Genul Streptococcus Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispuşi în lanţuri mai mult sau mai puţin lungi, imobil imobili,i, nespor nesporula ulaţi, ţi, uneori uneori capsul capsulaţi aţi.. Majori Majoritat tatea ea sunt sunt facult facultati ativv anaero anaerobi, bi, dar există unele specii care sunt strict stri ct anaerobe sau aerotolerante.
Habitat Streptococii fac parte din flora normală a omului şi al animalelor, habitând, în mod normal, tractul respirator superior. superior. Clasificare Genul Streptococcus, foarte complex, a fost clasificat după mai multe criterii care ţin cont de hemoliză, structură antigenică, aspecte clinice etc. Hemoliza . Streptococii se comportă diferit pe geloză sânge şi se împart din acest punct de vedere în: • stre strept ptoc ococ ocii beta betahe hemo molilitic ticii care care prod produc uc o hemo hemoliliză ză comp comple letă tă,, clar clarăă caracteristică speciilor patogene • streptococi alfa hemolitici care produc hemoliză parţială cu apariţia unei coloraţii verzui a mediului (hemoliză viridans) caracteristică streptococilor viridans şi pneumococilor • streptococi alfa’ hemolitici care produc o hemoliză incompletă • streptococi nehemolitici sau γ hemolitici Clasificarea Clasificarea Lancefield. Streptococii betahemolitici, la rândul lor, au fost împărţiţi pe baza structurii antigenice a polizaharidului C din peretele celular, în grupuri serologice notate cu literele mari ale alfabetului latin. Acest criteriu de clasificare, introdus de Rebecca Lancefield (1895-1981), este cel mai important din punct de vedere clinic şi epidemiologic. Până în prezent s-au identificat serogrupurile notate de la A la T. Cele mai importante serogrupuri din punct de vedere al patogenităţii sunt Streptococcus pyogenes, care reprezintă de fapt grupul Lancefield A şi Streptococcus agalactiae din serogrupul B. Clasificarea Clasificarea din punct de vedere clinic a streptococilor îi împarte în următoarele categorii: • Streptococcus pyogenes (stre (strept ptoc ococ ocul ul beta betahe hemo molilitic tic de grup grup A) este este princi principal palul ul patoge patogenn uman uman dintre dintre strept streptoco ococi ci fiind fiind asocia asociatt unor unor infecţ infecţiiii locali localizat zate, e, invazi invazive, ve, genera generaliz lizate ate precum precum şi unor unor comp complic licaţi aţiii alergi alergice ce rezultate în urma infecţiilor repetate. • Streptococcus agalactiae face parte din grupul B şi face parte din flora normală vaginală. El este implicat în meningite şi septicemii ale nounăscutului. • Streptococii de grup C, G şi F colonizează câteodată nazofaringele fiind cauza unor sinuzite, bacteriemii sau endocardite. • Streptococii neenterococici de grup D (Streptococcus bovis) fac parte din flora normala a intestinului şi sunt cauza unor endocardite. Subliniem faptul că produc bacteriemii la pacienţii cu carcinom de colon.
1
varian varianta ta necaps necapsula ulată tă a aceste acesteii specii specii este este prez prezen entă tă în flor floraa norm normal alăă a trac tractu tulu luii resp respira irato torr supe superi rior or.. Varia ariant ntel elee caps capsul ulat ate, e, pato patoge gene ne,, sunt sunt cauz cauzaa majo majoră ră a meni mening ngite itelo lorr la copi copiii şi a pneumoniei. • Stre Strept ptoc ococ ociiii virid viridan anss incl includ ud spec speciiiile le S.mitis, S.salivarius, S.mutans, S.sanguis etc. Formează partea majoritară a florei normale faringiene şi sunt sunt importa importanţi nţi în menţin menţinere ereaa stării stării de sănăta sănătate te a tractu tractului lui respir respirato ator r superior. • Streptococii lactici, care aparţin în general grupului N determină fermentaţia laptelui, dar nu sunt patogeni. •
Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes Morfologie, caractere culturale, identificare
Sunt coci gram pozitivi dispuşi în lanţuri care pe geloză sânge dezvoltă colonii pulverulente, cu o zonă de liză clară de tip beta în jur. Identificarea se face pe baza structurii antigenice. Structură Peretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, ca la toate
