81740036-Spondylolisthesis

Laporan Kasus Neurologi

Spondilolisthesis Pembimbing: dr. Sesmi Betris

Oleh:

Kharisma Prasetya A.

070100083

Benny Harmoko

070100097

Marintan A. Sitio

070100165

Vitri Alya

070100143

Ivan C. Pasaribu

070100367

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN SMF NEUR OLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP HAM MEDAN 2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan rahmat-Nya sehingga penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan tepat wa ktu. Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui pencapaian pembelajaran dalam kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara terutama mengenai spondilolisthesis. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Departemen Ilmu Saraf dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun, untuk kesempurnaan makalah ini.

Medan, 24 November 2011

Penulis

i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan rahmat-Nya sehingga penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan tepat wa ktu. Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui pencapaian pembelajaran dalam kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara terutama mengenai spondilolisthesis. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Departemen Ilmu Saraf dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun, untuk kesempurnaan makalah ini.

Medan, 24 November 2011

Penulis

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................. .................................................................................................. ii DAFTAR ISI ............................................................................................................... iii BAB 1 PENDAHULUAN PENDAHULUAN .............................................................................................. ..............................................................................................1

1.1. Latar Belakang .......................................................................................... 1 1.2. 1.2. Tujuan Tujuan ............................ ........................................... ............................. .................................... .................................... ........................ .......... 1 BAB 2 LAPORAN KASUS ...........................................................................................2 BAB 3 TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA ................................................................................... ................................................................................... 32

3.1. 3.1. Definisi Definisi ............................. ........................................... ............................... ................................ ............................. .........................32 ...........32 3.2. Etiopatofisiologi .......................................................................................32 3.3. Epidemiologi ............................................................................................33 3.4. Gejala Klinis ............................................................................................33 3.5. Diagnosis .................................................................................................34 3.6. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................36 3.7. Penatalaksanaan .......................................................................................36 3.8. Komplikasi ...............................................................................................38 3.9. 3.9. Prognosis Prognosis ............................. .............................................. ................................ ............................. ............................... ......................38 .....38 BAB 4 DISKUSI DISKUSI KASUS ............................................................................................ ............................................................................................ 39 BAB 5 PERMASALAH PERMASALAHAN AN ......................................................................................... 41 BAB 6 KESIMPULAN KESIMPULAN................................................................................................ 42 BAB 7 SARAN ............................................................................................................ ............................................................................................................ 43 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. .................................................................................................. 44

ii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Spondilolistesis merupakan pergeseran kedepan korpus korpus vertebra

dalam

hubungannya hubungannya dengan d engan sacrum, atau kadang dihubungan dengan vertebra lain. Kelaina n terjadi akibat hilangnya kontinuitas-pars intervertebralis sehingga menjadi kurang kuat untuk menahan pergeseran tulang berakang. Dikenali beberapa tipe yaitu; Spondilolistesis spondilolitik. Degenerative, congenital, traumatic dan patologik. Biasanya juga ditemukan tanda spondilisis. 1 Gejalanya berupa nyeri pinggang yang semakin hebat bila berdiri, berjalan, atau berlari, dan berkurang bila beristirahat. Biasanya otot biceps femur, semitrendinosus, semimembranosis dan grasilis tegang sehingga ekstensi tungkai terbatas. Foto

rontgen memberikan memberikan gambaran gambaran yang yang jelas menunjukkan menunjukkan kelainan

vertebra. Kelainan ini mngkin tidak bergejala sehingga perlu pemeriksaan klinis dan radiologis berkala. Adanya pergeseran yang progresif. Adanya pergeseran yang progresif merupakan indikasi untuk melakukan stabilisasi. Nyeri pinggang yang ringan biasanya dapat dilatusi dengan pemakaian alat penguat lu mbosacral. mbosacral.

1

Pada spondilolistesis tipe kongenital, pergeseran mungkin demikian berat sehingga mempersempit panggul dan tidak memungkinkan persalinan pervaginam. 1

1.2. Tujuan

Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Departemen Neurologi Rumah Sakit Umum Puat Haji Adam Malik Medan dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai penyakit stroke iskemik.

1

BAB 2 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI

Nama

: Asiah Usma

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 54 tahun

Suku Bangsa

: Aceh

Agama

: Islam

Alamat

: Lk.Melati Kab Aceh Kec Langsa

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk

: 15 November 2011

Tanggal Keluar

: 23 November 2011

ANAMNESA

Keluhan Utama

: Nyeri punggung bawah

Telaah

: Hal ini dialami OS sejak 1 tahun lalu namun memberat dalam 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri menjalar (-). Nyeri terutama muncul jika os berubah posisi. Riwayat mengangkat beban berat sebelumnya (-). Riwayat trauma (-), riwayat batuk lama (-), batuk darah dan keringat malam (-). Kebas-kebas pada kedua tungkai (+) dialami sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat DM (+), sejak 3 tahun yang lalu, minum obat teratur. Hipertensi (+), sejak 5 tahun lalu, minum obat teratur. Riwayat penyakit jantung (+), namun deskripsi penyakit kurang jelas. Riwayat BAK berpasir dan berwarna keruh (-). BAK dan BAB (+) normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Penyakit Jantung, DM, Hipertensi. Riwayat Penggunaan Obat

