TB USUS

REFERAT TUBERKULOSIS TUBERKULOSIS INTESTINAL

Disusun Oleh:

Romi Andriyana 112016304 Pembimbing:

Dr. Yusak, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA PERIODE 25 JUNI S/D 01 SEPTEMBER 2018

1

BAB I PENDAHULUAN

Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang dapat mengenai hampir semua bagian tubuh namun paling sering menginfeksi paru-paru. Pada awalnya penyakit ini secara primer menjangkiti  paru-paru, dan terbawa ke saluran cerna melalui sputum yang tertelan. Tuberkulosis yang menginfeksi traktus intestinal dapat disebabkan oleh baik Mycobacterium baik  Mycobacterium tuberculosis  tuberculosis  ataupun  Mycobacterium bovis. bovis.  Mycobacterium tuberculosis, menginfeksi sekitar 1/3 populasi dunia dan membunuh sekitar 3 juta pasien setiap tahunnya dan oleh sebab itu menjadi penyebab kematian yang paling sering di seluruh dunia. Namun tidak semua individu yang terinfeksi memperlihatkan gejala klinis.  Mycobacterium menyebabkan  Mycobacterium menyebabkan timbulnya penyakit apabila sistem imun melemah sepe rti pada usia lanjut dan orang-orang dengan HIV positif. Proporsi tuberkulosis ekstrapulmonal lebih tinggi pada orang-orang dengan AIDS, dibuktikan dengan adanya peningkatan frekuensi terjadinya tuberkulosis intestinal yang dilaporkan pada individu ini. Orang dengan AIDS mempunyai  penurunan ketahanan respon imun seluler sel T terhadap invasi  M.tuberculosis   M.tuberculosis  sehingga  perkembangan penyakit ini lebih cepat dibandingkan dengan orang yang sehat, memiliki lebih  banyak penyakit paru-paru yang berat dan lebih mudah menularkan bakteri M.tuberculosis bakteri M.tuberculosis ke orang lain. Sebagai tambahan, M.tuberculosis tambahan, M.tuberculosis yang  yang resisten terhadap beberapa obat telah muncul diantara pasien-pasien AIDS, orang-orang yang kontak erat dengan pasien AIDS dan petugas kesehatan. Ketika penyakit ini mengenai traktus intestinal, biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginfeksi paru-paru dan lokasi terseringnya adalah regio ileocecal. Alasan dari distribusi ini dikarenakan keberadaan kelenjar limfe yang berlebih pada area tersebut, peningkatan stasis fisiologis dan peningkatan rata-rata absorbsi di usus proksimal. Meskipun kondisi ini paling sering terlihat di colon proksimal dan ileum, namun biasanya dapat ditemukan pula keterlibatan usus segmental.

2

Berdasarkan data WHO pada tahun 2014, sebanyak 9,6 juta orang terkena Tuberkulosis (TB) dan 1,5 juta orang meninggal akibat TB. Secara global, India dan Indonesia memiliki jumlah kasus tertinggi berturut-turut sebanyak 23% dan 10% kasus global. Pada tahun 2014, Indonesia menempati urutan kedua sebagai negara dengan prevalensi tertinggi di Asia Tenggara setelah Timor Leste. Prevalensi TB di Indonesia pada tahun 2014 adalah 647 per 100.000 penduduk, sedangkan insidennya ditemukan sebanyak 399 kasus per 100.000 penduduk.

3

BAB II LANDASAN TEORI

Anatomi Usus Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai ke sekum. P ada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi).

tengah dan bawah rongga rongga abdomen.1,2 Usus ini mengisi bagian tengah

Usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini: a. Duodenum Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum, bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran empedu ( duktus koledokus) koledokus) dan saluran  pankreas (duktus  pankreatikus  pankreatikus), tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh ligamentum treitz. Ligamentum ini  berperan sebagai ligamentum ligamentum suspensorium (penggantung). (penggantung).1,2

 b. Jejunum Jejunum bermula dari duodenojejunal angle, angle, yang dimana didukung oleh lipatan peritoneal yang dikenal sebagai ligamen Treitz. Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas intestinum intestinum minor. Tidak ada garis pemisah yang jelas antara jejunum dan ileum,

 jejunum menyusun 2/5 dari usus halus.1 Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas (mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah. c. Ileum Ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya panjangnya ± 4-5 m. Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan katup valvula ceicalis ( valvula bauchini) bauchini ) yang

4

 berfungsi mencegah cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum. Ileum menyusun

3/5 dari sisanya.1,2

Gambar 1. Anatomi saluran pencernaan.

Mukosa jejunum relatif lebih tebal dengan  plikae circulares  circulares  yang menonjol; pembuluh mesenterika membentuk hanya satu atau dua arcade dengan vasa recta yang panjang. Diameter ileum lebih kecil dan memiliki dinding yang tipis; pembuluh mesenterika membentuk beberapa arcade vascular dengan vasa recta yang pendek.

