DAFTAR ISI ........................................... ................................................................. ............................................ ................................. ...........
Pendahuluan ............................................. ................................................................... ............................................ ................................. ........... 1 Definisi ............................................. .................................................................... ............................................. ........................................ .................. 2 Indikasi ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ...................... 2 Kontraindikasi ........................................... ................................................................. ............................................ ................................. ........... 3 Pertimbangan teknis .................................. ........................................................ ............................................ ................................. ........... 4 Praktik terbaik te rbaik .......................................... ................................................................ ............................................ ...................... 4 Perencanaan posedural ............................................... ...................................................................... .......................... ... 4 Pencegahan komplikasi .............................................. ..................................................................... .......................... ... 4 Konfigurasi anastomosis anas tomosis .............................. ..................................................... ............................................. ............................. ....... 5 End-to-end ............................................ .................................................................. ............................................ .......................... .... 5 End-to-side ........................................... ................................................................. ............................................ .......................... .... 5 Side-to-end ........................................... ................................................................. ............................................ .......................... .... 5 Side-to-side .......... Side-to-side ................................ ............................................ ............................................ ..................................... ............... 5 Teknik anastomosis ........................ .............................................. ............................................ ............................................ ...................... 6 Hand-sewn technique .......................................... ................................................................. ................................. .......... 6 Stapled technique ............................. technique .................................................... ............................................. ............................. ....... 8 Teknik anastomosis pada anak ........................................... ............................................................. .................. 11 Komplikasi ................................................ ...................................................................... ............................................ ................................. ........... 14 Kebocoran ....................................................... ............................................................................. ..................................... ............... 14 Perdarahan ........................................ .............................................................. ............................................. .............................. ....... 15 Wound infection....................................................... ............................................................................. ............................. ....... 16 Striktur ................................ ...................................................... ............................................ ............................................ ...................... 16
Pendahuluan
Anastomosis usus perlu dilakukan ketika segmen pada saluran pencernaan direseksi atas indikasi lesi jinak atau ganas dan kontinuitas gastrointestinal yang perlu dipulihkan. Seni anastomosis usus tanggal kembali ke abad ke-19. Tinjauan Nicholas Senn ini (1844-1908, Chicago) dilakukan pada tahun 1893 dan terdeteksi sekitar 60 teknik yang berbeda untuk jahitan usus, yang dikaitkan dengan “metode kuno dan modern,” diikuti dengan tambahan 33 “metode baru” dari penjahitan dari penjahitan usus (1)
. Dalam 200 tahun terakhir, anastomosis gastrointestinal telah berubah dari
