HNP Lumbal

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh seluruh dunia. dunia. Penurunan Penurunan fungsi diskus diskus intervertebra intervertebralis lis mengawali mengawali terjadinya terjadinya penurunan penurunan stabilitas tulang belakang yang mengakibatkan rasa nyeri yang hilang timbul dan semakin lama semaki semakin n member memberat. at. Pasien Pasien usia usia 50!0 50!0 tahun tahun biasany biasanyaa mengal mengalami ami kekaku kekakuan an pada pada tulang belakang yang lebih berat" tapi rasa nyeri yang dirasakan lebih ringan dibandingkan  pasien usia #0$0 tahun dengan penyakit penyakit degeneratif. % Pada praktek seharihari" dari keseluruhan keseluruhan kasus HNP lumbal" pasien dengan dengan onset  baru nyeri n yeri pinggang bawah adalah kurang dari & '. ebagian besar kasus HNP merupakan  proses lama dari penurunan fungsi diskus intervertebralis dan disfungsi dai unit fungsional seara segmental. Pasien akan mengeluh nyeri pinggang bagian bawah yang seringkali  berkaitan dengan nyeri pada tungkai sisi yang sama namun tanpa nyeri panggul (hanya (hanya nyeri tumpul yang dijalarkan pada bagian belakang lutut) atau radikulopati. *ragmen dari diskus intervertebralis tidak lagi berada dalam annulus fibrosus namun bergeser ke analis spinalis sehingga menyebabkan diskus intervertebralis berubah bentuk karena tidak adanya hydrasi dan penuru penurunan nan jumlah jumlah proteo proteogli glikan kan yang yang seara seara bertah bertahap ap akan akan semakin semakin menuru menurun n dan menyebabkan keringnya inin annulus" sangat mirip jika diperumpamakan seperti anggur  yang yang menj menjad adii kism kismis. is. +eso +esolu lusi si spon spontan tan dari dari siat siatia ia bisa bisa jadi jadi meru merupa paka kan n hasil hasil dari dari  penyusutan fragmen herniasi. ,akrophag bekerja dan memiu terjadinya terjadinya reaksi inflamasi. & ,odalitas neuroimaging sangatlah berkembang dan terdapat banyak protokol dalam tatala tatalaks ksan anaa bela belaka kang ngan an ini ini dan dan memb membua uatt berk berkemb emban angn gnya ya strat strateg egii inov inovati atiff dalam dalam  penatalaksanaannya. % -erap -erapii konserv konservatif atif yang yang diberik diberikan an pada pada pasien pasien hernia hernia nuleu nuleuss pulpos pulposus us lumbal lumbal sebenarnya memberikan hasil yang baik" namun pada kasus  kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif. &

TINJAUAN PUSTAKA BAB II

I.

DEFINISI

Hernia

Nukleus

Pulposus

/umbal

(HNP

/umbal)

atau

protrusi

diskus

intervertebralis adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus intervertebralis yang diakibatkan oleh menonjolnya nuleus pulposus yang menekan annulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada saraf. ering didahului oleh proses degeneratif.  %

Gambar 1. Penonjolan nucleus pulposus Hernia Nuleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis" yang sering  pula disebut sebagai /umbar is yndrome atau /umbosaral radiulopathies adalah  penyebab tersering nyeri pungung bawah yang bersifat akut" kronik atau berulang. # II.

EPIDEMOLOGI

1irakira 20' penduduk dunia seumur hidupnya pernah merasakan nyeri pinggang. 3nsidensi nyeri pinggang di beberapa Negara berkembang lebih kurang %5&0' dari total  populasi. Penelitian kelompok studi nyeri P4+3 6uni &0%& menunjukkan jumlah  penderita nyeri pinggnang sebesar %7"&8 ' dari seluruh pasien nyeri. tudi populasi di daerah pantai utara 6awa" ditemukan insidensi 2"&' pada pria dan %#"!' pada wanita. i rumah sakit 6akarta" 9ogyakarta dan emarang insidensinya 5"$5"2' dengan frekuensi terbanyak pada usia $5!5 tahun. $  ari seluruh kejadian nyeri pinggang" sekitar #$"!' disebabkan oleh HNP. HNP sering terjadi pada daeraah /$/5 dan /5%" kemudian pada :5:! dan paling jarang terjadi pada daerah thoraal" dengan insidens Hernia /umbosakral lebih dari 70'" sedangkan hernia ervialis 5%0'. angat jarang terjadi pada anakanak dan remaja" namun angka kejadiannya akan meningkat sesuai usia" setelah usia &0 tahun. 5 III.