Gambar 2. Perbedaan pembuluh mesenterika pada jejunum dan ileum. 5

Usus halus kaya akan pembuluh darah, saraf dan pasokan limfatik. Semuanya melintasi mesenterium. Dasar mesenterium menempel pada dinding perut posterior di sebelah kiri vertebra lumbalis kedua dan berjalan oblique ke kanan dan inferior menuju ke sendi sacroiliac kanan. Vaskularisasi usus halus, seluruhnya berasal dari arteri mesenterika superior kecuali untuk duodenum proksimal divaskularisasi oleh percabangan aksis celiac. Arteri mesenterika superior merupakan rangkaian dari anterior ke prosesus uncinatus pancreas, dan ketiga porsio duodenum, dimana arteri ini memvaskularisasi pancreas, duodenum bagian distal, seluruh usus halus, colon asendens dan transversal.1,2 Terdapat banyak vaskularisasi kolateral ke usus halus yang disediakan oleh arcade vaskular yang mengalir di mesenterium. Drainase vena pada usus halus sejajar dengan vaskularisasi arteri, darah mengalir ke vena mesenterika superior, yang bergabung dengan vena lienalis di belakang coulum pancreas coulum pancreas untuk membentuk vena portal.1

Gambar 3. Suplai darah ke jejunoileum dan duodenum distal sepenuhnya dari arteri mesenterika superior, rangkaian anterior ke porsio ketiga dari duodenum. Arteri celiac memvaskularisasi duodenum proksimal. (Adapted from Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St Louis, Mosby – Year Year Book, 1992, p 265.)

6

Persarafan usus halus dipersarafi oleh parasimpatik dan simpatik dari sistem saraf otonom, yang selanjutnya memberikan saraf eferen ke usus kecil. Saraf parasimpatis berasal dari vagus, melintasi ganglion celiac yang mempengaruhi sekresi, motilitas, dan mungkin semua aktivitas usus. Serat vagal aferen ternyata tidak merangsang impuls nyeri. Serat simpatis berasal dari tiga  pasang saraf splanknik dan memiliki sel ganglion yang biasanya terdapat pada pleksus di sekitar  pangkal arteri mesenterika superior. Rangsangan motorik mempengaruhi motilitas pembuluh darah dan mungkin juga motilitas dan sekresi usus. Nyeri di daerah usus secara umum dimediasi melalui serat aferen visceral pada sistem simpatik. Limfatik dari usus kecil tercatat sebagai simpanan utama jaringan limfatik, terutama di patch di patch Peyer bagian Peyer bagian distal usus halus.1,2 Secara mikroskopik, dinding usus halus dibagi atas empat lapisan yaitu lapisan serosa, muskularis propria, lapisan submukosa dan lapisan mukosa. Lapisan serosa merupakan lapisan terluar yang terdiri dari peritoneum visceralis dan parietal dan ruang yang terletak antara lapisan visceral dan parietal dinamakan rongga peritoneum. Lapisan muscularis propria terdiri dari dua lapisan otot yaitu lapisan otot longitudinal yang tipis dan lapisan otot sirkular yang tebal. Ganglion sel berasal dari pleksus Mesenterica (Auerbach) yang berada di antara lapisan otot dan mengirimkan rangsangan pada kedua lapisan tersebut. Lapisan submucosa terdiri dari lapisan  jaringan konektif fibroelastis yang berisi pembuluh darah dan saraf. Lapisan mukosa dibagi menjadi 3 lapisan yaitu mukosa muscularis, lamina propria dan lapisan epitel. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lapisan sirkular yang dinamakan valvula koniven tes (Lig.Kerckringi) yang menonjol ke dalam sekitar 3 mm.2

Gambar 4. Lapisan-lapisan pada dinding usus halus.

7

Struktur Usus Besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak memiliki vili.1,2 Serabut otot longitudinal dalam muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari. 1 Bagian-bagian usus besar terdiri dari:

a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosekal apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.

 b. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga divisi diantaranya yaitu: -

Kolon  ascenden merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.

-

Kolon transversum: merentang menyilang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik.

-

Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid  berbentuk S yang yang bermuara di rektum. rektum.

c. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13 cm. Rektum berakhir  pada saluran anal dan dan membuka ke ke eksterior di anus. anus.

8

Definisi

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi bakteri yang disebabkan oleh Mycobacterium oleh  Mycobacterium tuberculosis, ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitifitas yang diperantarai sel (cell (cell mediated hypersensitivity). hypersensitivity). Pada awalnya penyakit ini secara primer menyerang paru-paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya (ekstraparu), misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.2,3 Berdasarkan tingkatan keparah TB ekstra pulmonal terbagi menjadi dua bagian, diantaranya: -

TB ekstrapulmonal ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.

-

TB ekstrapulmonal berat, meningitis, milier, perikarditis peritonitis, pleuritis eksudativa  bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran, kemih dan alat kelamin.

