Streptococcus Pyogenes

BAB I PENDAHULUAN

Streptococcus pyogenes adalah bakteri yang selnya berbentuk bulat,  bersifat gram positif, tidak berspora, dan bersifat anaerob fakultatif, tersusun  berderet seperti rantai, panjang rantai bervariasi dimana akan lebih panjang pada media cair dibanding pada media padat dan sebagian besar ditentukan oleh factor  lingkungan. Bakteri ini tidak membentuk spora, kecuali beberapa strain yang hidupnya saprofitik. Pada pertumbuhan tua tua sifat gram positifnya akan hilang dan dan menjadi gram negative karena nutrisi yang ada pada sel bakteri telah berkurang sehingga lapisan peptidoglikan pada dinding sel bakteri menipis. Infeksi Streptococcus pyogenes dapat dipengaruhi oleh bermacam-macam factor, antara lain sifat biologis bakteri dan cara host memberikan respon.Manusia termasuk salah satu mahluk yang paling rentan terhadap infeksi Streptococcus  pyogenes dan tidak ada alat tubuh atau jaringan dalam tubuhnya yang betul -betul kebal.Bakteri ini dapat menyebabkan penyakit epidemik antara antara lain scarlet fever, erisipelas, pharyngitis (strep throat), impetigo, cellulitis, myositis ,streptococcal toxic shock syndrome, rheumatic fever, glomerulonephritis akut dan bermacammacam penyakit lainnya. Faringitis adalah salah satu penyakit yang disebabkan karena infeksi Streptococcus pyogenes. Faringitis mempunyai karakteristik yaitu demam yang tiba-tiba, nyeri tenggorokan, nyeri telan, adenopati servikal, malaise dan mual. Faring, palatum, tonsil berwarna kemerahan dan tampak adanya pembengkakan. Eksudat yang purulen mungkin menyertai peradangan. Gambaran leukositosis dengan dominasi neutrofil akan dijumpai. Khusus untuk faringitis oleh streptococcus gejala yang menyertai biasanya berupa demam tiba-tiba yang disertai nyeri tenggorokan, tonsillitis eksudatif, adenopati servikal anterior, sakit kepala, nyeri abdomen, muntah, malaise, anoreksia, dan rash atau urtikaria. Streptococcus Hemolitik Grup A hanya dijumpai pada 15-30% dari kasus faringitis pada anak-anak dan 5-10% pada faringitis dewasa.

1

BAB II ISI

TAKSONOMI Kingdom

: Bacteria

Filum

: Firmicutes

Kelas

: Bacilli

Ordo

: Lactobacillales

Family

: Streptococcaceae

Genus

: Streptococcus

Spesies

: Streptococcus pyogenes

MORFOLOGI Streptococcus pyogenes adalah salah satu jenis bakteri Streptococcus beta hemolitikus grup A, yaitu Streptococcus yang dapat menyebabkan terjadinya hemolisis sel darah merah yang disertai dengan pelepasan hemoglobin. Streptococcus pyogenes adalah bakteri Gram positif, non-spora, bersifat fakultatif  anaerob, dan selnya berbentuk bulat dengan diameter 0.6-1 μm. Biasanya struktur  tersusun dalam bentuk rantai yang panjangnya beragam atau pasangan sel. Streptococcus pyogenes mudah tumbuh dalam media BAP. Penambahan glukosa dalam konsentrasi 0.5% akan meningkatkan pertumbuhannya, tetapi menyebabkan penurunan daya lisisnya terhadap sel darah merah. Dalam lempeng agar yang diinkubasi pada suhu 37°C selama 18-24 jam akan membentuk koloni kecil abu-abuan,bentuknya bulat, pinggir rata pada permukaan media, koloni tampak seperti setitik cairan. Streptococcus bersifat anaerob fakultatif, hanya beberapa jenis yang  bersifat anaerob obligat. Pada perbenihan biasa, pertumbuhannya kurang subur   jika ke dalamnya tidak ditambahkan darah atau serum. Streptococcus hemolyticus meragi glukosa dengan membentuk asam laktat yang dapat

menghambat

 pertumbuhannya. Tumbuhnya akan subur bila diberi glukosa berlebih dan diberikan bahan yang dapat menetralkan asam laktat yang terbentuk.Tes katalase