ETIOLOGI

*aktor risiko yang tidak dapat dirubah ; % &


#

+iwayat edera punggung atau HNP sebelumnya

*aktor risiko yang dapat dirubah ; %. Pekerjaan dan aktivitas; duduk yang terlalu lama" mengangkat atau menarik barang  barang berta" sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung" latihan fisik yang berat" paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. &. lahraga yang tidak teratur" mulai latihan setelah lama tidak berlatih" latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. #. ,erokok. Nikotin dan raunraun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. $. =erat badan berlebihan" terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. 5. =atuk lama dan berulang.! IV.

ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRA LUMBAL

-ulang >ertebra terdiri dari bagian anterior" yaitu orpus vertebrae yang merupakan tiang penunjang berat badan utama" korpus vertebrae dipisahkan oleh diskus intervertebralis dan dipegang pada bagian anterior dan posterior oleh ligamentum longitudinal anterior serta  posterior. ibagian posterolateral" & pedikel membernuk pilar yang merupakan atap dari kanalis vertebralis (/amina). endi faet" ligamentum interspinosus dan muskulus  paraspinalis semuanya menambah stabilitas tulang belakang.#

Gambar 2. Vertebra >ertebra lumbalis terdiri dari 5 ruas tulang dengan 5 pasang faets joints yang disebut juga dengan apophyseal atau ?ygoapohyseal joints. usunan anatomis dan fungsi  pada regio lumbal" terbagi dalam segmentasi regional sebagai berikut ; @. -horaolumbal 6untion ,erupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan thora spine dimana th%& arah superior faet geraknya terbatas" sedangkan arah inferior 

faet pada bidang sagital gerakan utamanya fleAioneAtension luas. Pada gerak lumbal B.

spine BmemaksaC th%& hingga -h%0 mengikutinya. 8 /umbal pine >ertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan

 punak /#. C. /umbosaral 6oint sebesar &$ m" menerima beban sangat besar dalam bentuk  kompresi maupun gerakan. tabilitas dan gerakannya ditentukan oleh faet" diskus" ligament dan otot disamping orpus itu sendiri. =erdasarkan arah permukaan faet joint maka faet joint enderung dalam posisi bidang sagital sehingga pada regio lumbal menghasilkan dominan gerak yang luas yaitu fleksi  ekstensi lumbal. /5% merupakan daerah yg menerima beban sangat berat mengingat lumbal mempunyai gerak yang luas sementara sarum rigid (kaku). @kibatnya lumbosaral joint menerima beban gerakan dan berat badan paling besar pada regio lumbal. 2

Gambar 3. Rongent lumbosakrsal  D.

iskus 3ntervertebralis. iantara dua orpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis" merupakan fibroartilago ompleks yang membentuk artiulasio antara orpus vertebra" dikenal sebagai symphisis joint. iskus intervertebralis pada orang dewasa memberikan kontribusi sekitar D dari tinggi spine. iskus juga dapat memungkinkan gerak yang luas pada vertebra. etiap diskus terdiri atas & komponen yaitu ; 1.  Nukleus pulposus E merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly transparan" mengandung 70' air" dan sisanya adalah ollagen dan proteoglyans yang merupakan unsurunsur khusus yang bersifat mengikat atau menarik air..