Etiopatogenesis dan Transmisi

Infeksi tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium oleh Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis, morfologi dari bakteri ini adalah memiliki bentuk batang lurus atau melengkung, bersifat aerobik, tidak berspora, dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3-0,6 µm dan panjang 1-4 µm. Dinding bakteri ini sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun u tama dinding sel ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut “cord factor dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M.tuberculosis bakteri M.tuberculosis bersifat  bersifat tahan asam, yaitu yaitu apabila sekali diwarnai, tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam-alkohol.3,4 Infeksi TB umumnya melalui inhalasi dan menyebabkan TB paru yang merupakan manifestasi klinis tersering dibandingkan organ lain. Bakteri pada saluran cerna dapat berasal dari  bakteri yang yan g tertelan, penyebaran dari organ yang berdekatan, maupun melalui peredaran pere daran darah. Usus dan peritoneum dapat terinfeksi melalui empat mekanisme, yaitu menelan sputum yang terinfeksi, penyebaran lewat darah dari TB aktif atau TB milier, konsumsi susu atau makanan yang terkontaminasi dan penyebaran langsung dari organ yang berdekatan. Reaktivasi setelah 9

 penyebaran infeksi melalui darah darah mungkin terjadi beberapa beberapa tahun setelah infeksi. infeksi. Sementara invasi langsung dari dinding usus mungkin terjadi setelah ko nsumsi susu yang tidak dipasterurisasi yang dapat dari sumber penularan dari TB zoonosis yang disebabkan oleh mycobacterium bovis. bovis. atau konsumsi basil dari kavitas paru.3,4

Gambar 5. Pewarnaan Ziehl-Neelsen memperlihatkan Myobacterium memperlihatkan Myobacterium tuberculosis. Epidemiologi

TB sampai dengan saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di Dunia ini, walaupun upaya pengendalian dengan strategi DOTS telah diterapkan di banyak negara sejak tahun 1995. Data laporan WHO tahun 2013, diperkirakan terdapat 8,6 juta kasus TB  pada tahun 2012, dimana 1,1 1 ,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien TB den gan HIV positif. Sekitar 75% dari pasien tersebut berada di wilayah Afrika.3 Satu dari lima pasien TB merupakan pasien TB ekstra paru. Bentuk yang paling sering ditemukan adalah TB kelenjar, pleura, perikardial p erikardial dan meningitis TB. TB abdominal atau TB usus merupakan TB ekstraparu keenam yang paling sering terjadi. Prevalensi TB ekstra-paru meningkat  pada penderita respon imun yang rendah (AIDS). TB Abdominal di Afrika Barat dan Turki menyerang pada dewasa muda dan terutama pada wanita. Pada sebuah penelitian di Zambdia dari 31 pasien positif HIV dengan tanda-tanda TB abdominal ditemukan sebanyak 22 pasien wanita dengan usia 18-46 tahun.3,4 TB usus merupakan penyakit yang umumnnya terjadi pada negara-negara dengan sosial ekonomi yang rendah di Dunia. India merupakan negara dengan prevalensi kasus TB tertinggi, disusul Cina kemudian Afrika Selatan. Di dunia terjadi peningkatan prevalensi TB usus sebesar

10

1,1 % pertahun, laju peningkatan ini terjadi pada pasien dengan imunokompromised. Di Negaranegara maju seperti Amerika serikat juga mengalami peningkatan kasus TB terutama pada imigran dan pasien-pasien mengalami AIDS. Selain itu di Eropa misalnya inggris juga mengalami  peningkatan kasus TB usus selama 20 tahun terahir, khususnya london dan pada populasi imigran, serta pasien-pasien dengan yang mengalami resistensi Obat. Berdasarkan data tahun 2012, di Dunia kasus TB MDR sekitar 450.000 kasus dan terbanyak kasusnya di India, cina dan Rusia.3,4 Patofisiologi

Ada beberapa cara yang dapat melibatkan tuberkulosis abdome, diantaranya, pertama adalah basil tuberkulum mungkin masuk ke saluran usus melalui konsumsi terinfeksi susu atau sputum. Lapisan mukosa saluran pencernaan bisa terinfeksi basil dengan pembentukan epiteloid tuberkel di jaringan limfoid dari submukosa. Setelah 2-4 minggu, nekrosis caseous dari tuberkel menyebabkan ulserasi mukosa di atasnya yang nantinya bisa menyebar lapisan yang lebih dalam dan ke limfnoda yang berdekatan dan menjadi peritoneum. Jarang, bacilli ini bisa masuk ke dalam sirkulasi portal atau ke arteri hepatika untuk melibatkan solid organ seperti hati, pankreas dan limpa.3-5 Jalur kedua adalah penyebaran hematogen dari fokus tuberkular dari di tempat lain di tubuh ke organ padat perut, ginjal, limfnoda dan peritoneum. Jalur ketiga termasuk penyebaran langsung ke peritoneum dari berdekatan yang terinfeksi fokus, termasuk tuba fallopi atau adneksa, atau abses psoas, sekunder untuk spondilitis tuberkulosis. Akhirnya itu bisa menyebar melalui saluran limfatik dari nodus yang terinfeksi.3-5 Manisfestasi Klinis