: Obat-obatan DM dan Hipertensi

2

ANAMNESE TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius

: penyakit jantung, hipertensi

Traktus Respiratorius

: tidak ada kelainan

Traktus Digestivus


Traktus Urogenitalis


Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan

: DM, Penyakit Jantung, Hipertensi

Intoksikasi dan obat-obatan

: (-)

ANAMNESE KELUAR GA

Faktor Herediter

: tidak jelas

Faktor Familier

: tidak jelas

ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan

: dalam batas normal

Imunisasi

: tidak jelas

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Perkawinan dan anak

: menikah dan memiliki 8 orang anak

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah

: 160/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36.5 °C

Kulit dan Selaput Lendir


Kelenjar dan Getah Bening


Persendian


Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi

: bulat dan medial

Pergerakan

: dalam batas normal 3

Kelainan Panca Indra

: (-)

Rongga Mulut dan Gigi


Kelenjar Parotis


Desah

: (-)

Rongga Dada

Rongga Dada dan Abdomen

Rongga Abdomen

Inspeksi

: simetris fusiformis

simetris

Perkusi

: sonor

timpani

Palpasi

: SF normal

soepel

Auskultasi

: SP: vesikuler

peristaltik (+)

ST: -

Normal

Genitalia

Toucher

: Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUR OLOGIS Sensorium

: Compos mentis

Kranium

Bentuk

: Bulat

Fontanella

: UUB tertutup rata

Palpasi

: Teraba pulsasi a.karotis dan a.temporalis

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: tidak dilakukan

Transiluminasi

: tidak dilakukan

Perangsangan Meningeal

Kaku kuduk

: (-)

Tanda Kerniq

: (-)

Tanda Brudzinski I

: (-)

Tanda Brudzinski II

: (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah

: (-)

Sakit Kepala

: (-) 4

Kejang

: (-)

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

Meatus Nasi Dextra

Nervus I

Meatus Nasi Sinistra

Normosmia

:

+

+

Anosmia

:

-

-

Parosmia

:

-

-

Hiposmia

:

-

-

Oculi Dextra

Nervus II

Visus

Oculi Sinistra

: tidak dilakukan pemeriksaan

Lapangan Pandang Normal

:

+

+

Menyempit

:

-

-

Hemianopsia

:

-

-

Scotoma

:

-

-

Refleks Ancaman

:

+

+

Fundus Okuli Warna


Batas


Ekskavasio


Arteri


Vena


Nervus III, IV, VI

Oculi Dextra

Oculi Sinistra

Gerakan Bola Mata

:

+

+

Nistagmus

:

(-)

(-)

Pupil Lebar

:

3 mm

3 mm

Bentuk

:

isokor

isokor

Refleks Cahaya Langsung

:

(+)

(+)

Refleks Cahaya tidak langsung :

(+)

(+)

Rima Palpebra

:

7 mm

7 mm

Deviasi conjugate

:

(-)

(-) 5

Fenomena Doll¶s eye

:

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Strabismus

:

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Nervus V

Motorik y

Membuka dan Menutup mulut

: normal

normal

y

Palpasi otot masseter & temporalis

: normal

normal

y

Kekuatan Gigitan

: normal

normal

Sensorik y

Kulit

: normal

normal

y

Selaput Lendir

: normal

normal

Refleks Kornea y

Langsung

: (+)

(+)

y

Tidak Langsung

: (+)

(+)

Refleks Masseter

: normal

normal

Refleks Bersin

: normal

normal

Kanan

Nervus VII

Kiri

Motorik y

Mimik

:

+

+

y

Kerut Kening

:

+

+

y

Menutup Mata

:

+

+

y

Meniup Sekuatnya

:

+

+

y

Memperlihatkan gigi

:

+

+

y

Tertawa

:

+

+

Sensorik y

Pengecapan 2/3 Depan Lidah :

+

y

Produksi Kelenjar Ludah

:

dalam batas normal

y

Hiperakusis

:

-

y

Refleks Stapedial

:

-

Nervus VIII

Auditorius

Kanan

Kiri 6

y

Pendengaran

:

+

+

y

Test Rinne


y

Test Weber


y

Test Schwabach


Vestibularis Nistagmus

:

(-)

y

Reaksi Kalori

:

tidak dilakukan pemeriksaan

y

Vertigo

:

(-)

(-)

y

Tinnitus

:

(-)

(-)

y

(-)

Nervus IX,X

Pallatum Mole

: medial

Uvula

: medial

Disfagia

: (-)

Disartria

: (-)

Disfonia

: (-)

Refleks Muntah

: (+)

Pengecapan 1/3 Belakang Lidah

: (+)

Kanan

Nervus XI

Kiri

Mengangkat Bahu

: (+)

(+)

Fungsi Otot Sternocleidomastoideus

: normal

normal

Nervus XII

Lidah Tremor

: (-)

Atrofi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat

: medial

Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan

: medial

SISTEM MOTORIK

Trofi

: eutrofi 7

Tonus Otot

: normal

Kekuatan Otot

: ESD : 55555/55555 EID : 55555/55555 EIS : 55555/55555 ESS :55555/55555

GERAKAN

SPONTAN ABNORMAL

Tremor

: (-)

Khorea

: (-)

Ballismus

: (-)

Mioklonus

: (-)

Atetotis

: (-)

Distonia

: (-)

Spasme

: (-)