sebuah usaha yang mengancam jiwa menjadi prosedur yang aman dan rutin dilakukan. Di antara kemajuan ini adalah transisi ke obat berbasis ilmiah, terutama pengetahuan tentang pentingnya aposisi serosa yang diperkenalkan oleh Antoine Lembert (1802-1851) pada tahun 1826 dan konsep asepsis diusulkan oleh Lord Joseph Lister (1827-1912) pada tahun 1867. Tambahan kemajuan modern pada anastomosis usus termasuk munculnya perangkat stapled perangkat stapled .(2) Anastomosis usus dapat dilakukan dengan cara teknik hand-sewn hand-sewn yang menggunakan jahitan absorbable absorbable atau nonabsorbable nonabsorbable atau dengan cara stapled . Teknik yang pertama adalah pilihan yang lebih umum digunakan karena ketersediaan dan keterjangkauan bahan jahitan dan familiar dengan prosedur. (4) Peningkatan ketersediaan perangkat stapled untuk anastomosis usus telah memberikan alternatif pilihan untuk melakukan anastomosis cepat. Biaya yang lebih tinggi, ketersediaan terbatas, dan kurang familiar adalah kelemahan utama dari perangkat ini. (3) Teknik kurang umum pada anastomosis usus menggunakan perangkat kompresi (cincin anastomosis biofragmentable), lem (jaringan atau sintetis), dan pengelasan laser.(4) Anastomosis usus pada pasien neonatus dan anak mungkin diperlukan untuk penanganan dalam berbagai kondisi. Beberapa kondisi mungkin memerlukan reseksi patologi diikuti oleh anastomosis primer, sedangkan kondisi lain mungkin memerlukan anastomosis tertunda. Anastomosis usus juga mungkin diperlukan dalam penanganan beberapa anomali nonintestinal. (5)
Komplikasi yang merupakan suatu bencana pada anastomosis usus adalah anastomotic leakage yang dapat mengakibatkan peritonitis, yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Teknik bedah yang tepat dan kepatuhan terhadap prinsip-prinsip mendasar merupakan hal yang penting untuk memastikan hasil yang sukses setelah anastomosis usus. (6) Definisi
Anastomosis usus adalah prosedur pembedahan untuk menyambung antara dua bagian dari usus yang sebelumnya terpisah. Prosedur ini mengembalikan kontinuitas usus setelah menghilangkan kondisi patologis yang mempengaruhi usus. Anastomosis usus merupakan salah satu prosedur bedah yang paling umum dilakukan, terutama dalam tindakan emergensi, dan juga biasa dilakukan dalam tindakan elektif saat reseksi dilakukan untuk lesi jinak atau ganas pada saluran pencernaan.(7)
Indikasi
Indikasi untuk dilakukannya anastomosis usus dapat dibagi secara luas menjadi dua kategori, yaitu restorasi kontinuitas usus setelah r eseksi penyakit usus dan bypass pada penyakit usus yang tidak dapat direseksi. Kondisi pediatrik tertentu mungkin juga memerlukan anastomosis intestinal. (5) Reseksi pada penyakit usus dilakukan pada keadaan berikut:
Gangren usus karena vascular compromise yang disebabkan oleh penyakit vaskular mesenterika, obstruksi usus yang berkepanjangan, intususepsi, atau volvulus
Keganasan
Kondisi jinak (misalnya, polip usus, intususepsi, serangan cacing gelang dengan obstruksi usus)
Infeksi (misalnya, tuberkulosis komplikasi dengan striktur atau perforasi)
Perforasi traumatis
Perforasi besar (traumatis) yang tidak bisa diatasi pada penutupan primer
Radiasi enteritis komplikasi dengan perdarahan, striktur, atau perforasi
Penyakit inflamasi usus besar, kolitis ulserativa, atau penyakit Crohn yang tidak menentu pada terapi medis atau berkaitan dengan komplikasi (misalnya perdarahan, perforasi, megacolon toksik, displasia / karsinoma)
Konstipasi kronis, konstipasi transit lambat idiopatik, atau penyakit Hirschsprung. Kolektomi subtotal dapat dilakukan bila penyakit ini tidak menentu pada terapi medis. Bypass penyakit usus dilakukan pada keadaan berikut:
(5)
Tumor lokal lanjut yang menyebabkan obstruksi luminal
Penyakit metastasis menyebabkan obstruksi usus
Kondisi umum yang buruk atau kondisi yang mencegah reseksi besar Kondisi pediatrik yang membutuhkan anastomosis usus meliputi:
(8)
Anomali kongenital (misalnya: divertikulum Meckel, atresia intestinal, malrotasi dengan volvulus yang menyebabkan gangren, mekonium ileus, kista duplikasi, penyakit Hirschsprung)
Kondisi inflamasi (misalnya: Nekrosis enteritis, enterokolitis, tuberkulosis, perforasi enterik)
Kondisi lain (misalnya: intususepsi, angiodisplasia, penyakit polipoid, ascariasis)
Sebagai
bagian
dari
prosedur
pembedahan
lainnya
(misalnya,
portoenterostomi Kasai, kista choledochal, pengalihan urin, neoplasma pankreas)
Kontraindikasi
Kontraindikasi terhadap anastomosis usus meliputi kondisi di mana terdapat risiko anastomotic leakage yang tinggi, seperti berikut ini: (5)
Sepsis berat
Status gizi buruk (misalnya hipoalbuminemia berat)
Keganasan diseminata (beberapa deposit peritoneal dan serosal, asites)
Kelangsungan hidup usus diragukan
Kontaminasi tinja atau peritonitis jujur
Kondisi usus tidak sehat - Tidak termasuk anastomosis primer
Pertimbangan teknis
Praktik terbaik Eksposure dan akses yang adekuat, penanganan lembut pada usus, hemostasis yang memadai, perkiraan vaskularisasi, tidak adanya ketegangan di anastomosis, teknik bedah yang baik, dan menghindari kontaminasi tinja adalah prinsip-prinsip dari anastomosis usus yang baik.(9) Perencanaan prosedural Meskipun anastomosis inverting telah ditemukan untuk menjadi lebih baik daripada anastomosis everting , tidak ada perbedaan dalam tingkat komplikasi antara teknik single-layer dan double-layer atau antara continuous dan interrupted. (9)
Teknik anastomosis stapled telah hampir menggantikan teknik hand-sewn untuk anastomosis kolorektal rendah, dan penggunaannya di daerah lain juga meningkat. Meskipun anastomosis stapled belum terbukti unggul atas anastomosis hand-sewn, tapi pasti mengurangi waktu operasi dan memfasilitasi kemudahan melakukan prosedur, terutama di anastomosis kolorektal rendah.
