UNIVERSITAS INDONESIA
INFEKSI TBC PERITONEAL
STASE BEDAH ANAK PERIODE FEBRUARI 2017
FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTE RAN UNIVERSITAS UNI VERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI ILMU BEDAH JAKARTA FEBRUARI 2017
2
Pendah!an Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau
visceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini juga sering mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastroinbtestinal, mesenterium dan organ genetalia interna (1) Penyakit ini jarang bersiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosa di tempat lain terutama dari tuberkulosa paru, namun sering ditemukan bahwa pada waktu diagnosa ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi. al ini bisa terjadi karena proses tuberkulosa di paru mungkin sudah menyembuh terlebih dahulu sedangkan penyebaran masih berlangsung di tempat lain (2)! "i #egara yang sedang berkembang tuberculosis peritoneal masih sering dijumpai termasuk di $ndonesia, sedangkan di negara %merika dan #egara &arat lainnya walaupun sudah jarang ada kecendrungan meningkat dengan meningkatnya jumlah penderita %$"' dan $migran! arena perjalanan penyakitnya yang berlangsung secara perlahan-lahan dan sering tanpa keluhan atau gejala yang jelas maka diagnosa sering tidak terdiagnosa atau terlambat ditegakkan () Tidak jarang penyakit ini mempunyai keluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis hati atau neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu menonjol(2) 2"In#$den#$
Tuberkulosis peritoneal lebih sering dijumpai pada wanita disbanding pria dengan perbandingan 1,*+1 dan lebih sering decade ke dan (,*) Tuberkulosis peritoneal dijumpai 2 dari seluruh Tuberkulosis paru dan *.,/ dari tuberculosis %bdominal.(*) "i %merika 'erikat penyakit ini adalah keenam terbanyak diantara penyakit e0tra paru sedangkan peneliti lain menemukan hanya *-2 dari penderita tuberkulosis peritoneal yang mempunyai T& paru yang akti (3,4) Pada saat ini dilaporkan bahwa kasus tuberculosis peritoneal di negara maju semakin meningkat dan peningkatan ini sesuai dengan meningkatnya insiden %$"' di negara maju (1)! "ia %sia dan %rika dimana tuberculosis masih banyak dijumpai, tuberculosis peritoneal masih merupakan masalah yang penting! 5anohar dkk melaporkan di 6umah 'akit ing 7dward $$$ "urban %rika selatan menemukan 1* kasus tuberculosis peritoneal selamaperiode * tahun (1./-1.//) sedangkan dengan cara peritonoskopi(*) "aldiono menemukan sebanyak 1* kasus di 6umah 'akit 8ipto mangunkusumo 9akarta selama periode 1.3/-1.42 dan 'ulaiman di rumah sakit yang sama periode 1.4*-1.4. menemukan sebanyak kasus tuberkulosa peritoneal begitu juga 'ibuea dkk melaporkan ada 11 kasus Tuberkulosis peritoneal di 6umah sakit Tjikini 9akarta untuk periode 1.4*-1.44.(4) sedangkan di 5edan :ain ; melaporkan ada / kasus selama periode 1..-1..* (/) 1.
Pa%&'ene#$#
Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara (.) 5elalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru 1. 2. 5elalui dinding usus yang terineksi "ari kelenjar lime mesenterium 3. 5elalui tuba alopi yang terineksi 4. 2
Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritoneal terjadi bukan sebagai akibat penyebaran perkontinuitatum tapi sering karena reaktiasi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu (ineksi laten <"orman inection=)(2) 'eperti diketahui lesi tuberkulosa bisa mengalami supresi dan menyembuh! $neksi masih dalam ase laten dimana ia bisa menetap laten selama hidup namun ineksi tadi bisa berkembang menjadi tuberkulosa pada setiap saat! 9ika organisme intrasseluler tadi mulai bermutiplikasi secara cepat (2) Pa%&!&'$
Terdapat bentuk peritonitis tuberkulosa (2,)
1.