2

negatif untuk Streptococcus, ini dapat membedakan dengan Staphylococcus di mana tes katalase positif. Berdasarkan sifat hemolitiknya pada lempeng agar darah,bakteri ini dibagi dalam: a. hemolisis tipe alfa, membentuk warna kehijau-hijauan dan hemolisis sebagian disekeliling koloninya, bila disimpan dalam peti es zona yang  paling luar akan berubah menjadi tidak berwarna.  b. Hemolisis tipe beta, membentuk zona bening di sekeliling koloninya, tak  ada sel darah merah yang masih utuh, zona tidak bertambah lebar setelah disimpan dalam peti es. c. Hemolisis tipe gamma, tidak menyebabkan hemolisis.Untuk membedakan hemolisis yang jelas sehingga mudah dibeda-bedakan maka dipergunakan darah kuda atau kelinci dan media tidak boleh mengandung glukosa. Streptococcus yang memberikan hemolisis tipe alfa juga disebut Streptoccocus viridans. Yang memberikan hemolisis tipe beta disebut Streptococcus hemolyticus dan tipe gamma sering disebut sebagai Streptococcus anhemolyticus.

STRUKTUR ANTIGEN a) Karbohidrat C Zat ini terdapat dalam dinding sel dal oleh lancefield dipakai sebagai dasar untuk membagi streptococcus dalm group-group spesifik dari A sampai T.sifat khas dari karbohidrat C secara serologic di tunjukan oleh suatu aminosegar.

 b) Protein M Protein ini ada hubungannyadengan vaktor virulensi kuman streptococcus grup A, kerjanya menghambat fagositosis./ terutama dihasilkan oleh kumandengan koloni tipemukoid.

3

c) Substansi T Antigen ini diperoleh dari dengan kuman dengan menggunakan enzim proteolitik. antigen ini merangsang pembentukan agglutinin.

d) Protein R  Antigen R tip 20 tahan terhadap tripsin tetapi tidak tahan pepsin dan rusak secara perlahn lahan oleh asam dan pemanasan.

e)  Nucleoprotein Ekstrasi streptococcus dengan basa lemah , menghasilkan suatu campuranyang terdiri protein dan substansi P yang mungkin merupakan  bagian dari badan sel kuman.

f) Bakteriofaga Krause dan McCarty berhasil menemukan bakeriofaga yang dapat melisiskantipe 1, 6, 12, 25 dan streptococcus hemolyticus grup C huan.

g) Metabolit bakteri

h) Toksin eritogenik  Toksin ini ntahan selama jam pada suhu 60°C, tetapi dalam air mendidih akan rusak dalam waktu 1 jam. toksin ini merupakan penyebab terjadi rash pada febris scarlatina.

i) Hemolisis In vitro streptococcus dapat menyebabkan terjadinya hemolisi pada sel darahmerah dalam berbagai taraf. Jika penghancuran sel darah merah terjadi secaralengkap dengan disertai pelepasan hemoglobin, maka disebut beta hemolisis.Jika penghancuran sel darah merah tidak menjadi secar lengkap dengandisertai pembentukan pigmen hijau, maka disebut alfa hemolisis.

4

Gammahemolisis kadang-kadang dipakai untuk menunjukan kuman yang nonhemolitik.

 j)  NAdase Enzim ini terutama dibuat oleh streptococcus grup A, C dan G.

k) Streptokinase Enzim ini kerjanya merubah plasminogen dalam serum menjadi  plasmin,yaitu suatu enzim proteolitik yang menghancurkan fibrin dan protein lainnya.

l) Streptodornase Enzim ini kerjanya memecah DNA, terutama dibuat oleh streptococcus grupA, C dan G.

m) Hialuronidase Enzim ini memecah asam hialuronat yang merupakan komponen penting dari bahan dasar jaringanikat. Ada beberapa jenis streptococcus grup A yangdapat menghasilkan hialuronidase dalam cairan perbenihan, jenis ini tidak membentuk selubung hialuronidase dibuat oleh streptococcus grupo B dan G.

n) Proteinase Enzim ini diaktifkan oleh senyawa sulfhydryl pada pH 5,5 ± 6,5. Dalamsuasana dimana enzim dapat dihasilkan dengan baik, justru secara langsung

mengakibatkan

kerusakan

pada

protein

streptokinase

dan

hialuronidase.

o) Amylase Beberapa jenis streptococcus grup A membuat enzim ini dalam  perbenihanditambahkan plasma manusia, tepung kanji glikogen dan maltose.

