TRAUMA ABDOMEN
GERALD ABRAHAM HARIANJA
070100087
TODUNG ANTONY WESLIAPRILIUS
070100119
ERWIN SAHAT HAMONANGAN SIREGAR
070100093
SHEBA JULIA TARIGAN
070100190
SUPERVISOR: dr. ASRUL, Sp.B – KBD
DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK USU/RSUP HAM MEDAN 2012
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan karunia-Nya sehingga makalah dengan judul “Trauma Abdomen” ini dapat diselesaikan. Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP H. Adam Malik Medan dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai trauma abdomen yang berlandaskan Advanced Trauma Life Support (ATLS). Pada kesempatan ini penulis dengan rendah hati ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Asrul, SpB-KBD selaku pembimbing penulisan makalah ini. Penulis juga ingin mengucapkan terima kasih kepada seluruh dokter di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP H. Adam Malik Medan atas segala bimbingan dan ilmu yang diberikan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan dan ketidaksempurnaan dalam penyusunan makalah ini akibat keterbatasan ilmu dan pengalaman penulis. Oleh karena itu, semua saran dan kritik akan menjadi sumbangan yang sangat berarti guna menyempurnakan makalah ini. Akhirnya penulis mengharapkan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Medan,
6
2012
Penulis
Februari
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................................................................i DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................................... 1 BAB 2 ISI ................................................................................................................ 3 2.1. ANATOMI ABDOMEN ............................................................................... 3 2.2. MEKANISME TRAUMA ............................................................................ 5 2.3. PENILAIAN TRAUMA ............................................................................... 6 2.4. INDIKASI LAPAROTOMI ........................................................................ 18 2.5. PROBLEM KHUSUS ................................................................................. 19 BAB 3 KESIMPULAN ........................................................................................ 24 DAFTAR PUSTAKA
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cedera. Trauma juga mempunyai dampak psikologis dan sosial. Pada kenyataannya, trauma adalah kejadian yang bersifat holistik dan dapat menyebabkan hilangnya produktivitas seseorang.1 Pada pasien trauma, bagaimana menilai abdomen merupakan salah satu hal penting dan menarik. Penilaian sirkulasi sewaktu primary survey harus mencakup deteksi dini dari kemungkinan adanya perdarahan yang tersembunyi pada abdomen dan pelvis pada pasien trauma tumpul. Trauma tajam pada dada di antara nipple dan perineum harus dianggap berpotensi mengakibatkan cedera intraabdominal. Pada penilaian abdomen, prioritas maupun metode apa yang terbaik sangat ditentukan oleh mekanisme trauma, berat dan lokasi trauma, maupun status hemodinamik penderita.2 Adanya trauma abdomen yang tidak terdeteksi tetap menjadi salah satu penyebab kematian yang sebenarnya dapat dicegah. Sebaiknya jangan menganggap bahwa ruptur organ berongga maupun perdarahan dari organ padat merupakan hal yang mudah untuk dikenali. Hasil pemeriksaan terhadap abdomen mungkin saja dikacaukan oleh adanya intoksikasi alkohol, penggunaan obat-obat tertentu, adanya trauma otak atau medulla spinalis yang menyertai, ataupun adanya trauma yang mengenai organ yang berdekatan seperti kosta, tulang belakang, maupun pelvis. Setiap pasien yang mengalami trauma tumpul pada dada
baik karena pukulan langsung maupun deselerasi, ataupun trauma tajam, harus dianggap mungkin mengalami trauma visera atau trauma vaskuler abdomen.2
1.2. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai trauma abdomen.
1.3. Manfaat Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman mengenai trauma abdomen yang berlandaskan Advanced Trauma Life Support (ATLS) sehingga dapat diterapkan dalam menangani kasus-kasus trauma abdomen di klinik sesuai kompetensi dokter umum.
BAB 2 ISI
2.1. Anatomi Abdomen2 Anatomi luar dari abdomen dibagi menjadi: 1. Abdomen Depan -
Batas Superior : Garis intermammaria
-
Batas Inferior : Kedua ligamentum inguinale dan simfisis pubis
-
Batas Lateral : Kedua linea axillaris anterior
2. Pinggang Pinggang merupakan daerah yang berada di antara linea axillaris anterior dan linea axillaris posterior, dari sela iga ke-6 di atas, ke bawah sampai crista
iliaca. Di lokasi ini adanya dinding otot abdomen yang tebal, berlainan dengan dinding otot yang lebih tipis di bagian depan, menjadi pelindung terutama terhadap luka tusuk. 3. Punggung -
Batas Superior : Ujung bawah scapula
-
Batas Inferior : Crista iliaca
-
Batas Lateral : Kedua linea axillaris posterior
Otot-otot punggung dan otot paraspinal juga menjadi pelindung terhadap trauma tajam. Anatomi dalam dari abdomen meliputi 3 regio: 1. Rongga Peritoneal Rongga peritoneal dibagi menjadi 2 bagian, yaitu: A. Rongga Peritoneal Atas Rongga peritoneal atas dilindungi oleh bagian bawah dari dinding thorax yang mencakup diafragma, hepar, liean, gaster, dan colon transversum. Bagian ini juga disebut sebagai komponen thoracoabdominal dari abdomen. Pada saat diafragma naik sampai sela iga IV pada waktu ekspirasi penuh, setiap terjadi fraktur iga maupun luka tusuk tembus di bawah garis intermammaria bisa mencederai organ dalam abdomen.
