spondylolisthesis lumbal

Spondylolisthesis Lumbal

BAB I PENDAHULUAN

Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya diklasifikasikan ke dalam lima bentuk : kongenital atau displastik, isthmus, degeneratif, degeneratif, traumatik, dan patologis. Spondylolisthesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Kira-kira 82% kasus isthmic spondylolisthesis terjadi di L5-S1. Spondylolisthesis kongenital (tipe displastik) terjadi 2 kali lebih sering terjadi pada perempuan dengan permulaan gejala muncul pada usia remaja. Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak pada spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut. Gambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe pergeseran dan usia pasien. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Pasien dengan spondylolisthesis degeneratif biasanya pada orang tua dan muncul dengan nyeri tulang belakang (back pain), radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau gabungan beberapa gejala tersebut. Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis. Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena 1 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


merupakan gejala khas. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Melalui referat ini, penulis ingin menjelaskan lebih lanjut tentang hidrokel. Referat ini disusun sebagai bahan informasi bagi pembaca, khususnya bagi kalangan medis agar dapat mendiagnosa dan memberikan penatalaksanaan yang tepat pada kasus spondylolisthesis.

2 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


BAB II ISI

A. Anatomi

Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra cervical, 12 columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord . Spinal cord merupakan struktur yang sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer. Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis. Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian dari facet joint. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu foramen intervertebralis. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior, dan corpus verterbralis di bagian inferior.



Facet Joint adalah persendian kecil yang menghubungkan tulang vertebra dengan yang lainnya. Sendi faset merupakan sendi diartrosis yang membolehkan tulang belakang bergerak. Oleh karena kelenturan dari kapsul sendi, tulang belakang mampu bergerak dalam batas wajar dengan arah yang berbeda-beda. Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis, dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis, dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis. Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiaptiap titik ini dapat terjadi penekanan.



B. Definisi

Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya terjadi pada pertemuan lumbosacral (lumbosacral joints) dimana L5 bergeser (slip) diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pada tingkatan yang lebih tin ggi. Umumnya diklasifikasikan ke dalam lima bentuk : kongenital atau displastik, isthmus, degeneratif, traumatik, dan patologis. Banyak kasus dapat diterapi secara konservatif. Meskipun demikian, pada individu dengan radikulopati, klaudikasio neurogenik, abnormalitas postural dan cara berjalan yang tidak behasil dengan penanganan non-operatif, dan terdapatnya pergeseran yang progresif, pembedahan dianjurkan. Tujuan pembedahan adalah untuk menstabilkan segmen spinal dan dekompresi elemen saraf jika dibutuhkan



C. Epidemiologi

Spondylolisthesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Karena gejala yang diakibatkan olehnya bervariasi, kelainan tersebut sering ditandai dengan nyeri pada bagian belakang ( low back pain), nyeri pada paha dan tungkai. Sering penderita mengalami perasaan tidak nyaman dalam bentuk spasme otot, kelemahan, dan ketegangan otot betis ( hamstring muscle). Meskipun demikian, banyak penelitian menyebutkan bahwa terdapat predisposisi kongenital dalam terjadinya spondilolisthesis dengan prevalensi sekitar 69% pada anggota keluarga yang terkena. Lebih lanjut, kelainan ini juga berhubungan dengan meningkatnya insidensi spina bifida sacralis Kira-kira 82% kasus isthmic spondylolisthesis terjadi di L5-S1. 11.3% terjadi di L4-L5. Kelainan kongenital, seperti spina bifida occulta berkaitan dengan munculnya isthmic spondylolisthesis. Degenerative spondylolisthesis terjadi lebih sering terjadi seiring bertambahnya usia. Vertebrae L4-L5 terkena 6-10 kali lebih sering dibanding lokasi lainnya. Sakralisasi L5 sering terlihat pada degenerative spondylolisthesis L4-L5. Tipe ini biasanya muncul 5 kali lebih sering pada wanita dibanding pria, dan sering pada usia lebih dari 40 tahun. Spondylolisthesis kongenital (tipe displastik) terjadi 2 kali lebih sering terjadi pada perempuan dengan permulaan gejala muncul pada usia remaja. Tipe ini biasanya terjadi sekitar 14-21% dari semua kasus spondylolisthesis.

