Patología Nerviosa. Tumores del SNC. 15/03/05. Clase # Dra. Libia Fernández. La incidencia anual de tumores del SNC oscila entre 10 y 17 por cada 100.000 personas, para los tumores intracraneales, y 1 a 2 por cada 100.000 personas, para los tumores intramedulares Son frecuentes en niños menores de 10 a 12 años, la incidencia es similar a la de la leucemia y el linfoma. Representan el 20% de todos los tumores malignos de la infancia. El 70% de los tumores infantiles del SNC se origina en la fosa posterior, mientras que en los adultos una proporción similar de tumores se origina en los hemisferios cerebrales por encima del tentorio. Las metástasis (Mt), en algunas series, es hasta la mitad de las causas de tumores (Tu) del SNC. Las Mt a SNC más frecuentes provienen de: pulmón, mama, melanomas (en su fase terminal corresponde a un 60- 70% de los casos). Sin embargo, hay otros tumores como el de próstata que no hacen Mt al SNC (en este caso hace Mt a hueso), hay selectividad por los sitios. Los Tu de pulmón son importantes porque ocasionan con mucha frecuencia síndromes paraneoplásicos, y casi la mitad de los síndromes paraneoplásicos con síntomas en el SN son Mt. Tumores del SNC: 1. Tumores de neuroglía: son más frecuentes en los adultos. Astrocitos: Astrocitoma: o Anaplásico. o Glioblastoma multiforme. o Astrocitoma pilocítico: pilocítico quiere decir que remeda a un pelo, adopta esa posición sobretodo en la protuberancia y en el bulbo raquídeo; son Tu de personas jóvenes. Oligodendrocitos: o Oligodendroglioma. Epéndimo: o Ependimoma. Mixopapilar: se localiza a nivel de la cola de caballo. Sub- ependimoma: se ubica a nivel del ventrículo lateral. Papiloma del plexo coroides. 2. Tumores de las neuronas: Neuroblastoma: se ve en niños, está localizado en los hemisferios cerebrales, es muy agresivo. El neuroblastoma multiforme es una terminología que viene de los años 30, y se utilizaba para designar a los Tu con características similares a los sarcomas (eran tan agresivos que remedan Tu mesenquimales) y con diferentes formas (estrellados, elongados). También pueden llamarse Astrocitoma grado 4. Ganglioblastoma. Ganglioneuroma. Los Tu más agresivos son: melanoma, neuroblastoma, Astrocitoma grado 4. El coreocarcinoma es el tumor más agresivo del organismo; en las mujeres ocurre antes del desarrollo o post- fecundación, en los hombres puede ocurrir a cualquier edad. 3. Tumores de neuronas y neuroglia: ganglioma. 4. Tumores de células primitivas e indiferenciados (se origina del neuroectodermo primitivo): Meduloblastoma: se ve en niños, es muy importante. Puede ser simple o diferenciado.
5. Tumores de las células pineales: Pineoblastoma (el tercer ojo). Pineocitoma. 6. Tumores de las meninges: Meningioma. Sarcoma. Hemangio-. pericitoma. 7. Linfomas: más frecuentes en pacientes inmunosuprimidos (SIDA, pacientes transplantados). Primarios. Secundarios. 8. Metastásicos: en algunas series es casi la mitad de los casos. 9. Cranio- faringioma: es de origen embrionario. Otros: teratoma, germinoma de la línea media. A lo largo de la línea media pueden surgir Tu de tejido embrionario, esto viene al caso por el coriocarcinoma que puede verse post- fecundación y en la menopausia, y a cualquier edad en el hombre. Astrocitoma 1. Clasificación morfológica: Protoplasmático: Estrellado. Pilocítico: se presenta en múltiples focos a nivel del tronco cerebral, es de mal pronóstico. Fibrilar. Gemistocítico: presentan los núcleos desplazados hacia la periferia y con citoplasma eosinofílico, son importantes porque se pueden ver como Tu del neuroectodermo primitivo. Son de mal pronóstico. 2. Criterios de clasificación: Criterios de anaplasia (Kernohan): a. Celularidad densa (aumenta el número de células). b. Pleomorfismo celular. c. Aspecto primitivo de las células. d. Figuras mitóticas abundantes. e. Necrosis espontánea. Astrocitoma grado 1: aumenta la celularidad, es difuso, diferente reactividad (a). Astrocitoma grado 2: aumenta la celularidad, núcleos hipercromáticos (a y b). Astrocitoma grado 3: aumenta la celularidad, núcleos hipercromáticos, alteración de la forma y el tamaño (a, b y c). Astrocitoma grado 4: aumenta la celularidad, núcleos hipercromáticos, alteración de la forma y del tamaño, figuras mitóticas abundantes, necrosis espontánea (a, b, c, d y e). Citogenética (Cushing). Estos criterios son sólo para el Astrocitoma, ya que por ejemplo el Oligodendroglioma no tiene correlación clínico- patológica (no hay relación entre los grados y la sobrevida del paciente). La importancia clínico- patológica radica en que se puede determinar el pronóstico del paciente. Pregunta: ¿Son 4 ó 5 grados?. Respuesta: Lo pueden dejar como 4 grados, antiguamente cuando se veía que el Tu era muy agresivo (que asemejaba un sarcoma) se denomina gliosarcoma, y se le daba el grado 5, pero ahora lo pueden dejar hasta grado 4.