B. Rongga Peritoneal Bawah Rongga peritoneal bawah berisikan usus halus, bagian colon ascendens dan colon descendens, colon sigmoid, dan pada wanita, organ reproduksi internal.
2. Rongga Pelvis Rongga pelvis, yang dilindungi oleh tulang-tulang pelvis, sebenarnya merupakan bagian bawah dari rongga intraperitoneal, sekaligus bagian bawah
dari rongga retroperitoneal. Di dalamnya terdapat rectum, vesika urinaria, pembuluh-pembuluh iliaca, dan pada wanita, organ reproduksi internal. Sebagaimana halnya bagian torakoabdominal, pemeriksaan organ-organ pelvis terhalang oleh bagian-bagian tulang di atasnya.
3. Rongga Retroperitoneal Rongga yang potensial ini adalah rongga yang berada di belakang dinding peritoneum yang melapisi abdomen. Di dalamnya terdapat aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar dari duodenum, pancreas, ginjal dan ureter, serta sebagian posterior dari colon ascendens dan colon descendens, dan bagian rongga pelvis yang retroperitoneal. Cedera pada organ dalam retroperitoneal sulit dikenali karena daerah ini jauh dari jangkauan pemeriksaan fisik yang biasa, dan juga cedera di sini pada awalnya tidak akan memperlihatkan tanda maupun gejala peritonitis. Rongga ini tidak termasuk dalam bagian yang diperiksa sampelnya Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL). 2.2. Mekanisme Trauma 1. Trauma tumpul Suatu pukulan langsung, misalnya terbentur setir atau bagian mobil lainnya dapat menyebabkan trauma kompresi ataupun crush injury terhadap organ visera. Kompresi ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga, bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi (misalnya uterus ibu yang hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun peritonitis. Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ visera terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya seat-belt) tidak digunakan dengan benar. Pasien yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa mengalami trauma deselerasi.2 Tekanan yang tiba-tiba mengakibatkan kerusakan terutama pada organ yang berongga dapat pula diakibatkan oleh tekanan intraluminer yang tiba-tiba meninggi. Organ yang rusak yang berlawanan dengan arah trauma, terutama pada trauma dari samping disebut counter coup. Bagian yang selalu rusak selalu permukaan lateral dan organ seperti hati dan limpa merupakan organ yang tersering mengalami kerusakan pada trauma tumpul.3
2. Trauma tajam Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ visera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum. Luka tembak mengakibatkan kerusakan yang lebih besar, bergantung jauhnya perjalanaan peluru, besar energi kinetik maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Organ padat akan mengalami kerusakan yang lebih luas akibat energi yang ditimbulkan oleh peluru tipe high velocity.2,3 Infeksi masih merupakan risiko terbesar pada korban dengan luka tusuk abdomen. Mortalitas terjadi pada 30% korban luka tusuk abdomen yang menderita infeksi abdomen mayor. Faktor risiko paling penting adalah adanya cedera pada organ berongga, dimana luka pada kolon menyebabkan insidensi infeksi tertinggi relatif terhadap cedera organ intraabdomen. Cedera pada pankreas dan hati secara signifikan meningkatkan risiko infeksi ketika berkombinasi dengan cedera organ berongga. Penggunaan antibiotik dalam pencegahan infeksi ini didasarkan pada 3 hal, yakni pilihan agen antibiotik, durasi penggunaan antibiotik, dan dosis optimal antibiotik.4
2.3. Penilaian Trauma Pemeriksaan pada korban trauma harus cepat dan sistematik sehingga tidak ada cedera yang tidak terdeteksi sebelum dilakukan penanggulangan yang efisien dan terencana. Diagnosis dapat ditegakkan dengan menganalisis data yang didapat dari anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pencitraan.5
1. Anamnese Anamnese yang teliti terhadap pasien yang mengalami trauma abdomen akibat tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup kecepatan kendaraan, jenis tabrakan, berapa besar penyoknya bagian kendaraan ke dalam ruang penumpang, jenis pengaman yang dipergunakan, ada/tidak air bag, posisi pasien dalam kendaraan, dan status penumpang lainnya. Keterangan ini dapat diperoleh langsung dari pasien, penumpang lain, polisi maupun petugas emergensi jalan raya. Informasi mengenai tanda-tanda vital, luka-iuka yang ada maupun respons terhadap perawatan pra-rumah sakit harus dapat diberikan oleh petugas-petugas pra-rumah sakit.2 Bila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnese yang teliti harus diarahkan pada waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang dipergunakan (pisau, pistol, senapan), jarak dari pelaku, jumlah tikaman atau tembakan, dan jumlah perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian. Bila mungkin, informasi tambahan harus diperoleh dari pasien mengenai hebatnya maupun lokasi dari setiap nyeri abdominalnya, dan apakah ada nyeri-alih ke bahu. Selain itu pada luka tusuk dapat diperkirakan organ mana yang terkena dengan mengetahui arah tusukan, bentuk pisau dan cara memegang alat penusuk tersebut.1
2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mencari bagian tubuh yang terkena trauma, kemudian menetapkan derajat cedera berdasarkan hasil analisis riwayat trauma.1 Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan dengan teliti dan sistimatis meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Temuan-temuan positif ataupun negatif didokumentasi dengan baik pada status.2 Syok dan penurunan kesadaran mungkin akan memberikan kesulitan pada pemeriksaan perut. Trauma penyerta kadang-kadang dapat menghilangkan gejalagejala perut.