Tic

: (-)

TES SENSIBILITAS

Eksteroseptif

: Dalam Batas Normal

Propioseptif


Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Stereognosis

: (+)

Pengenalan Dua titik

: (+)

Grafestesia

: (+)

REFLEKS Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

:

(+)

(+)

Triceps

:

(+)

(+)

Radioperiost

:

(+)

(+)

APR

:

(+)

(+)

KPR

:

(+)

(+)

Strumple

:

(+)

(+)

:

(-)

(-)

Refleks Patologis

Babinski

8

Oppenheim

:

(-)

(-)

Chaddock

:

(-)

(-)

Gordon

:

(-)

(-)

Schaefer

:

(-)

(-)

Hoffman-Tromner

:

(-)

(-)

Klonus Lutut

:

(-)

(-)

Klonus kaki

:

(-)

(-)

Refleks Primitif

:

(-)

(-)

K OORDINASI

Lenggang


Bicara


Menulis


Percobaan Apraksia


Mimik


Test Telunjuk-Telunjuk


Test Telunjuk-Hidung


Diadokhokinesia


Test Tumit-Lutut


Test Romberg


VEGETATIF

Vasomotorik


Sudomotorik


Pilo-Erektor


Miksi


Defekasi


Potens dan Libido


VERTEBRA

Bentuk y

y

Normal

: (+)

Scoliosis

: (-)

9

y

Hiperlordosis

: (-)

Pergerakan y

Leher


y

Pinggang

: gerakan terbatas

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque

: (-)

Cross Laseque

: (-)

Lhermitte

: (-)

Naffziger

: (-)

GEJALA- GEJALA

SEREBELAR

Ataksia

: (-)

Disartria

: (-)

Tremor

: (-)

Nistagmus

: (-)

Fenomena Rebound

: (-)

Vertigo

: (-)

GEJALA- GEJALA

EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor

: (-)

Rigiditas

: (-)

Bradikinesia

: (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif

: Compos Mentis

Ingatan Lama

: baik

Ingatan Baru

: baik

Orientasi y

Diri

: baik

y

Tempat

: baik

y

Waktu

: baik

y

Situasi

: baik

10

y

Intelegensia

: baik

Daya pertimbangan

: baik

Reaksi emosi

: baik

Afasia y

Ekspresif

: (-)

y

Represif

: (-)

Apraksia

: (-)

Agnosia y

Agnosia Visual

: (-)

y

Agnosia jari-jari

: (-)

y

Akalkulia

: (-)

y

Disorientasi Kanan-Kiri

: (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN Keluhan Utama

: Nyeri punggung bawah

Telaah

: seorang wanita, usia 54 tahun, datang ke RSUP HAM dengan keluhan nyeri punggung bawah. Hal ini sudah dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu namun memberat dalam 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri menjalar (-), nyeri muncul terutama jika os berubah posisi. Riwayat mengangkat beban berat sebelumnya (-). Kebas-kebas pada kedua tungkai juga dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu, minum obat teratur. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, minum obat teratur. Penyakit jantung (+), namun deskripsi os kurang jelas.

Status Presens

Sens

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 160/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,5 °C

11

Nervus Kranialis

N.I

: normosmia

N.II, III

: RC +/+, pupil isokor Ø 3mm

N.III,IV,VI

: gerak bola mata (+)

N.V

: buka tutup mulut (+)

N.VII

: sudut mulut simetris

N.VIII

: pendengaran(+)

N.IX,X

: uvula medial

N.XI

: angkat bahu(+)

N.XII

: lidah dijulurkan medial

Status Neurologis

Sensorium

: Compos mentis

Peningkatan TIK

: sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-)

Rangsang Meningeal

: (-)

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

B/T

: +/+

+/+

KPR/APR

: +/+

+/+

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

H/T

:

-/-

-/-

Babinski

:

-

-

Kekuatan Motorik

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Diagnosa

Diagnosa Fungsional : LBP Diagnosa Etiologik

: Spondilolithesis

Diagnosa Anatomik

: Lumbal

Diagnosa Kerja

: LBP ec Spondilolithesis + DM tipe 2 + HT stage 2

Penatalaksanaan

-

IVFD Rsol 20gtt/i

-

Inj Ketorolac 1 amp (k/p)

-

Inj. Ranitidin 1 amp/12jam

-

Na Diclofenac 2 x 50 mg 12

-

B Complex 3 x 1

-

Captopril 2 x 25 mg

HASIL LAB ORATORIUM IGD 15 November 2011 Jenis Pemeriksaan

Satuan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

gr%

8.90

11.7-15.5

Eritrosit

10 /mm

Leukosit

Darah Lengkap

6

3

3.73

4.2 ± 4.87

10 /mm

3

3

8.20

4.5 ± 11.0

Hematrokrit

%

27.70

38 ± 44

Trombosit

10 /mm

422

150 ± 450

MCV

fL

74.30

85 ± 95

MCH

pg

23.90

28 ± 32

MCHC

gr%

32.10

33 ± 35

Neutrofil

%

53.50

37 ± 80

Limfosit

%

34.90

20 ± 40

Monosit

%

3.60

2±8

Eosinofil

%

2.20

1±6

Basofil

%

0.100

0±1

Kontrol

detik

12.90

Pasien

detik

13.2

detik

1.06

Kontrol

detik

29.9

Pasien

detik

29.3

6

3

Diftel

Faal Hemostasis PT

INR aPTT

TT 13

Kontrol

detik

12.0

Pasien

detik

13.0

SGOT

IU/L

11

< 32

SGPT

IU/L

4

< 31

mg/dL

179.50

< 200

Ureum

mg/dL

48.30

< 50

Kreatinin

mg/dL

1.32

0.50 ± 0.90

Natrium (Na)

