Las radiografías muestran una zona radiotransparente redondeada que recuerda a un quiste y a menudo débilmente loculada o con aspecto de pompas de jabón. Las raíces de los dientes pueden estar desplazadas o a veces se reabsorben. Anatomía patológica y tratamiento

El granuloma de células gigantes forma una tumefacción lobulada de tejido conectivo vascular proliferante con gran cantidad de células gigantes (osteoclastos). En su María José Mier Ortiz

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interior es frecuente encontrar signos de hemorragia y depósitos de hemosiderina. Es habitual la proliferación fibroblástica o una importante formación de osteoide y hueso. La bioquímica sanguínea no muestra alteraciones. El legrado de los granulomas de células gigantes suele ser suficiente y no es necesario efectuar una resección amplia; los pequeños fragmentos que puedan quedar apenas producen trastornos y pueden curar de manera espontánea, por lo que es raro que se necesite una nueva intervención. Las recidivas se producen tras una resección incompleta y es posible que haya que realizar una nueva intervención limitada.

Otras lesiones de células gigantes de las mandíbulas Otras diverdad lesiones de las mandíbulas pueden producir una imagen microscópica similar a la del granuloma de células gigantes por lo que deben considerarse en el diagnóstico diferencial.

HEMANGIOMA ÓSEO Los hemangiomas son tumores raros del hueso, pero una proporción relativamente alta afectan a la mandíbula, sobre todo en la mujer. Desde el punto de vista clínico, los hemangiomas pueden producir una tumoración progresiva e indolora que, cuando el hueso que los recubre se reabsorbe, pueden convertirse en pulsátiles. Los dientes pueden aflojarse y es posible que se produzcan hemorragias, sobre todo a partir de los márgenes gingivales afectados por el tumor. Las características radiológicas de los hemangiomas son extraordinariamente variadas y oscilan entre una lesión de aspecto quístico muy bien definida y zonas radiotransparentes pseudoloculadas y mal definidas o a una imagen en pompas de jabón. Una característica muy típica es el contorno serpenteante. María José Mier Ortiz

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Tumores odontogénicos y no odontogénicos Anatomía patológica

Los hemangiomas óseos son en esencia iguales a los de los tejidos blandos. Suelen ser cavernosos, pero existe también un tipo arteriovenoso (angioma de flujo rápido) con grandes arterias aferentes que tiende a expandirse con rapidez y que es probable que produzca una hemorragia profusa al abrirlo. Tratamiento

El hemangioma puede pasar inadvertido si su vascularización no es evidente. Por tanto, su abertura o la extracción de un diente relacionado pueden provocar hemorragias torrenciales, que pueden llegar a ser mortales. Sin embargo, una vez que ha hecho el diagnóstico, el único tratamiento práctico es la resección en bloque. Si existen vasos aferentes identificables, la embolización arterial selectiva permite una cirugía mucho más segura e incluso es posible que sea suficiente.

TUMOR NEUROECTODÉRMICO MELANÓTICO DEL LACTANTE (PROGRONOMA) Este raro tumor, que procede de la cresta neural, puede encontrarse en la parte anterior de los maxilares durante los primeros meses de vida. Suele ser indoloro y crece de manera lentamente expansiva, aunque a veces puede crecer con rapidez. En las radiografías se observa un área de destrucción del hueso, a menudo de bordes irregulares, y desplazamiento de los dientes en desarrollo. Tratamiento

El tratamiento de elección es la cirugía, pero la magnitud de la resección es discutible y puede oscilar entre una escisión local y legrado y una maxilectomía total. El tumor no está encapsulado pero en la intervención se separa del hueso con facilidad. El tratamiento conservador suele ser curativo e incluso aunque la escisión es incompleta. Las recidivas son raras. La disección de los ganglios linfáticos solo es necesario en los pocos casos en que están invadidos. Se ha demostrado que tanto la radioterapia como la quimioterapia (no deseable en un lactante) son ineficaces en el control del tumor.