 Nukleus pulposus tidak mempunyai pembuluh darah dan saraf. Nukleus pulposus mempunyai kandungan airan yang sangat tinggi maka dia dapat menahan beban kompresi serta berfungsi untuk mentransmisikan beberapa gaya ke annulus F 2.

sebagai shok absorber.7 @nnulus fibrosus E tersusun oleh sekitar 70 serabut konsentrik jaringan kolagen" serabutnya saling menyilang seara vertial sekitar #00 satu sama lainnya maka stuktur ini lebih sensitive pada strain rotasi daripada beban kompresi" tension dan shear. eara mekanis" annulus fibrosus berperan sebagai gulungan pegas terhadap  beban tension dengan mempertahankan orpus vertebra seara bersamaan melawan

3.

tahanan dari nuleus pulposus yang berkerja seperti bola. %0 *aet 6oint endi faet dibentuk oleh proessus artiularis superior dari vertebra  bawah dengan proessus artiularis inferior dari vertebra atas. endi faet termasuk  dalam nonaAial diarthrodial joint. etiap sendi faet mempunyai avitas artiular  dan terbungkus oleh sebuah kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi faet adalah gliding yang ukup keil. %0

Gambar 4. Vertebra lumbal 

A. MEDULA SPINALIS

,edula spinalis merupakan massa jaringan saraf yang berbentuk silindris memanjang dan menempati dua per tiga atas analis vertebralis. ,edula spinalis berawal  pada foramen magnum ranium" memanjang di dalam kanalis spinalis sampai batas atas korpus vertebrae lumbal &. Pada ujung rostral medulla spinalis diteruskan oleh medulla oblongata. isamping tulang belakang merupakan pelindung yang kokoh" medulla spinalis memiliki bangunanbangunan lain yang memberikan proteksi pada medulla spinalis yaitu meningens serta bantalan airan (likuor spinalis).$

Gambar 5. Medula Spinalis

,edula spinalis dilindugi oleh # selaput" yaitu duramater" arahnoid" dan piamater. uramater membrane yang paling luar" melekat pada permukaan dalam kanalis vertebralis. elaput ini membentuk tabung silindrik sepanjang kanalis vertebralis. +uang epidural memisahkan duramater dari tulang olomna vertebrae serta berisi jaringan areolar longgar  dan pleAus vena. +uang subdural merupakan ruamg yang tipis diantara dura mater dan arahnoid yang ada di bawahnya. @rakhnoid adalah suatu sarung tipis dan transparan yang terpisah dari piamater dibawahnya oleh ruang subararknoid yang mengandung airan serebrospinal yang merupakan bantalan yang ikut melindungi medulla spinalis. & Piamater merupakan membrane yang melekat pada medulla spinalis. Piamater juga membantu dalam pembentukan filum terminalis internum" suatu filament fibrosa keputihan yang membentang dari konul medularis sampai ke ujung kantong dural. *ilum terminalis dikelilingi oleh kauda euine dan keduanya terendam dalam airan serebrospinalis. %% ,edula pinalis terbagi dalam segmensegmen oleh karena adanya #% pasang saraf  spinalis. etiap pangkal saraf spinal disusun oleh radiks dorsalis dan radiks ventralis. araf  spinal berjumlah #% pasang" terdiri dari ; • • •

2 pasang saraf servikal (:) %& pasang saraf torakal (-) 5 pasang saraf lumbal (/)

• •

5 pasang saraf saral () % pasang saraf koksigeal (:o)

Gambar . Struktur Medula Spinalis dari berbagai segmen

Pada potongan melintang" medulla spinalis tampak berisi suatu massa interna substansia grisea yang berbentuk huruh H dan diliputi oleh suubstansia alba. ubstansia grisea tersusun dari dua bagian yang simetris dan dihubungkan menyilang garis tengah oleh omisura substansia grisea. 1analis sentralis yang halus berjalan melewati bagian substansia grisea tersebut. ubstansia grisea terdiri atas ; %. 1ornu anterior  &. 1ornu posterior  #. 1ornu 3ntermedius ubstansia alba medulla spinalis terdiri atas serabutserabut saraf dalam suatu neuroglia. erabutserabut saraf ini berfungsi untuk menghubungkan berbagai segmen medulla spinalis dan menghubungkan medulla spinalis dengan otak. 5 ari beberapa serabutserabut saraf pada medulla spinalis" hanya traktus kortikospinalis" traktus spinotalamikus dan kolum posterior yang mudah untuk diperiksa

seara klinis. -raktus kortikospinalis terdapat pada daerah posterolateral" berfungsi untuk  mengontrol motorik ipsilateral" dinilai dengan kontraksi otot volunteer atau respon terhadap stimulus nyeri. -raktus spinotalamikus terletak di anterolateral" mentransmisi sensasi nyeri dan temperatur kontralateral dinilai dengan pin prik test dan raba halus. 1olum posterior  membawa informasi proprioseptif" rasa getar dan tekanan dalam . 3psilateral dinilai dengan sensasi posisi pada jari atau rasa getar dengan mengguunakan garputala. %&

