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Tumores de Cabeza y Cuello Un Enfoque Práctico Esteban Garriga García

Edgar Brito Arreaza

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO Un Enfoque Práctico KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Esteban Garriga García Médico Cirujano Especialista en Cirugía General Especialista en Cirugía Oncológica Adjunto del Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre Machado Adjunto del Servicio de Cirugía II del Hospital Carlos J. Bello Edgar Brito Arreaza Médico Cirujano Especialista en Cirugía General Especialista en Cirugía Oncológica Adjunto del Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre Machado Adjunto del Servicio de Cabeza y Cuello del Instituto Oncológico Luis Razetti Profesor Asistente de la Cátedra de Técnica Quirúrgica de la “Escuela Luis Razetti” de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela

Esteban Garriga García y Edgar Brito Arreaza TUMORES DE CABEZA Y CUELLO: UN ENFOQUE PRÁCTICO © Esteban Garriga García y Edgar Brito Arreaza Centro Médico de Caracas Edificio Anexo A. Consultorios 115 y 379 Avenida Easo, San Bernardino Caracas 1010, Venezuela Telefonos 5559115 – 5559487 E-Mail: [email protected] Ilustraciones Médicas: Esteban Garriga G. y Esteban Garriga M. Digitalización de Ilustraciones: Esteban Agudo L. y Esteban Garriga G. Diseño y Diagramación: Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. Portada: Esteban Garriga G. y Edgar Brito A. © Esteban Garriga García y Edgar Brito Arreaza Primera Edición, Año 2004 ISBN: 980-12-0686-1 Hecho el Depósito de Ley Depósito Legal: lf25220046101248X DERECHOS RESERVADOS

Dedicatoria

A Angela, quién nos trasmitió la idea de transformar nuestro modesto trabajo en un libro, A Ligia, con cuyo calor humano, apoyo y tenacidad contamos en todo momento. A nuestros padres, quienes nos han trasmitido un amor especial por la cirugía, A nuestras familias, fuentes de alegría e inspiración, A nuestros maestros y compañeros de trabajo, que generosamente nos han ofrecido sus conocimientos, A los pacientes, fin de todos nuestros esfuerzos. LOS AUTORES

Reconocimientos

Al Dr. Esteban Agudo, Jefe del Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre Machado, por su valiosa ayuda en la digitalización de las Figuras de este libro y su apoyo científico y humano. A nuestro compañero y amigo, Dr. Joaquín Lugo, quién nos proporcionó el material básico del capítulo de Primario Oculto y nos ha ilustrado con sus conocimientos y habilidad quirúrgica. A David y Jenny quienes colaboraron en la diagramación de la obra. Al Dr. Esteban Garriga Michelena, quien le ha entregado gran parte de su vida a la la cirugía de cabeza y cuello y que nos proporcionó parte de las Figuras de este libro.

LOS AUTORES

Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A.

Prólogo

Escribir el prólogo de un libro, cuando no se tienen cualidades de escritor, solo se entiende por la amistad y confianza que existe entre los Autores y la persona escogida para esta tarea. Pienso que en este caso en particular, los autores que en una etapa de su formación como Cirujanos Oncólogos fueron mis alumnos, me profesan una verdadera amistad. Hace poco más de dos años, le comenté al Dr. Esteban Garriga García y al Dr. Edgar Brito Arreaza, que los Cirujanos de Cabeza y Cuello del Hospital de Clínicas de San Pablo en Brasil, acababan de publicar un Manual para Residentes de Cirugía de esta especialidad. Para entonces, ya los Autores venían trabajando en esta idea, que hoy vemos hecha realidad. El editar un libro con el título: ”Cabeza y Cuello, Oncología Práctica”, merece todo el apoyo y el reconocimiento de los integrantes del grupo de especialistas que con mayor frecuencia nos ocupamos de estas patologías. No contamos en Venezuela con una Sociedad de Cirujanos de Cabeza y Cuello, pero es oportuna la ocasión para manifestar públicamente el interés que el Dr. Edgar Brito ha puesto en la creación de la Sección de Cabeza y Cuello de la Sociedad Venezolana de Oncología. La experiencia nos ha enseñado que al egresar de los estudios de Medicina o de un Postgrado, incluyendo el de Cirugía General, sentimos una gran carencia de conocimientos sobre las conductas a seguir en pacientes con neoplasias de la cabeza y el cuello. Por esto pienso que la iniciativa del Dr. Esteban Garriga García y del Dr. Edgar Brito Arreaza, viene a llenar esta carencia de conocimientos,


mostrándonos, de forma práctica y sencilla, la manera de enfocar y solucionar los problemas más frecuentes de esta especialidad. Sabemos que acometer iniciativas como esta, no es cosa fácil; esta obra será en un futuro muy próximo, sin lugar a dudas, un texto de ayuda para el Estudiante de Medicina y el Médico Residente en formación y un libro de consulta para el Especialista. La obra resulta además muy útil, porque nos da una visión amplia de todos los temas de interés: desde los aspectos básicos e importantes como la historia clínica y la clasificación de las neoplasias, hasta mostrarnos diferentes aspectos terapéuticos de acuerdo a la localización del tumor. Incluye por supuesto, los aspectos relacionados con los cuidados propios del paciente de Cabeza y Cuello, así como los tratamientos adyuvantes a la cirugía. Finalmente enfoca el tema de la reconstrucción, tan importante en la corrección de los aspectos funcionales y estéticos, que influyen en la calidad de vida del paciente. No quiero concluir estas pocas líneas en el prólogo de este libro, sin hacer llegar una sentida felicitación a los autores, en mi nombre y en el de todos los colegas, que diariamente nos enfrentamos con pacientes que sufren de Cáncer de Cabeza y Cuello. Jesús García Colina Presidente de la Sección de Cabeza y Cuello Sociedad Venezolana de Oncología


Prefacio

La idea de escribir este trabajo surgió de la necesidad de tener una guía de las conductas terapéuticas que se siguen en el Servicio de

Cabeza y Cuello del

Hospital Oncológico Padre Machado. Esta guía estaría destinada a los médicos residentes que hicieran su primera pasantía por nuestro servicio, pues se nos había hecho notoria la falta de información que al respecto tenían. Dados a esta tarea el proyecto se hizo más ambicioso hasta que finalmente le dimos el formato que tiene actualmente Nos pareció novedoso el enfoque por medio de algoritmos, lo cual le confiere simplicidad y claridad o al menos eso esperamos. Esta misma falta de complejidad hace que sea accesible a un público muy numeroso que puede ir desde los estudiantes de las ciencias médicas (médicos generales, odontólogos, enfermeras, etc.) hasta los especialistas (oncólogos, cirujanos, otorrinolaringólogos, imagenólogos, etc.). No pretendimos elaborar una suerte de “recetario de cocina” pues cada paciente aquejado de esta enfermedad por lo general representa un reto y tenemos muchas veces que amoldar los tratamientos a la características de cada uno de ellos. Nos sentiríamos más que satisfechos si hubiéramos alcanzado alguno de los objetivos que inicialmente nos propusimos y hacer que este esfuerzo redunde en beneficio de la comunidad médica y por lo tanto de nuestros pacientes. LOS AUTORES


Contenido

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Capítulos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Historia clínica Clasificación TNM Citología y biopsia Estudios por imágenes Disección de cuello Labio y cavidad oral Orofaringe Laringe Hipofaringe Seno maxilar Cavidad nasal Rinofaringe Glándulas salivares Tiroides Primario desconocido u oculto

9 17 26 31 39 56 83 95 119 128 138 145 155 173 197

Anexos A Hitos históricos B Radioterapia C Quimioterapia D Cuidados del paciente E Alimentación por sonda F Reconstrucción G Traqueostomía H Instrumental quirúrgico Índice analítico

205 207 210 214 220 223 226 237 241


Capítulo 1

Historia Clínica 1. Relación médico paciente 2. Historia clínica Identificación Interrogatorio Examen físico Nasolaringoscopia Diagnóstico Plan

La historia clínica de los pacientes con tumores en la cabeza y el cuello se elabora de manera similar a la de cualquier paciente con una patología en otra localización. Un interrogatorio exhaustivo y un examen físico integral son esenciales, haciendo énfasis en la región que nos ocupa. 1. Relación médico-paciente. El médico que se enfrenta a un enfermo con cáncer de cabeza y cuello tiene que manejar el hecho de tener que informar al paciente de su situación y a la vez tomar en cuenta el temor que genera el diagnóstico y el tratamiento propuesto, y el efecto negativo en su ámbito personal, familiar, social y laboral. Se debe comenzar escuchando cuidadosamente a la persona y la verdad debe ser dicha en la dosis adecuada, acompañada de esperanza, optimismo y gentileza. Expresando "las malas noticias" al mismo tiempo que las eventuales soluciones al problema. 2. Historia clínica Identificación. Los datos de identificación son de especial importancia para individualizar la historia e incluso para la localización del paciente en caso de necesidad. Los nombres y apellidos, sexo, edad, número de historia, números de teléfono, dirección, lugar de nacimiento y procedencia deben ser precisos. La edad y el sexo en muchas ocasiones orientan hacia un posible diagnóstico. Por ejemplo, un cáncer de la laringe es más frecuente en hombres mayores de 50 años de edad.


Interrogatorio. El Interrogatorio comprende el motivo de consulta, la enfermedad actual y los antecedentes. Motivo de consulta. El motivo de consulta puede definir en muchas ocasiones el diagnóstico. ( Tabla 1.1)

Tabla 1.1 Síntoma Disfonía Disfagia Epistaxis Otalgia Deformidad facial Tumor cervical lateral Tumor cervical anterior Obstrucción respiratoria Obstrucción nasal Proptosis ocular

Posible Diagnóstico Tumor glótico, pólipo o papiloma en la glotis Tumor en esófago, hipofaringe u orofaringe Tumor en fosas nasales, rinofaringe o senos paranasales Tumor en la lengua, orofaringe o supraglotis Tumor de senos paranasales Quiste branquial, metástasis cervical, linfoma o tumor de glándulas salivales Quiste tirogloso, bocio, tumor laríngeo, tumor de hipofaringe Tumor laríngeo, estenosis traqueal Tumor en cavidad nasal, rinofaringe o senos paranasales Tumor de senos paranasales o tumor orbitario

Enfermedad actual. “La enfermedad actual” debe ser exhaustiva y completa, escrita de manera coherente, cronológica y concisa. El tiempo de evolución de un síntoma puede sugerir el diagnóstico. Un tumor en el cuello de aparición brusca, de pocos días de evolución sugiere que es inflamatorio; de varias semanas, que es maligno y de años, benigno. Durante el interrogatorio el escuchar a un paciente disfónico nos orienta hacia una patología laríngea, y la voz nasal o gangosa, es típica de los tumores de la rinofaringe. Antecedentes. En cabeza y cuello el tabaco y el alcohol son hábitos que se asocian al carcinoma de células escamosas del tracto aéreo-digestivo superior. Debe anotarse la cantidad y el tiempo de exposición. 4 Una historia de irradiación en el cuello, especialmente en la infancia o adolescencia puede hacer sospechar la malignidad de un nódulo tiroideo. Examen físico. El examen físico incluye la inspección, la palpación y la laringoscopia indirecta. Inspección. La inspección en una área tan visible nos permite aproximarnos al diagnóstico en la mayoría de los casos.


La asimetría facial en un tumor del seno maxilar o en un tumor de la parótida es característica. La parálisis facial casi siempre indica que un tumor parotídeo es maligno. La inspección de la cavidad oral debe ser hecha meticulosamente con la iluminación adecuada y con bajalenguas o paletas de madera, comprendiendo toda la superficie de la mucosa intraoral hasta la orofaringe. El bajalengua es útil, no solo para deprimir la lengua y obtener una mejor visualización de la orofaringe, sino que nos ayuda a la movilización de la misma y en la inspección de la mucosa yugal con sus pliegues. Si el paciente usa una prótesis removible, es necesario retirarla en el momento del examen. Las fosas nasales se examinan con un espéculo adecuado; el conducto auditivo externo también tiene que ser revisado y no debe olvidarse la inspección y palpación del cuero cabelludo. Palpación intraoral. El tacto permite poner en evidencia áreas de mayor consistencia ocasionadas por un tumor o un cálculo en los conductos de Stenon o Warthon, etc., y en pacientes ya tratados, una eventual recidiva. Hay que palpar la base de la lengua en búsqueda de induraciones. Palpación del cuello. La precisión en la palpación del cuello depende de la experiencia del examinador, de las características anatómicas individuales de cada paciente y de los cambios producidos por tratamientos como la cirugía y la radioterapia. Hay que reconocer estructuras normales como son el hueso hioides, la laringe, la tráquea y la apófisis mastoides, y diferenciarlas de posibles tumores. Cada región del cuello será palpada cuidadosamente y se incluirán la región submaxilar y la submentoniana (que pueden ser palpadas de forma bimanual), los grupos ganglionares yugulares superior, medio e inferior, el triángulo posterior y las regiones supraclavicular, supraesternal y la nuca. Pinzar entre el dedo índice y pulgar el músculo esternocleidomastoideo aumenta la exactitud en la detección de las adenopatías, más aún, si este músculo está en posición relajada. Se debe palpar la región parotídea de rutina pues puede ser asiento de tumores primarios de la glándula o de adenopatías metastásicas, y descartar signos que orienten hacia un proceso inflamatorio u obstructivo de ésta. El tiroides normal puede ser palpable en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como “masa” firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución. En los obesos o de cuello corto generalmente no se percibe. Cuando se observa un aumento de volumen del tiroides, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y movilidad. El examinador se coloca detrás del paciente y procura identificar la tráquea en la búsqueda de un posible desplazamiento de la misma Luego delimita el tiroides pidiéndole al paciente que trague, (ayudado con un vaso de agua si fuera necesario), y hace que la glándula se deslice en la punta de sus dedos, para así comparar ambos lados y evidenciar la presencia de nódulos.


I. IDENTIFICACIÓN No. HISTORIA APELLIDOS

FECHA INGRESO

TELÉFONO

NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO

EDAD

PROCEDENCIA

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ENFERMEDAD ACTUAL

IV. MANIFESTACIONES 1. Disfonía 2. Disfagia 3. Disnea 4. Otalgia 5. Epistaxis 6. Otros

Intensidad, frecuencia y tiempo de evolución

V. EXAMEN FISICO 1. Piel y cuero cabelludo 2. Ojos 3. Oidos 4. Cavidad nasal 5. Rinofaringe 6. Cavidad oral 7. Orofaringe 8. Laringe 9. Hipofaringe 10. Parótida 11. Tiroides 12. Cuello y nuca 13. Otros Diagnósticos:

T N Plan:

Esquema:

M

Estadio:

SEXO


Laringoscopia indirecta. La laringoscopia indirecta2 permite mediante el uso de un espejo especialmente diseñado, observar la laringe, y otras áreas como la base de la lengua y los senos piriformes. El paciente se sienta en posición erguida, con las rodillas juntas, la cabeza un poco hacia el frente y la barbilla elevada ligeramente. La cabeza es llevada cerca del examinador, donde pueda ser movida fácilmente para lograr una buena exposición. El asiento del médico debe estar a la altura de las rodillas del paciente, y sus rodillas separadas. Para la iluminación se utiliza una lámpara de luz frontal; lo ideal es que tenga un foco ajustable, que la luz sea potente y blanca (halógeno). Ambos ojos deben estar abiertos para visión binocular. La actitud del examinador debe ser amable pero firme, induciendo así al paciente a una mayor colaboración. Se le pide que mantenga la boca abierta, respirar por la misma, relajarse y sacar la lengua, la cual será sostenida con una gasa entre los dedos pulgar y medio de la mano izquierda, mientras el índice se apoya en el labio y dientes superiores; en esta posición, esta mano tiene la posibilidad de orientar la cabeza para una mejor visión. El espejo laríngeo, de un tamaño adecuado, se flamea en un mechero de alcohol hasta que esté tibio, lo cual evita que se empañe, el mango se toma entre los dedos pulgar e índice de la mano derecha y es introducido evitando que toque la lengua y el paladar blando; al llegar a la punta de la úvula, ésta y el paladar blando son rechazados suavemente; evitando tocar la base de la lengua para que no se produzca el reflejo nauseoso Figura 1.1. Laringoscopia indirecta. Cuando la de visión del examinador se encuentra por encima del plano de la boca se logra ver mejor la parte anterior de la laringe.


Primero se visualizan las cuerdas vocales durante la inspiración (en abducción). Normalmente forman una "V" invertida, con la separación en sentido posterior; se aprecian su color (normalmente blanco nacarado), configuración y posición. En el espacio dejado por las cuerdas pueden verse ocasionalmente la pared anterior de la tráquea con sus primeros anillos. Luego se le ordena al paciente decir una "i" sostenida, lo cual hace que las cuerdas vocales se junten en la línea media (en aducción), así se comprueba su movilidad. Además deben observarse otras áreas que pueden ser asiento de lesiones como las bandas ventriculares (falsas cuerdas), la epiglotis, las fositas gloso-epiglóticas, la base de la lengua y los senos piriformes. La acumulación de saliva en un seno piriforme (signo de Chevalier-Jackson) puede indicar la presencia de un tumor subyacente. Hay superficies que no se visualizan con este examen como son los ventrículos laríngeos y la región subglótica. Nasolaringoscopia. El nasolaringoscopio es un instrumento de fibra óptica que ha pasado a ser indispensable en los servicios de cabeza y cuello.3 Permite una buena observación de la rinofaringe, base de la lengua, laringe e hipofaringe. Se pone de manifiesto su utilidad en casos de difícil evaluación con reflejo nauseoso importante, epiglotis caída, tumores de cavidad oral y orofaringe con trismus u operaciones previas. Permite la toma de fotografías o de una videograbación. Su pequeño diámetro (3,5 mm) lo hace ser bien tolerado por casi todos los pacientes, incluyendo niños.

Figura 1.2.A. Figura que muestra el uso del nasolaringoscopio flexible en para la visualización de un tumor (T) de la laringe.1


Figura 1.2.B Se muestra su utilidad cuando se introduce por el orificio de una traqueostomía (O) para observar el mismo tumor (T).1

Figura 1.3. Endoscopia flexible a través del orificio de una traqueostomía.1

Diagnóstico. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la información proveniente de estudios paraclínicos. El empleo de una nomenclatura universal permite un mejor uso de la información por parte de los integrantes del equipo de salud desde el punto de vista asistencial, docente y científico. El “estadiamiento” siguiendo la clasificación T N M facilita la realización de un plan terapéutico y la evaluación de las conductas. En la historia se señala gráficamente la localización de la lesión. Plan. Con la información obtenida se determinan los estudios que aún se requieran y se planifica la estrategia terapéutica.


Bibliografía 1.

Garriga-García E, García-Colina J, Garriga-Michelena E. La endoscopia a través del orificio de traqueostomía en la evaluación de la laringe y la tráquea. Gaceta Med Caracas. 1999; 107:56-60.

2.

Saunders WH. The larynx. Clinical Symposia. 1964; 16(3):67-99.

3.

Sessions DG. Recents advances in surgery of the larynx and trachea. Head Neck Surg. 1982; 5:42-52.

4.

Strong MS. Work-up, evaluation, and treatment planning in patients with head and neck cáncer. Otolaryngol Clin North Am. 1980; 13:413-420.


Capítulo 2

Clasificación T N M

1. Generalidades 2. Tumor primario Cavidad oral y labio Rinofaringe Orofaringe Hipofaringe Laringe Seno maxilar Cavidad nasal y seno etmoidal Glándula salival mayor Tiroides 3. Ganglios linfáticos regionales 4. Metástasis a distancia 5. Estadio 1. Generalidades La clasificación T N M y por estadios, es imprescindible para la comparación de los resultados de los distintos tratamientos. Logra que el alcance de la enfermedad se haga igualmente inteligible para todos los especialistas y elimina el uso de términos y definiciones vagas o poco precisas. La información utilizada proviene del examen clínico y de los estudios paraclínicos practicados (estadio clínico) La T representa la extensión del tumor primario y esta puede variar según la localización de este, pues el sitio de origen influye sobre el comportamiento y efectividad de los tratamientos disponibles. La N está determinada por la diseminación regional de la enfermedad y es la misma para todos los sitios de comienzo de la misma. La M define la presencia de metástasis a distancia. El estadio es la resultante de combinar la T, la N y la M y es un buen indicador del pronóstico. Todo paciente conserva la T N M y el estadio que tenía al comenzar su terapéutica. Cuando el paciente es tratado inicialmente con cirugía, la información obtenida del estudio anatomopatológico de la pieza, puede ser considerada como el estadio patológico de la enfermedad, que en ocasiones difiere de manera importante del estadio clínico previamente asignado.


2. Tumor primario Cavidad Oral y labio Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4a T4b

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión. Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión. Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión. (labio) Tumor que invade: la cortical del hueso, nervio alveolar inferior, piso de la boca o piel. (cavidad oral) Tumor que invade: la cortical del hueso, músculos extrínsecos de la lengua, seno maxilar o piel de la cara. (labio y cavidad oral) Tumor que invade: el espacio masticador, la apófisis pterigoides, la base del cráneo o envuelve la carótida.

Rinofaringe Tx T0 Tis T1 T2 T2a T2b T3 T4

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado a la rinofaringe. Tumor que invade a los tejidos blandos de la orofaringe y/o fosa nasal. Sin extensión parafaríngea Con extensión parafaríngea Tumor que invade estructuras óseas y/o senos paranasales. Tumor que invade el cráneo y/o nervios craneales, fosa infratemporal, hipofaringe, espacio masticador u órbita.

Orofaringe Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión. Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión. Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión. Tumor que invade estructuras como: laringe, músculos extrínsecos de la lengua, músculo pterigoideo interno, paladar duro o mandíbula. Tumor que invade estructuras como: músculo pterigoideo lateral, apófisis pterigoides, rinofaringe lateral, base de cráneo o envuelve la arteria carótida.


Hipofaringe. Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe y de 2 cm o menos en su mayor dimensión Tumor que invade más de un subsitio de la hipofaringe o un sitio adyacente o mide más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayor dimensión, sin fijación de la hemilaringe. Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión o con fijación de la hemilaringe. Tumor que invade estructuras como: cartílago tiroides/cricoides, hueso hioides, glándula tiroides, esófago o tejidos blandos del compartimiento central del cuello. Tumor que invade estructuras como: fascia prevertebral, envuelve la arteria carótida o estructuras del mediastino.

Laringe. a. Supraglotis Tx T0 Tis T1 T2

T3 T4a

T4b

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas vocales. Tumor que invade más de un subsitio de la supraglotis o a la glotis o un sitio más allá de la supraglotis (Ej. mucosa de la base de la lengua, valécula, pared medial del seno piriforme) con movilidad normal de las cuerdas vocales Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal, invasión de la región post-cricoidea, tejidos pre-epiglóticos, espacio paraglótico o con erosión de la cortical interna del cartílago tiroides Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o extensión a otros tejidos más allá de la laringe (Ej. tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo músculos extrínsecos de la lengua, músculos pretiroideos, tiroides o esófago). Tumor que invade el espacio prevertebral, estructuras del mediastino o envuelve la arteria carótida.


b. Glotis Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4a

T4b

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ Tumor limitado a una o ambas cuerdas vocales (puede haber afectación de la comisura anterior o posterior) con movilidad normal Tumor limitado a una cuerda vocal Tumor que afecta ambas cuerdas vocales Tumor que se extiende a la supraglotis y/o subglotis y/o con compromiso de la movilidad de las cuerdas vocales. Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal y/o invasión del espacio paraglótico y/o con erosión de la cortical interna del cartílago tiroides. Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o extensión a otros tejidos más allá de la laringe (Ej. tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo músculos extrínsecos de la lengua, músculos pretiroideos, tiroides o esófago). Tumor que invade el espacio prevertebral, estructuras del mediastino o envuelve la arteria carótida.

c. Subglotis Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a

T4b

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ Tumor limitado a la subglotis. Tumor que se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o alterada. Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal. Tumor que invade a través del cartílago cricoides o tiroides y/o extensión a otros tejidos más allá de la laringe (Ej. tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo músculos extrínsecos de la lengua, músculos pretiroideos, tiroides o esófago). Tumor que invade la fascia prevertebral, estructuras del mediastino o envuelve la arteria carótida.


Seno Maxilar Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado a la mucosa antral sin erosión o destrucción del hueso. Tumor con erosión o destrucción ósea, incluyendo extensión al paladar duro y/o el meato medio, excepto la pared posterior del antro y la apófisis pterigoides. Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: pared posterior del seno maxilar, tejido subcutáneo, piso o pared medial de la órbita, fosa pterigoidea o seno etmoidal. Tumor que invade: el contenido orbitario anterior, piel de la mejilla, apófisis pterigoides, fosa infratemporal, lámina cribosa del etmoides, seno esfenoidal o seno frontal. Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: ápex orbital, duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales diferentes a la rama maxilar superior del trigémino, nasofaringe o clivus.

Cavidad Nasal y Seno Etmoidal Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado a un subsitio de la cavidad nasal o seno etmoidal, con o sin invasión del hueso. Tumor localizado en dos subregiones en un solo sitio o que invade otro sitio adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin invasión del hueso. Tumor que invade el piso o pared medial de la órbita, el seno maxilar, el paladar o la lámina cribosa del etmoides. Tumor que invade: el contenido orbitario anterior, piel de la nariz o la mejilla, extensión mínima a la fosa craneal anterior, apófisis pterigoides, seno esfenoidal o seno frontal. Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: ápex orbital, duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales diferentes a la rama maxilar superior del trigémino, nasofaringe o clivus.


Glándula salival mayor (Parótida, Submaxilar y Sublingual) Tx T0 T1 T2 T3 T4a T4b

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión sin extensión extraparenquimatosa. Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión sin extensión extraparenquimatosa. Tumor de más de 4 cm y/o con extensión extraparenquimatosa. Tumor que invade la piel, la mandíbula, el canal auditivo o el nervio facial. Tumor que invade la base del cráneo, la apófisis pterigoides o envuelve la arteria carótida.

Tiroides Tx T0 T1 T2 T3 T4a T4b T4a* T4b*

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión limitado al tiroides Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión limitado al tiroides. Tumor de más de 4 cm en su mayor dimensión limitado al tiroides o cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (Ej músculo esternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos). Tumor que invade más alla de la cápsula tiroidea e invade alguno de los siguientes: subcutáneo, laringe, tráquea, esófago o nervio recurrente. Tumor que invade la fascia prevertebral, los vasos del mediastino o envuelve la arteria carótida. (solamente carcinoma indiferenciado o anaplásico) Tumor de cualquier tamaño limitado al tiroides. (solamente carcinoma indiferenciado o anaplásico) Tumor de cualquier tamaño que se extiende más allá de la cápsula tiroidea.


3. Ganglios linfáticos regionales Ganglios linfáticos regionales en labio, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe, glándulas salivales, cavidad nasal y senos paranasales. Nx N0 N1 N2

N2a N2b N2c N3

Los ganglios regionales no pueden ser evaluados No hay metástasis ganglionares Metástasis a un ganglio linfático único ipsilateral cuya dimensión mayor es igual o menor de 3 cm. Metástasis en un ganglio único ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm, o metástasis en ganglios múltiples ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm, o metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno de ellos mayores de 6 cm. Metástasis en un ganglio único ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm. Metástasis en ganglios múltiples ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm. Metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno de ellos mayores de 6 cm. Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm.

Ganglios linfáticos regionales en rinofarige Nx N0 N1 N2 N3 N3a N3b

Los ganglios regionales no pueden ser evaluados No hay metástasis ganglionares Metástasis ipsilateral, a ganglio(s) linfático(s) cuya dimensión mayor es igual o menor de 6 cm, por encima de la fosa supraclavicular. Metástasis bilateral, a ganglio(s) linfático(s) cuya dimensión mayor es igual o menor de 6 cm, por encima de la fosa supraclavicular. Metástasis a ganglio(s) linfático(s) mayor de 6 cm o en la fosa supraclavicular. Mayor de 6 cm. En la fosa supraclavicular.

Ganglios linfáticos regionales en tiroides Nx N0 N1 N1a N1b

Los ganglios regionales no pueden ser evaluados No hay metástasis ganglionares Metástasis a ganglios linfáticos regionales. Metástasis en el nivel VI Metástasis en ganglio(s) cervical(es), unilateral, bilateral, contralateral o mediastino superior.


4. Metástasis a distancia Mx M0 M1

La presencia de metástasis a distancia no puede ser determinada. Sin metástasis a distancia. Metástasis a distancia

5. Estadios Estadiamiento en carcinoma de labio, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidad nasal y senos paranasales. Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IVA Estadio IVB Estadio IVC

Tis T1 T2 T1-2 T3 T1-3 T4a T1-4 T4b T1-4

N0 N0 N0 N1 N0-1 N2 N0-2 N3 N0-3 N0-3

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadiamiento en carcinoma de rinofaringe. Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio III Estadio IVA Estadio IVB Estadio IVC

Tis T1 T2a T1 T2a T2b T1 T2a-b T3 T4 T1-4 T1-4

N0 N0 N0 N1 N1 N0-1 N2 N2 N0-2 N0-2 N3 N0-3

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1


Estadiamiento en cáncer de glándulas salivales. Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IVA Estadio IVB Estadio IVC

T1 T2 T3 T1-3 T1-3 T4a T1-4 T4b T1-4

N0 N0 N0 N1 N2 N0-2 N3 N0-3 N0-3

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadiamiento en carcinoma de tiroides. a. Papilar o Folicular en menores de 45 años T1-4 N0-1 Estadio I T1-4 N0-1 Estadio II

M0 M1

b. Papilar o Folicular en pacientes de 45 años o más y Medular T1 N0 M0 Estadio I T2 N0 M0 Estadio II T3 N0 M0 Estadio III T1-3 N1a M0 T1-3 N1b M0 Estadio IVA T4a N0-1 M0 T4b N0-1 M0 Estadio IVB T1-4 N0-1 M1 Estadio IVC c. Indiferenciado (Anaplásico) T4a Estadio IVA T4b Estadio IVB T4 Estadio IVC

N0-1 N0-1 N0-1

M0 M0 M1

Bibliografía 1. 2.

American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging handbook. 6th ed. New York: Springer-Velarg; 2002. International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumours. 6th ed. New York: Wiley-Liss; 2002.


Capítulo 3

Citología y Biopsia

1. Tópicos Preservación de las muestras Manejo de la pieza quirúrgica. Citología por punción Biopsia por aguja Biopsia con pinza Biopsia con punch Biopsia abierta (excisional o incisional) Biopsia peroperatoria (corte congelado) Márgenes quirúrgicos

1. Tópicos El diagnóstico histopatológico es esencial para orientar e iniciar el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello. Aspectos importantes de este tema son abordados en este capítulo. Preservación de las muestras. El adecuado manejo y preservación de las muestras para citología y biopsia son vitales, su pérdida o daño puede obligar a realizar una nueva punción, una nueva intervención (para obtener nuevo material de biopsia, con el costo y la morbilidad consiguientes), e inclusive, de haberse extirpado toda la lesión, puede ser que nunca se llegue a un diagnóstico anatomopatológico. En la Tabla 3.1 se resumen los medios de preservación8 de las muestras para citología y biopsia. Tabla 3.1 Medios de preservación recomendados para las muestras de biopsia y citología Tipo de muestra Medio de preservación Citología por punción Alcohol (95%), fijador “spray” Biopsia peroperatoria (corte congelado) En fresco Bloque celular Nevera, formol Biopsia definitiva formol Inmunohistoquímica formol Microscopía electrónica Glutaraldehido


Manejo de la pieza quirúrgica. Son de la mayor importancia los datos de identificación, fecha, resumen clínico e identificación exhaustiva de cada muestra. Al obtener la pieza quirúrgica esta se orientará e identificará, si el espécimen es grande debe ser abierto, sujetado con alfileres a una trozo de corcho y sumergido completamente en formol. Cada muestra será enviada por separado. Los márgenes quirúrgicos, deben orientarse adecuadamente. Citología por punción. La punción con aguja fina (PAF) es el método utilizado para obtener una muestra para estudio citológico. Una jeringa de 10 ml y una aguja 21-25G por una y media pulgada, son empleadas para aspirar el espécimen citológico (ver Figura 3.1). La muestra se coloca sobre una lámina portaobjeto y se extiende sobre ésta, después es fijada y temporalmente preservada con alcohol absoluto o fijador aereosol (sirve laca para el cabello) y luego teñida con la técnica de Papanicolau modificada. Este es un procedimiento de fácil aprendizaje, económico, prácticamente inocuo y de buena aceptación y tolerancia por los pacientes. Los resultados dependen de la obtención de una buena muestra, de la preservación y teñido del espécimen y la capacidad y experiencia del citopatólogo que examina el material.. La probabilidad de diseminación del tumor con este procedimiento es ínfima (0,009%) y se ha relacionado con tumores agresivos y con agujas 21G o de mayor calibre.6 Figura 3.1. Citología por punción. Toma de la muestra localizando los límites del tumor entre dos dedos y aspirando en sitios diferentes de manera de obtener una muestra representativa, siendo lo menos traumático posible.

Biopsia por aguja. Mediante una aguja especialmente diseñada (Tru-cut, Vin Silverman o similares), se obtienen fragmentos de tejido de forma cilíndrica. El trayecto de la aguja debe evitar áreas riesgosas como vasos de gran calibre, nervios importantes o la cúpula pleural. Usualmente, si la muestra es representativa, permite un diagnóstico anatomopatológico. A mayor número de muestras, mayor probabilidad de diagnóstico, pero también aumenta la morbilidad del procedimiento.


Su principal indicación es aquellas lesiones de extirpe epitelial, evidentemente irresecables en las cuales se quiere obtener un diagnóstico anatomopatológico, a fin de comenzar un tratamiento no quirúrgico. Se puede utilizar en linfomas y sarcomas tomando en cuenta las limitaciones que ofrecen para el diagnóstico. Biopsia con pinza. La mayoría de las biopsias en tumores de la cavidad oral y orofaringe son tomadas en el consultorio con una pinza adecuada, que obtenga muestras de más de 3 mm y que por su diseño y longitud llegue a sitios poco accesibles. Este procedimiento también se utiliza en los tumores de la cavidad nasal y la rinofaringe, mediante visión endoscópica, con una pinza delgada y larga y previa instilación de gotas nasales vasoconstrictoras y un anestésico tópico. En la cavidad oral, cuando la lesión es poco aparente se pueden utilizar los colorantes vitales, a fin de obtener una orientación del sitio en que se va a tomar la biopsia. Los más utilizados son el azul de toluidina, la hematoxilina de Mayer y la hematoxilina de Harris (esta última puede ser potencialmente tóxica por su contenido de mercurio). Estos colorantes se incorporan al ARN y ADN celular, los cuales son más abundantes en los tejidos con displasia y cáncer.2 Biopsia con punch. Las muestras de esta biopsia, son tomadas con un instrumento que en inglés se denomina "Punch", nombre que en castellano no tiene una adecuada traducción. Se obtienen cilindros de buen calibre y profundidad. Es útil en el paladar duro, donde es difícil la toma de la muestra con una pinza. Biopsia abierta (excisional o incisional). Consiste en la toma de una biopsia mediante una abordaje quirúrgico, por ejemplo, en una adenopatía metastásica con primario desconocido. Se realiza una biopsia excisional cuando el tamaño de la lesión permite su extirpación completa sin afectar un tratamiento ulterior, si este fuese necesario. Si la lesión es grande y su resección completa puede modificar un tratamiento subsiguiente, es preferible hacer una biopsia incisional en donde se toma un fragmento representativo. La incisión debe hacerse sobre el tumor, sin crear "túneles" y teniendo en cuenta la incisión que sería utilizada para el tratamiento definitivo y así poder resecar, durante este, la cicatriz resultante de la biopsia. Biopsia peroperatoria (corte congelado). La biopsia peroperatoria es vital en la toma de decisiones durante el acto quirúrgico. Usualmente se utiliza para el diagnóstico de tumores de glándulas salivales, tiroides, ganglios linfáticos, para la evaluación de los márgenes quirúrgicos y para confirmar la presencia de tejido paratiroideo


En las lesiones laríngeas avanzadas, se puede tomar la determinación de practicar un tratamiento quirúrgico definitivo si el corte congelado es inequívocamente positivo para carcinoma de células escamosas. Sirve para establecer si la muestra es adecuada y suficiente para obtener un diagnóstico definitivo. Aclara la procedencia de una muestra, verbigracia, diferencia entre el tejido paratiroideo y la grasa. Son importantes la comunicación entre el cirujano y el patólogo, la completa información clínica, obtener una muestra suficiente y representativa, la metodología empleada y la experiencia del patólogo. Tiene una precisión global de un 95 a 98%.1 Márgenes quirúrgicos. Hay que tomar en cuenta que el margen quirúrgico macroscópico dado por el cirujano, cuando es evaluado por el patólogo, ha disminuido en alguna medida. En la mucosa oral esto puede alcanzar del 25% al 47% dependiendo de la localización y si la muestra está fijada o no. Para obtener márgenes patológicos mayores de 5mm, los márgenes quirúrgicos deben ser de al menos 8 a 10 mm.3 Cuatro hallazgos patológicos se consideran como márgenes positivos: márgenes patológicos menores de 5mm, cambios premalignos en el margen, cáncer in situ en el margen y cáncer invasivo microscópico en el margen.4,5 También los colorantes vitales pueden ser útiles para el cirujano, al precisar la extensión, a veces no aparente, de una lesión durante el acto quirúrgico y así lograr un margen adecuado.7 La proporción de pacientes con márgenes patológicos positivos aumenta en la medida en que aumenta el tamaño del tumor, llegando a alcanzar en la cavidad oral el 21% en los T1 y el 55% en los T4. La sobrevida disminuye significativamente en estos casos.5 Bibliografía 1.

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Capítulo 4

Diagnóstico por Imágenes

1. Tópicos Radiografía del tórax Ultrasonido Estudios con radioisótopos Arteriografía Sialografía Tomografía axial computarizada (TAC) Resonancia magnética (RM) Tomografía de emisión de positrones (TEP)

1. Tópicos Los estudios por imágenes representan una gran contribución en el diagnóstico de los tumores de la cabeza y el cuello. Una orientación más precisa hace que el cirujano enfrente pocas sorpresas durante el acto quirúrgico, lo cual conlleva una menor necesidad de improvisar, concomitantemente se ha logrado disminuir el número de intervenciones innecesarias, e igualmente el paciente puede estar previamente informado de su situación y expectativas. En este capítulo nos referiremos a los estudios por imágenes de mayor utilidad. Radiografía del Tórax. La mayoría de las metástasis a distancia de los tumores malignos de cabeza y cuello son pulmonares (Figura 4.1). También coexiste un número significativo de segundos primarios que se originan en el pulmón. De allí que la radiografía del tórax es un examen de rutina en estos pacientes. Cuando aparecen imágenes dudosas, se debe complementar con una tomografía axial computarizada.10


Figura 4.1. Metástasis pulmonares bilaterales de un carcinoma adenoideo quístico.

Ultrasonido. El ultrasonido ha demostrado su utilidad en la evaluación de las glándulas tiroides, paratiroides y ocasionalmente de las glándulas salivales. Una “masa cervical” puede ser evaluada (y controlada) por ultrasonido, poniendo en evidencia su tamaño, sus bordes, su relación con otras estructuras, si es quística o sólida, e incluso puede guiar la toma de una citología por punción (ver Figura 4.2). El ultrasonograma tiroideo es un examen útil en el estudio del nódulo tiroideo. Muestra si este es quístico o sólido, el grosor de su pared y su contorno. Una lesión puramente quística, menor de 4 cm de diámetro, tiene una baja probabilidad de ser un carcinoma; el hallazgo de zonas de densidad cálcica en un nódulo sugiere la presencia de cuerpos de psammoma y así la posibilidad de que se trate de un carcinoma papilar. Por otro lado define objetivamente el tamaño de un nódulo antes y después de la terapia supresiva con hormona tiroidea y guía la punción con aguja fina. 5 Figura 4.2. Nódulo tiroideo (ver flecha) en el lóbulo derecho de la glándula tiroides. Carótida (C), lóbulo tiroideo (Tir) y tráquea (Tr).


