Tumores óseos benignos Tumores óseos malignos Osteomielitis. Osteonecrosis Rosana Flores Tipismana.
OBJETIVOS •
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Describir los principales signos radiológicos asociados tanto a patología tumoral como infecciosa del sistema musculoesquelético. Revisar las características radiológicas de los tumores en las diferentes técnicas de imagen (radiología simple, Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética) Precisar los hallazgos radiológicos que nos permiten diferenciar un tumor óseo benigno de un posible tumor maligno.
Caso 1A: Niño de 3 años con dolor en la pierna y fiebre .
Hallazgos Rx: Sin hallazgos
patológicos
Signo Radiológico: Radiografías normales Evolución: El paciente recibió
tratamiento antibiótico durante tres semanas con mejoría de la sintomatología. Sin embargo, reaparecieron los síntomas y se realizó una RM de la extremidad inferior. Siguiente Tumor
Infección
Hallazgos: ImágenesendeT1RM en plano sagital mostrando zona hipointensa e hiperintensa en T2 sugestivauna de edema endomedular. Cortes axiales mostrando engrosamiento cortical sugestivo de reacción perióstica. Tumor
Infección
Diagnóstico: Sarcoma de Ewing
Cuando tenemos una lesión en un hueso hay tres preguntas importantes que contestar. 1.- Es la lesión solitaria o generalizada? 2.- Es la lesión neoplásica, infecciosa o de otra naturaleza? benigna o maligna? 3.- Es primaria o secundaria?
TUMOR OSEO SOLITARIO MÉTODO DIAGNÓSTICO DE UN TUMOR ÓSEO: El protocolo de abordaje para la valoración de un tumor óseo debe incluir:
1.EDAD/SEXO DEL PACIENTE. 2.ÚNICA/MÚLTIPLE. 3.MORFOLOGÍA. 4.LOCALIZACIÓN DENTRO DEL HUESO. 5.LOCALIZACIÓN EN EL ESQUELETO.
Los parámetros a valorar son: - La edad de presentación - La localización -Tamaño y número de la lesión - velocidad de crecimiento •
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E D A D
LOCALIZACION EN HUESO A.- EJE TRANVERSAL - Lesiones centrales: encondroma, displasia fibrosa y quistes óseos simples. - Lesiones corticales: fibroma no osificante y osteoma osteoide. - Lesiones excéntricas: tumor de células gigantes, osteosarcoma, condrosarcoma y fibroma condromixoide. - Lesiones yuxtacorticales: condroma yuxtacortical, osteosarcoma perióstico y ostosarcoma parostal. •
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B.- EJE LONGITUDINAL las lesiones se dividen en epifisarias, metafisarias y diafisarias.
Localización •
Huesos largos: •
Ubicación longitudinal Osteosarcoma
vs
Metáfisis •
S. Ewing Diáfisis
Ubicación transversal
Quiste óseo simple Medular
vs
fibroma no osificante Cortical
LOCALIZACION
TAMAÑO DE LA LESION: Benignas: menores de 6 cm Malignas: mayores de 6 cm •
Osteoblastoma Osteoma osteoide Vs. HISTOLOGIA >1.5 cm <1.5 cm = •
Tamaño y número •
Osteosarcoma
Defecto cortical fibroso <3 cm
> 3 cm
Vs.
Tamaño y número Lesión condroide en hueso largo
Encondroma Condrosarcoma 1-2cm
>3cm
Tamaño y número •
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Solitario Tumor primario:
Múltiples: Metástasis Mieloma LNH
Velocidad de crecimiento •
Lesiones que pueden tener cualquier tipo de crecimiento: • • • •
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Condrosarcoma Edwing Fibrosarcoma Liposarcoma Hemangioendotelioma Hemangiosarcoma Osteosarcoma Linfoma
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- La radiología simple, es la primera técnica a realizar para la detección y diagnóstico de los tumores óseos. - La TC, es una técnica muy sensible para determinar la extensión y el patrón destructivo intraóseo y cortical. Se considera esencial para el estadíaje y planificación quirúrgica del tumor. - La RM, es el principal método diagnóstico para valorar la
delimitación tumoral, extensión intramedular e invasión partes blandas. Además, la RM con contraste puede ser útil paradedetectar tumores residuales post-tratamiento. - La Gammagrafía ósea de gran sensibilidad para tumores con componente blástico y para determinar lesiones metastásicas.
Son signos de •
• Buena delimitación de la
lesión. •
• Esclerosis perilesional
reactiva. •
• Insuflación de la cortical
sin destrucción o rotura. •
• Ausencia de invasión de
partes blandas.
:
Son signos de •
• Mala delimitación de la
lesión. •
• Destrucción de la cortical.
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• Extensión tumoral
extraesquelética. •
• Reacción perióstica agresiva.
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A) Cambios de la arquitectura interna: •
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Márgenes de la lesión y tipo de destrucción.