(9)
Meskipun pemulihan kontinuitas usus umumnya lebih disukai, keputusan harus dibuat bijaksana dalam situasi darurat. Sebuah prosedur terjadwal mungkin lebih disukai untuk pemulihan kontinuitas usus jika kondisi umum pasien tidak cukup baik untuk menghindari komplikasi yang terkait dengan kebocoran anastomosis. (9) Pencegahan komplikasi Sebuah komponen penting dari mencegah komplikasi yang berkaitan dengan anastomosis usus adalah untuk menyelesaikan optimasi pra operasi dari status medis pasien, termasuk koreksi gizi buruk dengan dukungan gizi dan pengobatan penyakit sistemik terkait. Namun, ini umumnya hanya mungkin di reseksi elektif, tidak dalam situasi darurat.
Berikut ini juga dapat membantu mencegah komplikasi:
Eksposure dan akases adekuat
Penanganan lembut pada usus
Hemostasis adekuat
Aproksimasi vaskularisasi dinding usus baik
Tidak adanya ketegangan di anastomosis
Teknik bedah yang baik
Menghindari kontaminasi tinja
(9)
Hal yang sangat penting untuk mencegah hipotermia dan hipovolemia selama operasi, terutama Pada anak-anak. Kasur termal harus digunakan untuk termoregulasi, terutama untuk neonatus. Kehilangan cairan harus diminimalkan dan kekurangan harus cukup diganti. Darah yang memadai harus dipersiapkan.
(8)
Konfigurasi Anastomosis
End-to-End Anastomosis ujung ke ujung dapat dilakukan bila dua segmen usus kira-kira sama kaliber. Teknik ini paling sering digunakan dalam reseksi dubur, namun bisa digunakan untuk kolokolostomi atau anastomosis usus kecil.
(10)
End-to-Side Konfigurasi ujung ke sisi berguna saat satu anggota badan usus lebih besar dari yang lain. Hal ini paling sering terjadi pada setting penyumbatan kronis.
(10)
Side-to-End Anastomosis sisi ke ujung digunakan saat usus proksimal memiliki kaliber lebih kecil daripada usus distal. Ileorectal anastomoses biasanya menggunakan konfigurasi ini. Anastomosis sisi-ke-ujung mungkin memiliki suplai darah kurang dari anastomosis end-to-end. (10) Side-to-Side Anastomosis sisi ke sisi memungkinkan koneksi besar dan tervaskularisasi untuk dibuat pada sisi antimesenteris dari dua segmen usus. Teknik ini biasa digunakan pada anastomosis ileocolic dan small bowel.
(10)
Gambar 1. A. Sutured end-to-end colonic anastomosis, B. Sutured end-to-side colonic anastomosis, C. Stapled side-to-side ileocolic anastomosis, functional end-toend ileocolic anastomosis
Teknik Anastomosis
Hand-Sewn Technique Salah satu konfigurasi yang dijelaskan di atas pada anastomotis konfigurasi dapat dibuat dengan menggunakan teknik yang dijahit dengan tangan atau stapel. Anastomosis yang dijahit dengan tangan bisa jadi lapisan tunggal, dengan menggunakan jahitan terjepit atau terputus, atau l apisan ganda. Sebuah anastomosis lapisan ganda biasanya terdiri dari lapisan dalam yang kontinyu dan lapisan luar terputus. (10) Bahan jahitan bisa jadi permanen atau mudah diserap. Setelah reseksi rektal atau kanalis analis, transanal, anastomosis coloanal hand-sewn mungkin diperlukan untuk mengembalikan kontinuitas usus. Hal ini dapat dilakukan bersamaan dengan
mucosektomi kanalis analis untuk memungkinkan anastomosis berada pada garis dentate. (10) Rekonstruksi setelah reseksi anterior dapat dilakukan baik secara end-toend atau mode side-to-end. Teknik side-to-end ( Baker anastomosis) lebih disukai bila ada perbedaan ukuran antara dua ujung usus. Bagian ini menjelaskan teknik anastomosis colorektel hand-sewn end-to-end setelah reseksi anterior. (11) Dua ujung usus dengan klem di sudut kanan secara insitu dibawa mendekat dengan menerapkan jahitan traksi seromuskular lateral silk 3-0. Anastomosis dilakukan