5

 p) Esterase Enzim ini juga dibuat oleh streptococcus grup A, terutama bekerja terhadapsubstrat yang berupa beta naptil asetat.

q) K oloni bentuk L Koloni ini dapat timbul secara spontan, tetapi koloni ini dapat pula timbul jika kedalam perbenihan ditambahkan penisilin atau basitrasin.

r) Alergi Ada beberapa penyelidikan yang hasilnya dipakai sebagai dugaan  bahwaalergi

terhadap

kuman

streptococcus

ataupun

produknya,

mempunyai peranan penting dalam demam rheuma glomerulonefritis.

PATOGENESIS Infeksi streptokokus timbulnya dapat dipengaruhi oleh bermacam-macam faktor, antara lain sifat biologik kuman, cara host memberikan respons, dan cara masuknya kuman kedalam tubuh. Penyakit yang ditimbulkan oleh kuman streptokokus dapat dibagi dalam beberapa kategori. 1. Penyakit yang terjadi karena invasi Pada setiap kasus dapat terjadi selulitis yang cepat meluas secara difus ke  jaringan sekitarnya dan saluran getah bening, tetapi peradangan setempatnya sendiri hanya terjadi secara ringan. Dari saluran getah bening infeksinya cepat meluas ke dalam peredaran darah, sehingga terjadi bakteremia.

6

a) Erysipelas Erysipelas merupakan suatu infeksi kulit akut dan saluran limfa yang di sebabkan oleh bakteri Streptokokkus pyogenes . Erysipel biasanya bermula dari luka kecil dan muncul di bagian wajah, tangan dan kaki. Penderita nampak sakit berat dengan demam tinggi. Pada pemeriksaan ditemukan lekositosis, lebih dari 15.000 lekosit. Titer ASO meningkat setelah 7-10 hari. Kuman tidak ditemukan dalam pembuluh darah, tetapi di dalam cairan getah  bening dari pinggir lesi yang sedang meluas, terutama dalam jaringan subkutan. Pada penyakit ini dapat terjadi bakteremia yamg menyebabkan infeksi metastatik di lain organ. Dengan pemakaian antibiotika mortalitasnya dapat ditekan, tetapi pada bayi, orang tua yang debil dan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan kortikosteroid, penyakit ini dapat berkembang demikian cepat sehingga berakibat fatal. Penyakit ini cenderung untuk kambuh di tempat yang sama, sehingga terjadi sumbatan pada saluran getah bening yang bersifat menahun. Kulit setempat tumbuh secara tidak teratur, sehingga terjadi elephantiasis nostras verrucosa. Jika lokalisasinya di bibir dapat terjadi macrocheilia, suatu  pembengkakan bibir yang bersifat persiten.

 b) Sepsis puerpuralis Kuman streptokokus masuk ke dalam uterus sehabis persalinan. Septikimia terjadi karena luka yang terkena infeksi, yaitu berupa endometritis.

c) Sepsis Sepsis merupakan respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan jaringan lain. Sepsis terjadi karena luka bekas operasi atau karena trauma, terkena infeksi oleh kuman streptokokus. Ada yang menyebut  penyakit ini sebagai surgical scarlet fever.

7

2. Penyakit yang terjadi karena infeksi lokal a) Radang tenggorok  Disebabkan oleh streptococcus beta hemolyticus. pada bayi dan anak kecil timbul sebagai nasofaringitis subakut dengan sekret serosa dan sedikit demam dan

infeksinya cenderung meluas ke telinga tengah, prosesus

mastoideus dan selaput otak. Kelenjar getah bening cervical   biasanya membesar. Penyakitnya dapat berlangsung berminggu-minggu. Pada anakanak yang lebih besar daripada orang dewasa, penyakitnya berlangsung lebih akut dengan nasofaringitis dan tonsilitis yang hebat, selaput lendir hiperemis dan membengkak dengan eksudat yang purulen. Kelenjar getah bening cervical membesar dan nyeri, biasanya disertai demam tinggi. Duapuluh  persen dari infeksi ini tidak menimbulkan gejala (asimptomatik). Jika kuman dapat membuat dapat membuat toksin eritrogenik, dapat timbul scarlet fever rash. Pada scarlet fever rash kuman terdapat dalam faring, tetapi toksin eritrogenik yang dihasilkannya menyebabkan terjadinya kemerah-merahan yang difus. Eritema mulai timbul di leher, meluas ke tubuh, kemudian menyebar ke ekstremitas.

 b) Impetigo Pada impetigo lokalisasi infeksi sangat superfisial, dengan pembentukan vesicopustulae di bawah stratum korneum. Terutama terdapat pada anak  kecil, penyebaran terjadi per continuitatum. Bagian kulit yang mengelupas diliputi oleh crusta yang berwarna kuning madu. Penyakit ini sangat menular   pada

anak-anak

dan

biasanya

disebabkan

oleh

Streptococcus

dan

Staphylococcus. Infeksi kuman streptokokus tipe 49 dan 57 pada kulit sering menyebabkan timbulnya nephritis post streptococcalis.