bacteriile gram pozitive, în care este integrat polizaharidul C, specific de serogrup. Acesta este format din polizaharide ramificate legate covalent de peptidoglican. Fimbriile streptococului betahemolitic de grup A sunt ancorate în citoplasmă şi străba străbatt memb membran ranaa citopl citoplasm asmati atică că şi perete peretele le celula celularr. Sunt Sunt forma formate te din acid acid lipoteicoic şi proteina M. Acidul lipotheichoic este un factor de aderenţă la epiteliul faringian Proteina M este antigenul de suprafaţă, specific de tip. Ea este principalul factor de virulenţă al streptococului de grup A datorită acţiunii antifagocitare. Anticorpii anti - proteină M sunt responsabili de imunitatea de tip şi împiedică acţiunea antifagocitară a acestei proteine. Asociat proteinei M se găseşte un antigen proteic care nu este specific de tip - MAP. Faţă de MAP apar anticorpi care cresc ca titru după după fiec fiecar aree infe infecţ cţie ie stre strept ptoc ococ ocic icăă acut acutăă şi se întâ întâln lnes escc în titr titrur urii mari mari în reumatismul poliarticular acut şi cardita reumatismală. Proteinel Proteinele e de suprafaţ suprafaţă ă F sunt adezine care mediază ataşarea de epiteliul faringian prin intermediul fibronectinei. Proteinele T şi R . Nu se cunoaşte semnificaţia acestor proteine în patogenia infecţiilor streptococice dar sunt importante deoarece împart specia în tipuri T şi R importante din punct de vedere epidemiologic precum şi în identificare tulpinilor fr streptococ betahemolitic. Capsula de acid acid hial hialur uron onic ic este este un fact factor or de viru virule lenţ nţăă prin prin prop proprie rietă tăţil ţilee ei antifagocitare. C5a – peptidaza se găseşte la suprafaţa streptococilor de grup A şi este un impo import rtan antt fact factor or de viru virule lenţ nţă. ă. Enzi Enzima ma hidr hidrol oliz izea ează ză comp compon onen enta ta C5 C5aa a complementului, împiedicând fixarea acesteia de PMN. Hidroliza C5a, care este un puternic factor chemotactic pentru PMN, scade considerabil numărul acestora în focarul infecţios.
2
Toxine şi enzime Streptococcus pyogenes
secretă în mediul înconjurător peste 20 de produşi cu
proprietăţi antigenice. Hemolizine . Streptococcus pyogenes elaborează 2 hemolizine: • streptolizina O (SLO) – proteină hemolitică sub formă redusă dar rapid inactivată de oxigen. oxigen. Streptolizina O lizează lizează hematiile şi şi are efect citotoxic citotoxic pentru alte celule cum ar fi PMN, trombocite şi ţesutul cardiac. Este puternic antigenică determinând formarea de anticorpi - antistreptolizine (ASLO), care care atin atingg titr titrur urii mari mari încă încă de la înce începu putu tull compl omplic icaţ aţiiiilo lorr aler alergi gice ce reumatismale şi renale. Complexele imune SLO – anticorpi ASLO pot prec precip ipita ita în ţesu ţesutu turi ri dete determ rmin inân ândd feno fenome menu null Arth Arthus us sau sau se depu depunn pe membr membrana ana glome glomerula rulară ră a nefron nefronulu uluii unde, unde, împreu împreună nă cu compl complem ement entul, ul, produc produc leziun leziunii ale memb membran ranei ei bazale bazale ale glome glomerulu rulului lui renal. renal. Valorile alorile normale ale ASLO sunt cuprinse între 150-200 de unităţi ASLO/ml. • Streptolizina S – proteină slab antigenică, stabilă în prezenţa oxigenului, care determină liza clară, de tip beta, pe geloză sânge. Are rol toxic în leziunile iniţiale sau în puseurile acute de reumatism articular acut. Factori de diseminare
streptokinaza sau fibrinolizina este produsă de streptococii de grup A, C şi G şi este este antige antigenic nică. ă. Determ Determină ină liza liza cheag cheaguri urilor lor de fibrin fibrinăă favori favorizân zândd difuza difuzarea rea infec infecţiei ţiei.. Este Este utiliz utilizată ată terape terapeuti uticc în tratam tratament entul ul precoc precocee al trombozei coronariene (infarct miocardic) • dezoxiribonucleazele A, B, C şi D se mai numesc şi streptodornaze. Ele scad scad vâsc vâscoz ozititat atea ea în foca focaru rull infe infecţ cţio ios, s, prin prin hidr hidrol oliz izaa aciz acizililor or nucl nuclei eici ci.. Creşterea nivelului anticorpilor faţă de dezoxiribonucleaza de tip B are semnificaţie în diagnosticul febrei reumatismale. • hialuronidaza este produsă de streptococii de grup A, B, C şi G . Este un factor de difuziune ce produce liza acidului hialuronic din propria capsulă şi creşte permeabilitatea ţesuturilor. ţ esuturilor. •