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PRIMARIOS- MALIGNOS Las neoplasias malignas que se describen a continuación son sólo algunas de las que pueden presentarse a nivel de maxilar. A veces tienen su génesis en los tejidos blandos vecinos al tejido óseo, son la manifestación maxilar de tumores malignos situados en otros órganos o bien se originan en el interior del hueso y desde allí irrumpen, en algunas ocasiones, en los tejidos blandos aledaños. Su detección prematura a nivel clínico – radiográfico es fundamental desde que poseen un pronóstico incierto, que en algunas ocasiones pone en peligro la vida del paciente. En ese contexto el odontólogo desempeña un papel preferencial especialmente en los tumores que se originan en los tejidos blandos, por tener una visión directa de sus primeras manifestaciones clínicas.

CARCINOMA PERIFÉRICO QUE AFECTA EL TEJIDO ÓSEO Son tumores malignos que provienen del epitelio vecino al tejido óseo, en especial de piso de boca, encía, mucosa alveolar y paladar. En otro capítulo de este libro se han comentado las características del cáncer bucal, por lo que sólo nos referiremos al diagnostico por imágenes. Características radiográficas: en los casos en que la invasión ósea que produce el

tumor es incipiente, el estudio con técnicas retroalveolares y oclusales es demostrativo. Lamentablemente el primer estudio por imágenes pone en evidencia la invasión ósea en más del 50% de los casos estudiados. Se presenta como un área radiolúcida, ocasionalmente se dectecta de fragmenos de tejido óseo residual. Los límites de la lesión son poco definidos e irregulares. En algunas oportunidades presenta una erosión ósea en forma de plato playo en general sin osteogénesis reaccional periférica. El tamaño de la lesión suele ser disímil; en casos avanzados es de tal magnitud que origina una fractura patológica en alrededor del 10 % de los pacientes. La cortical maxilar le ofrece cierta resistencia al tumor pero una vez arrasada, avanza con rapidez en el tejido esponjoso y destruye la cortical alveolar. Los dientes suelen presentar movilidad como consecuencia de la destrucción ósea y aparecen como “suspendido en el aire”; por lo general no presen tan reabsorción radicular.


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Cuando afecta el área próxima a la cortical que rodea al conducto dentario inferior suele destruirla, análoga circunstancia sucede con las cavidades neumáticas anexas al maxilar superior.

METÁSTASIS ÓSEAS Diseminación de un tumor maligno hacia lugares distantes que se produce por el traslado de un grupo de células que se desprenden de él y originan un tumor secundario. El transporte de las células se realiza por diferentes caminos; en general los carcinomas producen metástasis por las vía linfática, en tanto que los sarcomas poseen predilección por la ruta sanguínea. Frecuencia: las metástasis esqueléticas son la variedad más frecuente de tumores

óseos. Para Yochum cerca del 7% de todos los tumores óseos malignos son de origen metastásico. En función de su significativa frecuencia los cánceres de mama, próstata y pulmón suelen explicar la mayoría de las metástasis óseas, aunque entre ortos, los tumores de riñón, intestino grueso y delgado, estómago, tiroides, también puede originarlas. A nivel maxilar se calcula que el 1% de todos los tumores malignos del organismo producen focos en esos huesos. Con seguridad esa cifra no refleja la realidad; acontece que es infrecuente que se incluya un examen radiográfico de los maxilares, excepto que el paciente presente una sintomatología que lo justifique. La búsqueda de esas lesiones comprende básicamente estudios radiográficos de la región pelviana, la caja torácica, la columna vertebral y el cráneo. La utilización de la medicina nuclear ha contribuido de manera trascendental en la búsqueda de lesiones metastásicas, por su capacidad para detectarlas mucho antes que el examen radiográfico. Edad: se observa preferentemente en personal alrededor de 60 años. Sexo: diversas estadísticas le otorgan ligera supremacía a la mujer, por la incidencia

considerable del cáncer de mama. Ubicación: las localizaciones más frecuentes de metástasis óseas son las vertebras, las

costillas, la pelvis, el fémur, el humero y el cráneo. Cuando afecta los huesos maxilares, posee preferencia por el inferior en un porcentaje de alrededor del 75%de los casos .Dentro de este hueso resulta más afectada la zona de la rama horizontal, por su riqueza en tejido hematopoyético. María José Mier Ortiz

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Tumores odontogénicos y no odontogénicos Características clínicas: la mayoría de las metástasis recién instaladas son silentes;

cuando su avance se torna manifiesto suelen presentar dolor, movilidad dentaria y parestesia. En algunos casos su desarrollo es tal que se produce una fractura “patológica”. La pérdida de peso, la astenia, la anemia y la fiebre suelen ser signos

cardinales de la enfermedad. las lesiones metastásicas no producen patognomónicas. La estructura interna puede presentar tres alternativas.