Radioisótopos. Los radioisótopos, unidos a sustancias transportadoras, (cuando son ingeridos o inyectados) van a concentrarse en determinados tejidos. El gammagrama óseo, por ejemplo, en el cual se utiliza tecnecio 99m marcado con fosfato, es el método más sensible para detectar metástasis óseas El gammagrama tiroideo proporciona un diagrama bidimensional de la anatomía de la glándula tiroides. Muestra su posición, configuración y área de superficie; indica la localización, número y función de los nódulos. Las indicaciones más frecuentes de este estudio son: el nódulo tiroideo único, el hipertiroidismo, el bocio sumergido, el estado post-tiroidectomía, la investigación de tejido tiroideo ectópico y la de las metástasis funcionantes. Los isótopos más utilizados son el iodo y el tecnecio. El Iodo 131 (I131) es el isótopo más ampliamente empleado tanto para diagnóstico como para tratamiento. La alta dosis de radiación que proporciona a la glándula tiroides lo hace ventajoso para la terapia, más no así para las pruebas diagnósticas. El gammagrama con I131 pone en evidencia las metástasis y permite su eventual ablación. Las neoplasias tiroideas que captan mejor el iodo, son los carcinomas foliculares o los carcinomas papilares/foliculares predominantemente foliculares. Los carcinomas papilares puros no concentran el iodo excepto en cantidades insignificantes en los folículos localizados incidentalmente dentro de estos tumores. Las metástasis funcionales concentran el I131 menos eficientemente que el tejido tiroideo normal, la extirpación total de la glándula ha sido usada para promover mayores concentraciones de I131 en estas. (Figura 4.3) Para lograr una mayor captación de iodo radiactivo se debe conseguir que los niveles de TSH sean normales o altos. El pernectato de tecnecio-99m (Tc-99m), al igual que el iodo, es atrapado por el tiroides, pero a diferencia del mismo, no se organifica significativamente dentro de la glándula y libera una baja dosis de radiación; de allí su importancia al practicar gammagramas en pacientes con hipofunción tiroidea.5 (Figura 4.4) Figura 4.3. Gammagrama de cuello realizado con I131 y que muestra adenopatías de carcinoma papilar que captan el yodo radioactivo.


Figura 4.4. Gammagrama tiroideo con yodo131 (arriba) y con tecnecio-99 (abajo) del mismo nódulo en el polo inferior izquierdo de la glándula mostrando las diferencias entre ambos radiofármacos.

Arteriografía. La arteriografía usualmente se recomienda después de una evaluación cuidadosa de exámenes como la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética, a fin de obtener datos que estos estudios no arrojan. Una de sus principales indicaciones es la evaluación de los paragangliomas y del angiofibroma juvenil, permitiendo en este último, la embolización previa a la cirugía. La arteriografía cerebral puede ser útil en los raros casos en los que hay que practicar la ligadura de la carótida interna por compromiso tumoral. Contrariamente a lo que suele pensarse, la arteriografía tiene poco valor en la determinación de invasión tumoral a los vasos carotídeos. Sialografía. La sialografía4 tiene como objeto la investigación del sistema ductal de las glándulas salivales mayores. Su principal utilidad está en el estudio de procesos tales como la sialoadenitis obstructiva (aguda o crónica) y la sialoadenitis autoinmune. Es empleada en la evaluación del sistema ductal en el trauma penetrante. No debe ser utilizada en el manejo del nódulo parotídeo o submaxilar. Tomografía Axial Computarizada (TAC). La TAC2 se basa en el mismo principio de las radiografías convencionales pero se usan detectores en vez de placas con películas radiológicas, una computadora utiliza complicados algoritmos para


calcular la densidad relativa del electrón en cada punto de un plano y así lograr la imagen tomográfica. Proporciona cortes seriados en el plano transversal de la cabeza y el cuello; en los senos paranasales, es posible lograr cortes en el plano coronal. La TAC separa los músculos de la grasa y brinda una excelente imagen del hueso y es adecuada para evaluar erosiones en la base del cráneo, la mandíbula, las paredes de la órbita y el antro maxilar. Diferenciar un tumor del músculo es más difícil, pues estos tienen densidades parecidas. Con el uso de contraste iodado es factible determinar la vascularización de una lesión y apreciar mejor sus márgenes y se pueden distinguir los grandes vasos del tejido neoplásico y su eventual invasión.7 (Figura 4.5) Es de ayuda en el diagnóstico diferencial de algunas lesiones.11 Los modernos tomógrafos “helicoidales” permiten una mejor resolución y la reconstrucción de imágenes tridimensionales. Resonancia Magnética (RM). La imagen por RMA utiliza un magneto y ondas de radio en vez de rayos “X” para crear una imagen, eliminando los inconvenientes que presenten las radiaciones ionizantes. Las imágenes se producen por estimulación de los núcleos de hidrógeno. Su gran ventaja es la mejor capacidad de diferenciar tejidos blandos con respecto a la TAC.12 Se obtienen cortes no solo axiales sino coronales, sagitales, oblicuos o en cualquier posición deseada sin movilizar al paciente. A continuación aclaramos los términos más utilizados en la RM.1,2 Intensidad de señal es la cantidad de radiofrecuencia proveniente de cierta región que produce brillo o claridad cuando está presente y oscuridad cuando está ausente. Las Imágenes en T1 (tiempo de relajación longitudinal) representan que tan rápido el núcleo estimulado regresa a su estado basal después que el estímulo de radiofrecuencia ha cesado y produce imágenes claras (la grasa es muy brillante, el líquido céfalo-raquídeo es oscuro y el músculo es de moderada intensidad de señal). Las Imágenes en T2 (tiempo de relajación transversal) se relacionan con la pérdida de la coherencia de fase de los núcleos después que la secuencia de estimulación ha cesado. Estas imágenes en T2 son menos precisas que las T1, sin embargo, ofrecen ciertos contrastes entre tejidos que ayudan al diagnóstico (Ej. la grasa se vuelve oscura y el líquido cefalo-raquideo es brillante). Las estructuras con vacío de señal son oscuras como la cortical del hueso y el aire. La sangre estimulada, al circular por los vasos, es sustituida por sangre no estimulada y crea una imagen de vacío de señal dentro del vaso. La RM es útil para distinguir un tumor del músculo y otros tejidos y no tiene el peligro potencial del contraste iodado intravenoso, (el gadolinium, contraste empleado en RM para mejorar la señal de ciertos tejidos, es muy seguro). (Figura 4.6) La falta de definición del hueso es una de las desventajas de la RM en cabeza y cuello haciendo más difícil evaluar la cercanía o invasión ósea por una lesión


tumoral.1 Además, la falta de este punto de referencia, produce desorientación en el clínico, por ejemplo, para planificar una intervención en los senos paranasales. Sin embargo, la RM ha demostrado ser superior a la TAC en demostrar invasión a la base del cráneo por los tumores de la rinofaringe.3 La angiografía mediante RM,9 es una técnica no invasiva, que permite la evaluación de la anatomía vascular de la cabeza y el cuello en lo que se refiere a la dirección del flujo, velocidad y estado de los vasos sanguíneos. Puede ser valiosa en el estudio de los tumores glómicos. Es poco útil en lesiones con vasos de pequeño calibre y flujo lento, por ejemplo, en hemangiomas. Tampoco permite procedimientos de embolización. Figura 4.5. Tomografía axial computarizada que presenta en un corte axial un tumor en el espacio parafaríngeo del lado derecho.

Figura 4.6. El mismo tumor visto en un corte axial de una resonancia magnética nuclear.

Tomografía de Emisión de Positrones (TEP). Ofrece información acerca del metabolismo tisular, localizando regiones en donde existe un metabolismo acelerado de la glucosa lo cual se correlaciona con la captación elevada por parte


de las células malignas del radionucleido 18F-2-fluoro-2-deoxiglucosa, un análogo de la glucosa. Dentro de esta célula maligna es fosforilado y atrapado como 2deoxiglucosa-6-fosfato (ver Figura 4.7). No es un estudio de primera línea. Es útil en la detección de tumores primarios ocultos, para detectar enfermedad metastásica oculta, para medir la respuesta de un tumor al tratamiento y para detectar enfermedad persistente o recurrente.6,8 Figura 4.7. Tomografía de Emisión de Positrones (TEP) mostrando mayor captación del radionucleido a nivel del cuello lado izquierdo (ver flecha).

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Capitulo 5

Disección de Cuello 1. Generalidades 2. Niveles ganglionares del cuello 3. Clasificación de las disecciónes de cuello 4. Ganglio centinela

1. Generalidades El riesgo de metástasis ganglionares en el cáncer de cabeza y cuello depende del estadio y localización del tumor primario (ver Tabla 5.1). Tabla 5.1 Localización Lengua

Piso de boca

Trígono retromolar

Paladar Blando

Amígdala

Adenopatías palpables21 % T1 14 T2 30 T3 47 T4 78 T1 11 T2 28 T3 44 T4 53 T1 11 T2 38 T3 54 T4 68 T1 8 T2 36 T3 65 T4 67 T1 71 T2 68 T3 70 T4 89

Metástasis Subclínicas10 % T1-T2 21 T3-T4 32 T1-T2 19 T3-T4 26 T1-T2 36 T3-T4 33

T1-T4 55


Base de lengua

Orofaringe, pared posterior

Supraglotis

Glotis

Hipofaringe

Rinofaringe

T1 70 T2 70 T3 75 T4 84 T1 25 T2 30 T3 66 T4 76 T1 39 T2 42 T3 65 T4 59 T1 0 T2 5 T3 20 T4 20 T1 63 T2 69 T3 80 T4 73 T1 93 T2 84 T3 89 T4 84

T1-T2 0 T3-T4 50 T1-T2 20 T3-T4 63 T1-T2 31 T3-T4 25 T1-T2 21 T3-T4 14 T1-T2 67 T3-T4 55 T1-T4 70

La disección del cuello busca la extirpación, de una manera sistematizada, del tejido célulo-ganglionar con riesgo significativo de metástasis10 (disección electiva) o que obviamente presenta adenopatías palpables, provenientes de un tumor primario (disección terapéutica).22 Ha demostrado ser un efectivo método de control y “estadiamiento” en el carcinoma de células escamosas y también en otros tumores epiteliales. Existe una correlación significativa entre el desarrollo de metástasis a distancia y la presencia de adenopatías. De los pacientes que presentan metástasis a distancia, el 63% tuvieron metástasis cervicales mientras el 37% de estos pacientes estaban libres de enfermedad en el cuello. Los pacientes con tumor residual o recurrente en los ganglios cervicales tuvieron un riesgo elevado de metástasis a distancia. Un adecuado control de la enfermedad en el cuello conduce a una baja incidencia de enfermedad a distancia.27 2. Niveles ganglionares del cuello Se deben clasificar los grupos ganglionares de una manera convencional, siguiendo los niveles descritos por el grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center:


Nivel Nivel Nivel Nivel Nivel Nivel

I II III IV V VI

Ganglios del triángulo submentoniano y del triángulo submaxilar Ganglios yugulares superiores Ganglios yugulares medios Ganglios yugulares inferiores Ganglios del triángulo posterior Ganglios del compartimiento anterior

Debido a a que hay ciertas zonas dentro de estos seis niveles que pueden tener un significado especial, independientemente del nivel de donde ella se encuentra, se ha introducido el concepto de subniveles.32 Estos son: Subnivel IA Subnivel IB Subnivel IIA Subnivel IIB Subnivel VA Subnivel VB

Ganglios submentonianos Ganglios submaxilares Ganglios yugulares superiores (mediales al nervio espinal) Ganglios yugulares superiores (laterales al nervio espinal) Ganglios espinales Ganglios de los vasos cervicales transversos y supraclaviculares

En este orden de ideas el riesgo de metástasis en el subnivel IIB es mayor para tumores que se originan en la orofaringe comparados con los de la cavidad oral y laringe. Debido a esto, cuando no existan ganglios clínicamente metastásicos en el subnivel IIA, quizás no sea necesario disecar el subnivel IIB cuando se trate de carcinoma de la cavidad oral y la laringe. Esto tiene importancia desde el punto de vista funcional ya que la manipulación del nervio espinal que acarrea la disección del nivel IIB puede traer la disfunción definitiva del mismo. El subnivel IA debe ser disecado en carcinomas del piso de la boca, labio o del vestíbulo nasal, en otras localizaciones su resección podría obviarse. El subnivel VA comprende los ganglios espinales, mientras que el subnivel VB representa los ganglios supraclaviculares y los ganglios de los vasos cervicales transversos los cuales tienen un peor pronóstico cuando son positivos. Los límites anatómicos de estos niveles y subniveles se describen a continuación (Tabla 5.2 y Figura 5.1). Tabla 5.2 Niveles y subniveles ganglionares del cuello: límites anatómicos32 Nivel / Grupos Límites Subnivel Ganglionares IA Triángulo Se encuentra limitado por los vientres anteriores submentoniano de los músculos digástricos lateralmente, la sínfisis de la mandíbula por arriba y el hueso hioides por abajo. IB Triángulo submaxilar Limitado por el vientre anterior del músculo (pre / post digástrico por delante, el vientre posterior del ganglionares y pre / músculo digástrico por abajo, el músculo post vasculares) estilohioideo hacia atrás y el borde inferior de la mandíbula por arriba.


IIA

Yugulares superiores anteriores

IIB

Yugulares superiores posteriores

III

Yugulares medios

IV

Yugulares inferiores

VA

Espinales

VB

Cervicales transversos Supraclaviculares

VI

Pretraqueales Paratraqueales Precricoideo (Delfiano) Peritiroideos

Son aquellos que están situados en el espacio comprendido entre la base del cráneo por arriba, hueso hiodes (o la bifurcación carotídea) por abajo, un plano vertical definido por el nervio espinal hacia atrás y el del músculo estilohioideo por delante. Son aquellos que están situados en el espacio comprendido entre la base del cráneo por arriba, hueso hiodes (o la bifurcación carotídea) por abajo, el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo hacia atrás y un plano vertical definido por el nervio espinal por delante. Se encuentran contenidos en el espacio limitado por arriba por el hueso hiodes (o la bifurcación carotídea), un plano horizontal definido por el borde inferior del cricoides por abajo, el borde posterior del esternocleidomastoideo por detrás y el borde posterior del músculo esternohioideo por delante. Están contenidos en un espacio delimitado por un plano horizontal definido por borde inferior del cricoides por arriba, la clavícula por abajo, el borde posterior del esternocleidomastoideo por detrás y el borde posterior del esternohioideo por delante. Situados entre el punto de convergencia entre los músculos trapecio y esternocleidomastoideo por arriba, el borde posterior del esternocleidomastoideo por delante, el borde anterior del trapecio por detrás y un plano horizontal definido por el borde inferior del cricoides por abajo. Situados entre un plano horizontal definido por el borde inferior del cricoides por arriba, el borde posterior del esternocleidomastoideo por delante, el borde anterior del trapecio por detrás y la clavícula por abajo. Comprendidos entre el hueso hioides por arriba, el manubrio esternal por abajo y el borde medial de ambas vainas carotídeas lateralmente.


Figura 5.1. Se representa la división de los grupos ganglionares del cuello en niveles y subniveles (buscar explicación en el texto).

3. Clasificación de las disecciones de cuello Desde el desarrollo de la disección radical por George Crile, han aparecido numerosas modificaciones. En 1991 se propone una clasificación para “estandarizar” los diferentes tipos de disecciones de cuello y así universalizar los resultados33 que es actualizada una década después.32 Esta clasificación considera a la disección radical de cuello como el procedimiento básico para la linfadenectomía cervical. Disección radical. Consiste en la extirpación de los niveles ganglionares del I al V, el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio (espinal) además de la cola de la parótida, la glándula submaxilar, el músculo omohioideo y los nervios del plexo cervical superficial. Los límites de la disección son la clavícula por debajo, la mandíbula por arriba, el borde anterior del trapecio por detrás y el borde lateral del músculo esternohioideo por delante (ver Figura 5.2).


Comentarios. En general se indica una disección radical en los pacientes con: cuello N3, múltiples adenopatías metastásicas, signos clínicos de diseminación extraganglionar (manifestado como adhesión a la piel, carótida y tejidos blandos profundos del cuello) y enfermedad recurrente en el cuello después de radioterapia. Figura 5.2. Disección radical. Se disecan los niveles ganglionares del I al V y además se resecan el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.[Se señalan las principales estructuras anatómicas: (Y) vena yugular interna (ligada), (D) músculo digástrico, (PC) plexo cervical, (C) arteria carótida, (O) músculo omohioideo, (E) nervio espinal (seccionado), (F) nervio frénico, (P) músculos pretiroideos, (B) plexo braquial y (EC) músculo esternocleidomastoideo (seccionado)].

Disección Radical Modificada. Reseca los mismos grupos ganglionares de la disección radical (del I al V), pero preserva todas o alguna de las estructuras tales como el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio (espinal). El objetivo de estas modificaciones es mantener la efectividad de la disección radical, disminuyendo su morbilidad.2 Las estructuras preservadas deben ser específicamente nombradas.32 Un ejemplo sería: disección radical modificada con preservación del nervio accesorio y la vena yugular interna (ver Figuras 5.3 al 5.5). Comentarios. En la disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, la vena yugular interna y el esternocleidomastoideo, todas las cadenas linfáticas pueden ser teóricamente extirpadas de la misma manera que en la disección radical, siempre que las células cancerosas no transgredan la red linfática removida o exista ruptura de la cápsula ganglionar.


Tanto en la disección radical como en la disección radical modificada, se obtiene un promedio de 31 ganglios linfáticos.14 En un estudio de pacientes con cáncer de la laringe, con adenopatías palpaples menores de 3 cm, los pacientes sometidos a disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, la vena yugular interna y el esternocleidomastoideo obtuvieron resultados similares a los que se les practicó una disección radical.24 La disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, usada de forma terapéutica no afecta desfavorablemente la sobrevida ni el control regional cuando se compara con la disección radical.2 La radioterapia postoperatoria se indica ante la presencia de ganglios positivos, en especial si hay más de uno, si son mayores de 3 cm o si hay extensión extracapsular.11,28 Figura 5.3. Disección radical modificada con preservación del nervio accesorio. Se disecan los niveles ganglionares del I al V pero se preserva el nervio espinal.

Figura 5.4.1. Disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, la vena yugular interna. Se disecan los niveles ganglionares del I al V pero se preservan la vena yugular interna y el nervio espinal.


Figura 5.4.2. Disección radical modificada con preservación del nervio accesorio y la vena yugular interna. Se preservó la vena yugular interna y el nervio espinal (ver flechas).

Figura 5.5. Disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, la vena yugular interna y el esternocleidomastoideo. Se disecan los niveles ganglionares del I al V pero se preservan el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.

Disecciones selectivas de cuello (DSC). Son aquellas en que se preserva uno o más grupos ganglionares de los que son resecados en la disección radical. Los grupos ganglionares disecados se basan en el patrón de metástasis que es predecible según el sitio del tumor primario. En todas se conservan el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio (espinal). Si alguna de estas estructuras es sacrificada, esto debe ser descrito. Los términos de disección supraomohioidea, lateral, anterior y posterolateral se han abandonado. La nomenclatura describe los niveles ganglionares y grupos ganglionares disecados. Así, se colocan las iniciales de Disección Selectiva de Cuello y luego entre paréntesis se colocan los niveles separados por guiónes o comas según corresponda [Ej. DSC(I-III)]. Cuando se tratan grupos ganglionares no incluidos en estos niveles, deben llamados por su nombre [Ej. DSC(II-V, postauriculares, suboccipitales)] .32


Diseccion Selectiva para Cáncer de la Cavidad Oral. El procedimiento de elección es la disección selectiva I-III. (ver Figura 5.6) La DSC(I-III) extirpa los niveles ganglionares submaxilar (I), yugular superior (II), y yugular medio (III).32 Sus límites son: hacia atrás el borde posterior del esternocleidomastoideo (o el origen de las ramas cutáneas del plexo cervical), por abajo el músculo omohioideo en su entrecruzamiento con la vena yugular interna, por delante el borde lateral del músculo esternohioideo y el vientre anterior del músculo digástrico contralateral y por arriba el borde inferior de la mandíbula. Se ha recomendado disecar adicionalmente el nivel IV en el carcinoma de la lengua ya que se ha reportado un 16% de adenopatías metastásicas en este nivel.9 Cuando se trata de lesiones de la línea media la disección debe ser bilateral.32 Figura 5.6. DSC(I-III). Se disecan los niveles ganglionares del I al III.

Comentarios. La DSC(I-III) esta indicada de manera electiva en los carcinomas de células escamosas de la cavidad oral.7,8,15,16,19,23,26,31,34,35,37,38 Cuando se realiza una DSC(I-III) se obtiene un promedio de 20 ganglios.14 En la DSC(I-III) con ganglios patológicamente negativos, la recaída regional es del 1,9% a diferencia de cuando los ganglios son patológicamente N1 que es del 6% y 36% con o sin radioterapia respectivamente.8 Diseccion Selectiva para Cáncer de la Orofaringe, Hipofaringe y Laringe. El procedimiento de elección para estas regiones es disección selectiva de cuello II-IV [DSC(II-IV)]. Reseca los niveles ganglionares yugulares superiores (II), yugulares medios (III) y yugulares inferiores (IV). Los límites de esta disección son: hacia atrás por el borde posterior del esternocleidomastoideo (o el origen de las ramas cutáneas del plexo cervical), por abajo por la clavícula, por delante por el borde lateral del esternohioideo y el estilohioideo y por arriba por la base del cráneo (ver Figura 5.7).


Figura 5.7. DSC(II-IV). Se disecan los niveles ganglionares del II al IV.

Los carcinomas de la orofaringe pueden dar metástasis a los ganglios retrofaríngeos, así como los carcinomas de la hipofaringe, cuando se disecan estos ganglios se debe denominar DSC(II-IV, retrofaríngeo). Si se resecan los ganglios del nivel VI, como es en el caso de los carcinomas de laringe e hipofaringeos que se extienden por debajo de la glotis el procedimiento se denomina DSC(II-IV, VI). Si el nivel IIB no es incluido, como puede ocurrir en los carcinomas de la laringe, entonces se denomina DSC(IIA,III,IV).32 Comentarios. La DSC(II-IV) está indicada de manera electiva en los carcinomas de laringe e hipofaringe.20,39 En el carcinoma supraglótico y transglótico T2-T4 N0 M0 se consiguen resultados comparables con la disección radical modificada.5 En este tipo de disecciones se obtiene un promedio de 30 ganglios.14 Las disecciones selectivas DSC(II-IV) y DSC(I-III), son un procedimiento satisfactorio para el “estadiamiento” y una operación definitiva si todos los ganglios son patológicamente negativos.8 Si existen ganglios patológicamente positivos, deben acompañarse de radioterapia postoperatoria,8 especialmente cuando hay extensión extracapsular o ganglios métastásicos en varios niveles.11,16,34,38,39 Diseccion Selectiva para Cáncer de la Estructuras de la línea media de la porción anterior e inferior del cuello. Para carcinomas de las estructuras mediales de la porcion anterior e inferior del cuello, el procedimiento de elección es la DSC(VI) y es más a menudo indicada, con o sin otros niveles, en el cáncer del tiroides, carcinoma avanzado de la glotis y la subglotis, carcinoma avanzado del seno piriforme, esófago cervical y tráquea.16 Esta disección comprende la resección de los ganglios linfáticos del compartimiento central del cuello y están incluidos los paratraqueales, precricoideos (Delfiano), peritiroideos y los pararrecurrenciales. Sus límites son el


hueso hioides por arriba, el esternón por abajo y los bordes mediales de ambas vainas carotídeas (ver Figura 5.8). Este procedimiento se denominaba anteriormente disección anterior. No tiene un componente contralateral y se asume que los ganglios se disecan en ambos lados de la tráquea. Si hay metástasis por debajo de la escotadura esternal y se disecan los ganglios mediastinales superiores, el procedimiento se denomina DSC (VI, mediastinales superiores). En el caso del cáncer del tiroides con metástasis ganglionares por fuera del compartimiento anterior el procedimiento de elección debe incluir, ademas del nivel VI, los ganglios yugulares y los del triángulo posterior DSC(II-V, VI).32

Figura 5.8. DSC(VI). Se diseca el nivel VI.

Diseccion Selectiva para tumores malignos de origen cutáneo. Para los cánceres cutaneos la operación de elección depende de la localización de la lesión y del drenaje linfático adyacente. Así, en los de la parte posterior del cuero cabelludo y la nuca el precedimiento de elección es DSC(II-V, postauriculares, suboccipitales). 6,13,16,34 Esto comprenden la resección de los ganglios suboccipitales, retroauriculares, yugulares superiores(II), medios (III) e inferiores (IV) y los ganglios del triángulo posterior (V). Está limitada: hacia atrás por el borde anterior del trapezio inferiormente y la línea media posterior superiormente, por abajo por la clavícula, por delante por el borde lateral del esternohioideo y el estilohioideo y por arriba por la base del cráneo y la línea nucal (ver Figura 5.9).


Para los situados en la parte anterior del cuero cabelludo y en las regiones preauricular y temporal la disección de elección es la DSC(parotídeos y faciales,IIA,IIB,III,VA, yugulares externos). Para las lesiones sitiadas en la parte anterior y lateral de la cara la disección de elección es DSC(parotídeos y faciales, IA,IB,II,III).32

Figura 5.9. DSC(II-V, retroauriculares, suboccipitales). Se disecan los niveles ganglionares del II al V además de los ganglios retroauriculares y suboccipitales.

Disección de cuello extendida. Se denomina así aquella que reseca uno o más grupos ganglionares, estructuras no ganglionares o ambas, que no se incluyen en la disección radical. Como por ejemplo: los ganglios retrofaringeos, mediastinales superiores, bucinadores o la carótida, el nervio hipogloso, el nervio vago.12 Deben ser identificadas entre parentesis.32 Comentarios. Se ha demostrado que los pacientes a quienes se les practica una disección de cuello extendida han tenido una sobrevida libre de enfermedad del 39% y un control regional del 68%. Se encontró una mejor sobrevida en el grupo con carcinoma de células escamosas (47%) que en el grupo con otra histología (24%). Los pacientes con afección de los niveles I, II y III muestran mejor sobrevida a 5 años (46%) que cuando están involucrados los niveles IV, V o múltiples niveles (14%). En los casos en que la radioterapia se administró previamente la sobrevida fue de solo el 22% comparado con los que la recibieron postoperatoriamente (47%). Las estructuras que más frecuentemente son extirpadas son el músculo digástrico, el nervio hipogloso y ramas de la arteria carótida externa.12


Tabla 5.2 Uso más frecuente de los tipos de disección de cuello, cuando está indicada, según el estado ganglionar en carcinoma de células escamosas Estado ganglionar clínico Tipo de disección de cuello N0 Selectiva N1 Radical Modificada N2-N3 Radical Modificada Radical 4. Ganglio centinela Esta técnica tiene como objetivo la detección y biopsia peroperatoria (mediante un procedimiento mínimamente invasivo) del primer ganglio linfático probablemente afectado por la diseminación linfática del tumor primario, a fin de decidir si es necesario practicar una disección ganglionar para tratar la enfermedad regional. En este procedimiento (ver Figura 5.10) se realiza preoperatoriamente una linfocintilografía con un radiofármaco marcado con tecnecio-99 (Albumina Humana Sérica-Tc 99-m, Albumina Coloidal-Tc 99-m o Sulfuro Coloidal-Tc 99-m) inyectando de 18,5 a 30 MBq (500-800Ci) de este en cuatro puntos circunferenciales alrededor del tumor primario y obteniendo imágenes del sitio de la inyección, linfáticos aferentes y ganglios regionales. Se considera el ganglio centinela aquel que primero es visualizado mediante este estudio. En algunos casos dos o más canales y ganglios pueden ser identificados inicialmente considerando a cada uno de ellos ganglios centinelas. Según las imágenes obtenidas, estos son marcados con tinta indeleble en la piel para servir de guía durante la intervención. En la intervención se inyecta alrededor del sitio de la lesión primaria, de manera intradérmica, 0,5 a 1,5 ml de un colorante azul (Isosulfan). Cinco a 10 minutos después, en el sitio marcado previamente, se realiza una pequeña incisión donde podemos visualizar el vaso linfático y el ganglio centinela teñido de azul y/o determinando la radioactividad, medida en cuentas por segundo por un detector portátil de partículas gamma, emitida por dicho ganglio centinela. El ganglio centinela es examinado por el anatomopatólogo a fin de determinar la presencia de infiltración metastásica. Si hay diseminación metastásica se decide una disección ganglionar apropiada al caso.3,4 Este procedimiento ha sido eficaz en la determinación de metástasis ganglionares subclínicas en el melanoma de cabeza y cuello.4,17,18,25 Cuando el ganglio centinela es intraparotídeo, se prefiere realizar una parotidectomía con disección y preservación del nervio facial.29 Su utilidad en carcinoma de células escamosas1,36 u otros tumores malignos de la cabeza y el cuello, aunque promisoria, está aún por determinarse.


A

B

C

D

E

F

Figura 5.10. Linfocintilografía realizada preoperatoriamente (A), se inyecta el colorante azul (B), se determina la radioactividad emitida por dicho ganglio centinela, mediante un detector portátil de partículas gamma (C y D), se realiza una pequeña incisión donde podemos visualizar el ganglio centinela teñido de azul y/o determinando la radioactividad (E), se comprueba la radioactividad emitida fuera del paciente (F). Bibliografía 1.

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Capítulo 6

Labio y Cavidad Oral 1. Generalidades Regiones Incidencia Etiología Patología Diseminación Segundo primario 2.Manejo Labio (Algoritmo 6.1) Lengua (Algoritmo 6.2) Piso de la boca (Algoritmo 6.3) Reborde alveolar inferior (Algoritmo 6.4) Mucosa oral (Algoritmo 6.5) Trígono retromolar (Algoritmo 6.6) Reborde alveolar superior y paladar duro (Algoritmo 6.7) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones Manejo de la mandíbula Tratamiento de rescate

1. Generalidades Regiones. La cavidad oral se extiende desde la unión de la piel con el vermillón de los labios hasta la unión del paladar duro con el paladar blando por arriba y la línea de las papilas circunvalatas por abajo. La AJCC (American Joint Committee on Cancer) la divide en las siguientes regiones: Labios

Incluyen la superficie mucosa que se extiende desde el borde del vermillón hasta la porción de la misma que entra en contacto con el labio opuesto. Comprende un labio superior y otro inferior los cuales se unen en la comisura de la boca o comisura labial.

Lengua oral

Es la porción libre de la lengua y se extiende desde la línea de las papilas circunvalatas hasta el límite de la cara ventral de la lengua con el piso de la boca. Se divide en punta, dorso, bordes laterales y cara ventral.


Piso de la boca

Tiene forma de herradura, está situada por encima de los músculos milohioideo e hiogloso y se extiende desde la superficie interna del reborde alveolar inferior hasta la cara ventral de la lengua. Su límite posterior es la base del pilar amigdalino. El frenillo de la lengua lo divide en dos lados. En él desembocan los conductos de las glándulas submaxilares y sublinguales.

Reborde alveolar inferior

Incluye la mucosa que recubre los alvéolos dentales de la mandíbula la cual se extiende desde el vestíbulo bucal hasta la el piso de la boca.

Mucosa bucal Es la mucosa que recubre la parte interna de las mejillas y los labios desde la línea de contacto de éstos a la línea de unión de la mucosa de los rebordes alveolares hasta el rafe pterigomandibular. Trígono retromolar

Es la mucosa que recubre la rama ascendente de la mandíbula. Se extiende desde la superficie posterior del último molar, su ápice termina a nivel de la tuberosidad del maxilar superior.

Paladar duro

Es el área comprendida desde el límite interno de los alvéolos dentales superiores hasta el borde posterior de los huesos palatinos y el paladar blando.

Reborde alveolar superior

Comprende la mucosa que recubre los alvéolos dentales del maxilar superior entre el surco gingival y el paladar duro.

Incidencia. El cáncer de la cavidad oral representa entre el 2 y el 6% de todos los tumores malignos y el 30% de los de cabeza y cuello. Ocurre principalmente en varones entre la sexta y séptima década de la vida y esta asociado a los hábitos tabáquico y alcohólico. La relación hombre-mujer es 2,5:1.6 En el mundo ocurren 363.000 casos nuevos y casi 200.000 muertes anualmente. En los Estados Unidos, el cáncer de la cavidad oral, representó 21.500 casos y 6.000 muertes en 1.999.30 En Venezuela. para 1.992, se estimaron 130 casos en varones con 58 muertes y 156 casos en mujeres con 57 fallecimientos.8 Etiología. El cigarrillo, el alcohol6 y probablemente el virus del papiloma humano (VPH) contribuyen en su aparición.26,36 Patología. La mayoría son carcinomas de células escamosas. También pueden encontrarse tumores malignos de glándulas salivales menores, especialmente en el paladar.


Diseminación. La diseminación linfática se dirige principalmente hacia los grupos submandibular (nivel I), yugular superior (nivel II) y medio (nivel III). El 14% son contralaterales.18 Las metástasis a distancia son poco frecuentes, generalmente al pulmón y se observan principalmente en tumores avanzados, indiferenciados o con enfermedad regional. Segundo primario. Puede aparecer entre el 13 y el 17% de los pacientes. Se distribuye así: 11% en pulmón, 5% en esófago, 65% en cabeza y cuello y en otras localizaciones 19%.17,21 2. Manejo

ALGORITMO 6.1 LABIO HALLAZGOS A CLINICOS -TUMOR -SANGRADO -HIPOESTESIA -EXPOSICIÓN SOLAR -PALPACIÓN -INFECCIÓN SECUNDARIA

TIS

RESECCIÓN AMPLIA

E C

RESECCIÓN AMPLIA Y CIERRE PRIMARIO

T1N0

BIOPSIA ESTADIO EN EL TNM CONSULTORIO

LESIÓN EN EL LABIO

D

F

T2 N0

RESECCIÓN AMPLIA Y RECONSTRUCCIÓN

B

-RX TÓRAX -RX PANORÁMICA -TAC

DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

Labio (Algoritmo 6.1)

G

T3-4 N0 N+

RESECCIÓN AMPLIA Y RECONSTRUCCIÓN (RESECCIÓN [MARGINAL O SEGMENTARIA] DE LA MANDÍBULA O MAXILECTOMÍA, DC Y RT SEGÚN HALLAZGOS)

CONTROL


Los labios comprenden al músculo orbicular de los labios, cubierto por piel externamente y por mucosa internamente. La transición entre ambas es el vermillón. La superficie mucosa interna corresponde a la cavidad oral. La mayor incidencia ocurre en hombres entre la séptima y octava década de la vida y está asociada a la exposición solar.27 El tumor más frecuente es el carcinoma de células escamosas.14 Los carcinomas de células basales comienzan en la piel y se extienden al vermillón pero rara vez se originan en este, mientras que el carcinoma de células escamosas comienza en el vermillón e invade la piel y el músculo orbicular, pudiendo extenderse hasta la mucosa oral, el hueso y los nervios mentoniano o suborbitario. Las metástasis linfáticas afectan con mayor frecuencia a los ganglios submentonianos y submaxilares (nivel I) y yugulares superiores (nivel II) y aparecen en el 10% de los pacientes,14 son más frecuentes en tumores grandes, poco diferenciados, que invaden la mucosa oral, el hueso o en aquellos que son recurrentes.27,43 A. Por lo general la enfermedad se presenta como una lesión de bordes elevados, exofítica o ulcerada (ver Figura 6.1). Inicialmente es indolora, puede sangrar con el menor traumatismo, tener costra y crecer lentamente. El enrojecimiento alrededor de la misma indica infección secundaria. La anestesia o parestesia local sugieren invasión del nervio mentoniano o del infraorbitario. La palpación del labio entre los dedos índice y pulgar es muy útil para determinar el grosor de la lesión y definir sus márgenes.

Figura 6.1. Carcinoma de células escamosas de labio inferior T1.


B. La Rx del tórax forma parte de la evaluación rutinaria y es necesaria para descartar la presencia de metástasis pulmonares. Las radiografías panorámicas o las placas oclusales dentales se utilizan en aquellos casos en los que se sospecha invasión de la mandíbula o del maxilar superior.28 La tomografía axial computarizada tiene la misma indicación. C. Estas lesiones, por lo accesibles, permiten que la biopsia se obtenga en el mismo consultorio .

D. Los carcinomas in situ [Tis] son casi siempre un hallazgo de biopsia. Si los márgenes son adecuados la lesión está suficientemente tratada. E. El carcinoma de células escamosas menor de 2 cm [T1 N0] debe ser tratado con extirpación local, con márgenes de al menos 0,5 cm. Se practica cierre primario. Los resultados de sobrevida con radioterapia son comparables con los de la cirugía, aunque no se considera práctico su uso.41 F. Las lesiones T2 N0 requieren la extirpación de más de la mitad de un labio para obtener márgenes adecuados. En estos casos un cierre primario no es posible y es necesario practicar cirugía reconstructiva con colgajos locales tipo AbbéEstlander. G. Los T3 por su extensión casi siempre invaden la piel, el músculo adyacente y la mucosa oral. Se practica su resección con márgenes adecuados según el caso. Si la lesión está muy cerca del hueso pueden requerir de una resección marginal de la mandíbula o de una maxilectomía parcial. Los T4 por definición invaden estructuras vecinas y el margen se adecuará a dicha invasión, pudiendo ser necesario practicar resecciones marginales o aún segmentarias de mandíbula o maxilectomías más o menos amplias. La disección de cuello electiva es controversial.14 En todo caso estará reservada para lesiones pobremente diferenciadas, de características agresivas o recurrentes.38,43 La presencia de adenopatías metastásicas justifica la disección terapéutica de cuello, debiendo ser complementada con radioterapia externa de existir extensión ganglionar extracapsular u otros factores de riesgo.


