Taller de Auditoria Final Entrega PDF

COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD

MAYRA LIZETH ACOSTA LARA LUZ NAYIBE OSORIO BELTRAN ANA CECILIA TANO MORALES MONICA TAQUEZ AREVALO

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE POSGRADOS ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORIA DE LA CALIDAD BOGOTÁ 2016

TALLER

Fecha: 02/09/2016 Hora de inicio y finalización: 08+00 AM a 12+00 PM

Lugar: E.S.E HOSPITAL LOCAL PUERTO ASIS Segundo Nivel

NIT: 819014563-4 CODIGO HABILITACIÓN: 472450070401

Asistentes:

Mayra lizeth acosta Lara, Enfermera especialista en Seguridad del paciente Luz Nayibe Osorio Beltrán, Enfermera especialista en Cuentas medicas Ana Cecilia Tano Morales, Representante Auditor E.S.E HOSPITAL PUERTO LOCAL ASIS Mónica Taquez Arévalo, Enfermera especialista en auditora clínica Objetivo:

Realizar una visita de verificación a la E.S.E Hospital local de Puerto Asís, que permita determinar el nivel de cumplimiento de los requisitos estipulados en el Decreto 1011 de 2006 evidenciando la documentación existente y las actividades en proceso de desarrollo según los planes de mejoramiento a la fecha. Alcance: La auditoría cubre los 2 primeros componentes del Sistema Obligatorio de Garantía

de Calidad en salud; El Sistema Único De Habilitación y Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud. Elementos utilizados:Para la evaluación de la auditoría se utilizaron los siguientes recursos

administrativos: •deDecreto 1011de cual se General establecedeelSeguridad Sistema Obligatorio Garantía de Calidad la Atención de 2006 SaludPor delelSistema Social en de Salud • Decreto 2309. (2002). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

En base a la normatividad se verifico la documentación existente, los comités funcionales actualmente, con lo cual se realiza un instrumento de medición para la verificación de los requisitos exigidos por la normatividad y las observaciones y/o hallazgos encontrados. Dentro de los Recursos Humanos, especial participación del Auditor de calidad de la E.S.E Hospital Local Puerto Asís y del Subdirector científico Recursos Tecnológicos: Se creó un instrumento que permite definir y evaluar claramente los requerimientos del Decreto 1011, evidenciando los no se cumplen, los procesos que deben ser mejorados y documentados y los que deben diseñarse para implementarse y mejorarse. El Programa de Auditoria se implementará a partir de los siguientes mecanismos: 1. Auditoria de acuerdo a las directrices de la Norma ISO 19011:2012 2. Modelo Auto evaluativo de acuerdo a las directrices del Sistema Obligatorio de garantía de la Calidad 3. Auditorias de Control Interno, de acuerdo a las directrices del MECI 1000:2005 La ejecución de la auditoria se realiza con las siguientes etapas: 1) Revisión documental previa de la documentación a auditar. 2) Elaboración de las listas de chequeo a aplicar 3) Reunión de apertura con el Grupo a auditar (confirmación de objetivo-alcance y tiempos de auditoria) 4) Ejecución de la Auditoria en Campo – Aplicación de las listas de chequeo. 5) Consolidación de hallazgos de Auditoria – Autoevaluación 6) Reunión de cierre con presentación de las conclusiones de Auditoria Análisis/hallazgos: A continuación, se realiza descripción detallada de los hallazgos durante

el desarrollo de la auditoría:

AUDITORIA DE LA SITUACION INICIAL EN CUANTO AL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDO SEGUN EL DECRETO 1011 DE 2006 CO M P O N E N T E

O BS E RV ACI O N

N I V E LD EC UM P L I M I E N T O TO T A L

P ARCI AL

SISTEMA UNICO DE HABILITACION A. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLOGICA Y CIENTIFICA

1. RECURSO HUMANO

2. INSTALACIONES FISICAS

Los especialistas, profesionales y auxiliares cuentan con el título expedido por una institución aprobada en Colombia. En el proceso de selección de nuevo personal se incluye la verificación del título de grado según sea el caso. La E.S.E Hospital Local de Puerto Asís presenta un estricto control sobre su talento humano en la asistencia que se presta directamente a sus usuarios. El personal del hospital se encuentra permanentemente en capacitaciones y se verifica la asistencia obligatoria a estas actividades En cada área de trabajo existe personal altamente capacitado para prestar los servicios que se requieren. El personal de todos los servicios cuenta con la certificación de RCP Reanimación cardiopulmonar Básica y avanzada según sea el caso. La E.S.E Hospital Local de Puerto Asís cuenta con servicios básicos como son: agua, energía eléctrica, servicios de comunicación. Cuenta con un depósito de residuos hospitalarios, peligroso, biosanitarios, anatomopatologicos y cortopunzantes con su señalización y acceso restringido.