Aspectos

radiográfico:

imágenes

1. Observación de una imagen osteolítica: estas lesiones representan la mayoría de

las metástasis con alrededor del 75% de los casos; se caracterizan por presentar un área radiolúcida producto de la destrucción del tejido óseo. A veces se confunden con lesiones periapicales tumores odontogénicos o afecciones periodontales. 2. Observaciones de una imagen osteoblatica u osteoesclerótica: la lesión al principio lítica es ocupada por tejido óseo. Los tumores metastásicos que estimulan la formación de nuevo hueso provienen especialmente del cáncer de próstata, en menor medida del pulmón, el testículo, el estomago. Corresponde a cerca del 15% de la totalidad de las lesiones en consideración. 3. Observación de una imagen mixta. Existen zonas líticas que alteran con áreas opacas; corresponden alrededor del 10% de los tumores metastásicos. Como por ejemplo se citan en cáncer de mama y pulmón. Los límites de la metás tasis suelen ser imprecisos, como si hubieran “borrado con una goma”, sin área radioopaca circundante. El tamaño es disímil; en

oportunidades el tumor secundario es más voluminoso que el que la originó. Las lesiones suelen ser solitarias; con menor asiduidad se cita la variante multicavitaria. Cuando la lesión se ubica próxima a los dientes, la destrucción ósea determina que se observen sin sostén óseo como si se hallaran “suspendidos en el aire”. La reabsorción radicular es de observación infrecuente. Cua ndo el tumor

contacta con la cortical maxilar la destruye e irrumpe en los tejidos blandos. Asimismo en forma ocasional se registra una reacción perióstica en forma de rayo de sol o de hoja de cebolla y masas de partes blandas. Cuando se sitúan en el maxilar superior suelen provocar por ejemplo la lisis de la cortical del antro maxilar y las fosas nasales.


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MIELOMA Tumor maligno que suele provocar compromiso múltiple del hueso, que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez e incluso con formas atípicas. Se conoce también como plamocitoma, mielomatosis, mieloma de células plasmáticas y enfermedad de Kahler. Esta última denominación se utiliza como homenaje al médico clínico de Praga, cuyas conferencias magistrales efectuadas a partir de 1889 posibilitaron un mayor conocimiento de la lesión. Tipos: existen dos formas fe mieloma; el múltiple mucho más observable, que afecta

diversos huesos y el llamado solitario que por hallarse ubicado en un solo hueso presenta en general un pronóstico más favorable. La existencia del mieloma solitario es cuestionada por diversos autores quienes sostienen que es presagio de la variante múltiple. No obstante Lo Muzio y col. publicaron un caso en el maxilar que luego de seis años de tratado no presenta manifestaciones de la enfermedad en otros huesos, ni en el mencionado con anterioridad. Frecuencia: para Dahlin constituye el tumor óseo maligno primitivo más frecuente;

alcanza al 47% de su serie de 4.774 casos. Edad: suele detectarse en personas comprendidas entre la 5 y 7 década de vida. Los

casos publicados en niños y adultos jóvenes constituyen una rareza. Ubicación: asienta con mayor predilección en los huesos que en el adulto contienen

médula ósea roja. La variante múltiple suele presentar una distribución amplia con notoria afinidad por la bóveda craneana, la columna vertebral, las costillas, la pelvis, el fémur, el humero y el esternón. Los maxilares pueden verse afectos en un porcentaje alrededor del 30%, con marcada supremacía por el inferior especialmente en los sectores posteriores. El estudio semántico de los maxilares de las personas afectadas, mediante por ejemplo la radiografía panorámica, puede aumentar su observación. El odontólogo debe estar atento a las características clínico-radiográficas del mieloma en virtud de que en un porcentaje de alrededor del 12 al 15 % de los pacientes presenta en los maxilares su primera manifestación. Características clínicas: el dolor precoz suele ser la manifestación más mencionada por

el paciente, a veces continuo e intenso, en especial durante el desplazamiento. La pérdida de peso, la astenia, la fiebre, las nauseas, los vómitos la insuficiencia renal y cardíaca suele ser los aspectos cardi nales del mieloma. La fractura “patológica” del