dalam satu lapisan dengan silk 3-0. Jahitan full-thickness interrupted posterior diambil dari rektum distal ke kolon sigmoid proksimal. Jahitan tidak diikat tapi dipegang lama dengan hemostat. Ini memastikan penempatan jahitan fullthickness yang akurat. (11) Setelah menyelesaikan lapisan posterior, jahitan diikat secara berurutan, dimulai dari satu sudut. Sementara satu jahitan diikat, jahitan berikutnya harus dipegang oleh asisten untuk memastikan tidak ada celah abnormal antara kedua jahitan tersebut. Selanjutnya, jahitan lapisan anterior lapis penuh dipotong, mengikuti prinsip-prinsip yang serupa dengan yang diadopsi untuk lapisan posterior. (11)
Gambar 2. Lapisan posterior pada anastomosis
Jahitan kemudian diikat untuk melengkapi anastomosis. keutuhan anastomosis dapat diperiksa dengan mengisi pelvis dengan larutan salin dan
memasukkan udara melalui anus untuk mencari air bubbles. Anastomosis transanal juga telah dijelaskan setelah eksisi mesirektal total. (11)
Gambar 3. Complete Anastomosis pada usus
Stapled Technique Perangkat stapel pemotong linier digunakan untuk membagi usus dan membuat anastomosis sisi ke sisi. Anastomosis dapat diperkuat dengan jahitan interrupted jika diinginkan. Perangkat stapel melingkar dapat membuat endapan end-to-end, end-to-side, atau anastomosis side-to-side. Instrumen ini sangat berguna untuk menciptakan anastomosis rektal rendah atau kanalis analis dimana anatomi panggul membuat anastomosis hand-sewn secara teknis sulit atau tidak mungkin. (10) Setelah reseksi dari kolorektum, kolorektal ujung-ke-ujung yang dijepit, kanal koloanal, atau anastomosis kanal anal kantong usus dapat dibuat dengan sat u dari dua teknik. Dengan teknik purse-string terbuka, tonjolan rektum distal ditempatkan dengan tangan dan stapler melingkar yang disambung dimasukkan ke dalam anus dan dipandu ke koloni rektum. Stapler dibuka dan tali pengikat distal diikat. Sebuah pegangan ditempatkan di ujung distal kolon proksimal; kolon proksimal ditempatkan di atas landasan dan pegangan mengencang. Stapler ditutup dan dinyalakan. (10) Dengan teknik double-staple alternatif, rektum distal atau kanalis analis ditutup dengan garis stapel melintang. Stapler melingkar dimasukkan melalui anus tanpa landasannya sampai kartrid menghilangkan garis tengah melintang. Stapler
dibuka, menyebabkan trocar melubangi melalui tunggul rektum yang berdekatan dengan garis stapel transversal. Sebuah pegangan ditempatkan di ujung distal kolon proksimal atau akhir kantong ileum. Landasan stapler dimasukkan ke kolon proksimal atau kantong ileum dan purse-string dikencangkan di sekitar landasan. Landasan itu dipasangkan dengan trocar dan stapler ditutup dan ditembak.
(10)
Setelah menyalakan dan melepas stapler, cincin anastomik yang dihasilkan harus diperiksa untuk memastikan semuanya tetap utuh. Kesenj angan dalam cincin anastomik menunjukkan bahwa garis stapling melingkar tidak lengkap dan anastomosis harus diperkuat dengan jahitan secara lingkar, jika secara teknis la yak. Ileostomi proksimal sementara juga bisa diindikasikan.
(10)
Anastomosis kolorektal stapel mengikuti reseksi anterior atau bawah anterior untuk karsinoma rektum dapat dilakukan baik secara end-to-end atau mode end-to-side. Bagian ini menjelaskan teknik anastomosis kolorektal double-stapled endaportikel. (12) Setelah mobilisasi lentur limpa, pembagian kolon proksimal dilakukan di persimpangan sigmoid dan kolon desenden. Pembagian usus dapat dilakukan dengan menggunakan stapler transversal anastomosis melintang 55 mm atau memotong dengan pisau setelah mengoleskan klem usus.