A. Inspeksi
Umumnya pasien harus diperiksa tanpa pakaian. Adanya jejas pada dinding perut dapat menolong ke arah kemungkinan adanya trauma abdomen. Abdomen bagian depan dan belakang, dada bagian bawah dan perineum diteliti apakah mengalami ekskoriasi ataupun memar karena alat pengaman, adakah laserasi, liang tusukan, benda asing yang menancap, omentum ataupun bagian usus yang keluar, dan status kehamilan. Harus dilakukan log-roll agar pemeriksaan lengkap.
B. Auskultasi Di ruang IGD yang ramai sulit untuk mendengarkan bising usus, yang penting adalah ada atau tidaknya bising usus tersebut. Darah bebas di retroperitoneum ataupun gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya bising usus. Pada luka tembak atau luka tusuk dengan isi perut yang keluar, tentunya tidak perlu diusahakan untuk memperoleh tanda-tanda rangsangan peritoneum atau hilangnya bising usus. Pada keaadan ini laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan. Pada trauma tumpul perut, pemeriksaan fisik sangat menentukan untuk tindakan selanjutnya.3 Cedera struktur lain yang berdekatan seperti iga, vertebra, maupun pelvis bisa juga mengakibatkan ileus walaupun tidak ada cedera intraabdominal. Karena itu hilangnya bising usus tidak diagnostik untuk trauma intraabdominal.2
C. Perkusi Manuver
ini
mengakibatkan
pergerakan
peritoneum
dan
mencetuskan tanda peritonitis. Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani karena dilatasi lambung akut di kwadran kiri atas ataupun adanya perkusi redup bila ada hemoperitoneum.2 Adanya darah dalam rongga perut dapat ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan udara bebas ditentukan dengan pekak hati yang beranjak atau menghilang.3
D. Palpasi
Adanya kekakuan dinding perut yang volunter (disengaja oleh pasien) mengakibatkan pemeriksaan abdomen ini menjadi kurang bermakna. Sebaliknya, kekakuan perut yang involunter merupakan tanda yang bermakna untuk rangsang peritoneal. Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Nyeri lepas sesudah tangan yang menekan kita lepaskan dengan cepat menunjukkan peritonitis,
yang
bisanya
oleh
kontaminasi
isi
usus,
maupun
hemoperitoneum tahap awal.
E. Evaluasi luka tusuk Sebagian besar kasus luka tembak ditangani dengan laparotomi eksplorasi karena insiden cedera intraperitoneal bisa mencapai 95%. Luka tembak yang tangensial sering tidak betul-betul tangensial, dan trauma akibat ledakan bisa mengakibatkan cedera intraperitoneal walaupun tanpa adanya luka masuk. Luka tusukan pisau biasanya ditangani lebih selektif, akan tetapi 30% kasus mengalami cedera intraperitoneal. Semua kasus luka tembak ataupun luka tusuk dengan hemodinamik yang tidak stabil harus di laparotomi segera. Bila ada kecurigaan bahwa luka tusuk yang terjadi sifatnya superfisial dan nampaknya tidak menembus lapisan otot dinding abdomen, biasanya ahli bedah yang berpengalaman akan mencoba untuk melakukan eksplorasi luka terlebih dahulu untuk menentukan kedalamannya. Prosedur ini tidak dilakukan untuk luka sejenis diatas iga karena kemungkinan pneumotoraks yang terjadi, dan juga untuk pasien dengan tanda peritonitis ataupun hipotensi. Akan tetapi, karena 25-33% luka tusuk di abdomen anterior tidak menembus peritoneum, laparotomi pada pasien seperti ini menjadi kurang produktif. Dengan kondisi steril, anestesi lokal disuntikkan dan jalur luka diikuti sampai ditemukan ujungnya. Bila terbukti peritoneum tembus, pasien mengaiami risiko lebih besar untuk cedera intraabdominal, dan banyak ahli bedah menganggap ini sudah indikasi untuk melaksanakan laparotomi. Setiap pasien yang sulit kita
eksplorasi secara lokal karena gemuk, tidak kooperatif maupun karena perdarahan jaringan lunak yang mengaburkan penilaian kita harus dirawat untuk evaluasi ulang ataupun kalau perlu untuk laparotomi.
F. Menilai stabilitas pelvis Penekanan secara manual pada sias ataupun crista iliaca akan menimbulkan rasa nyeri maupun krepitasi yang menyebabkan dugaan pada fraktur pelvis pada pasien dengan trauma tumpul. Harus hati-hati karena manuver ini bisa menyebabkan atau menambah perdarahan yang terjadi.
G. Pemeriksaan penis, perineum dan rektum Adanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat robeknya uretra. Inspeksi pada skrotum dan perineum dilakukan untuk melihat ada tidaknya ekimosis ataupun hematom dengan dugaan yang sama dengan diatas. Tujuan pemeriksaan rektum pada pasien dengan trauma tumpul adalah untuk menentukan tonus sfingter, posisi prostat (prostat yang lelaknya tinggi menyebabkan dugaan cedera uretra), dan menentukan ada tidaknya fraktur pelvis. Pada pasien dengan luka tusuk, pemeriksaan rektum bertujuan menilai tonus sfingter dan melihat adanya perdarahan karena perforasi usus.