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maxilar se ha publicado en algunas ocasiones como producto del debilitamiento del área afectada. A veces origina parestesia labial y movilidad dentaria. La biopsia de la medula ósea permite el diagnostico definitivo de la mayoría de los mielomas. Aspecto radiográfico: en el estadio incipiente de la enfermedad existe un porcentaje de alrededor del 10% de los casos, en que el estudio imagenológico convencional en ocasiones es negativo. En el resto de los casos se caracteriza por presentar áreas osteolíticas de contenido homogéneo, producto de la actividad de las células tumorales que originan la destrucción trabecural. Esporádicamente se publican casos en que la estructura interna de la geoda presenta diversos grados calcificación, sobre todo si el paciente ha sido tratado con quimioterapia o radioterapia. Los límites del tumor suelen ser netos y lisos, como si hubieran sido efectuados con un “sacabocados”, sin presentar esclerosis periférica. El tamaño de las ca vidades es disímil, desde algunos milímetros hasta un centímetro o más su forma suele ser redondeada y con menor frecuencias oval. A nivel maxilar puede ponerse en evidencia adelgazamiento, soplamiento y en instancias más avanzadas destrucción de las corticales. En forma excepcional se documenta una reacción perióstica en forma de rayo de sol. En algunos casos los dientes vecinos a la neoplasia presenta reabsorción radicular. Cuando el mieloma se halla próximo al conducto dentario o a las cavidades neumáticas vecinas, como por ejemplo el seno maxilar, puede originarla destrucción de sus respectivas corticales e invadir esas regiones anatómicas. Por último, la primera manifestación del mieloma puede ser extraósea, con compromiso de los tejidos blandos, en especial de las vías digestivas y respiratorias altas.

OSTEOSARCOMAS Concepto: es un tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo u

osteoide por las células tumorales. Frecuencia: con excepción del mieloma, el osteosarcoma es el tumor óseo primario

maligno más común. En las grandes series evaluadas alcanza un promedio comprendido de entre 20 y 30%


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Tumores odontogénicos y no odontogénicos Edad: es mas observable en la segunda década de vida, aunque a nivel maxilar se

registra próximo a los cuarenta años. Cuando el osteosarcoma se documenta en personas cercanas a las sexta década puede coexistir con la enfermedad de Paget. Sexo: tiende a existir un ligero predomino masculino. Ubicación: se presenta en cualquier hueso, pero posee notoria predilección por la

metáfisis de los huesos largos, en especial del fémur, tibia y peroné. Su documentación en áreas aledañas a la rodilla es destacada por diversos autores y alcanza alrededor del 50% de los casos. La ubicación en los maxilares no es preferencial dado que son afectos en un 4 a 7%, con ligera supremacía para el inferior. Características clínicas: los aspectos más destacables son el dolor precoz y el

crecimiento vertiginoso, con invasión del hueso a los tejidos blandos vecinos y manifestándose por lo general como una masa blanda voluminosa. Cuando el tumor se relaciona con el nervio dentario inferior suele originar parestesia en el labio. Su percepción por parte del paciente suele ser motivo de la consulta al profesional, que deberá considerarla en forma minuciosa. Si se halla próxima a las piezas dentarias puede originar su movilidad. Aspecto radiográfico: la imagen del osteosarcoma depende básicamente de la

magnitud de la destrucción ósea y de la calidad y la cantidad del hueso formado por éste. La sustancia osteoide que también origina no se detecta en el estudio radiográfico. La estructura interna en sus primeros estadios se caracteriza por la observación de un área radiolúcida que afecta el tejido esponjoso. En la mayoría de los casos y en forma prácticamente sincrónica se genera un tejido óseo desordenado, de baja calidad, que va ocupando la zona osteolítica y determina un aspecto moteado o francamente opaco. Esta reacción propia del tumor se denomina osteogénesis tumoral. Los límites de la neoplasia son la definidos, irregulares, como si se hubiera “borrado con una goma”.