3. Endokarditis bakterialis a) Endokarditis bakterialis akuta Penyakit ini timbul pada bakteremia oleh  streptococcus beta hemolyticus,  pneumokokus, stefilokokus, ataupun coliform organism negatif gram. Pada

8

 pecandu narkotika, stafilokokus dan kandida merupakan penyebab utama terjadinya endokarditis. Penyakit ini dapat mengenai katup jantung yang normal maupun yang telah mengalami deformasi, dan menyebabkan terjadinya endokarditis bakterialis ulseratif yang akut. Destruksi katup  jantung yang terjadi secara cepat maupun ruptura chordae tendinae, seringksli menyebabkan terjadinya kematian dalam waktu beberapa hari atau  beberapa minggu.

 b) Endokarditis bakterialis subkuta Penyakit ini terutama mengenai katup jantung yang abnormal, lesi rematik, kalsifikasi ataupun penyakit jantung kontinental. Penyebabnya terutama  streptococcus viridans dan  streptococcus faecalis; stafilokokus kadang-kadang dapat menjadi penyebabnya, tetapi pada hakekatnya setiap mikroorganisme, termasuk fungi dapat menjadi penyebabnya.

4. Infeksi lainnya Berbagai macam streptokokus terutama enterokokus, merupakan penyebab infeksi traktus urinarius. Streptokokus anaerob, normal dapat ditemukan dalam traktus genitalis wanita, dan dalam mulut dan dalam intestinum. Kuman ini dapat menimbulkan lesi supuratif, baik sendirian ataupun bersama kuman anaerob lainnya, biasanya golongan bakteriodes. Infeksi yang demikian dapat terjadi dalam luka, emdometritis postpartum, sehabis terjadi

9

ruptura dari suatu viscus abdominalis, atau pada peradangan paru-paru yang kronis. Pus yang timbul biasanya berbau busuk.

5. Penyakit pasca infeksi setelah suatu infeksi streptokokus grup A, terutama radang tenggorokan, dapat disusul suatu masa laten selama 2-3 minggu, setelah mana dapat timbul nefritis atau demam demam rheuma. Adanya masa laten ini menunjukkan  bahwa penyakit yang timbul setelah infeksi streptokokus bukan merupakan akibat langsung dari penyebaran bakteri, melainkan merupakan reaksi hipersensitif daripada organ yang terkena terhadap zat anti streptokokus. a) Glomerulonefritis akut Penyakit ini dapat timbul 3 minggu setelah infeksi kuman streptokokus, tetutama dari tipe 1, 4, 12, 18, 25, 49, dan 57. jenis tertentu memang beesifat nefritogenik. Pada 23% dari anak-anak yang terkena infeksi kulit oleh streptokokus tipe 49 terkena nefritis hematuria. Tetapi pada infeksi kuman streptokokus secara random, incidence untuk terjadinya nefritis kurang dari 0,5%. Pada penyakit ini terjadi kompleks antigen zat anti pada selaput basal dari glumerolus. Antigen yang terpenting kemungkinan terdapat dalam selaput  protoplas dari streptokokus. Klinis ditemukan adanya demam ringan, malaise, sakit kepala, anoreksia, edema ringan tetapi meliputi seluruh tubuh, hipertensi ringan, dan pendarahan retina. Pada pemeriksaan urin akan ditemukan  gross hematuria, protein silinder yang terdiri dari sel darah merah, hialin dan granula, dan ditemukan juga adanya sel darah putih dan sel epithel. Pada pemeriksaan darah, titer ASO meningkat dan ada retensi nitrogen.

Beberapa

penderita

dapat

meninggal

atau

dapat

timbul

glumerulonefritis kronik dengan payah ginjal, tetapi sebagian besar dari  penderita sembuh sepenuhnya.