Manisfestasi klinis dan temuan patologi anatomi TB intestinal sangat bervariasi. Manifestasinya dapat tidak spesifik dan menunjukkan kemiripan dengan gangguan gastrointestinal lain, seperti penyakit Crohn, colitis ulseratif, limfoma, enteritis amuba, actinomikosis dan enterokolitis Yersinia sp atau bahkan keganasan pada kolon. Gejala klinis dapat berupa gejala akut maupun kronik intermiten. Pasien dengan TB peritoneum biasanya bermanifestasi sebagai TB gastrointestinal, ditemukan pada individu berusia <40 tahun dan frekuensinya lebih besar pada  perempuan.3,4

11

Pada umumnya, pasien datang dengan keluhan nyeri perut, diare dan penurunan berat  badan. Keluhan nyeri abdomen dapat ditemukan pada TB intestinal dan penyakit Crohn’s. Namun,  jika pada anamnesis didapatkan data pasien dari daerah endemis TB, riwayat imunosupresi dan ada keluarga yang terdiagnosis TB atau ditemukan TB ditempat lain, maka kecurigaan lebih mengarah ke TB.3,4 Gambaran klinis TB intestinal meliputi: 1) gejala konstitusi seperti demam, anoreksia dan  penurunan berat badan; 2) gejala akibat ulserasi mukosa seperti diare, hematoskezia dan malabsorpsi; 3) Gejala terkait keterlibatan transmural seperti nyeri perut, tegang dan muntah akibat obstruksi lumen, teraba benjolan, perforasi usus, fistula perianal dan intestinal; 4) manifestasi ekstraintestinal seperti artritis, peritoneum dan kelenjar limfe; 5) riwayat kontak dengan TBC. Penelitian oleh Mukewar, dkk menyebutkan perubahan pola defeksi dapat berupa diare atau diare yang bergantian dengan konstipasi. Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan abdomen (37,3%), doughy abdomen, abdomen, massa abdomen (13,4%), limfadenopati (1,5%), hepatomegali dan asites. Organ yang paling sering terlibat adalah ileum terminal karena prevalensi kelenjar getah bening di daerah tersebut tinggi dan waktu kontak isi usus halus lebih lama. Lesi yang paling sering ditemukan adalah ulkus dan  penyempitan lumen paling sering ditemukan di usus halus. Tuberkulosis usus besar jarang ditemukan dan diagnosisnya mirip dengan tumor kolon, inlammatory bowel disease, disease, kolitis iskemik atau kolitis infeksi.3-5 Lokasi

Lokasi TB saluran cerna yang paling umum ditemui adalah ileum atau ileosacecal . Hal ini disebabkan karena tingginya kelenjar limfoid dan kontak yang lama dengan usus kecil. Mikroorganisme berpenetrasi ke mukosa dan jaringan limfoid di submukosa dan kemudian terjadi reaksi inflamasi yang diikuti limfangitis, edarteritis, granuloma, nekrosis perkijuan, ulserasi mukosa dan fibrotik jaringan. Pada kolon, lesi yang tersering adalah sisi kanan (kolon asenden dan kolon tranversum). Beberapa studi menemukan bahwa lesi tersering adalah di kolon transversum dengan lesi dominan striktur, namun penelitian hanya berdasarkan radiologis bukan endoskopis.4 Chong dan Lim menampilkan data prevalensi TB saluran cerna dari berbagai literatur dan frekuensi kasus dari data lokal dalam kurun waktu 1997- 2004 seperti tampak pada tabel berikut: 12

Tabel 1. Distribusi anatomis tuberkulosis pada salurana cerna.

Pendekatan Diagnosis

Diagnosis memerlukan kecurigaan yang tinggi. Sebaikn ya ketika suatu lesi pulmonal dapat diidentifikasi maka perlu dipertimbangkan adanya tuberkulosis intestinal. Tetapi hanya sekitar 25% TB Abdomen yang disertai dengan TB paru.

Problem diagnostik diakibatkan sulitnya

konfirmasi TB saluran cerna melalui metode bakteriologik. Klinisi yang handal mungkin menegakkan diagnosis yang tepat pada setengah pasien berdasarkan anamnesis, tanda dan gejala saja. Sementara itu, pemeriksaan radiologis, endoskopik, histopatologik dan mikrobiologik dapat mendukung diagnostik sampai 80%.4,5 Diagnosis pasti TB kolon ditegakkan bila dari biopsi ditemukan granuloma dan atau basil tahan asam. Biopsi dari lesi hanya dapat mendeteksi 60-80% penyakit. Pemeriksaan diagnostik yang membutuhkan waktu lama seperti pewarnaan basil tahan asam dari biopsi atau sputum, kultur  Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis, uji Mantoux dan rontgen toraks sering negatif pada TB ekstraparu. Beberapa kepustakaan mengatakan bahwa pemeriksaan diagnostik yang direkomen dasikan adalah kolonoskopi dan biopsi. Ada beberapa kriteria diagnostik klinis untuk TB intestinal yang perlu 13