Toxina eritrogenă
3
Toxina eritrogenă este secretată de tulpinile de Streptococcus pyogenes care sunt lizogenizate de un profag β. Se cunosc trei tipuri antigenic distincte de toxine: A, B şi C. Ele sunt responsabile de simptomele din scarlatină. Eritrotoxina A este un supera superanti ntigen gen,, care care poate poate provoc provocaa pe lângă lângă scarla scarlatin tinăă sindro sindromul mul toxico toxicosep septic tic streptococcic prin activarea policlonală a LTh. Eritrotoxinele B şi C, de asemenea superantigenice, se întâlnesc mai rar şi produc forme uşoare de scarlatină. Infecţii streptococice
este o bacterie invazivă, toxigenă şi sensibilizantă . Gravitatea infecţiilor depinde de poarta de intrare, factorii de virulenţă a tulpinii infectante precum şi de răspunsul imun al organismului infectat. Streptococcus pyogenes
Infecţii localizate
Ceaa mai Ce mai frec frecve vent ntăă infe infecţ cţie ie loca localiliza zată tă prod produs usăă de S.pyogenes este angina streptococică (30–40% din infecţiile streptococice). Streptococii de grup A adera de o proteină, fibronectina, situată la suprafaţa epiteliului faringian prin intermediul acidului lipoteicoic de pe fimbrii. Infecţia se poate extinde la urechea medie, mastoidă şi meninge . 20% din anginele streptococice sunt asimptomatice iar restul restul se manife manifestă stă prin prin roşeaţă şi edem a mucoasei faringiene, cu exudat purulent şi tumefierea ganglionilor limfatici regionali. Infecţiile tractului respirator inferior, ca de pildă pneumoniile , sunt rare şi survin de regulă după o infecţie virală, care scade capacitatea de rezistenţa antiinfecţioasă a organismului. Streptococii de grup A produc infecţii localizate ale pielii dintre care mai frecvent este impetigo -ul sau „buba dulce”. Este contagios şi apare mai ales la copii care trăiesc în condiţii precare. Se manifestă sub forma unor vezicule în jurul orificiului bucal şi orificiilor nazal, care se acoperă cu o crustă de culoare galbenă. Implicate sunt mai ales tipurile M 49, 57, 59, 60, 61. Complicaţia alergică a infecţiilor cu aces aceste te tipu tipuri ri este este frec frecve vent nt glom glomer erul ulon onef efri rita ta acut acută, ă, dar dar foar foarte te rar rar febr febraa reumatismală. Infecţiile invazive
În infecţiile invazive poarta de intrare a streptococului are o importanţă deosebită şi determină tabloul clinic al infecţiei. Infecţia este în general difuză, diseminează rapid implicând ţesuturile învecinate, vasele limfatice regionale, supuraţia locală fiind minimă. Prin vasele limfatice, germenii ajung în torentul circulator. • erizipelul – este o inflamaţie edematoasă a pielii. Apare sub forma unui placard eritematos, mărginit de vezicule din care se izolează streptococul.!! • fasceita necrozantă – este o a infecţie care progresează foarte rapid, dist distru rugâ gând nd ţesu ţesutu turil rilee moi moi şi fasc fasciiiile le.. Se alte altere reaz azăă star starea ea gene genera rală lă şi bolnavul intră în stare de şoc. Boala afectează în special persoanele tinere, fără patologie asociată clară dar şi persoanele cu imunitate compromisă. Streptococii pot fi izolaţi din sânge, lichidul vezicular şi culturi ale ariei infe infect ctat ate. e. Ce Cell mai mai frecv frecven entt sunt sunt impl implic icat atee tipu tipuri rile le M 1 şi 3. Într Întruc ucât ât penetrarea antibioticelor în aria infectată este foarte dificilă, tratamentul chirurgical este esenţial pentru îndepărtarea ţesuturilor lezate. Clindamicina este este prefer preferabi abilă lă penici penicilin linei ei deoare deoarece ce inhibă inhibă sintez sintezaa protei proteică, că, inclus inclusiv iv producerea de exotoxine. • febra puerperală – este o infecţie septicemică care se poate produce după naştere şi care are ca punct de pornire infecţia endometrului.