H. Pemeriksaan vagina Bisa terjadi robekan vagina karena fragmen tulang dari fraktur pelvis ataupun luka tusuk.
I. Pemeriksaan glutea Regio glulealis memanjang dari crista iliaca sampai Iipatan glutea. Luka tusuk di daerah ini biasanya berhubungan (50%) dengan cedera intraabdominal.
3. Intubasi Bilamana problem airway, breathing, dan circulation sudah dilakukan diagnosis dan terapi, sering dilakukan pemasangan kateter gaster dan urine sebagai bagian dari resusitasi.
A. Gastric tube Tujuan terapeutik dari pemasangan gastric tube sejak masa resusitasi adalah untuk mengatasi dilatasi lambung akut, dekompresi gaster sebelum melakukan DPL, dan mengeluarkan isi lambung yang berarti mencegah aspirasi. Adanya darah pada NGT menunjukkan kemungkinan adanya cedera esofagus ataupun saluran gastrointestinal bagian atas bila nasofaring ataupun orofaringnya aman. Perhatian: gastric tube harus dimasukkan melalui mulut (orogastric) bila ada kecurigaan fraktur tulang fasial ataupun fraktur basis cranii agar bisa mencegah tube masuk melalui lamina cribiformis menuju otak.
B. Kateter urin Tujuan pemasangan adalah mengatasi retensi urin, dekompresi buli-buli sebelum melakukan DPL, dan untuk monitor urinary output sebagai salah satu indeks perfusi jaringan. Hematuria menunjukkan adanya cedera traktus urogenitalis. Perhatian: ketidak mampuan untuk kencing, fraktur pelvis yang tidak stabil, darah pada metus urethra, hematoma skrotum ataupun ekimosis perineum maupun prostat yang letaknya tinggi pada colok dubur menjadi petunjuk agar dilakukan pemeriksaan uretrografi retrograd agar bisa diyakinkan tidak adanya rupture urethra sebelum pemasangan kateter. Bilamana pada primary survey maupun secondary survey kita ketahui adanya robek uretra, mungkin harus dilakukan pemasangan kateter suprapubik oleh dokter yang berpengalaman.
4. Pengambilan sampel darah dan urin
Darah yang diambil sewaktu pemasangan jarum infus gunanya adalah menentukan tipe darah. Pada pasien yang hemodinamiknya stabil adalah untuk penentuan tipe dan crossmatch bagi yang hemodinamiknya tidak stabil. Bersamaan dengan itu dilakukan juga pemeriksaan darah rutin, kalium + glukosa + amylase (pada trauma tumpul) dan juga kadar alkohol darah. Walaupun kadang tidak penting, dilakukan juga pemeriksaan laboratorium tambahan pada pasien yang diketahui punya sakit lain sebelumnya, ataupun pasien yang akan menjalani pemeriksaan Rontgen dengan bahan kontras (terutama yodium) intravena. Urin dikirim untuk urinalisa ataupun tes obat dalam urin bilamana diperlukan. Untuk wanita dengan usia produktif, dilakukan juga pemeriksaan tes kehamilan.2 Indikasi untuk urinalisis diagnostik termasuk trauma yang signifikan pada dan perut/atau panggul, gross hematuria, hematuria mikroskopis dalam pengaturan hipotensi, dan mekanisme deselerasi yang signifikan.5
5. Pemeriksaan radiologi A. Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3 posisi (telentang, tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitonium, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan kemungkinan cedera retroperitoneal.
B. Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tajam Pasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidak memerlukan pemeriksaan screening X-Ray. Pada pasien luka tusuk di atas umbilikus atau dicurigai dengan cedera thoracoabdominal dengan hemodinamik yang normal, rontgen foto thorax tegak bermanfaat untuk menyingkirkan hemo atau pneumothorax, ataupun untuk dokumentasi adanya udara bebas intraperitoneal. Pada pasien yang hemodinamiknya
normal, pemasangan klip pada luka masuk maupun luka keluar dari suatu luka tembak dapat memperlihatkan jalannya peluru maupun adanya udara retroperitoneal pada rontgen foto abdomen tidur.
C. Pemeriksaan dengan kontras yang khusus 1. Uretrografi Sebagaimana yang telah disebutkan sebelumnya, harus dilakukan uretrografi sebelum pemasangan kateter urin bila kita curigai adanya ruptur uretra. Pemeriksaan uretrografi dilakukan dengan memakai kateter No. 8-F dengan balon dipompa 15-20 cc di fossa naviculare. Dimasukkan 15-20 cc kontras yang tidak diencerkan. Dilakukan pengambilan foto dengan proyeksi oblik dengan sedikit tarikan pada penis.