diperhatikan. Beberapa kriteria tersebut yaitu: 1) kultur positif jaringan atau kelenjar getah bening 2) istopatologik menunjukkan menunjukkan batang tahan asam  M. tuberculosis di lesi 3) ditemukan tuberkel dan nekrosis perkijuan dari gambaran histologik 4) gambaran endoskopi dan histologik sesuai dengan infeksi TB dan 5) respon baik dengan terapi OAT.4,5 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium. Pemeriksaan non-spesifik pada tuberkulosis abdomen mencakup laju endap darah, anemia normokrom normositer dan hipoalbumin.Pemeriksaan hipoalbumin. Pemeriksaan tuberkulin mempunyai nilai diagnostik yang terbatas dan memberikan hasil positif yang bervariasi mulai dari 30% sampai 100% dalam rangkaian yang berbeda. Pasien dengan tuberkulosis abdomen secara umum memiliki hasil tes positif lemah dibandingkan dengan pasien dengan tuberkulosis  paru-paru yang yang aktif.Soluble aktif.Soluble Antigen Ab (SAFA) test dan enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) yang biasanya positif pada tuberkulosis paru-paru juga positif pada 83% dan 94% pada pasien yang diduga dengan tuberkulosis abdomen.4,5  b. Pemeriksaan Histologi Secara histologi, terdapat perpaduan beberapa granuloma yang terdiri dari sel-sel epiteloid yang dikelilingi suatui zona fibroblast dan limfosit yang biasanya mengandung sel Langerhans raksasa.  Nekrosis perkejuan biasanya terjadi di pusat tuberkel. Jumlah tuberkel ini tergantung dari kepekaan pasien dan vitrulensi organisme.4

Gambar 6. Granuloma pada tuberkulosis memperlihatkan nekrosis luas. 14

Pada kasus yang dicurigai sebagai tuberkulosis, diagnosis dipastikan melalui pewarnaan histologi, apusan dan kultur batang tahan asam. Basil tuberkel dapat dilihat pada fase eksudatif awal dan fase perkejuan dapat akan sulit menemukan basil tuberkel pada fase fibrokalsifikasi lanjut.5 Berdasarkan pemeriksaan patologis, tuberkulosis intestinal diklasifikasikan menjadi: a. Bentuk tuberkulosis ulseratif, terlihat pada kira-kira 60% pasien. Ulkus superficial multipel terdapat di permukaan epitel. Hal ini dipertimbangkan sebagai bentuk aktif penyakit tersebut.  b. Bentuk tuberkulosis hipertropik, terlihat pada kira-kira 10% pasien dan terdiri dari penebalan dinding usus dengan pembentukan jaringan parut, fibrosis dan massa yang keras menyerupai karsinoma. Bentuk tuberkulosis ulserohiperetropik, yang terlihat pada 30% pasien. Pasien ini memiliki kombinasi bentuk ulseratif dan hipertrofik.

Pemeriksaan Imaging Rontgen toraks mungkin dapat membantu diagnosis TB intestinal, namun hasil yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan TB intestinal. Hanya 20% TB paru aktif yang dikaitkan dengan TB saluran cerna. Penggunaan  fluorescent untuk diagnosis TB usus meningkatkan sensitifitas namun spesifisitas masih rendah. Pemeriksaan Barium enema akan menunjukkan ulkus segmental, ketebalan mukosa, stenosis dan deformitas katup ileosekal. Terminal ileum akan menyempit ( fleischner  fleischner sign). sign ). Pemeriksaan usus kecil dan barium enema menunjukkan hasil high riding caecum dengan atau tanpa string tanpa string like lesion dari ileum terminal.4,6,7 Pemeriksaan computer tomography scan (CT scan) mungkin menunjukkan inflitrasi omentum, peritoneum dan mesenteium pada penebalan lapisan peritoneum dan adanya cairan  peritoneum yang berdensitas tinggi. Gambaran yang paling umum ditemui dari CT scan adalah  penebalan dinding sirkumferensial saekum dan terminal ileum serta asimetris dari dari ileosaekal.4,7

15

a

 b

Gambar 7. Barium enema menunjukkan striktur di katup ileo-cecal dan kolon ascenden (a). CT scan TB intestinal menujukkan lokasi obstruksi (b).

Pullimod, dkk, membedakan gambaran CT scan untuk membedakan penyakit Crohn dengan TB intestinal seperti:4

Tabel 2. Perbedaan gambaran ct-scan pada TB intestinal dengan penyakit crohn disease.

USG abdomen mungkin menunjukkan penebalan usus yang konsentrik dan regular. Foto  polos abdomen tidak memberikan informasi yang bermakna karena gambaran obstruksi atau  perforasi tidak khas. Selain itu, gambaran klasifikasi nodus mesenterikus juga tidak memastikan diagnosis jika klinis tidak mendukung.