(12)
Setelah mobilisasi lengkap rektum, klem sudut kanan diaplikasikan ke dis tal ke tumor, dan rektum distal dibagi dengan stapler linier (alat kontur 30 mm atau 45 mm atau rotisulator) yang diaplikasikan pada distal pada klem sudut kanan. Margin mural distal yang memadai (2 cm) diperlukan untuk mencegah kekambuhan. Tunggul rektum distal dapat dicuci dengan garam ata u encer povidone-iodine untuk menghancurkan sel tumor eksfoliasi yang tertumpah di dubur distal sebelum penjepit atau stapler diaplikasikan. (12) Setelah pembagian rektum distal, ujung usus disiapkan untuk anastomosis berjejer ganda menggunakan stapler melingkar (stapler anastomosis perintang 31 mm atau 33 mm). Usus proksimal disiapkan dengan menerapkan jahitan setrip ketebalan penuh dari sutra 3-0 atau polipropilena. Kepala anvil ditempatkan di kolon proksimal, dan jahitan tali pengikat diikat di atas tali pengikat.
(12)
Setelah dilatasi anus yang lembut, tangkai stapler melingkar melingkar maju melalui saluran anus di bawah bimbingan ahli bedah perut dan ditempatkan dekat dengan garis staples dengan trocar ditarik sepenuhnya ke dalam. Gerobak kemudian dilipat sepenuhnya sehingga bisa menembus jaringan dan memajukan melalui dinding rektum, baik anterior atau posterior ke garis stapel. Rakitan kepala yang dilepas kemudian disambungkan kembali dengan menggeser poros anvil ke atas trocar dan mendorongnya sampai rakitan kepala dilepas dengan trocar ke posisi duduknya yang penuh.
(12)
Ujung stapler melingkar ditutup, dengan hati-hati diambil untuk mengkonfirmasi bahwa tidak ada sentuhan dalam mesenterium kolon proksimal. Stapler diperketat sepenuhnya, dipecat, lalu dilepas dengan lembut dengan memutarnya berlawanan arah jarum jam selama setengah putaran sebelum melepaskannya. Adanya dua donat utuh harus dikonfirmasi.
(12)
Kekokohan anastomosis harus diperiksa dengan mengisi panggul dengan larutan salin, memasukkan udara di rektum distal, dan mencari gelembung udara. Jika donat tidak lengkap, jahitan tambahan harus dibuat. Dalam beberapa kasus, pengalihan proksimal dengan kolostomi proksimal atau ileostomi dapat dipertimbangkan. (12) Loop usus dengan temuan patologis terisolasi. Penanganan usus secara gentle di seluruh prosedur sangat penting. Klem intestinal noncrushing dapat digunakan untuk mengisolasi loop yang akan dipotong. Pembuluh mesenterika yang memasok bagian yang akan dipotong diidentifikasi dan dibagi setelah ligasi dengan ligatur silk. (12)
Gambar 4. Teknik anastomosis kolorektal end-to-end menggunakan stapler melingkar. A. Pasien berada dalam posisi litotomi yang dimodifikasi. B. Setelah reseksi rectosigmoid dan penempatan jahitan purse-string secara proksimal dan distal, stapler dimasukkan ke dalam kanal anus dan dibuka. Tali jahitan rectal diikat untuk mengamankan tunggul rektum ke batang stapler, dan koloni koloni terikat untuk mengamankan usus besar ke landasan stapler. D. Stapler ditutup dan dinyalakan. E. stapler diangkat, meninggalkan anastomosis end-to-end yang melingkar.
Teknik Anastomosis pada Anak Lingkaran usus dengan temuan patologis diisolasi. Penanganan usus secara gentle di seluruh prosedur sangat penting. Klem intestinal nonkrushing dapat digunakan untuk mengisolasi loop yang akan dipotong. Pembuluh mesenterika yang memasok bagian yang akan dipotong diidentifikasi dan dibagi setelah ligasi dengan ligatur silk. Loop usus dipotong, dan tepi yang dipotong diperiksa untuk pendarahan dan viabilitas. Jika viabilitas diragukan, usus lebih banyak dipotong. Kecukupan lumen dipastikan, dan anastomosis dilakukan dengan jahitan terputus dalam satu lapisan. Bahan jahitan yang paling umum digunakan adalah polyglactin 910. Stapler
intraluminal telah digunakan untuk anastomosis intestinal dan dikatakan mengurangi waktu operasi sebagian besar ahli bedah.