2. Sistografi Ruptur buli-buli intra ataupun ekstraperitoneal terbaik ditentukan dengan pemeriksaan sistografi ataupun CT sistografi. Dipasang kateter uretra dan kemudian dipasang 300 cc kontras yang larut dalam air pada kolf setinggi 40 cm di atas pasien dan dibiarkan kontras mengalir ke dalam buli-buli atau sampai (1) aliran terhenti (2) pasien secara spontan mengedan, atau (3) pasien merasa sakit. Diambil foto rontgen AP, oblik dan foto post-voiding. Cara lain adalah dengan periksaan CT Scan (CT cystogram) yang terutama bermanfaat untuk mendapatkan informasi tambahan tentang ginjal maupun tulang pelvisnya.2 Pada trauma pelvis atau abdomen bagian bawah dengan hematuria, dilakukan sistografi dan ureterogram bila ada kecurigaan cedera uretra, terutama bila ada riwayat cedera pelana seperti jatuh di atas setang sepeda.1
3. CT Scan/IVP
Bilamana ada fasilitas CT Scan, maka semua pasien dengan hematuria dan hemodinamik stabil yang dicurigai mengalami cedera sistem urinaria bias diperiksa dengan CT Scan dengan kontras dan bisa ditentukan derajat cedera ginjalnya. Bilamana tidak ada fasilitas CT Scan, alternatifnya adalah pemeriksaan IVP.2 Pada penderita dengan hematuria yang keadaannya stabil harus dilakukan IVP.1
4. Gastrointestinal Cedera pada struktur gastrointestinal yang letaknya retroperitoneal (duodenum, colon ascendens, colon descendens)
tidak akan
menyebabkan peritonitis dan bisa tidak terdeteksi dengan DPL. Bilamana ada kecurigaan, pemeriksaan dengan CT Scan dengan kontras ataupun pemeriksaan Ro-foto untuk traktus gastrointestinal bagian atas ataupun bagian bawah dengan kontras harus dilakukan. 6. Pemeriksaan Diagnostik pada Trauma Tumpul2,6 Apabila ada bukti awal atau pun bukti yang jelas menunjukkan pasien harus segera ditransfer, pemeriksaan yang memerlukan banyak waktu tidak perlu dilakukan. Beberapa prosedur yang dapat dilakukan antara lain diagnostik peritoneal lavage, CT scan, maupun Focused Assesment Sonography in Trauma (USG FAST). Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) merupakan prosedur invasif yang bisa dikerjakan dengan cepat, memiliki sensitivitas sebesar 98% untuk perdarahan intraperitoneal. DPL harus dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan hemodinamik abnormal, khususnya apabila ditemui: 1. Perubahan sensorium akibat trauma kapitis, intoksikasi alkohol, kecanduan obat-obatan. 2. Perubahan sensasi akibat trauma spinal. 3. Cedera organ yang berdekatan dengan iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis. 4. Pemeriksaan fisik diagnostik tidak jelas.
5. Diperkirakan akan ada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu yang agak
lama,
misalnya
pasien
menjalani
pembiusan
untuk
cidera
ekstraabdominal, pemeriksaan angiografi. 6. Adanya lap-belt sign (kontusio dinding perut) dengan kecurigaan trauma usus. DPL juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal apabila dijumpai hal-hal tersebut serta apabila fasilitas USG dan CT scan tidak memadai. Kontraindikasi untuk DPL adalah apabila dijumpai indikasi yang jelas untuk laparatomi. Kontaindikasi relatif lainnya antara lain operasi abdomen sebelumnya, morbid obesiti, sirosis yang lanjut dengan adanya koagulopati sebelumnya. Bisa dipakai teknik terbuka atau tertutup (Seldinger) di infraumbilikal oleh dokter yang terlatih. Pada pasien dengan fraktur pelvis maupun ibu hamil lebih baik digunakan supraumbilikal guna mencegah terjadinya hematoma pelvis atau membahayakan uterus. Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, serat sayuran maupun empedu yang keluar melalui tube DPL pada pasien dengan hemodinamik yang abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk laparatomi. Bila tidak ada darah segar (lebih dari 10 cc) atau cairan geses, dilakukan lavase dengan 1000 cc (10 cc/kgBB) larutan Ringer Laktat. Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun melakukan log-roll, cairan ditampung kembali dan diperiksa di laboratorium untuk melihat isi gastrointestinal, serat
maupun empedu. Tes
dinyatakan positif apabila dijumpai eritrosit lebih dari 100.000 /mm3, leukosit > 500/mm3 atau pengecatan gram positif untuk bakteri. Ultrasound FAST memberikan cara yang cepat, noninvasif, akurat, dan murah untuk mendeteksi hemoperitoneum dan dapat diulang kapan pun. Ultrasound juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside di kamar resusitasi yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik lainnya. Indikasi pemakaiannya sama dengan DPL. Faktor yang mempengaruhi penggunaannnya antara lain obesitas, adanya udara subkutan ataupun bekas operasi abdomen sebelumnya. Scanning dengan ultrasound bisa dengan cepat dilakukan untuk mendeteksi hemoperitoneum. Dicari scan dari kantung perikard, fossa hepatorenalis, fossa splenorenalis serta
cavum Douglas. Sesudah scan pertama, idelanya dilakukan lagi scan kedua atau scan kontrol 30 menit berikut. Scan kontrol ditujukan untuk melihat pertambahan hemoperitoneum pada pasien dengan perdarahan yang berangsur-angsur. CT Scan merupakan prosedur diagnostik di mana kita perlu memindahkan pasien ke tempat scanner, memberikan kontras intravena untuk pemeriksaan abdomen atas, bawah serta pelvis. Akibatnya, dibutuhkan banyak waktu dan hanya dilakukan pada pasien dengan hemodinamik stabil, di mana kita tidak perlu segera melakukan laparatomi. Dengan CT scan kita memperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya, serta mendiagnosa trauma retroperitoneal maupun pelvis yang sulit didiagnosis dengan pemeriksaan fisik, FAST, dan DPL. Kontraindikasi relatif penggunaan CT Scan antara lain penundaan yang terjadi sampai alat CT scan siap untuk dipergunakan, adanya pasien yang tidak kooperatif yang tidak mudah ditenangkan dengan obat, atau alergi terhadap bahan kontras yang dipakai bilamana bahan kontras non ionik tidak tersedia.