mEq/L

136

135 ± 155

Kalium (K)

mEq/L

4.1

3.6 ± 5.5

Chloride (Cl)

mEq/L

103

96 ± 106

Faal Hati

Metabolisme Karbohidrat Glukosa

Darah

Ginjal

Elektrolit Serum

Jawaban Konsultasi Kardiologi atas Pembacaan EK G 15 November 2011: EKG: SR, QRS rate 68 x/i, axis N, Gelombang P normal, PR int 0,16´, ST-T changes (-), LVH (-), VES (-)

Kesan: Sinus rhytm

14

Follow Up Follow Up 16 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens

Sens

: CM

Tekanan Darah

: 190/70 mmHg

Nadi

: 74 x/i

Frekuensi nafas

: 20 x/i

Temperatur

: 36,5 C

Nervus Kranialis

N.I

: normosmia

N.II, III


N.III,IV,VI


N.V


N.VII


N.VIII

: pendengaran(+)

N.IX,X

: uvula medial

N.XI

: angkat bahu(+)

N.XII


STATUS NEUR OLOGIS

Sensorium

: Compos mentis

Peningkatan TIK


Rangsang Meningeal

: (-)

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

B/T

: +/+

+/+

KPR/APR

: +/+

+/+

Refleks Patologis

Kanan

H/T

:

-/-

Babinski

:

-

Kekuatan Motorik

Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555

15

EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555 Laseque test (-) Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: -

IVFD Rsol 20gtt/i

-


-


-

Na Diclofenac 2 x 50 mg

-

B Complex 3 x 1

- Captopril 2 x 25 mg R/T Amitriptilin 1x12,5 mg

HASIL LAB ORATORIUM 16 November 2011

Jenis Pemeriksaan

Satuan

Hasil

Nilai Normal

Metabolisme Karbohidrat Glukosa

darah

mg/dL

153

70-120

Glukosa

2jPP

mg/dL

167

<200

Kolesterol Total

mg/dL

195

<200

Trigliserida

mg/dL

140

40-200

Kolesterol HDL

mg/dL

51

>65

Kolesterol LDL

mg/dL

138

<150

Lemak

16

Jawaban Konsultasi Radiologi atas Pembacaan Foto Thoraks 16 November 2011:

Jantung membesar, CTR 54%, aorta dilatasi kalsifikasi, trakea medial, kedua hilus tidak dapat dievaluasi, corakan bronkovaskular sedikit meningkat, diafragma dan kedua sudut costofrenicus baik, tulang-tulang intak. Kesan: Kardiomegali, aorta dilatasi dd: aneurysma a orta Jawaban Konsultasi Radiologi atas Pembacaan Foto Lumbosakral AP/L 16 November 2011:

Kedudukan tulang-tulang vertebra baik,, densitas tulang terlihat menurun, tampak penyempitan diskus intervertebralis L5/S1. Tampak listesis L5 terhadap S1 ke anterior. Tampak kompresi dari corpus L5. Jaringan lunak paravertebra baik. Tampak osteofit dan sklerotik pada kedua sacroileo joint. Kesan: Spondilolistesis grade I dan spondiloartrosis, penyempitan diskus L5/S1

17

Follow Up 17 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens

Sens

: CM

Tekanan Darah

: 180/70 mmHg

Nadi

: 61 x/i

Frekuensi nafas

: 19 x/i

Temperatur

: 37,6 °C

Nervus Kranialis

N.I

: normosmia

N.II, III


N.III,IV,VI


N.V


N.VII


N.VIII

: pendengaran(+)

N.IX,X

: uvula medial

N.XI

: angkat bahu(+)

N.XII


STATUS NEUR OLOGIS

Sensorium

: Compos mentis

Peningkatan TIK


Rangsang Meningeal

: (-)

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

B/T

: +/+

+/+

KPR/APR

: +/+

+/+

Refleks Patologis

Kanan

H/T

:

-/-

Babinski

:

-

Kekuatan Motorik

Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-) 18

Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: -

Tirah baring

-

IVFD Rsol 20gtt/i

-


-


-


-

B Complex 3 x 1

-

Captopril 2 x 50 mg Amitriptilin 1x12,5 mg

19


Sens

: CM

Tekanan Darah

: 150/70 mmHg

Nadi

: 72 x/i

Frekuensi nafas

: 20 x/i

Temperatur

: 36, C

Nervus Kranialis

N.I

: normosmia

N.II, III


N.III,IV,VI


N.V


N.VII


N.VIII

: pendengaran(+)

N.IX,X

: uvula medial

N.XI

: angkat bahu(+)

N.XII


STATUS NEUR OLOGIS

Sensorium

: Compos mentis

Peningkatan TIK


Rangsang Meningeal

: (-)

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

B/T

: +/+

+/+

KPR/APR

: +/+

+/+

Refleks Patologis

Kanan

H/T

:

-/-

Babinski

:

-

Kekuatan Motorik

Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-) 20


P: -

Tirah baring

-

IVFD Rsol 20gtt/i

-


-


-


-

Captopril 2 x 50 mg Amitriptilin 1x12,5 mg B Complex 3 x 1

-

Pemasangan Korset

21


Sens

: CM

Tekanan Darah

: 160/80 mmHg

Nadi

: 64 x/i

Frekuensi nafas

: 16 x/i

Temperatur

: 37 C

Nervus Kranialis

N.I

: normosmia

N.II, III


N.III,IV,VI


N.V


N.VII


N.VIII

: pendengaran(+)

N.IX,X

: uvula medial

N.XI

: angkat bahu(+)

N.XII


STATUS NEUR OLOGIS

Sensorium

: Compos mentis

Peningkatan TIK


Rangsang Meningeal

: (-)

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

B/T

: +/+

+/+

KPR/APR

: +/+

+/+

Refleks Patologis

Kanan

H/T

:

-/-

Babinski

:

-

Kekuatan Motorik

Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-) 22


P: -

Tirah baring

-

IVFD Rsol 20gtt/i

-


-


-


-

Amitriptilin 1x 25 mg

-

Captopril 2 x 50 mg Vit B Complex 3 x 1

-

Dulcolax Supp (k/p)

23


Sens

: CM

Tekanan Darah

: 190/70 mmHg

Nadi

: 66 x/i

Frekuensi nafas

: 19 x/i

Temperatur

: 36,9 C

Nervus Kranialis

N.I

: normosmia

N.II, III


N.III,IV,VI


N.V


N.VII


N.VIII

: pendengaran(+)

N.IX,X

: uvula medial

N.XI

: angkat bahu(+)

N.XII


STATUS NEUR OLOGIS

Sensorium

: Compos mentis

Peningkatan TIK


Rangsang Meningeal

: (-)

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

B/T

: +/+

+/+

KPR/APR

: +/+

+/+

Refleks Patologis

Kanan

H/T

:

-/-

Babinski

:

-

Kekuatan Motorik

Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-) 24


P: -

Tirah baring

-

IVFD Rsol 20gtt/i

-


-


-


-

Amitriptilin 1 x 25 mg

-

Captopril 2 x 50 mg Vit B Complex 3x1 Dulcolax Supp (k/p)

25


Sens

: CM

Tekanan Darah

: 190/90 mmHg

Nadi

: 64 x/i

Frekuensi nafas

: 17 x/i

Temperatur

: 35,5 C

Nervus Kranialis

N.I

: normosmia

N.II, III


N.III,IV,VI


N.V


N.VII


N.VIII

: pendengaran(+)

N.IX,X

: uvula medial

N.XI

: angkat bahu(+)

N.XII


STATUS NEUR OLOGIS

Sensorium

: Compos mentis

Peningkatan TIK


Rangsang Meningeal

: (-)

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

B/T

: +/+

+/+

KPR/APR

: +/+

+/+

Refleks Patologis

Kanan

H/T

:

-/-

Babinski

:

-

Kekuatan Motorik

Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-) 26


P: -

Tirah Baring IVFD Rsol 20gtt/i

-


-


-


-

Amitriptilin 1x25 mg

-

Captopril 3 x 50 mg Vit B Complex 3x1 Fisiotherapy

27


Sens

: CM

Tekanan Darah

: 160/100 mmHg

Nadi

: 76 x/i

Frekuensi nafas

: 20 x/i

Temperatur

: 36,0 C

Nervus Kranialis

N.I

: normosmia

N.II, III


N.III,IV,VI


N.V


N.VII


N.VIII

: pendengaran(+)

N.IX,X

: uvula medial

N.XI

: angkat bahu(+)

N.XII


STATUS NEUR OLOGIS

Sensorium

: Compos mentis

Peningkatan TIK


Rangsang Meningeal

: (-)

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

B/T

: +/+

+/+

KPR/APR

: +/+

+/+

Refleks Patologis

Kanan

H/T

:

-/-

Babinski

:

-

Kekuatan Motorik

Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-) 28

Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2 + DM tipe 2 + HT stg 2

P: -

IVFD Rsol 20gtt/i

-


-

Ranitidin 2 x 150 mg

-


-


-

B Complex 3 x 1

-

Captopril 3 x 50 mg Fisioterapi

29


Sens

: CM

Tekanan Darah

: 190/90 mmHg

Nadi

: 80 x/i

Frekuensi nafas

: 20 x/i

Temperatur

: 36,6 C

Nervus Kranialis

N.I

: normosmia

N.II, III


N.III,IV,VI


N.V


N.VII


N.VIII

: pendengaran(+)

N.IX,X

: uvula medial

N.XI

: angkat bahu(+)

N.XII


STATUS NEUR OLOGIS

Sensorium

: Compos mentis

Peningkatan TIK


Rangsang Meningeal

: (-)

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

B/T

: +/+

+/+

KPR/APR

: +/+

+/+

Refleks Patologis

Kanan

H/T

:

-/-

Babinski

:

-

Kekuatan Motorik

Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Laseque test (-) 30


P: -

Ranitidin 2 x 150 mg

-


-


-

Captopril 3 x 50 mg

-

B Complex 3 x 1

31

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi

Kata spondyloli st he si s berasal dari bahasa Yunani yang terdiri atas kata spondylo yang berarti ³tulang belakang (vertebra)´, dan li st he si s yang berarti

³bergeser´. Maka spondilolistesis merupakan istilah deskriptif untuk pergeseran (biasanya ke anterior) dari vertebra relatif terhadap vertebra yang dibawahnya.