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NULO

3. DOTACION y MANTENIMIETNO

La estación de enfermería permite la monitorización de los pacientes Dispone de un ambiente exclusivo y delimitado con áreas que funcionan de forma independiente. El área de circulación restringida no es utilizada como área de paso entre otras dependencias Cuenta con un área exclusiva para toma de muestra de laboratorio, área independiente para toma de muestras ginecológicas y toma de citología cervicouterina. El servicio de vacunación cuenta con todos los requerimientos exigidos por la normatividad vigente. Las áreas de los diferentes servicios cuentas con piso impermeables, antideslizantes de fácil limpieza, nivelados para facilitar el drenaje. Todos los equipos médicos de radiación ionizante de tipo medico tiene licencia expedida por la autoridad competente. Se lleva una hoja de vida p or equipo utilizada en la Institución las cuales están centralizadas en cada proceso donde utilicen los equipos. Realiza mantenimiento a todos los equipos de la Institución. Cuenta con un equipo de reanimación con los medicamentos y dispositivos necesarios encada de urgencia. Cuenta con central de Esterilización. El consultorio médico cuenta con los equipos y dispositivos necesarios para un diagnóstico eficiente. Para la toma de citologías se cuenta con los dispositivos necesarios (camilla con estribos, especulo, citofiador, lápiz para lamina) para realizar el procedimientoEn Farmacia cuenta con la dotación y equipos necesarios para la clasificación, almacenamiento y dispensación de los medicamentos.

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4.MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

6.HISTORA CLINICA REGISTROS ASISTENCIALES

Cuenta con la unidad odontológica con los requerimientos exigidos por la ley. La institución tiene un listado de todos los medicamentos para uso humano requeridos para la ‘ prestación de servicios según el decreto 2200 de 2005. Los procedimientos de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos tienen la aprobación del INVIMA. Los medicamentos y dispositivos existentes se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilación y seguridad aprobada para cada medicamento. Se cuenta con manuales de bioseguridad en cada dependencia que lo requiera. Los procesos, procedimientos, guías y protocolos son conocidos por el personal encargado. Los servicios no tienen procesos documentados para el manejo de desechos. Cada servicio no cuenta con un manual de buenas prácticas de esterilización, manejo de residuos. El Laboratorio no cuenta con un control de calidad interno y externo y no se cuenta con los manuales establecidos de control de calidad. En el servicio de Promoción y prevención cuenta con los proceso de implementación y evaluación de cumplimiento de las normas técnicas de obligatorio cumplimiento de protección específica y detección temprana. Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica El manejo de historias clínica no es restrictivo en cuanto al uso del medio magnético a que debe garantizarse su confidencialidad. Los programas automatizados de historias clínicas están provistos de mecanismos de seguridad.

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EL Hospital cumple con la suficiencia patrimonial exigida por el Ministerio del Protección Social en donde se esp ecifica su competitividad. C. CONDICIONES DE CAPACIDAD Se cuenta con el cumplimiento de los requisitos legales y TECNICO ADMINISTRATIVA reglamentarios exigidos por las normas respecto a su existencia y representación legal. Posee total cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que demuestra que cuenta con un sistema contable para generar estados financieros. D. REGIS TRO ESP ECI AL DE La E.S.E Hospital Local de Puerto Asís, cumple con un registro PRESTADORES DE SERVICIOS DE especial de prestadores de servicios de salud.

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B. CONDICIONES DE S UFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA

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SALUD E.

FORMUL ARIO D E IN SCRIP CION EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRSTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

Posee un formulario diligenciado de Registro especial de prestadores de servicios de salud

F.

AUTOE VALUA CION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDIICIONES PARA HABILITACION

No Cuenta con un instrumento de autoevaluación de cumplimiento de las condiciones para la habilitación

X

La E.S.E Hospital Local no lleva un reporte de novedades ante las entidades Municipales y Departamentales

X

G. REPORTE DE N OVEDADES 3.

X

PLAN DE A UDITORIA PAR A EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD a.

AUDITORIA PA RA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD

Posee la realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios No Se aplica la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada No Posee normas técnicas para medir la calidad de atención de la red de prestadores

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b.

c.