3. Clasificación clínico- patológica: Cerebral difuso de los adultos: se presenta en múltiples focos, es muy agresivo, los pacientes pueden vivir de 6 meses a 1 año. En algunos casos, en la TAC se puede observar un área densa en forma de alas de mariposa, que cruzaba los hemisferios a través del cuerpo calloso. Cerebelosos en los niños: es el más frecuente; se presenta como un quiste con nódulo mural, si la resección es completa no hay recidiva y es de buen pronóstico. Pilocíticos en la base, en niños y jóvenes: es muy agresivo, se presenta en múltiples focos. Pontino difuso en niños: es muy agresivo, se presenta en múltiples focos. Espinales: es muy agresivo, se presenta en múltiples focos. Astrocitoma cerebral difuso: Se localiza en la sustancia blanca de los hemisferios. Invade la sustancia gris (invade los núcleos). Astrocitos fibrilares. Tendencia a la anaplasia. Campos histológicos homogéneos. Tu de adultos. Según el Robbins: Macro: Tu mal delimitado, grisáceo e infiltrante, que expande y distorsiona el encéfalo sobre el que se asienta. Su tamaño oscila entre pocos centímetros y lesiones masivas que sustituyen todo el hemisferio. La superficie de corte del Tu pede ser dura o blanda y gelatinosa; se puede observar degeneración quística. Micro: los bien diferenciados se caracterizan por un incremento leve o moderado en la densidad de núcleos gliales, un pleomorfismo nuclear variable y una trama de prolongaciones astrocitarias con positividad para GFAP, que hace que el fondo del Tu tenga un aspecto fibrilar. Importante: A la hora de señalar los Tu más frecuentes en los exámenes hay que tomar en cuenta la edad del paciente. Imagen 1 (micro): astrocitos gemistocíticos alrededor de los vasos (asemeja una bola, y estimula la proliferación de los vasos), tienen los núcleos desplazados hacia la periferia y el citoplasma eosinófilo. Aumento de la celularidad y del pleomorfismo celular, hay alteraciones de la forma y el tamaño, núcleos hipercromáticos (aspecto primitivo no recuerda a un astrocito). Dx: Astrocitoma grado 3. Imagen 2 (micro): aumento de la celularidad y del pleomorfismo, núcleos hipercromáticos, disgregación, proliferación de los vasos sanguíneos, no recuerda a los astrocitos, no hay necrosis ni hemorragias. Dx: Astrocitoma grado 3. Astrocitoma cerebeloso quístico: Se localiza en hemisferios o vermix cerebeloso. Circunscritos. Tienen áreas fibrilares compactas y áreas de astrocitos estrellados. Poca anaplasia. Tu de niños. Es un quiste con nódulo mural. Otro Tu con características similares es el Glioblastoma, que es un Tu de adultos. Imagen 3 (micro): astrocitos alrededor de microquistes, no hay anaplasia. Dx: Astrocitoma cerebeloso quístico. Pilocítico: Circunscrito. Se localiza en el tercer ventrículo. Invade estructuras vecinas. Astrocitos pilocíticos.