1,4,5,9

3.2 Etiopatofisiologi

Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi persimpangan lumbosakral (kecil bagian belakang dan bagian belakang panggul) yang kecil, sendi facet tidak kompeten, yang dapat bersifat kongenital (bawaan), disebut sebagai spondilolisthesis displastik, atau mungkin terjadi selama masa remaja karena patah tulang atau cedera pada salah satu tulang-tulang belakang dari kegiatan olahraga terkait seperti angkat berat, berlari, berenang, atau sepak bola yang menyebabkan seseorang memiliki spondilolisthesis isthmic.1,9 Ada lima jenis utama dari Spondilolisthesis dikategorikan oleh sistem klasifikasi Wiltse: 1. Displatik.

- Sendi facet memungkinkan pergeseran kedepan. - Lengkungan neural biasanya masih utuh. 2 2. Isthmic.

- Lesi dari pars. - Terdapat 3 subtipe: fraktur stress, pemanjangan dari pars, dan fraktur pars akut.

2

3. Degeratif. Spondilolisthesis bisa disebabkan oleh penuaan, umum, dan keausan tulang, jaringan,

otot-otot,

dan

spondilolisthesis degeneratif.

ligamen

tulang

belakang

disebut

sebagai

2

4. Trauma. Setelah kecelakaan besar atau trauma untuk kembali menghasilkan kondisi yang disebut spondilolisthesis trauma.

2

5. Patologis. 32

Jenis terakhir Spondilolisthesis, yang juga yang paling langka, disebut spondilolisthesis patologis. Jenis Spondilolisthesis terjadi karena kerusakan pada elemen posterior dari metastasis (kanker sel-sel yang menyebar ke bagian lain dari tubuh dan menyebabkan tumor) atau penyakit tulang metabolik. Jenis ini telah dilaporkan dalam kasus-kasus penyakit Paget tulang (dinamai Sir James Paget, seorang ahli bedah Inggris yang menggambarkan gangguan kronis yang biasanya menghasilkan tulang membesar dan cacat), tuberkulosis (penyakit menular mematikan yang biasanya menyerang paru-paru tetapi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh), tumor sel raksasa, dan metastasis tumor.2

Diagnosis yang tepat dan identifikasi jenis atau kategori Spondilolisthesis adalah penting untuk memahami serta keparahan dari pergeseran yang terbagi menjadi 5 kelas sebelum pengobatan yang tepat untuk kondisi tersebut dapat disarankan.2

3.3 Epidemiologi

Insidensi spondilolisthesis tipe ismik berkisar 5% berdasarkan studi otopsi. Spondilolisthesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena secara umum populasi pastinya akan mengalami penuaan. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki listhesis tipe ini. 1,2,8

3.4 Gejala klinis

Presentasi klinis dapat bermacam-macam, tergantung pada jenis pergeseran dan usia pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan, presentasi klinis dapat berupa nyeri punggung bawah ringan yang sesekali dirasakan pada panggul dan paha posterior, terutama saat beraktivitas. Gejala jarang berkorelasi dengan tingkat pergeseran,

meskipun

mereka

disebabkan

ketidakstabilan

segmental.

Tanda

neurologis seringkali berkorelasi dengan tingkat selip dan melibatkan motorik, sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan akar saraf (biasanya S1).

3

Gejala yang paling umum dari spondylolisthesis adalah: 1. Nyeri punggung bawah.

33

Hal ini sering lebih memberat dengan latihan terutama dengan ekstensi tulang 4

belakang lumbal.

2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau kelemahan pada kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih.

4

3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung 4

bawah.

Pasien dengan spondilolistesis degeneratif biasanya lebih tua dan datang dengan nyeri punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Pergeseran yang paling umum adalah di L4-5 dan kurang umum di L3-4. Gejala-gejala radikuler sering hasil dari stenosis recessus lateral dari facet dan ligamen hipertrofi dan/ atau disk herniasi. Akar saraf L5 dipengaruhi paling sering dan menyebabkan kelemahan ekstensor halusis longus. Stenosis pusat dan klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak a da. 4 Penyebab gejala klaudikasio selama ambulasi adalah multifaktorial. Rasa sakit ini berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk atau bersandar. Fleksi memperbesar ukuran kanal oleh peregangan ligamentum flavum menonjol, pengurangan lamina utama dan aspek, dan pembesaran foramen tersebut. Hal ini mengurangi tekanan pada akar saraf keluar dan, dengan demikian, mengurangi rasa sakit.4

3.5 Diagnosis

Pada kebanyakan kasus, jarang ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik pasien spondilolistesis. Pasien biasanya mengeluh nyeri di bagian punggung yang disertai dengan nyeri intermitten pada tungkai. Spondilolistesis sering menyebabkan spasme otot, atau kekakuan pada betis. Spondilolistesis mudah didiagnosis dengan menggunakan foto polos tulang belakang. X-ray lateral akan menunjukkan kelainan apabila terdapat vertebra yang bergeser ke depan dibandingkan dengan vertebra di dekatnya. Spondilolistesis dibagi berdasarkan derajatnya berdasarkan persentase pergeseran vertebra dibandingkan dengan vertebra di dekatnya, yaitu:

34

1. Derajat I: pergeseran kurang dari 25% 2. Derajat II diantara 26-50% 3. Derajat III diantara 51-75% 4. Derajat IV diantara 76-100% 5. Derajat V, atau spondiloptosis terjadi ketika vertebra telah terlepas dari tempatnya

Gambar 1. Pengukuran Derajat Spondilolisthesis

Gambar 2. Spondilolisthesis Grade I

35

Gambar 3. Spondilolisthesis Traumatik Grade IV. Jika pasien mengeluh nyeri, kebas-kebas, kelemahan pada tungkai, pemeriksaan penunjang tambahan mungkin diperlukan. Gejala-gejala ini dapat disebabkan stenosis atau penyempitan ruang tempat lewatnya saraf pada tungkai. CT scan atau MRI dapat membantu

mengidentifikasi

kompresi

saraf

yang

berhubungan

dengan

spondilolistesis. Pada keadaan tertentu, PET scan dapat membantu menentukan adanya proses akftif pada tulang yang mengalami kelainan. Pemeriksaan ini juga berperan dalam menentuskan terapi pilihan untuk spondilolistesis. 6

3.6 Pemeriksaan Penunjang

Berikut

adalah

pemeriksaan-pemeriksaan

yang

menunjang

diagnosis

spondilolisthesis: a. X-ray Pemeriksaan awal untuk spondilolistesis yaitu foto AP, lateral, dan spot view radiograffi dari lumbal dan lumbo sacr al junct ion. Foto oblik

dapat memberikan informasi tambahan, namun tidak rutin dilakukan. Foto lumbal dapat memberikan gambaran dan derajat spondilolistesis tetapi tidak selalu membuktikan adanya i sol at ed spondilolistesis.

b. SPECT SPECT dapat membantu dalam pengobatan. Jika SPECT positif maka lesi tersebut aktif secra metabolik. 36

c. Computed tomography (CT) scan CT scan dengan potongan 1 mm, koronal ataupun sagital, dapat memeberikan gambaran yang lebih baik dari spondilolistesis. CT scan juga dapat membantu menegakkan penyebab spondilolistesis yang lebih serius.

d. Magnetic resonance imaging (MRI) MRI dapat memperlihatkan adanya edema pada lesi yang akut. MRI juga dapat menentukan adanya kompresi saraf spinal akibat stenosis dadri kanalis sentralis.

e. EMG EMG

dapat

mengidentifikasi

radikulopati

lainnya

poliradikulopati (stenosis), yang dapat timbul pada spondilolistesis.

atau

7

3.7 Penatalaksanaan 3.7.1 Nonoperatif

Pengobatan untuk spondilolistesis umumnya konservative. Pengobatan non operative diindikasikan untuk semua pasien tanpa defisit neurologis atau defisit neurologis yang stabil. Hal ini dapat merupakan pengurangan berat badan, stretching exercise, pemakaian brace, pemakain obat anti inflamasi. Hal terpenting dalam manajemen pengobatan spondilolistesis adalah motivasi pasien.

6

3.7.2 Operatif

Pasien dengan defisit neurologis atau nyeri yang mengganggu aktifitas, yang gagal dengan non operative manajemen diindikasikan untuk operasi. Bila radiologis tidak stabil atau terjadi progresivitas slip dengan serial x-ray disarankan untuk operasi stabilisasi. Jika progresivitas slip menjadi lebih 50% atau jika slip 50% pada waktu diagnosis, ini indikasi untuk fusi. Pada high grade spondilolistesis walaupun tanpa gejala, fusi tetap harus dilakukan. Dekompresi tanpa fusi adalah logis pada pasien dengan simptom oleh karena neural kompresi. Bila manajemen operative dilakukan pada dewasa muda maka fusi harus dilakukan karena akan terjadi peningkatan slip 37

yang bermakna bila dilakukan operasi tanpa fusi. Jadi indikasi fusi antara lain: usia muda, progresivitas slip lebih besar 25%, pekerja yang sangat aktif, pergeseran 3mm pada fleksi/ekstensi lateral x-ray. Fusi tidak dilakukan bila multi level disease, motivasi rendah, aktivitas rendah, osteoporosis, habitual tobacco abuse. Pada habitual tobacco abuse angka kesuksesan fusi menurun. Brown dkk mencatat pseudoarthrosis (surgical non union) rate 40% pada perokok dan 8% pada tidak perokok. Fusi insitu dapat dilakukan dengan beberapa pendekatan:

6

1. anterior approach 2. posterior approach (yang paling sering dilakukan) 3. posterior lateral approach

3.8 Komplikasi

Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun penarikan ( tr act ion) pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada pasien yang membutuhkan penanganan dengan pembedahan untuk menstabilkan spondilolistesis, dapat terjadi komplikasi seperti ner ve root in jury (<1%), kebocoran cairan serebrospinal (2%-10%), kegagalan melakukan fusi (5%-25%), infeksi dan perdarahan dari prosedur pembedahan (1%-5%). Pada pasien yang perokok, kemungkinan untuk terjadinya kegagalan pada saat melakukan fusi ialah (>50%). Pasien yang berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondilolistesis isthmic atau congenital yang lebih progresif. Radiografi serial dengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasie n ini.8

3.9 Prognosis

Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik. Pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten. Resiko untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan pergeseran vertebra yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila pergeseran vertebra semakin progresif, foramen neural akan semakin dekat dan menyebabkan penekanan pada saraf ( ner ve com pre ssion) atau sciat ica hal ini akan membutuhkan pembedahan dekompresi.