D. Etiologi dan klasifikasi

Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak pada spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan 6 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut. Terdapat lima tipe utama spondylolisthesis: a. Tipe I disebut dengan spondylolisthesis displastik (kongenital) dan terjadi akibat kelainan kongenital pada permukaan sacral superior dan permukaan L5 inferior atau keduanya dengan pergeseran vertebra L5. b. Tipe II, isthmic atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada bagian isthmus atau pars interartikularis, mempunyai angka kepentingan klinis yang bermakna pada individu di bawah 50 tahun. Jika defeknya pada pars interartikularis tanpa adanya pergeseran tulang, keadaan ini disebut dengan spondilolisis. Jika satu vertebra mengalami pergeseran kedepan dari vertebra yang lain, kelainan ini disebut dengan spondylolisthesis. Tipe II dapat dibagi kedalam tiga subkategori: -

Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau stress spondilolisthesis dan umumnya diakibatkan oleh mikro-fraktiur rekuren yang disebabkan oleh hiperketensi. Juga disebut dengan stress fracture pars interarticularis dan paling sering terjadi pada laki-laki.

-

Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada pars interartikularis. Meskipun demikian, berlawanan dengan tipe IIA, pars interartikularis masih tetap intak akan tetapi meregang dimana fraktur mengisinya dengan tulang baru.

-

Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut pada bagian pars interartikularis. Pencitraan radioisotope diperlukan dalam menegakkan diagnosis kelainan ini.



c. Tipe III, merupakan spondylolisthesis degeneratif, dan terjadi sebagai akibat degenerasi permukaan sendi lumbal. Perubahan pada permukaan sendi tersebut akan mengakibatkan pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe spondylolisthesis ini sering dijumpai pada orang tua. Pada tipe III, spondylolisthesis degeneratif pergeseran vertebra tidak melebihi 30%. d. Tipe IV, spondylolisthesis traumatik, berhubungan dengan fraktur akut pada elemen posterior (pedikel, lamina atau permukaan/facet) dibandingkan dengan fraktur pada bagian pars interartikularis. e. Tipe V, spondylolisthesis patologik, terjadi karena kelemahan struktur tulang sekunder akibat proses penyakit seperti tumor atau penyakit tulang lainnya

E. Patofisiologi

Sekitar 5-6% pria dan 2-3% wanita mengalami spondylolisthesis. Pertama sekali tampak pada individu yang terlibat aktif dengan aktivitas fisik yang berat seperti angkat besi, senam dan sepak bola. Pria lebih sering menunjukkan gejala dibandingkan dengan wanita, terutama diakibatkan oleh tingginya aktivitas fisik pada pria. Meskipun beberapa anak-anak dibawah usia 5 tahun dapat mengalami spondylolisthesis,

sangat

jarang

anak-anak

tersebut

didiagnosis

dengan

spondylolisthesis. Spondylolisthesis sering terjadi pada anak usia 7-10 tahun. 8 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