4
•
Septicemia – este o infecţie sistemică spre care pot evolua toate infecţiile
localizate. Infecţii toxigene • scarlatina – este o boală a copilăriei întâlnită sub vârsta de 10 ani, care
debute debutează ază cu angină angină strep streptoc tococi ocică, că, limbă limbă "zme "zmeuri urie", e", febră, febră, după după care care apare erupţia caracteristică (rash-ul scarlatinos). Boala este cauzată cel mai frecvent de toxina eritrogenă de tip A a streptococilor de grup A şi mai rar de grupul G. • Sindromul toxicoseptic – este provocat de obicei de eritrotoxina A, mai rar de eritrotoxina C. Mortalitatea este de 10 mai mare decât în sindromul toxicoseptic stafilococic. Complicaţii alergice poststreptococice Febra Febra reumatis reumatismală mală (reum (reumati atism sm poliar poliartic ticula ularr acut acut şi cardit carditaa reuma reumatism tismală ală). ).
Această complicaţie este asociată cu faringitele streptococice dar niciodată cu infecţii primare streptococice ale altor ţesuturi. Streptococii nu sunt prezenţi în lezi leziun unile ile card cardia iace ce şi arti articu cula lare re Re Reum umat atis ismu mull se prod produc ucee prin printr tr-o -o reac reacţiţiee de hipersensibilitate de tip II (citotoxic) datorită relaţiei imunologice care există între antige antigenul nul strept streptoc ococi ocicc şi ţesutu ţesutull miocar miocardic dic uman. uman. Organi Organismu smull răspun răspunde de prin prin formare de anticorpi atât faţă de antigenele streptococice cât şi faţă de structurile proprii (autoanticorpi). Un atac de febră reumatismală este asociat, în general, cu infecţii faringiene streptococice ce au avut loc cu 1-5 săptămâni în antecedente. Grupa de vârstă cuprinsă între 7 şi 9 ani prezintă cea mai mare incidenţă. Cea mai import important antăă invest investiga igaţie ţie în cadrul cadrul diagno diagnosti sticul cului ui febră febră reuma reumatis tismal malăă este este cea sero serolo logi gică că.. Pentru ntru a demonst onstra ra creş creşte tere reaa titr titruului lui de anti anticcorpi rpi faţă faţă de Streptococcus pyogenes trebuiesc recoltate de la bolnav două probe de ser. Titrul antico anticorpi rpilor lor (AS (ASLO) LO) devine devine detec detectab tabilil din a doua doua săptă săptămân mânăă după după instal instalare areaa infecţiei, atinge un maxim după 6 săptămâni, după care scade. Profilaxia cu penicilină, după primul atac de RAA va reduce substanţial riscul unui al doilea atac. Glomerulonefrita acută post-streptococică este cel mai comun tip de nefrită acută. În majoritatea cazurilor este produsă de Streptococcus pyogenes, mai rar de streptococi betahemolitici de grup C. Glomerulonefrita poststreptococică are la bază bază reacţi reacţiaa de hipersen hipersensib sibilit ilitate ate de tip III, a compl complexe exelor lor imune. imune. Aceste Acesteaa se depun pe membrana bazală a glomerulului renal, activează complementul, care la rândul lui va leza membrana bazală a glomerulului. Epidemiologie
Streptococii betahemolitici de grup A sunt comensali la 3-5% din adulţi şi 10% dintre copii. Cea mai comună poartă de intrare a Streptococcus pyogenes este tractul respirator superior. Infecţia primară se produce la nivelul faringelui dar numai un anumit procent de indivizi infectaţi fac amigdalite sau faringite. Restul indi indivi vizi zilo lorr infe infect ctaţ aţii dezv dezvol oltă tă infe infecţ cţiiii atip atipic ice, e, uşoa uşoare re sau sau devi devinn purt purtăt ător orii asimptomatici. În climatul tropical, tegumentul este cea mai comună poartă de intrare. Infecţiile repetate ale tractului respirator se complică cu febra reumatismală, dar niciodată la GNA, în timp ce infecţiile streptococice cutanate se complică cu glomerulonefrita acută, dar foarte rar cu febra reumatismală. 5
Încă din 1980 s-a remarcat o importantă modificare în epidemiologia infecţiilor produse de Str. pyogenes. S-a observat creşterea numărului de cazuri de febră reumatismală, iar incidenţa infecţiilor invazive cu bacteriemie şi toxemie a crescut semnificat semnificativ iv.. Dintre acestea importante importante sunt fasceita fasceita necrozant necrozantăă şi sindromul sindromul şocului toxic streptococic produse de tipurile M 1, 3, 12 şi 28. Diagnosticul de laborator
Diagnosticul bacteriologic bacteriologic constă în izolarea izolarea şi identificarea streptococului, streptococului, urmată de stabilirea obligatorie a grupului din care face parte. Diag Diagno nost stic icul ul sero serolo logi gicc cons constă tă în evid eviden enţiţier erea ea şi titra titrare reaa antic anticor orpi pilo lorr AS ASLO LO (antistreptolizină O), anti-MAP, anti-C, anti–DNA-ză şi anti-streptokinază din serul pacientului. Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecţioase Str. pyogenes a rămas sensibil la peniciline şi eritromicină. Penicilinele G şi V sunt
antibioticele de elecţie în infecţiile streptococice (atenţie la persoanele alergice). Nu s-au semnalat tulpini rezistente la peniciline.