B) Trabeculación interna o externa. C) Reacción perióstica. D) Matriz tumoral. E) Masa de partes blandas.
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Tipo IA (Lesión geográfica con borde esclerótico) - Lesión benigna - Crecimiento lento - Borde esclerótico Dx diferencial: Quistes óseos solitarios, encondroma, fibroma condromixoide, condroblastoma, displasia fibrosa, osteoma osteoide y la osteomielitis esclerosante de Garre. Absceso de Brodie
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-- Margen constituido por el propio
tumor. - Lesión típica en "sacabocados". Dx. diferencial: Tumor de células gigantes, eosinófilo, mieloma granuloma ,fibroma condromixoide, quiste óseo solitario y aneurismático.
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- Borde mal definido.
- Proceso infiltrativo local. Dx diferencial: Osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma
algunos tumores de células gigantes, fibroma condromixoide y encondroma activo.
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- Múltiples áreas líticas pequeñas y de distribución difusa. - Pueden coalescer y aparentar mayor tamaño. - Afectan a la cortical o a la medular. - Los agujeros son de forma ovalada y su eje mayor es paralelo a la diáfisis. - Característico de TUMORES MALIGNOS y METÁSTASIS, aunque es posible encontrarlo en osteomielitis
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- Pequeñísimas e innumerables imágenes ovales o bandas alargadas radiolucentes, mal definidas. - Es posible encontrarlo en lesiones inflamatorias y metabólicas (osteoporosis idiopática u osteomalacia). - Es característico de las NEOPLASIAS: sarcomas de células redondas (Ewing, osteosarcoma telangiectásico y reticulosarcoma), fibrosarcoma, condrosarcoma y angiosarcoma
Márgenes y zona de transición •
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Interfase entre tumor, hueso y médula Determina la agresividad
Circunscritas
Permeativas
Márgenes y zona de transición No agresivas:
Márgenes y zona de transición Agresivas:
Excepciones: osteomielitis e histiocitosis
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- Característica de los tumores quísticos. - Informan sobre su naturaleza histológica: - Delicadas y finas: TCG - Horizontales delicadas: QOA - Groseras y escasas: Fibroma condromixoide -Gruesas, homogéneas, en “panal de abeja” o “rueda de carro”: Hemangioma
Trabeculación típica
“Panal”
“Cordoroy”
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- Indicador de la actividad biológica de la lesión. - El hueso neoplásico produce una respuesta en el periostio que se puede clasificar en continua (sólida) o discontinua. - Para ser visible en radiogafía convencional tiene que calcificarse (en un periodo aproximado de 10 días a 3 semanas). - En los procesos benignos tienen un carácterhomogéneo y uniforme independientemente del tiempo de formación y de la intensidad del estímulo.
Reacción perióstica •
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Sólida, unilamelar Lamelar (“capas de cebolla”)
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Espiculada
Compromiso cortical
D.- Matriz tumoral Tumores productores o no de matriz. Líticos Esclerosos
Mixtos
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- La evidencia de una masa de partes blandas en una lesión ósea, se asocia generalmente a destrucción cortical. - La RM es la técnica por excelencia para la detección de masa de partes blandas, por su alta resolución de contraste tisular. - Suelen presentarse en TUMORES MALIGNOS , fundamentalmente los sarcomas y METÁSTASIS.
Componente de tejidos blandos •
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Siempre sugiere proceso maligno Destrucción cortical A través de canales de Havers
Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Linfoma
CARACTERISITCAS DIFERENCIALES ENTRE LESION OSEA BENIGNA DE MALIGNA BENIGNA
MALIGNA
TAMAÑO DE LA LESION
<6cm
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
Lento
DESTRUCCION DE LA CORTICAL
Rara
Frecuente
REACCION PERIOSTICA
Noexiste
Frecuente
VASCULARIZACION Escasa INVASION A Ausente o rara PARTES BLANDAS METASTASIS
Noexiste
>6cm. Moderado Rápido
Muy vascularizada Frecuente Sí.
Propiedades radiológicos sugerentes de un tumor benigno Lesión bien delimitada. No es infiltrante. Respeta la cortical. Respeta la forma del hueso. No hay reacción perióstica o ella es muy discreta. Crecimiento lento.
LESION BENIGNA
Propiedades radiológicas sugerentes de un tumor maligno Lesión mal delimitada. Infiltrante. Rompe cortical. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. Deforma el segmento óseo. Reacción intensa.periostal, generalmente Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. Crecimiento rápido.
LESION MALIGNA
Osteosarcoma •
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Tumor maligno primitivo óseo más frecuente en niños y adolecentes. Es de gran agresividad causada por células fusiformes capaz de formar tejido osteoide Lesiones líticas, escleróticas o mixtas. Reacción periostica en capas de cebolla o de sol naciente.