NIVELE S DE OPERACION DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Poseen procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud No Poseen cultura de autocontrol No Existe Manual de auditoría para el mejoramiento de la calidad

TI POS D E A CC IONES

No poseen un modelo de auditoría para le mejoramiento de la calidad de atención en salud

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AUDITORIA DE SERVICIOS DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION Y SALA DE PARTOS

NIVEL DE CUMPLIMIENTO

NO

CRITE RIO S G E N E R AL E S

ITE M S TO TAL

1 1 1 1 1 1

Registro clínico Registro clínico Registro clínico Registro clínico Notas de enfermería Notas de enfermería

Nombre Documento de identidad Edad Fecha y hora Nota de ingreso del paciente Registro de signos vitales

1

Notas de enfermería

1 1 1

Notas de enfermería Notas de enfermería Notas de enfermería

Describe el estado y las condiciones físicas, mentales y orgánicas con las que ingresa Examen cefalocaudal Registro de procedimientos Registro de educación al paciente

P AR CI AL

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NULO

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Notas de enfermería Notas de enfermería

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Notas de enfermería Notas de enfermería Notas de enfermería

1

Seguimientos

1 1

Seguimientos Seguimientos

1

Protocolo de prevención de caídas

1

Protocolo de prevención de caídas

Se brinda educación al usuario sobre precauciones generales para la prevención de caída durante la estancia hospitalaria

1

Protocolo de administración de medicamentos

Se realiza administración de medicamentos teniendo en cuenta la orden médica

X

1


Se realiza registro de los correctos para la administración de medicamentos

X

1


Se realiza registro de velocidad y dilución en la administración de antibióticos

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Se describe la dilución para la administración de medicamentos

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1


Describe la velocidad de infusión en la administración de medicamento

X

Registro de plan de manejo por enfermería Registrar actividades pendientes a realizar Registrar egreso del paciente Consentimientos informados Registro de nota de enfermería por turno Educación sobre derechos y deberes Notificaciones obligatorias Firma del personal de salud Seguimiento a órdenes de ayudas diagnosticas Seguimiento a remisiones Notificación de hallazgos Se realiza clasificación del riesgo de caída por turno teniendo en cuenta la escala de morse

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1


1

Inserción de catéteres intravenosos

X

Se indaga al paciente sobre reacciones alérgicas a los medicamentos o medicamentos que está consumiendo Se realiza registro de los medicamentos administrados

X

Se brinda educación al paciente sobre los medicamentos administrados, efectos colaterales y cuidados Se brinda educación al paciente sobre el procedimiento a realizar

X


Se realiza registro de la inserción de catéter teniendo en cuenta número de catéter y numero de punciones

X

1


Se realiza control por turno de sitio de punción, signos de flebitis o infiltración

X

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Protocolo de curaciones

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PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO DE ATENCION A LA GESTANTE y RN PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO DE ATENCION A LA GESTANTE y RN PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO DE ATENCION A LA GESTANTE y RN PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO DE ATENCION A LA GESTANTE y RN

X

X Se realiza cambio de catéter teniendo en cuenta las 72 horas Se realiza registro de las características de la herida Se registra el procedimiento realizado.

X X

Se brinda educación al paciente y familia sobre el procedimiento y los cuidados de la herida Serealizaregistrodesemanasdegestación Serealizaregistrodeiniciodecontracciones Serealizaregistrodepercepcióndemovimientosfetales. Se realiza registro de expulsión del tapón mucoso y estado de membranas

X X X X X

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PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO DE ATENCION A LA GESTANTE y RN

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1 1 1 1 1 1

Realiza el control de signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y fetocardia) y valoración del estado emocional de la paciente cada hora

X

SE BRINDA EDUCACIÓN CONTRACCIONES Y PUJO

DE

X


Verifique si observa y registra en las notas de enfermería el tipo de alumbramiento, el cual puede ser schultz y Duncan, que puede ser total o con restos placentarios, en el último caso, es necesario remitir.