(13)
Pada atresia usus, perlu untuk mengurangi ukuran ujung atretik proksimal dengan mengeluarkan bagian akhir yang melebar atau melakukan enteroplasti yang meruncing untuk memfasilitasi kinerja anastomosis. Hal ini diperlukan untuk menghindari obstruksi fungsional berkepanjangan yang mungkin terjadi. Kadangkadang, anastomosis end-to-back juga diperlukan.
(13)
Untuk beberapa atresia intestinal yang ada pada neonatus, mungkin perlu dilakukan beberapa anastomosis sebagai prosedur satu tahap. Untuk mekonium ileus, prosedur cerobong asap (misalnya prosedur Mikulicz, prosedur BishopKoop, atau enterotomi Santulli) dapat dilakukan.
(13)
Necrotizing Enterocolitis mungkin memerlukan prosedur yang berbeda (misalnya reseksi primer dan anastomosis, reseksi dan enterostomi, atau operasi kembali setelah prosedur "clip and drop"), tergantung pada kondisi usus dan tingkat penyakitnya. (13) Komplikasi
Komplikasi Penting berikut anastomosis usus adalah sebagai berikut:
Kebocoran
Pendarahan
Luka infeksi
Striktur
Prolong ileus fungsional, terutama pada anak-anak
Kebocoran (Anastomotic leak) Kebocoran pada anastomosis adalah komplikasi awal yang paling ditakuti dari anastomosis usus. Penyembuhan anastomosis usus secara luas dibagi menjadi tiga tahap, sebagai berikut: (14)
Fase inflamasi
Fase fibroplasia
Fase remodelling
Selama fase inflamasi, kekokohan anastomosis tergantung pada kekuatan mekanik yang disediakan oleh jahitan. Fase inflamasi diikuti oleh fase fibroplasia sekitar hari pasca operasi 5-7, fase ini ditandai dengan beralihnya dari degradasi kolagen ke deposisi kolagen, yang memberikan kekuatan untuk anastomosis. Faktor sistemik atau lokal yang menyebabkan keterlambatan dalam transisi dari fase inflamasi ke fase fibroplasia dapat menghasilkan penyembuhan yang lemah dan kebocoran anastomosis. (14) Kondisi sistemik yang meningkatkan risiko kebocoran anastomosis adalah anemia, diabetes mellitus, malnutrisi dengan hipoalbuminemia, kekurangan vitamin, dan terapi steroid. Faktor lokal seperti adanya iradiasi usus, anastomosis melibatkan usus yang terkena penyakit, dan aliran darah tidak adekuat dikaitkan dengan penyembuhan yang tidak baik dan kebocoran anastomosis.
(14)
Dalam prospektif studi tahun 2012 dari 616 pasien yang menjalani reseksi kolorektal, beranastomosis kurang dari 10 cm dari ambang anal, Charlson Comorbidity Index 3 atau lebih, ligasi tinggi arteri mesenterika inferior, jenis kelamin laki-laki (mungkin dengan alasan panggul sempit ), dan komplikasi intraoperatif atau efek samping yang baik bedah atau anestesi yang berhubungan ditemukan menjadi faktor risiko independen untuk anastomotic kebocoran setelah operasi besar-usus. (15) kebocoran yang muncul pada hari pertama atau kedua pasca oper asi adalah selalu karena alasan teknis. Kebocoran anastomosis sekunder karena gangguan pada mekanisme penyembuhan normal biasanya muncul sekitar akhir pasca operasi minggu pertama. Kebocoran dapat hadir baik sebagai peritonitis yang jelas ketika kebocoran tidak terkendali atau sebagai akumulasi intra-abdominal terlokalisasi/ abses jika kebocoran terkendali.
(15)
Kebocoran tidak terkendali dengan peritonitis difus dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan memerlukan reeksplorasi. Selama laparotomi ulang, lavage menyeluruh dari rongga peritoneum harus dilakukan. Dalam sebagian besar keadaan, lebih baik untuk membongkar anastomosis dan mengeluarkan loop usus sebagai stoma. Kebocoran terkendali yang hadir dengan
abses intra-abdominal lokal dapat dikelola secara konservatif d engan drainase abses perkutan bawah dengan panduan pencitraan dan antibiotik.