Streptococii de grup B - Streptococcus agalactiae Acest grup de streptococi cuprinde mai multe specii dintre care de interes medical este Streptococcus agalactiae. Habitat
parte din flora comensală a omului. Se izolează frecvent din vagin, rect, uretră, mai rar din faringele omului sănătos şi de pe tegumente. Se găseşte la 30-40% din flora perineală a omului sănătos. Streptococcus agalactiae
Caractere morfologice
Sunt coci gram pozitivi, prezentând aceeaşi dispoziţie cu restul speciilor (în lanţuri, sau în diplo). Se dezvoltă pe agar sânge şi formează colonii β-hemolitice. Caractere structurale
are în peretele celular polizaharidul C, care îl defineşte ca grup, dar spre deosebire de Streptococcus pyogenes este lipsite de proteinele M, T şi R. La suprafaţă prezintă a capsulă care împarte specia în tipuri antigenice (I-IV). Ca şi Streptococcus pyogenes, prezintă la suprafaţă C5a-peptidaza, enzimă care prin hidroliza C5a va scădea influxul leucocitar în focarul infecţios. Streptococcus agalactiae
Patogenitate
Factorii de virulenţă sunt mai puţin definiţi ca cei ai Streptococcus pyogenes. Capsula are rol în capacitatea de invazie a tulpinilor. Afectează cu deosebire nounăscutul şi femeia gravidă. La nou-născut produce o infecţie precoce, care apare imediat după naştere cu septicemie şi o formă tardivă care apare la câteva zile sau săptămâni după naşter naşteree şi se manif manifest estăă cu menin meningit gită, ă, otită, otită, pneum pneumoni onie. e. Co Conta ntamin minare areaa nounounăsc născut utul ului ui se prod produc ucee de la pers person onal alul ul de îngr îngrijijire ire,, de la mama mama purt purtăt ătoa oare re vaginală de Streptococcus agalactiae, sau chiar între nou-născuţi. 6
La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum. La persoanele în vârstă şi la cele imunocompromise poate determina infecţii ale tractului urinar, pneumonii, meningită, endocardită, osteomielită, artrită, abcese, empiem etc. Diagnostic de laborator
Este bacteriologic şi reprezintă o urgenţă în cazul infecţiilor neonatale. Constă în exame examenn micro microsco scopic pic direct direct,, izolar izolarea ea germe germenel nelui ui din produs produsul ul recolt recoltat at (LCR, (LCR, hemocu hemocultu lturi, ri, lichid lichid amnio amniotic tic,, secreţ secreţiiii gastr gastrice ice,, puroi) puroi),, stabil stabilire ireaa grupul grupului ui prin prin serogrupare Lancefield şi antibiogramă. Epidemiologie
Datorită frecvenţei crescute a portajului vaginal şi intestinal la femeia gravidă, se recomandă efectuarea unor culturi de control din secreţia vaginală, începând cu ultimul trimestru de sarcină şi instituirea antibioterapiei (la mamă şi apoi la nounăscut)în caz de necesitate. Sensibilitate la antibiotice
este sensibil la penicilina G şi amoxicilină şi deseori rezi rezist sten entt la macr macrol olid idee şi tetra tetraci cicl clin ine. e. În tera terapi piee se reco recoma mand ndăă asoc asocie iere reaa penicilinelor cu aminoglicozidele. Streptococcus agalactiae
Grupul D streptococic şi genul Enterococcus Grupul D de streptococi este o entitate complet separată din punct de vedere biochimic, serologic şi patogenic de grupele A, C şi G, motiv pentru care au fost reclasificaţi. Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puţin sensibile la peniciline decât ceilalţi streptococi. Datorită diferenţelor genetice acest grup a fost împărţit în: grup D propriu-zis şi enterococi care aparţin unui gen nou, Enterococcus. Princi Principal palele ele specii specii non-en non-enter teroco ococic cicee de intere interess medic medical al ale grupul grupului ui D sunt sunt Streptococcus bovis şi Streptococcus equinus, implicate în bacteriemiile asociate cu endo endoca card rditităă şi carc carcin inom om al inte intest stin inul ului ui gros gros.. Aces Aceste te spec speciiii păst păstre reaz azăă sensibilitatea la peniciline. Enterococcus
Speciile enterococice de interes medical ale grupului D sunt Enterococcus faecalis (80(80-90 90% % din din spec speciiiile le izol izolat atee în clin clinic ică) ă),, Enterococcus faecium (5-10%), Enterococcus durans, Enterococcus avium (mai rare) . Patogenitate
Enterococii sunt frecvent implicaţi în infecţii nosocomiale (într-un context postoperator) şi bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienţii imunocompromişi. Riscul grefelor infecţioase pe protezele valvulare este mai crescut decât în cazul celorlalţi agenţi etiologici ai endocarditelor bacteriene. Produc Produc frecve frecvent nt infecţ infecţiiii urinar urinaree (fiind (fiind agenţi agenţi ai infecţ infecţiilo iilorr urinar urinaree sau ai unor unor complicaţii infecţioase după intervenţii pe prostată).