B. SISTEM SIRKULASI MEDULA SPINALIS

@liran darah pada medulla spinalis terutama berasal dari dua sumber" dari arteri arteri

vertebralis

dan

arteriarteri

segmentalIradikularis

yaitu

aa.interostalis

dan

aa.lumbalis.# @ spinalis anterior terbentuk dari gabungan abangabang yang berasal dari aa.vertebralis kanankiri" arteri ini turun sepanjang permukaan anterior segmen servial medulla spinalis" berjalan pada sulus mediana anterior dan agak menyempit dekat segmen -$" kemudian melanjutkan ke audal sebagai a.spinalis mediana anterior" di samping itu terdapat dua a.spinalis posterior yang juga berasal dari abangabang a.vertebralis atau a.erebelli posterior inferior" yang berjalan ke bawah memberikan darahnya pada segmen ervial bawah dan thoraal atas.# elanjutnya dua pertiga bagian ventral medulla spinalis di bawah segmen servial mendapat pendarahan dari aa.radikularis yang asalnya dari aa.interostalis" sebagai abang dari aorta thoraalis (abdominalis). @a.radikularis ini terutama memberikan pendarahan  pada segmen thoraal sampai lumbal satu. 6umlah arteri radikularis ini bisa 2 sampai %0  pasang" terbanyak adalah %$ pasang" memberi pendarahan sepanjang segmen medulla spinalis. /etak atau variasi ketinggiannya dalam menapai medulla spinalis serta ukuran diameternya berbedabeda. 5 i bagian thorakal bawah dan lumbosaral dapat ditemukan %# pasang" satu di antaranya dikenal sebagai a.radikularis anterior magna atau dikenal dengan a.@damkiewi?. @rteri ini menapai medulla spinalis di antara sJgmen -2 /$" biasanya masuk melalui foramen intervertebralis lumbal 33 kiri dan akan mendarahi seluruh bagian lumbosaral. a.@damkiewi? ini jarang mengalami oklusi" tetapi bila mengalami oklusi akan dapat epat menimbulkan akibat defisit neurologi seperti paraplegi" gangguan sensibilitas tungkai dan gangguan vegetatif (inkontenentia urine) dan lainlain. #

Gambar ! " Vaskularisasi Medulla spinalis

=eberapa arteri radikulanis lain" juga ada yang berasal dari arteri lumbalis" illiolumbal" dan saral lateralis" untuk mendarahi segmen lumbosaral. alah satu yang  besar disebut sebagai a.terminalis yang berjalan sepanjang filum terminale.# @.spinalis anterior terutama mengurus pendarahan di ornu anterior" basis ornu  posterior" dan sebagian funiulus ventroIanterolateral" sedang a.spinalis posterior terutama mengurus pendarahan di funiulus posterior" ornu posterior. -erjadi anastomosis antara a.spinalis anterior dan posterior" sehingga medulla spinalis seakanakan dikelilingi oleh inin pembuluh darah (vasokoronal)" dan dari sini mengalirkan darahnya menuju ke substansia alba" serta menuju ke sulus anterior sebagai a.sulus anterior yang akan memberikan pendarahan pada ollumna ventralis dan lateralis. # usunan vena medulla spinalis banyak variasinya" merupakan suatu jalajala yang dibentuk oleh vena spinalis anterior dan kedua vena spinalis posterior. >enavena spinal tersebut akan mengalirkan darahnya ke venavena radikularis anterior maupun posterior" kemudian disalurkan ke pleAus venosus epidural" untuk selanjutnya ke venavena lumbal" interostalis" dan vertebralis yang akhirnya menuju ke vena ava. #

V.