Tabel 2.1. Perbandingan prosedur diagnostik DPL, FAST, serta CT scan DPL Indikasi
FAST
CT Scan
Menunjukkan darah Menunjukkan
Menunjukkan
bila hipotensif
kerusakan
cairan bila hipotensi
organ
bila tensi normal Keuntungan
Deteksi dini, semua Deteksi dini, semua Lebih
spesifik
pasien, cepat 98% pasien, non-invasif, untuk
cedera,
sensitif,
deteksi cepat,
86-97% sensitivitas 92-98%
cedera usus, tidak akurat, butuh transpor
tidak
membutuhkan transport
Kerugian
Invasif, spesifisitas Bergantung rendah, tidak bisa operator,
Memakan distorsi dibutuhkan
waktu,
untuk
trauma oleh
udara
dan tidak
bisa
diafragma retroperitoneal
trauma
usus, transpor, untuk untuk
diafragma, diafragma,
usus dan pankreas
tidak trauma usus,
dan pankreas
7. Pemeriksaan diagnostik pada trauma tajam adalah sebagai berikut:2 A. Cedera toraks bagian bawah Untuk pasien asimptomatik dengan kecurigaan cedera pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun foto toraks berulang, torakoskopi atau laparaskopi, serta pemeriksaan CT scan. Dengan pemeriksaan tersebut kita masih bisa menemukan adanya hernia diafragma sebelah kiri karena luka tusuk torakoabdominal sehingga untuk luka lain diperlukan eksplorasi bedah. Untuk luka tembak torakoabdominal, pilihan terbaik adalah laparatomi.
B. Eksplorasi lokal luka dan pemeriksaan fisik serial dibandingkan dengan DPL pada luka tusuk abdomen depan Sebanyak 55-65% pasien luka tusuk tembus abdomen depan akan mengalami hipotensi, peritonitis ataupun eviserasi omentum maupun usus halus. Untuk pasien seperti ini harus segera dilakukan laparatomi. Untuk pasien lain, sesudah konfirmasi adanya luka tusuk tembus peritoneum dilakukan eksplorasi lokal pada luka sampai laparatomi. Laparatomi merupakan salah satu pilihan relevan untuk semua pasien. Untuk pasien yang relatif asimptomatik, pilihan diagnostik non-invasif adalah pemeriksaan fisik diagnostik serial dalam 24 jam, DPL, maupun laparoskopi diagnostik. Pemeriksaan fisik diagnostik serial membutuhkan sumber daya manusia yang besar. Dengan DPL bisa diperoleh diagnosis lebih dini pada pasien asimptomatik dan akurasi mencapai 90% bila menggunakan hitung jenis sel seperti pada trauma tumpul. Laparaskopi
diagnostik
bisa
mengkonfirmasi
dan
menyingkirkan
tembusnya
peritoneum tetapi kurang bermakna untuk mengenali cedera tertentu.
C. Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan CT dengan double atau triple kontras pada cedera fisik maupun punggung Ketebalan otot pinggang maupun punggung melindungi organ visera di bawahnya pada luka tusuk maupun luka tembak. Walaupun laparatomi merupakan pilihan yang relevan, untuk pasien asimptomatik terdapat pilihan diagnostik lain yaitu pemeriksaan fisik serial, CT dengan double atau triple kontras atau DPL. Dengan pemeriksaan fisik diagnostik serial untuk pasien asimptomatik yang menjadi simptomatik, diperoleh akurasi
terutama
untuk
deteksi
cedera
retroperitoneal
maupun
intraperitoneal di belakang linea aksilaris anterior. CT
scan
dengan
kontras
memakan
banyak
waktu
serta
membutuhkan ketelitian untuk memeriksa bagian kolon retroperitoneal pada sisi luka tusuk. Ketajamannya sebanding dengan pemeriksaan fisik diagnostik serial, tetapi memungkinkan deteksi yang lebih dini.
Bagan Evaluasi Trauma Abdomen7 2.4. Indikasi Untuk Laparatomi Pada Orang Dewasa2,8,9A 1. Indikasi berdasarkan evaluasi abdomen a. Trauma tumpul abdomen dengan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) positif atau Ultrasound. b. Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi yang berulang walaupun diadakan resusitasi yang adekuat. c. Peritonitis dini atau yang menyusul. d. Perdarahan dari gaster, dubur, atau daerah genitourinari akibat trauma tembus. e. Luka
tembak
melintas
rongga
viseral/vaskular. f. Eviserasi (pengeluaran isi usus).
peritoneum
atau
retroperitoneum
2. Indikasi Berdasarkan Pemeriksaan Rontgen a. Udara bebas, udara retroperitoneum, atau ruptur hemidiafragma setelah trauma tumpul. b. CT dengan kontras memperlihatkan ruptur traktus gastrointestinal, cedera kandung kemih intraperitoneal, cedera renal pedicle, atau cedera organ viseral yang parah setelah trauma tumpul atau tembus. 2.5. Problem Khusus2 1. Trauma tumpul Organ yang sering terkena pada trauma tumpul adalah hepar, lien, maupun ginjal. Walaupun demikian, dengan semakin banyaknya penggunaan seat-belt, semakin banyak ruptur organ berongga, truma spinal, dan ruptur uterus terjadi.