ALGORITMO 6.2 LENGUA HALLAZGOS A CLINICOS -SENSACIÓN CUERPO EXTRAÑO -DOLOR -OTALGIA -ADENOPATÍA -EDAD 50 - 70 AÑOS -TABACO Y ALCOHOL -TACTO INTRAORAL

LESIÓN EN LA LENGUA

C BIOPSIA ESTADIO EN EL TNM CONSULTORIO

-RX TÓRAX B -TAC - IRM -RX PANORÁMICA -EV. ODONTOLÓGICA

D TIS-T1 N0

RT E T2 N0

HEMIGLOSECTOMÍA + DC

F T3 N0-N+

HEMIGLOSECTOMÍA + RESECCIÓN MARGINAL + DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT

G T4 N0-N+

DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA IRM: IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA

GLOSECTOMÍA PARCIAL

CONTROL

HEMIGLOSECTOMÍA + RESECCIÓN SEGMENTARIA + DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT

OPCIÓN ALTERNATIVA

Lengua (Algoritmo 6.2) Una lesión maligna en la lengua usualmente manifiesta sus síntomas precozmente lo cual puede llevar al paciente a consultar tempranamente. El hecho de ser enfocada equivocadamente como benigna, hace que el paciente pierda tiempo y que la lesión avance. Más del 95% de los tumores son carcinomas de células escamosas y se asocian frecuentemente con leucoplasia. Otros como el carcinoma verrugoso o tumores de glándulas salivales menores tienen una incidencia mucho menor.27 Las lesiones se ubican con mayor frecuencia en los bordes laterales(tercio medio y posterior) y en la cara ventral. Aquellas que se originan en el tercio medio pueden invadir la musculatura de la lengua y el piso de la boca. Las más posteriores pueden extenderse a la musculatura de la lengua, el piso de la boca, el pilar anterior y la base de la lengua. La cercanía con la mandíbula hace, que en las lesiones extensas, sea necesario una resección marginal de la misma como margen quirúrgico o una resección segmentaria sí el hueso esta invadido.20


Los grupos ganglionares submaxilar (nivel I) y yugular superior (nivel II) son los más afectados por la diseminación linfática. El 21% de los pacientes se presenta con adenopatías palpables.11 La bilateralidad alcanza el 3% y el 41% de los casos tienen micrometástasis ganglionares.11 Los pacientes a los que se les practica una disección electiva en estadios I y II tienen una mejor sobrevida (86%) que cuando el cuello es observado (55%).42 Hay que enfatizar la importancia de obtener márgenes negativos, estos deben ser corroborados por cortes por congelación y ser siempre de tejido adyacente a la pieza operatoria y no de esta misma. De haber márgenes positivos hay un aumento de la recaída local, aun cuando los resultados son contradictorios en cuanto a una disminución de la sobrevida.22,23,31,38 En los estadios tempranos, la sobrevida alcanza el 82% mientras que en estadios avanzados ésta disminuye al 49%. En los estadios III y IV, la recaída regional alcanza un 29%, la radioterapia postoperatoria puede reducir esta cifra hasta el 13%.11 A. Síntomas como sensación de cuerpo extraño y dolor en un órgano tan sensible como es la lengua obligan al paciente a consultar tempranamente; pero en nuestro medio la regla es que solo acuden a una consulta especializada tardíamente, con tumores avanzados, habiendo probado diversos tratamientos sin resultado. Los pacientes generalmente tienen más de 50 años y una historia de hábitos tabáquico y alcohólico. Pueden presentarse con adenopatía cervical y otalgia. La visualización directa y el tacto, permiten una evaluación precisa de las características del tumor tales como el tamaño, la extensión, el espesor y si hay compromiso otras estructuras como el piso de la boca, la mandíbula, la piel, la orofaringe, etc (ver Figuras 6.2, 6.3 y 6.4). Figura 6.2. Leucoplasia de la cara ventral de la lengua.


Figura 6.3. Tumor del borde libre de la lengua.

Figura 6.4. Tumor de la punta de la lengua.


B. La radiografía del tórax, descarta metástasis pulmonares. La radiografía panorámica de los maxilares se utiliza para determinar si hay infiltración tumoral de la mandíbula.28 Estudios como la tomografia axial computarizada o resonancia magnética nuclear, solo se indican en tumores avanzados, con sospecha de invasión ósea y en casos de difícil evaluación (Ej. con trismus). La resonancia magnética pudiera lograr una mejor definición entre el tumor y los tejidos adyacentes y presenta menos artefactos ocasionados por los materiales dentales.40 Es indispensable la evaluación y el tratamiento odontológico preoperatorio. C. Estas lesiones por su accesibilidad, permiten que con una pinza de biopsia se obtengan muestras representativas en el consultorio. D. Los tumores pequeños [Tis y T1 N0] se tratan con una glosectomía parcial, con un margen de 2 cm. La radioterapia externa o los implantes radioactivos ofrecen un control local similar24 pero de una manera menos práctica y sin un beneficio adicional. Una disección electiva debe ser considerada en los T1 con una invasión muscular mayor de 4 a 5mm, si son pobremente diferenciados o con DNA aneuploide.2,4,6,11,12,13,29,39 E. Las lesiones T2 N0 ameritan una hemiglosectomía (siempre con márgenes de por lo menos 2 cm). Estos pacientes tienen un riesgo de metástasis ganglionares de alrededor del 20% por lo que esta justificada una disección de cuello electiva, usualmente una disección selectiva de cuello de los niveles I, II y III [DSC(I-III)] ipsilateral.16 Si la lesión está en la punta de la lengua o cruza la línea media, esta disección debe ser bilateral. La radioterapia se utiliza en pacientes con contraindicación quirúrgica.6 F. En las lesiones más avanzadas [T3 N0-N+], cercanas a la mandíbula, (pero sin infiltrarla) el hueso es parte del margen; junto con la hemiglosectomía se realiza una resección marginal. Si el cuello es negativo, se indica una disección electiva de tipo selectiva [DSC(IIII)] ipsilateral16 o bilateral si la lesión está en la punta o cruza la línea media. De palparse adenopatías, debe practicarse una disección radical de cuello o radical modificada. La cirugía reconstructiva se efectúa en el mismo acto quirúrgico. La radioterapia adyuvante mejora el control locoregional.


G. Cuando la lesión invade el hueso [T4 N0-N+] se prefiere una resección segmentaria de la mandíbula en continuidad con la exéresis amplia de la lesión con márgenes adecuados. Se practica disección de cuello electiva o terapéutica según sea el caso. La cirugía reconstructiva debe considerar el defecto consecutivo a la resección segmentaria de la mandíbula.35 Estos pacientes se benefician de radioterapia adyuvante.

ALGORITMO 6.3 PISO DE LA BOCA HALLAZGOS A CLINICOS -TUMOR Y DOLOR -ADENOPATÍA -EDAD 50 - 70 AÑOS -TABACO Y ALCOHOL -TACTO INTRAORAL

D TIS -T1 N0

RT E T2 N0 C

LESIÓN EN EL PISO DE LA BOCA

RESECCIÓN AMPLIA

BIOPSIA ESTADIO EN EL CONSULTORIO TNM

B -RX TÓRAX -TAC - IRM -RX PANORÁMICA -EV. ODONTOLÓGICA DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA IRM: IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA

RESECCIÓN AMPLIA + DC + RECONSTRUCCIÓN CONTROL

F T3 N0-N+

G T4 N0-N+

RESECCIÓN AMPLIA + RESECCIÓN MARGINAL + DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT

RESECCIÓN AMPLIA + RESECCIÓN SEGMENTARIA + DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT

OPCIÓN ALTERNATIVA

Piso de la boca (Algoritmo 6.3) Un tumor en el piso de la boca, generalmente involucra estructuras adyacentes como la lengua y el reborde alveolar inferior. Esta proximidad con la mandíbula hace que con frecuencia sea considerada una resección marginal para obtener un margen quirúrgico adecuado o una resección segmentaria si el hueso esta invadido. Una orientación adecuada y sin demora por parte de médicos y odontólogos permite tratamientos más conservadores.


El carcinoma de células escamosas es el tumor más frecuente en esta localización. Los carcinomas adenoideo quístico y mucoepidermoide representan el 5%.27 El 90% de los tumores del piso de la boca se originan en la porción anterior e invaden la glándula sublingual, los músculos geniogloso y genihioideo, el músculo milohioideo constituye una barrera ante este avance. También se extienden hacia el reborde alveolar aunque el periostio dificulta inicialmente la invasión de la mandíbula. La obstrucción del conducto de Wharton se manifiesta por inflamación de la glándula submaxilar, lo cual en ocasiones, es difícil de distinguir de una adenopatía metastásica. Los tumores que se originan lateralmente son más raros y tienen una diseminación local parecida, sin embargo pueden extenderse más fácilmente hacia el cuello a través del borde posterior del músculo milohioideo.27 Aproximadamente el 30% de los pacientes se presentan con adenopatías palpables, la bilateralidad alcanza el 4%.27 Se han reportado entre un 17 y un 30% de ganglios positivos en disecciones electivas.5,34 Cuando en lesiones clasificadas como T2 se practican disecciones electivas, se encuentran un 29% de metástasis cervicales ocultas, y si el manejo es expectante aparece posteriormente enfermedad regional en el 40% de los casos. Los ganglios más frecuentemente afectados son los submaxilares (nivel I) y yugulares superiores (nivel II). Según las distintas series,15,34 la sobrevida a 5 años es del 88% al 95% en el estadio I, del 80% al 95% en los estadios II, del 66% al 82% en el estadio III y del 32% al 52% en el estadio IV.

A. Una lesión temprana puede pasar desapercibida por algún tiempo debido a que las molestias que ocasionan el paciente se las atribuye a otras causas; las más avanzadas se manifiestan por dolor, sangrado, halitosis, movilidad dentaria, la presencia de una masa submaxilar y otalgia referida. La mayoría de los pacientes tienen más de 50 años y una historia de hábitos tabáquico y alcohólico. El examen debe incluir la visualización directa y el tacto de la lesión, lo que permite evaluar el tamaño, el espesor y la extensión a otras estructuras como la lengua, la mandíbula, la orofaringe, etc. B. La radiografía del tórax descarta la presencia de metástasis pulmonares. La radiografía panorámica de la mandíbula aporta datos para precisar la infiltración de la misma. Estudios como la tomografia axial computarizada y la resonancia magnética nuclear contribuyen a determinar la resecabilidad en pacientes con tumores muy extensos y/o con trismus y evalúan la invasión de la mandíbula. Es imprescindible el tratamiento odontológico previo.28


C. Lo accesible de estas lesiones permite “biopsiarlas” en el mismo consultorio. D. Los tumores pequeños, Tis y T1 N0 pueden ser tratadas con resección local amplia,32 con un margen de 2 cm. Se ha logrado un control local similar con la radioterapia externa o con los implantes radioactivos, aunque estos son poco prácticos. Las lesiones T1 con un espesor mayor de 2 mm tienen un riesgo mas alto de metástasis regionales subclínicas, por lo que una disección de cuello electiva debe ser considerada .25,39 E. En las lesiones T2 N0 se practica una resección local amplia, siempre con márgenes de por lo menos 2 cm. El riesgo de metástasis ganglionares es de alrededor del 20%, lo cual recomienda una disección electiva,16,25,32 generalmente selectiva [DSC(I-III)] ipsilateral o bilateral si cruzan la línea media.15 La radioterapia se indica como tratamiento primario en pacientes con contraindicación quirúrgica. F. En las lesiones avanzadas, cercanas a la mandíbula pero que no la infiltran [T3 N0-N+], una resección marginal de la misma forma parte del margen quirúrgico.34 El tratamiento del cuello implica una disección electiva de tipo selectiva [DSC(IIII)]25 y ante la presencia de adenopatías palpables, una disección radical o radical modificada. Si la lesión cruza la línea media, este procedimiento debe ser bilateral. La cirugía reconstructiva tiene como principal objetivo cubrir el defecto en el piso de la boca y mejorar la función. La radioterapia como tratamiento adyuvante debe ser considerada. G. Cuando existe evidencia clínica o radiológica de invasión de la mandíbula [T4 N0-N+] se prefiere una resección segmentaria en continuidad con la resección amplia de la lesión. Si no se palpan adenopatías se recomienda tratar el cuello con una DSC(I-III) o una disección radical modificada, que de cruzar la lesión la línea media debe ser bilateral. De palparse adenopatías debe realizarse una disección radical o radical modificada. La cirugía reconstructiva requiere cubrir grandes defectos quirúrgicos tanto óseo como de partes blandas.32,35 Se indica radioterapia adyuvante para lograr un mejor control locoregional.


ALGORITMO 6.4 REBORDE ALVEOLAR INFERIOR HALLAZGOS A CLINICOS -MOVILIDAD DENTAL -SANGRADO -DESAJUSTE DE PRÓTESIS -TABACO Y ALCOHOL -EDAD 50 - 70 AÑOS

D TIS

RESECCIÓN AMPLIA (CON PERIOSTEO)

RT LESIÓN EN EL REBORDE ALVEOLAR INFERIOR

C

BIOPSIA ESTADIO EN EL CONSULTORIO TNM

-RX TÓRAX B -TAC -RX PANORÁMICA -EV. ODONTOLÓGICA DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

E T1-3 N0-N+

RESECCIÓN AMPLIA + RESECCIÓN MARGINAL O SEGMENTARIA + DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT

F T4 N0-N+


CONTROL

OPCIÓN ALTERNATIVA

Reborde alveolar inferior (Algoritmo 6.4) El carcinoma de células escamosas, el tipo más frecuente, tiende a invadir la mandíbula, la mucosa del surco gingivolabial y el piso de la boca. Los grupos ganglionares más afectados son el submaxilar (nivel I) y el yugular superior (nivel II). El 30% de los pacientes se presenta con ganglios palpables y en el 38% de los casos hay invasión de la mandíbula. La sobrevida a 5 años es del 55%.37


A. Muchas veces la primera consulta del paciente con cáncer del reborde alveolar inferior es al odontólogo porque no le ajusta la prótesis, o por movilidad o dolor dental. En ocasiones el primer síntoma es el sangrado bucal. Generalmente son mayores de 50 años y con hábitos tabáquico y/o alcohólico de larga data. La presencia de una leucoplasia o eritroplasia puede preceder al tumor. B. La biopsia tomada en el mismo consultorio permite el diagnóstico anatomopatológico. C. La Rx del tórax descarta la posibilidad de metástasis pulmonares. La TAC o la RM se indican en casos avanzados para determinar la extensión del tumor. La TAC con ventana ósea y la Rx panorámica, en lesiones tempranas, permiten evaluar si existe o no, invasión de la mandíbula. La RM tiene una mejor definición de los bordes del tumor y presenta menos artefactos debido a materiales dentales como las amalgamas.40 D. Los carcinomas in situ [Tis] se manejan con una resección local amplia que incluya el periostio. E. Las lesiones T1 a T3 se tratan con resección amplia (que implica una resección marginal de la mandíbula) siempre que no halla evidencia clínica o radiológica de invasión ósea. En pacientes edéntulos, se prefiere una resección segmentaria. La extracción reciente de una pieza dental en la zona del tumor se asocia a una alta posibilidad de recidiva por lo que también esta indicada una resección segmentaria. Usualmente se practica una disección de cuello, que será electiva de no existir ganglios palpables16 y terapéutica si los hay. Se realiza reconstrucción inmediata. En lesiones grandes o ante la presencia de ganglios positivos se indica radioterapia adyuvante. F. Si el tumor invade la mandíbula [T4], se practica una resección segmentaria y una disección de cuello electiva o terapéutica. El defecto resultante en la mandíbula y los tejidos blandos debe ser reconstruido de manera inmediata.35 Se indica radioterapia adyuvante.


ALGORITMO 6.5 MUCOSA ORAL HALLAZGOS A CLINICOS -LEUCOPLASIA PREVIA -TUMOR Y DOLOR -SANGRADO -OBSTRUCCIÓN DEL STENON -TRISMUS

D TIS-T1 N0

RT E T2-3 N0-N+

LESIÓN EN LA MUCOSA ORAL

C BIOPSIA ESTADIO EN EL TNM CONSULTORIO

-RX TÓRAX B -TAC - IRM -RX PANORÁMICA -EV. ODONTOLÓGICA DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA IRM: IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA

RESECCIÓN AMPLIA

F T2-3 N0-N+ CERCANO AL HUESO G T4 N0-N+ INVASIÓN AL HUESO

RESECCIÓN AMPLIA + DC CONTROL RESECCIÓN AMPLIA + RESECCIÓN MARGINAL + DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT


OPCIÓN ALTERNATIVA

Mucosa oral (Algoritmo 6.5) La mayoría de los tumores son carcinomas de células escamosas3 que pueden estar asociados a leucoplasia. Un gran porcentaje de las lesiones se origina en las paredes laterales, pueden crecer en profundidad, invadiendo los músculos e incluso la piel y también pueden extenderse perifericamente hacia los rebordes alveolares, el surco gingivolabial o el trígono retromolar. La diseminación linfática se efectúa hacia los ganglios submaxilares (nivel I) y yugulares superiores (nivel II). La incidencia de adenopatías palpables es del 40% y la de enfermedad subclínica ganglionar, del 8%.3 Se logra los 3 años, un control locorregional global del 64% y una sobrevida del 62%.10 En el estadio I la sobrevida a 5 años es del 77 %, en el estadio II del 65%, en el estadio III del 27% y en el estadio IV del 18%.3


A. Las lesiones asintomáticas tempranas pueden ser diagnosticadas por el médico o el odontólogo mediante un examen cuidadoso de la cavidad oral, un signo de alarma es la presencia de una leucoplasia de larga data. El paciente puede notar una lesión pequeña con la lengua. Al comienzo el dolor es mínimo, a medida que el tumor avanza este aumenta. El tumor es capaz de obstruir el conducto de Stenon en su porción terminal. La extensión, por detrás del rafe pterigomandibular, a los músculos bucinador, masetero o pterigoideos puede causar trismus. Un síntoma frecuente es el sangrado (ver Figura 6.5). Figura 6.5. Carcinoma de células escamosas T1 de la cavidad oral localizado en la mucosa bucal, cercano al labio.

B. Lo accesible de esta localización, permite que la biopsia pueda ser tomada en el consultorio. C. La Rx del tórax se indica de rutina para descartar la posibilidad de metástasis pulmonares. La TAC es útil en estadios avanzados o cuando hay trismus para evaluar áreas de difícil acceso y/o determinar la posibilidad de invasión ósea. La RM ofrece un mejor contraste del tumor con respecto a la TAC y menos artefactos debido a los materiales dentales.40 La Rx Panorámica puede ser útil para precisar si existe invasión ósea.28 D. Los tumores Tis y T1 N0 se tratan con extirpación amplia de la lesión pues usualmente no invaden el músculo bucinador. E. Las lesiones T2 y T3, que no estén adyacentes al hueso, se pueden tratar mediante extirpación amplia.


Si el tumor invade profundamente, la extirpación incluye todos los planos hasta la piel y amerita reconstrucción con colgajos (deltopectoral, pectoral mayor o combinaciones). Se acompaña de una disección de cuello electiva16 o terapéutica. En lesiones con invasión muscular y adenopatías cervicales se indica radioterapia postoperatoria. F. Las lesiones T2 y T3 cercanas al hueso (maxilar superior o mandíbula), se tratan igualmente con una extirpación amplia y disección de cuello, pero se añade una resección marginal de la mandíbula o parcial del reborde alveolar superior según sea el caso. Se debe considerar radioterapia postoperatoria. G. En las lesiones T4 que invaden el hueso se practica una resección segmentaria de la mandíbula o una maxilectomía parcial según el sitio de la invasión, además de la extirpación amplia de la lesión y de la disección de cuello. Se indica radioterapia postoperatoria. ALGORITMO 6.6 TRIGONO RETROMOLAR HALLAZGOS A CLINICOS -TUMOR Y DOLOR -SANGRADO -DOLOR PREAURICULAR -TRISMUS -EDAD 50 - 70 AÑOS -ADENOPATÍA CERVICAL

LESIÓN EN EL TRÍGONO RETROMOLAR

C ESTADIO BIOPSIA TNM EN EL CONSULTORIO

B -RX TÓRAX -TAC - IRM


Trígono retromolar (Algoritmo 6.6)

D TIS

RESECCIÓN AMPLIA CON PERIOSTIO

RT

E T1-2 N0-N+

RESECCIÓN AMPLIA + RESECCIÓN MARGINAL + DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT

F T3-4 N0-N+


OPCIÓN ALTERNATIVA

CONTROL


La edad promedio de aparición es de 55 años y la relación hombre/mujer es de 10 a 1.19 El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico más frecuente. El tumor, al crecer, invade la mucosa oral adyacente, el pilar anterior, el maxilar superior, la fosa pterigomandibular y los músculos pterigoideos. La diseminación linfática se produce principalmente hacia los ganglios submaxilares (nivel I) y yugulares superiores (nivel II). La incidencia de adenopatías palpables es del 40% y de enfermedad subclínica ganglionar del 25%.27 La sobrevida en pacientes con lesiones T1 es de 80%, en T2 de 58% y en T3 y T4 entre el 47% y 65%.19 A. Los síntomas más frecuentes son el dolor local, el sangrado y el dolor referido al área preauricular. La invasión a los músculos pterigoideos produce trismus. El tumor es fácilmente apreciable en un examen rutinario de la cavidad oral. B. La biopsia de estas lesiones, se practica generalmente en el consultorio con una pinza adecuada. C. La Rx del tórax se indica de rutina para evaluar la posibilidad de metástasis pulmonares. La TAC es útil en casos avanzados para precisar la extensión de la enfermedad, también permite poner en evidencia la posible invasión ósea. Con la IRM se obtiene una mejor definición del tumor y menos artefactos debido a los materiales dentales.40 D. Las lesiones in situ [Tis] se tratan con resección local amplia incluyendo el periostio, debido a que la mucosa recubre al hueso en esta región. E. En lesiones pequeñas, T1 y T2, se obtienen resultados similares con cirugía y radioterapia. El difícil abordaje de estos tumores hace que, en casos seleccionados, se utilice la radioterapia como primera opción. Usualmente se utiliza la cirugía, y esta tiene una mayor indicación cuando existen terceros molares impactados o cuando se han practicado recientemente extracciones dentales por el riesgo de osteoradionecrosis. De utilizarse la cirugía, se hace una resección local amplia, acompañada de una resección marginal de la mandíbula subyacente al tumor. La disección de cuello está indicada y será electiva si no existen adenopatías palpables16 y terapéutica de haberlas. La cirugía reconstructiva se requiere para cubrir el defecto consecutivo a la resección. En estos pacientes debe considerarse radioterapia adyuvante.19


F. En lesiones más avanzadas o con invasión ósea [T3 y T4], la extirpación local amplia se complementa con resección segmentaria de la mandíbula y disección de cuello, que será electiva o terapéutica según el caso. La cirugía reconstructiva toma en cuenta el defecto óseo y de partes blandas. Se indica radioterapia adyuvante.19

ALGORITMO 6.7 PALADAR Y REBORDE ALVEOLAR SUPERIOR HALLAZGOS A CLINICOS -MOVILIDAD DENTAL -SANGRADO -DESAJUSTE DE PRÓTESIS -DOLOR -HÁBITO INVERTIDO

LESIÓN EN EL PALADAR Y EL REBORDE ALVEOLAR SUPERIOR

C BIOPSIA ESTADIO EN EL CONSULTORIO TNM

B -RX TÓRAX -TAC

D TIS

E T1-2

EXTIRPACIÓN AMPLIA CON PERIOSTEO

MAXILECTOMÍA INFERIOR + PRÓTESIS

CONTROL

F T3-4

MAXILECTOMÍA + PRÓTESIS Y RT

DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

Reborde alveolar superior y paladar duro (Algoritmo 6.7) La leucoplasia o la eritroplasia pueden ser lesiones precursoras del tumor maligno más frecuente del reborde alveolar superior que es el carcinoma de células escamosas También se originan sarcomas, tumores de glándulas salivales menores y melanomas. Entre los tumores benignos se encuentran los granulomas reparativos, los mixomas, los osteomas y los ameloblastomas. El ameloblastoma en el maxilar superior es menos común que en la mandíbula. En el paladar duro, los tumores de glándulas salivales menores predominan, siendo los más frecuentes el adenoideo quístico y el mucoepidermoide; el carcinoma de células escamosas es menos frecuente.


Estas lesiones se extienden a la mucosa yugal, al paladar blando y al hueso subyacente. El antro maxilar es invadido tardíamente a menos que una extracción dental reciente le proporcione una vía de acceso. Los pacientes pueden presentar, en el examen inicial, adenopatías palpables entre un 14% y 29% de los casos.9,37 La sobrevida a 5 años para los carcinomas de células escamosas, en el estadio I es del 75%, en el estadio II del 46%, en el estadio III del 36% y en el estadio IV del 11%.9 A. Los pacientes con un tumor en esta localización, refieren falta de adaptación de las dentaduras postizas, dolor dental, movilidad o pérdida de dientes, sangrado eventual y dolor durante la masticación.7 Al examen el tumor es fácilmente visible, frecuentemente tiene áreas de leucoplasia asociadas y en nuestro medio puede estar asociado al hábito tabáquico invertido (ver Figura 6.6).

Figura 6.6. Extenso tumor en paladar.

B. La Rx de tórax descarta posibles metástasis pulmonares. La TAC de senos paranasales con planos coronales y axiales permite evaluar la invasión ósea7 y su posible extensión al seno maxilar. C. Las lesiones in situ [Tis], se manejan con extirpación amplia que incluya el periostio.


D. El tratamiento de elección es el quirúrgico. En lesiones tempranas [T1 y T2] del reborde alveolar superior o del paladar, se practica una extirpación local amplia resecando una porción del hueso subyacente o maxilectomía inferior (ver Figura 6.7 y 6.8).7 E. Si la lesión [T3 y T4] invade el seno maxilar se realiza una resección del maxilar superior según sea la extensión de la misma. El defecto consecutivo se maneja con una prótesis que obture el paladar y que además ayuda a mejorar el contorno facial. La disección de cuello se efectúa cuando existen adenopatías palpables. Usualmente no se practican disecciones electivas por la poca probabilidad de diseminación linfática subclínica. Se indica radioterapia adyuvante.9

Figura 6.7. Maxilectomía inferior. Resección de la porción inferior del maxilar superior por debajo del nervio infraorbitario, utilizado frecuentemente para la resección de tumores malignos del paladar óseo y el reborde alveolar superior.

Figura 6.8. Maxilectomía inferior. La línea punteada muestra la porción a resecar en el plano coronal. Antro maxilar (A), cavidad nasal (N), órbita (O), paladar (P) y cavidad craneana (C).

3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones. En la Tabla 4.1 se resumen las intervenciones quirúrgicas empleadas con mayor frecuencia en el manejo del cáncer de la cavidad oral.


Tabla 6.1 Tipos de intervenciones utilizadas en cáncer de la cavidad oral INTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONES Resección local Extirpación completa de la Tumores limitados que no amplia lesión con un margen de se encuentren cercanos al tejido sano (usualmente 2 hueso o lo invadan cm) Resección local Extirpación completa de la Tumores limitados que no amplia y disección lesión con un margen de se encuentren cercanos al de cuello tejido sano (usualmente 2 hueso o no lo invadan con cm) añadiendo una disección adenopatías palpables o de cuello un riesgo elevado de metástasis ganglionares Resección local Extirpación completa de la Tumores que se amplia, resección de lesión con un margen de encuentren cercanos o que la mandíbula y tejido sano (usualmente 2 invadan la mandíbula, con disección de cuello cm), resección marginal o adenopatías palpables o segmentaria de la mandíbula un riesgo elevado de y una disección de cuello metástasis ganglionares Manejo de la mandíbula. Los tumores de la cavidad oral, pueden invadir la mandíbula o estar adyacentes a la misma por lo que esta forma parte del margen quirúrgico que es necesario darle a la lesión. En los casos en que se demuestre clínicamente o por estudios de imágenes la invasión del hueso (ver Figura 6.9), es necesario resecar el segmento de mandíbula afectado denominándose resección segmentaria. Cuando no se demuestra invasión, puede practicarse una extirpación parcial del hueso (que va a servir de margen) conservando la continuidad, esta se denomina resección marginal.20 La resección marginal puede ser tipo sagital, tipo borde ("rim") u oblicua. La resección marginal dejando un borde inferior de 1 cm se considera como más resistente que la sagital1 (ver Figuras 6.10 y 6.11). Figura 6.9. Radiografía panorámica que muestra un carcinoma de células escamosas de la cavidad oral que invade tanto la rama horizontal como la vertical de la mandíbula del lado derecho.


Figura 6.10. Resección segmentaria de la mandíbula. 1.Vías de la invasión tumoral (T) al hueso (M) ya sea por la cortical o por un alvéolo después de una extracción dental reciente. 2. Ejemplo de resección segmentaria.

Figura 6.11. Resección marginal de la mandíbula. 1.El tumor (T) se encuentra adyacente al hueso (M) sin invadirlo. El corte puede realizarse siguiendo alguna las tres figuras según sea el caso. (A, B y C). 2.Ejemplo de resección marginal.

Tratamiento de rescate. La recaída en los pacientes con carcinoma de células escamosas de la cavidad oral es del 28%. La recaída local es la más frecuente (58%) siendo la loco-regional del 27% y la regional del 16%. La probabilidad de rescate es mejor en los pacientes que inicialmente eran estadios I y II, y en los que recurrieron después de 6 meses del tratamiento primario. También es mejor cuando es posible utilizar la cirugía como método de rescate. La sobrevida a 3 años de los pacientes rescatados es del 21%.33


Bibliografía 1.

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Capítulo 7

Orofaringe 1. Generalidades Regiones Incidencia Patología Diseminación Segundo primario 2.Manejo Base de la lengua (Algoritmo 7.1) Paladar blando (Algoritmo 7.2) Amígdala (Algoritmo 7.3) Pared posterior (Algoritmo 7.4) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Modalidades de tratamiento

1. Generalidades Regiones. La orofaringe se ha dividido en cuatro regiones con el objeto de facilitar la evaluación y el tratamiento de las lesiones malignas que en ella tienen asiento: Base de la lengua.

Comprende desde las papilas circumvalatas (V-lingual) al piso de la valécula y lateralmente se extiende entre los surcos glosotonsilares.

Paladar blando.

Es un replige mucoso y muscular situado por detrás del borde posterior del paladar duro. Sus limites laterales están dados por los pilares amigdalinos anteriores.

Región amigdalina.

Está limitada hacia delante por el pilar anterior, hacia atrás por el pilar posterior y hacia abajo por el surco glosotonsilar.

Pared posterior.

Situada entre el repliegue faringoepiglótico y el límite inferior de la rinofaringe y entre ambos pilares posteriores.

En la amígdala se originan la mayoría de los tumores malignos con un 43% seguido por la base de la lengua con 38%, paladar blando 15% y la pared posterior 4%.19


Incidencia. En Venezuela, para 1992, se estimaron 40 casos de cáncer de la orofaringe en varones con 19 muertes y 21 casos en mujeres con 9 fallecimientos.5 Patología. El carcinoma de células escamosas representa el 95% de los tumores malignos.16 Tienen tendencia a ser menos diferenciados que los de la cavidad oral.16 El anillo de Waldeyer es sitio de origen de linfomas no-Hodgkin.3 También se originan tumores en las glándulas salivales menores, siendo el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma adenoideo quístico los más frecuentes.3 Para muchos el linfoepitelioma, descrito por Regaud y Schmincke, se considera una variante del carcinoma de células escamosas. Diseminación. Los tumores de la base de la lengua tienden a infiltrar profundamente el tejido que los origina. Cuando se localizan cerca de la valécula, pueden invadir la superficie lingual de la epiglotis, el repliegue faringoepiglótico y el seno piriforme. Los tumores de la amígdala se extienden hacia la pared faríngea, el paladar blando, el trígono retromolar, y la base de la lengua.21 Pueden penetrar el espacio parafaríngeo y de allí progresar a la base del cráneo. La mayoría de los carcinomas que se originan en el paladar blando, lo hacen en el lado oral del mismo, siendo la rinofaringe rara vez afectada. Estos tumores pueden extenderse al pilar anterior, al paladar duro y a los músculos pterigoideos. La diseminación linfática de los tumores de la orofaringe se dirige primariamente hacia los ganglios de la cadena yugular. Más de la mitad de los pacientes presentan adenopatías palpables al ingreso (ver Tabla 7.1). Tabla 7.1 Adenopatías palpables al ingreso en el cáncer de orofaringe según su localización13 Localización (%) Base de la lengua 78 Amígdala 76 Paladar blando 44 Pared posterior 59 Segundo primario. Se presenta entre el 11 y el 18% de los pacientes. Se distribuye así: 18% en pulmón, 14% en esófago, 55% en cabeza y cuello y en otras localizaciones, 14%.10,12


2. Manejo ALGORITMO 7.1 BASE DE LENGUA HALLAZGOS A CLINICOS -DOLOR DE GARGANTA -OTALGIA -ADENOPATÍA CERVICAL -DISFAGIA -VOZ NASAL -TACTO INTRAORAL

LESIÓN EN LA BASE DE LA LENGUA

C BIOPSIA EN EL CONSULTORIO O EN PABELLÓN

E PERSISTENCIA O RECIDIVA LOCAL CANCER DE BASE DE LENGUA ENFERMEDAD LOCO-REGIONAL

-RX TÓRAX B -TAC - IRM

RESECCIÓN AMPLIA

D RT

CONTROL F PERSISTENCIA ADENOPATÍA CON PRIMARIO CONTROLADO

DC


Base de la lengua (Algoritmo 7.1) A. Una lesión asintomática en la base de la lengua es difícil de diagnosticar a menos que sea un hallazgo incidental a la laringoscopia indirecta o al tacto. Muchas veces el primer síntoma es el dolor de garganta o la presencia de una “masa” cervical. Las lesiones más grandes pueden manifestarse con disfagia, voz nasal, otalgia e incluso disnea. La visualización indirecta con espejo, la endoscopia rígida o flexible y el tacto son de gran valor para el diagnóstico y para precisar su extensión. B. La Rx del tórax se indica de rutina para descartar posibles metástasis pulmonares. Con la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética se evalúa la extensión de la enfermedad, la cual, con frecuencia, es difícil de precisar clínicamente. Así se planifica mejor el tratamiento.


La resonancia magnética, en esta localización, se considera superior debido a que logra un mejor contraste entre el tumor y los tejidos vecinos, por otro lado en la tomografía axial computarizada, los materiales dentales producen artefactos, que afectan la calidad de la imagen.24 C. De ser posible la biopsia se realiza en el consultorio, con anestesia tópica; ocasionalmente es necesario practicarla bajo anestesia general. D. El tratamiento preferido para los tumores de la base de la lengua es la radioterapia. Se ha recomendado combinar la radioterapia externa con braquiterapia7 E. En los casos de persistencia o recidiva del tumor, la cirugía, mediante abordaje por faringotomía o por mandibulotomía23 es una alternativa para el rescate de estos pacientes. F. De persistir enfermedad ganglionar17 después de la radioterapia se practica una disección radical del cuello ALGORITMO 7.2 AMIGDALA HALLAZGOS A CLINICOS -LESIÓN ASINTOMÁTICA -DOLOR DE GARGANTA -OTALGIA -ADENOPATÍA CERVICAL -DISFAGIA Y DISNEA

PERSISTENCIA O RECIDIVA LOCAL D T1-3 N0 N+

C BIOPSIA EN EL CONSULTORIO

LESIÓN EN LA AMIGDALA

B


Amígdala (Algoritmo 7.2)

RT

PERSISTENCIA ADENOPATÍA CON PRIMARIO CONTROLADO

ESTADIO TNM

E -RX TÓRAX -TAC - IRM

“COMANDO“ DE AMIGDALA

T4 N0 N+

CONTROL DC

“COMANDO” DE AMÍGDALA + RECONSTRUCCIÓN + RT

OPCIÓN ALTERNATIVA


A. En la amígdala palatina, la visualización directa permite el diagnóstico de lesiones asintomáticas (ver Figura 7.1). Los síntomas más usuales son el dolor de garganta, la otalgia y un sangrado escaso. En ocasiones el paciente acude por una adenopatía cervical. La disfagia o la disnea se presentan en casos muy avanzados. Los tumores que se originan en el polo inferior de la amígdala pueden necesitar visión indirecta con espejo para ser visualizadas. Figura 7.1. Extenso tumor originado en la amígdala.

B. De rutina se indica el estudio radiológico del tórax para descartar metástasis a los pulmones. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética son útiles en los casos en que la extensión de la lesión es difícil de precisar por la clínica y para evaluar la invasión ósea o vascular. C. Por la accesibilidad, la biopsia puede ser tomada con una pinza adecuada en el mismo consultorio. D. En la región amigdalina, las lesiones T1, T2 y T3 son manejadas con radioterapia obteniéndose un buen control local y una baja morbilidad. En caso de metástasis ganglionares residuales se debe practicar una disección de cuello.17 La cirugía queda reservada para la persistencia de enfermedad y la recidiva. E. En lesiones más avanzadas de la región amigdalina, que invaden la mandíbula [T4], la cirugía seguida de radioterapia es una opción que acarrea morbilidad. La radioterapia como tratamiento único logra un control local que va del 36 al 55%.16


ALGORITMO 7.3 PALADAR BLANDO HALLAZGOS A CLINICOS -LESIÓN ASINTOMÁTICA -DOLOR DE GARGANTA -DISFAGIA -REGURGITACIÓN A LA RINOFARINGE -TRISMUS

LESIÓN EN EL PALADAR BLANDO


T1 N0

D

RESECCIÓN LOCAL Y CIERRE PRIMARIO

ESTADIO TNM


CONTROL

E T2-4 N0 N+

RT


DC


Paladar blando (Algoritmo 7.3) A. En el paladar blando, los tumores pueden ser diagnosticados durante un examen rutinario en un paciente asintomático. (ver Figura 7.2) El dolor de garganta mal precisado, la disfagia y los cambios en la voz son motivos de consulta. La regurgitación de líquido hacia la rinofaringe se presenta en etapas más tardías, así como la falta de fijación de prótesis dentales y el trismus debido a la invasión de los músculos pterigoideos. Figura 7.2. Tumor de paladar blando.


B. La Rx del tórax se emplea rutinariamente para descartar la presencia de metástasis pulmonares. Los estudios por imágenes como la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética permiten en casos avanzados, determinar la extensión del tumor a estructuras vecinas, en especial si la evaluación clínica es difícil, como por ejemplo, cuando el paciente presenta trismus. C. Por lo general la biopsia puede ser hecha en el consultorio con una pinza apropiada D. En el paladar blando, los tumores muy pequeños y bien definidos [T1 N0], son susceptibles de ser extirpados con márgenes adecuados y cierre primario. Para lesiones mayores la necesidad de una cirugía más extensa produce un pobre resultado funcional y hace obligatorio el uso de prótesis para cubrir el defecto. E. En la mayoría de los casos [T2-4 N0-N+], la radioterapia es el tratamiento preferido por su buena tasa de respuesta y su buen resultado funcional. ALGORITMO 7.4 PARED POSTERIOR HALLAZGOS A CLINICOS -LESIÓN ASINTOMÁTICA -DOLOR DE GARGANTA -DISFAGIA -ADENOPATÍA CERVICAL

D RESECCIÓN AMPLIA

T1 N0

LESIÓN EN LA PARED POSTERIOR


ESTADIO TNM



Pared posterior (Algoritmo 7.4)

RT

F CONTROL

T2-4 N0 N+ E RESECCIÓN AMPLIA + DC

RT


A. Los tumores de la pared posterior pueden ser diagnosticados precozmente en un examen rutinario de la cavidad oral, siempre que se ponga atención a la orofaringe. El dolor de garganta mal precisado y sin localización específica, la disfagia y los cambios en la voz son los motivos de consulta más frecuentes. Una adenopatía cervical puede ser el primer síntoma. B. De rutina se indica el estudio radiológico del tórax para descartar metástasis pulmonares. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética permiten, en casos avanzados, valorar la extensión del tumor a los tejidos vecinos, grandes vasos y cuerpos vertebrales, especialmente en pacientes difíciles de evaluar clínicamente. C. La biopsia de las lesiones de la pared posterior de la orofaringe se practica en el consultorio, con una pinza adecuada. D. En la pared posterior, los tumores pequeños y bien delimitados [T1], son extirpados con márgenes adecuados mediante un abordaje transoral. E. Las lesiones mayores, pueden ser resecadas a través de una glosotomía mandibulo-labial en la línea media o mediante una faringotomía anterior o lateral. En la resección de estos tumores, el margen profundo debe incluir la fascia prevertebral. Además, se realiza una disección de cuello electiva o terapéutica. Generalmente se indica radioterapia postoperatoria. E. La radioterapia se utiliza tanto en lesiones tempranas como avanzadas [T1-4] con respuestas similares a la cirugía siendo el control local de 91% para los T1, 73% para los T2, 61% para los T3 y 37% en T4.15 La cirugía se emplea, en casos seleccionados, para el rescate después de fallas de la radioterapia.2 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tratamiento. El sitio de origen más frecuente de estos tumores es la amígdala y la base de la lengua. Existe cierta controversia en el manejo del carcinoma de la amígdala.1,6 La radioterapia obtiene un control local en T1 cercano al 100%, 89% en T2, 68% en T3 y 24% en los T4.20 El control de las metástasis cervicales N0-N3 con radioterapia se logra en el 95% de los casos y alcanza aproximadamente el 100% cuando se practica una disección de cuello planificada 5 semanas después de la radioterapia.20 Estos resultados en el control local, no implican necesariamente una sobrevida similar.