7
În infecţiile abdominale, biliare, peritoneale, ale plăgilor chirurgicale, se asociază frecve frecvent nt entero enterobac bacter teriilo iilorr sau germen germenilo ilorr anaero anaerobi, bi, care care pot spori spori putere putereaa lor patogenă. Rezistenţa la factorii de mediu
Enterococii sunt rezistenţi la temperaturi înalte (45°C), pH 9,6, la concentraţii ridicate de NaCl (6,5%) precum şi în medii biliate. Ultimele două proprietăţi sunt utile în identificarea enterococilor. enterococilor. Epidemiologie
Habitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin şi vagin. Prezenţa lor în apă este considerată a fi marker de poluare fecală. 90% din infecţiile enterococice sunt produse de Enterococcus faecalis şi doar 10% de Enterococcus faecium. In spitale se selecţionează tulpini, rezistente în urma utilizării peste măsura a cefalosporinelor de generaţia a III-a, şi care produc infecţii nosoco nosocomia miale. le. În condi condiţii ţii de ambul ambulato atorr apar apar mai frecve frecvent nt infecţ infecţiiii sistem sistemice ice la persoane persoane dependente dependente de droguri droguri şi endocardite endocardite la persoane persoane cu vicii valvulare. valvulare. Enterococul produce în jur de 10-15% din endocardite. Sursa de infecţie este endogenă (flora normală a organismului) sau exogenă, transm transmite iterea rea fiind fiind de obicei obicei interp interpers ersona onală lă (cadru (cadru medic medicalal-pac pacien ientt sau între între pacienţi). Diagnosticul de laborator
Diagnosticului de laborator constă în izolarea şi identificarea enterococilor din diversele produse patologice urmat de antibiogramă. Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecţioase
Enterococii sunt în mod natural rezistenţi la aminoglicozide şi relativ rezistenţi la βlactamine. Este un campion al dobândirii rezistenţei la antibiotice. Astfe Astfell se înre înregi gist stre reaz azăă o creş creşte tere re a rezi rezist sten enţe ţeii aces acesto torr micr microo oorg rgan anis isme me la anti antibi biot otic icel elee uzua uzuale le,, incl inclus usiv iv vanc vancom omic icin ina, a, prec precum um şi la cefa cefalo losp spor orin inel elee de genera generaţia ţia III, III, ceea ceea ce permit permitee supra supravie vieţui ţuirea rea şi prolife proliferare rareaa acesto acestorr tulpin tulpinii la pacien pacienţii ţii aflaţi aflaţi în tratam tratament ent,, favori favorizâ zând nd astfel astfel apariţi apariţiaa infecţ infecţiilo iilorr nosoco nosocomia miale. le. Statisticile arată că 5% din totalul tulpinilor izolate în spital sunt rezistente la toate antibioticele active în mod natural asupra enterococilor. Infecţiile cu aceste tulpini sunt, deci, netratabile. Streptococii negrupabili Streptococi viridans (alfa-hemolitici) denumiţi şi streptococi orali sunt lipsiţi de antigenul de grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, dar şi ai celei intestinale şi genitale. Cele mai importante specii cu rol în patologia umană sunt: Streptococcus mitis, oralis, sanguis, salivarius, mutans, milleri (anginosus) etc. Au fost izolaţi din hemoculturi, dar şi din alte culturi provenind din sedii sterile (lichid pleural). Sunt principalii agenţi etiologici ai endocarditelor subacute, la pacienţii cu valvulopatii. Pătrund în circulaţie cu ocazia unor extracţii dentare,