PATOFISIOLOGI

Penyebab utama terjadinya HNP lumbal adalah idera dan perubahan degenerative yang terjadi pada proses penuaan. :idera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila  beban yang mendorong ukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu inin yang melingkari nuleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut

hernia nuleus pulposus. ebenarnya inin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada  pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (lous minoris resistentiae) (,ary" %775). =isa juga terjadi karena adanya spinal stenosis" ketidakstabilan vertebra karena salah posisi" mengangkat" pembentukan osteofit" degenerasi dan dehidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nuleus mengakibatkan  berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nuleus hingga annulus (,ary" %775). ,elengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan" sedangkan bagian belakang merenggang" sehingga nuleus pulposus akan terdorong ke belakang. Hanya prolapsus disus intervertebralis yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri" sebab pada bagian  belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya" dan apabila tertekan oleh  prolapsus disus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang"  bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah (+ubinstein et al." &0%#). %&

Gambar #. $o% back pain Herniasi atau ruptur dari disus intervertebra adalah protrusi nuleus pulposus  bersama beberapa bagian annulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis. 1arena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior" maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau  posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus" walaupun fragmenfragmennya kadang dapat menekan keluar 

menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya. Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. 1arena adanya gaya traurnatik yang  berulang" sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. @pabila hal ini telah terjadi" maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan  badan waktu terpeleset" mengangkat benda berat" dan sebagainya (ufitni" %77!). ,enjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat menapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. =isa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. obekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus hmorl atau merupakan kelainan yang mendasari low bak pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai ishialgia. ,enjebolnya nuleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nuleus pulposus menekan radiks yang bersamasama dengan arteria radikularis yang  berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. -idak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat /&" dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi" maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. etelah terjadi HNP" sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis" sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan (idharta" %777). 1emampuan menahan air dari nuleus pulposus berkurang seara  progresif dengan bertambahnya usia. ,ulai usia &0 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air  dalam nuleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis. !

Gambar &. Mekanisme 'ernia nucleus pulposus

VI.

DIAGNOSIS

iagnosis

ditegakkan

berdasarkan anamnesis"

pemeriksaan

klinis

umum"

 pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang. @danya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang dan timbulnya nyeri pinggang. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.7  alam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya nyeri" lokasi nyeri" sifat nyeri" kualitas nyeri" apakan nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik" faktor yang memperberat atau memperingan dan riwayat trauma sebelumnya. %% ari pemeriksaan fisik" kita dapat menegakkan diagnosis. ari pemeriksaan fisik   bisa didapatkan adanya gerakangerakan khas yang perlu diperhatikan pada penderita" antara lain adalah adanya keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. *leksi ke depan atau forward fleAion" seara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai" yang disebabkan adanya ketegangan saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus yang protrusive" sehingga meningkatkan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jakhammer effet). /okasi lesi biasanya dapat ditentukan dengan ara meminta pasien untuk membungkuk ke depan lateral kanan dan kiri. *leksi ke depan ke satu sisi atau ke lateral yang menyebabkan nyeri pada tungkai ipsilateral" menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. %0 1adangkadang dapat ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan menggerakkan proessus spinosus ke arah kanan atau kiri dan mengamati respons pasien. Pemeriksaan motoris harus dilakukan seara seksama dan harus dibandingkan dengan sisi satunya untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mensarafi. edangkan untuk pemeriksaan sensorik akan sangat subyektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tidak jarang keliru" namun tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu melokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibandingkan  pemeriksaan motoris.7 HNP dapat memberikan gambaran yang sangat bervariasi. Gambaran yang paling sering dan paling awal didapatkan adalah sebagai berikut ;