Campos histológicos variables. Poca anaplasia. Tu de hombres jóvenes. Son de Mal pronóstico, a pesar de su poca anaplasia. Según Robbins: Conducta benigna. Aparece en niños y hombres jóvenes. Generalmente se encuentra en cerebelo, aunque puede darse también en el suelo y las paredes del tercer ventrículo, los nervios óptico y, de forma muy ocasional, en los hemisferios cerebrales. Crecimiento lento. Macro: es a menudo quístico, con un nódulo mural en la pared del quiste; si es sólido, puede estar bien delimitado o, con menor frecuencia, puede ser infiltrante. Micro: el Tu puede estar formado por células bipolares con unas extensiones largas y finas “en forma de pelo”. Aumento del # de vasos sanguíneos.
Pontino: Difuso. Campos histológicos homogéneos. Astrocitos pilocíticos. Hay anaplasia. Es de mal pronóstico. Tu de niños. Espinal: Circunscrito. Se localiza en la región torácica o cervical. Pilocítico. Campos histológicos homogéneos. Es de mal pronóstico. El Tu glial con máxima anaplasia es el Astrocitoma grado 4; corresponde al 50% de los gliomas en algunas series. Glioblastoma multiforme: Presenta máxima anaplasia. Según Robbins: Presenta un micro similar al astrocitoma anaplásico con características adicionales de necrosis y proliferación vascular o de células endoteliales en forma de ovillos de células endoteliales aglomeradas que protruyen hacia la luz. Cuando la proliferación de las células vasculares es muy intensa, el ovillo forma una estructura redondeada que se denomina cuerpo glomeruloide. La necrosis presenta un patrón en serpentina, y se observa en zonas de células tumorales muy atípicas agrupadas a lo largo de los bordes de las regiones necróticas, dando lugar al patrón denominado en pseudoempalizada. Glioblastoma variantes: Células gigantes. Fibrosarcoma y glioblastoma. Imagen 4 (macro): se observa un cerebro con una lesión ocupante de espacio que desplaza las estructuras vecinas, hay zonas de hemorragias y necrosis. El efecto en masa es originado por el hematoma sub- dural, una hemorragia intraparenquimatosa y los Tu. Imagen 5 (micro): presenta anaplasia grado 4, se observa una imagen en empalizada (típica del neuroblastoma) que alterna tejido indemne con tejido necrótico.
Imagen 6 (micro): los astrocitos producen una sustancia alrededor de los vasos sanguíneos que produce las imágenes en ovillo, anaplasia grado 4. Dx: Glioblastoma multiforme. Imagen 7 (micro): Astrocitoma. Imagen 8 (micro): se observa zonas de edema y necrosis, las estructuras glomeruloides llegan a los vasos sanguíneos. Dx: Gliosarcoma. Tumores astrocíticos embrionarios: remedan células que intervienen en la formación del tubo neural, son muy raros. Astroblastoma. Espongioblastoma polar. Oligodendroglioma Representa del 5- 7% de gliomas intracraneales. Tu de adultos en lóbulos frontales. No hay correlación entre el aspecto histológico y la conducta biológica. Tienen calcificaciones. El 50% son gliomas mixtos. No tienen neurofibrillas. Macro: masas grises, gelatinosas y bien delimitadas, a menudo con quistes, hemorragias focales y calcificaciones. Micro: está formado por láminas de células regulares con núcleos esféricos que contienen una cromatina finamente granular rodeado por un halo de citoplasma claro. Capilares anastomosados.
Imagen 9 (micro): se observan oligodendrocitos (parecen huevos fritos), células con citoplasma PAS +, se disponen alrededor de los vasos sanguíneos, hay calcificaciones. Dx: Oligodendroglioma. Hay autores que han descrito que el Oligodendroglioma si tiene correlación clínico- patológica, pero a su nivel no se los voy a pedir. Ependimoma Corresponde del 3- 5% de todos los gliomas intracraneales. En la médula espinal corresponde al 63% de todos los gliomas. Localización intracraneal: Hemisferios en todas las edades. Infra- tentorial en los primeros 10 años. Es más frecuente en el cuarto ventrículo. Localización en la médula espinal: Lumbo- sacra. Baja malignidad. Macro: masas sólidas, límites definidos. Micro: células con núcleos regulares, redondos u ovalados, con abundante cromatina granular. Entre los núcleos se observa un fondo fibrilar fino que puede ser muy denso. Formación de rosetas. Blefaroplasto y cilios en las células. Tipos de rosetas: Verdaderas: son células tumorales ubicadas alrededor de un tejido fibrilar, no hay conducto. Se ven en el meduloblastoma y en el neuroblastoma. Ependimarias: son células ependimarias localizadas alrededor de un conducto (que asemejan conductos ependimarios). Seudo- rosetas: las células ependimarias se disponen alrededor de los vasos sanguíneos. Variantes de los Ependimomas: Sub- ependimoma: se localiza en el tercer y cuarto ventrículo. Mixopapilar del Filum terminal.