8
intervenţii în sfera ORL, etc., şi se grefează la nivelul valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare. Streptococcus mutans secretă dextrani în cantitate foarte mare, care formează matricea matricea care stă la baza formării formării plăcii dentare. dentare. Este cel mai frecvent frecvent asociat asociat cariilor dentare. Streptococcus milleri este un agent patogen frecvent asociat infecţiilor purulente, precum şi infecţiilor neonatale (septicemii, meningite). Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G şi macrolide, prezentând un nivel scăzut de rezistenţă la aminiglicozide (care se administrează de obicei în asociere cu penicilinele). Streptococcus pneumoniae
Definiţie, habitat Streptococcus pneumoniae (pneumococul) face parte din familia Streptococacceae, genul Streptococcus şi a fost izolat prima dată din spută în anul
1881 de Louis Pasteur în Fran ranţa şi G.M. Sternberg în SUA. Este un microo microorga rganis nism m care care face face parte parte din flora flora orofar orofaring ingian ianăă normal normalăă la major majorita itatea tea populaţiei dar poate fi şi un important agent patogen uman. Este cauza a mai mult de 80% din pneumoniile bacteriene, a numeroase cazuri de otite medii, meningite şi sept septic icem emiiii.. Re Repr prez ezin intă tă o cauz cauzăă impo import rtan antă tă de morb morbid idita itate te şi mort mortal alititat ate. e. Mort Mortal alititat atea ea gene genera rală lă cauz cauzat atăă de afec afecţiţiun unililee prod produs usee de Streptococcus pneumoniae este estimată la 40.000 de decese, anual, în Statele Unite. Structură
Pneumococii sunt coci gram pozitivi, încapsulaţi, 0,5-1,2 µm în diametru, ovali sau lanceolaţi, dispuşi în perechi sau lanţuri scurte. Pe frotiurile efectuate din culturi îmbătrânite, pneumococii apar gram negativi. Tulpinile încapsulate dau naştere unor colonii mari, (1-3 mm diametru pe geloză-sânge, mai mici, pe geloză-sângechocolat) rotunde, nepigmentate; tulpinile neîncapsulate dau naştere unor colonii mici, aplatizate. Pneumococii produc hemoliză alfa pe geloză-sânge în aerobioză şi hemoliză beta prin incubare în anaerobioză. Tulpinile virulente prezintă o capsulă polizaharidică, diferită antigenic, pe baza căreia s-au identificat principalele tipuri serologice. Până în prezent s-au identificat 80 de serotipuri. Peptidoglicanul peretelui celular al pneumococilor este identic cu cel al cocilor gram gram pozi pozititivi vi,, cu alte altern rnar area ea subu subuni nită tăţiţilo lorr NN-ac acet etililgl gluc ucoz ozam amin inăă cu acid acidul ul Nacetilmuramic. Alt component major ale peretelui celular este acidul teichoic bogat în glucozamine, fosfaţi şi colină. Colina joacă un rol esenţial în hidroliza peretelui celular. În absenţa colinei, enzima autolitică a pneumococului este incapabilă să asigure încetarea diviziunii celulare. În peretele celular al pneumococilor există două tipuri de acid teichoic: unul la suprafaţa celulei şi cel de-al doilea, legat de lipidele membranei plasmatice. Tipul de acid teichoic de la suprafaţa celulară (substanţa C) are specificitate de specie şi precipită fracţiunea globulinică a serului (proteina C-reactivă), în prezenţa calciului.