8

38

BAB 4 DISKUSI KASUS

TEORI

Spondilolisthesis

KASUS

degeneratif

memiliki

Pasien seorang wanita berusia 54 tahun.

frekuensi tersering karena secara umum Nyeri dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, populasi pastinya akan mengalami penuaan.

kebas-kebas

Paling sering melibatkan level L4-L5.

Mengalami listhesis pada L5.

Sampai

5,8%

pria

dan

9,1%

sejak

setahun

yang

lalu.

wanita

memiliki listhesis tipe ini.

Faktor risiko spondilolistesis adalah umur,

Pasien berusia 54 tahun, faktor risiko lain

trauma,

disangkal os.

mengangkat

beban

berat,

berlari,penyakit kanker.

Gejala

yang

paling

umum

dari Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan

spondylolisthesis adalah nyeri punggung nyeri punggung bawah yang memberat bawah yang memberat

dengan latihan dengan perubahan posisi dan aktivitas,

terutama dengan ekstensi tulang belakang kebas dirasakan os, kelemahan kaki tidak lumbal,

mati

rasa,

kesemutan,

atau dijumpai, keketatan paha belakang dan

kelemahan pada kaki karena kompresi saraf penurunan (kompresi

parah

dari

saraf

jangkauan

gerak

punggung

dapat bawah dijumpai pada os, hilangnya kontrol

menyebabkan hilangnya kontrol dari usus

usus dan kandung kemih tidak dijumpai.

atau fungsi kandung kemih), keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung bawah.

Spondilolistesis mudah didiagnosis dengan

Pada

pasien

telah

dilakukan

foto

menggunakan foto polos tulang belakang.

lumbosakral AP/L. Pada hasil foto tampak

X-ray lateral akan menunjukkan kelainan

listesis L5 terhadap S1 ke anterior.

apabila terdapat vertebra yang bergeser ke depan dibandingkan dengan vertebra di 39

dekatnya.

Selain

itu,

gejala

klinis,

perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik

juga

dapat

membantu

diagnosis

sementara pasien sebelum ada hasil X-ray lateral. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan:

-

SPECT

-

CT-Scan

-

MRI

Pengobatan umumnya merupakan

untuk

spondilolistesis

konservatif.

Hal

pengurangan

stretching

exercise,

pemakain

obat

anti

ini

Penatalaksanaan

yang

diberikan

dapat pasien adalah:

berat

badan,

P: -

pemakaian

brace,

-


Hal

-


inflamasi.

IVFD Rsol 20gtt/i

terpenting dalam manajemen pengobatan

- Na Diclofenac 2 x 50 mg

spondilolistesis adalah motivasi pasien.

-

B Complex 3 x 1

Pasien dengan defisit neurologis atau nyeri

-

Captopril 2 x 25 mg Amitriptilin 1x12,5 mg

yang mengganggu aktifitas, yang gagal dengan

non

operative

pada

manajemen

diindikasikan untuk operasi. Prognosis pergeseran

dengan tulang

fraktur yang

akut

dan

minimal

Prognosis pada kasus ini: Ad vitam : dubia ad bonam

kemungkinan akan kembali normal apabila

Ad functionam : dubia

fraktur tersebut membaik. Pasien dengan

Ad sanationam : dubia ad bonam

perubahan vertebra yang progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten.

40

BAB 5 PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar? Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan neurologis, didukung dengan hasil pada foto lumbosakral AP/L tampak listesis L5 terhadap S1 ke anterior.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah benar? Prinsip penanganan pada pasien ini sudah benar, yaitu dengan prinsip konservatif. Untuk penanganan secara operatif masih harus dipertimbangkan lebih lanjut dikarenakan oleh faktor usia dan komplikasi.

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Prognosis pada kasus ini: Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia ad bonam

41

BAB 6 KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, pasien wanita berusia 54 tahun

didiagnosis dengan spondilolistesis. Pada kasus ini, pasien yang

mengeluhkan nyeri punggung bawah. Pada pasien ini telah dilakukan foto lumbosakral AP/L dengan hasil foto ta mpak listesis L5 terhadap S1 ke anterior. Terapi pada kasus ini adalah pengobatan umum (suportif) untuk mencegah peningkatan grade spondilolistesis ke arah yang lebih berat, stabilisasi nyeri, cairan dan hidrasi, serta nutrisi. Untuk penanganan secara operatif masih harus dipertimbangkan lebih lanjut dikarenakan oleh faktor usia dan komplikasi.

42

BAB 7 SARAN

Nasehat yang perlu diberikan pada pasien dengan spondilolistesis adalah: 1. Pasien dianjurkan mengatur pola hidup yang sehat, harus seimbang antara asupan nutrisi dengan aktivitas. 2. Melatih anggota gerak, dengan cara fisioterapi atau gerakan-gerakan yang bertujuan melatih. 3. Pemakaian br ace.

43

81740036-Spondylolisthesis

Recommend Documents