Peningkatan aktivitas fisik pada masa remaja dan dewasa sepanjang aktivitas sehari-hari mengakibatkan spondylolisthesis sering dijumpai pada remaja dan dewasa. Spondylolisthesis dikelompokkan ke dalam lima tipe utama dimana masing-masing mempunyai patologi yang berbeda. Tipe tersebut antara lain tipe displastik, isthmik, degeneratif, traumatik, dan patologik. Spondylolisthesis displatik merupakan kelainan kongenital yang terjadi karena malformasi lumbosacral joints dengan permukaan persendian yang kecil dan inkompeten. Spondylolisthesis displastik sangat jarang terjadi, akan tetapi cenderung berkembang secara progresif, dan sering berhubungan dengan defisit neurologis berat. Sangat sulit diterapi karena bagian elemen posterior dan prosesus transversus cenderung berkembang kurang baik, meninggalkan area permukaan kecil untuk fusi pada bagian posterolateral. Spondylolisthesis displatik terjadi akibat defek arkus neural pada sacrum bagian atas atau L5. Pada tipe ini, 95% kasus berhubungan dengan spina bifida occulta. Terjadi kompresi serabut saraf pada foramen S1, meskipun pergeserannya (slip) minimal. Spondylolisthesis isthmic merupakan bentuk spondylolisthesis yang paling sering. Spondylolisthesis isthmic (juga disebut dengan spondylolisthesis spondilolitik) merupakan kondisi yang paling sering dijumpai dengan angka prevalensi 5-7%. Fredericson et al menunjukkan bahwa defek spondylolistesis biasanya didapatkan pada usia 6 - 16 tahun, dan pergeseran tersebut sering terjadi lebih cepat. Ketika pergeseran terjadi, jarang berkembang progresif, meskipun suatu penelitian tidak mendapatkan hubungan antara progresifitas pergeseran dengan terjadinya gangguan diskus intervertebralis pada usia pertengahan. Telah dianggap bahwa kebanyakan spondylolisthesis isthmik tidak bergejala, akan tetapi 9 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


insidensi timbulnya gejala tidak diketahui. Suatu studi/penelitian jangka panjang yang dilakukan oleh Fredericson et al yang mempelajari 22 pasien dengan mempelajari perkembangan pergeseran tulang vertebra pada usia pertengahan, mendapatkan bahwa banyak diantara pasien tersebut mengalami nyeri punggung, akan tetapi kebanyakan diantaranya tidak mengalami/tanpa spondylolisthesis isthmik. Secara kasar 90% pergeseran ishmus merupakan pergeseran tingkat rendah(low grade: kurang dari 50% yang mengalami pergeseran) dan sekitar 10% bersifat

high

grade

(

lebih

dari

50%

yang

mengalami

pergeseran).

Sistem pembagian/grading untuk spondylolisthesis yang umum dipakai adalah sistem grading Meyerding untuk menilai beratnya pergeseran. Kategori tersebut didasarkan pengukuran jarak dari pinggir posterior dari korpus vertebra superior hingga pinggir posterior korpus vertebra inferior yang terletak berdekatan dengannya pada foto x ray lateral. Jarak tersebut kemudian dilaporkan sebagai panjang korpus vertebra superior total: -

Grade 1 adalah 0-25%

-


-


-


-

Spondiloptosis- lebih dari 100%



Faktor biomekanik sangat penting perannya dalam perkembangan spondilosis menjadi spondylolisthesis. Tekanan/kekuatan gravitasional dan postural akan menyebabkan tekanan yang besar pada pars interartikularis. Lordosis lumbal dan tekanan rotasional dipercaya berperan penting dalam perkembangan defek litik pada pars interartikularis dan kelemahan pars inerartikularis pada pasien muda. Terdapat hubungan antara tingginya aktivitas selama masa kanak-kanak dengan timbulnya defek pada pars interartikularis. Pada tipe degeneratif, instabilitas intersegmental terjadi akibat penyakit diskus degeneratif atau facet arthropaty. Proses tersebut dikenal dengan spondilosis. Pergeseran tersebut terjadi akibat spondilosis progresif pada 3 kompleks persendian tersebut. Umumnya terjadi pada L4-5, dan wanita usia tua



yang umumnya terkena. Cabang saraf L5 biasanya tertekan akibat stenosis resesus lateralis sebagai akibat hipertropi ligamen atau permukaan sendi. Pada tipe traumatik, banyak bagian arkus neural yang terkena/mengalami fraktur,

sehingga

menyebabkan

subluksasi

vertebra

yang

tidak

stabil.