Ben%( e(#da%$)
&entuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang banyak , gejala menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan (asites)! Pada bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih kekuningkuningan milier , nampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum! "isamping partikel yang kecil-kecil yang dijumpai tuberkel yang lebih besar sampai sebesar kacang tanah! "isekitar tuberkel terdapat reaksi jaringan peritoneum berupa kongesti pembuluh darah! 7ksudat dapat terbentuk cukup banyak, menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga merubah dinding perut menjadi tegang, 8airan asites kadangkadang bercampur darah dan terlihat kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan! >mentum dapat terkena sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor .
2.
Ben%( adhe#$)
"isebut juga sebagai bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak dibentuk! Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan! Perlengketan yang luas antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor , kadangkadang
terbentuk
istel.
al
ini
disebabkan
karena
adanya
perlengketan-
perlengketan! adang-kadang terbentuk istel, hal ini disebabkan karena perlengketan dinding usus dan peritoneum parintel kemudian timbul proses necrosis. &entuk ini sering menimbulkan keadaan ileus obstruksi . Tuberkel-tuberkel biasanya lebih besar .
3.
Ben%( *a+,-an
&entuk ini kadang-kaadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi melalui proses eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam kantong-kantong perlengketan tersebut! &eberapa penulis menganggap bahwa pembagian ini lebih bersiat untuk melihat tingkat penyakit, dimana pada mulanya terjadi bentuk e0udati dan kemudian bentuk adhesi (2)!
Pemberian hispatologi jaringan biopsy peritoneum akan memperlihatkan jaringan granulasi tuberkulosa yang terdiri dari sel-sel epitel dan sel datia langerhans, dan pengkejutan umumnya ditemukan (2,.)
*
Ge.a!a K!$n$#
?ejala klinis bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala timbul perlahanlahan sampai berbulan-bulan, sering penderita tidak menyadari keadaan ini. Pada penelitian yang dilakukan di 6umah 'akit "r!8ipto 5angunkusumo lama keluhan berkisar dari 2 minggu s@d 2 tahun dengan rata-rata lebih dari 13 mingg u (1,2,1) eluhan terjadi secara perlahan-lahan sampai berbulan-bulan disertai nyeri perut, pembengkakan perut, disusul tidak nasu makan, batuk dan demam (1,2,1,11,12,1) Pada yang tipe plastik sakit perut lebih terasa dan muncul manisestasi seperti sub obstruksi (2) Aariasi keluhan pasien tuberkulosa peritoneal menurut beberapa penulis adalah sebagai berikut + Tabel 1! eluhan pasien tuberkulosa peritoneal menurut beberapa penulis (2,,*) eluhan 'ulaiman % 5anohar dkk 'andikci 1.4*-1.4. 1./-1.// pasien * pasien 1* pasien 'akit perut Pembengkakan perut &atuk "emam eringat malam %noreksia &erat &adan menurun 5encret
*4 * 23 2 2
/2 .3 3. 4 / -
*!. 4!1 *!. 3!. !1 -