9
Factori de virulenţă
Factori de virulenţă Capsula Pneumolizina Fact Factoorul rul de prod roducer uceree al purp urpurei urei Neuraminidaza Amidaza
Acţiune Inhibă fagocitoza în absenţa anticorpilor Hemolitică, dermotoxică Prod Produc ucee hemorag oragiiii la niv nivelul elul derm dermul ului ui Factor de diseminare Autolizină im i mportantă în î n diviziunea celulară
Patogenitate Pneumonia . Se esti estime meaz azăă că anua anuall apar apar apro aproxi xima matitivv 500. 500.00 0000 cazu cazuri ri de
pneumonie cu Streptococcus pneumoniae în SUA. Este în general localizată la nivelul lobului inferior al plămânului (pneumonie lobară). Bronhopneumonia este mai mai frecv frecven entă tă la copi copiii şi pers persoa oane nele le vârs vârstn tnic ice. e. În gene genera ral,l, după după o tera terapi piee antimicrobiană eficientă, vindecarea survine în 2-3 săptămâni. Mortalitatea este cauzată de Streptococcus pneumoniae, tipul 3 şi apare în general la persoanele vârstnice sau la pacienţii cu bacteriemie în antecedente. Invazia pleurală apare la 25% din cazurile de pneumonie pneumococică iar empiemul este o complicaţie rară. Sinuzite şi otite medii . Aceste afecţiuni apar, în general, după o infecţie virală a tractului respirator superior legată de infiltrarea de leucocite polimorfonucleare şi obstrucţia sinusului şi a canalului cohlear. Otitele medii sunt mai frecvente la copii în timp ce sinuzitele pot apărea la orice vârstă. Meningite . Meningitele pot apărea la orice vârstă, cu toate că sunt în principal afecţiuni pediatrice. Aproximativ 15% din meningitele care apar la copii şi 30-50% din meningitele adulţilor sunt cauzate de Streptococcus pneumoniae. Septicemia . Apare la 25-30% din pacienţii cu pneumonie pneumococică şi la mai mult de 80% din pacienţii cu meningite. Nu apare în urma sinuzitelor şi a otitelor medii. Epidemiologie
Exis Există tă un porta portajj natu natura rall nazo nazofa fari ring ngia ian. n. Trans ransmi mite tere reaa se real realiz izea ează ză pe cale cale respiratorie (interpersonală), de la purtătorii sănătoşi sau persoanele bolnave, mai ales în colectivităţi închise (creşe, grădiniţe, şcoli, cazărmi militate). Diagnostic de laborator
Exame Examenn macro macrosco scopic pic este este util util în pneum pneumoni onii,i, sputa sputa având având un aspec aspectt rugini ruginiuu caracteristic. Microscopie. La examenul microscopic al frotiurilor colorate gram, pneumococii apar gram pozitivi, dispuşi in diplo, ovali sau lanceolaţi şi sunt încapsulaţi. Detectarea antigenului. Capsula polizaharidică solubilă poate fi detectată rapid prin teste imunoenzimatice şi prin contraimunoelectroforeză sau latex-aglutinare.
10
Cultivare. Însămânţarea produselor patologice se face pe medii selective (gelozăsânge cu adaos de 5µg/ml gentamicină) iar incubarea, de preferinţă, în atmosferă de CO2. Identificarea se face pe baza caracterelor culturale, morfotinctoriale şi pe baza testelor de diferenţere cu streptococii viridans: testul la optochin şi biloliza, ambele pozitive în cazul Streptococcus pneumoniae. Se mai practică boala experimentală la şoarece şi identificarea tipului prin metode imunologice. Sensibilitatea la antibiotice
Majoritatea tulpinilor de Streptococcus pneumoniae sunt sensibile la penicilină şi erit eritro romi mici cină nă.. S-au S-au semn semnal alat at tulp tulpin inii rezi rezist sten ente te la peni penici cililină nă,, erit eritro romi mici cină nă azitromicină, deci efectuarea antibiogramei este obligatorie. Cu toată eficacitatea eficacitatea terapiei terapiei antimicrobi antimicrobiene, ene, mortalitat mortalitatea ea în cazul cazul afecţiunilo afecţiunilor r pneumococice este ridicată, îndeosebi la persoanele vârstnice, imunocompromişi (splen (splenect ectom omiza izaţi) ţi),, sau perso persoane ane debili debilitat tate. e. Din aceast aceastăă cauză cauză se practi practică că o imunizare cu vaccin polizaharidic polivalent (23 tipuri). Vaccinul asigură o protecţie de lung lungăă dura durată tă (pân (pânăă la 5 ani) ani).. La copi copiiiii cu hipo hipoga gama magl glob obul ulin inem emie ie sau splenectomizaţi se recomandă tratamentul cu penicilină orală pentru că aceştia nu răspund foarte bine la vaccinare şi infecţiile pneumococice sunt frecvente. Apar Apariţiţia ia tulp tulpin inililor or rezi rezist sten ente te la peni penici cilin linăă (pri (prinn modi modififica care reaa PLP) PLP) impu impune ne o modificare a atitudinii terapeutice mai ales în meningite şi impune administrarea cefalosporinelor III (cefotaxim, ceftriaxonă în doze crescute). S-a remarcat de asemenea o creştere a nivelului de rezistenţă la macrolide (30% tulpini rezistente la eritromicină).
11