La sobrevida a 3 años es del 89% para el estadio I, 83% en el estadio II, 58% en el estadio III y 49% en el estadio IV en pacientes tratados con cirugía, radioterapia o una combinación de ambas.22 Se recomienda que en lesiones T1, T2 y T3 tempranos, se indique la radioterapia como tratamiento de elección, pues la cirugía no obtiene resultados sustancialmente mejores produciendo además deformidad y pérdida de función4, por lo que usualmente se reserva para el rescate. En los T3 avanzados y T4 la cirugía seguida de radioterapia obtiene mejores resultados.18,20 Las complicaciones tales como la necrosis y el trismus ocurren en menos del 10% de los casos.25 En las lesiones de la base de la lengua, la cirugía y la radioterapia compiten como la modalidad de tratamiento inicial, obteniendo la radioterapia una menor morbilidad y una mejor calidad de vida.2,8,9 Con el uso de la radioterapia externa, con o sin braquiterapia, se ha informado de un control local en T1 del 82% o más y de 65 a 84 % en los T2. La mayoría de los tumores de la base de la lengua se diagnostican en estadios avanzados y aunque puedan lograrse inicialmente buenas respuestas con radioterapia el pronóstico sigue siendo pobre.2,7,9,25 La cirugía como tratamiento definitivo puede requerir de una laringectomía supraglótica o total, una resección parcial o segmentaria de la mandíbula, o una glosectomía parcial o total, según sea la extensión del tumor, siendo acompañada frecuentemente con radioterapia postoperatoria.14 Se obtienen resultados de sobrevida del 77% en estadios I y II, en estadio III del 64% y en estadio IV del 59%.11 En la Tabla 7.2 se presentan las intervenciones que pueden ser utilizadas cuando la cirugía está indicada. Tabla 7.2 Intervenciones más frecuentemente usadas en el cáncer de orofaringe INTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONES Extirpación del tumor de Resección de hasta un Tumores limitados a la la base de la lengua 80% de la base de la base de la lengua . lengua, con abordaje a través de faringotomía o por vía transoral mediante mandibulotomía o mandibulectomía Extirpación del tumor de Resección de hasta un Tumores de la base de la base de la lengua con 80% de la base de la la lengua con invasión laringectomía lengua con laringectomía a la valécula o a la supraglótica o total supraglótica o total según supraglotis, sin la extensión de la lesión y invasión del repliegue la función pulmonar del faringoepiglótico y que paciente. permitan preservar una arteria lingual.


"Comando" de amígdala Extirpación amplia de la lesión, acompañada de resección segmentaria de la rama ascendente de la mandíbula y disección de cuello. Uvulectomía Extirpación de la úvula y cierre primario.

Tumores originados en la fosa amigdalina. Se utiliza usualmente como rescate.

Tumores pequeños en la úvula o adyacente a ella, que permitan al extirparlo con margen adecuado, un cierre primario. Resección de tumor de Extirpación de la lesión con Tumores de esta paladar blando márgenes adecuados y localización que colocación de prótesis en permitan una el mismo acto quirúrgico adecuada extirpación con fines curativos. Bibliografía 1.

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Capitulo 8

Laringe

1. Generalidades Regiones Incidencia Etiología Patología Diseminación local Diseminación linfática Metástasis a distancia Segundo primario 2.Manejo Supraglotis (Algoritmo 8.1) Glotis (Algoritmo 8.2) Subglotis (Algoritmo 8.3) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones Preservación de la laringe con quimioterapia y radioterapia

1. Generalidades Regiones. La laringe, convencionalmente, se ha dividido en tres regiones anatómicas: Supraglotis Comprende la epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos, las falsas cuerdas o bandas ventriculares y los aritenoides. El límite inferior es el vértice del ventrículo. Glotis

Comprende las cuerdas vocales o verdaderas incluyendo la comisura anterior y posterior hasta 1 cm por debajo del vértice del ventrículo.

Subglotis

Se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta 1 cm por debajo del vértice del ventrículo.


Figura 8.1. Se muestra la división de la laringe en (SP) supraglotis, (G) glotis y (SB) subglotis.

Figura 8.2. Visión endoscópica de la laringe. Cuerda vocal (CV), banda ventricular (BV), epiglotis (E), fosita glosoepiglótica (F), seno piriforme (P), base de la lengua (B), subglotis y tráquea (T).

Incidencia. El cáncer de la laringe representa el 2% de todas las neoplasias malignas y el 25% de los tumores de las vías aereodigestivas superiores. El 73% de los casos ocurre entre los 45 y 70 años de edad. En USA se diagnostican 10.600 casos por año con 4.200 muertes.32 La incidencia en varones es mayor con una relación entre 4 y 8 a 1, probablemente debido a su relación con los hábitos tabáquico y alcohólico, que son más acentuados en este sexo. En Venezuela, para 1992, se estimaron 521 casos de cáncer de la laringe en varones con 195 muertes y 133 casos en mujeres con 47 fallecimientos.7


Etiología. El cáncer de la laringe se relaciona con el hábito de fumar. Entre los que han abandonado el hábito el riesgo disminuye a partir de los 5 años y se aproxima al de los no-fumadores a los 10 años de haberlo abandonado. El alcohol parece ser menos importante como factor sinérgico con el tabaco a diferencia de otras localizaciones en cabeza y cuello. Patología. La mucosa de la epiglotis y las cuerdas vocales están constituidas por un epitelio escamoso estratificado y el resto de la laringe por un epitelio pseudoestratificado ciliado. La mayoría de los tumores malignos se origina de la superficie epitelial y por eso son carcinomas de células escamosas o una de sus variedades. Una alta proporción de los carcinomas de células escamosas que se desarrolla en la glotis tiene una buena o moderada diferenciación. El carcinoma in situ generalmente se diagnostica en las cuerdas vocales debido a que puede dar síntomas, lo que es excepcional en otras localizaciones. La frecuencia de los carcinomas verrugosos es del 1 al 2%. Son de crecimiento lento y rara vez dan metástasis. Tradicionalmente se les ha considerado radiorresistentes y con un riesgo implícito de mayor agresividad al ser irradiados. De manera controversial hay otros reportes en la literatura que los consideran susceptibles de ser tratados con radiación, reconociendo que la transformación anaplásica es un riesgo real pero pequeño. De allí que la cirugía sea el tratamiento de elección.31 Los tumores supraglóticos son proporcionalmente menos diferenciados que los glóticos y las lesiones verrugosas son raras. Otros tumores con aparición poco frecuente en la laringe (representando solo el 1,7% de los casos), son el carcinoma de células pequeñas (oat cell), el adenocarcinoma, el carcinoma adenoideo quístico, el carcinoma mucoepidermoide, los quemodectomas, carcinoides, sarcomas, linfomas, plasmocitomas, el carcinoma de células fusiformes y el melanoma.10,39 Diseminación local. La mayoría de las lesiones supraglóticas se originan en la epiglotis, pueden invadir la valécula y la base de la lengua, el espacio preepiglótico, las paredes laterales de la faringe y el resto de la supraglotis;; la invasión de la comisura anterior y de las cuerdas vocales ocurre más tardíamente. Los tumores de las bandas ventriculares tienden a invadir precozmente el cartílago tiroides así como la epiglotis. Puede crecer también hacia las cuerdas vocales. Las lesiones del repliegue aríteno-epiglótico son difíciles de distinguir de las que se originan en el seno piriforme y producen fijación frecuente de la cuerda vocal ipsilateral; las lesiones avanzadas pueden invadir la base de la lengua y la pared faríngea.


Los carcinomas de las cuerdas vocales, generalmente se originan en el borde libre y la superficie superior de los dos tercios anteriores de las mismas. Frecuentemente se extienden a la comisura anterior y a la otra cuerda; otras áreas a las cuales pueden diseminarse son los ventrículos, las bandas ventriculares, los aritenoides y la región subglótica. La localización subglótica es muy rara. Invaden el cartílago cricoides, la tráquea y la glándula tiroides.38 Hay una alta incidencia de fijación de las cuerdas vocales. Diseminación linfática. En los tumores supraglóticos la diseminación es principalmente hacia los niveles II, III y IV. Los niveles I y V rara vez están comprometidos. En el momento del diagnóstico se encuentran ganglios clínicamente positivos en el 55% de los casos; 16% de los casos son bilaterales.25 Al practicar disecciones de cuello electivas se demostró que en lesiones clasificadas como T1-T2 la incidencia de ganglios patológicamente positivos es del 31% y en lesiones T3-T4 del 25 al 30%2 lo cual se explica porque hay una mayor proporción de adenopatías palpables. En la región glótica, los grupos ganglionares más afectados son también los niveles II, III, IV. Pero la incidencia de metástasis es mayor en los grupos paratraqueales. En las lesiones clasificadas como T1, la incidencia de ganglios metastásicos es casi nula por la escasa red linfática a ese nivel. Los tumores T2, presentan ganglios palpables en el 5%.25 En lesiones T3 y T4, el 20% de los pacientes ya tienen adenopatías al ingreso25 y al practicar disecciones de cuello electivas, la incidencia de ganglios positivos es del 14%.2 Siendo las lesiones subglóticas menos frecuentes, existen pocas estadísticas al respecto. Los ganglios más afectados son los pre y para-traqueales, supraclaviculares y yugulares inferiores así como también los del mediastino superior. En un estudio realizado por Shaha y Shah, en lesiones clasificadas como T1, T2 y T3 no se encontraron adenopatías palpables pero en T4 alcanzaban hasta el 50%%.38 Metástasis a distancia. El 15% y el 3% de los pacientes con carcinoma de células escamosas supraglótico y glótico, respectivamente, presentan en algún momento diseminación a distancia.28 El tamaño tumoral y el estadio del cuello son los que determinan su mayor o menor frecuencia. Sin embargo, el estadio del cuello es el más dependiente y de allí que el control inicial del mismo sea tan importante. Las metástasis pulmonares son las más frecuentes. La mayoría de los pacientes que presentarán metástasis a distancia lo hacen antes de los 3 años.28 Segundo primario. Aparece entre el 11% y el 22% de los pacientes. Se distribuyen: un 39% en pulmón, 8% en esófago, 22% al 28% en cabeza y cuello y otras localizaciones entre el 25% y 39%.9,20,23


2. Manejo ALGORITMO 8.1 SUPRAGLOTICO HALLAZGOS A CLINICOS -DISFONÍA -DISGAGIA -OTALGIA -ADENOPATÍAS -TUMOR A LA LARINGOSCOPIA INDIRECTA O NASOLARINGOSCOPIA

TIS

D

RT

E RT

T1 N0

T2 N0 F LARINGECTOMÍA SUPRAGLÓTICA + DC

C CARCINOMA DE LA LARINGE SUPRAGLOTICO

LARINGOSCOPIA DIRECTA Y BIOPSIA

T2 N+

CONTROL

H QT + RT T3 N0-N+

-RX TÓRAX B -TAC - IRM T4 N0-N+ DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA QT: QUIMIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA RM: RESONANCIA MAGNÉTICA

G LARINGECTOMIA TOTAL + DC

OPCIÓN ALTERNATIVA

Supraglotis (Algoritmo 8.1) Los tumores supraglóticos son de diagnóstico tardío, de diseminación linfática precoz y de peor pronóstico que las lesiones glóticas. A. Los síntomas son de aparición tardía43 por lo que es difícil el diagnóstico precoz en estos pacientes. Usualmente consultan por disfagia o adenopatía cervical palpable. La otalgia que indica invasión a raíces nerviosas y la disfonía, que implica parálisis de la cuerda vocal, son síntomas de lesiones aún más avanzadas. La laringoscopia indirecta y/o la nasolaringoscopia flexible permiten observar la localización y extensión de la lesión y constatar la movilidad de las cuerdas vocales. B. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear han hecho posible precisar la extensión de la lesión al cartílago y al espacio preepiglótico.27,47 También pueden poner en evidencia la invasión de la hipofaringe,


la presencia de adenopatías difíciles de palpar y la infiltración a los grandes vasos. La Rx del tórax descarta la posibilidad de metástasis pulmonares. C. La laringoscopia directa es indispensable para la toma de la biopsia y permite evaluar con precisión áreas como los ventrículos, surco glosoepiglótico y seno piriforme (ver Figura 8.3).

Figura 8.3. Toma de biopsia mediante laringoscopia directa.

D. El diagnóstico de lesiones in situ [Tis] es excepcional y es un hallazgo incidental. Ante la presencia de este diagnóstico se debe estar seguro de que no coexista un carcinoma invasor. La radioterapia debe ser capaz de controlar estas lesiones. E. En lesiones T1 N0, tanto la radioterapia como la cirugía tienen el mismo índice de control. La primera tiene la ventaja de ofrecer una mejor función. F. En lesiones T2 que no se extienden a la glotis, la cirugía (laringectomía supraglótica) quizás ofrece una mayor sobrevida.40 pero a costa de una voz deficiente y una función deglutoria muy comprometida por lo que se prefiere la radioterapia. Si se elige la cirugía, debe practicarse una disección de cuello bilateral. Solo se realiza disección cervical unilateral si la lesión está estrictamente limitada a un lado de la laringe. En las lesiones T2 que se extienden a la glotis es necesario sacrificar la laringe. G. En los tumores T3 y T4, en caso de practicarse cirugía, se indica la laringectomía total.


Debe acompañarse en los pacientes N0 con disección de cuello radical modificada o selectiva de ambos lados. 21 En los pacientes con adenopatías palpables se debe realizar una disección de cuello terapéutica del lado afecto. Solo se efectúa disección cervical unilateral si la lesión está estrictamente limitada a un lado de la laringe. H. El tratamiento preservador con quimioterapia y radioterapia ha demostrado ser una alternativa válida en el tratamiento de las lesiones avanzadas [estadios III y IV]. Se considera menos efectivo en lesiones T4. La cirugía, utilizada como rescate ante fracasos de este tratamiento, esta sujeta a una mayor morbilidad y mortalidad. Aún obteniéndose una respuesta completa, en los pacientes N3 debe practicarse una disección de cuello.22

ALGORITMO 8.2 GLOTIS TIS

HALLAZGOS A CLINICOS -DISFONÍA -DISGAGIA -ADENOPATÍAS -TUMOR A LA LARINGOSCOPIA INDIRECTA O NASOLARINGOSCOPIA CARCINOMA DE LA LARINGE GLOTICO

-RX TÓRAX -TAC - IRM

T1 N0

D

DECORTICACIÓN VS. RT LARINGECTOMÍA GLÓTICA

E

RT F T2 N0

LARINGECTOMÍA PARCIAL VERTICAL

C LARINGOSCOPIA DIRECTA Y BIOPSIA

B

G T2 N+

T3 N0-N+

T4 N0-N+ DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA QT: QUIMIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA RM: RESONANCIA MAGNÉTICA

Glotis (Algoritmo 8.2)

LARINGECTOMÍA PARCIAL VERTICAL + DC I QT + RT H LARINGECTOMÍA TOTAL + DC

OPCIÓN ALTERNATIVA

CONTROL


En estadios tempranos el objetivo es la preservación de la voz con la mejor calidad posible por lo que usualmente se utiliza la radioterapia.44 En casos seleccionados de estadio I se puede practicar una laringectomía glótica con buen resultado funcional y oncológico. Usualmente, en los fracasos de radioterapia en tumores T1 y T2, para ser rescatados, es necesario realizar una laringectomía total. Sin embargo, las lesiones T1 que se mantienen confinadas a la glotis, son susceptibles de ser rescatadas con una laringectomía glótica. Una posibilidad en recidivas más extensas son la laringectomía parcial vertical y la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia. En los T1 yT2 glóticos tratados con radioterapia se obtiene una sobrevida específica para la enfermedad del 92%.17,18 En estadios avanzados el tratamiento recomendado era la laringectomía total con disección de cuello, complementada de ser necesario con radioterapia. Sin embargo, nuevos estudios han demostrado que es factible el preservar órgano y función mediante el uso de quimioterapia y radioterapia. Este tratamiento no ha demostrado ser tan efectivo en tumores T4.46 A. La disfonía es el síntoma y signo precoz de los carcinomas glóticos. La disfagia, otalgia, adenopatía, invasión de la piel son síntomas y signos tardíos (ver Figura 8.4). La laringoscopia indirecta y/o la nasolaringoscopia flexible permiten observar la localización y extensión de la lesión y constatar la movilidad de las cuerdas vocales, de capital importancia para “el estadiamiento” (ver Figura 8.5).

Figura 8.4. Tumor glótico que invade la piel (T4)


Figura 8.5. Imagen endoscópica de un carcinoma glótico con parálisis de la cuerda vocal (T3).

B. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, evalúan la extensión de la enfermedad, la invasión al cartílago y a los tejidos blandos adyacentes. La resonancia magnética produce imágenes, no solo axiales, sino en cualquier plano, facilitando la planificación terapéutica.47 Puede identificar adenopatías difíciles de determinar al examen físico. La Rx del tórax descarta las metástasis pulmonares C. Con la laringoscopia directa se logra una apreciación detallada de la extensión de la lesión, siendo factible determinar la invasión del ventrículo, del surco glosoepiglótico y del seno piriforme. Permite “biopsiar” el tumor y las zonas sospechosas. D. En el carcinoma in situ [Tis] glótico se puede plantear la decorticación de la cuerda, especialmente en lesiones limitadas y con pacientes de fácil control. No obstante la radioterapia da una menor proporción de fracasos y es posible utilizarla en casos donde la decorticación no ha tenido éxito.


E. La radioterapia es el tratamiento más utilizado en las lesiones T1 N0.8,17 “El estadiamiento” adecuado, el uso de planificación con simuladores, una alta dosis45 el fraccionamiento empleado y el tamaño individualizado del campo son determinantes en el control local.4 La laringectomía glótica se utiliza como alternativa quirúrgica en casos seleccionados y como rescate posterior a radioterapia, siempre que las lesiones se mantengan confinadas a la glotis.11-14 F. [T2 N0] El tratamiento de elección es la radioterapia.18 El tratamiento quirúrgico también a sido utilizado con resultados comparables a expensas de una disminución apreciable de la calidad de la voz. Puede emplearse la laringectomía parcial vertical y cualquiera de sus variedades tanto en enfermedad primaria como en fracasos de radioterapia.26,29,34,36,37,41 G. Las pacientes con lesiones T2 N+ pueden ser tratadas con un esquema preservador de la laringe con quimioterapia y radioterapia o con laringectomía parcial vertical acompañada de disección terapéutica de cuello.41 H. [T3 y T4] Si se utiliza la cirugía, esta debe consistir en una laringectomía total. En los pacientes N0, debe acompañarse con disección radical modificada o selectiva. 21 En los pacientes N+ se indica la disección radical o radical modificada. Si la lesión cruza la línea media debe disecarse ambos lados del cuello. Se administra radioterapia postoperatoria (adyuvante) en pacientes con traqueotomía previa, ganglios histológicamente positivos, invasión del cartílago o a tejidos vecinos, extensión subglótica y cuando existan márgenes comprometidos. I. El tratamiento preservador con quimioterapia y radioterapia ha demostrado ser una alternativa válida en el tratamiento de las lesiones avanzadas [estadios III y IV]. No debe ser indicado en pacientes con lesiones T4 o con extensión subglótica mayor de 1 cm. La cirugía se reserva para los casos en los cuales esta modalidad no obtenga buenos resultados, teniendo en cuenta que la cirugía de rescate está asociada a un mayor número de complicaciones y a una mayor mortalidad. En los pacientes N3, aún obteniendo una respuesta completa, es necesario practicar una disección de cuello.22


ALGORITMO 8.3 SUBGLOTIS HALLAZGOS A CLINICOS -DISFONÍA -DISNEA -TRAQUEOSTOMÍA -NASOLARINGOSCOPIA

D T1-2 N0

RT

LARINGECTOMÍA CARCINOMA DE LA LARINGE SUBGLOTICO

-RX TÓRAX -TAC - IRM

C LARINGOSCOPIA DIRECTA Y BIOPSIA

B

DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA QT: QUIMIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA RM: RESONANCIA MAGNÉTICA

CONTROL

E T3-4 N0-N+

LARINGECTOMÍA TOTAL + DC TERAPÉUTICA

OPCIÓN ALTERNATIVA

Subglotis (Algoritmo 8.3)

La región subglótica, es el sitio de origen de solo el 1% al 2% de los tumores malignos de la laringe.22 Como la lesión progresa con ninguno o pocos síntomas y no es de fácil visualización, la mayoría de los pacientes acuden en un estadio avanzado y con obstrucción respiratoria. 6 Debido a la baja frecuencia de estas lesiones, no existe una experiencia numerosa que demuestre que estrategia terapéutica ofrece los mejores resultados.


A. El cuadro clínico se caracteriza por disfonía, que representa el síntoma y signo más temprano seguido por disnea y estridor (como resultado de obstrucción de la vía aérea por el tumor), siendo factible que un tercio de los pacientes requiera una traqueotomía de emergencia.6,38 La laringoscopia indirecta puede ser un medio de visualizar el tumor cuando se ha extendido a la glotis, se ha fijado una cuerda vocal o en pacientes que logran colaborar adecuadamente con el examen. La nasolaringoscopia facilita la observación de la lesión y permite diagnósticos más tempranos. Los pacientes traqueostomizados pueden evaluarse endoscopicamente, de manera retrograda, por esta vía. B. Los estudios por imágenes son de gran valor ante el difícil acceso a esta lesión. La TAC, permite obtener información acerca de la extensión local a estructuras vecinas y determinar el grado de obstrucción.6 La RM proporciona imágenes no solo axiales sino en cualquier plano, que puede ser ventajoso en la planificación de la terapéutica.27,47 La Rx del tórax se indica para evaluar posibles metástasis pulmonares. C. La biopsia debe ser tomada bajo anestesia general mediante laringoscopia directa. D. En estadios I y II [T1-2 N0] la radioterapia puede ser utilizada como tratamiento único, pues logra buen control y preserva la voz16 dejando a la laringectomía como rescate. Sin embargo, algunos autores han obtenido mejores resultados con cirugía con o sin radioterapia postoperatoria.6,38 E. En estadios avanzados [III y IV] se recomienda la laringectomía total, tiroidectomía total o lobectomía ipsilateral y disección de los ganglios paratraqueales. con o sin radioterapia postoperatoria.6,38 No se indican disecciones de cuello electivas sino terapéuticas.

3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones. Los tipos de laringectomía que son empleadas en el tratamiento del cáncer de la laringe se resumen en la Tabla 8.1. y se representan en las Figuras 8.6 a 8.18.


Tabla 8.1 Tipos de Laringectomía INTERVENCIÓN AUTORES / AÑO Laringectomía Billroth, T 1873 total Laringectomía supraglótica1

Alonso, J 1947

Laringectomía supracricoidea3,5

Majer-Rieder (1959)

Laringectomía casi Pearson (1980) total24

TÉCNICA Extirpación de toda la laringe incluyendo el hioides y los primeros anillos traqueales Extirpación de todas las estructuras laríngeas por encima de la glotis con o sin preservación del hioides Extirpación de las estructuras laríngeas por encima del cricoides, conservando uno o dos aritenoides y cierre con cricohioidopexia Se preserva un segmento de la laringe que incluye un aritenoide, suficiente cricoides que le dé sostén a la articulación cricoaritenoidea y los músculos que le dan función y también parte del ala del cartílago tiroides adyacente, de manera de poder crear una fístula tráqueo-faríngea para mantener la voz.

INDICACIONES Tumores T3 y T4 (tratamiento primario o de rescate) Tumores supraglóticos que respeten la glotis

T2 supraglótico que invada el ventrículo o la glotis con disminución de la movilidad y en T4 seleccionados que solo invadan el cartílago tiroides T3 y T4 que solo fijen una cuerda vocal y No invadan el espacio inter-aritenoideo o la subglotis, de manera que se pueda construir una fístula tráqueofaríngea para emitir voz


Hemilaringectomía Billroth T

1878

Extirpa una porción de la laringe desde la comisura anterior hasta la apófisis vocal del aritenoide, la banda ipsilateral ventrículo, espacio paraglótico y la porción de cartílago tiroides circundante. Existen muchas modificaciones a la técnica. Laringectomía Leroux-Robert JL Igual que la 30 frontolateral 1965 hemilaringectomía pero se extiende contralateralmente para extirpar la comisura anterior. Cordectomía por Buck G 1851 Se aborda la laringe laringofisura por la línea media y se extirpa una cuerda vocal Excisión Se utilizan el láser de endoscópica de CO2 o instrumentos cáncer glótico o convencionales de supraglótico microcirugía. Debe realizarse biopsia peroperatoria de los márgenes Laringectomía Garriga M, E Extirpación de la glótica (1971) glotis con el cartílago que la sustenta y reinserción de la bandas en las apófisis vocales de los aritenoides.

Tumores T2, con mínima extensión subglótica y/o que No se extienda más allá de la superficie superior de la banda ventricular.

Igual que la hemilaringectomía pero cuando el tumor invade la comisura anterior T1a glótico

En lesiones pequeñas T1 bien delimitadas

Estadio I glótico (tratamiento primario o rescate post radioterapia)


Laringectomía glóticasubglótica15

Garriga (1980)

M,

E Extirpación de la Tumor glótico con glotis con el cartílago extensión que la sustenta y de subglótica la subglótis con el arco anterior del cricoides, reinserción de las bandas en las apófisis vocales de los aritenoides y colocación del primer anillo traqueal para sustituir el arco anterior del cricoides.

Figura 8.6. Resección endoscópica de cáncer supraglótico, en este caso en el repliegue aritenoepiglótico, mediante el uso de láser de CO2 o instrumentos de microcirugía.

Figura 8.7. La laringectomía glótica Se ha extirpado toda la glotis incluyendo la porción de cartílago tiroides que la sustenta utilizando dos planos paralelos transversales: el primero a nivel de los ventrículos de Morgagni a 1,3 cm del borde inferior del cartílago tiroides y el segundo a nivel de la región subglótica. Se han conservado las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides y se está avanzando en la inserción externa de la banda ventricular derecha, liberada de su inserción normal, a la apófisis vocal correspondiente.


Figura 8.8. La laringectomía glótica. En este corte en el plano transversal se señala la porción de la glotis que es extirpada.

Figura 8.9. La laringectomía glótica. Síntesis de los segmentos superior e inferior del cartílago tiroides. La mucosa endolaríngea no se sutura excepto en el avance de la inserción externa de las bandas ventriculares a las apófisis vocales.

Figura 8.10. La laringectomía glótica. El dibujo representa una laringoscopia indirecta en la que se observa la motilidad de las bandas ventriculares y la ausencia de la glotis.


Figura 8.11. La laringectomía parcial vertical. Consiste en la resección de una porción de la laringe para la extirpación de un tumor laríngeo limitado mediante un abordaje vertical o “laringofisura”.

Figura 8.12. La laringectomía supraglótica consiste en la extirpación de todas las estructuras laríngeas por encima de la glotis con o sin preservación del hioides. (T) tumor.

Figura 8.13. Laringectomía supracricoidea. Se muestra de manera esquemática la extirpación de las estructuras laríngeas por encima del cricoides, conservando uno o dos aritenoides.


Figura 8.14. Laringectomía supracricoidea. A. Corte sagital donde se aprecia el cierre mediante cricohioidopexia; nótese la ausencia de glotis y supraglotis. La movilidad de uno o dos aritenoides actúa como esfinter (O) cierra durante la deglución abre al respirar. B. Vista endoscópica donde se nota la ausencia de la glotis y la supraglotis. Se aprecia ambos aritenoides que funcionan como esfinter (O).

Figura 8.15. Laringectomía casi total. La preservación de un aritenoide, suficiente cricoides que le dé sostén a la articulación cricoaritenoidea, sus músculos que le dan función y parte del ala de cartílago tiroides adyacente, hace posible crear una fístula tráqueo-faríngea que sirve para producir voz.


Figura 8.16. Laringectomía casi total. Corte sagital que muestra el resultado definitivo mostrando la fístula tráqueofaríngea (F) resultante, que al obstruir el estoma traqueal con el dedo, permite el paso de aire proveniente de los pulmones a la faringe y así la producción de voz. Hipofaringe (H) y tráquea (T).

Figura 8.17. Laringectomía casi total. Vista endoscópica que permite observar el orificio interno de la fístula traqueofaríngea (O), con el aritenoide preservado, que funciona como esfinter que cierra durante la deglución.

Figura 8.18. Laringectomía total. Consiste en la extirpación de toda la laringe representada en este corte sagital.


Preservación de la laringe con quimioterapia y radioterapia. La preservación de la laringe, en estadios avanzados, mediante el empleo de quimioterapia y radioterapia19,33,43,46,48 ha encontrado gran aceptación en los pacientes, ante la posibilidad de poder evitar la laringectomía total. El estudio realizado por la Administración de Veteranos y publicado en 1991 con quimioterapia neoadyuvante seguida de radioterapia, reportando un 64% de preservación de la laringe e igual sobrevida que los tratados con cirugía y radioterapia, popularizó este tipo de tratamiento.46 Sin embargo, este puede representar en ocasiones un mayor costo, un periodo de tiempo mas prolongado y dificultad para evaluar la falta de respuesta al mismo debido al edema debido a las altas dosis de radioterapia. El fracaso de este tratamiento acarrea una consecutiva mayor morbi-mortalidad para la cirugía,49 presentándose complicaciones quirúrgicas como fístulas42 y necrosis de los tejidos en el 61% de los casos.35 Bibliografía 1.

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Capítulo 9

Hipofaringe

1. Generalidades Regiones Incidencia Patología Diseminación Segundo primario 2.Manejo Hipofaringe (Algoritmo 9.1) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones Pronóstico

1.Generalidades Regiones. La hipofaringe se ha dividido desde un punto de vista anatómico en tres regiones: Seno piriforme

Se extiende desde el repliegue faringoepiglótico hasta una línea imaginaria que pasa a nivel del borde inferior del cartílago cricoides. El limite lateral es el cartílago tiroides y el medial la superficie faríngea del repliegue aritenoepiglótico.

Es la mucosa faríngea que recubre el aspecto posterior del Región postcricoidea cartílago cricoides. Pared posterior

Tiene como límite superior una línea imaginaria que pasa a nivel del hioides, por abajo otra línea imaginaria que pasa a nivel del borde inferior del cricoides y va de un ápex del seno piriforme al otro.


Incidencia. En los Estados Unidos se diagnostican un estimado de 3.000 casos por año que representan 1,1 casos por 100.000 habitantes.10 En Venezuela, para 1992, se estimaron 12 casos de cáncer de la hipofaringe con 5 fallecimientos.5 Patología. El carcinoma de células escamosas es el tipo más frecuente de los tumores malignos representando más del 95% del total, seguido de los carcinomas no epidermoides (2,4%), adenocarcinomas (0,8) y sarcomas (0,2).10 Aproximadamente el 70% se originan en el seno piriforme, el 20% en la pared posterior y el 10% en la región post cricoidea.2 Diseminación. Los carcinomas que se originan en la pared posterior tienden a mantenerse limitados a esta región creciendo en sentido vertical e infiltrando en profundidad, aunque la invasión directa al cuerpo vertebral es rara. Las lesiones del seno piriforme, que se desarrollan en la pared medial se extienden al repliegue aritenoepiglótico, al aritenoide, a la banda ventricular y más tardíamente a la región postcricoidea. Las que tienen origen en la pared lateral, invaden el cartílago tiroides, el cartílago cricoides e incluso la glándula tiroides. Las lesiones muy avanzadas pueden invadir la pared posterior y la región postcricoidea en forma circunferencial. En la región postcricoidea, los tumores tienen tendencia a mantenerse confinados a esta área, pero pueden invadir el ápex del seno piriforme y también pueden extenderse en forma anular. La diseminación linfática de la hipofaringe se dirige principalmente a los grupos ganglionares yugulares (niveles II, III y IV) y secundariamente al triángulo posterior (nivel V). Entre el 47% y 67% de los pacientes tienen ganglios clínicamente positivos al ingreso y hasta el 10% de los mismos pueden presentar metástasis a distancia.2,22 Segundo primario. Ocurre entre el 6 y el 18% de los casos. Pulmón 43%, esófago 10%, cabeza y cuello 40% y otras localizaciones 7%.11,16,22 2. Manejo


ALGORITMO 9.1 HIPOFARINGE HALLAZGOS A CLINICOS -DOLOR DE GARGANTA -DISFAGIA -SANGRADO -OTALGIA -PÉRDIDA DE PESO -SIGNO CH. JACKSON -LARINGOSCOPIA INDIRECTA O NASOLARINGOSCOPIA CARCINOMA DE LA HIPOFARINGE

PARED POSTERIOR

FARINGECTOMÍA PARCIAL

E T1-2 N0 N+

RT SENO PIRIFORME Y REGIÓN POSTCRICOIDEA

C

LARINGOFARINGECTOMÍA

FARINGOSCOPIA DIRECTA Y BIOPSIA

-RX TÓRAX B -TAC - IRM -RX CON CONTRASTE

T3-T4 N0 N+


CONTROL

D LARINGOFARINGECVTOMÍA + DC + RECONSTRUCCIÓN

F QT + RT OPCIÓN ALTERNATIVA

Hipofaringe (Algoritmo 9.1) El carcinoma de células escamosas de la hipofaringe es el de peor pronóstico entre las neoplasias relacionadas con el uso del tabaco en cabeza y cuello. En las lesiones tempranas, aunque el tratamiento más empleado es la radioterapia, la cirugía obtiene mejores cifras de sobrevida.10 En estadios avanzados, la cirugía seguida de radioterapia es la modalidad terapéutica que tiene mejores resultados. Los esquemas preservadores con quimioterapia y radioterapia aun no han demostrado su efectividad, es de esperar que sus logros mejoren en el futuro cercano. A. El dolor de garganta persistente22 es el síntoma más significativo para lograr un diagnóstico precoz, aunque usualmente no es tomado en cuenta. La disfagía y la presencia de una masa cervical son los motivos de consulta más frecuentes (48%) y generalmente implican una enfermedad avanzada.10 Otros síntomas


como la disfonía (36%), la sensación de cuerpo extraño, el esputo teñido con sangre, el dolor de oído, la broncoaspiración y la pérdida de peso son también tardíos. 24 Una lesión pequeña en la hipofaringe, en especial si es asintomática, puede pasar desapercibida incluso al practicarse laringoscopia indirecta o endoscopia flexible. Las lesiones altas del seno piriforme o de la pared posterior pueden ser observadas por endoscopia durante el examen del paciente. Cuando están localizadas en el ápex del seno piriforme, la acumulación de saliva (signo de Chevalier Jackson) puede ocultar la lesión; la visualización se mejorara si se le indica al paciente que ingiera medio vaso de agua de manera de disolver la saliva. Los tumores de la región postcricoidea son difíciles de poner en evidencia y cualquier edema o aumento de volumen en esta zona debe ser investigado. La parálisis vocal es un signo de enfermedad avanzada. Es frecuente la presencia de adenopatías palpables. B. La toma de la biopsia generalmente se hace bajo anestesia general y con laringoscopio rígido lo que permite una evaluación detallada de la extensión de la lesión. C. Los estudios radiológicos convencionales con contraste, son usualmente difíciles de interpretar. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética son útiles para precisar la invasión a estructuras adyacentes y la presencia de adenopatías retrofaríngeas y cervicales. D. Las lesiones localmente tempranas [T1-2 N0-N+] se tratan con cirugía o radioterapia. La cirugía obtiene mejores cifras de sobrevida que la radioterapia , tanto en el estadio I como en el estadio II.10 Los tumores pequeños localizados en la pared medial del seno piriforme se pueden tratar con laringofaringectomía parcial. A las lesiones tempranas, situadas en la pared posterior de la hipofaringe,( en casos seleccionados) es posible practicarles con fines curativos, una faringectomía parcial4,18,21,22 mediante un abordaje por faringotomía. Las lesiones de la región postcricoidea generalmente requieren laringofaringectomía. Por la alta proporción de casos con metástasis ganglionares, clínica o subclínica, la resección del primario se acompaña de una disección de cuello, terapéutica o electiva, unilateral o bilateral según la extensión de la lesión. De decidirse una disección selectiva de cuello, esta debe incluir los ganglios de los niveles II, III y IV [DSC(II-IV)].15 El tratamiento con radioterapia tiene la ventaja de un mejor resultado funcional pero los pacientes que deban ser rescatados con cirugía tendrán una mayor morbilidad. E. En los tumores avanzados [T3-4 N0-N+], obstructivos, con fijación de la laringe está indicada la laringofaringectomía9,10,22,23,25 con disección de cuello y


reconstrucción mediante colgajos pediculados, transplante de yeyuno6,8,12 o ascenso gástrico3,17,20,25,26 seguida de radioterapia postoperatoria.7,15 F. El tratamiento con quimioterapia y radioterapia puede ser empleado con intenciones de preservación del órgano14 o en los casos en que la cirugía este contraindicada.15 Este método tiene cifras de sobrevida más bajas que el tratamiento quirúrgico.10 Beauvillan et al, en un estudio randomizado, al comparar la quimioterapia neoadyuvante seguida de laringofaringectomía y radioterapia postoteratoria versus quimioterapia neoadyuvante y radioterapia, demostraron una mejoría significativa de la sobrevida (37% versus 19%) y del control local (63% versus 39%).1 Un estudio con quimioterapia intra-arterial a altas dosis con radioterapia concomitante, en estadios avanzados, obtuvo respuestas completas a nivel del primario de 92% y en el cuello del 76%; una preservación del órgano del 88% y una sobrevida a 5-años específica para la enfermedad del 50%.19 3.Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones. Los tipos de intervenciones que se empleen en el manejo quirúrgico del cáncer de la hipofaringe se resumen en la Tabla 9.1 y las Figuras 9.1 a 9.3. Tabla 9.1 Intervenciones utilizadas en tumores malignos de la hipofaringe INTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONES Faringectomía parcial Extirpación de la lesión Lesiones limitadas a la (con margen) hasta la pared posterior de la fascia prevertebral en hipofaringe. profundidad y reconstrucción con un injerto libre de piel. El abordaje se realiza a través de una faringotomía lateral o transhioidea. Laringofaringectomía Extirpación de la banda T1 y T2 seleccionados de parcial ventricular, epiglotis y seno piriforme. Está seno piriforme. Se contraindicada cuando el puede resecar un tumor se extiende al ápex aritenoide. Las cuerdas del seno piriforme o al vocales se preservan. aritenoide contralateral.


Laringofaringectomía total (ver Figura 9.1)

Resección amplia o total de la hipofaringe con laringectomía total. La hipofaringe se reconstruye con colgajos regionales, ascenso gástrico o transplante microquirúrgico de yeyuno.

Tumores malignos avanzados T3 y T4 y lesiones de la región postcricoidea

Figura 9.1. La laringofaringectomía total consiste en la extirpación de toda la laringe (L) y la hipofaringe (H).

Figura 9.2. Reconstrucción posterior a laringofaringectomía mediante colgajos locales realizando un tubo de piel.

Figura 9.3. Posteriormente el defecto de piel del cuello cubierto utilizando un colgajo deltopectoral.


Pronóstico. La sobrevida global a 5 años es del 13% al 30%.13,15,23 En el estadio I la sobrevida a 5 años es de 63%, en el estadio II 58%, 42% en el estadio III y 22% en el estadio IV.10 Bibliografía 1.

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Capítulo 10

Seno Maxilar 1. Generalidades Regiones Incidencia y etiología Patología Diseminación 2.Manejo Seno maxilar (Algoritmo 10.1) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones Complicaciones Pronóstico 1. Generalidades Regiones. La línea de Öhngren (ver Figura 10.1), que define un plano imaginario que va del canto interno del ojo al ángulo de la mandíbula, divide el antro maxilar en una porción anteroinferior o infraestructura, y otra posterosuperior o supraestructura.1 Se atribuye a los tumores limitados a la infraestructura un mejor pronóstico, A pesar de esto, el crecimiento asintomático hace que la mayoría de estas lesiones se diagnostiquen en estadios avanzados, con diseminación a estructuras por encima de la línea de Öhngren. Figura 10.1. Línea de Öhngren que divide el antro maxilar convencionalmente en una supraestructura y una infraestructura.