Spondylolisthesis patologis terjadi akibat penyakit yang mengenai tulang, atau berasal dari metastasis atau penyakit metabolik tulang, yang menyebabkan mineralisasi abnormal, remodeling abnormal serta penipisan bagian posterior sehingga menyebabkan pergeseran (slippage). Kelainan ini dilaporkan terjadi pada penyakit Pagets, tuberkulosis tulang, Giant Cell Tumor, dan metastasis tumor.

F.

Gambaran Klinis

Gambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe pergeseran dan usia pasien. Selama masa awal kehidupan, gambaran klinisnya berupa back pain yang biasanya menyebar ke paha bagian dalam dan bokong, terutama selama aktivitas tinggi. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Tanda neurologis berhubungan dengan derajat pergeseran dan mengenai sistem sensoris, motorik dan perubahan refleks akibat dari pergeseran serabut saraf (biasanya S1). Progresifitas listesis pada individu dewasa muda biasanya terjadi bilateral dan berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa: -

Terbatasnya pergerakan tulang belakang.

-

Kekakuan otot hamstring

-

Tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi penuh.

-

Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal. 12

Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


-

Hiperkifosis lumbosacral junction.

-

Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis).

-

Kesulitan berjalan Pasien dengan spondylolisthesis degeneratif biasanya pada orang tua dan

muncul dengan nyeri tulang belakang (back pain), radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau gabungan beberapa gejala tersebut. Pergeseran tersebut paling sering terjadi pada L4-5 dan jarang terjadi L3-4. Gejala radikuler sering terjadi akibat stenosis resesus lateralis dan hipertropi ligamen atau herniasi diskus. Cabang akar saraf L5 sering terkena dan menyebabkan kelemahan otot ekstensor hallucis longus. Penyebab gejala klaudikasio neurogenik selama pergerakan adalah bersifat multifaktorial. Nyeri berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk. Fleksi memperbesar ukuran kanal/saluran dengan menegangkan ligamentum flavum, mengurangi overriding lamina dan pembesaran foramen. Hal tersebut mengurangi tekanan pada cabang akar saraf, sehingga mengurangi nyeri yang timbul

G. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis. 1. Gambaran klinis Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak 13 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit atau kondisi lainnya. 2. Pemeriksaan fisik Postur paisen biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur. Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan, kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul. Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin dilakukan. Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondylolisthesis biasanya negatif. Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi. 14 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


3. Pemeriksaan radiologis. Foto polos vertebra lumbal merupakan modalitas pemeriksaan awal dalam diagnosis spondilosis atau spondylolisthesis. X ray pada pasien dengan spondylolisthesis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri. Film posisi AP, Lateral dan oblique adalah modalitas standar dan posisi lateral persendian lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan radiologis. Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien berada dalam posisi fetal, membantu dalam mengidentifikasi defek pada pars interartikularis, karena defek lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri. Pada beberapa kasus tertentu studi pencitraan seperti Bone scan atau CT scan dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Pasien dengan defek pada pars interartikularis sangat mudah terlihat dengan CT scan. Bone scan ( SPECT scan) bermanfaat dalam diagnosis awal reaksi stress/tekanan pada defek pars interartikularis yang tidak terlihat baik dengan foto polos. Scan positif menunjukkan bahwa proses penyembuhan tulang telah dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwa penyembuhan yang definitif akan terjadi. CT scan dapat menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan baik, akan tetapi MRI sekarang lebih sering digunakan karena selain dapat mengidentifikasi tulang juga dapat mengidentifikasi jaringan lunak ( diskus, kanal, dan anatomi serabut saraf) lebih baik dibandingkan dengan foto polos.



H. Penatalaksanaan

Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi beberapa jenis pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik untuk mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen, akan tetapi pada beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan inflamasi yang dapat terjadi. Jadi terapi untuk spondylolisthesis

tingkat

rendah

masih

bersifat

konservatif,

dengan

istirahat/immobilisasi pasien dan pemberian anti-inflamasi secara bersamaan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus, intervensi bedah mungkin dibutuhkan. 1. Terapi konservatif Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi gejala dan juga termasuk: -

Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat.