Pada pemeriksaan jasmani gejala yang sering dijumpai adalah asites, demam, pembengkakan perut, nyeri perut, pucat dan kelelahan, tergantung lamanyakeluhan! eadaan umum pasien bisa masih cukup baik sampai keadaan kurus dan kahe0ia, pada wanita sering dijumpai tuberkulosa peritoneum disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada alat genital bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yang sering sukar dibedakan de ngan kista ovari (1,2) ?ejala yang lebih rinci dapat dilihat pada table 2 dibawah ini + Tabel 2 + pemeriksaan jasmani pada penderita peritonitis tuberkulosa di rumah sakit "r!8ipto mangunkusumo 9akarta tahun 1.4*-11.4. (2,1) ?ejala Persentase Pembengkakan perut dan nyeri %sites epatomegali 6onchi pada paru (kanan) Pleura eusi 'plenomegali Tumor $ntra abdomen Benomena papan catur ;imadenopati Terlibatnya paru C Pleura
*1 24 2 1 1 3 (atas dasar oto tora0)
Benomena papan catur yang selalu dikatakan karakteristik pada penderita peritonitis tuberkulosa ternyata tidak sering dijumpai (1).(2,1) D$a'n&#$# / La&-a%&-$+ /
Pemeriksaan darah tepi sering dijumpai adanya anemia penyakit kronis, leukositosis ringan ataupun leukopenia , trombositosis, gangguan aal hati dan sering dijumpai laju endap darah (;7") yang meningkat, sedangkan pada pemeriksaan tes tuberculin hasilnya sering negati(2,1) Pada pemeriksaan analisa cairan asites umumnya memperlihatkan e0udat dengan protein D gr@dl jumlah sel diatas 1-sel@ml! &iasanya lebih dari . adalah limosit ;" biasanya meningkat(.,11) 8airan asites yang perulen dapat ditemukan begitu juga cairan asites yang bercampur darah (serosanguinous)! Pemeriksaan basil tahan asam (&T%) didapati hasilnya kurang dari * yang positi dan dengan kultur cairan ditemukan kurang dari 2 hasilnya positi (1)! %da beberapa peneliti yang mendapatkan hampir 33 kultur &T%nya yang positi dan akan lebih meningkat lagi sampai / bila menggunakan kultur cairan asites yang telah disetriugejengan jumlah cairan lebih dari 1 liter . "an hasil kultur cairan asites ini dapat diperoleh dalam waktu -/ minggu (,11) Perbandingan serum asites albumin ('%%?) pada tuberculosis peritoneal ditemukan rasionya E 1,1 gr@dl namun hal ini juga bisa dijumpai pada keadaan keganasan, sindroma neprotik , penyakit pancreas , kandung empedu atau jaringan ikat sedangkan bila ditemukan D1,1 gr@dl ini merupakan cairan asites akibat portal hipertensi (1) Perbandingan glukosa cairan asites dengan darah pada tuberculosis peritoneal E,.3 sedangkan pada asites dengan penyebab lain rationya D,.3.(1) Penurunan P cairan asites dan peningkatan kadar laktat dapat dijumpai pada tuberculosis peritoneal dan dijumpai signiikan berbeda dengan cairan asites pada sirosis hati yang steril , namun pemeriksaan P dan kadar laktat cairan asites ini kurang spesiik dan belum merupakan suatu kepastian karena hal ini juga dijumpai pada kasus asites oleh karena keganasan atau spontaneous bacterial peritonitis!() Pemeriksaan cairan asites lain yang sangat membantu, cepat dan non invasive adalah pemeriksaan %"% (adenosin deminase actiity), intereron gama ($B#ala) dan P86! "engan kadar %"% D u@l mempunyai 'ensitiitas 1. 'pesiitas .*, dan dengan 8utt o D u@l mengurangi alse positi dari sirosis hati atau malignancy (,4,.) Bathy 57 melaporkan angka sensitiitas untuk pemeriksaan tuberculosis peritoneal terhadap ?ama intereron adalah .,. , %"% + 1/,/ dan P86 3, dengan masing-masing spesiitas 1!(14)! Peneliti lain yang meneliti kadar %"% adalah