Ependimoblastoma (maligno): es muy agresivo. Imagen 10 (micro): se observan núcleos hipercromáticos y todos los tipos de roseta. Dx: Ependimoma.
Neuroblastoma Tu de células embrionarias. Incidencia desde los 2 ½ meses- 9 años. Se localiza en los Hemisferios cerebrales. Pueden tener diferenciación neuronal: células muy pequeñas. Pueden formar rosetas verdaderas. Micro: están formados por células pequeñas indiferenciadas con rosetas verdaderas. Meduloblastoma Tu embrionario del cerebelo. Corresponde al 6% de todos los Tu. En niños representa el 25% de todos los Tu. En la primera década se ubica en la línea media. En edades avanzadas se localizan en los lóbulos laterales. Posee capacidad de diferenciación. Son malignos. Macro: bien delimitado, de color gris y friable. Micro: es extremadamente celular, con láminas celulares anaplásicas. Las células tumorales individuales son pequeñas y tienen escaso citoplasma con núcleos hipercromáticos, que con frecuencia son redondos. Las mitosis son abundantes
Imagen 11 (micro): se observan rosetas verdaderas (células tumorales alrededor de material fibrilar acelular).
Meduloepiteliomas Tu muy primitivo. Puede ser congénito o aparecer hasta los 5 años. Se ubica en los hemisferios. Tienen papilas y túbulos. Tu maligno, es muy agresivo. Presentan diferenciación neuroblástica y ependimomatosa.
Imagen 12 (macro): se observan papilas y túbulos, puede tener diferenciación a todas las líneas celulares (astrocitos, oligodendrocitos, etc.). Puede producir enclavamiento. Dx: meduloepitelioma.
Ganglioneuroma Neuronas con diferentes grados de diferenciación. Tienen estroma glial. Es un Tu de niños y adultos jóvenes. Se localiza en el piso del tercer ventrículo y en hipotálamo. Maligniza hacia la glia. Tu muy raros.
Meningioma Se origina en las vellosidades aracnoideas. Se localiza: A lo largo de los senos venosos. A lo largo de las raíces nerviosas. El más frecuente es el parasagital. Corresponde al 13- 18% de los Tu intracraneales. Corresponde al 25% de los Tu de la Médula Espinal.
Macro: masas redondeadas, con una base bien definida en la duramadre. La superficie de la masa suele estar encapsulada por un tejido fibroso fino, y puede tener aspecto abombado o polipoide. Otro patrón de crecimiento es el de la variante en placa. 1) Tipos histológicos: Meningotelial. Transicional: tiene características de los tipo sincitial y fibroblástico. Fibroblástico: células alargadas y abundante depósito de colágeno entre ellas. Angioblástico (anaplasia). Según Robbins: Sincitial: agrupaciones de células formando espirales que constituyen grupos compactos sin membranas celulares visibles. Psamomatoso: con cuerpos de psamoma, que aparentemente se forman a partir de las calcificaciones de los nidos sincitiales de células meningoteliales. Secretor: pequeñas gotas intracitopllasmáticas PAS+. Microquístico: aspecto esponjoso y laxo. Papilar: células pleomórficas dispuestas alrededor de núcleos fibrovasculares. Cuerpos de psamoma: son de buen pronóstico. Se pueden encontrar en los Tu de tiroides, en el cistoadenocarcinoma seroso de ovario, en el Meningioma (en este caso son benignos y de buen pronóstico). Meningioma maligno: Signos de malignidad Anaplasia. Figuras mitóticas abundantes. Papilas. Ausencia de ovillos (cuerpos de psamoma). Imagen 13 (micro): se observan células meningoteliales que adoptan la forma de remolinos, se disponen alrededor de los vasos sanguíneos, papilas, cuerpos de psamoma. Dx: Meningioma. Imagen 14 (micro): se observa un Meningioma en involución de una paciente con menopausia, no se ven bien las estructuras, lo que se ve es material espumoso. Imagen 15 (micro): se observa cuerpo de psamoma calcificado. Dx: Meningioma.