-

Analgetik (misalnya NSAIDs).

-

Latihan dan terapi penguatan dan peregangan.

-

Bracing 16



Angka keberhasilan terapi non-operatif sangat besar, terutama pada pasien muda. Pada pasien yang lebih tua dengan pergeseran ringan (low grade slip) yang diakibatkan oleh degenerasi diskus, traksi dapat digunakan dengan beberapa tingkat keberhasilan. Salah satu tantangan adalah dalam terapi pasien dengan nyeri punggung hebat dan menunjukkan gambaran radiografi abnormal. Pasien tersebut mungkin memiliki penyakit degeneratif pada diskus atau bahkan pergeseran ringan (low grade slip, <25%), dan biasanya nyeri yang terjadi tidak sesuai dengan pemeriksaan fisik dan gambaran radiografi. Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan utama dan penyebab disabilitas

yang

paling

sering.

Adalah

sangat

penting

untuk

mempertimbangkan faktor tingkah laku dan psikososial yang berperan terhadap timbulnya disabilitas pada pasien tersebut.

2. Terapi pembedahan Terapi pembedahan hanya direkomendasikan bagi pasien yang sangat simtomatis yang tidak berespon dengan perawatan non-bedah dan dimana gejalanya menyebabkan suatu disabilitas. Jika gejala dapat secara langsung diketahui akibat dari defek pada pars interartikularis, dan kemudian repair secara pembedahan terhadap defek tersebut, melalui beberapa prosedur pembedahan, akan dapat mengurangi nyeri yang disebabkan oleh defek tersebut. Tujuan terapi adalah untuk dekompresi elemen neural dan immobilisasi segmen yang tidak stabil atau segmen

kolumna

pergerakan

vertebralis.

sepanjang

Umumnya

permukaan

dilakukan

sendi(facets

dengan

joints)

dan

eliminasi diskus

intervertebralis melalui arthrodesis (fusi). 17 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


Jika terjadinya subluksasi ringan dan degenerasi diskus yang dapat diidentifikasi dengan MRI, fusi spinal , biasanya bersaman dengan instrumentasi spinal merupakan pilihan terapi. Karena pilihan terapi terbaik untuk beberapa pasien bervariasi diantara beberapa ahli bedah berpengalaman, konsultasi dengan ahli bedah tersebut merupakan pendekatan terbaik bagi pasien yang simtomatis, sebagai second opinion.3 Pada pasien dengan spondylolisthesis derajat tinggi (high grade spondilolysthesis) dengan gejala yang menetap dan dengan deformitas spinal/vertebra berat, intervensi pembedahan dengan berbagai pendekatan mungkin dibutuhkan. Hal tersebut termasuk spinal instrumentation dan fusi. Usaha untuk meningkatkan alignment spinal/kesejajaran vertebra didasarkan pada beratnya deformitas spinal pada pasien tersebut dan risiko yang terjadi akibat penggunan pendekatan pembedahan tersebut.1 Indikasi fusi spinal berbeda antara populasi pediatrik dan populasi dewasa. Pada pasien yang lebih muda, faktor dibawah ini diketahui berhubungan dengan meningkatnya progresifitas pergeseran vertebra (slip progression): -

Usia muda (< 15 tahun).

-

Listesis grade tinggi (high grade listhesis>50%).

-

Jenis kelamin perempuan.

-

Tipe displastik.

-

Hipermobilitas lumbosacral.