%. 3shialgia" nyeri yang bersifat tajam" seperti terbakar dan berdenyut sampai ke belakang lutut. 3shialgia merupakan rasa nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus 3shiadius sampai ke tungkai. &. +asa kesemutan atau baal #. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleA tendo patella dan tendo @hilles. $. =ila mengenai auda euine dapat terjadi gangguan defekasi" miksi dan fungsi seksual. 1eadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk menegah kerusakan fungsi yang permanen. 5. Nyeri akan dirasakan bertambah dengan batuk" bersin" mengangkat beban berat dan membungkuk" sebagai akibat bertambahnya tekanan intratekal. !. ,engamati kebiasaan duduk penderita yang akan merasa lebih nyaman dengan duduk   pada sisi yang sehat.%& ,enurut eyo dan +ainville" pasien dengan keluhan nyeri pinggang bawah " dapat dilakukan pemeriksaan awal yang meliputi ; %. -es /aseue &. -es kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. 1elemahan menunjukkan gangguan radiks /$5 #. -es refleA tendo @hilles untuk menilai radiks % $. -es sensorik kaki sisi medial (/$)" dorsal (/5) dan lateral (%) 5. -es /aseue silang yang merupakan tanda spesifik untuk HNP. =ila kelima tes ini menunjukkan hasil yang positif" maka dapat diinterpretasikan adanya HNP" namun jika hasil tes tersebut di atas menunjukkan hasil yang negative maka tidak dapat disimpulkan tidak ada HNP. Hal ini disebabkan karena kelima tes tersebut dapat menjaring HNP /$%" yang menakup 70' dari keseluruhan HNP" namun tidak ukup menjaring HNP yang terjadi di /&/# atau /#/$" yang seara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja. 5 Pemeriksaan radiologis yang dapat kita gunakan meliputi foto rontgen" :- san ataupun ,+3. Pada foto rontgen sering terlihat normal atau kadang dijumpai penyempitan ruang intervertebral" spondilolithesis" perubahan dgeneratif ataupun tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadangkadang terlihat bersamaan dengan suatu soliosis akibat spasme otot paravertebral. Penggunaan :- an sebagai sarana  pemeriksaan penunjang diagnosti yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah  jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. %& Pemeriksaan radiologis dengan ,+3 (akurasi 8#20') biasanya sangat sensitive  pada HNP dan akanmenunjukkan berbagai prolaps. ,+3 akan sangat berguna jika vertebra

dan level neurologis belum jelas" keurigaan kelainan patologis pada medulla spinalis atau  jaringan lunak" untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi dan apabila ada keurigaan karena infeksi atau neoplasma. &

VII.   PENATALAKSANAAN

%. -er a pi 1 o ns e rv at i f   -uj ua n t er ap i k on se rv at if

a da la h

u nt uk

m en gu ra ng i

i ri ta si

s ar af "

memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung seara keseluruhan. 70' pasien akan membaik dalam waktu ! minggu dan hanya sisanya yang memerlukan terapi pembedahan. -erapi konservatif pada HNP meliputi ; a. -ir ah =a ri ng -ujuan tirah baring adalah untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. /ama tirah baring yang dianjurkan adalah &$ hari. -irah  baring ya ng terlalu lama dapat me nye babka n ke lemaha n ot ot da n di sus e atrophy. Pasien harus dilatih bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa. P os is i

t ir ah

b ar in g y an g d ia nj ur ka n a da l ah

d en ga n m en ya nd ar ka n

 pun gg un g" pun ggu ng ba wah dan lutut pada pos isi sediki t fleks i. *leksi ringan dari vertebra lumbosaral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. $  b. ,edika ment os a -erapi medikamentosa yang dapat diberikan adalah ; @nalgetik  -  N@ 3 1ortikosteroid oral  . * is iot er ap i  ia te rm i ( ko mp re s p an as d in gi n) . -uj ua nn ya -

a da la h

u nt uk  

mengurangi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin" t er ma suk -

bi la

t er da pa t

e de ma .


n ye ri

kh ro ni k

da pa t

digunakan kompres panas maupun dingin. 8 1orset lumbal. 1orset lumbal tidak bermanfaat pada keadaan akut" namun dapat digunakan untuk menegah timbulnya eksaserbasi a ku t

a ta u

n ye ri

k hr on is .

 eb ag ai

p en ya ng ga "

k or se t

d ap at

mengurangi beban pada diskus" serta dapat mengurangi spasme.