Incidencia y etiología. Son tumores de baja incidencia, que ocurren más frecuentemente en hombres (1,4:1) y usualmente en mayores de 40 años.13 El Thorotrast, usado en el pasado como medio de contraste en el estudio del antro maxilar se ha señalado como un agente causal.13


Patología. El carcinoma de células escamosas es el tumor más frecuente.5,11 Los tumores de glándulas salivales menores representan aproximadamente el 15%, siendo las variedades más halladas el adenocarcinoma y el carcinoma adenoideo quístico. Otros tumores como el linfoma, melanoma y sarcoma, son mucho más raros.15,22 Diseminación. El tumor puede extenderse destruyendo la estructura ósea e invadiendo el paladar, el reborde alveolar, el surco gingivobucal, la piel de la mejilla, la órbita, el etmoides, la base del cráneo e incluso las estructuras intracraneales. La incidencia de metástasis ganglionares es baja. Los tumores que invaden la cavidad oral se diseminan hacia los ganglios submaxilares y yugulares superiores. Los que invaden la cavidad nasal y la rinofaringe hacia los ganglios retrofaríngeos. La invasión franca del contenido orbitario rara vez ocurre, debido a que el periostio que recubre la cavidad orbitaria, (periórbita), es muy resistente a dicha invasión tumoral. 2. Manejo ALGORITMO 10.1 SENO MAXILAR HALLAZGOS A CLINICOS -TUMOR FACIAL -TUMOR NASAL -EPISTAXIS -PROTRUSIÓN OCULAR -TRISMO

D TIS

E T1-2 N0

C BIOPSIA POR VÍA NASAL EN EL CONSULTORIO Ó POR ANTROTOMÍA QUIRÚRGICA

TUMOR EN EL SENO MAXILAR

ESTADIO TNM

B

F T3 N0

G T4 N0

-RX TÓRAX -TAC - IRM N+ DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA RM: RESONANCIA MAGNÉTICA

I

ANTROTOMÍA Y CURETAJE RT

MAXILECTOMÍA PARCIAL + RT

MAXILECTOMÍA TOTAL+ RT MAXILECTOMÍA TOTAL+ EXENTERACIÓN DE ORBITA + RT H ABORDAJE CRANEO-FACIAL ADICIONAR UNA DC

OPCIÓN ALTERNATIVA

CONTROL


Seno maxilar (Algoritmo 10.1) Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente tanto clínicamente como por estudios de imágenes. El manejo debe ser multidisciplinario y comprender las siguientes especialidades: 9 Oftalmología

En algunos casos, para evaluar las condiciones del ojo en riesgo y el contralateral a fin de decidir una eventual exenteración de la órbita

Odontología

Es fundamental la rehabilitación protésica inmediata en el quirófano y posteriormente la prótesis definitiva.

Radioterapia

Cuando el radioterapeuta evalúa el tumor previamente a la cirugía, puede planear más adecuadamente los campos de la radioterapia.

Banco de sangre

La pérdida de sangre es proporcional al tiempo operatorio y en promedio es de 600 ml. Previendo esto, el paciente puede donar sangre para autotransfusión.

La cirugía ofrece el mejor resultado. Las lesiones tempranas limitadas a la infraestructura, pueden ser tratadas por este método solamente. La radioterapia postoperatoria, a dosis de 6000-7000 cGy, se indica en la mayoría de los casos, aun cuando los márgenes sean informados como libres de tumor.11 A. La neoplasias malignas del seno maxilar (por desarrollarse en una cavidad ósea), se manifiestan generalmente cuando están avanzadas.5 Pueden presentarse como un aumento de volumen con signos inflamatorios y deformidad facial, malinterpretándose muchas veces como un proceso infeccioso. También como “una masa” nasal con obstrucción, epífora, cacosmia y epistaxis. Otras veces con protrusión ocular si hay extensión a la órbita y trismus si invaden la fosa pterigomaxilar. La parálisis del sexto par craneal representa la extensión posterior .Los tumores que han invadido la fosa nasal, pueden ser visualizados por rinoscopia anterior y los que perforan el paladar se observan a través de la cavidad oral. B. La TAC de senos paranasales,10 con cortes coronales y axiales, es muy útil para apreciar el tamaño de la lesión, su localización y extensión a estructuras vecinas. Sirve así mismo para planificar la cirugía la cual debe extirpar en bloque el tumor (ver Figura 10.2). La RM, además de los cortes coronales y axiales, proporciona cortes sagitales, lo que permite descartar con mayor precisión la infiltración al encéfalo y además diferenciar el tumor de tejidos inflamados vecinos o secreciones acumuladas.22 La Rx del tórax evalúa los pulmones y la posibilidad de metástasis.


Figura 10.2. TAC que demuestra carcinoma adenoide quístico de antro maxilar.

C. La frecuente invasión de la cavidad nasal, paladar, piel, etc., posibilita la toma de una biopsia en el mismo consultorio; de no ser así, se realiza en quirófano a través de una antrotomía. D. El carcinoma in situ [Tis] es un hallazgo poco frecuente, pudiendo ser manejados con antrotomía y curetaje. El uso del endoscopio permite constatar la extirpación completa de dicha lesión. Es factible también tratarlos con radioterapia como procedimiento único o de rescate si el resultado de la cirugía no ha sido satisfactorio. E. En tumores pequeños [T1-2 N0], sin invasión ósea o cuando esta invasión está limitada a la infraestructura es posible realizar una maxilectomía parcial que extirpe toda la lesión con un margen adecuado, preservando el piso de la órbita. La radioterapia complementaria mejora el control local.14,16 F. Los tumores que se extienden a la pared posterior del seno maxilar o a las celdillas etmoidales anteriores [T3 N0], se tratan con una maxilectomía total9 que incluye las celdillas etmoidales anteriores (ver Figuras 10.3 y 10.4). Usualmente se indica radioterapia postoperatoria.14,16 La invasión del piso o de la pared medial de la órbita no constituyen, “per se”, una indicación absoluta de exenteración.3,8,18,21 Muchos autores creen que la única indicación para la exenteración es la invasión macroscópica de la grasa o musculatura periorbitaria. También se ha recomendado cuando existe invasión de la periorbita, nervios infraorbitarios o etmoidales posteriores o el ápex orbitario. En otros centros, cuando hay evidencia de erosión o invasión de la órbita, se administran 5000 cGy de radioterapia preoperatoria y durante la intervención se realizan cortes por congelación de las zonas sospechosas de la periorbita y de haber invasión, esta es localmente resecada y reconstruida. Sin embargo la radioterapia, que generalmente se utiliza, puede producir afectación importante de la función visual ipsilateral en hasta un 85%,18 por lo que la preservación ocular en esta circunstancia, para muchos, no está justificada. No obstante, estas consideraciones podrían tener solo un carácter teórico, siendo quizás el sacrificio del contenido orbitario el procedimiento que ofrece una mayor garantía de control local.


Figura 10.3. Resultado estético luego de realizar una maxilectomía total.

Figura 10.4. Prótesis que reabilita el defecto en paladar consecutivo a la maxilectomía total.

G. En los tumores que clínicamente o mediante estudios por imágenes se demuestre invasión de la órbita [T4 N0], se realiza la exenteración en continuidad con la maxilectomía total y etmoidectomía. Se indica radioterapia postoperatoria para mejorar el control local.14,16 H. Cuando hay invasión de la lámina cribosa del etmoides o del etmoides posterior (en casos seleccionados) se puede practicar un abordaje craneofacial.6,12,17


Aquellos que invaden el seno esfenoidal, la nasofaringe, la fosa pterigomaxilar o la fosa temporal usualmente son considerados irresecables. I. La diseminación ganglionar [N+] al cuello es rara y solo se realizan disecciones de cuello terapéuticas. 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones. En la Tabla 10.1 se señalan las intervenciones empleadas en el manejo de estos tumores. Tabla 10.1 Tipos de intervenciones para tumores del maxilar superior INTERVENCIÓN TÉCNICA ABORDAJE INDICACIONES Antrotomía Apertura del antro Surco Como tratamiento maxilar a nivel de gingivolabial en lesiones la fosa canina benignas y toma de biopsia en lesiones malignas Maxilectomía Resección de la "Degloving"7 o Tumores limitados parcial parte inferior del Weber-Fergusson a la maxilar superior infraestructura. por debajo del plano del piso de la órbita Maxilectomía total Extirpación de Weber-Fergusson Tumores (ver Figuras 10.5 todo el maxilar malignos y 10.6) superior limitados al antro (acompañado maxilar. etmoidectomía) Maxilectomía Se realiza en Weber-Fergusson Tumores acompañado de continuidad con malignos del antro exenteración de maxilectomías maxilar que órbita totales invadan macroscópicamen te el contenido orbitario. Resección Resección en Incisión bicoronal Tumores craneofacial bloque de la base y abordaje malignos del seno 12 anterior craneana anterior transfacial maxilar que (ver Figuras 10.7 en continuidad invadan la lamina y 10.8) con la cribosa del maxilectomía. etmoides.


Spiro et al proponen una clasificación de las maxilectomías basada en el número de paredes resecadas: "limitada" cuando se reseca una sola pared, "subtotal" cuando son al menos dos paredes incluyendo el paladar y "total" cuando se extirpa todo el maxilar superior.19 Otra propuesta, de Brown y colaboradores,2 clasifica la maxilectomía tomando en cuenta el componente vertical o antral de la resección y luego el componente horizontal o alveolar, denominándolo como una Clase y una letra respectivamente (Ej. Clase 3a). Así: Componente vertical Clase 1Maxilectomía sin crear una comunicación oroantral Clase 2Maxilectomía baja Clase 3Maxilectomía alta (involucrando el contenido orbitario) Clase 4Maxilectomía radical (con exenteración de la órbita) Componente horizontal a Maxilectomía alveolar unilateral b Maxilectomía alveolar bilateral c Resección alveolar total (con todo el paladar)

Figura 10.5. Maxilectomía total. (A) Incisión de Weber-Ferguson. (B)Extirpación de todo el maxilar superior (acompañado etmoidectomía); las líneas punteadas muestran los sitios de corte en el hueso. (C)Vista intraoral de la sección del paladar.

Figura 10.6. Maxilectomía total. La línea punteada muestra la porción a resecar en el plano coronal. Antro maxilar (A), cavidad nasal (N), órbita (O), paladar (P) y cavidad craneana (C).


Figura 10.7. Resección cráneo-facial anterior. Resección en bloque de la base craneana anterior en tumores que involucran la lámina cribiforme del etmoides, en ocasiones, en continuidad con la maxilectomía

Figura 10.8. Resección cráneo-facial anterior. La línea punteada muestra la porción a resecar en el plano coronal. Antro maxilar (A), cavidad nasal (N), órbita (O), paladar (P) y cavidad craneana (C).

Complicaciones. Con la cirugía se presentan costras nasales, voz nasal, diplopia, trismus y sangramiento.15 La radioterapia es causa de mucositis, xerostomía, trismus, osteorradionecrosis, pérdida de la visión, obstrucción nasal, otitis media y afectación del sistema nervioso central.11,15,18 Pronóstico. Los resultados de sobrevida a 5 años en el carcinoma de células escamosas son de 83% en el estadio II, 49% en el estadio III y 37% en el estadio IV con cirugía y radioterapia postoperatoria.20 Para enfermedad avanzada e irresecable, el tratamiento con radioterapia, acompañada o no de quimioterapia neoadyuvante, tiene resultados limitados.4 Bibliografía 1.

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Capítulo 11

Cavidad Nasal

1. Generalidades Regiones Incidencia y etiología Patología Diseminación 2.Manejo Cavidad nasal (Algoritmo 11.1) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones 1. Generalidades Regiones. La cavidad nasal se extiende desde la transición mucocutánea nasal hasta las coanas. Se puede dividir en dos regiones:11 Región olfatoria

Denominada así por la presencia de aproximadamente 20 ramas del nervio olfatorio, comprende el cornete superior, los 10 mm superiores del septum nasal y el techo de la cavidad nasal.

Región respiratoria

El resto de la cavidad nasal, es decir los cornetes medio e inferior, la mayor parte del septum y el piso.

Incidencia y etiología. La incidencia del carcinoma de células escamosas es mayor en los mayores de 40 años. Otros tumores como el estesioneuroblastoma, el linfoma y los tumores de glándulas salivales menores pueden presentarse a menor edad. Su etiología esta relacionada con una causa ocupacional como la inhalación de aserrín en los carpinteros; así mismo, ocurre con mayor frecuencia en zapateros y personas que trabajan con hornos.11 También se ha asociado al virus del papiloma humano tipos 16 y 18.5 Patología. La cavidad nasal es asiento de una variedad de tumores de comportamiento maligno. Entre otros se hallan:


Carcinoma de células escamosas

Es el tipo más común.8 Se ha encontrado asociado hasta en un 14% de los casos con los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano.5

Tumores de glándulas salivales menores

Representan el 13% de las lesiones malignas.8 Las variedades más frecuentes en orden decreciente son: el adenocarcinoma, el carcinoma adenoideo quístico,13 el tumor mixto benigno y el mucoepidermoide.

Papiloma invertido

Es un papiloma con tendencia a crecer hacia el estroma y generalmente se origina en la pared lateral de la cavidad nasal.4,7 Aunque histológicamente benigno, tiene un comportamiento agresivo y con tendencia a la recidiva.7,14,16 Pueden aparecer simultáneamente con el carcinoma de células escamosas hasta en un 3% al 24% de los casos.14 Se ha relacionado con el virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18.3

Estesioneuroblastoma (neuroblastoma olfatorio)

Este tumor maligno se origina en los nervios olfatorios.1 La inmunohistoquímica permite el diagnóstico diferencial con otras neoplasias.

Carcinoma indiferenciado sinonasal

Es una rara y agresiva entidad que se origina en la membrana schneideriana (la mucosa que recubre la cavidad nasal y los senos paranasales que es derivada del ectodermo). La inmunohistoquímica permite el diagnóstico diferencial con otras entidades como el estesioneuroblastoma, el carcinoma neuroendocrino, el rabdomiosarcoma, el linfoepitelioma, el linfoma, el melanoma y el carcinoma adenoideo quístico indiferenciado. Se ha sugerido asociación al virus de Epstein-Barr.6 Son lesiones de mal pronóstico.12

Otros

Linfoma, plasmocitoma, sarcoma, granuloma de la línea media.

melanoma

y

Diseminación. Los tumores que se originan en la región olfatoria invaden el etmoides, la órbita, el septum nasal, el hueso nasal, la piel y la fosa craneal anterior a través de la lámina cribosa del etmoides. Las lesiones de la porción respiratoria invaden la pared medial del antro maxilar, el etmoides y la órbita. Los linfáticos de la cavidad nasal se dividen en dos grupos que no se comunican el uno con el otro: el olfatorio y el respiratorio. Los del grupo olfatorio se dirigen hacia atrás y terminan en los ganglios yugulares cercanos a la base del cráneo.


Los del grupo olfatorio terminan en los ganglios laterales a la faringe y subdigástricos. Sin embargo, el drenaje linfático de la cavidad nasal es menor que en otras áreas y por eso las metástasis ganglionares son menos frecuentes. La incidencia de metástasis a ganglios linfáticos es del 10 al 15%.10 La incidencia de metástasis a distancia sin recaída regional es del 8%.8 2. Manejo ALGORITMO 11.1 CAVIDAD NASAL HALLAZGOS A CLINICOS -RINORREA -SANGRADO -OBSTRUCCIÓN NASAL -SINUSITIS -LAGRIMEO -PROPTOSIS

CAVIDAD NASAL


B -TAC - IRM -RX TÓRAX

D PAPILOMA INVERTIDO E TUMOR MALIGNO CONFINADO A LA CAVIDAD NASAL F TUMOR MALIGNO CON EXTENSIÓN AL SENO MAXILAR G TUMOR MALIGNO CON EXTENSIÓN A LA LÁMINA CRIBIFORME H TUMOR MALIGNO IRRESECABLE

MAXILECTOMÍA MEDIAL RESECCIÓN EN BLOQUE + RT

MAXILECTOMÍA TOTAL +RT

CONTROL

RESECCIÓN CRANEO-FACIAL ANTERIOR QT Y/O RT

RT: RADIOTERAPIA QT: QUIMIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA RM: RESONANCIA MAGNÉTICA

Cavidad nasal (Algoritmo 11.1) A. Habitualmente el paciente consulta por una secreción purulenta en ocasiones con mal olor, por obstrucción nasal progresiva (67%) que no ha mejorado con medicamentos y por sangrado intermitente (55%).8 La obstrucción por el tumor del drenaje normal de los senos paranasales explica la sinusitis asociada que presentan los pacientes con dolor facial y cefalea. El lagrimeo ocurre cuando se produce obsrucción del sistema lacrimonasal. La extensión al seno maxilar, etmoidal o a la rinofaringe puede causar síntomas adicionales. La invasión de la órbita ocasiona proptosis.


B. La tomografía axial computarizada es de gran provecho para la evaluación de la extensión del tumor a áreas contiguas como los senos paranasales, la órbita y la fosa craneal anterior. Se indica, al igual que en senos paranasales con planos axiales y coronales.15 La resonancia magnética, aunque tiene poca definición de la estructura ósea del macizo facial, es de utilidad cuando se sospecha invasión intracraneana, permitiendo cortes en todos los planos. La RX del tórax es mandatoria para la evaluación de posibles metástasis pulmonares. C. La mayoría de las veces, la biopsia puede ser tomada en el mismo consultorio mediante el uso de un especulo nasal y una pinza apropiada. Si la visualización es difícil, la endoscopia rígida o flexible ayuda a obtener la biopsia. El aspecto vascular de una lesión justifica todas las previsiones. D. El papiloma invertido es tratado inicialmente con extirpación quirúrgica amplia.16 Como característicamente se origina en la pared lateral de la fosa nasal, puede tratarse con una maxilectomía medial (ver Figuras 11.1 y 11.2). La radioterapia se ha recomendado en tumores avanzados, irresecables,7 recurrentes y especialmente en casos asociados a carcinoma.4 E. Los tumores malignos, como el carcinoma de células escamosas, el adenocarcinoma, etc., limitados a la cavidad nasal, deben ser tratados con resección en bloque de la lesión y radioterapia postoperatoria. F. Los tumores que invaden al seno maxilar, requieren para su resección completa incluir una maxilectomía. Deben recibir radioterapia postoperatoria para mejorar el control local. G. Los que se extiendan a la lámina cribiforme del etmoides, deben manejarse con una resección cráneo-facial anterior9,13 y radioterapia postoperatoria. Afectan la sobrevida: que la histología sea maligna, que exista invasión cerebral y la invasión a la órbita.9 La infiltración de la duramadre se considera controversial como predictivo de mal pronóstico2,9 e incluso de inoperabilidad para muchos autores. H. Los tumores que se consideren irresecables pueden ser tratados con quimioterapia y/o radioterapia, obteniendo respuestas limitadas. 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de intervenciones. Las intervenciones que pueden ser utilizadas en tumores de la cavidad nasal se resumen en la Tabla 11.1.


Tabla 11.1 Tipos de intervenciones para tumores de la cavidad nasal INTERVENCIÓN TÉCNICA ABORDAJE INDICACIONES Maxilectomía Resección de la "Degloving", Papilomas invertidos medial pared lateral de la rinotomía lateral que se originan en la (ver Figuras 11.1 cavidad nasal y pared lateral de la y 11.2) porción medial del cavidad nasal. maxilar superior Tumores malignos por dentro del limitados a la nervio cavidad nasal infraorbitario. Usualmente se acompaña de la resección del tabique nasal y de una etmoidectomía. Resección Resección en Incisión bicoronal Estesioneuroblastom craneofacial bloque de la base y abordaje a u otros tumores anterior craneana anterior transfacial malignos que en tumores que (Lincha, Weber- invadan la lamina involucran la Fergusson) cribosa del etmoides. lámina cribiforme del etmoides.

Figura 11.1. Maxilectomía medial. Resección de la pared lateral de la cavidad nasal y porción medial del maxilar superior por dentro del nervio infraorbitario. Usualmente se acompaña de la resección del tabique nasal y de una etmoidectomía.

Figura 11.2. Maxilectomía medial. La línea punteada muestra la porción a resecar en el plano coronal. Antro maxilar (A), cavidad nasal (N), órbita (O), paladar (P) y cavidad craneana (C).


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Capítulo 12

Rinofaringe

1. Generalidades Incidencia Etiología Patología Diseminación Segundo primario 2.Manejo Rinofaringe (Algoritmo 12.1) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Radioterapia y quimioterapia Recaída local Pronóstico 1. Generalidades Incidencia. El cáncer de la rinofaringe tiene una baja incidencia (0,5 a 2 / 100.000 habitantes por año), a excepción de ciertos grupos étnicos y regiones geográficas. La mayor incidencia de casos se encuentra en el sur de China, en donde puede alcanzar el 50 X 100.000 habitantes, siendo los cantoneses los más afectados.1,4,11 También es frecuente en Alaska, Malasia, Borneo, Africa del norte, el sur de Italia, Grecia, Turquía, Jamaica y las Filipinas. La proporción varón-hembra es de 3:11 y representa el 1% de los tumores de la cabeza y el cuello.24 La edad promedio se encuentra entre los 40 y 50 años, pero puede verse a cualquier edad.11 En Venezuela, para 1992, se estimaron 37 casos con 24 muertes.10 Etiología. Su relación con el virus de Epstein-Barr, representa un modelo de carcinogénesis humana.19,21,29 La detección del genoma del virus, por reacción de la polimerasa, puede ser útil en el diagnóstico de una metástasis ganglionar con primario desconocido11 e incluso como método de pesquisa en sitios donde la enfermedad es endémica.27 En blancos norteamericanos, el cáncer de rinofanringe esta relacionado con el tabaco y el alcohol.9 También en chinos de malasia, las comidas saladas como el pescado se han asociado a esta enfermedad.3


Patología. Los tumores epiteliales que se originan en la rinofaringe están sujetos a muchas clasificaciones. La Organización Mundial de la Salud propone esta clasificación basada en el grado de diferenciación para los tumores de células escamosas: 33 Tipo 1

El carcinoma de células escamosas es un típico carcinoma queratinizante similar al encontrado en el resto del tracto aéreodigestivo. Representa la mitad o menos de los tumores de rinofaringe en zonas de bajo riesgo pero menos del 5% en las zonas de mayor riesgo.

Tipo 2

Carcinoma de células escamosas no queratinizante.

Tipo 3

Carcinoma indiferenciado. Se ha demostrado su origen epidermoide mediante microscopía electrónica e inmunohistoquímica. Sus características permiten el diagnóstico aún cuando el material examinado sea una metástasis ganglionar.

La infiltración linfocitaria, por la cual se le dio el término de "linfoepitelioma" a algunos de estos carcinomas, consiste en la infiltración por linfocitos T y otras células inmunes.11 El mejor pronóstico atribuido a esta infiltración, es actualmente controversial. Aunque parezca paradójico, el tipo 1 considerado como bien diferenciado, parece tener peor pronóstico que los tipos 2 y 3 que se agrupan como carcinomas indiferenciados, por tener igual comportamiento.22 También la rinofaringe es sitio de origen de otros tumores epiteliales como los de glándulas salivales menores, melanomas y tumores mesenquimales como sarcomas y linfomas . Diseminación. Se considera que el carcinoma de rinofaringe procede de la mucosa que rodea la fosa de Rosenmüller. El crecimiento asintomático de esta lesión, poco accesible a un examen clínico de rutina, hace que se diagnostique en estadios precoces solo en el 9% de los casos. El 75%26 de los pacientes con tumores malignos de la rinofaringe se presentan como portadores de adenopatías cervicales metastásicas. El tumor tiende a invadir áreas contiguas, como la orofaringe (15%), la cavidad nasal (20%), el espacio parafaríngeo (73%)8, región retrofaríngea, base del cráneo (más del 25%) e invasión intracraneal (3% al 12%). Los pares craneales están comprometidos entre el 13% y el 25% de los casos,17,24 siendo los más afectados el V y el VI, seguido por el XII, III, IV, IX, X, XI. La diseminación linfática se realiza por tres vías: la cadena yugular interna, la cadena espinal y los ganglios retrofaríngeos. La afección ipsilateral ocurre en el 66% de los casos y la contralateral en el 28%.24


Del 5% al 11% de los pacientes tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, esta cifra se eleva a los 5 años hasta un 20% a 35%, que en los casos con enfermedad regional voluminosa (N3) puede llegar hasta el 80%. Los sitios más afectados son el hueso, el pulmón y los ganglios axilares, mediastinales, pélvicos e inguinales. Síndromes paraneoplásicos como osteoartropatía hipertrófica, fiebre de origen desconocido y reacción leucemoide se asocian a metástasis a distancia.11,19 Segundo primario. Ocurre en el 8% de los casos. Pulmón 25%, cabeza y cuello 25% y otras localizaciones 50%.20 2. Manejo

ALGORITMO 12.1 RINOFARINGE HALLAZGOS CLINICOS A -OTITIS Y DOLOR -OBTRUCCIÓN NASAL -ADENOPATÍA -EPISTAXIS -AFECTACIÓN DE PARES CRANEALES -TUMOR A LA NASOLARINGOSCOPIA Ó RINOSCOPIA POSTERIOR C BIOPSIA TUMOR EN LA ENDOSCOPICA RINOFARINGE EN EL CONSULTORIO ESTUDIOS B -RX TÓRAX -TAC - IRM

BIOPSIA EN PABELLÓN


Rinofaringe (Algoritmo 12.1)

E CÁNCER DE RINOFARINGE ENFERMEDAD LOCO-REGIONAL

D QT Y/O RT


DC

CONTROL


A. Usualmente estos pacientes consultan por otitis (43%), dolor (39%), obstrucción nasal (37%), “masa cervical” (35%), epistaxis (29%) y trismus (5%).24 Igualmente pueden referir síntomas de afección de los pares craneales. La triada típica de adenopatía cervical, obstrucción nasal con epistaxis y otitis serosa o hipoacusia rara vez se presenta simultáneamente.11 Ante un paciente con esta clínica es mandatorio realizar una rinoscopia posterior o una nasofibroscopia, que permita observar la lesión y su extensión. El cuello debe ser examinado en busca de adenopatías. B. La radiografía del tórax es necesaria para descartar metástasis pulmonares. La tomografía axial computarizada o la resonancia magnética no solamente son auxiliares muy importantes en la evaluación y el estadificacion de estas lesiones, sino que, en ocasiones, ponen en evidencia lesiones que han escapado al examen clínico.24 El estudio por imágenes del cráneo tiene especial indicación cuando existen síntomas de compromiso de pares craneales. La resonancia magnética se considera que tiene mejor definición en la diferenciación de lesiones inflamatorias versus tumorales, en la detección de invasión muscular o intracraneal y en poner en evidencia adenopatías retrofaríngeas.7,18 Algunos protocolos han recomendado la tomografía axial computarizada tóracoabdominal, el ultrasonido hepático, el gammagrama óseo, la aspiración y biopsia de medula ósea y un perfil serológico para virus de Epstein-Barr, diagnosticando hasta un 40% de metástasis a distancia en etapa subclínica. C. Siempre que sea posible la biopsia debe ser tomada, mediante visualización endoscopica,6 en el mismo consultorio, lo cual en la mayoría de los casos es factible (ver Figura 12.1). Si hubiere limitaciones anatómicas, riesgo importante o escasa colaboración del paciente, esta debe ser realizada en quirófano. D. Tres factores se conjugan para que estos pacientes [T1-4 N0-3] sean tratados primariamente con radioterapia con o sin quimioterapia: 1) localización anatómica, 2) difícil abordaje quirúrgico y 3) sensibilidad de estas lesiones a las radiaciones. E. En pacientes con primario controlado, que presentan persistencia clínica o evidencia paraclínica de enfermedad ganglionar, debe practicarse una disección de cuello.31


Figura 12.1. Toma de una biopsia de un tumor en la rinofaringe mediante endoscopia.

3. Comentarios adicionales acerca del manejo Radioterapia y quimioterapia. El cáncer de rinofaringe es radiosensible por lo que la radioterapia es el tratamiento de elección y puede lograr la cura hasta en la mitad de los pacientes. La dosis usual es de 6500 a 7000 cGy en fracciones de 200 cGy/día. Dosis mayores de 7500 cGy no mejoran la respuesta tumoral y aumentan las complicaciones neurológicas.11,24 Dentro de las complicaciones de la radioterapia se presentan la disfagia, osteonecrosis de la mandíbula, necrosis de tejidos blandos o del cerebro, osteomielitis de la columna cervical, hemorragia, fístulas y edema laríngeo; menos severas son la xerostomía, la fibrosis de los tejidos blandos del cuello, la sordera, las caries dentales y la mucositis.14,17,24 La braquiterapia en sus diferentes modalidades permite administrar una mayor dosis de radiación localmente, mejorando los resultados en estadios tempranos.11 El carcinoma indiferenciado (tipos 2 y 3) generalmente presenta una mejor respuesta a la radioterapia que el carcinoma de células escamosas tipo 1. La sobrevida a 5 años esta entre 24% y 62% y depende del estadio, dosis y técnica de irradiación y el porcentaje de carcinomas indiferenciados.119,22,31 Una sobrevida superior también se ha asociado a una evaluación mas precisa de la extensión del tumor y por lo tanto a una mejor planificación del tratamiento. La quimioterapia se ha incorporado al tratamiento con radioterapia en estadios avanzados. La relativa juventud, el buen estado general y la ausencia de enfermedades crónicas en estos pacientes los hacen candidatos ideales para un manejo agresivo de esta patología. La quimioterapia se usa con radioterapia de manera neoadyuvante, concurrente y adyuvante.9 Al-Sarraf et al, en estadios localmente avanzados (III y IV) ha logrado demostrar una mejoría significativa en el periodo libre de enfermedad y en la sobrevida al emplear quimio-radioterapia.2 Geara et al, en pacientes con estadio IV, utilizando quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5-fluoracilo por 3 ciclos y luego radioterapia de 6600 a 7200 cGy


al compararla con radioterapia sola, obtuvieron una mejoría significativa en la sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad y en la aparición de metástasis a distancia sin aumento de la morbilidad.13 Taamma et al, en lesiones localmente avanzadas, utilizando 3 ciclos de 5-fluorouracilo, bleomycina, epirubicina y cisplatino, seguida luego de radioterapia convencional obtuvo 65% de sobrevida libre de enfermedad con un seguimiento promedio de 51 meses.28 Recaída local. Se presenta entre el 17% y 58% de los casos. Se pueden obtener nuevamente un 38% de respuestas completas en las recurrencias locales utilizando radioterapia.19 La sobrevida a 5 años es del 41%.15 Cuando las dosis acumuladas de radioterapia externa superan los 10.000 cGy, la incidencia de complicaciones severas aumentan a un 39% en comparación a un 4% si estas dosis son menores.25 La braquiterapia es una alternativa cuando es necesario irradiar nuevamente la rinofaringe, pues respeta los tejidos nobles adyacentes de dosis excesivas de radiación. También la radioterapia fraccionada esterotáxica en pacientes previamente irradiados puede ser efectiva y segura.1,23 La quimioterapia en los casos de recaída o metástasis con intención paliativa tiene una utilidad limitada.12 La cirugía puede significar el último intento de controlar la enfermedad local en casos muy seleccionados. Se han descrito diferentes abordajes para la resección de tumores de rinofaringe (ver Tabla 12.1). Tabla 12.1 Vías de abordaje a los tumores de la rinofaringe Vía de abordaje Ventajas y limitaciones Lateral (vía la fosa Difícil de ejecutar y alta morbilidad. infratemporal) Superior Difícil de ejecutar y alta morbilidad. Transpalatino

El espacio paranasofaríngeo no es abordable, difícil resección en bloque.

Transnasal o transantral

No ofrece un amplitud suficiente para una resección oncológica.

Maxilectomía parcial o subtotal

Resección insatisfactoria del tejido paranasofaríngeo. Requiere reconstrucción y prótesis.

Anterolateral con desplazamiento maxilar32 (ver Figura 12.2)

Ofrece exposición adecuada de la rinofaringe y del espacio paranasofaríngeo del lado del desplazamiento. No requiere reconstrucción.


Figura 12.2. Desplazamiento del maxilar superior que permite un abordaje quirúrgico relativamente amplio para un tumor de la rinofaringe. Tabique nasal (S), antro maxilar (A), rinofaringe (R), cuerpo vertebral (V) y tumor (T).

Pronóstico. El control local inicial con radioterapia es de un 70% y el regional es aun superior. La recaída local ocurre en el 15% de los T1, en el 25% de los T2, en el 33% de los T3 y en el 60% de los T4 y globalmente en el 54% de los casos.24 Tienen una influencia significativa sobre el pronóstico: la afección de los pares craneales, la invasión intracraneal, la extensión importante al espacio paranasofaríngeo, la edad y la dosis de radioterapia.8,30 Los tumores indiferenciados (tipo 2 y 3), para algunos, son más sensibles a la quimioterapia y la radioterapia y por ende tienen un mejor pronóstico.5,15,16 La juventud y el sexo femenino también se relacionan con un pronóstico mejor.11 El 35% de los pacientes mueren con evidencia de recaída local, el 18% con recaída regional y el 16% con metástasis a distancia.24 Bibliografía 1.

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Capítulo 13

Glándulas Salivales

1. Generalidades Incidencia Etiología Patología Diseminación 2.Manejo Parótida (Algoritmo 13.1) Tipos de parotidectomía Pronóstico Síndrome de Frey Submaxilar (Algoritmo 13.2)

1. Generalidades Las glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar y sublingual) son pares y simétricas.4 Las glándulas salivales menores se encuentran diseminadas en el tracto aereodigestivo superior. Estas lesiones representan el 3% de los tumores de cabeza y cuello.21 El 70% tienen su origen en la parótida, el 8% en la submaxilar y el 22% en la glándula sublingual y en las glándulas salivales menores. El 25% de los tumores de la parótida son malignos, en la submaxilar la proporción es del 43% y en las glándulas salivales menores del 82%.29 Incidencia. En Venezuela, para 1992, se estimaron 41 casos de cáncer de las glándulas salivales en varones con 14 defunciones y 38 casos en mujeres con 11 muertes.7 Etiología. La radioterapia a bajas dosis se ha considerado un factor de riesgo en el desarrollo de estos tumores.19


Patología. Los tipos histopatológicos más frecuentes son: Benignos Adenoma pleomórfico (tumor mixto)

Neoplasia benigna de crecimiento lento, rodeada por una pseudocápsula imperfecta que no limita microscópicamente la enfermedad. Debido a esto, la enucleación tiene alta probabilidad de recidiva. También los tumores con fracciones de fase-S elevadas a la citometría de flujo tienen una mayor tendencia a recurrir.14 La edad promedio de aparición son los 40 años.

Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin)

Tumor benigno probablemente originado de elementos linfoides. Está cubierto por una delgada cápsula que limita bien el tumor. Ocurre predominantemente en viejos. El 10% son bilaterales. Los fumadores tienen ocho veces más riesgo de presentar este tumor.17

Lesión linfoepitelial benigna (tumor de Godwin)

Lesión benigna que puede ser bilateral. Es más frecuente en mujeres. Cuando son múltiples pueden ser una manifestación temprana de enfermedad por HIV.

Oncocitoma

Tumor usualmente benigno. De color obscuro, bien circunscrito y encapsulado. La variedad maligna es rara.

Malignos Bajo Grado Carcinoma de células acinares

Se presenta a cualquier edad y preferentemente en mujeres. Si es resecado incompletamente puede recidivar incluso muchos años después. Las metástasis regionales o a distancia son raras.12

Carcinoma Lesión maligna con una cápsula delgada o inexistente pero mucoepidermoide bien circunscrita, de crecimiento lento. Puede aparecer a de bajo grado cualquier edad. Su pronóstico es bueno cuando es resecada adecuadamente. Malignos Alto Grado Carcinoma Una baja proporción de los carcinomas mucoepidermoides mucoepidermoide tienen un comportamiento agresivo, con invasión amplia de la de alto grado glándula parótida. Presenta metástasis regionales frecuentemente.


Carcinoma adenoideo quístico

Puede tener un crecimiento lento o rápido. La invasión perineural es característica y está frecuentemente asociada con metástasis a distancia. Tiene poca tendencia a la diseminación linfática. Las recidivas pueden aparecer años después del tratamiento inicial. Las metástasis a distancia ocurren en el 38% de los casos, generalmente son de lenta evolución y están condicionadas al tamaño tumoral y a la recaída locoregional.24

Tumor mixto maligno

Aunque la mayoría son originariamente malignos, un pequeño porcentaje puede originarse en un tumor mixto benigno, siendo la porción epitelial la que más frecuentemente se maligniza. Da metástasis cervicales frecuentemente.

Adenocarcinoma

Neoplasia de alto grado, que ocurre entre la sexta y séptima década de la vida. Puede ser sólido o quístico, papilar y productor de mucina. Presenta metástasis ganglionares en el 24% de los casos.

Carcinoma indiferenciado

Son aquellos tumores malignos, que mediante la microscopía de luz no pueden ser clasificados adecuadamente. El 60% manifiesta enfermedad regional y el 90% metástasis a distancia.

Diseminación. Los tumores malignos de la parótida pueden invadir localmente la glándula, el nervio facial y los tejidos vecinos. La diseminación linfática varía según el tipo histológico (ver Tabla 13.1) y es predominantemente hacia los ganglios parotídeos y los niveles I, II y III En la glándula submaxilar, los tumores malignos pueden invadir, amén de la glándula, la mandíbula, los músculos adyacentes como el milohioideo, nervios como el hipogloso, el lingual y la piel. Los ganglios más frecuentemente comprometidos son los de los niveles I, II, III y IV. Tabla 13.1 Diseminación regional y a distancia según el tipo histológico25 Tipo Histológico Regional A Distancia Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado 3% 0% Carcinoma de células acinares 7% 5% Carcinoma adenoideo quístico 4% 32% Tumor mixto maligno 19% 16% Adenocarcinoma 39% 26% Carcinoma mucoepidermoide de alto grado 44% 23% Carcinoma de células escamosas 58% 42% Carcinoma indiferenciado 60% 90%


2. Manejo ALGORITMO 13.1 PAROTIDA HALLAZGOS A CLINICOS -TUMOR -PARALISIS FACIAL -ADENOPATÍAS

E BENIGNO TUMOR PAROTIDEO

C -PAF -TAC - IRM -RX TÓRAX

D PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL (O TOTAL SI ES DEL LÓBULO PROFUNDO) Y BIOPSIA PEROPERATORIA

B PAF

H

CONTROL

F MALIGNO

MALIGNO IRRESECABLE (TRU-CUT)

G CONTROL

COMPLETAR PAROTIDECTOMÍA (DC EN N+)

RT

RT

DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA RM: RESONANCIA MAGNÉTICA PAF: PUNCIÓN AGUJA FINA

Parótida (Algoritmo 13.1) La parótida es una unidad anatómica que convencionalmente se ha dividido en dos lóbulos separados por el nervio facial y sus ramas (ver Figura 13.1).4 El de mayor tamaño es el superficial que representa las dos terceras partes de la glándula y es asiento de la mayoría de las neoplasias. Figura 13.1. Glándula parótida atravesada por el nervio facial y sus ramas. El lóbulo profundo representa la porción que se encuentra por dentro del nervio y el lóbulo superficial la que está por fuera de este. El nódulo representado en la Figura (color naranja) se encuentra en el lóbulo superficial.