10

 b) Jantung rheuma Demam rheuma atau rheumatic fever  merupakan  sequelae infeksi  streptococcus hemolyticus yang paling serius, sebab dapat mengakibatkan kerusakan pada otot dan katup jantung. Patogenesis rheuma  belum jelas tetapi ada yang menyatakan bahwa  streptococcus grup A mempunyai struktur glikoprotein yang sama dengan otot dan katup jantung manusia. Timbulnya demam rheuma  biasanya didahului oleh infeksi streptokokus grup A 2-3 minggu sebelumnya. Infeksinya mungkin hanya ringan tanpa memberikan gejala. Infeksi streptokokus yang tidak mendapat pengobatan,  pada 0,3-3% dari penderita dapat menyebabkan timbulnya demam rheuma.

EPIDEMIOLOGI, PENCEGAHAN DAN KONTROL Sejumlah bakteri streptococcus misal, streptococcus viridians dan enterococcus, merupakan sebagian dari flora normal pada tubuh manusia. bakteri ini hanya akan menimbulkan penyakit jika terdapat diluar tempat-tempat di mana mereka biasanya berada, misalnya pada katup jantung. Untuk mencegah kemungkinan terjadinya hal itu, terutama pada sewaktu melakukan tindakantindakan opratif pada traktus urinarius dimana sering menyebabkan terjadinya  bakteremia temporer, pemberian obat-obatan antibiotika sangat diperlukan untuk  mencegah atau untuk pengobatan dini terhadap infeksi streptococcus beta hemolytikus grup A pada penderita yang diketahui mempunyai kelainan katup jantung. Sumber infeksi kuman streptococcus dapat berasal dari penderita atau carrier. Penularannya terjadi secara droplet dari traktus respiratorius atau dari kulit.

Cara control terpenting adalah 1. Pada penderita dengan infeksi streptococcus grup A pada traktus respiratorius ataupun kulit harus diberikan antibiotic secara intensif.

11

2. Pada penderita yang pernah mendapat serangan demam rheuma harus diberikan antibiotikadalam dosis profilaksis. 3. Untuk mencegah penyebaran streptococcus dapat dilakukan dengan cara mencegah pengotoran oleh debu, ventilasi yang baik, ringan udara, sinar ultra violet, dan pemakaian aerosol.

CONTOH KASUS Faringitis didiagnosis dengan cara pemeriksaan tenggorokan, kultur swab tenggorokan. Pemeriksaan kultur memiliki sensitivitas 90-95% dari diagnosis, sehingga lebih diandalkan sebagai penentu penyebab faringitis yang diandalkan. Faringitis yang paling umum disebabkan oleh bakteri Streptococcus  pyogenes yang merupakan Streptocci Grup A hemolitik. Bakteri lain yang mungkin terlibat adalah Streptocci Grup C, Corynebacterium diphteriae, Neisseria Gonorrhoeae. Streptococcus Hemolitik Grup A hanya dijumpai pada 15-30% dari kasus faringitis pada anak-anak dan 5-10% pada faringitis dewasa. Penyebab lain yang banyak dijumpai adalah nonbakteri, yaitu virus-virus saluran napas seperti adenovirus, influenza, parainfluenza, rhinovirus dan respiratory syncytial virus (RSV). Virus lain yang juga berpotensi menyebabkan faringitis adalah echovirus, coxsackievirus, herpes simplex virus (HSV). Epstein barr virus (EBV) seringkali menjadi penyebab faringitis akut yang menyertai penyakit infeksi lain. Faringitis oleh karena virus dapat merupakan bagian dari influenza.

DIAGNOSA LABORATORIUM (Faringitis) a) Bahan pemeriksaan Bahan untuk pemeriksaan dapat diperoleh dengan cara Swabbing dari hidung atau tengggorokan atau langsung dari darah , pus , sputum , liquor  cerebro spinalis, exudat, dan urine. Jika pada faringitis bahan pemeriksaan dapat diperoleh dari swab tenggorok.  b) Pemeriksaan langsung

12

Pemeriksaan langsung dari sputum atau swab tenggorok seringkali hanya menemukan coccus tunggal atau berpasangan, jarang ditemukan dalam bentuk  rantai. c) Pembiakan Bahan pemeriksaan ditanam

pada lempeng agar darah; jika diduga

 bakterinya bersifat anaerob juga ditanam dalam perbenihan tioglikolat. Pada lempeng agar darah Streptococcus hemolyticus grup A akan tumbuh dalam  beberapa jam atau hari. Didalam perbenihan dari bahan darah, bakteri Streptococcus viridans dan Enterococcus tumbuhnya dapat sangat lambat. Kadar CO2 10% dapat mempercepat terjadinya hemolysis. Cakram Basitrasin yang mengandung 0,2 unit menghambat pertumbuhan Streptococcus grup A.