(15)
Dalam sebuah penelitian terhadap 452 pasien yang dilakukan reseksi usus dengan anastomosis, Erb dkk. menemukan bahwa tanda-tanda vital yang abnormal yang
umum
setelah
opera
asi dan tidak akurat memprediksi munculnya kebocoran anastomosis. Dalam minggu pertama pasca, demam, takikardia, takipnea, hipotensi, dan leukositosis terjadi setiap hari di sekitar 70% dari pasien yang tidak memiliki kebocoran anastomosis dan di lebih dari 90% dari mereka yang melakukan. Nilai-nilai prediksi positif untuk demam, hipotensi, dan takipnea adalah 11%, 4%, dan 4%, masingmasing. (16) Perdarahan Komplikasi yang berhubungan dengan perdarahan setelah anastomosis usus umumnya terjadi pada pasien dengan sepsis dan koagulopati. Perdarahan dapat bermanifestasi pada periode pasca operasi segera sebagai perdarahan aspirasi dari tabung nasogastrik, hematemesis, melena, atau perdarahan dari saluran intraabdominal.(17) Pasien dengan perdarahan harus agresif dikelola dengan koreksi koagulopati (jika ada) dan transfusi darah. Jika perdarahan menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik dengan penurunan yang signifikan dar i hemoglobin, reeksplorasi urgensi harus dilakukan. Perdarahan tempat anastomotis intraoperatif ditandai dengan darah di distal lumen usus pada anastomosis. Dalam keadaan seperti itu, lapisan anterior jahitan dibuka dan kedua lapisan diperiksa untuk bukti perdarahan.(17) Setelah tempat perdarahan diidentifikasi, dapat dikendalikan dengan jahitan hemostatik. Keputusan untuk reanastomosis atau mengkonversi ke stoma tergantung pada kondisi umum pasien. Konversi ke stoma lebih disukai pada pasien yang hemodinamik tidak stabil. (17)
Wound Infection Infeks iluka terjadi ketika ada tumpahan tidak terkontrol dari isi usus s elama anastomosis. Hal ini ditangani dengan mengangkat beberapa jahitan kulit dan memastikan drainase yang tepat untuk nanah/pus. Infeksi luka operasi superfisial tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik sistemik.
(5)
Striktur Anastomosis Striktur merupakan komplikasi akhir dari anastomosis usus. Risiko striktur anastomsis yang sedikit meningkat setelah end-to-end anastomosis, terutama ketika anastomosis dilakukan dengan teknik stapled . Faktor risiko terpenting pada striktur adalah kebocoran anastomosis yang terkontrol secara konservatif. Skenario ini lebih umum setelah kebocoran anastomosis cervical-esophageal dan kolorektal. Striktur anastomosis yang terjadi di daerah-daerah tersebut dapat ditangani secara konservatif dengan dilatasi endoskopi atau kolonoskopi. Jika gagal, revisi bedah mungkin diperlukan.
Menutup Luka (Wound Dressing) Karakteristik Pembalut Luka yang Ideal Pembalut luka yang ideal harus dapat memberikan lingkungan yang optimal bagi penyembuhan luka dan melindungi luka dari trauma. Berikut ini adalah karakteristik pembalut luka yang ideal : 1. Dapat mempertahankan kelembaban pada area luka. Dasar luka yang kering menghambat penyembuhan luka. 2. Dapat menyerap eksudat yang berlebihan. Cairan berlebihan di sekitar luka mengakibatkan maserasi dan berpotensi infeksi. 3. Mempertahankan suhu dalam luka tetap optimal bagi penyembuhan luka dan melindungi luka dari perubahan suhu lingkungan. Penurunan suhu di dasar luka akan menghambat aktifitas fibroblast. 4. Impermeable terhadap mikroorganisme.
5. Cukup menempel dengan erat sehingga tidak mudah terlepas, namun tidak memberikan trauma yang berlebihan saat penggantian pembalut. Pembalut yang menempel terlalu erat sehingga sulit dilepas mengakibatkan rasa nyeri dan rusaknya jaringan granulasi baru yang masih rapuh. 6. Harga tidak terlalu mahal. 7. Mudah diperoleh. 8. Aplikasi sederhana sehingga penggantian pembalut dapat dilakukan sendiri oleh pasien atau keluarganya di rumah.
Balutan basah-kering 1.
Indikasi : untuk membersihkan luka kotor atau terinfeksi.
2.
Teknik : a) Lembabkan kassa dengan saline steril. b) Buka lipatannya dan tutupkan pada luka. c) Pasang lembaran kassa steril kering di atasnya. d) Biarkan kassa menjadi kering kemudian diangkat. e) Saat kassa terangkat akan membawa serta debris. Jika kassa menempel terlalu erat, lembabkan kassa supaya mudah diangkat.