Los tumores benignos de la parótida constituyen el 75% de los mismos, siendo el adenoma pleomórfico el más frecuente (ver Tabla 13.2). Los malignos representan el 25% restante y es el carcinoma mucoepidermoide el más común (ver Tabla 13.3). Los tumores benignos crecen por expansión y muy raramente afectan el nervio facial. El adenoma pleomórfico benigno resecado incompletamente tiene tendencia a recidivar y en ocasiones lo hace como múltiples nódulos. El tratamiento inicial, tanto en los tumores benignos como en los malignos, es la cirugía la cual tiene como objetivo la resección en bloque de la lesión, con un amplio margen, y en lo posible la preservación de las estructuras nerviosas adyacentes. En los tumores malignos, el empleo de disecciones de cuello electivas es controversial y debe adecuarse a la histología. La radioterapia se utiliza como tratamiento adyuvante, para tratar la enfermedad ganglionar subclínica o cuando existan márgenes positivos.27 Tabla 13.2 Tumores benignos de la parótida y su frecuencia según el tipo histológico22 Tipo Histológico Incidencia (%) Tumor mixto benigno (adenoma pleomórfico) 81 Tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linfomatoso) 18 Otros tumores benignos (oncocitoma, adenoma de 1 células basales, etc.) Tabla 13.3 Tumores malignos de la parótida y su frecuencia según el tipo histológico29 Tipo Histológico Frecuencia (%) Carcinoma mucoepidermoide 44 Tumor mixto maligno 17 Carcinoma de células acinares 12 Adenocarcinoma 10 Carcinoma adenoideo quístico 9 Carcinoma epidermoide 7 Anaplásico 1 A. La gran mayoría de los tumores, se presentan como un nódulo en la región parotídea (ver Figuras 13.2 y 13.3). El crecimiento rápido, la consistencia pétrea, la fijación a la piel o estructuras vecinas, la presencia de adenopatías y la afección del nervio facial hablan en favor de malignidad (ver Figura 13.4).


Un tumor de la prolongación interna (faríngea) se puede manifestar como una masa en la orofaringe.

Figura 13.2. Tumor del polo inferior de la glándula parótida.

Figura 13.3. Tumor parotídeo poco evidente a la inspección.

Figura 13.4. Parálisis facial izquierda.


B. La punción con aguja fina por su bajo costo, inocuidad y alto valor predictivo, se ha hecho rutinaria en el estudio de estas lesiones.1,28 Permite conocer la naturaleza de la lesión y determinar si es de carácter inflamatorio, o bien un tumor benigno, maligno o incluso metastásico. La sensibilidad para detectar malignidad es del 58 al 96%, la especificidad del 71 al 88% y la precisión para diagnosticar el tipo de tumor es del 27 al 85%.11 La biopsia incisional o con aguja tru-cut solo está indicada en aquellas lesiones irresecables en donde es necesario tener un diagnóstico histopatológico para iniciar la radioterapia. C. La tomografia axial computarizada o la resonancia magnética nuclear están indicadas en casos avanzados, para conocer la extensión del tumor a estructuras vecinas y determinar su resecabilidad; también en una lesión de cualquier tamaño cuando haya duda de que su origen sea parotídeo.28 Así mismo, es útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones que se desarrollan en la prolongación faríngea de la glándula (ver Figura 13.5). La resonancia magnética delimita mejor el contorno del tumor del resto de las estructuras glandulares.30 La radiografía del tórax descarta la presencia de metástasis pulmonares en los casos malignos.

Figura 13.5. Tumor en reloj de arena originado en el lóbulo profundo de la parótida derecha y que se extiende al espacio parafaríngeo.


D. La biopsia mínima en los tumores parotídeos es la llamada parotidectomía superficial (ver Figuras 13.2 a 13.4).21,28 En los casos en que el tumor se encuentre en el lóbulo profundo, se hace necesario realizar la parotidectomía superficial para lograr la visualización y preservación del nervio facial antes de extirpar el lóbulo profundo. Al corte congelado, la heterogenicidad de los tumores encontrados en glándulas salivales, aún ante patólogos expertos, puede dificultar el diagnóstico; de allí la importancia de lograr el mejor margen de resección que sea posible. El corte congelado tiene una sensibilidad del 77% y una especificidad del 96%.10 E. La parotidectomía superficial debe ser hecha de la manera más amplia posible ya que el tumor mixto benigno (adenoma pleomórfico) tiene una alta posibilidad de recidiva si no se extirpa con un margen adecuado.21 Esto también es válido para el tumor de Warthin, que es el que le sigue en frecuencia. F. De comprobarse su malignidad por el corte congelado, se evalúa la necesidad de completar la parotidectomía (preservando el nervio facial siempre que sea posible28) a fin de obtener un adecuado margen quirúrgico. En los casos en que sea necesario sacrificar el nervio facial, se recomienda la reconstrucción inmediata del mismo.6 La disección de cuello usualmente es terapéutica. Cuando es electiva, generalmente se practica una disección selectiva de cuello de los niveles I, II, y III [DSC(I-III)] y esta se reserva para aquellas situaciones en que exista un alto riesgo de metástasis regionales.3,15,28 La radioterapia postoperatoria ha demostrado beneficios principalmente en estadios III y IV, tumores del lóbulo profundo, cuando los márgenes de resección sean positivos o dudosos y en pacientes con enfermedad regional. Es discutible que en las lesiones de alto grado “per se,” se obtenga algún beneficio.2,9,22,26,28 G. Aún realizando una cirugía adecuada, el tumor mixto benigno, tiene una tasa de recidiva del 1 al 5% de los casos. Estas deben ser resecadas a pesar del riesgo aumentado de lesionar el nervio facial (aproximadamente el 15%). En los pacientes que recidivan, el riesgo de una segunda recidiva es del 15%. La radioterapia postoperatoria, en estos pacientes, disminuye este riesgo21 a 4% cuando esta es de tipo multinodular, pero no así cuando es de tipo uninodular.23 Las radiaciones se han recomendado también en los casos con ruptura de la cápsula tumoral durante la intervención o extirpación incompleta de la lesión.5 H. En los tumores malignos considerados irresecables, la biopsia es realizada con una aguja tipo “tru-cut”. Para el tratamiento se utilizan altas dosis de radioterapia, que pueden ser de hasta 7.500 a 8.000 cGy, con fines paliativos. La morbilidad puede llegar hasta un 23%.21


Tipos de parotidectomía. Los tipos de parotidectomía se resumen en la Tabla 13.4. Tabla 13.4 Tipos de Parotidectomía INTERVENCIÓN Parotidectomía superficial (ver Figuras 13.6 a 13.8)

Parotidectomía total

TÉCNICA Resección del lóbulo superficial de la glándula, con disección y preservación del nervio facial.

Resección de los lóbulos superficial y profundo, con disección y preservación del nervio facial

Parotidectomía total con Resección de ambos sacrificio del nervio lóbulos de la glándula, facial sin preservación del nervio facial Parotidectomía Resección de la ampliada glándula, en continuidad de estructuras adyacentes

INDICACIONES Es la biopsia mínima de un tumor parotídeo. Como tratamiento de lesiones benignas localizadas en el lóbulo superficial. En lesiones malignas que no involucren el nervio facial y cuyo margen sea considerado suficiente. Como tratamiento de lesiones benignas localizadas en el lóbulo profundo. En lesiones malignas del lóbulo superficial en las cuales sea necesario ampliar el margen y/o localizadas en el lóbulo profundo; siempre que no involucren el nervio facial. En tumores malignos que invadan el nervio facial. En tumores malignos que invadan los músculos masetero, esternocleidomastoideo, pterigoideos, la mandíbula, la apófisis mastoides o la piel.


Figura 13.6. Parotidectomía. Incisión en "S". Se ha puesto en evidencia el músculo esternocleidomastoideo y el vientre posterior del músculo digástrico, así como el nervio gran auricular (se ha seccionado la rama parotídea y preservando sus ramas auricular y mastoidea). Se ha puesto en evidencia la vena yugular externa.

Figura 13.7. Parotidectomía. Se ha completado la disección del nervio facial y sus ramas. Nótese el lóbulo profundo de la parótida y el músculo masetero por dentro del nervio facial y sus ramas.


Figura 13.8. Parotidectomía superficial. Notese el nervio facial y sus ramas preservadas

Pronóstico. En los tumores malignos de la parótida, el estadio de la enfermedad es el factor pronóstico más importante.8,22,27 La sobrevida a 10 años para los estadios I al IV es de 96%, 70%, 47% y 19% respectivamente.22 Otros factores son la histología, la presencia de adenopatías metastásicas, la invasión del nervio facial y el volumen tumoral. Tumores como los carcinomas de células acinares de bajo grado y los carcinomas mucoepidermoides de bajo grado tienen una sobrevida a 5 años de casi el 100%. Los carcinomas de células acinares de alto grado y los carcinomas adenoideoquísticos una sobrevida del 65%. Los adenocarcinomas, los carcinomas mucoepidermoides de alto grado y los carcinomas de células escamosas una sobrevida del 40%. Los carcinomas indiferenciados una sobrevida de solo el 25%. La invasión con parálisis del nervio facial se asocia a una sobrevida menor al 4%. Los pacientes con tumores menores de 4 cm presentan una sobrevida del 85% comparada con una del 32% cuando el tumor es mayor de 4 cm.21. Síndrome de Frey. Es la sudoración gustatoria y enrojecimiento de la piel de la cara después de una parotidectomía. Se cree es debido a una reinervación aberrante de las fibras parasimpáticas postganglionares, que normalmente inervan la glándula; son seccionadas durante la intervención y pasan a inervar las glándulas sudoríparas de la piel. Ocurre entre el 6 y el 96% de los casos con una intensidad variable.1,20 La interposición de un colgajo del sistema músculo aponeurótico superficial o de un colgajo de platisma16 entre el lecho parotídeo y la piel reduce la aparición del síndrome a menos del 3%.1,20 La aplicación tópica de glycopirrolato al 2% es efectiva en presencia de síntomas severos.18


ALGORITMO 13.2 SUBMAXILAR HALLAZGOS A CLINICOS -TUMOR Y DOLOR -DEFICIT NERVIOSO -FIJACIÓN -INVASIÓN DE LA PIEL -ADENOPATÍAS -TACTO BIMANUAL BENIGNO

TUMOR SUBMAXILAR

B PAF

D DISECCIÓN DEL TRIÁNGULO SUBMAXILAR

C

-TAC -RX TÓRAX

CONTROL

MALIGNO

DC en N+

E RT

DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA PAF: PUNCIÓN AGUJA FINA

Submaxilar (Algoritmo 13.2) En la glándula submaxilar, el 43% de los tumores son malignos, siendo la proporción de estas lesiones mayor que en la parótida.29 También se ha considerado que el pronóstico es comparativamente desfavorable, aunque la cirugía más amplia y la radioterapia postoperatoria han disminuido esta diferencia.22 La sobrevida a 5 años es del 31%.29 El tumor maligno más frecuente es el adenoideo quístico, seguido por el mucoepidermoide y el tumor mixto maligno (ver Tabla 13.5). El tipo histológico afecta el pronóstico de manera significativa (ver Tabla 13.6).


Tabla 13.5 Tumores malignos de la glándula submaxilar y su frecuencia según el tipo histológico29 Tipo Histológico Frecuencia (%) Carcinoma adenoideo quístico 35 Carcinoma mucoepidermoide 29 Tumor mixto maligno 19 Adenocarcinoma 7 Carcinoma epidermoide 6 Carcinoma de células acinares 2 Otros 2 Tabla 13.6 Tumores de la glándula submaxilar y la sobrevida según el tipo histológico Tipo Histológico Sobrevida a 5 años Carcinoma adenoideo quístico 72% Carcinoma mucoepidermoide 87% Adenocarcinoma 44% A. Se presenta como una “masa” en la región submaxilar de crecimiento progresivo, en ocasiones dolorosa, este dolor cuando es más severo puede sugerir malignidad (ver Figura 13.9). Así mismo, son signos de malignidad la alteración de la función de los nervios lingual, hipogloso, rama marginal del facial; también la fijación y la invasión de la piel. Una cuarta parte de los pacientes con tumores malignos pueden presentar adenopatías palpables. El examen bimanual permite evaluar el tamaño, la movilidad, la extensión a estructuras vecinas y la presencia de un cálculo. Puede ser difícil clínicamente distinguir si se trata de un tumor en la glándula submaxilar o de una adenopatía.

Figura 13.9. Tumor de glándula submaxilar.


B. La punción con aguja fina se realiza rutinariamente por su bajo costo, inocuidad y facilidad. Permite predecir el tratamiento que necesita el paciente. En los casos clínicamente sugestivos de malignidad que se consideran irresecables se justifica realizar una biopsia abierta o con aguja tipo Tru-cut. De haber ulceración de la piel la biopsia puede ser tomada directamente con una pinza. C. La tomografia axial computarizada es útil en los casos avanzados para evaluar la invasión de la mandíbula o de los grandes vasos del cuello y evidenciar la presencia de adenopatías. También para determinar si el tumor se origina dentro o fuera de la glándula. La Rx del tórax descarta metástasis pulmonares (ver Figura 13.10).

Figura 13.10. Metástasis pulmonares por un carcinoma adenoide quístico de glándula submaxilar que se aprecian en la radiografía de tórax.

D. La intervención mínima en los tumores de la glándula submaxilar es la disección de todo el triángulo submaxilar lo que incluye la glándula y el tejido celuloganglionar (ver Figuras 13.11 y 13.12). Los nervios de la región no deben ser sacrificados a menos que estén invadidos por la lesión. En los tumores malignos, diagnosticados por biopsia peroperatoria, la extensión de la intervención debe abarcar las estructuras necesarias para lograr una resección adecuada. Se recomiendan únicamente disecciones de cuello terapéuticas.3 E. La radioterapia postoperatoria se indica en casos avanzados, recurrentes o con extensión extraglandular. Igualmente cuando hay márgenes quirúrgicos positivos, invasión perineural o metástasis a ganglios regionales.2,9,13,22,26,28


Figura 13.11. Submaxilectomía. Incisión submaxilar. Se ha identificado la rama marginal del nervio facial y los vasos faciales.

Figura 13.11. Submaxilectomía. Se ha liberado la glándula submaxilar del músculo digástrico y se ha dividido y ligado cuidadosamente la arteria facial. Se comienza a separar la glándula del músculo hiogloso y se evidencia primero el nervio hipogloso y luego el nervio lingual con su ganglio cervical. Se separa el músculo milohioideo para seccionar el conducto de Wharton lo más cerca posible de su meato en el piso de la boca.


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Capítulo 14

Tiroides

1. Generalidades Incidencia y etiología Patología 2.Manejo Nódulo tiroideo único (Algoritmo 14.1) Carcinoma bien diferenciado (Algoritmo 14.2) Carcinoma medular (Algoritmo 14.3) Carcinoma indiferenciado (Algoritmo14.4) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de tiroidectomía Factores a favor de la tirodectomía total Complicaciones quirúrgicas Hormona tiroidea Iodo radioactivo Radioterapia externa Tiroglobulina

1. Generalidades Incidencia y etiología. La incidencia clínica de cáncer de tiroides en los Estados Unidos es de 40 personas por millón de habitantes53 y representa 18.100 casos nuevos por año y 1.200 muertes.47 En Venezuela, para 1992, se estimaron 62 casos en varones con una mortandad de 19 pacientes y 182 casos en mujeres con 45 defunciones.19 La incidencia de carcinoma subclínico en autopsias de pacientes muertos por causas diferentes varía entre el 0,5 al 36%.2,42,46 Se ha determinado que una dosis de radiación tan baja como 5 cGy puede aumentar la incidencia tres veces y muchos de estos tumores aparecen 25 años o más después de la exposición.53


Patología. Dentro de los tipos de cáncer de tiroides, el más frecuente es el papilar (ver Tabla 14.1). El papilar y el folicular son denominados carcinomas bien diferenciados del tiroides y juntos representan aproximadamente el 80%.24,53 El sexo femenino es afectado más frecuentemente por el carcinoma bien diferenciado del tiroides, mientras que el anaplásico y el medular no tienen preferencia por ningún sexo. Aunque en las mujeres es más frecuente la aparición de nódulos tiroideos, en el hombre existe más probabilidad de que estos sean malignos. En niños la frecuencia de cáncer tiroideo ha disminuido en alrededor de un 20% desde que la radioterapia dejó de utilizarse en entidades tales como el aumento de tamaño del timo, amigdalitis crónica, adenitis y el acné, aunque aún sea necesaria su indicación en ciertos tumores de la infancia.21,53

Tabla 14.1 Tipos histológicos del cáncer de tiroides5,24,42,53,61 Tipo histológico Frecuencia Carcinoma papilar 65% Papilar puro Variante folicular Carcinoma folicular

15%

Carcinoma de células de Hürthle

4-10%

Carcinoma medular

<12%

Carcinoma indeferenciado (anaplásico) Células fusiformes Células gigantes Escamoide

5-14%

Otros: linfoma, metastásico

sarcoma,

tumor

-


2.Manejo ALGORITMO 14.1 NODULO TIROIDEO UNICO HALLAZGOS A CLINICOS -MASCULINO -EDAD < 20 Ó >60 AÑOS -CRECIMIENTO BRUSCO -RT PREVIA EN CUELLO -CARCINOMA MEDULAR FAMILIAR -ADENOPATÍAS -PARALISIS VOCAL Y DISFONÍA -NÓDULO DURO, FIJO, INDOLORO NÓDULO TIROIDEO UNICO

D BENIGNO

OBSERVACIÓN U HORMONA TIROIDEA

INVESTIGAR HIPERTIROIDISMO

NÓDULO HIPOFUNCIONANTE Ó NORNOFUNCIONANTE

CIRUGÍA U HORMONA TIROIDEA

E NEOPLASIA FOLICULAR

GAMMAGRAMA TIROIDEO

C PAF F MALIGNO

CIRUGÍA

INSUFICIENTE

REPETIR PAF

B -ULTRASONIDO -GAMMAGRAMA TIROIDEO

RT: RADIOTERAPIA PAF: PUNCIÓN CON AGUJA FINA

NÓDULO HIPERFUNCIONANTE

OPCIÓN ALTERNATIVA

Nódulo tiroideo único (Algoritmo 14.1) A. La incidencia de nódulos tiroideos palpables está entre el 1% y el 21% de la población.9,42,63 Aumenta en el sexo femenino y con la edad.9 Sin embargo, solo el 5% son malignos.60 Actualmente se realizan esfuerzos para seleccionar los pacientes con riesgo de malignidad, a fin de que solamente estos sean intervenidos. No obstante los pacientes con características como nódulo duro, indoloro y fijo con crecimiento rápido, disfonía por parálisis vocal, disfagia o antecedentes de radioterapia previa al cuello, carcinoma medular en la familia y edades que sean menores de 20 y mayores de 60 años, deben ser intervenidos sin que priven otras consideraciones.9,60 B. La incidencia de cáncer en nódulos hipocaptantes es del 5 al 20%.60 Incluso los isocaptantes pueden ser malignos. La utilidad del gammagrama queda limitada a nódulos, cuya punción con aguja fina informó que se trata de una neoplasia


folicular, de manera de determinar si este es hipercaptante y por lo tanto susceptible de ser manejado médicamente. El ultrasonido no puede definir si un nódulo es benigno a menos que este sea un quiste simple los cuales constituyen solamente el 1,4%.9,23 La mayoría son sólidos o mixtos. Además los nódulos menores de 1 cm, detectables al ultrasonido, aunque fuesen malignos, no se consideran biológicamente importantes.60 De allí que el ultrasonido es útil en lesiones difíciles de palpar, en pacientes con irradiación previa al cuello (especialmente en la infancia o en la adolescencia) con dudas de que exista un nódulo y para realizar la punción con aguja fina dirigida por ultrasonido23, especialmente si se ha fallado en dos intentos anteriores, obteniéndose una baja probabilidad de falsos negativos (5 al 12 %).49 C. La punción con aguja fina se considera actualmente el principal estudio en la evaluación del nódulo tiroideo, con la misma se ha logrado una mejor selección de los pacientes que requieren cirugía22,57 y se ha conseguido disminuir el número de operaciones innecesarias sobre la glándula tiroides.9 Antes de su advenimiento solo el 10% de los nódulos intervenidos eran malignos y actualmente esto se ha elevado a cifras que oscilan entre el 20 y el 50%.60 Tiene una sensibilidad entre el 83% y el 88% y una especificidad entre el 89 y el 92% para diagnosticar cáncer del tiroides.15,40,60 Cuando la citología se considera no concluyente la probabilidad de cáncer diferenciado es del 29%.15 En los casos en que la citología por punción es informada definitivamente como carcinoma papilar, la especificidad para cáncer es del 98%, cuando es sospechosa la especificidad es del 54%, si es sospechosa y el corte congelado sugiere malignidad ésta alcanza el 90% y en cambio cuando el corte congelado no diagnostica malignidad el 71% son benignos.16 D. Es controversial la utilidad de la hormona tiroidea para disminuir el tamaño de los nódulos tiroideos informados por punción con aguja fina como benignos. Las dosis supresivas pueden producir hipertiroidismo subclínico con osteoporosis en mujeres postmenopáusicas e hipertrofia cardíaca cuando es indicada por largo tiempo.42,60 Se recomienda su administración durante 6 a 12 meses, al cumplir este lapso se reevalúa el paciente por palpación y ultrasonido23, si el nódulo ha aumentado o no ha disminuido de tamaño se debe sugerir la cirugía. Este tratamiento solo obtiene éxito en el 21% de los casos.53 E. En los nódulos con citología compatible con neoplasia folicular, podría ser de utilidad la realización de un gammagrama para descartar que este sea hiperfuncionante, pues los nódulos hipercaptantes tienen una probabilidad de malignidad muy baja.42,60 De ser iso o hipo captante debe indicarse la intervención quirúrgica. La cirugía de elección es una lobectomía con biopsia peroperatoria. Hay que enfatizar que el


diagnóstico de malignidad por corte congelado en estas lesiones ofrece dificultad y en ocasiones carece de certeza diagnóstica.40,43 Si el patólogo informa neoplasia folicular y no puede descartar malignidad se espera al corte definitivo y se procederá en consecuencia. De ser informado como maligno se toma la decisión terapéutica apropiada para cada caso. F. En los pacientes con un nódulo en que la citología por punción sea reportada como maligna, debe realizarse una lobectomía tiroidea con biopsia peroperatoria y tratar según el resultado.42

ALGORITMO 14.2 CARCINOMA DIFERENCIADO HALLAZGOS A CLINICOS -NÓDULO TIROIDEO -ADENOPATÍA CERVICAL

C FACTORES DE BAJO RIESGO CARCINOMA PAPILAR

CARCINOMA DIFERENCIADO DEL TIROIDES

B -EVALUACIÓN SEGÚN ALGORITMO 13.1

FACTORES DE ALTO RIESGO

CARCINOMA FOLICULAR E CARCINOMA CÉLULAS DE HÜRTLE F ADENOPATÍAS PALPABLES

LOBECTOMÍA E ITSMECTOMÍA

HORMONA TIROIDEA

D TIROIDECTOMÍA TOTAL

I 131 + HORMONA TIROIDEA

CONTROL

TIROIDECTOMÍA TOTAL DISECCIÓN MODIFICADA DE CUELLO

I131: IODO 131

Carcinoma bien diferenciado (Algoritmo 14.2) Los tipos más comunes de cáncer tiroideo son los carcinomas bien diferenciados, el papilar y el folicular, que tienen su origen en las células foliculares. Los carcinomas de células de Hürthle se clasifican dentro de los foliculares, pero se consideran entidades separadas incluso con una expresión de oncogenes diferente.36


Los carcinomas folicular y papilar representan entre el 80% y 90% de los tumores malignos de la glándula tiroides.24 El carcinoma papilar es el más frecuente, alcanzando hasta el 80 % de los casos.53,56 Generalmente es de crecimiento lento, su presentación más frecuente esta entre los 35 y 40 años13, se asocia con radioterapia previa, predomina en el sexo femenino y es el de mejor pronóstico. No presentan cápsula y son multifocales.24 Entre los tipos histológicos se encuentran el tipo usual (70%), la variante folicular (10%), el encapsulado (10%), el de células altas (4%), el esclerosante difuso (3%), el oxifílico (2%) y otros como el de células columnares, el de células claras, el insular el lipomatoso y el trabecular (1%). Son característicos sus núcleos en vidrio esmerilado o de ojos de “Anita la huerfanita” .2 La frecuencia de metástasis ganglionares cervicales oscila entre el 25% y el 90%,52,56 encontrándose 52% en el compartimento anterior (nivel VI), 62% en los yugulares medios (nivel III), 48% en los yugulares inferiores (nivel IV) y 29% en el mediastino (nivel VII) .2 Existe una relación con la edad, los pacientes por debajo de los 40 años tienen casi un 50% de incidencia de metástasis ganglionares al momento del diagnóstico, comparado con un 35% en los mayores de 40 años. Sin embargo, a pesar de estas altas cifras de metástasis ganglionares, estas generalmente son subclínicas y debe practicarse una disección cervical solamente ante la presencia de adenopatías palpables; las metástasis cervicales laterales por carcinoma papilar rara vez afectan la expectativa de vida del paciente.14 La presencia de metástasis en los ganglios del compartimento anterior sí tiene significado y estos deben ser removidos completamente para evitar recurrencia en esta localización. La aparición de ganglios metastásicos a nivel mediastinal ocurre en el 11% de los casos de tumores diferenciados del tiroides y representan un peor pronóstico.14 Las adenopatías metastásicas de carcinoma papilar pueden presentarse como una masa cervical en ausencia de nódulo tiroideo palpable en el 5,2% de los casos.4 El microcarcinoma, tiene un tamaño menor de 1cm, constituye un hallazgo casual, es usualmente silente y probablemente permanecerá así durante toda la vida.24,34 La variedad folicular del carcinoma papilar se comporta y se maneja como el carcinoma papilar puro. La diseminación a distancia para los carcinomas papilares es del 2% al 17%.2,52,56 El carcinoma folicular es el segundo en frecuencia y se presenta en pacientes de mayor edad (entre 40 y 55 años), es más común en las mujeres, está relacionado con una baja ingesta de iodo, es encapsulado, no es multifocal y se asocia con niveles elevados de TSH.24,25 El diagnóstico por citología por punción es difícil debido a que no se puede evaluar la invasión de la cápsula tumoral63 y es predictivo en solo la mitad de los casos. La misma dificultad se presenta en la biopsia peroperatoria.40 Puede ser clasificado como mínimamente invasivo o muy invasivo, así como bien o pobremente diferenciado.


Las metástasis ganglionares son poco frecuentes apareciendo entre el 6% al 30% de los casos.6,24,52,56 La predilección por la diseminación hematógena hace que las metástasis a distancia se presenten con una frecuencia de entre el 3 y el 33%.6,18,24,29,52,56,63 El carcinoma de células de Hürthle, que representa del 0,4 al 15% de los casos de cáncer del tiroides, proviene de una célula folicular grande, poligonal y eosinofílica, con citoplasma granular y abundantes mitocondrias conocida como oncocito o célula de Hürthle, que también es encontrada en la tiroiditis crónica linfocitaria, el bocio mutinodular y la enfermedad de Graves.17,24 Una neoplasia de células de Hürthle se define como un grupo de células foliculares encapsuladas, que debe tener al menos el 75% de estas células.12,25 Para ser llamado carcinoma debe presentar invasión capsular o vascular. Estos tumores se presentan preferentemente en el sexo femenino y a mayor edad. Las metástasis ganglionares regionales aparecen entre el 8% y el 21% de los pacientes y del 10% al 33% hacen metástasis a distancia.31,52,56 La cirugía es la piedra angular en el tratamiento de estos pacientes ya que el iodo radiactivo no es efectivo.41 La radioterapia externa puede usarse en la paliación de las metástasis. Tienen mejor pronostico los pacientes menores de 55 años, si el tumor es menor de 4cm y cuando se practica una tiroidectomía total.31

Grupos de riesgo. La determinación de grupos de riesgo en el carcinoma papilar y folicular del tiroides ha permitido un mejor enfoque terapéutico y pronóstico de esta enfermedad.3,10,13,14,18,27,28,35,37,55 Los principales sistemas son:

AMES Cady B y Rossi R, 1988, Clínica Lahey.10 En un estudio de 821 pacientes, identifican, tanto para el carcinoma papilar como para el carcinoma folicular, un grupo de bajo riesgo con una mortalidad de 1,8% y otro de alto riesgo con una mortalidad de 46%. Está basado en la evaluación de cuatro factores: A age (edad), M metástasis a distancia, E extensión de la lesión primaria y S size (tamaño). Especialmente útil para la toma de decisiones durante el acto quirúrgico, pues se utilizan parámetros clínicos. Grupo de bajo riesgo: A. Pacientes masculinos menores de 41 años o femeninos menores de 51 años sin metástasis a distancia . B Pacientes de mayor edad con: 1.Carcinoma papilar intratiroideo o carcinoma folicular con invasión mínima de la cápsula del tumor. 2.Lesión menor de 5 cm. 3.Sin metástasis a distancia


Grupo de alto riesgo A. Todos los pacientes con metástasis a distancia . B. Pacientes masculinos mayores 41 años o femeninos mayores de 51 años con: 1.Carcinoma papilar extratiroideo o carcinoma folicular con invasión extensa de la cápsula del tumor. 2.Lesiónes mayores o iguales a 5 cm.

AGES. Hay et al, 1987, Clínica Mayo (860 casos) .28 Identifica los grupos de riesgo en el carcinoma papilar en base a una puntuación: A age (edad), G grado histológico, E extensión, S size (tamaño) AGES = 0,05 x edad en años ,si la edad es 40 años este factor no se toma en cuenta + 1 si el grado histológico es 2 ó + 2 si el grado histológico es 3 ó 4, + 1 si el tumor es extratiroideo ó + 3 si existe metástasis a distancia + 0,2 x el diámetro máximo tumoral Los que obtuvieron una puntuación menor de 4 puntos tuvieron una mortalidad a 25 años de 2%. Las puntuaciones entre 4 y 4,99 una mortalidad de 24%, las de 5 a 5,99 el 49% y las de 6 ó más el 93%.

MACIS Hay et al, 1993, Clínica Mayo (1779 pacientes).27 Identifica grupos de riesgo en carcinoma papilar siguiendo la siguiente formula: M metastasis, A age (edad), C completeness of resection (rescción completa o incompleta), I invasión y S size (tamaño). MACIS = + 3 si hay metástasis a distancia, + 3,1 si es 40 años ó 0,08 x edad en años si la edad es 40 años + 1 si el tumor está incompletamente resecado +1 si es localmente invasivo a estructuras vecinas y 0,3 x el diámetro máximo tumoral en centímetros Los que obtuvieron una puntuación menor de 6 puntos tuvieron una sobrevida a 20 años de 99%; las puntuaciones entre 6 y 6,99 una sobrevida de 89%; las de 7 a 7,99 el 56% y las de 8 ó más el 24%.

Universidad de Ohio Mazzaferri EL et al, 1994 (1355 casos).37 Estos autores demuestran que excluyendo a los pacientes con metástasis a distancia, la mortalidad por carcinoma diferenciado del tiroides se encuentra aumentada en los pacientes con edad mayor de 40 años, con tumores de mas de 1,5 cm, con invasión tumoral a estructuras vecinas, con enfermedad regional y con un retardo en iniciar el tratamiento de 12 meses.


Por el contrario, se encontraba disminuida en el sexo femenino, cuando la cirugía realizada era más que una lobectomía y cuando se adiciona al tratamiento iodo radioactivo y hormona tiroidea. No encuentran diferencia entre el carcinoma papilar y el folicular. En su experiencia, los tumores menores de 1,5 cm confinados al tiroides, tienen tan baja probabilidad de recidiva y mortalidad, que la ablación total de la glándula no es necesaria de rutina.

Memorial Sloan Kettering Cáncer Center Shaha et al, 1998 (1038 casos).55 Identifica grupos de riesgo en carcinoma diferenciado del tiroides, basados en los siguientes factores pronósticos: edad del paciente, el tamaño la variedad y grado histológico del tumor, la extensión extratiroidea3 y la presencia de metástasis a distancia. De esta manera se dividen a los pacientes con carcinoma diferenciado del tiroides en tres grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto. Bajo riesgo. Menos de 45 años, tumor menor de 4cm, sin extensión extratiroidea, sin metástasis a distancia y carcinoma papilar. Riesgo intermedio. (a) Menos de 45 años, tumor mayor de 4cm, con extensión extratiroidea, con metástasis a distancia y carcinoma folicular o tumor de alto grado. (b) Mas de 45 años, tumor menor de 4cm, sin extensión extratiroidea, sin metástasis a distancia y carcinoma papilar. Alto riesgo. Mas de 45 años, tumor mayor de 4cm, con extensión extratiroidea, con metástasis a distancia y carcinoma folicular o tumor de alto grado. Sobrevida a 20 años: bajo riesgo 99%, riesgo intermedio 85% y alto riesgo 57%.

A. El carcinoma bien diferenciado del tiroides usualmente se manifiesta como un nódulo tiroideo único, no doloroso y asintomático. Aunque puede tener signos evidentes de malignidad como crecimiento rápido, disfonía por parálisis vocal, consistencia pétrea y fijación (ver Figura 14.1). Una historia de irradiación en la infancia o adolescencia es de importancia, pues la probabilidad de malignidad aumenta de un 30 a un 50 %. Ocasionalmente la primera manifestación es una adenopatía cervical sospechosa4 y muy rara vez como una metástasis a distancia.34,54


Figura 14.1. Carcinoma papilar del tiroides de gran tamaño y que ulcera la piel

B. La evaluación se realiza siguiendo los lineamientos expresados en la sección 13.1, nódulo tiroideo único. C. La lobectomía tiroidea está indicada en los pacientes con carcinoma papilar, con factores de bajo riesgo.35 Estos pacientes adicionalmente deben recibir hormona tiroidea en dosis supresivas de por vida D. En los carcinomas foliculares y en los papilares de alto riesgo, la tiroidectomía total (o casi total según la preferencia y experiencia del cirujano) es el tratamiento de elección.35 Estos pacientes reciben tratamiento con iodo radioactivo y hormona tiroidea.44 E. El carcinoma de células de Hürthle se trata con una tiroidectomía total.17,24,31,41 Se ha recomendado el tratamiento con hormona tiroidea en dosis supresivas y el seguimiento con tiroglobulina.17,30,41 F. La disección de cuello debe practicarse únicamente en pacientes con adenopatías palpables o en aquellas identificadas por gammagrama tiroideo;42 a pesar de la altísima incidencia de metástasis ganglionares, se ha demostrado que solo un porcentaje muy bajo de ellas tienen significación clínica, por lo que no se deben realizar disecciones de cuello electivas. La disección de cuello indicada es una radical modificada 24 (ver Capitulo 5, disección radical modificada).


ALGORITMO 14.3 CARCINOMA MEDULAR HALLAZGOS A CLINICOS -NÓDULOTIROIDEO -DIARREA -ADENOPATÍA CERVICAL -ANTECEDENTE CARCINOMA MEDULAR FAMILIAR

D CON GANGLIOS METASTÁSICOS

DISECCIÓN MODIFICADA DE CUELLO

E SIN GANGLIOS METASTÁSICOS

CONTROL CON NIVELES DE CALCITONINA

C CARCINOMA MEDULAR DEL TIROIDES

TIROIDECTOMÍA TOTAL Y DISECCIÓN DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR

B -RX TÓRAX -ULTRASONIDO -TAC Ó IRM -GAMMAGRAMA OSEO

ELEVADA

INVESTIGAR METÁSTASIS

RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA RM: RESONANCIA MAGNÉTICA

Carcinoma medular (Algoritmo 14.3) El carcinoma medular representa menos del 12% de los tumores malignos del tiroides .Tiene su origen en las células "C" o parafoliculares,53,61 las cuales se encuentran distribuidas a lo largo de toda la glándula y predominantemente en los polos superiores de la misma. Estas células producen calcitonina y otros péptidos. El papel de la calcitonina es disminuir los niveles de calcio; por otro lado la calcitonina es un marcador casi ideal para el cáncer medular del tiroides tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad. Sin embargo, puede estar elevada cuando existe un hepatoma, un carcinoma de pulmón o en enfermedades benignas del hígado. La determinación de calcitonina, previa estimulación con pentagastrina, es de utilidad en el estudio de la forma familiar de la enfermedad.5 A una mutación dentro del proto-oncogén RET en el cromosoma 10 se le ha atribuido la responsabilidad de todas las formas de enfermedad familiar. La utilización de la prueba del ADN en familias con riesgo, permite realizar la tiroidectomía antes de que se desarrolle la enfermedad en la glándula y elimina la necesidad de realizar pruebas periódicas de calcitonina.20,68


Existen varias presentaciones clínicas del carcinoma medular del tiroides: la esporádica y la hereditaria. La hereditaria a su vez puede estar asociada a los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A y 2B o puede presentarse no asociada a estos síndromes (ver Tabla 14.2). Los del tipo esporádico usualmente son unilaterales y los de tipo hereditario bilaterales.61 No obstante debe realizarse una tiroidectomía total en todos los casos debido a la dificultad de descartar la forma hereditaria.5 Tabla 14.2 Forma hereditaria del carcinoma medular del tiroides Agresividad intermedia Carcinoma medular del tiroides MEN 2A Feocromocitoma Hiperplasia paratiroidea Mayor agresividad Carcinoma medular del tiroides MEN 2B Feocromocitoma Características marfanoides Neuromas mucosos Ganglioneuromas intestinales Megacolon Carcinoma medular del tiroides No asociada a MEN Más indolente La diseminación linfática a los ganglios regionales es precoz.20 Los sitios de metástasis en orden de frecuencia son: los ganglios cervicales,, los mediastinales, el hígado, el pulmón, el hueso y el cerebro.61 La sobrevida a 5 años oscila del 25% al 50% y del 60% al 90%, dependiendo de la presencia o no de enfermedad diseminada.20,53 A. La presentación clínica del cáncer medular es variable. Puede manifestarse como un nódulo solitario en el tiroides, una adenopatía cervical o una metástasis a distancia.61 Un paciente que se presente con un nódulo tiroideo y diarrea debe hacernos sospechar de la presencia de un carcinoma medular.5,61 Un pequeño porcentaje se diagnostica al investigar una neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2A y un porcentaje aún menor en el tipo 2B. La relación entre ambos sexos es de 1 a 1. La forma esporádica se diagnostica con mayor frecuencia entre la quinta y la sexta década, por el contrario, la hereditaria es más común encontrarla entre la tercera y la cuarta década.5,61 Una citología por punción con aguja fina que sugiera el diagnóstico puede ser confirmada mediante la demostración de sustancia amiloide teñida con Rojo Congo o mediante inmunohistoquímica positiva para calcitonina citoplasmática. B. La radiografía de tórax es útil para descartar la presencia de metástasis pulmonares. El ultrasonido evalúa la existencia de adenopatías cervicales no palpables. La TAC, la RM y el gammagrama óseo se utilizan también en la investigación de enfermedad metastásica.20


C. El tratamiento del carcinoma medular del tiroides es la tiroidectomía total con disección del nivel VI [DSC(VI)],20 que comprende la ablación de todo el tejido celuloganglionar desde el nivel del hueso hioides hasta la escotadura esternal y lateralmente hasta ambas vainas carotídeas. En el carcinoma medular, la presencia de ganglios metastásicos en el compartimento anterior del cuello hace necesaria una disección radical modificada del cuello ipsilateral. . D. Las metástasis ganglionares cervicales son tratadas con una disección radical modificada de cuello, preservando el músculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y nervio espinal, cuando sea posible.20 E. El seguimiento de estos pacientes debe incluir el examen clínico y la determinación de niveles de calcitonina de manera periódica. ALGORITMO 14.4 CARCINOMA INDIFERENCIADO HALLAZGOS A CLINICOS -TUMOR TIROIDEO DE CRECIMIENTO RÁPIDO -DISNEA -DISFAGIA

C ENFERMEDAD LIMITADA

TIROIDECTOMÍA TOTAL

CARCINOMA INDIFERENCIADO DEL TIROIDES

-RX TÓRAX -TAC Ó IRM

B D ENFERMEDAD AVANZADA

RT: RADIOTERAPIA QT: QUIMIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA RM: RESONANCIA MAGNÉTICA

Carcinoma indiferenciado (Algoritmo 14.4)

TRATAMIENTO PALIATIVO (EJ. TRAQUEOSTOMÍA)

RT Y / O QT


El carcinoma indiferenciado o anaplásico representa del 2 al 30% de los tumores malignos del tiroides y su incidencia ha venido disminuyendo con el tiempo.1,5,42,53,59,64,67 Ocurre principalmente entre los 50 y los 69 años de edad.1,59,64 Se manifiesta como un tumor tiroideo de rápido crecimiento. Entre el 17 y el 70% tiene antecedentes de un carcinoma bien diferenciado de tiroides y entre el 11 y el 30%, de bocio tiroideo.5,53,64 Existen tres tipos histopatológicos: el de células fusiformes ( 53%), el de células gigantes (50%) y el escamoide (19%1). Estos tumores se caracterizan por una alta actividad mitótica, pleomorfismo celular e invasión vascular. Coexisten áreas de carcinoma bien diferenciado1 en el 90% de los casos. La microscopía electrónica y la inmunohistoquímica.59,64 permiten un diagnóstico diferencial con los sarcomas, el melanoma y los linfomas. El carcinoma anaplásico puede derivarse de una mayor malignización de un carcinoma bien diferenciado del tiroides. La sobrevida a 5 años es del 4% al 7%, siendo el tiempo promedio de 4 a 7 meses.64,67 A. El cuadro clínico se caracteriza por un tumor de crecimiento acelerado, frecuentemente relacionado con enfermedad tiroidea preexistente. La lesión tiende a invadir estructuras vecinas, entre ellas la tráquea y el esófago, produciendo obstrucción respiratoria, dolor y disfágia.1,59 Pueden palparse adenopatías cervicales. En algunos casos la primera manifestación puede ser una metástasis al pulmón, hueso o cerebro.1 B. La Rx del tórax muchas veces revela la presencia de metástasis pulmonares. Los estudios como la TAC y la IRM permiten poner en evidencia la invasión a estructuras vecinas. C. En enfermedad limitada (la cual generalmente es un hallazgo de la pieza operatoria), la tiroidectomía total asociada a radioterapia y quimioterapia (adriamicina con o sin cisplatino) logran el mejor control local.32,67 D. Usualmente la enfermedad se encuentra avanzada, el tumor invade estructuras vecinas, comprometiendo la vía respiratoria. El tratamiento es paliativo y frecuentemente es necesario practicar una traqueotomía para aliviar la obstrucción respiratoria (ver Figura 14.2).