-

Ligamentous laxity. Meskipun

demikian

banyak

pasien

muda

diterapi

dengan

immobilisasi atau modifikasi aktivitas saja, dengan angka keberhasilan yang 18 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


signifikan. Dengan tidak adanya tingkat pergeseran yang berat (high grade slip), gejala yang ringan, fusi biasanya tidak diindikasikan pada populasi tersebut. Sebelum operasi dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan spondylolisthesis degeneratif, tanda neurologis minimal, atau hanya nyeri punggung mekanik (mechanical back pain), terapi konservatif harus diberikan pertama sekali, dan pertimbangan faktor psikososial dan sosial harus dipertimbangkan. Meskipun

demikian

banyak

pasien

muda

diterapi

dengan

immobilisasi atau modifikasi aktivitas saja, dengan angka keberhasilan yang signifikan. Dengan tidak adanya tingkat pergeseran yang berat (high grade slip), gejala yang ringan, fusi biasanya tidak diindikasikan pada populasi tersebut. Sebelum operasi dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan spondylolisthesis degeneratif, tanda neurologis minimal, atau hanya nyeri punggung mekanik (mechanical back pain), terapi konservatif harus diberikan pertama sekali, dan pertimbangan faktor psikososial dan sosial harus dipertimbangkan. Indikasi intervensi bedah (fusi) pada pasien dewasa adalah: 1. Tanda neurologis- radikulopaty (yang tidak berespon dengan terapi konsrvatif) 2. klaudikasio neurogenik. 3. Pergeseran berat(high grade slip > 50%) 4. Pergeseran tipe I dan Tipe II, dengan bukti adanya instabilitas, progresifitas listesis, dan kurang berespon dengan terapi konservatif. 19 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


5. Spondylolisthesis traumatik. 6. Spondylolisthesis iatrogenik. 7. Listesis tipe III (degeneratif) dengan instabilitas berat dan nyeri hebat. 8. Deformitas postural dan abnormalitas gaya berjalan(gait abnormality). I.

Fusi Terdapat berbagai metode untuk mendapatkan fusi intersegmental pada tulang lumbosacral. Berbagai metode tersebut antara lain: 1. Posterolateral (intratransversus): umumnya arthrodesis bersamaan dengan penggunaan autograft crista iliaka atau dengan allograft. Instrumentasi spinal segmental membuat fiksasi kaku pada segmen fusi dan kemungkinan dilakukannya reduksi segmen dengan listesis tersebut. 2. Lumbar interbody fusion: hal tersebut dapat meningkatkan stabilitas segmen spinal/vertebra dengan ,menempatkan/meletakkan bone graft untuk kompresi kolumna anterior dan media dan meningkatkan permukaan fusi tulang secara keseluruhan. 3. Repair pars interartikularis: umumnya dengan menggunakan teknik Scott Wiring technique atau modifikasi Van Darm.

II.

Fiksasi Meskipun pemakaian/penggunaan instrumentasi spinal pada pasien dengan skeletal immature dipertimbangkan sebagai pilihan terapi bagi beberapa pasien dengan spondylolisthesis isthmic, banyak ahli bedah vertebra/spinal yakin bahwa fiksasi kaku tersebut dibutuhkan untuk mendapatkan fusi solid yang valid. Untuk spondylolisthesis degeneratif, fiksasi menunjukkan angka arthrodesis solid yang tinggi. 20



III.

Dekompresi Biasanya digunakan pada spondylolisthesis traumatik atau degeneratif, dekompresi elemen neural baik sentral maupun perifer, diatas serabut saraf diindikasikan. Dekompresi optimal biasanya didapatkan melalui laminectomy posterior atau facetectomy total dengan dekompresi radikal serabut saraf(misalnya Gill prosedure).

IV.

Reduksi Beberapa ahli bedah berupaya mengurangi spondylolisthesis untuk meningkatkan

alignment(kesejajaran)

sagital

dan

memperbaiki

biomekanik vertebra/spinal. Hal tersebut memiliki manfaat dalam memperbaiki posisi saat berdiri dan mengurangi tekanan/kekakuan pada massa fusi posterior sehingga mengurangi insidensi nonunion dan progresifitas spondylolisthesis.

I.