-

/ at ih an .

 ir ek om en da si k an

m el ak uk an

l at ih an

d en ga n

s t re ss

m in i ma l p ad a p un gg un g" s e pe r ti j al an k ak i" n ai k s ep ed a a t au  berenang . /a tiha n lain be rup a ke lentur an da n peng ua tan. /atihan ini bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik" kekuatan otot" mobilitas sendi dan jaringan lunak. engan latihan dapat terjadi pemanjangan otot" ligament dan tendo sehingga aliran -

darah semakin meningkat. 2 /atihan kelenturan. Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel s eh in gg a

v er te br ae

1 et er b at as a n

i ni

l um bo sa r al

d ap at

d ir as a ka n

t id ak s e ba ga i

s ep en uh nya k el uh an

l en tu r.

K t eg an gL .

/atihan untuk kelenturan punggung adalah engan membuat posisi meringkuk seperti bayi" dari posisi terlentang. -ungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan.
diang ka t

dari

lant ai

sehi ngg a

pu ng gu ng

terega ng"

dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan f le ks i l e he r d an m e mb a wa d ag u k e d ad a.  en ga n g er a ka n i ni " sendi akan menapai rentang maksimumnya. /atihan ini dilakukan -

sebanyak # kali gerakan" dua kali dalam sehari. & /atihan penguatan. /athan ini meliputi ; a . / at ih an p er ge la ng an k ak i ; G er ak ka n p er ge la ng an k ak i k e depan dan belakang dari posisi berbaring.  b. /a tiha n me ngg erakkan tumi t ; dari pos isi berbaring " lut ut ditekuk dan diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit). . /atihan mengangkat panggul. Pasien dalam posisi terlentang dengan lutut dan punggung fleksi" kaki bertumpu di lantai. 1 e mu di a n p un gg un g d it e ka nk an

p ad a l an t ai

d an

p an gg ul

diangkat pelanpelan dari lantai" dibantu dengan tangan yang  be rtump u pa da lant ai. /atihan ini un tuk me ni ngk atka n lordos is vertebra lumbal. d. /atihan berdiri ; berdiri membelakangi dinding dengan jarak  %0&0 m" kemudian punggung menekan dinding dan panggul diregangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. /atihan ini untuk memperkuat muskulus uadrieps. e. /atihan peregangan otot hamstring ; Peregangan otot hamstring  pe nting karena keka ku an pa da ot ot hams tring me nye babkan

 be ban pa da vertebr a lumb os aral terma suk pada annu lus diskus  po sterior" liga ment da n otot eretor spi nae. /atiha n dilaku kan dari posisi duduk" kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan u nt uk b er us ah a m en ye n tu h u ju ng k ak i. / at ih an i ni d ap a t dilakukan dengan posisi berdiri. f. /atihan berjinjit ; /atihan dilakukan dengan berdiri seimbang  pa da kedu a ka ki" ke mu di an berjinj it da n kemb ali sepe rti semula. Gerakan ini dilakukan %0 kali. g. /atihan mengangkat kaki ; /atihan dilakukan dengan menekuk  s at u l ut u t" m el ur us ka n k ak i y an g l ai n d an m en ga ng ka t ny a d al a m p os is i l ur us % 0 &0  m d an t ah an s e la ma % 5 d et ik . -

-urunkan kaki seara perlahan. /atihan ini diulang %0 kali. 7 Proper body mehanis. Pasien perlu mendapatkan pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untu menegah terjadinya idera a t au n ye r i. = eb er ap a p ri ns ip d al a m m en ja ga p os i si p un gg un g adalah sebagai berikut ; a .  al am po si si d ud uk da n b er di ri " ot ot p er ut

di te ga ng ka n"

 pu ng gu ng tegak da n lur us . Hal ini akan me njaga kelur usan tulang punggung.  b. 1etika aka n tur un

da ri

tempa t

tidur"

po sisi

pun gg un g

didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu  po sisi be rdiri. . Pada posisi tidur" gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul. d .  aa t d ud uk " l en ga n m em ba nt u m en ya ng ga b ad an .  aa t a ka n  be rdi ri

ba dan

diang ka t

de ng an

ba ntuan

tang an

seba gai

tumpuan. e .  aa t m en ga ng ka t s es ua tu d ar i l an ta i" p os is i l ut ut d it ek uk   seperti hendak jongkok" punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengenangkan otot perut. engan punggung lurus"  be ban diang kat de ng an ara me lur us ka n ka ki. =eban ya ng diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. f . 6 ik a h en da k m er ub ah p os is i " j a n ga n m em ut a r b a d an . 1 ep al a"  pu ng gu ng dan ka ki ha rus beruba h pos isi seara bersama an.