Figura 14.2. Carcinoma anaplásico de tiroides. Notese la traqueostomía y las marcas en la piel del campo de radioterapia que recibe a modo paliativo.

3. Comentarios adicionales acerca del manejo Tipos de tiroidectomía. La Tabla 14.3 muestra los tipos de tiroidectomías y sus indicaciones más frecuentes. Tabla 14.3 Tipos de Tiroidectomía (ver Figuras 14.3 y 14.4) INTERVENCIÓN TÉCNICA Lobectomía Extirpación de todo un lóbulo, usualmente con el istmo. Tiroidectomía casi total Se practica una lobectomía del lado afecto, en el lado contralateral se deja solamente una columna posterior de tejido tiroideo con el objeto de proteger la irrigación sanguínea de las paratiroides. Tiroidectomía total Ablación completa de la glándula.

INDICACIONES Nódulos benignos o en carcinoma papilar con factores de bajo riesgo. Tumores malignos del tiroides bien diferenciados excepto el carcinoma de células de Hürthle.

Tumores tiroides

malignos

del


Figura 14.3 Se muestra de una manera esquemática las distintas tipos de intervenciones que pueden ser realizadas sobre la glándula tiroides: (A) istmectomía, (B) lobectomía (con istmectomía), (C) tiroidectomía total y (D) tiroidectomía casi total.

Figura 14.4. Se realizó una tiroidectomía total. Nótese en la línea media la tráquea y la ausencia de glándula tiroides.


Factores a favor de la tiroidectomía total en el carcinoma papilar del tiroides. 1. El cáncer de la glándula tiroides es bilateral en el 30 a 85% de los pacientes. Más del 80% de los carcinomas papilares del tiroides tienen al menos enfermedad microscópica bilateral. 2. La recidiva ocurre en el lóbulo restante en el 7% de los casos y la mitad de los pacientes que recidivan mueren por esta causa. 3. La recidiva es menor en los pacientes sometidos a tiroidectomía total. 4. Se obtiene una mejor sobrevida cuando a los pacientes con tumores mayores de 1,5 cm se les practica una tiroidectomía total. 5. 40% a 50% de los pacientes con cáncer del tiroides mueren por enfermedad central en el cuello. 6. La transición de carcinoma bien diferenciado a carcinoma indiferenciado posiblemente es menor después de tiroidectomía total. 7. La hormona tiroidea debe ser indicada independientemente de la cirugía realizada. 8. El iodo radioactivo es efectivo para tratar enfermedad residual microscópica una vez que todo el tejido normal ha sido resecado. 9. La tiroglobulina se puede usar como un marcador después de practicar tiroidectomía total. Complicaciones quirúrgicas. Las complicaciones en la cirugía del tiroides aumentan con la extensión de la resección. En la tiroidectomía total, la hipocalcemia transitoria aparece entre el 13% y el 51% de los casos,35 el hipoparatiroidismo permanente se ha logrado reducir a niveles tan bajos como del 1%, gracias a una mayor experiencia y la utilización de técnicas como el autotransplante de paratiroides.33,45 La lesión del nervio recurrente ocurre entre el 1% y el 8%.11,26,35 Hormona tiroidea. Tanto en el carcinoma papilar como en el folicular, la terapia supresiva con hormona tiroidea, logra una disminución de las recidivas y una mejoría en la sobrevida. La hormona disminuye la secreción de TSH, impidiendo que se estimule el crecimiento tanto de las células normales como de las malignas.39 Algunos tumores se estimulan con unos niveles normales de TSH y otros solo con niveles elevados; de allí que las dosis que suprimen la secreción de TSH se recomienden


según el grupo de riesgo, la persistencia de la enfermedad o la presencia de recurrencia. Los niveles de TSH que deben ser obtenidos con el tratamiento con hormona tiroidea pueden variar según el siguiente esquema: Tipo de paciente Alto riesgo, Enfermedad persistente recurrente Carcinoma papilar de bajo riesgo

o

Niveles de TSH recomendados 0,01 - 0,1 mIU/L 0,1 - 0,4 mIU/L

Iodo radioactivo (I131). En los tumores bien diferenciados (carcinoma papilar y carcinoma folicular) se administra en el postoperatorio para eliminar cualquier remanente glandular o enfermedad residual y/o metastásica.5258 Para destruir el tejido tiroideo remanente son menores las dosis empleadas al practicar una tiroidectomía casi total (aproximadamente 30 a 50 mCi) que al hacer una lobectomía (125 a 150 mCi). No todos los pacientes con enfermedad metastásica se benefician del iodo radioactivo. Existe evidencia de que solo el 60% de las metástasis a distancia de los carcinomas papilares; el 64% de los foliculares y solo el 36% de los de células de Hürthle concentran el I131.38 En los tumores bien diferenciados, el iodo radioactivo controla del 30 al 40% de las metástasis pulmonares, mientras que solo el 7% de los pacientes con metástasis óseas se benefician del tratamiento con iodo radioactivo.48 Radioterapia externa. La radioterapia externa ha demostrado algún beneficio en los siguientes casos: tumores bien diferenciados con enfermedad residual macroscópica, en la recaída local acompañando a la cirugía y al iodo radioactivo, en tumores inoperables y en metástasis ósea.7,8,66 Se ha recomendado en el carcinoma medular cuando existen invasión extratiroidea, márgenes quirúrgicos positivos, ganglios metastásicos con extensión extracapsular y enfermedad mediastinal.7,20 Su uso es discutible en el carcinoma de células de Hürthle. Se utiliza rutinariamente en el carcinoma anaplásico como medida paliativa.1,66 La radioterapia externa, no debe preceder el uso del iodo radioactivo, cuando éste estuviere indicado. Tiroglobulina. Es útil como marcador en el control posterior al tratamiento cuando se ha eliminado toda la glándula, ya sea con cirugía o con una combinación de cirugía y iodo radioactivo.51,52,62,65 Su elevación es un indicador de la presencia de enfermedad metástasica o recurrente en el carcinoma diferenciado del tiroides.58 Cuando las mediciones de tiroglobulina se efectúan mientras el paciente recibe dosis supresivas de hormona tiroidea,50 se obtienen valores confiables en más del 90%. Los valores menores de 5 ng/ml son indicativos de ausencia de enfermedad activa.


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Capítulo 15

Primario Desconocido

1. Generalidades Definición 2.Manejo Metástasis cervical de primario desconocido (Algoritmo 15.1) 3. Comentarios adicionales acerca del manejo Cirugía y radioterapia Pronóstico

1. Generalidades Definición. Para la mayoría de los autores este concepto implica la presencia de un ganglio linfático cervical conteniendo una metástasis proveniente de un carcinoma de células escamosas en un paciente donde el primario no ha sido detectado después del interrogatorio, examen físico de rutina, nasolaringoscopia, radiografía del tórax, TAC y/o IRM y exámenes de laboratorio.3,5,7,16 Otros investigadores opinan que en el concepto debería incluirse una evaluación bajo anestesia y panendoscopia negativas.8 Los niveles yugulares superior y medio (niveles II y III) son los más frecuentemente afectados por metástasis provenientes de un carcinoma de células escamosas.3 Cuando las adenopatías son supraclaviculares la incidencia de otros tumores como el adenocarcinoma aumenta y pueden provenir del tracto gastrointestinal, el pulmón o la mama.9 No obstante las biopsias de ganglios supraclaviculares, en más del 50% de los casos son reportadas como carcinoma de células escamosas y generalmente deriva del pulmón.3,4,7


2. Manejo ALGORITMO 15.1 METASTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO B PRIMARIO EVIDENTE C

ADENOPATIA CERVICAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD

A

SOSPECHA CLÍNICA O CITOLÓGICA DE CARCINOMA CÉLULAS ESCAMOSAS

-HISTORIA -EX. CLÍNICO (NASOLARINGOSCOPIA) -PAF

DC: DISECCIÓN DE CUELLO RT: RADIOTERAPIA TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA RM: RESONANCIA MAGNÉTICA PAF: PUNCIÓN AGUJA FINA

D SOSPECHA CLÍNICA O CITOLÓGICA DE LINFOMA E SOSPECHA CLÍNICA O CITOLÓGICA DE OTRA PATOLOGÍA

TAC Ó IRM

PRIMARIO EVIDENTE PRIMARIO NO EVIDENTE

TAC BIOPSIA Ó GANGLIO IRM OPCIONAL

BIOPSIA GANGLIO + CORTE CONGELADO

TRATAR SEGÚN RESULTADO

CARCINOMA CÉLULAS ESCAMOSAS DC + RT AREAS DE RIESGO

ESTUDIO SEGÚN PATOLOGÍA

Metástasis cervical de primario desconocido (Algoritmo 15.1) A. La historia clínica debe hacer énfasis en síntomas relacionados con patología maligna de cabeza y cuello. (Ej. disfonía, disfagia, otalgía, epistaxis, obstrucción nasal, etc.) que orienten hacia un posible primario. Antecedentes como la edad, hábitos tabáquico y/o alcohólico, un tumor maligno previamente tratado, etc. pueden guiarnos hacia la naturaleza de la enfermedad.1 En cuanto a la edad hay que recordar que en los niños las adenopatías usualmente son benignas; en los menores de 30 años hay una mayor incidencia de linfomas y en los mayores de 50 años puede tratarse de una metástasis proveniente de un carcinoma de células escamosas. El examen clínico tiene que ser completo y exhaustivo. En cabeza y cuello incluye el cuero cabelludo, la piel de la cara y el cuello, las cavidades nasal y oral, la orofaringe, el tiroides, así como la palpación de áreas accesibles como las mucosa yugal y de los labios, la lengua y su base, el piso de boca y el paladar.


El nasolaringoscopio flexible ha pasado a ser un instrumento casi indispensable en la evaluación de estos pacientes. Permite tomar biopsias de lesiones en la cavidad nasal y de la rinofaringe en el consultorio. La localización de la adenopatia puede orientar hacia la ubicación del posible primario3,7,10 (ver Tabla 15.1 y Figura 15.1). Tabla 15.1 Localización de la adenopatía y probable origen del primario Area Posible Primario Ganglionar Submentonian Piel del mentón, labio inferior, cavidad oral, vestíbulo nasal. a Submaxilar Cavidad oral, fosa nasal, senos paranasales, labios, glándula submaxilar. Yugular Cavidad oral, orofaringe, laringe, hipofaringe, senos paranasales, superior rinofaringe. Yugular medio Laringe, hipofaringe, tiroides. Yugular inferior Tiroides, tráquea, esófago cervical. Espinal Rinofaringe, orofaringe, senos paranasales, cuero cabelludo, piel de la nuca. Anterior Laringe, tiroides. Parotídeo Piel de la cara, cuero cabelludo, pabellón auricular, parótida. Suboccipital Cuero cabelludo, piel de la nuca. Supraclavicular Esófago cervical, tiroides, tumor de origen infraclavicular.

Figura 15.1. Localización del sitio del primario según la posición de la adenopatía metastásica: suboccipital (SO), parotídeo (P), submaxilar (SM), submentoniana (S), espinal (E), yugular superior (YS), yugular medio (YM), yugular inferior (YI), anterior (A) y supraclavicular (SC).


El diagnóstico diferencial puede agruparse en tres categorías: congénita, inflamatoria y neoplásica. En la Tabla 15.2 se muestran las diferentes entidades con las cuales se hace el diagnóstico diferencial. Tabla 15.2 Diagnóstico diferencial Benigno Congénito Quiste tirogloso Malformación vascular Quiste branquial Higroma quístico Laringocele Timoma Teratoma Inflamatorio Hiperplasia reactiva Linfadenitis Quiste sebáceo infectado Neoplásico Hemangioma y linfangioma Bocio Adenoma paratiroideo Tumor glándula salival Lipoma Fibroma Neurofibroma

Maligno Carcinoma de tiroides Carcinoma de glándulas salivales Melanoma Linfoma Leucemia Tumor de cuerpo carotídeo Tumor en glomus yugular Sarcoma Carcinoma de anexos de piel Cáncer de paratiroides Histiocitosis Plasmocitoma Carcinoide

La citología por punción con aguja fina se ha convertido en un procedimiento rutinario para orientar el diagnóstico1,2,14 gracias a su inocuidad, facilidad, tolerancia, bajo costo y alta confiabilidad. Se realiza en el consultorio, no siembra el tumor en el trayecto de la aguja y puede definir si la lesión es benigna o maligna e incluso el tipo de tumor en una alta proporción de los casos. El diagnóstico de carcinoma de células escamosas puede hacerse hasta en un 96%.3 La biopsia ganglionar se reserva como el último recurso diagnóstico. Se ha argumentado que al practicar biopsia abierta o con aguja gruesa (tipo tru-cut) se corre el riesgo de diseminar el tumor, acarreando una mayor morbilidad y un peor pronóstico.3 No existe consenso a este respecto.17 B. Cuando el examen físico pone de manifiesto un primario, de ser posible, debe tomarse la biopsia del mismo en el consultorio. Se completan los estudios de “estadiamiento” y se tratará según la naturaleza del mismo.


C. Ante un primario no evidente y una clínica y/o punción con aguja fina cuyo resultado orienta hacia un carcinoma de células escamosas, se indican estudios por imágenes (tomografía axial computarizada y/o resonancia magnética nuclear), los cuales pueden ser de utilidad en localizar tumores clínicamente no evidentes y en sugerir áreas que deben ser “biopsiadas” mediante endoscopia.16 La tomografía con emisión de positrones (PET) tiene una sensibilidad del 35% en los pacientes con primario desconocido y complementada con tomografia axial computarizada o resonancia magnética nuclear, esta aumenta al 40%.12 El advenimiento de la nasolaringoscopia flexible ha hecho menos frecuente la realización de la panendoscopia. Esta panendoscopia (laringoscopia, esofagoscopia, nasofaringoscopia y broncoscopia), bajo anestesia general, evalúa los sitios de frecuente localización y permite la toma de biopsias de áreas sospechosas.11,14,18 Cuando en la panendoscopia no se observan lesiones sospechosas, se pueden tomar biopsias al azar ("a ciegas") en el mismo acto3,5,13,20 aunque la posibilidad diagnóstica es baja (ver Tabla 15.3). Tabla 15.3 Sitios donde tomar biopsias al azar Biopsias al azar Rinofaringe Base de la lengua Seno piriforme Amígdala Si no es posible encontrar el primario, se practica una biopsia, en quirófano del ganglio más accesible y representativo con corte congelado. Si el diagnóstico es concluyente para carcinoma de células escamosas, se continúa con una disección radical de cuello. Si el diagnóstico por corte congelado es diferente al de carcinoma de células escamosas, pero hay la certeza de que se trata de un tumor de tiroides, glándula salival, etc., estos se tratarán según los parámetros establecidos.3,5 De no haber un diagnóstico, se espera el resultado de los cortes por parafina. D. Cuando la clínica y la citología por punción sugieren linfoma se practica una biopsia (en quirófano) de una adenopatía representativa. La utilización de biopsia peroperatoria tiene la ventaja de asegurar que la muestra sea satisfactoria. Adicionalmente puede dar un diagnóstico sorpresivo de otra patología, incluso benigna, o puede confirmar que realmente se trata de un linfoma. E. Cuando la clínica y la punción con aguja fina orientan hacia otro tipo de patología (tiroides, glándula salival, benigna, congénita) estas deben estudiarse y tratarse según cada caso.


3. Comentarios adicionales acerca del manejo Cirugía y radioterapia. Desde el punto de vista terapéutico los pacientes con diagnóstico de carcinoma de células escamosas, pueden ser divididos en dos grupos: los que pueden ser clasificados como N1 y los clasificados como N2 o N3. Para pacientes N1, se ha recomendado una sola modalidad terapéutica.3,8 ( disección de cuello5,15,19 o radioterapia). Sin embargo, cuando después de la disección de cuello, el patólogo informa que existe extensión extracapsular o múltiples adenopatías metastásicas, se indica radioterapia postoperatoria,8,15 no solo a ambos lados del cuello, sino también al eje faríngeo, probable localización de primario oculto, con dosis de 6000 a 6300 cGy, preferentemente 3 a 4 semanas después de la cirugía.6 En pacientes N2 o N3, se prefiere un tratamiento combinado con cirugía y radioterapia.3,5,8,15,19 Es controversial cual debe ser la extensión de la cirugía (tipo de disección), campo de radiación y la secuencia en que deban emplearse la cirugía y la radioterapia. Se opta por la disección de cuello si la enfermedad es resecable. Esta se efectúa después de la radioterapia cuando la “masa cervical” está fija (para hacerla resecable) o en los casos que responden completamente a la radioterapia, logrando un control local de hasta el 80%. La mayoría de los autores insiste en que la radioterapia incluya la rinofaringe, orofaringe e hipofaringe14 (para evitar el 40% de aparición del primario cuando esta no se practica) y también en incluir ambos lados del cuello (pues el 15% de los pacientes recurren contralateralmente),3 en especial si hay adenopatías bilaterales, si es un carcinoma indiferenciado o si los ganglios del compartimento La radioterapia administrada, posterior se encuentran involucrados.15 compromete el uso de esta arma terapéutica en el caso de que subsecuentemente aparezca el tumor primario.5 La radioterapia se ha indicado después de realizar biopsia abierta de “la masa cervical” con el fin de eliminar las células malignas que pudiesen haberse "sembrado".16 No existen datos que demuestren el beneficio de la quimioterapia. Sin embargo, el tratamiento con cisplatino y 5-fluoracilo puede ser conveniente a título adyuvante en pacientes con cuello N3, quienes tienen un pobre pronóstico cuando solo se hace un tratamiento loco-regional.5 El control periódico permite detectar un primario no controlado o la aparición de un segundo primario.8 Pronóstico. Los avances diagnósticos y terapéuticos a lo largo del tiempo han mejorado significativamente el control de la enfermedad en el cuello y han reducido la probabilidad de que el primario sea identificado en algún momento. A pesar de esto no se ha logrado mejorar la supervivencia ni se ha disminuido la cantidad de pacientes que acuden con enfermedad ya avanzada.8 El pronóstico dependerá del tipo histológico y de su grado de diferenciación, el número y localización de las metástasis ganglionares, la presencia de


diseminación extracapsular y si el primario es finalmente encontrado. La sobrevida global a los 5 años es del 35% al 50%.5,8,14,15,19 Los pacientes con “masas supraclaviculares”, frecuentemente con un primario oculto infraclavicular, rara vez sobreviven a pesar del tratamiento.15 Bibliografía 1.

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Anexo A

Hitos Históricos Hitos históricos

Hitos históricos La mayoría de los avances en el manejo de los tumores de la cabeza y el cuello se han producido en el siglo veinte. Dichos avances provienen de diferentes especialidades y el manejo multidisciplinario de estos pacientes se ha impuesto como la norma para obtener los mejores resultados. Aunque este progreso es constante e imperceptible, una serie de hechos se consideran de capital importancia.1-7 Año Autor 1851 Buck, Gordon 1855 García, Manuel 1873 Billroth, Theodore 1878 Billroth, Theodore 1886 Kocher, Theodore 1906 Crile, George 1915 Janeway, Henry

Evento Primera laringofisura Espejo para la laringoscopia indirecta (cantante) Primera laringectomía total por cáncer Primera hemilaringectomía

Premio Nobel por avances en la cirugía de la glándula tiroides Descripción de la disección radical de cuello 1er servicio de cabeza y cuello en el Memorial Sloan Kettering, NY 1930 Martin, Hayes Biopsia por aspiración Descripción de técnicas radioterapéuticas fraccionadas 1937 Coutard, H Abordaje cráneo-facial en tumores de la órbita 1941 Dandy, WE Laringectomía supraglótica 1947 Alonso, Justo Fundación del primer servicio de cabeza y cuello en 1951 GuzmánBlanco, B Venezuela en el Instituto de Oncología Luis Razetti 1954 Martin, Hayes y Fundación de la Sociedad de Cirujanos de Cabeza y Cuello Ward, Grant Fundación de la Sociedad Americana de Cirugía de Cabeza 1958 Conley, John y Cuello


1962 Rochlin, D 1963 Ketcham, AS 1967 Fletcher, Gilbert 1967 Bocca, E y Pignataro, O 1971 Garriga Michelena, E 1971 Bakamjian, V 1972 Strong, MS y Jako, GJ 1974 Harii, K 1975 Lewis, John 1978 Daniel, O 1979 Ariyan, Stephan 1991 Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT 1991 Administración de Veteranos

Disección posterolateral de cuello Abordaje cráneo-facial en tumores del antro maxilar Papel de la radioterapia en cabeza y cuello Disección funcional de cuello Laringectomía glótica Descripción del colgajo fasciocutáneo delto-pectoral Cirugía endoscópica de la laringe mediante el uso del láser Colgajos libres por anastomosis microvascular Resección del hueso temporal Reconstrucción mandibular con colgajo microvascular Descripción del colgajo miocutáneo de pectoral mayor Clasificación y norma de las disecciones de cuello Preservación de la laringe en estadios avanzados con Quimioterapia neadyuvante seguida de Radioterapia

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Anexo B

Radioterapia

1. Tópicos Radioterapia primaria Radioterapia postoperatoria Braquiterapia Radiocirugía estereotáctica Mucositis

1. Tópicos La utilización de las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los tumores de la cabeza y el cuello ha conseguido un lugar prominente, debido a la tolerancia que tienen estos tejidos a dosis relativamente elevadas de radiación y a la radiosensibilidad que presentan gran parte de los tumores malignos que allí se desarrollan. Radioterapia primaria. En general, el carcinoma de células escamosas (en etapas tempranas), puede ser tratado con efectividad mediante el uso de radioterapia. Este es el caso de la laringe en la cual es el tratamiento de elección. En otras localizaciones, la radiosensibilidad de ciertos tumores, (aún en etapas avanzadas), en donde la cirugía no ofrece ventajas adicionales, como en la rinofaringe y la orofaringe, la radioterapia se indica como terapia inicial. También esta indicada en tumores inoperables, la mayoría de las veces a titulo paliativo. Radioterapia postoperatoria. La radioterapia postoperatoria “adyuvante” se utiliza con el fin de reducir la recaída loco-regional después de la cirugía,3 particularmente en lesiones avanzadas. La dosis mínima a ser empleada es de 5.760 cGy con 180 cGy por fracción. En pacientes con áreas de riesgo elevado, como cuando existe dos o más ganglios positivos, ganglios de más de 3 cm, extensión extracapsular o márgenes positivos, la dosis de radiación debe ser igual o mayor a 6.300 cGy.1


Figura B.1. Paciente con cáncer de la cavidad oral que recibe radioterapia postoperatoria. Note las marcas en la piel del campo de radiación.

Braquiterapia. Se refiere al tratamiento de tumores malignos con fuentes radioactivas colocadas en el interior o alrededor de dichos tumores de manera temporal o permanente. Aunque la dosis que recibe la lesión con este procedimiento es elevada, los tejidos vecinos reciben dosis menores lo que constituye una ventaja en ciertas localizaciones, así como en las recidivas de pacientes previamente irradiados. Dentro de los isótopos más utilizados están el iodo 125, el oro 198, el paladium 103 y el iridium 192. Se indica en casos seleccionados de cáncer de la piel, cavidad oral, orofaringe, esófago cervical, tráquea y rinofaringe. Actualmente equipos de alta tasa de dosis de carga diferida, manejados electrónicamente, permiten optimizar las dosis administradas. Radiocirugía estereotáxica. Es una técnica mediante el cual una alta dosis de radiación, localizada con precisión, es liberada al tumor mediante un equipo basado en aceleración lineal o mediante un gamma knife. La radiación es aplicada por gran número de pequeños rayos o arcos de irradiación y así la dosis que recibe el tumor es muy alta y la que reciben los tejidos adyacentes es mucho menor. Aunque su principal uso ha sido en tumores intracraneales, en cabeza y cuello ha sido empleada en el carcinoma de rinofaringe con recurrencia local y en recidivas de otros tumores en la base del cráneo.1 Mucositis. La radiación genera una serie de cambios en el tracto aereodigestivo superior como son el adelgazamiento de la mucosa, la atrofia de las glándulas salivales ,la fibrosis vascular y el daño de las papilas gustativas.2 La mucositis es la manifestación clínica de toxicidad a las radiaciones y se puede manifestar como eritema, ulceración, dolor, sangramiento y exudación. Puede afectar el habla, la ingesta de alimentos, la respiración y el sueño.6 La Organización Mundial de la Salud la clasifica en grados:7 Grado 0 I II III IV

Síntomas Ninguno Eritema o dolor leve Eritema doloroso, edema o úlceras y tolera la ingestión de alimentos sólidos Eritema doloroso, edema o úlceras y tolera solo alimentos líquidos Requiere alimentación enteral o parenteral


Su manejo requiere de una adecuada higiene bucal, de alimentos no irritantes y blandos, del uso de agentes tópicos que disminuyan la inflamación y el dolor, de analgésicos sistémicos y de agentes que mejoren la microcirculación o promuevan la cicatrización como la vitamina E Bibliografía 1.

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Anexo C

Quimioterapia Tópicos Quimioterapia primaria, neoadyuvante o secuencial Quimioradioterapia Quimioterapia adyuvante Quimioterapia en enfermedad metastásica o recurrente

Tópicos La quimioterapia ha ido aumentando su efectividad en el tratamiento de los tumores de la cabeza y el cuello y cada vez se obtienen drogas más efectivas, así como también mejores esquemas de aplicación En el carcinoma de células escamosas las drogas más utilizadas son metrotexate, bleomicina, cisplatino, carboplatino, 5-fluorouracilo y paclitaxel.6,9,10 (ver Tabla A5.1) Tabla C.1 Agentes quimioterápicos más utilizados en cabeza y cuello8,10,14,15 Droga Respuest Efectos indeseables a (%) Metrotexate 22 - 26 Mucositis Bleomicina 21 Fibrosis pulmonar y eritema cutáneo Cisplatino 14 - 41 Vómitos, insuficiencia renal, neuropatía periférica Carboplatino 22 Menos nefrotoxicidad que cisplatino 5-Fluorouracilo 15 Mucositis Paclitaxel 40 Pancitopenia, vómitos, diarrea, neuropatía periférica y alopecia Carboplatino + 521 ( *) Fluoracilo Cisplatino + 5-Fluoracilo 30-85 ( *) Carboplatino + Paclitaxel 100 ( *) (*) Ver agentes individuales Quimioterapia primaria, secuencial o neoadyuvante. Cualquiera de estos términos define a la quimioterapia que es utilizada como primera arma, con el fin


de disminuir el tamaño tumoral previo al uso de la terapia regional definitiva, que usualmente es la radioterapia. También disminuye la incidencia de metástasis a distancia.7 Ha sido utilizada principalmente en el carcinoma de células escamosas avanzado de la cavidad oral, faringe y laringe. La combinación más utilizada es el cisplatino y el 5-fluorouracilo durante tres ciclos. El estudio de la administración de veteranos de 199114 demostró que el uso en el cáncer de laringe avanzado, de quimioterapia neoadyuvante, seguido de radioterapia, podía ser tan efectivo( en cuanto a sobrevida), como la cirugía seguida de radioterapia, con una posibilidad de preservación del órgano y la función del 64%, convirtiéndola en la indicación más importante para este tipo de régimen neoadyuvante (ver capítulo de laringe). Los pacientes sometidos a cirugía de rescate después de quimioterapia y radioterapia presentan más probabilidad de complicaciones quirúrgicas.2,11 Quimiorradioterapia. Consiste en la combinación de quimioterapia y de radioterapia, de manera alternante o concurrente, basado en la observación de la potenciación de sus efectos , con la intención de preservación de órgano y función. Esto puede ser logrado por diversos mecanismos como la inhibición de la reparación del ADN, la redistribución de las células en las fases del ciclo celular donde son más vulnerables y promoviendo la oxigenación de tejidos hipóxicos.3,10,12 También se ha observado beneficio al disminuir el desarrollo ulterior de metástasis a distancia. Las drogas que han mostrado estos efectos son la bleomicina, el mitomicin-c, el metrotexate, el cisplatino, el carboplatino, el 5-fluorouracilo y la hidroxiurea.3-5,10,14 Se ha reportado un mayor control de la enfermedad,12,13 pero también una mayor toxicidad.10 Quimioterapia adyuvante. Puesto que muchos de los pacientes con carcinomas localmente avanzados sucumben ante una recaída locoregional, la intención de los tratamientos adyuvantes es reducir esta posibilidad, erradicando cualquier foco de enfermedad remanente microscópica La quimioterapia ha sido estudiada en este sentido después de la cirugía o tipo sándwich, entre la cirugía y la radioterapia. Este tipo de quimioterapia puede ser considerada en pacientes con un elevado riesgo de recaida,10 en especial si la radioterapia ya no puede ser usada con este fin, aunque su uso solo ha demostrado disminuir la incidencia de metástasis a distancia.5,6 Quimioterapia en enfermedad metastásica o recurrente. El objetivo de la utilización de la quimioterapia en esta etapa de la enfermedad es como paliativo mejorando la calidad de vida. Debe ser indicada solo en pacientes con un buen estado general y posibilidad de respuesta.10


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Anexo D

Cuidados del Paciente 1. Preoperatorio 2. Transoperatorio 3. Postoperatorio Cuidados de la herida Drenajes Fístulas Dolor Hemorragia y Hematoma Comunicación Terapia respiratoria Edema facial postoperatorio Deglución

El cuidado de los pacientes con neoplasias de cabeza y cuello implica un esfuerzo institucional y multidisciplinario que comienza antes de instaurar la terapéutica y continúa en la etapa de control y seguimiento. Son muchos los aspectos que deben ser tomados en consideración para ayudar a estos enfermos y muchas las personas que intervienen para ir resolviendo los distintos problemas que se presentan. Deben intervenir no solamente el personal médico, sino también el administrativo y paramédico. Todos los que participan deben ser comprensivos, tolerantes y eficientes. 1. Preoperatorio. Previo a la intervención, los pacientes son estudiados integralmente. Se practican exámenes de laboratorio, Rx de tórax, evaluación cardiovascular y en los casos que lo ameriten evaluación neumonológica. Otros estudios son indicados en base a los hallazgos clínicos. Muchos pacientes requieren de cuidados previos al tratamiento. Los antecedentes de enfermedades asociadas, como diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquemica, y trastornos respiratorios crónicos,1 renales, hépaticos, etc. están asociados a un mayor riesgo quirúrgico y en muchas ocasiones necesitan de la instauración de tratamientos antes de la intervención. Los antecedentes alérgicos o la presencia de enfermedades infectocontagiosas deben ser debidamente notificados a todo el personal en contacto con el paciente. Los problemas nutricionales deben ser corregidos, de ser posible, antes de la cirugía para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada. Puede ser necesario el uso de nutrición enteral o inclusive parenteral cuando la anterior no puede ser utilizada. En los casos donde se prevea la necesidad de alimentación por sonda


por un tiempo prolongado en el postoperatorio, la realización de una gastrostomía percutánea asistida por endoscópia el día antes de la intervención es ventajosa. La infección asociada a la presencia del tumor es tratada con antibioticoterapia antes de la intervención para evitar las complicaciones postoperatorias, así mismo se indicaran antibióticos profilácticos cuando se vaya a invadir el tracto aereodigestivo superior. 2. Transoperatorio. Los cuidados anestésicos requieren de la obtención de vías venosas adecuadas y seguras. El manejo hidroelectrolítico es de particular importancia. La necesidad de la toma de una vía venosa central, yugular o subclavia, debe estar condicionada a que no interfieran con la cirugía que va a ser realizada, como por ejemplo una disección de cuello. Se evalúa permanentemente tensión arterial, frecuencia cardíaca, capnografía, oximetría, etc. En cirugías prolongadas se coloca una sonda de foley para control de la diuresis. Una pérdida sanguínea significativa requiere de la reposición en el mismo pabellón. La hipotermia debe ser evitada mediante el uso de mantas térmicas. Una intervención de más de 4 horas de duración tiene mayor probabilidad de atelectasias como complicación anestésica, en especial en pacientes con hábito tabáquico, bronquitis o enfisema. 2 El periodo en la sala de recuperación necesita de la vigilancia permanente de todos los parámetros vitales. También hay que estar atentos ante la posibilidad de hematoma, sangrado, obstrucción respiratoria, entre otros. 3. Postoperatorio. Cuidados de la herida. Muchos factores están implicados en la curación de las heridas, pero los más importantes son su riego sanguíneo y el estado nutricional.2 De allí que estos dos aspectos deban ser tomados en cuenta durante el postoperatorio. Las heridas pueden ser limpiadas con solución fisiológica o agua oxigenada diluida y luego se les aplica soluciones de iodopovidona. Al retirar los puntos de sutura, puede ser lavadas con agua y jabón y luego se aplican soluciones de yodopovidona por unos días más. Las curas deben realizarse con la frecuencia necesaria según cada caso; una herida que empape la cura en poco tiempo necesita ser cambiada continuamente, los apósitos o gasas serán lo mas ligero posibles y la herida se dejara al aire a la brevedad permisible. En la boca, las heridas se manejan con irrigaciones orales, usualmente con agua oxigenada diluida, evitando que el paciente la trague; de lo contrario es preferible utilizar solución fisiológica. Para irrigar se puede emplear una jeringa. El cepillo dental es útil al utilizarlo con suavidad, evitando maltratar las heridas. Los colgajos se tratan con especial cuidado para no comprometer su irrigación y evitar la infección. Su color, temperatura y llenado capilar son revisados periódicamente, principalmente en las primeras 48 horas. El funcionamiento


adecuado del drenaje por aspiración es fundamental. Se evitan los vendajes apretados. Cundo ocurre necrosis y dehiscencia de los colgajos, con exposición de grandes vasos, éstos deben ser cubiertos inmediatamente, preferentemente con un colgajo miocutáneo de manera de evitar un eventual estallido. Los vendajes compresivos sobre los injertos (apósito atado) solo son descubiertos por el médico encargado, usualmente a los 5 días. La cura de las zonas donantes del injerto se levantan a las 24-48 horas. Luego se colocan vendajes que ventilen la herida. 5 Drenajes. El drenaje por aspiración se ha convertido en el más utilizado, debido a que la mayor parte de esta cirugía requiere del desarrollo de colgajos, que al realizar la síntesis, determinan espacios muertos que son susceptibles de producir colecciones serosas o hemáticas, y de esta manera pueden ser drenadas eficientemente, permitiendo una buena adherencia de dichos colgajos. Estos drenajes están disponibles principalmente en dos medidas, una de menor calibre (1/8 de pulgada) y otra de mayor calibre (1/4 de pulgada). La presión de succión es de aproximadamente 120 mm de Hg.2 El dren de látex (Penrose) puede ser utilizado cuando el lecho quirúrgico es pequeño y se espera poco drenaje. Tiene el inconveniente de que requiere cambiar la cura con frecuencia. Fístulas. La fístula, una comunicación entre dos superficies epitelizadas, puede deberse a diferentes causas tales como infección, desnutrición, isquemía de los tejidos, cuido inadecuado de las heridas, radioterapia y quimioterapia previas, recidiva tumoral, etc. 2 Por su ubicación pueden denominarse: traqueocutánea, laringocutánea, faringocutánea, orocutánea, etc. Las que drenan saliva, como la faringocutánea, orocutánea y esofagocutánea, evolucionan siguiendo los mismos principios del resto de las fístulas del tracto digestivo. Se ponen en evidencia mediante la utilización de algún colorante como el azul de metileno. La radiología y la endoscopia son auxiliares del diagnóstico. Situaciones como un trayecto fistuloso muy corto, obstrucción distal, infección asociada, isquemia, tumor persistente y desnutrición, son factores que impiden un cierre espontáneo. El manejo de éstas implica resolver cualquiera de los problemas antes mencionados y un adecuado manejo nutricional, generalmente de tipo enteral. 3 La fístula quilosa, por lesión inadvertida de un vaso linfático principal como el conducto torácico durante una disección del cuello, puede ser de difícil manejo y de graves consecuencias si se hace persistente. Causa debilidad y edema periférico resultante de la pérdida de lípidos, proteinas, linfocitos y electrolitos. El líquido drenado puede ser enviado al laboratorio con fines diagnósticos para determinar el contenido graso y triglicéridos. 5 El objetivo del tratamiento inicial es disminuir el flujo de la secreción quilosa mediante un vendaje compresivo y el uso de drenajes aspirativos según la necesidad de cada caso. La administración enteral de triglicéridos de cadena mediana, que no son transportados como quilo,


o mediante nutrición parenteral, puede ser necesaria.3 Se ha recomendado el uso de sellantes de fibrina, introduciendo dentro del linfocele, mediante un catéter, 500 unidades de trombina y 3000 unidades de aprotinina y luego aplicando compresión local, reduciendo significativamente el gasto y el tiempo de resolución.6 En fístulas persistentes y de alto gasto debe considerarse la cirugía a fin de ligar el o los trayectos fistulosos. Dolor. El dolor postoperatorio en la cirugía de cabeza y cuello, tiende a ser de más fácil tratamiento, que el que se presenta después de una cirugía abdominal, y con frecuencia es manejado con medicación por vía parenteral u oral de tipo AINE (antinflamatorio no esteroideo) a dosis adecuadas. La presencia de dolor que no responda a estas medidas, puede estar asociado a infección o a dolor neurítico y debe investigares y corregirse el agente causal. Hemorragia y hematoma. Un sangrado leve a moderado hace necesario revisar la herida sin pérdida de tiempo. Una hemorragia severa requiere del máximo esfuerzo del personal médico y paramédico y de los servicios de apoyo para manejarla. Un ejemplo de esta situación es el estallido de la arteria carótida. En los pacientes en los cuales se sospecha que esta situación pueda presentarse, se toman medidas que permitan asegurar la vía aérea, contar con un equipo de succión, disponer de una vía venosa adecuada para administrar grandes volúmenes de fluidos y sangre, se provee material quirúrgico que permita detener la hemorragia y se cuenta con el apoyo del banco de sangre. 2 Si esta situación se presenta de improviso , debe hacerse presión sobre el vaso sangrante hasta que se pueda realizar hemostasia quirúrgica. Si el paciente tiene un tubo de traqueostomía con balón, este debe ser hiperinflado para evitar el paso de sangre a la vía respiratoria. 5 El hematoma es motivo de reintervención en la mayoría de los casos para drenaje y para realizar una hemostasia rigurosa. Cuando comprimen la vía aérea, deben evacuarse inmediatamente y si es necesario, se debe practicar una traqueostomía. Comunicación. La imposibilidad del uso adecuado del lenguaje después de algunos tipos de intervenciones como laringectomías, glosectomías, faringectomías, traqueostomías, etc., hacen que el paciente se sienta incomunicado, sin poder transmitir sus necesidades, sus inquietudes y sentimientos. Es importante valerse de otros medios como la escritura en cuadernos o pizarras y señales de alarma como un timbre, entre otros. La familia juega un papel fundamental ante este problema. Posteriormente, el paciente con trastornos de lenguaje, debe ser referido a un servicio especializado de rehabilitación según el tipo de secuela.