3.
Idealnya balutan diganti 3-4 kali sehari. Bahkan dapat lebih sering pada luka sangat kotor. Pada luka bersih, balutan boleh diganti 1-2 kali sehari.
Balutan basah-basah 1.
Indikasi : a) Mengusahakan luka agar tetap kering b) Menyerap eksudat
2.
Teknik : a) Lembabkan kassa dengan saline steril. b) Buka lipatannya dan tutupkan pada luka. c) Pasang lembaran kassa kering di atasnya. d) Kassa tidak boleh mengering dan menempel pada luka.
3.
Idealnya balutan diganti 2-3 kali sehari. Jika terlihat mengering, tuangkan sedikit saline ke atasnya.
Salep antibiotika Indikasi : supaya luka bersih tetap bersih; menstimulasi penyembuhan luka. Cara : a) Aplikasikan salep di atas luka tipis-tipis menggunakan aplikator atau cotton bud. b) Tutup dengan kassa kering. c) Salep diaplikasikan 1-2 kali sehari.
Memilih balutan a) Untuk luka bersih, gunakan balutan basah-basah atau balutan mengandung pelembab. b) Untuk luka yang memerlukan debridement, gunakan balutan basah-kering sampai luka bersih dan diganti dengan regimen balutan yang berbeda. c) Untuk luka yang tertutup oleh jaringan nekrotik, tetap harus dilakukan debridement mekanis, baru kemudian ditutup dengan balutan yang sesuai.
DAFTAR PUSTAKA
1. Senn N. Enterorrhaphy; its history, technique and present status. JAMA 1893;21:215 – 235. 2. Lister J. on the antiseptic principle in the practice of surgery. BMJ 1867;2:246 – 248 3. Nursal TZ. Anarat R, Bircan S, Yildirim S, Tarim A, Haberal M. The effect of tissue adhesive, octyl-cyanoacrylate, on the healing of experimental highrisk and normal colonic anastomoses. Am J Surg. 2004 Jan. 187(1):28-32. 4. Bae KB, Kim SH, Jung SJ, Hong KH. Cyanoacrylate for colonic anastomosis; is it safe?. Int J Colorectal Dis. 2010 May. 25(5):601-6. 5. Kate V. Intestinal Anastomosis. Medscape. 2016 march. Avalaible on https://emedicine.medscape.com/article/1892319-overview#a1 6. Barone JE. Abnormal vital signs not a good indicator of anastomotic leaks. Medscape Medical News. March 24, 2014. 7. Goulder F. Bowel anastomoses: The theory, the practice and the evidence base. World J Gastrointest Surg . 2012 September 27; 4(9): 208-213 8. Bucher P, Gervaz P, Morel P. Should preoperative mechanical bowel preparation be abandoned?. Ann Surg. 2007 Apr. 245(4):662. 9. Guenaga KK, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009. (1):CD001544. 10. K 11. Burch JM, Franciose RJ, Moore EE, Biffl WL, Offner PJ. Single-layer continuous versus two-layer interrupted intestinal anastomosis: a prospective randomized trial . Ann Surg. 2000 Jun. 231(6):832-7. 12. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical esophagogastric
anastomotic
leak
with
a
side-to-side
stapled
anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Feb. 119(2):277-88. 13. Wrighton L, Curtis JL, Gollin G. Stapled intestinal anastomoses in infants. J Pediatr Surg. 2008 Dec. 43(12):2231-4.
14. Barone JE. Abnormal vital signs not a good indicator of anastomotic leaks. Medscape Medical News. March 24, 2014.
15. Trencheva K, Morrissey KP, Wells M, Mancuso CA, Lee SW, Sonoda T, et al. Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal resection: prospective study on 616 patients. Ann Surg. 2013 Jan. 257(1):108-13. 16. Barone JE. Abnormal vital signs not a good indicator of anastomotic leaks. Medscape Medical News. March 24, 2014. 17. Shandall A, Lowndes R, Young HL. Colonic anastomotic healing and oxygen tension. Br J Surg. 1985 Aug. 72(8):606-9. 18. Getzen LC, Roe RD, Holloway CK. Comparative study of intestinal anastomotic healing in inverted and everted closures. Surg Gynecol Obstet. 1966 Dec. 123(6):1219-27.