g. Hindari gerakan yang memutar vertebra. =ila perlu" ganti M:  jong ko k de ng an M: du du k sehi ngg a memu da hka n gerakan da n tidak membebani punggung saat bangkit. %0  en ga n m el a ku ka n l at ih an s e ti ap h ar i" a t au s e ti da kn ya # $ k al i d al a m seminggu seara teratur" makam diperkirakan dalam !2 minggu kekuatan akan membaik sebanyak &0$0'. d . -er ap i  pe ra ti f   -uj ua n ; , en gu ra ngi

t ek an an

p ad a

r adi ks

ne rvi

s pi na le s

u nt uk  

mengurangi nyeri defisit neurologik. -indakan operatif pada HNP harus  berdasarka n alasan ya ng ku at ya itu be rup a ; efisit neurologik memburuk  Gangguan otonom (miksi" defekasi" seksual) Parese otot tungkai bawah -erapi konservatif gagal -erapi operatif yang dilakukan dapat berupa ; -

isektomi ; mengangkat fragmen herniasi yang keluar dari diskus

-

intervertebral. /aminektomi ; ,engangkat lamina untuk menyelamatkan elemen neural pada kanalis spinalis" memungkinkan ahli bedah untuk  menginspeksi analis spinalis" mengidentifikasi dan mengangkat  jaringa n pa tolog is dan me ngh ilang ka n ko mp resi pada me du lla

-

spinalis dan radiks nervi spinales. /aminotomi ; Pembagian lamina vertebra isektomi dengan graft ; Graft tulang (dari rista illiaa) yang digunakan untuk menyatukan prosessus spinosus vertebra. -ujuan graft adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan. % &

VIII.   PROGNOSIS.

Prognosa pasien dengan HNP sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien" derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan. a. ,orbiditas ,orbiditas pasien HNP mengalami penurunan seiring dengan meningkatnya angka kesadaran masyarakat dalam mengurangi risiko terjadinya HNP dengan perubahan tingkah laku dan pengetahuan mengenai posisi tubuh yang benar.

 b. +elaps -erdapat keenderungan akan adanya remisi dan relaps gejala setelah beberapa waktu atau tahun. . Perubahan bentuk urvatura ,ungkin akan didapatkan hilangnya urvature normal" soliosis" perubahan artritik"  penyempitan intervertebral spae" penyempitan foramen intervertebral. d. efisit neurologis efisit neurologis pada pasien HNP dapat membaik seara spontan tanpa operasi. -etapi seara umum" prognosis membaik dengan dilakukannya operasi dini. e.
@*-@+ P<-@1@ %. Plat?er M. @tlas =erwarna dan teks @natomi ,anusia istem /okomotor  ,uskuloskeletal F -opografi" 6ilid 3" edisi !" %778 E #!#7 &. eGroot 6. Neuroanatomi 1orelatif" 4disi ke&%" 4G:" %778 ; &85& #. :ommite on -rauma of the @merian :ollege of urgeon. @dvaned -rauma /ife upport (@-/)" Program untuk dokter. %778 ; 58 $. :husid 6.G Neuroanatomi 1orelatif dan Neurologi *ungsional. Gajah ,ada
bservation ohort. 6@,@. Nov &&" &00! E &7! (&0);&5$%7" <+/; https;Ipofeg.medape.omIpAI %0. nel" +ihard . nell. &0%#. ,edulaspinalis serta traktus asenden dan desenden dalam neuroanatomi klinik" /ippinott Milliams F Milkins. Neuroanatomi klinik. 4disi 8 %%. *reedman" kevin =. &00!. Herniated nuleus Pilposus (lipped isk). >erimed Healthare Nerwork. <+/ ; http;IIhealthguide.howstuffwork.omIherniated nuleuspilposusslippeddiskditinary.htm 12.