X

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO DE ATENCION A LA GESTANTE y RN PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO DE ATENCION A LA GESTANTE y

Serealizacontroldesangrado

RN PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO DE ATENCION A LA GESTANTE y RN PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO DE ATENCION A LA GESTANTE y RN Cateterismo vesical, sonda nasogástrica y lavado gástrico Cateterismo vesical, sonda nasogástrica y lavado gástrico Protocolo de administración y eliminación de líquidos Protocolo de administración y eliminación de líquidos Protocolo de administración y eliminación de líquidos Protocolo de administración y eliminación de líquidos

SOBRE

MANEJO

Se realiza registro de adaptación neonatal en notas de

X X

enfermería y control de recién nacido Serealizacontroldeapgar,capurroysilverman Se brinda educación en lactancia materna, signos de alarma y cuidado del recién nacido Se realiza registro en historia clínica de procedimiento realizado Se registran características de drenaje por sonda

X X X X

Se realiza registro de administración de líquidos y el goteo según la orden médica Se realiza control de líquidos administrados y eliminados por turno

X

Se realiza control de orina, deposición vómito o hemorragias e informa a médico tratante

X

Se realiza balance de líquidos para 24 horas

X

X

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Protocolo de sujeción de pacientes

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Protocolo de prevención y manejo de ulceras por presión

Se aplicó la escala de braden al ingreso al servicio de hospitalización y en cada cambio de turno en pacientes con riesgo

1


Se hace identificación del riesgo de úlceras por pres ión con stiker plateado

1


Se realiza cambios de posición según el plan de enfermería

1


1


Se realiza registro de indicación de sujeción, aplicación justificación de la misma y valoración del tipo de sujeción

X X

Se verifica orden médica tipo de sujeción y tiempo de sujeción

X

Se brinda educación al usuario y familia la indicación de sujeción y el tipo de sujeción

X

Se realiza registro de sujeción y tipo de sujeción por turno

Se realiza hidratación de la piel y medicadas de prevención a los pacientes con riesgo de presentar ulceras por presión Se brinda educación al usuario sobre recomendaciones y cuidados

X

X X X

Conclusiones

Una vez realizado el proceso de auditoria en la E.S.E Hospital Local Puerto Asís, se pueden destacar los siguientes aspectos relevantes que se deben tener en cuenta; diseñar un Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud, es una necesidad evidente dentro de la Institución, fortaleciendo aspectos dentro de la Habilitación y el Mejo ramiento de la Auditoria de Calidad que dan paso a una próxima Acreditación, pero es necesario organizar toda la Institución. Dentro de estos hallazgos podemos identificar fortalezas que pueden optimizar los procesos como son: • •

•

Personal altamente capacitado, asumiendo retos y trabajando en equipo. Su opacidad Técnico administrativa brinda un apoyo permanente que permite fortalecer muchos procesos que se cumplen parcialmente o son nulos. Existen Protocolos deprocesos prioritarios ya establecidos y con buen manejo.

Sin embargo también son evidentes ciertas debilidades dentro de la E.S.E Hospital Local de Puerto Asís, que deben superarse lo más prontoposible dentro de las cuales tenemos: •

•

• •

La E.S.E Hospital Local de Puerto Asís, no tiene documentación completa exigida por la Secretaria de Salud Departamental los cuales son esenciales para la Habilitación. No hay un proceso de evaluación continua que permite identificar el no cumplimento de los objetivos mínimos necesarios para la Habilitación. No cuenta con metas de calidad quese estén actualizando permanentemente. No existe un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de Calidad en la Atención en Salud bien definido. Recomendaciones:

De acuerdo a lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 que deben cumplir todas las Instituciones se realizan las siguientes recomendaciones para facilitar el proceso: 1. Realizar un proceso de autoevaluación para hacer un diagnóstico del estado inicial de la E.S.E Hospital Local de Puerto Asís. 2. Analizar los requerimientos no cumplidos por la Institución. 3. Analizar indicadores para cada proceso priorizado. 4. Establecer mejoras en cada uno de los procesos e implementarlas. 5. Desarrollar la documentación necesaria para el proceso de acuerdo a lo establecido en la normatividad. 6. Fortalecer el apoyo desde la parte Administrativa. 7. Implementar mejoras en los procesos. 8. Capacitación continúan al personal de la Institución. 9. Se recomienda a la institución volver a diseñar el Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad PAMEC de la institución, a partir de la autoevaluación, y

sobre lo que ya ha construido o implementado el centro médico reorganizar y direccionarlo hacia un resultado satisfactorio, utilizando la metodología PHVA.

Firma de los asistentes:

Mayra lizeth acosta Lara, Enfermera especialista en Seguridad del paciente Luz Nayibe Osorio Beltrán, Enfermera especialista enCuentas medicas Ana Cecilia Tano Morales, Representante Auditor E.S.E HOSPITAL PUERTO LOCAL ASIS Mónica Taquez Arévalo, Enfermera especialista en auditora clínica

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