Tu digenéticos Teratomas: poseen las tres capas germinativas. Quiste dermoide: tienen los anexos epidérmicos. Quiste epidérmico: sólo material sebáceo. Craneo- faringioma.
Imagen 16 (micro): se observa células tumorales, estroma. Dx: Craneo- faringioma. Ganglioblastoma Remeda el Astrocitoma pilocítico. Es un quiste con nódulo mural. Tu de adultos jóvenes.
Hemangioblastoma Tu vasculares (meninges). Elementos celulares: endotelial, estromal. Representa del 1- 2,5% de los Tu intracraneales. Tu de adultos jóvenes. Tu Cerebeloso paramediano. Tu benignos.
Se asocia a: von Hippel Lindau (angioma de retina, quistes renales, carcinoma de células renales), Feocromocitoma. Imagen 17 (micro): se observan vasos sanguíneos entrelazados, estromas celulares PAS +. Dx: Hemangioblastoma. Imagen 18 (macro): se observa nódulo mural. Dx: Hemangioblastoma.
Papiloma del Plexo Coroides Tu benigno muy raro. Se ve en niños. Se localiza con mayor frecuencia en el cuarto ventrículo. La clínica es: hidrocefalia no comunicante, meningitis basal. Schwannoma Tu localizado en las raíces nerviosas. Se originan en las células de schwann. Corresponde al 8% de los Tu craneales. Localización intracraneal: a nivel del acústico, del trigémino y del ángulo ponto- cerebeloso. Es más frecuente a nivel de la Médula Espinal. Tipos histológicos: antoni A y antoni B. Macro. Masas encapsuladas, bien delimitadas, duros, de color gris, pueden presentar zonas de degeneración quística y un aspecto amarillo y xantomatoso.
Imagen 19 (micro): se observa disposición en empalizada, las células de schwann se ubican alrededor de los vasos sanguíneos o de tejido hialino acelular. Dx: Schwannoma. Expresión genética en los Tu del SNC Von Recklinghausen: autosómico dominante. Neurofibromas: diferenciar de los schwannoma, meningiomas, neuromas, gliomas. Esclerosis tuberosa: autosómico dominante. Se asocia a retraso mental. Hamartomas gliales, retinianos, angiomiolipomas, mioma, quistes. Von Hippel Lindau: autosómico dominante. Hemangioblastoma, quistes, carcinoma renal. Imagen 20 (micro): se observan nódulos, se pierde la secuencia normal de las neuronas. Dx: Esclerosis tuberosa. Cambios secundarios a. Edema vasogénico: No tiene relación con tamaño y tipo de Tu. Se acompaña de astrocitosis. Hay destrucción celular. Se autoperpetúa. Imagen 21 (micro): se observan discos embrionarios detenidos en el quinto día de gestación. Dx: Poliembrioma. Hay que hacer Dx diferencial con las Mt, con la cisticercosis, otros. Las Mt generan con mayor frecuencia síndromes paraneoplásicos. El que ocasiona más signos es el carcinoma de células pequeñas del pulmón; los síndromes generados por éste simulan una Encefalitis Límbica, Síndromes Cerebelosos (ataca las células de Purkinje), Neuropatía Periférica. Imagen 22 (micro): se observa adenocarcinoma producto de una Mt.
b. Herniación y efectos vasculares: compresiones vasculares e infartos. Gliomas Niños Adultos Astrocitoma: 48% Gliomas: 40- 50% Meduloblastoma: 44% Meningioma: 13- 15% Ependimoma: 8% Neurinoma: 8% Mt: 15- 25% Tu espinal Extradurales. Intradurales: Extramedulares. Intramedulares. Tipos de Tu espinales Intradurales: Ependimoma: Caudal: cono medular, filum terminal. Astrocitoma. Oligodendroglioma. Frecuencia de los Tu en general Tu Porcentaje (%) Neurofibroma 29,9 Meningioma 26,9 Glioma Intramedular 22,5 Sarcomas 11,2 Meningioma Extramedular 5 Cordomas 3,6 Dermoides 1 Imagen 23 (macro): se observa un mielomeningocele. Incidencia de los Tu cerebrales (en todas las edades) Glioblastoma 55% Astrocitoma 20% Ependimoma 6% Meduloblastoma 6% Oligodendroglioma 5%