16

Endoskopi Endoskopi gastrointestinal ileokolonoskopi, enteroskopi dan gastroduodenoskopi berperan  penting dalam membedakan TB intestinal dengan penyakit Crohn. Endoskopi memungkinkan visualisasi langsung dan biopsi lesi. Lesi makroskopik yang paling sering ditemukan disebelah kanan (caecum dan ascending colon) atau didaerah ileosaekal yang merupakan lokasi tersering terkena infeksi dan kolonoskopi dengan intubasi ileum retrograd (ileokolonoskopi) adalah  pemeriksaan pilihan. Ileokolonoskopi ini, pada pasien dengan dugaan atau terbukti penyakit Crohn, dibandingkan dengan video kapsul enteroskopi menunjukkan sensitifitas 67% vs 83% dan spesifisitas 100% vs 53%. 4,7,8  Ballon assisted dan spiral enteroskopi adalah modalitas pilihan untuk mengevaluasi usus kecil karena kemampuan biopsi dan terapeutik. Biospi usus kecil penting karena lesi ulseratif tidak dapat dibedakan hanya dari gambaran endoskopi. Biopsi dari mukosa kolon atau gastroduodenal mukosa yang tampak normal mungkin dapat menjadi kunci diagnostik pada pasien yang diduga menderita penyakit Crohn. Skip lession lebih umum ditemui pada pasien penyakit Crohn dibanding TB intestinal (66% vs 17%), begitu juga dengan ulserasi aftosa, ulserasi linier, ulserasi superfisial dan cobblestone mukosa kolon, yaitu masing-masing 54% vs 13%, 30 % vs 7%, 51% vs 17%) dan 17% vs 0%.7 Sementara itu, nodularitas kolon lebih banyak ditemukan pada TB intestinal (24.5% vs 49%). Penggunaan kapsul endoskopi untuk diagnosis TB intestinal jarang digunakan karena tidak mampu untuk 17ultip. Namun, beberapa kasus TB intestinal yang diperiksa melalui kapsul endoskopi menujukkan gambaran 17ultiple ulkus mukosa yang  scattered , pendek, oblik atau tranversal dengan dasar nekrotik pada jejunum dan ileum. Sulit untuk membedakan TB intestinal dengan penyakit Crohn hanya dari gambaran kapsul endoskopi saja. Endoskopi juga digunakan untuk evaluasi lesi TB intestinal pasca terapi.

17

a

 b

c

Gambar 8. (a) Gambaran kolonoskopi menunjukkan lesi ulsero-hipertropik di caecum dengan multipel lesi nodular dan penebalan katup ileosaecal dengan perluasan ke colon ascenden. (b)Lesi ulserasi dengan slough dengan slough nekrotik (c) Nodul proksimal katup ileosaecal. Pada penyakit Crohn sering ditemukan granuloma di mukosa dengan keterlibatan kurang dari 4 segmen. Lesi dikelilingi mukosa yang tampak normal dan tidak tampak ulser aftosa, kecuali  pada pasien yang yang sebelumnya telah telah didiagnosis penyakit Crohn. Lesi Lesi dapat meliputi lesi anorektal. Ulkus longitudinal, ulkus aftosa, fistula dan gambaran cobblestone. Ulkus yang dalam, fisura, longitudinal, khas untuk penyakit Crohn, ulkus longitudinal yang lebih kecil yang dipisahkan oleh edema atau mukosa yang tidak terlibat dapat membentuk gambaran cobblestone. cobblestone.,4,8 Pada TB saluran cerna granuloma sering ditemukan di submukosa. Gambaran lesi per endoskopi dapat berupa liner, fisura, ulkus transversal, sirkumferens atau massa polipoid. Mukosa sekitar lesi dapat tampak abnormal, eritema, edema, iregular atau nodul. Tidak seperti pada  penyakit Crohn, pada TB saluran cerna umumnya lesi bersifat multifokal. Lesi makroskopik TB saluran cerna dari endoskopik dapat berupa ulserasi, nodul, polip dan penyempitan lumen.4 Selain itu, dapat juga ditemui gambaran multipel fibrous multipel fibrous band irregular . Beberapa literatur menyebutkan bahwa ulkus kolon berbentuk linear atau transversal, namun Yusuf, dkk.16 menemukan bentuk ulkus yang bulat sepanjang kolon. Gambaran ulkus atau kolitis pada TB intestinal pada umumnya segmental, namun pada kondisi yang jarang dapat ditemui gambaran colitis difus 21 Keterlibatan 3 atau lebih segmen intestinal lebih mengarahkan ke diagnosis  penyakit Crohn, sedangkan lesi TB intestinal lebih terlokalisasi. Chong, dkk.5 membagi lesi TB saluran cerna menjadi 3 kategori, yaitu tipe ulseratif (60%), hipertrofik (10%) dan lesi seperti massa atau hipertrofik menyerupai ulkus (30%). Ulserasi dan penyempitan lumen adalah lesi yang