PROGNOSIS

Fusi lumbal sebagai salah satu terapi pembedahan pada spondylolisthesis telah sering digunakan di Amerika Serikat, dengan berbagai variasi pertimbangan. Variasi tersebut bergantung pada banyak faktor, dari tersedianya instrumentasi yang baik hingga pemahaman tentang penyembuhan tulang. Kurangnya indikasi jelas dalam dilakukannya fusi lumbal juga merupakan faktor lain yang juga ikut berperan dalam menentukan perlu tidaknya fusi lumbal. Bukti yang mendukung perlunya fusi pada spondylolisthesis tipe I,II,III, dan IV dan spondylolisthesis iatrogenik sangat kuat. Akan tetapi terdapat beberapa kontroversi pada beberapa individu dengan tipe spondylolisthesis degenratif (tipe III), skoliosis degeneratif dan nyeri punggung mekanik(mechanical back pain). 21 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


Hasil terapi terhadap spondylolisthesis tipe isthmic yang merupakan spondylolisthesis yang banyak terjadi belumlah menjanjikan. Banyak peneliti melaporkan angka outcome yang baik sekitar 75-90%. Pasien yang mendapatkan pembedahan

melaporkan

peningkatan

kualitas

hidup

dan

berkurangnya

rasa/tingkatan nyeri yang dialami. Menariknya, luaran/outcome yang didapatkan tidak berhubungan dengan derajat spondylolisthesis atau besarnya sudut pergeseran yang terjadi. Beberapa penelitian yang memfokuskan pada follow up jangka panjang mendukung terapi konservatif terhadap anak-anak dan dewasa dengan spondylolisthesis yang asimptomatik (tipe I, tipe II), meskipun demikian banyak peneliti menyarankan untuk dilakukannya tindakan fusi bilamana pergeseran tersebut bersifat simptomatik, tidak berespon dengan terapi konservatif dan jika pergeseran yang terjadi berada dalam derajat tinggi (high grade spondylolisthesis).



BAB III KESIMPULAN

Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Kira-kira 82% kasus isthmic spondylolisthesis terjadi di L5-S1. 11.3% terjadi di L4-L5. Terdapat lima tipe utama spondylolisthesis yaitu tipe I disebut dengan spondylolisthesis displastik (kongenital), tipe II isthmic atau spondilolitik, tipe III merupakan spondylolisthesis degenerative, tipe IV spondylolisthesis traumatic, tipe V spondylolisthesis patologik. Progresifitas listesis pada individu dewasa muda biasanya terjadi bilateral dan berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa: terbatasnya pergerakan tulang belakang, kekakuan otot hamstring, tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi penuh, hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal, hiperkifosis lumbosacral

junction,

pemendekan

badan

jika

terjadi

pergeseran

komplit

(spondiloptosis), kesulitan berjalan. Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis. Penatalaksanaan spondylolisthesis dibagi menjadi terapi konservatif dan terapi bedah. Pasien yang mendapatkan pembedahan melaporkan peningkatan kualitas hidup dan berkurangnya rasa/tingkatan nyeri yang dialami. Banyak peneliti menyarankan untuk dilakukannya tindakan fusi bilamana pergeseran tersebut bersifat simptomatik, tidak berespon dengan terapi konservatif dan jika pergeseran yang terjadi berada dalam derajat tinggi 23 Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 24 Oktober 2011-31 Desember 2011


DAFTAR PUSTAKA 1.

Linda J. Vorvick, MD.Spondylolisthesis. Dalam http://www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmedhealth/PMH0002240/ . Diakses tanggal 20 November 2011

2.

Vookshoor A, Spondilolisthesis, spondilosis and spondilysis Dalam: http://emedicine.medscape.com/article/1266860-overview. Diakses Tanggal 20 November 2011

3.

Mc Donald J, Management of Spondilolysthesis Dalam: www.bmjjournals.com. Diakses Tanggal 20 November 2011

4.

Jason CE,MD.Spondylolisthesis.Dalam http://www.medicinenet.com/ spondylolisthesis/article.htm. Diakses Tanggal 21 November 2011

5.

R.Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Wim de Jong. Edisi ke-2. EGC. 2005


spondylolisthesis lumbal

Recommend Documents