13

BAB III PENUTUP

Streptococcus pyogenes adalah bakteri yang selnya berbentuk bulat,  bersifat gram positif, tidak berspora, dan bersifat anaerob fakultatif, tersusun  berderet seperti rantai, panjang rantai bervariasi dimana akan lebih panjang pada media cair dibanding pada media padat dan sebagian besar ditentukan oleh factor  lingkungan, Pada pertumbuhan tua atau bakteri yang mati sifat gram positifnya akan hilang dan menjadi gram negative. Streptococcus pyogenes mudah tumbuh dalam media BAP. Penambahan glukosa dalam konsentrasi 0.5% akan meningkatkan pertumbuhannya, tetapi menyebabkan penurunan daya lisisnya terhadap sel darah merah. Dalam lempeng agar yang diinkubasi pada suhu 37°C selama 18-24 jam akan membentuk koloni kecil abu-abuan,bentuknya bulat, pinggir rata pada permukaan media, koloni tampak seperti setitik cairan. Bahan untuk pemeriksaan dapat diperoleh dengan cara Swabbing dari hidung atau tengggorokan atau langsung dari darah , pus , sputum , liquor cerebro spinalis, exudat, dan urine. Untuk mencegah terinfeksinya streptococcus, perlu adanya kesadaran untuk menjaga kebersihan diri maupun lingkungan. Pada saat operasi hendaknya menggunakan alat alat yang steril.

14

DAFTAR PUSTAKA

http://www.scribd.com/doc/33340412/bakteriologi diunduh 9 Okt 3012  pukul 21:45 WIB Bagian mikrobiologi FKUI.1991.mikrobiologi kedokteran.binarupa aksara.jakarta barat Behrman, R.E., Klegman, R.M., Jenson, H.B. 2004. Nelson Textbook  ofPediatrics 17th edition. Philadelphia : WB Saunders Co. Streptococcus Map downloaded from www.cdc.org at J uly 14 2006 Gershon, A.A., Hotez, P.J., Katz, S.L. 2004. Krugman’s Infectious Diseases of Children 11th edition. Philadelphia : Mosby Inc. Hadinegoro, S.R., Satari, H.I. 2005. Naskah Lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter  Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Jakarta : Balai Penerbit FK UI. Hunt,

M.

2005.

Virology

:

Arboviruses.

downloaded

form

http://www.med.sc.edu Kresno, S.B. 2003. Imunisasi, Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. Sujudi, 1993, Mikrobiologi Kedokteran, 112-122, staf pengajar UI, Binarupa Aksara, Jakarta. Wills, B.A. et al. 2005. Comparison of Three Fluid Solutions for  Resuscitation in Streptococus Shock Syndrome in: The New England Journal of Medicine  No. 9 Vol. 353, September 2005. Wesley A. Volk 1990. Mikrobiologi Dasar, Jakarta: Erlangga, hal: 32-34 https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:bYEmLbeGDpcJ:mikrobia. files.wordpress.com/2008/05/anggun-aji-mukti 078114105.pdf+gambaran+klinis+streptococcus&hl=id&gl=id&pid=bl&srcid=A DGEESigfmvLmRLNqhwLKqw5FxYmt5Z8NXB_6vIcPNqxE5I5vrS9eH9Tr_ad7NNONwC9RE2rMm-

15

vOqeY1sNcbPfmAdvBXPFAovGfPbFWv0Jr8YWe_d8I6aeDd2KjnqkYadwNm myEa_a&sig=AHIEtbRO0B5z6OxojtAPpp14o6YcZj4gVw diunduh 7 Okt 2012 pukul 22:00 WIB http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=penyakit%20yang%20disebab kan%20streptococcus%20pyogenes%20.pdf&source=web&cd=5&ved=0CDUQF  jAE&url=http%3A%2F%2Filmufarmasis.files.wordpress.com%2F2011%2F03% 2Fph-careispa.pdf&ei=Y9Z3UIDMBo6urAeM0ICYCQ&usg=AFQjCNE0aDDoi6q_Fvi_ctp-eX2HC_XHg&cad=rja diunduh 12 Okt 2012 pukul 16.00 WIB

16