&argava! &argava dkk melakukan penelitian terhadap kadar %"% pada cairan esites dan serum penderita peritoneal tuberculosis. adar %"% D3 u@l pada cairan esites dan D * u@l pada serum mendukung suatu diagnosis tuberculosis peritoneal. Perbandingan cairan asites dan serum (asscitic @ serum %"% ratio) lebih tingggi pada tuberculosis peritoneal dari pada kasus lain seperti sirosis , sirosisdengan spontaneous bacterial peritonitis,&udd chiary dan 6atio D 0,./ menyokong suatu tuberculosis (1.) Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan 8%-12*.8%-12* (8anker antigen 12*) termasuk tumor associated glycoprotein dan terdapat pada permukaan sel. 8%-12* merupakan antigen yang terkait karsinoma ovarium, antigen ini tidak ditemukan pada ovarium orang dewasa normal, namun 8%-12* ini dilaporkan, juga meningkat pada keadaan benigna dan maligna, dimana kira-kira / meningkat pada wanita dengan keganasan ovarium, 23 pada trimester pertama kehamilan, menstruasi, endometriosis, myoma uteri daan salpingitis, juga kanker primer ginekologi yang lain sepeerti endometrium, tuba alopi, endocervi0, pancreas,ginjal,colon juga pada kondisi yang bukan keganasan seperti gagal ginjal kronik , penyakit autoimum, pancreas, sirosis hati, peradangan peritoneum seperti tuberculosis,pericardium dan pleura (2), namun beberapa
laporan
yang
menemukan
peningkatan
kadar
8%-2* pada penderita
tuberkulossis peritoneal seperti yang dilaporkan oleh 'insek (Turkey 1..3)! :ain ; (5edan 1..3).(/,21) :ain ; di 5edan pada tahun 1..3 menemukan dari / kasus tuberculosis peritoneal dijumpai kadar 8%-12* meninggi dengan kadar rata-rata 4,4 u@ml (33,2 F .4 u@ml) dan menyimpulkan bila dijumpai peninggian serum 8%-12* disertai dengan cairan asites yang eksudat, jumlah sel D *@m, limosit yang dominan maka tuberculosis peritoneal dapat dipertimbangkan sebagai diagnosa(/) &ebrapa peneliti menggunakan 8%-12* ini untuk melihat respon pengobatan seperti yang dilakukan 5as 56 dkk
(Turkey, 2) menemukan 8%-12* sama
tingginya dengan kanker ovarium dan setelah pemberian anti tuberkulosa kadar serum 8%-12* menjadi normal dimana yang sebelumnya kadar rata-rata 8%-12*, 4*,/ G *,/ u@ml (#ormal E * u@ml) setelah bulan pengobatan anti tuberkulosa.(21,22)! %khir-akhir ini Teruya 9 dkk pada tahun 2 di 9epang menemukan peningkatan kadar 8% 1.-. pada serum dan cairan asites penderita tuberculosis peritoneal dan setelah diobati selama 3 minggu di jumpai penurunan 8%1.-. menjadi normal (2)
Pe+e-$(#aan Penn.an' / Pe+e-$(#aan R&n#en /
Pemeriksaan sinar tembus pada system pencernaan membantu jika didapat kelainan usus kecil atau usus besar (2)
mungkin
dapat
U!%-a#&n&'-a)$ /
Pada pemeriksaan ultrasonograi (H'?) dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau teriksasi (dalam bentuk kantong-kantong) menurut 6ama C Ialter &, gambaran sonograi tuberculosis yang sering dijumpai
antara lain cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen, masa didaerah ileosaecal dan pembesaran kelenjar lime retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama (1) 5iJJunoe dkk berhasil menggunakan H'? sebagai alat &antu biopsy secara tertutup dalam menegakkan diagnosa peritonitis tuberkulosa (2)!