Terapia respiratoria. Los cuidados respiratorios incluyen movilización temprana en la cama, hacer toser, inspiración profunda, succión de las secreciones de las vías aéreas superiores, humidificación, una adecuada hidratación y deambulación precoz. 3 El drenaje postural es útil en la movilización de las secreciones pulmonares. Cualquier síntoma o signo de hipoxemia debe ser investigado mediante el examen clínico, gasometría arterial y Rx de tórax y manejado sin pérdida de tiempo. Los pacientes con traqueostomía requieren atención y vigilancia constante (ver Apéndice 1). Edema facial postoperatorio. Con frecuencia es una consecuencia de la disección radical de cuello en especial si es bilateral y si el paciente ha recibido radioterapia al cuello previamente. Si ambas venas yugulares internas son resecadas simultáneamente puede ser aún más severo. Dentro de las medidas que puede mejorar el edema están una adecuada nutrición, evitar la sobrehidratación, evitar vendajes que aprieten el cuello, la deambulación temprana, la posición semisentada y eventualmente el uso de esteroides. 2 Deglución. La deglución es un acto complejo que depende tanto de la acción voluntaria (fase oral) como de la involuntaria (fases faríngea y esofágica) y que debe estar coordinada con la respiración para evitar la broncoaspiración.1,2 También las alteraciones en la sensibilidad, a consecuencia tanto de la cirugía resectiva como de la cirugía reconstructiva, crean la necesidad en el paciente de adaptarse a una nueva condición. En los procedimientos quirúrgicos que se involucre la cavidad oral, la faringe o la laringe, se suspende la alimentación por vía oral hasta que la cicatrización es adecuada, usualmente 10 días, valiéndose mientras tanto de la alimentación por sonda. Se inicia nuevamente la ingesta oral previa comprobación de que no existe una fístula y de que el paciente esta en capacidad de deglutir adecuadamente. Cuando se realiza una laringectomía total, en donde la vía respiratoria queda separada del tracto digestivo, las posibles dificultades serían una fístula faringocutánea o una estenosis a nivel de la hipofaringe. En la laringectomía supraglótica y la laringectomía parcial vertical, el reto principal es superar la broncoaspiración, lo que se hace más difícil en los pacientes con enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica. En la rehabilitación de estos pacientes, se recomienda seguir los siguientes pasos: adoptar una posición sentada, toser, detener la respiración justo antes de iniciar la deglución de una pequeña porción de alimento, tragar repetidamente, toser nuevamente y volver a tragar. También puede ser útil “pujar” durante todo el periodo de la deglución, creando una presión positiva dentro del árbol respiratorio que impida la broncoaspiración. Los alimentos blandos o gelatinas son más fáciles de deglutir que los líquidos. 2


Las intervenciones en la cavidad oral serán más incapacitantes en la medida en que la resección sea mayor y mientras más importante sea la función afectada. Restablecer la función deglutoria requiere de investigar las dificultades para transmitir al paciente las posibles soluciones. Los alimentos blandos son más convenientes, ante los problemas de masticación, sensibilidad y de movilización de la lengua resultantes.5 Hay que tener en cuenta la ayuda que puede brindar el protesista en situaciones como resecciones que incluyan el paladar. Bibliografía 1.

Ariyan, S. Cancer of the head and neck. St. Louis: Mosby; 1987.

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Waclawiczek HW, Pimpl W. Lymph fistulae following lymph node dissections: prevention and treatment using fibrin gluing. Chirurg. 1986; 57:330-331.


Anexo E

Alimentación por Sonda 1. Generalidades 2. Manejo Tipos de alimentación por sonda Requerimientos calóricos Tipos de alimentos

1. Generalidades El aspecto nutricional en la patología maligna de cabeza y cuello es de especial importancia; el 40% de los pacientes con cáncer avanzado ya se encuentran desnutridos en el momento de la consulta inicial. Además, una resección quirúrgica extensa puede interferir con la deglución y la masticación. La mucositis, xerostomía, osteorradionecrosis y trismus, como consecuencia de la radioterapia y la quimioterapia hacen difícil una adecuada ingesta de nutrientes. La alimentación por sonda es frecuentemente utilizada en el manejo de estos pacientes. Esta vía es usualmente utilizada en el postoperatorio de los tumores de la cavidad oral, orofaringe, seno maxilar, laringe e hipofaringe, y ante la presencia de un tumor avanzado que impida la alimentación oral. 2. Manejo Tipos de alimentación por sonda. Los tipos de alimentación por sonda más empleados son la nasoesofágica, la de gastrostomía y la naso-gástrica-yeyunal con sondas blandas de pequeño diámetro. Para la alimentación nasoesofágica por lo general se utiliza una sonda de Nélaton 18 a 22 Fr que se coloca durante la intervención. La gastrostomía, puede ser practicada mediante asistencia endoscópica usando sedación y anestesia local (gastrostomía percutánea endoscópica) o mediante laparotomía, Las sondas blandas de pequeño diámetro tienen las desventajas de que el alimento debe ser administrado de forma continua durante las 24 horas del día, estos deben ser preparados comerciales y es de difícil manejo casero. En la Tabla 1 se resumen los beneficios y desventajas de cada uno de los dos primeros métodos.2,3


Tabla E.1 Ventajas y desventajas de la gastrostomía frente a la sonda nasoesofágica Variable Sonda nasoesofágica Gastrostomía Menor Mayor Costos Peor Mejor Cosmesis No Sí Invasión del abdomen Alto Alto Flujo de alimento Baja Baja Obstrucción Más difícil Mejor Facilidad de manejo por el paciente Fácil Fácil Facilidad de manejo por enfermería Erosión nasal / Granuloma en la piel Complicaciones locales faríngea Menos tolerable Más tolerable Uso prolongado Se prefiere la gastrostomía cuando es previsible que la alimentación por sonda va a ser prolongada,1,2 es decir, un mes o más (ver Tabla 2). Tabla E.2 Factores predictivos de la necesidad de alimentación por sonda por tiempo prolongado(*)2 Factor Probabilidad (%) Resección faríngea 60 Estadio IV 55 Perdida preoperatoria de 4,5 Kg ó más 56 Radioterapia previa 50 *30 días o más Requerimientos calóricos. Un método práctico para estimar los requerimientos calóricos de un paciente es calcular 30-35 kcal/Kg/día para mantenimiento en pacientes eutróficos y 40-50 kcal/Kg/día en pacientes con déficit nutricional. Tipos de alimentos. Se dividen en comidas licuadas y preparados comerciales a. Comidas licuadas. Los alimentos deben estar suficientemente licuados, colados y diluidos para que pasen fácilmente por la sonda sin obstruirla. Este tipo de dieta busca ser similar a la que recibiría el paciente por vía oral. Es preferible utilizar alimentos de asequible adquisición y bajo costo. La dieta debe ser confeccionada con facilidad, incluso por los familiares del paciente y ser administrada en el hogar de ser necesario. Los medicamentos que usualmente se suministran por vía oral deben ser cumplidos por esta vía si son líquidos o solubles en agua (Ej. machacar y disolver una tableta, cuidando que sea tan fino que no tape la sonda).


b. Preparados comerciales. Contienen una proporción adecuada de carbohidratos, grasas y proteínas. La proteína usualmente es un derivado lácteo. La mayoría aportan 1kcal/ml; concentraciones mayores pueden provocar diarrea. Su principal desventaja es el costo. Bibliografía 1.

Galavis V, Lugo J, Dolfo W, Vethancourt T, Rojas J, Brito E. Gastrostomía endoscópica percutánea en pacientes con patología oncológica de cabeza y cuello. Rev Ven Oncol 1996; 8:72-73.

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Goodwin WJ, Byers PM. Nutritional management of the head an neck cancer patient. Med Clin North Am. 1993; 77:597-610.


Anexo F

Reconstrucción

Tópicos Cicatrización por segunda intención Cierre directo Injertos de piel Colgajos locales Colgajos fasciocutáneos Colgajos miocutáneos Colgajos microvasculares libres Tópicos Uno de los más importantes avances en el manejo de los tumores de la cabeza y el cuello es la reconstrucción de los defectos consecutivos a la adecuada resección de estas lesiones. La elección de las técnicas de reconstrucción depende principalmente del tamaño y localización del defecto. Por regla general se prefiere la técnica de menor complejidad que obtenga el mejor resultado cosmético y funcional. Cicatrización por segunda intención. Aunque la reconstrucción inmediata es la “regla de oro”, se dan casos en que es preferible esperar una cicatrización por segunda intención como en lesiones de la órbita y del macizo facial a fin de no demorar un tratamiento complementario con radioterapia, vigilar una recidiva o mejorar un proceso infeccioso local. Igualmente se aplica a defectos pequeños, de 1 cm o menos, no susceptibles de un cierre directo como en la región cantal.4 Los vasos sanguíneos de mediano y gran calibre no deben dejarse expuestos por peligro de estallido de los mismos Cierre directo. Cuando el defecto es pequeño, muchas de estas heridas pueden ser cerradas directamente sin pérdida funcional o distorsión. Deben ser tomadas en cuenta las líneas de tensión de la piel de manera de prevenir cicatrices poco estéticas. Las mucosas son menos resistentes que la piel a una tensión excesiva de sus bordes y esta debe ser evitada para prevenir la dehiscencia.


Injertos de piel. Los injertos de piel permiten de una manera sencilla cubrir superficies que no pueden ser cerradas directamente, evitando así el uso de colgajos. Los injertos de espesor completo son preferibles y resultan más estéticos. No obstante los de espesor parcial, pueden ser útiles para cubrir defectos del cuero cabelludo y la frente o en zonas donde se desea vigilar la posibilidad de recurrencia.3 Áreas en riesgo de tener lesiones precancerosas no deben ser usadas como donantes. Colgajos locales. Tienen la ventaja de que el tejido que va a recubrir el defecto está adyacente a este, teniendo las mismas características de color y textura. Colgajos fasciocutáneos. Entre estos tipos de colgajos, el deltopectoral es el de uso mas frecuente en cabeza y cuello. Entre sus ventajas está el ser muy seguros y su capacidad para cubrir defectos importantes tanto mucosos como cutáneos. Su desventaja principal radica en que generalmente requieren dos tiempos quirúrgicos y que la zona donante debe ser cubierta con injertos libres o cicatrizar por segunda intención. Colgajos miocutáneos. En las últimas décadas ha habido una mejoría significativa en la calidad de vida en pacientes con grandes defectos debido a los avances en la reconstrucción en un tiempo o inmediata, mediante colgajos miocutáneos o colgajos libres microvasculares. Esto ha permitido obtener mejores resultados funcionales, disminuir las complicaciones postoperatorias y utilizar tejidos bien vascularizados que mejoran la cicatrización. Para la reconstrucción de defectos mandibulares se utilizan colgajos osteo-mio-cutáneos. Colgajos microvasculares libres. Son aquellos en donde se toma el colgajo del área donante con su pedículo vascular intacto el cual es anastomosado a nivel del sitio que requiere reconstrucción. Se han popularizado por tener varias ventajas. A saber: menor deformidad en el sitio donante, disminución del volumen muscular produciendo poca deformidad local, mejor función y mayor versatilidad. Esta técnica ha permitido la utilización de colgajos con mucosa como el de yeyuno (muy útil en la reconstrucción de la hipofaringe) o con hueso para la reconstrucción de la mandíbula. Requieren de equipos quirúrgicos con entrenamiento especifico en cirugía microvascular.


Tabla F.1 Pedículo vascular de algunos de los colgajos más usados en cabeza y cuello1,2 Colgajo Pedículo vascular Facial Nasolabial Facial y cervical transverso Platisma 2ª,3ª y 4 ramos perforantes mamarios internos Deltopectoral Occipital (arriba) Esternocleidomastoideo Tiroideo superior (medio) Tronco tirocervical (abajo) Tóraco-acromial Pectoral Mayor Cervical transverso Trapecio Tóraco-dorsal Dorsal ancho Subescapular Escapular Circunflejo ilíaco profundo Cresta ilíaca Peroneo Fíbula Radial Radial Bibliografía 1.

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Anexo G

Traqueostomía 1. Generalidades 2. Clasificación 3. El tubo de traqueostomía Partes de un traqueostomo Tipos de traqueostomo Diámetro del tubo 4. Indicaciones 5. Técnica quirúrgica 6. Complicaciones 7. Cuidados de la traqueostomía

1. Generalidades La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico indispensable en aquellos pacientes con una obstrucción respiratoria aguda, que no pueda ser manejada por intubación endotraqueal. Se utiliza de manera preventiva en algunas intervenciones quirúrgicas de cabeza y cuello que puedan comprometer la vía aérea superior. Los términos para definirla se han prestado a controversia, incluso en otros idiomas.8,10 La traqueotomía es la intervención en que se pone en comunicación la luz de la tráquea con el exterior a través de un tubo. En la traqueostomía esta comunicación se establece suturando los bordes de la tráquea a la piel (Ej. los pacientes laringectomizados). Sin embargo el uso indistinto del término traqueostomía se ha impuesto.5 2. Clasificación 1.Se clasifican según su duración en: Temporales. Se utiliza un tubo y como su nombre lo indica se mantienen hasta que la causa que las originó sea resuelta. Definitiva. Cuando son permanentes como es el caso de los laringectomizados, en los que los bordes de la tráquea se suturan a la piel. 2.Según su indicación pueden ser de emergencia, cuando existe obstrucción aguda de la vía respiratoria y profiláctica cuando se realiza previendo una posible obstrucción, como en algunas intervenciones de cabeza y cuello.


3. El tubo de traqueostomía Partes de un traqueostomo. Conocer las partes que constituyen un traqueostomo ayuda a comprender su función. En la siguiente Figura se muestran todas las componentes que pueden tener (ver Figura A1.1): Figura G.1. Partes de un traqueostomo: introductor (I), placa (P), cánula interna (CI), cánula externa (CE), balón (B), testigo (T) y válvula (V).

Tipos de traqueostomo. Se dividen en plásticos y metálicos, cada uno tiene su indicación. 1.Los metálicos son bien tolerados por los tejidos; no deben usarse en pacientes que reciben radioterapia en el cuello. Son de doble cánula, lo que facilita el manejo del paciente ambulatorio 2.Los plásticos no producen radiaciones secundarias y pueden usarse durante la radioterapia. Pueden ser de una o de dos cánulas con o sin balón. Los traqueostomos plásticos con balón se indican cuando el paciente necesita ventilación mecánica y para impedir paso de sangre, alimentos o secreciones a la vía aérea. Los de una sola cánula son de difícil manejo ambulatorio, pues al tener una solo tubo no permiten el paso de aire cuando se obstruyen y existe la posibilidad de asfixia si no se retiran a tiempo y se sustituyen por otro. El traqueostomo plástico de doble cánula (externa e interna) tiene mayor seguridad, pues al obstruirse, se retira inmediatamente la cánula interna permitiendo la ventilación.9 Es ideal para el manejo ambulatorio y el uso crónico.


Diámetro del tubo. El diámetro del tubo debe ser escogido según varios parámetros. Es obvio que uno de los más importantes es el diámetro de la tráquea del paciente. Otras consideraciones son el largo del mismo pues a menor longitud mayor posibilidad de retiro accidental, por otro lado, si tienen una longitud excesiva puede producir intubación selectiva del bronquio derecho o erosión del tronco braquiocefálico. Los pacientes en ventilación mecánica necesitan un traqueostomo que se ajuste de la manera más perfecta posible a su tráquea, independientemente del uso del manguito. En los pacientes ambulatorios es preferible que exista un espacio entre el traqueostomo y la tráquea para que el paciente pueda hablar si ocluye el orificio externo del tubo, así mismo, al no ajustarse completamente a la tráquea, permite el paso del aire alrededor del mismo, evitando la asfixia si existiera una oclusión interna en el traqueostomo y permitiendo tomar las medidas pertinentes. En la Tabla G1 se recomiendan el diámetro interno del tubo según la edad del paciente.9 Tabla G.1 Diámetro interno de la cánula según la edad Edad Diámetro interno (mm) 3,1 Prematuro 3,4 0 - 3 meses 3,7 4 - 10 meses 4,1 10 - 12 meses 4,8 13 - 24 meses 5,5 2 - 9 años 7,0 10 - 12 años 7,0 - 9,0 Mayores de 12 años

No. del tubo 00 0 1 2 3 4 6 6-10

4. Indicaciones A.Obstrucción respiratoria aguda. Es la indicación más frecuente, aunque la intubación endotraqueal la ha sustituido en un alto porcentaje de casos. A continuación presentamos una serie de ejemplos en los que aparentemente la traqueostomía no puede ser sustituida: 1,2,5,8 1.Traumatismos facial o cervical con hemorragia y hematoma que impidan la intubación endotraqueal. 2.Cuerpo extraño, que no pueda ser extraído manualmente o por maniobra de Heimlich 3.Irritantes y corrosivos. 4.Anomalias congénitas. 5.Reacción anafiláctica con edema de glotis. 6.Parálisis de ambas cuerdas vocales de presentación aguda. 7.Neoplasias obstructivas.


B. Otras indicaciones: 1.Operaciones en cabeza y cuello. 2.Intubación prolongada por más de 7-10 días 3.Estenosis de la laringe o de la tráquea cervical. 4.Retención de secreciones. Generalmente se presenta en pacientes inhabilitados para toser o expectorar por problemas neurológicos y con deglución inapropiada con broncoaspiración, etc.8 5.Insuficiencia respiratoria crónica. Una traqueostomía puede estar indicada para asistir y mantener la respiración aún cuando no haya obstrucción o retención de secreciones en la vía aérea. Permite ventilación con presión positiva y reduce la resistencia al flujo y el espacio muerto.8 5. Técnica quirúrgica3,8,10 (ver Figuras G2 a G10) Con el paciente en decúbito dorsal, se posiciona una almohadilla detrás de los hombros para hiper-extender el cuello. Se practica la antisepsia y se colocan campos estériles. La piel de la línea media en la parte baja del cuello se infiltra con un anestésico local. Generalmente la sola infiltración cutánea bastará y no será necesario inyectar más anestesia a los tejidos profundos. Se practica una incisión horizontal 2 cm por encima de la horquilla esternal. La incisión avanza en el mismo sentido hasta seccionar todo el tejido celular subcutáneo y el platisma, y en este momento cambia de dirección y con diéresis roma separa los músculos pretiroideos (esternohioideo y esternotiroideo) de manera vertical en la línea media. Muchas veces aparece el istmo del tiroides en el extremo superior de la herida, el cual se puede separar hacia arriba para exponer la tráquea, siendo rara vez necesario seccionarlo. Luego se expone la tráquea por disección del tejido areolar que la recubre. Se colocan sendos puntos de seda-0 ò nylon-0 a cada lado de la tráquea, en sentido vertical, atravesando un anillo traqueal, los cuales sirven de referencia y elevan la tráquea en la herida colocándola casi al nivel de la piel. Se inyecta dentro de la tráquea de 2 a 3 ml de lidocaina. Se abre la tráquea con bisturí en sentido vertical (entre los dos puntos de referencia). Se coloca un traqueostomo utilizando el guiador. Se revisa la hemostasia. Se asegura el traqueostomo atándole una hiladilla a cada lado las cuales se pasan alrededor del cuello y se anudan en la nuca de manera de mantenerlo en su sitio. Se coloca una gasa entre el traqueostomo y la piel. No se debe suturar la herida alrededor del tubo de traqueostomía para evitar el enfisema subcutáneo. Esta técnica puede sufrir variaciones según la urgencia del caso, a veces es necesario colocar al paciente en posición semisentada si este no tolera el decúbito. Otras veces es necesario dada la premura del caso practicar una incisión vertical y obviar el uso de campos quirúrgicos. En aras de la urgencia, la disección alrededor de la tráquea puede ser hecha de manera digital. Como dato histórico debemos acotar, que el uso de los puntos de referencia se debe a la descripción del Dr. Esteban Garriga Michelena (1955).4


Figura G.2. Incisiones utilizadas en la realización de la traqueostomía

Figura G.3. Separación de los músculos pre-tiroideos en la línea media.

Figura G.4. Abordaje de la tráquea. Nótese el itsmo tiroideo (I)en la parte superior.

Figura G.5. Colocación de los puntos de referencia. El itsmo tiroideo es rechazado hacia arriba.


Figura G.6. Descripción original de la colocación de los puntos de referencia donde estos se suturaban a la piel.

Figura G.7. Apertura de la tráquea.

Figura G.8. Algunos tipos de apertura de la tráquea: vertical (A), en ventana (B) y en cruz (C).

Figura G.9. Colocación del traqueostomo, facilitado al traccionar las referencias traqueales.


Figura G.10. Traqueostomo in situ visto en un corte sagital.

6. Complicaciones Las complicaciones de una traqueostomía aunque pueden ser potencialmente graves, generalmente son previsibles. La morbilidad puede estar entre el 5% y 66% y la mortalidad entre el 0,5 y 2,8%.7,10,11 Se clasifican en tempranas, tardías y las que ocurren posteriormente a la decanulación.2,3,7,8,10,11 A. Tempranas 1.Hemorragia

Pueden tener un origen venoso o arterial. Un sangrado masivo indica su probable origen en el tronco arterial braquiocefálico.

2.Desplazamiento del tubo

Ocurre más frecuentemente en el postoperatorio inmediato. Los tubos de poca longitud, el uso de aparatos de ventilación mecánica, una cinta mal ajustada y los pacientes con cuello corto son factores predisponentes. El uso de los puntos de referencia permite traccionar la tráquea y colocar nuevamente el traqueostomo con facilidad si ocurriera este accidente.

3.Enfisema subcutáneo El enfisema subcutáneo resulta cuando el aire escapa de la tráquea alrededor del tubo y es llevado a presión hacia el tejido celular subcutáneo. Puede suceder cuando la herida que circunda al traqueostomo es suturada.


4.Neumotórax

Es causado por disección excesiva por fuera de la línea media o si el tubo se desplaza fuera de la tráquea e insufla el mediastino y el espacio pleural estando el paciente con ventilación mecánica.

5.Mediastinitis

Podría ocurrir por infección desde la herida, sobre todo si está es suturada. Otro mecanismo es la perforación del esófago ya que al abrir la fascia pretraqueal se establece una comunicación con el mediastino.

6.Aerofagia

El uso del manguito traqueal a presión, estimula la sensación de bolo alimenticio en el esófago, produciendo deglución refleja.

B. Tardías 1.Obstrucción del tubo

La humidificación inadecuada, la tos inefectiva y una succión deficiente son factores que contribuyen a la acumulación y resequedad de las secreciones y a la obstrucción de la cánula.

2.Infección

La infección ocurre muy frecuentemente, por lo que no se debe suturar la piel y debe manejarse como una herida abierta; uno de los gérmenes más frecuentemente involucrados es la pseudomona aeruginosa, lo cual no debe ser motivo de alarma, pues esta infección se controla fácilmente con el uso tópico de ácido acético.

3.Hemorragia

El sangrado severo en el postoperatorio tardío generalmente se debe a la erosión del tronco arterial braquiocefálico. Su incidencia es del 1 al 2 % y su sobrevida es muy baja.

4.Fístula tráqueoesofágica

Puede producirse por perforación de la cánula en la pared posterior de la tráquea adyacente a la cara anterior del esófago o por un balón inflado excesivamente con necrosis tisular.

5.Neumonía

La disminución de las barreras defensivas de las vías aéreas superiores con alteración de la función mucociliar y la depresión del reflejo tusígeno permiten la colonización de microorganismos como Pseudomonas y bacterias entéricas gram-negativas.


C. Post-decanulación 1.Granuloma

Una proliferación excesiva de tejido de granulación puede formarse alrededor del tubo y a nivel de la luz traqueal, por lo que al retirar éste, se producen signos de dificultad respiratoria, siendo necesario colocar nuevamente el traqueostomo. Esta complicación se reduce a menos del 1% con cánulas de cloropolivinilo.2

2.Obstrucción funcional

Normalmente durante la inspiración las cuerdas vocales permanecen en abducción. Los pacientes que han mantenido por un período prolongado una traqueostomía, con un tubo de elevado calibre, podrían perder este mecanismo y mantener las cuerdas vocales en aducción, presentando obstrucción respiratoria al retirar la cánula de traqueostomía.

3.Estenosis traqueal

Se produce generalmente por lesión de la mucosa traqueal la cual deja al descubierto el pericondrio de los anillos, con la consiguiente infección del mismo, lo que trae consigo una cicatrización aberrante. Puede suceder en tres sitios: a nivel del orificio de la tráquea, a nivel del balón del tubo, o a nivel del extremo distal del mismo.

4.Fístula traqueocutánea

Ocurre especialmente en pacientes que han mantenido una traqueostomía por largo tiempo, haciendo que el trayecto se acorte y se re-epitelize.

7. Cuidados de la traqueostomía Los factores que deben ser tomados en cuenta en el manejo de la traqueostomía son: la humidificación y la movilización y aspiración de secreciones. Humidificación. Cuando se respira por la nariz el aire es filtrado, calentado y humedecido. Una humedad adecuada es muy importante en el paciente traqueostomizado.2,3 Para lograr esto podemos valernos de:


1.

Un humidificador de ambiente.

2.

Suministro de suficientes líquidos y fisioterapia pulmonar (drenaje postural).

3.

Una gasa humedecida con agua hervida y solución fisiológica colocada delante del estoma del paciente

4.

Oxígeno húmedo

La aspiración de secreciones. Es especialmente importante si estas son espesas y la tos es ineficaz. Cuando se usa un traqueostomo de una sola cánula, parte de las secreciones se quedan en el interior de la misma en donde pueden secarse y obstruir el tubo. La aspiración debe ser hecha con una sonda de tamaño correcto (aproximadamente la mitad del diámetro interno del tubo) y preferentemente con válvula digital y de material blando, para minimizar el trauma a la mucosa traqueal.2,3,10 Es imperativo observar las normas de asepsia (guantes y sondas estériles). Cambio del traqueostomo. El cambio de un traqueostomo, aunque parezca sencillo, implica un riesgo que el médico puede minimizar con experiencia, metodología y tomando una serie de previsiones. Los motivos para cambiar un traqueostomo son diversos: cambio de un traqueostomo con balón por uno de doble cánula, colocación de uno de menor calibre antes de retirarlo definitivamente, en caso de obstrucción, etc. Hay que tener en cuenta que antes de los primeros cuatro días no se ha creado un trayecto entre la piel y la tráquea, lo cual hace riesgoso el cambio del traqueostomo. En este momento se demuestra la importancia de los puntos de referencia, que permiten que al halarlos hacia delante, exponer el orificio en la tráquea, facilitando así la inserción de un nuevo traqueostomo. Días después, al formarse dicho trayecto, se hace más seguro el cambio de la cánula de traqueostomía. Bibliografía 1.

Boster SR, Martinez SA. Acute upper airway obstruction in the adult. Posgrad Med. 1982; 72:50-67.

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Civetta JM, Taylor RW and Kirby RR. Critical Care. Philadelphia: Lippincott 1988; p. 197-209.


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Eiseman B, Spencer FC. Tracheostomy: an underrated surgical procedure. JAMA. 1963; 184:684-687.

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Garriga-Michelena E, Starosta A, Guzmán-Blanco B. Conducta médico quirúrgica actual en los tumores del tiroides. IV Congreso Ven Cir. 1957; 2:916-994.

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6.

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Meade JW. Tracheotomy: its complications an their management, a study of 212 cases. New Eng J Med. 1961; 265:519-523.

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Montgomery W. Surgery of the Upper Respiratory System 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger. 1989; p. 365-441.

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Anexo G

Instrumental Quirúrgico

Tópicos Instrumental de uso normal en cabeza y cuello Instrumental para hueso Instrumentos en cavidad oral

Tópicos Instrumental de uso normal en las intervenciones de cabeza y cuello. El instrumental utilizado en las operaciones de cabeza y cuello, requiere ser de menor tamaño y fino, para lograr una mayor precisión en la disección de estructuras nerviosas, vasculares y musculares. A continuación se muestra una lista del instrumental que con frecuencia se utiliza: 1 1 1 1 1 1 6 6 8 15 1 1 1 1 1 1 4 2 2

Cánula de succión de Ferguson-Frazier Cánula de succión de Yankauer Electrobisturí Mango de bisturí # 3 Mango de bisturí # 4 Mango de bisturí # 7 Pinza de Allis Pinza de Babcock Pinza de campo (Backhaus) Pinza de Crile curva Pinza de disección con diente Pinza de disección de Adson con diente Pinza de disección de Adson sin diente Pinza de disección de Martin Pinza de disección sin diente Pinza de disección vascular (De Bakey) Pinza de Kelly curva Pinza de Kocher Pinza de Mixter


20 4 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1

Pinza Mosquito (Halstead) curva Pinza Mosquito (Halstead) recta Portagujas de Mayo Separador de Farabeuf grande Separador de Farabeuf pequeño Separador de gancho doble Separador de gancho para tráquea Separador de gancho simple Separador de gancho Volkman Separador de Gelpi Separador de Hartmann Separador de Richardson Separador de vena Tijera de Mayo curva Tijera de Mayo recta Tijera de Metzenbaum curva

Figura 1. Instrumentos que frecuentemente se utilizan en cirugía de cabeza y cuello

Instrumental para hueso. En ciertas localizaciones, la cirugía involucra estructuras óseas como la mandíbula, el macizo facial, el esternón, la clavícula o las costillas. Dentro del instrumental que puede ser utilizado se encuentra:


Cincel acanalado Cincel plano Cortador de hueso (Liston) Curetas para hueso Disector Elevador de periostio Esternotomo (Lebsche) Fresa para hueso Gubia Lima de hueso Martillo Pinza de Kerrison Placas, microplacas y tornillos para hueso Retractor costal (Finochietto) Sierra de Gigli Sierra oscilante Taladro para hueso Tijera para alambre Instrumental en cavidad oral. Para intervenciones en la boca es necesario un buen acceso y separación. El abreboca de Dingman ofrece un buen campo quirúrgico, incluso en la orofaringe. Los depresores linguales son indispensables para obtener una buena separación de la lengua y los carrillos.

Figura 2. Abreboca de Dingman con sus componentes.


Figura 3. Depresor lingual

Bibliografía 1.

Bailey BJ. Surgery of the oral cavity. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1989.

2.

Martin H. Surgery of the head and neck tumors. Hoeber-Harper Book; 1957.

Índice Analítico

A Administración de Veteranos · 206 Alimentación por sonda · 220 Gastrostomía · 221 Requerimientos calóricos · 221 Sonda nasoesofágica · 221 Tipos · 220 Tipos de alimentos · 221 Alonso, Justo · 205 Ariyan, Stephan · 206 Arteriografía · 34 B Bakamjian, V · 206 Billroth, Theodore · 205 Bocca, E · 206 Braquiterapia · 208 Buck, Gordon · 205 C Cavidad nasal Regiones · 138 Cavidad nasal, cáncer Diseminación · 139 Incidencia y etiología · 138 manejo · 140 Patología · 138 Tipos de intervenciones · 141 Cavidad oral · 56 Regiones · 56 Cavidad oral, cáncer Diseminación · 58 Etiología · 57 Incidencia · 57 Labio · 58 Lengua · 61 Manejo de la mandíbula · 77 Mucosa oral · 70

Paladar · 74 Patología · 57 Piso de la boca · 65 Reborde alveolar inferior · 68 Reborde alveolar superior · 74 Segundo primario · 58 Tipos de intervenciones · 76 Tratamiento de rescate · 78 Trígono retromolar · 72 Citología por punción · 27 Citología y biopsia · 26 Biopsia abierta · 28 Biopsia con pinza · 28 Biopsia con punch · 28 Biopsia peroperatoria · 28 Biopsia por aguja · 27 Citología por punción · 27 Manejo de la pieza quirúrgica · 27 Preservación de las muestras · 26 Comunicación · 217 Conley, John · 205 Coutard, H · 205 Crile, George · 205 D Dandy, WE · 205 Daniel, O · 206 deglución · 218 Dingman, abreboca de · 239 Disección de cuello Radical · 43 Selectivas · 46 Disección de cuello extendida · 50 Disección de cuello, radical modificada · 44 disección del cuello, definición · 40 Diseccion Selectiva para Cáncer de la Cavidad Oral · 47 Disección selectiva para cáncer de la orofaringe, hipofaringe y laringe · 47 Diseccion selectiva para tumores malignos de origen cutáneo · 49 Disecciones de cuello, clasificación de las · 43 Dolor · 217 Drenajes · 216 E Edema facial postoperatorio · 218

Estudios por imágenes · 31 F Fístula quilosa · 216 Fístulas · 216 Fletcher, Gilbert · 206 G Ganglio centinela · 51 García, Manuel · 205 Garriga Michelena, E · 206 Glándulas salivales mayores · 155 Glándulas salivales mayores, cáncer Diseminación · 157 Etiología · 155 Incidencia · 155 Pronóstico · 165 Glándulas salivales mayores, tumores Parótida · Véase Parótida Patología · 156 Submaxilar · 166 Tipos de parotidectomía · Véase Parótida: Tipos de parotidectomía Guzmán-Blanco, B · 205 H Harii, K · 206 Herida, cuidados de la · 215 Hipofaringe Regiones · 119 Hipofaringe, cáncer Diseminación · 120 Incidencia · 120 Manejo · 121 Patología · 120 Pronóstico · 125 Segundo primario · 120 Tipos de intervenciones · 123 Historia clínica · 9 Antecedentes · 10 Diagnóstico · 15 Enfermedad actual · 10 Examen físico · 10 Identificación · 9

Inspección · 10 Interrogatorio · 10 Laringoscopia indirecta · 13 Motivo de consulta · 10 Nasolaringoscopia · 14 Palpación intraoral · 11 Plan · 15 Hitos historicos · 205 I Instrumental de uso normal en las intervenciones de cabeza y cuello · 237 Instrumental en cavidad oral · 239 Instrumental para hueso · 238 Isosulfan · 51 J Jako, GJ · 206 Janeway, Henry · 205 K Ketcham, AS · 206 Kocher, Theodore · 205 L Laringe Regiones · 95 Laringe, cáncer Diseminación linfática · 98 Diseminación local · 97 Etiología · 97 Glotis · 101 Incidencia · 96 Metástasis a distancia · 98 Patología · 97 Preservación de la laringe · 114 Quimioterapia y radioterapia · 114 Segundo primario · 98 Subglotis · 105 Supraglotis · 99 Tipos de intervenciones · 106 Tipos de Laringectomía · 107

Laringoscopia indirecta · 13 Lewis, John · 206 M Márgenes quiúrgicos · 29 Martin, Hayes · 205 Medina JE · 206 Metástasis cervical de primario desconocido Cirugía y radioterapia · 202 Concepto · 197 Diagnóstico diferencial · 200 Manejo · 198 Mucositis · 208 N Nasolaringoscopia · 14 Niveles ganglionares del cuello · 40 Niveles y subniveles ganglionares del cuello, límites anatómicos · 41 O Orofaringe Regiones · 83 Orofaringe, cáncer Amígdala · 86 Base de la lengua · 85 Diseminación · 84 Incidencia · 84 Intervenciones · 91 Paladar blando · 88 Pared posterior · 89 Patología · 84 Segundo primario · 84 P Parotidectomía Sindrome de Frey · 165 Pignataro, O · 206 Postoperatorio · 215 Preoperatorio · 214

Q Quimiorradioterapia · 211 Quimioterapia Agentes más utilizados en cabeza y cuello · 210 Quimioterapia adyuvante · 211 Quimioterapia en enfermedad metástasica o recurrente · 211 Quimioterapia primaria, secuencial o neoadyuvante · 210 R Radiocirugía estereotáxica · 208 Radiografía del Tórax · 31 Radioisótopos · 33 Radioterapia postoperatoria · 207 Radioterapia primaria · 207 Reconstrucción Cicatrización por segunda intención · 223 Cierre directo · 223 Colgajos fasciocutáneos · 224 Colgajos locales · 224 Colgajos microvasculares libres · 224 Colgajos miocutáneos · 224 Injertos de piel · 224 Reconstrucción, colgajos · 223 Relación médico-paciente · 9 Resonancia magnética · 35 Rinofaringe, cáncer Diseminación · 146 Etiología · 145 Incidencia · 145 Manejo · 147 Patología · 146 Pronóstico · 151 Radioterapia y quimioterapia · 149 Recaida local · 150 Vías de abordaje quirúrgico · 150 Robbins KT · 206 Rochlin, D · 206 S Seno maxilar Regiones · 128 Seno maxilar, cáncer Complicaciones · 135

Diseminación · 129 Incidencia y etiología · 128 Manejo · 130 Patología · 129 Pronóstico · 135 Tipos de intervenciones · 133 Sialografía · 34 Strong, MS · 206 T terapia respiratoria · 218 Tiroides Nódulo tiroideo único · 175 Tiroides, cáncer Carcinoma bien diferenciado · 177 Carcinoma de células de Hürthle · 179 Carcinoma folicular · 178 Carcinoma indiferenciado · 185 Carcinoma medular · 183 Carcinoma papilar · 178 Complicaciones quirúrgicas · 189 Hormona tiroidea · 189 Incidencia y etiología · 173 Iodo radioactivo · 190 Patología · 174 Radioterapia externa · 190 Tipos de tiroidectomía · 187 Tiroglobulina · 190 Tiroides, cáncer diferenciado Grupos de riesgo · 179 TNM, clasificación · 17 TNM, ganglios linfáticos regionales · 23 TNM, metástasis a distancia · 24 TNM, tumor primario Cavidad nasal · 21 Cavidad oral y labio · 18 Glándula salival mayor · 22 Glotis · 20 Hipofaringe · 19 Orofaringe · 18 Parótida · 22 Rinofaringe · 18 Seno etmoidal · 21 Seno maxilar · 21 Subglotis · 20

Sublingual · 22 Submaxilar · 22 Supraglotis · 19 Tiroides · 22 Tomografía axial computarizada · 34 Tomografía de emisión de positrones · 36 Transoperatorio · 215 Traqueostomía · 226 Clasificación · 226 Complicaciones · 232 Constitución de un traqueostomo · 227 Cuidados · 234 Indicaciones · 228 Técnica quirúrgica · 229 U Ultrasonido · 32 W Ward, Grant · 205 Wolfe GT · 206

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Tumores de Cabeza y Cuello Un Enfoque Práctico Esteban Garriga García

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