2. Specific injuries A. Diafragma Robekan diafragma dapat terjadi di bagian manapun pada kedua diafragma; yang paling sering mengalami cedera adalah diafragma kiri. Cedera biasanya 5-10 cm panjangnya dengan lokasi di posterolateral dari diafragma kiri. Pada pemeriksaan foto toraks awal akan terlihat diafragma yang lebih tinggi ataupun kabur, bisa berupa hemothoraks ataupun adanya bayangan udara yang membuat gambaran diafragma menjadi kabur, ataupun kelihatannya NGT yang terpasang didalam gaster terlihat di toraks.
B. Duodenum Ruptur duodenum ditemukan pada pengendara yang tidak menggunakan sabuk pengaman pada kejadian tubrukan frontal dengan pukulan langsung pada abdomen, misalnya kena stang motor. Adanya aspirasi darah dari gaster ataupun adanya udara retroperiuneum pada rontgen foto abdomen menyebabkan kecurigaan akan terjadinya cedera
duodenum. Untuk pasien yang dicurigai, bisa dilakukan pemeriksaan rontgen gastrointestinal atas maupun CT Scan dengan double-contrast.
C. Pankreas Umumnya cedera pankreas terjadi pada pukulan langsung di epigastrum, dengan kolumna vertebralis sebagai alas. Adanya amilase yang normal pada awalnya tidak menyingkirkan kemungkinan cedera pankreas. Bisa juga sebaliknya, terjadi peninggian kadar amilase dengan sumber diluar pankreas. Kecuali bila secara konstan didapatkan peninggian kadar amilase, maka harus diperiksa kemungkinan adanya cedera pankreas ataupun viscera lainnya. Pada 8 jam pertama pasca trauma, pemeriksaan dengan CT dengan double contrast bisa saja belum menunjukkan
cedera
pankreas,
dan
sebaiknya
dilakukan
ulang
pemeriksaannya. Bila pemeriksaan CT ulang tidak menunjukkan perbedaan, dianjurkan melakukan tindakan eksplorasi bedah atau alternatif lain yang mungkin bermanfaat seperti Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP).
D. Genitourinaria Pukulan langsung pada bagian punggung ataupun flank bisa menyebabkan kontusio, hematoma, ataupun ekimosis yang merupakan tanda adanya kerusakan ginjal dibawahnya, dan sehingga perlu dilakukan pemeriksaan traktus urinarius dengan CT scan ataupun IVP. Indikasi tambahan untuk perlunya pemeriksaan traktus urinarius adalah grosshematuria maupun hematuria mikroskopis pada pasien dengan:
Luka tusuk tembus abdomen.
Pasien trauma tumpul dengan serangan hipotensi.
Adanya cedera intraabdominal lain pada trauma tumpul abdomen. Pada pasien dengan cedera uretra biasanya dijumpai fraktur pelvis
bagian depan. Cedera uretra dibedakan atas cedera diatas (posterior) ataupun dibawah (anterior) diafragma urogenitalis. Ruptur uretra posterior
biasanya merupakan cedera pada pasien dengan cedera multisistem dan fraktur pelvis, sedangkan ruptur uretra anterior biasanya disebabkan straddle injury dan biasanya cedera yang terisolir.
E. Usus halus Trauma tumpul usus halus biasanya terjadi karena adanya deselerasi tiba-tiba dengan efek robeknya pada bagian yang terfiksir, terutama bila pemakaian seat-belt yang tidak tepat. Adanya jejas yang transversal, linear pada dinding perut (seat-belt sign) ataupun adanya fraktur distraksi lumbar (chance fracture) pada x-ray harus dicurigai kemungkinan adanya cedera pada usus. Pada sebagian pasien ada sakit perut yang hebat dengan nyeri tekan. Pada sebagian lagi diagnosa agak sulit karena perdarahan yang minimal terjadi pada organ yang tertarik.
F. Cedera organ padat Cedera pada hepar, lien, ataupun ginjal yang mengakibatkan syok, instabilitas hemodinamik maupun bukti klinis adanya perdarahan yang masih berlangsung menjadi indikasi perlunya dilakukan laparotomi. Cedera organ padat dengan hemodinamik yang normal sering berhasil ditangani secara konservatif; pasien seperti ini harus dirawat untuk observasi yang ketat.
3. Fraktur pelvis dan cedera yang berhubungan Tulang sakrum dan tulang-tulang innominate (ilium, ischium, dan pubis) beserta struktur ligamen akan membentuk pelvis. Bila terjadi fraktur tulang maupun cedera ligamen, maka dapat disangkakan bahwa pasien telah mengalami pukulan yang cukup kuat. Fraktur pelvis erat hubungannya dengan cedera intraperitoneal maupun retroperitoneal, baik organ visera maupun pembuluh darahnya. Insidensi robeknya aorta abdominalis cukup tinggi pada pasien dengan fraktur pelvis, terutama yang jenisnya anteroposterior.