CT S*an /
Pemeriksaan 8T 'can untuk peritoneal tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinik dari tuberculosis peritoneal (2*) 6odrigueJ 7 dkk yang melakukan suatu penelitian yang membandingkan tuberculosis peritoneal dengankarsinoma peritoneal dan karsinoma peritoneal dengan melihat gambaran 8T 'can terhadap peritoneum parietalis. %danya peritoneum yang licin dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang jelas menunjukkan suatu peritoneum tuberculosis sedangkan adanya nodul yang tertanam dan penebalan peritoneum yang teratur menunjukkan suatu perintoneal karsinoma (23) Pe-$%&n&#(&,$ La,a-&#(&,$
Peritonoskopi @ laparoskopi merupakan cara yang relati aman, mudah dan terbaik untuk mendiagnosa tuberculosis peritoneal terutama bila ada cairan asites dan sangat berguna untuk mendapat diagnosa pasien-pasien muda dengan simtom sakit perut yang tak jelas penyebabnya (24,2/) dan cara ini dapat mendiagnosa tuberculosis peritoneal /* sampai .* dan dengan biopsy yang terarah dapat dilakukukan pemeriksaan histology dan bisa menemukan adanya gambaran granuloma sebesar /* hingga . dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bisa ditemui &T% hampir 4*. asil histology yang lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang lebih spesiik yaitu jika didapati granuloma dengan pengkejutan ()! ?ambaran yang dapat dilihat pada tuberculosis peritoneal + (.) 1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau alat lain tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul. 2. Perlengketan yang dapat berpariasi dari ahanya sederhana sampai hebat(luas) diantara alat-alat didalam rongga peritoneum! 'ering keadaan ini merubah letak anatomi yang normal. Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk dikenali! Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum 3. 4.
dapat sangat ekstensi . Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul. 8airan esites sering dujumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapat dijumpai.
&iopsi dapat ditujukan pada tuberkel-tuberkel secara terarah atau pada jaringan lain yang tersangka mengalami kelainan dengan menggunakanalat biopsy khusus sekaligus cairan dapat dikeluarkan! Ialupun pada umumnya gambaran peritonoskopi peritonitis tuberculosis dapat dikenal dengan mudah, namun gambaran gambarannya bisa menyerupai penyakit lain seperti peritonitis karsinomatosis, karena itu biopsy harus selalu diusahakan dan
pengobatan sebaiknya diberikan jika hasil pemeriksaan patologi anatomi menyokongsuatu peritonitis tuberkulosa! Peritonoskopi tidak selalu mudah dikerjakan dan dari kasus, kasus tidak dilakukan peritonoskopi karena secara tehnis dianggap mengandung bahaya dan sukar dikerjakan.
%danya jaringan perlengketan yang luas akan merupakan hambatan dan kesulitan dalam memasukkan trokar dan lebih lanjut ruangan yang sempit di dalam rongga abdomen juga menyulitkan pemeriksaan dan tidak jarang alat peritonoskopi terperangkap didalam suatu rongga yang penuh dengan perlengketan, sehingga sulit untuk mengenal gambaran anatomi alat-alat yang normal dan dalam keadaan demikian maka sebaiknya dilakukan laparotomi diagnostik (1) La,a-a%&+$
"ahulu laparotomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosa yangs erring dilakukan, namunsaat ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika dengan cara yang lebih sederhana tidak meberikan kepastian diagnosa atau jika dijumpai indikasi yang mendesak seperti obstruksi usus, perorasi, adanya cairan asites yang bernanah (2,2.) Pen'&a%an /
Pada dasarnya pebngobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obatobat seperti streptomisin,$#,7tambutol,6ipamicin dan piraJinamid memberikan hasil yang baik , dan perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya pengobatan biasanya mencapai sembilan bulan sampai 1/ bulan atau lebih (1,) &eberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. "an juga terbukti bahwa kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian,namun pemberian kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap 5ikobakterium tuberculosis (1,2) %lrajhi dkk yang mengadakan penelitian secara retrospekti terhadap * pasien dengan tuberculosis peritoneal mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid sebagai obat tambahan terbukti dapat mengurangi insidensi sdakit perut dan sumbatan pada usus (2,) Pada kasus-kasus yang dilakukan peritonoskopi sesudah pengobatan terlihat bahwa partikel menghilang namun di beberapa tempat masih dilihat adanya perlengketan (1)! P-&'n&#$# /
Peritonitis tuberkulosa jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adeKuate,(1) Ke#$+,!an / 1. 2. 3. 4.