18

 paling sering ditemui. Lesi ulseratif banyak banyak ditemukan pada pasien dengan defisiensi sistem imun, sedangkan lesi hipertrofik ditemukan pada pasien dengan sistem imun baik. Lesi hipertrofik menyerupai ulkus paling banyak ditemukan pada TB ileosaekal dibanding TB pada segmen usus lain. Kultur Waktu yang dibutuhkan untuk kultur M. kultur M. tuberculosis dengan BACTEC adalah 2-3 minggu namun sensitifitasnya rendah. Pemeriksaan kultur M. kultur M. tuberculosis dari biopsi spesimen mahal dan hasilnya dapat bervariasi. Sebuah studi menunjukkan bahwa dari 62 pasien tidak ada yang menujukkan kultur positif. Sementara itu, studi lainnya menunjukkan hanya 3 dari 50 pasien yang menunjukkan hasil kultur positif. Oleh karena itu, penelitian oleh Mukewar, dkk.3 tidak melakukan pengambilan kultur spesimen.4

Gambar 9. Management Algoritma Tuberkulosis Abdominal.7

19

Tatalaksana Terapi untuk TB intestinal meliputi terapi farmakologis OAT dan bedah. Pilihan pertama untuk terapi TB intestinal adalah OAT. Ketika pasien diduga TB intestinal, maka OAT dapat diberikan dosis penuh. Sementara itu, pembedahan adalah pilihan kedua untuk mengatasi TB intestinal dengan komplikasi. Sulitnya diagnostik menimbulkan kesulitan untuk menentukan pada kondisi apa terapi TB dimulai. Beberapa kepustakaan menyatakan bahwa memulai terapi TB dilakukan jika kecurigaan klinis sangat mendukung ke arah TB intestinal. Respon terhadap terapi anti TB digunakan sebagai kriteria untuk konfirmasi TB saluran cerna.4,7,8 -

Farmakologis Semua kasus yang didiagnosis sebagai TB gastrointestinal harus menerima setidaknya 6 bulan terapi antituberkulosis yang mencakup dua bulan awal dengan isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol tiga kali seminggu. Meskipun 6 bulan regimen pengobatan dianjurkan sesuai pedoman program TB nasional yang telah direvisi, tetapi banyak dokter yang memperpanjang regimen pengobatan selama 9 atau 12 bulan.  Namun tidak ada perbedaan yang terlihat dalam efektivitas antara 6 bulan pengobatan regimen antituberkulosis dengan rifampisin, isoniazid untuk 2 bulan diikuti oleh rifampisin dengan isoniazid untuk 4 bulan (seri 6R) dan 12 bulan rejimen standar etambutol yang dilengkapi dengan streptomisin untuk 2 minggu.4,9 Park, dkk. menyebutkan bahwa terapi 3 bulan anti TB cukup untuk melihat respon terapi dan membedakan TB kolon dengan penyakit Crohn. Mayoritas pasien menunjukkan  perbaikan klinis setelah terapi 4-6 minggu setelah terapi anti TB. Sementara itu, Lee, dkk. menyatakan perbaikan tampak setelah terapi minimal 2 bulan dan perbaikan kolonoskopi ditemukan pada 93% yang dilakukan kolonoskopi ulang setelah terapi OAT 3 bulan. Oleh karena itu, panduan di Korea merekomendasikan kolonoskopi dilakukan ulang setelah 2-3  bulan terapi OAT. Park, dkk memberikan terapi OAT 4 regimen selama 10 bulan dengan hasil yang baik. Kombinasi isoniazid, pirazinamid, rifampicin, etambutol da n streptomicin diberikan selama 9-12 bulan dan tidak ditemukan relaps selama pengamatan 425±120 hari  pada 94%. Tujuh pasien yang dilakukan kolonoskopi ulang setelah 2-3 bulan terapi mengelami ulkus sembuh dan perbaikan parameter laboratorium lain.4

20

Terapi 6 bulan untuk TB intestinal direkomendasikan karena tidak terdapat  perbedaan bermakna antara terapi 6 bulan dibandingkan 9 bulan. Terapi yang lebih lama mungkin dipertimbangkan pada pasien dengan komplikasi. Kadang diagnosis TB intestinal sulit ditegakkan dan baru diketahui setelah  pembedahan. Oleh karena itu, beberapa ahli menyarankan terapi empirik OAT walaupun diagnosis pasti belum tegak. Hal ini dilakukan terutama pada pasien dari daerah endemik. Reaksi paradoksikal dapat terjadi selama pemberian OAT. Reaksi ini didefinisikan sebagai  perburukan klinis atau atau radiologis pada pasien dengan lesi TB. Reaksi ini juga dapat berupa terjadinya lesi baru pada pasien yang awalnya memberikan respon dengan terapi.4,9 Seperti telah disebutkan sebelumnya, pembedahan merupakan pilihan kedua untuk mengatasi TB usus dengan komplikasi. Komplikasi serius yang mungkin terjadi adalah obstruksi usus (15-60%), fistula (25%) dan perforasi (15%) dengan angka kematian 3040%. Komplikasi lainnya yaitu dapat berupa perda rahan masif meskipun jarang terjadi. Pasien dengan keluhan perut walaupun telah diberikan terapi OAT harus dicurigai obstruksi intestinal subakut. Hal ini harus dideteksi dini dan dipertimbangkan tindakan  pembedahan untuk mengurangi komplikasi akibat perforasi. Namun demikian, tidak seperti TB paru, definisi sembuh untuk TB ekstra paru sulit didefinisikan dan belum ada kriteria baku untuk mengakhiri terapi.9 -