Condrosarcoma •
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Tumor maligno más frecuente después del osteosarcoma Max incidencia: 4°- 6° décadas Localiza, más frecuente: fémur, húmero, pelvis y escápula.
Lesión metafisaria de variablelítica tamaño con borde lobulado, esclerótico., posteriormente destruye la cortical.
Sarcoma de Edwing •
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Altamente maligno , afecta principalmente al hueso o al tejido blando. Mayor frecuencia en las extremidades. Niños entre 10 – 20 años. Localiza: diáfisis de huesos largos, costillas, huesos planos, fémur, tibia, huesos planos.
L i T I C A s
Defecto Fibroso Cortical: De 4 a 8 años. Métafisarios huesos largos. 1-4 cm de longitud. Orden frec.: tibia proximal, fémur distal. Involucionan con crecimiento. Rx: radiolúcida, bien delimitadas, bordes esclerosos, ubicación central en cortical. TC: densidad tejidos blandos, intracorticales. RM: T1 hipointensas. Supresión grasa – hiperintensa o intermedia.
QUISTE OSEO SIMPLE:LESION OSTEOLITICA CON BORDE ESCLEROSO
Displasia Fibrosa: Sustitución de médula por tejido fibroso y hueso primitivo. Más frecuentemente monóstica. Polióstica. +/- anomalias endocrinas. Orden frec.: fémur, tibia, craneofacial, costillas. Rx: radiolúcida “vidrio deslustrado”, delimitadas, anillo escleroso. TC: lesiones homogéneas iso o hiperdensas. RM: T1 hipointensa, T2 hiperintensa.
Caso 1B:
Niño de 7 años con fiebre y episodios de otitis de repetición
Hallazgos: Sin hallazgos
patológicos salvo un engrosamiento cortical visible tan solo en la proyección lateral.
Signo radiológico: Radiografías normalescambios mínimos Siguiente
Evolución: El paciente recibió un ciclo de antibióticos con persistencia
de la sintomatología
Hallazgos en la MR:
Imágenes axial y coronal potenciadas en T2 mostrando cambios difusos endomedulares y edema de partes blandas.
Tumor
Infección
Diagnóstico: Osteomielitis
Caso 2A: Mujer de 45 años con dolor en muslo derecho.
Radiografía AP y L:
Engrosamiento heterogéneo cortical, con zonas radiolucentes Gammagrafía ósea: Zona
hipermetabólica
Signo radiológico:
Expansión cortical Tumor
Infecciónn
Diagnosis: Osteomielitis
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Osteomielitis La osteomielitis es una infección de la cortical y medula ósea, que puede ser subclasificada dependiendo de la edad de presentación, ruta de infección debida a una diseminación hematógena del germen. Menos frecuentemente es debida a una diseminación por contigüidad.
ABSCESO INTRAOSEO: Cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, séptico. SECUESTRO: Segmento óseo desprovisto de circulación ( necrosis)
GAMMAGRAFIA OSEA EN TRES FASES GAMAMGRAFIA OSEA 3 FASES: - De gran sensibilidad pero poco específica. Su mayor utilidad es en la patología multifocal. - GAMMAGRAFIA CON CIPROFLOXACINO.
Osteomielitis aguda
RMN: Se le considera la mejor técnica para diagnostico, seguimiento y respuesta al tratamiento. Pues permite distinguir la infección aguda de la crónica con una adecuada diferenciación entre los tejidos blandos y el hueso
OSTEONECROSIS •
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OSTEONECROSIS : muerte celular por isquemia que puede afectar el hueso subcondral (necrosis aséptica o avascular) o la zona metafiso diafisaria (infarto óseo). El lugar de presentación más habitual de la NAO es la cabeza femoral y en otras localizaciones como: •
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Enfermedad de Kúmmell : escafoides carpiano, rodilla, cuerpo vertebral Enfermedad de Kienböck : hueso semilunar Síndrome de Mueller-Weiss ; escafoides tarsiano .
Stage I
Normal
StageII
Sclerotic orcystic lesions
StageIII
Subchondralcollapse
Stage IV
Osteoarthritis with decreased joint, space with articular collapse
Classification system of FICAT & ARLET
Signo de la media luna , clásico radiológico de fractura subcondral en NAO
Rx y RM de hombro, muestran osteonecrosis que afecta a la convexidad superior de la cabeza humeral derecha. La imagen consiste en una amplia región de focos de esclerosis ósea subcondral con focos edematosos e incipiente deformidad y mínimo colapso de la cortical ósea. Hallazgos correspondientes con el estadio IV de la clasificación de Ficat y Arlet.
Conclusiones •
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La aproximación inicial a las lesiones óseas tumorales continúa dependiendo de la radiología convencional. Teniendo en cuenta la edad del paciente, localización de la lesión y características radiográficas se puede disminuir la gama de diagnósticos diferenciales entre tumor benigno y maligno; e incluso hacer diagnósticos de probable etiología.