Tuberkulosis peritoneal biasanya merupakan proses kelanjutan tuberkulosa ditempat lain >leh karena itu gejala klinis yang bervariasi dan timbulnya perlahan-lahan sering diagnosa terlambat baru diketahui. "engan pemeriksaan diagnostik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya dapat membantu menegakkan diagnosa "engan pemberian obat anti tuberkulosa yang adekuat biasanya pasien akan sembuh!
Da)%a- P#%a(a
:ain ;. Tuberkulosis peritoneal. "alam + #oer ' ed! &uku ajar ilmu penyakit dalam 9akarta &alai penerbit BH$, 1..3+ -3 'ulaiman %! Peritonitis tuberkulosa! "alam + 'ulaiman %, "aldiyono, %kbar #, 2. 6ani % &uku ajar gartroenterologi hepatologi 9akarta + $nomedika 1..+ *3-31 %hmad 5! Tuberkulosis peritonitis + atality associated with delayed diagnosis. 3. 'outh 5ed 9 1...+.2+3-/! 4. 'andikci 5H,8olacoglus,ergun L.Presentation and role o peritonoscopy and diagnosis o tuberculous peritonitis. 9 ?astroenterol hepato 1..2M4+2./-1 5anohar %,'imjee%7,aejee %%,Pettengell 7.'ymtoms and investigative 5. indings in year period!?ut,1..M1+11-2 9&!Tuberculosis o the gastrointestinal tract and peritoneum,%59 6. 5arshall ?astroenterol 1..M//+./.-.. 7. 'ibuea I,#oer ','aragih 9&,#apitupulu9&.Peritonitis tuberculosa di 6' "?$ Tjikini (abstrak) >P%P"$ $A 5edanM 1.4/+11 8. :ain ;!Peran analisa cairan asites dan serum 8a 12* dalam mendiagnosa T&8 peritoneum "alam + %cang #, #elwan 6,'yamsuru I ed!Padang + >P%P"$ N,1..3+.* th ed #ew Lork M 5c 9. 'piro 5! Peritoneal tuberculosis + clinical gastroenterologi ?raw hill $#8 1.. + **1-2 10. 'ulaiman %! Peritonisis tuberculosa dalam + adi ', Thahir ?, "aldiyono,6ani %,%kbar #! 7ndoskopi dalam bidang ?astroentero epatologi 9akarta + P7?$ 1./+23*-4 11. 'mall Pm,'eller H5! %bdominal tuberculosis in + 'trickland ?T ed unters tropical medicine and emerging inection disease. /th Philadelpia + I& 'ounders 8ompany 1.
12.
13.
2 + *- 5c Ouid 6,Tuiberculous peritonitis in + Tierny ;5,5c Phee '9,Papadakis 5%! 8urrent medical diagnosis C treatment /th ;ondon Prentice hall $nternastional 1... + *31-32 ;yche "!5iscelaneous disease o the peritoneum C mesentery in + ?rendell 9h,5c Ouaid 6, Briedman sl ed 8urrent diagnosis C treatment ?astroenterologi
#ew Lork + Prentice all international 1..3 + 1-* 14. ;ombrana ',Aega dl, ;inares et al!Tuberculous peritonitis M "iagnostic value o ascitic lid P and lactat! 'candinavian 9ournal ?astroenterology,1..*M+/4-.1 15. Aoight,alvaria $,Trey 8, &erman P! ;ombard 8, irsdi P7, "iagnostic value o ascitites adenosin deaminase in tuberculous peritonitis ;ancet 1./.M 1+4*1- 16. ata % %denosin deaminase activity in the diagnosis o peritoneal tuberculosis with cirrhosis http+@@wwwcu! e du!tr@akulte ler@t@t
[email protected].!htm 17. Bathy 75, 7; 'alam B%,;ashin % et al % 8omparative study o dierent procedures or diagnosis o tuberculous ascites + http+ member , tripod! 8om@ejimunology@prviuous@jan
[email protected]. html .