Pembedahan

Perawatan bedah dilakukan untuk mengelola komplikasi seperti obstruksi,  perforasi dan perdarahan masif tidak merespons terapi konservatif. konservatif. Strictures dikelola oleh stricturoplasty atau resection dari segmen yang terlibat usus. P erforasi dikelola oleh reseksi dan anastomosis daripada dengan penutupan sederhana sehingga dapat dihindari formasi fistula. Bypass surgery seperti enteroenterostomy, Kolostomi ileotransverse tidak dianjurkan untuk lesi obstruktif karena dapat menyebabkan pembentukan blind loop yang mengarah ke obstruksi, fistula, malabsorpsi dll. Tindakan operatif pada TB gastrointestinal terdiri dari tiga jenis, diantaranya adalah:2,4,9 a. Tipe pertama adalah operasi yang dilakukan untuk memotong segmen usus yang terlibat seperti pada kasus enteroenterostomi atau kolostomi ileotransversa. Operasi ini  biasanya dipersulit oleh adanya sindrom blind loop, loop, pembentukan fistula dan

21

munculnya infeksi yang berulang pada segmen usus yang tersisa oleh sebab itu tindakan pembedahan ini tidak sering dilakukan.  b. Tipe kedua adalah tindakan pembedahan yang melibatkan reseksi radikal seperti hemikolektomi dan dapat dilakukan pengobatan bersamaan dengan pemberian obat antituberkulosis sehingga dapat sepenuhnya mengobati penyakit ini. Operasi ini juga dipersulit oleh status kurang gizi pasien dari seba gian besar pasien dengan tuberkulosis tu berkulosis gastrointestinal. Selain itu dapat terjadi lesi secara luas pada tempat pembedahan dan reseksi radikal tidak dapat dilakukan pada semua kasus. c. Tipe ketiga biasanya bersifat konservatif seperti strikturplasti pada kasus-kasus striktur yang menyebabkan lebih dari 50% luminal compromise. compromise. Jenis-jenis operasi konservatif yang biasanya dilakukan saat ini. Perforasi yang diakibatkan oleh TB usus biasanya diterapi dengan reseksi segmen usus yang teribat d engan anastomosis primer.

Sekarang telah dibuktikan oleh beberapa penelitian, bahwa obat antituberkulosis saja dapat meringankan obstruksi lesi usus.4

22

BAB III KESIMPULAN

Tuberkulosis intestinal adalah manifestasi TB ekstrapulmonal terbanyak keenam. Diagnostik yang akurat penting agar tatalaksana OAT dapat segera diberikan. Sulitnya diagnosis TB intestinal disebabkan karena gambaran klinis yang tidak spesifik. Sampai saat ini tidak ada metode tunggal yang dapat mendeteksi TB intestinal secara tepat dan akurat, sehingga dibutuhkan kombinasi penilaian klinis dan pemeriksaan berbagai modalitas. Pasien yang telah didiagnosis TB intestinal, diberikan terapi OAT dan pertimbangan bedah jika mengalami komplikasi.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Williams, Lippincot and Wilkins.  Anatomy & Physiology Made Incredibly Visual! 1 st   Edition.  Edition. Wolters Kluwer Health. 2009. 2. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong, Prasetyono TOH, Rudiman R, dkk. Buku ajar ilmu bedah. Edisi IV. Vol.3. Jakarta: EGC; 2014. 3. Kemenkes RI. Pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis. Jakarta: 2013. 4. Murwaningrum A, Abdullah M, Makmun D. Pendekatan diagnosis dan tatalaksana tuberkulosis intestinal. Jakarta: Jurnal Penyakit Dalam Indonesia; 2016. Vol. 3. No. 2. 5. Rathi P, Gambhire P. Abdominal tuberculosis. Journal of the association of physicians of india; 2016. 6. Sharma R. Abdominal Tuberculosis. Imaging Science Today 2009: 146. Available from: http://www.imagingsciencetoday.com/node/146.. http://www.imagingsciencetoday.com/node/146 7. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/376015-overview#a4 https://emedicine.medscape.com/article/376015-overview#a4,,  diunduh pada tanggal 20 Juli 2018. 8. Chong, VH & Lim, KS. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore: Med J; 2009. 9. Debi U, Ravisankar V, Prasad KK, Sinha SK, Sharma AK. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: revisited. World Journal of Gastroenterology; 2014.

24