El tamaño es diverso, desde solo algunos milímetros hasta lesiones que ocupan gran parte del hueso maxilar y las zonas vecinas. Los hallazgos radiográficos factibles de observar cuando el tumor origina cambios a nivel de la carótida maxilar y del periostio se denominan osteogénesis reaccional, que puede ser de dos tipos: longitudinal o transversal. La primera se caracteriza por la generación de delgadas láminas óseas, paralelas al hueso afectado, con un aspecto denominado en hoja o catáfila de cebolla.


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Esta reacción perióstica es de observación infrecuente en el tumor en descripción. La osteogénesis transversal es más documentada y consta de delgadas láminas óseas de longitud variable que parten en forma perpendicular, desde la superficie ósea hacia los tejidos blandos vecinos. Esta disposición reactiva se denomina, entre otros términos,aspecto de rayo de sol, diente de peine, pelo de marinero. En algunas ocasiones y después de distribuir el hueso cortical el tumor levanta el periostio y origina un ángulo agudo característico con el hueso cortical llamado, en la mayoría de los tratados, triángulo de Codman. Las tres características reaccionales descritas con anterioridad no son de observación patognomónica, sino sólo sugestivas del tumor en descripción, ya que en ocasiones se encuentran en otras entidades patológicas tumorales e incluso no tumorales. La repercusión del osteosarcoma en las estructuras vecinas al tejido esponjoso afectado en primera instancia reviste particular valor y el diagnóstico por imágenes es la mejor manera de observarla. En los en que por su avance se pone en contacto con la cortical maxilar origina su destrucción al irrumpir en los tejido blandos, para dar origen a la masa tumoral. La observación de esta última es patrimonio del estudio radiográfico convencional, siempre que se utilice radiación blanda o mejor aun, recurriendo a la tomografía computarizada con ventana adecuada para el estudio de tejidos blandos o a la imagen por resonancia magnética. En el interior de la masa tumoral suele observarse pequeñas áreas radioopacas que a veces se evidencian con la utilización de las dos primeras de las técnicas radiográficas expresadas antes. Debido a la destrucción del tejido esponjoso los dientes vecinos al tumor pueden presentarse sin soporte óseo, como si se hallaran “suspendidos en el aire”, a menudo

sin signos de reabsorción radículas. En ocasiones los dientes, en especial aquellos que se encuentran en vías de calcificación, presentan malposiciones, atribuidas a la presión que origina el tumor. Garrington y col. han descrito una manifestación relevante en el diagnostico precoz. Se caracteriza por el ensanchamiento más o menos simétrico del espacio periodontal que abarca uno o varios dientes próximos al tumor. Éste se origina como consecuencia de la lisis de la cortical alveolar y se observa en alrededor del 24% de los casos. Cuando el tumor se dirige hacia la basal del maxilar inferior puede destruir la cortical del conducto dentario inferior. Si el osteosarcoma se origina en el maxilar superior suele invadir estructuras anatómicas vecinas como el seno maxilar u las fosas nasales. Para conocer la verdadera extensión del tumor se impone la utilización de la tomografía computarizada y la imagen por resonancia magnética.


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Los aspectos destacados anteriormente corresponden a la variedad más observable del osteosarcoma, denominado central o convencional. Existe asimismo osteosarcoma yuxtacortical que se origina en la superficie externa del hueso, con localización infrecuente a nivel maxilar. Recidiva: la tasa es mayor para los osteosarcomas situados en el maxilar superior. La

imagen por resonancias magnética posee una participación fundamental de su diagnostico. Metástasis: el mecanismo más observable es a través de la vía sanguínea, con el

compromiso de diversos órganos, en particular los pulmones.


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TUMORES (3)

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