A. Mekanik trauma dan klasifikasi Ada 4 pola pukulan yang menyebabkan fraktur pelvis: (1) kompresi antero-posterior, (2) kompresi lateral, (3) tarikan lateral, dan (4) pola kombinasi/kompleks. Kompresi antero-posterior dapat terjadi pada pejalan kaki yang ditabrak mobil maupun tabrakan motor, pukulan langsung pada pelvis maupun jatuh dari ketinggian lebih dari 3,6 m. Bila terjadi simfisiolisis, maka akan terjadi robekan ligamen posterior sakroiliaka, sakrospinosum, sakrotuberositas ataupun lantai fibromuskuler dari pelvis, yang terlihat sebagai fraktur sakroiliaka dengan/tanpa dislokasi ataupun fraktur sakrum. Dengan terbukanya pelvic ring, dapat terjadi perdarahan dari pleksus vena pelvis, dan (kadang-kadang) perdarahan dari cabang arteri iliaka interna.
B. Penilaian Pada trauma abdomen, harus segera diperiksa pinggang, skrotum, dan daerah perianal apakah terdapat jejas, pembengkakan ataupun darah pada meatus; juga laserasi pada perineum, vagina, rektum, dan glutea yang menunjukkan kemungkinan adanya fraktur terbuka pelvis, di samping colok dubur yang menunjukkan prostat yang letaknya tinggi. Lalu kemudian dilakukan pemeriksaan stabilitas pelvis. Indikasi awal adanya instabilitas pelvis adalah adanya panjang tungkai yang berbeda ataupun deformitas berupa eksorotasi tanpa adanya fraktur tungkai. Karena pelvis yang instabil dapat mengalami eksorotasi, karena itu pelvis dapat ditutup dengan menekan kedua krista iliaka pada SIAS. Dapat dirasakan adanya gerakan dengan memegang krista iliaka dan pelvis yang instabil itu sambil ditekan kedalam dan keluar (maneuver kompresidistraksi). Dengan kerusakan di bagian posterior, sisi pelvis yang terkena dapat didorong ke arah kranial atau ditarik ke arah kaudal. Gerakan ini bisa dirasakan pada perabaan di daerah spina iliaka posterior sambil mendorong-menarik hemipelvis yang instabil tersebut.
C. Penanganan Ada beberapa teknik sederhana yang dapat dipergunakan sebelum mentransfer pasien dan selama resusitasi dengan kristaloid ataupun darah. Teknik itu antara lain: (1) diikatnya angkin ke sekitar pelvis sebagai sling, yang mengakibatkan endorotasi tungkai, (2) penggunaan vaccum-type long sping splinting device (bean bag) atau (3) penggunaan Pneumatic Antishock Garment (PASG). Juga dapat dilakukan reduksi terhadap fraktur asetabulumnya dengan menggunakan traksi longitudinal.
BAB 3 KESIMPULAN
Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus segera dinilai kemungkinan perdarahan intrabdominal maupun kontaminasi traktus gastrointestinal dengan melakukan DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage), ataupun FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma). Pasien peritonitis dengan hemodinamik normal bisa dinilai dengan CT scan, dengan keputusan operasi didasarkan pada organ yang terkena dan beratnya trauma. Semua pasien luka tusuk abdomen dan sekitarnya yang mengalami hipotensi, peritonitis ataupun eviscerasi organ memerlukan laparotomi segera. Semua luka tembak yang menyeberang rongga peritoneum ataupun bagian retroperitoneum dengan bagian pembuluh darah harus segera di laparotomi. Pasien luka tusuk abdomen depan dengan gejala yang ringan, bila eksplorasi lokal menunjukkan tembusnya peritoneum, dievaluasi dengan pemeriksaan fisik diagnostik berulang ataupun DPL. Penanganan trauma tumpul dan tajam pada abdomen antara lain mengembalikan fungsi vital dan optimalisasi oksigenasi dan perfusi jaringan, menentukan mekanisme trauma, pemeriksaan fisik yang hati-hati dan diulang berkala, menentukan cara diagnostik yang khusus bila diperlukan, tetap curiga bila ada cedera vaskular maupun retroperitoneal yang tersembunyi, dan segera menentukan bila diperlukan operasi.
DAFTAR PUSTAKA 1. Pusponegoro, A.D. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC, 2011, Bab 6; Trauma dan Bencana. 2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter Edisi 7. Jakarta: IKABI, 2004, Bab 5; Trauma Abdomen. 3. Ahmadsyah, I. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher, 2009, Bab 2; Digestive. 4. Fabian, Timothy C. Infection in Penetrating Abdominal Trauma: Risk Factors and Preventive Antibiotics. The American Surgeon 2002; 68: 2935 5. Udeani, J., Geibel, J., 2011. Blunt Abdominal Trauma. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1980980-workup#aw2aab6b5b3. [Accessed 8th January 2012] 6. Eastern Association for the Surgery of Trauma. Practice Management Guidelines for The Evaluation of Blunt Abdominal Trauma. EAST Practice Management Guidelines Work Group: Brandywine Hospital, 2001, p; 2-27 7. American College of Surgeons, 2003. Evaluation of Abdominal Trauma. Committee on Trauma: Subcommittee on Publications. Available from: 8. Demetriades, D., Velmahos, G. Technology-Driven Triage of Abdominal Trauma: The Emerging Era of Nonoperative Management. Annu Rev Med 2003; 54: 1-15 9. Sivit,
C.J.
Abdominal
Trauma
Imaging:
Imaging
Appropriateness. Pediatr Radiol 2009; 39: S158-S160
Choices
and
