BAB 43 RADIKULOPA RADIKUL OPATI TI LUMBAL Maury Ellenberg, MD, dan Joseph C. Honet, MD
Definisi Radikulopati lumbal merupakan sebuah proses patolohi yang melibatkan serabut saraf lumbal. Radi Radiku kuli litis tis lumb lumbal al meng mengara arah h pada pada infl inflam amasi asi serab serabut ut saraf. saraf. Istil Istilah ah-is -isti tila lah h tida tidak k haru haruss dibingungk dibingungkan an dengan dengan herniasi herniasi disus, yang merupakan merupakan perubahan perubahan posisi diskus lumbal dari posisi anatomisnya antara !ertebrae "sering menapai analis spinalis# "$ig %&-'#. (a (alaupun laupun radiku radikulop lopati ati lumbal lumbal sering sering diseba disebabka bkan n oleh oleh hernia herniasi si diskus diskus lumbal lumbal,, ini tidak tidak selalu selalu ter)adi ter)adi.. *anyak proses patologis, seperti perambahan tulang, tumor, dan gangguan metabolik "ontoh+ diabetes#, dapat )uga menyebabkan radikulopati lumbal. ebih penting, herniasi diskus sering ditemukan seara tidak senga)a pada gambaran radiologi !ertebrae lumbal pasien yang tidak memiliki ge)ala.', etika herniasi diskus ter)adi pada radikulopati, penyebab pasti ter)adinya rasa nyeri belum dapat sepenuhnya dimengerti. /da dua kemungkinan yaitu kompresi mekanik dan inflamasi. Ini telah dibukt dibuktika ikan n bah0a bah0a pada pada saraf saraf 1non-i 1non-irit ritasi2 asi2 stimul stimulus us mekani mekaniss )arang )arang menye menyebab babkan kan nyeri, nyeri, sedangkan pada saraf 1iritasi2 akan menyebabkan nyeri. 3elan)utnya, mediator inflamasi telah ditelit ditelitii seara seara eksper eksperime imental ntal dapat dapat menye menyebabk babkan an nyeri nyeri radiu radiular lar pada pada daerah daerah yang yang tidak tidak mengalami mengalami kompresi. kompresi.&/da kemung kemungkin kinan an bah0a bah0a kedua kedua faktor faktorters tersebu ebutt dapat dapat ter)adi ter)adi seara seara terpisah maupun timbul seara bersamaan. 4leh karena itu, tidak perlu kaget apabila herniasi diskus dan kompresi serabut saraf dapat ter)adi pada pasien asimtomatik "tidak memiliki ge)ala# dan pasien dapat mengalami radikulopati tanpa heniasi diskus atau kompresi serabut saraf. % pre!alensi radikulopati lumbal ber!ariasi dari ,5 sampai 65, bergantung pada penelitian, dan angka ke)adian antara 7,85 sampai 9,:5. ; 3ebuah penelitian menyatakan insiden lebih tinggi ter)adi pada laki-laki ":85# dan berhubung berhubungan an dengan dengan obesitas obesitas dan kebiasaan merokok. merokok. 3ebuah 3ebuah hubungan )uga ditemukan antara peker)aan berat dan radikulopati, ; dengan pre!alensi tertinggi pada pasien beusia %; sampai :; tahun.
asien tidak bisa menun)ukkan onset nyeri seara tepat. =yeri bisa bermula bermula pada punggung, punggung, tetapi pada saat pasien die!aluasi, die!aluasi, nyeri hanya dapat timbul pada pantat atau ektremitas.
>arastesia sering timbul di daerah dermatom dari serabut saraf yang telibat "kehilangan sensasi )arang ter)adi#. >asien terkadang mengalami kelemahan pada bagian ekstremitasnya. >ada ke)adian yang sangat )arang ter)adi, saluran kemih dan saluran erna ikut terlibat, terutama retensi urin. ?able %&-' Diagnosis Radikulopati umbal 3erabut saraf & %
;
3'
Radiasi =yeri
De!iasi
Inguinal dan paha dalam >aha atau lutut anterior, tungkai medial
?erkadang antalgik ?erkadang antalgik, kesulitan mengangkat alat atau kursi dengan menggunakan satu kaki >antat, tungkai esulitan anterior atau men)in)it lateral, punggung ?rendelenburg kaki gait
>aha posterior, esulitan betis, telapak kaki ber)alan menggunakan ibu )ari, atau tidak bisa mengangkat ibu )ari kaki 7 kali
elemahan motorik $leksi panggul E@tensi lutut, fleksi dan aduksi panggul
ehilangan sensasi /nteromedial paha >aha lateral atau anterio, tungkai medial dan lutut
ehilangan reflek >atela
Dorsofleksi pergelangan kaki, e!ersidan in!ersi kaki, ektensi ibu)ari kaki, abduksi panggul $leksi telapak kaki
>osterolateral paha, anterolateral tungkai, middorsal kaki.
Medral hamstring
>atela
>osterior /iles paha, lateral betis, palntar kaki
>EMERI3//= $I3I *agian terpenting dalam menye!aluasi radikulopati lumbal adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik.8 >emeriksaan muskuloskeletal dan saraf perifer harus dilakukan. >eriksa apakah terdapat keadaan asimetris dari punggung atau pergeseran salah satu sisi pel!is. >eriksa pergerakan punggung dan lihat apakah terdapat ge)ala radikular "nyeri men)alar ke ekstremitas#. >emeriksaan otot manual adalah bagian !ital dalam pemeriksaan untuk radikulpoati. elemhan otot utama yang dipersarafi oleh serabut sarat tertentu adalah sebagi berikut+ &, fleksor panggul+ %, ekstensor lutut dan adduktor panggul+ ;, abduktor panggul, fleksor lutut, dorsifleksor pergelangan kaki, e!ersi kaki, in!ersi kaki dan ekstensor ibu )ari kaki+ 3', fleksor plantar "?able
%&-'#. Coba deteksi kelemahan dari distribusi saraf perifer yang berasal dari serabut saraf yang sama.elemahan otot proksimal pada distibusi serabut saraf yang terkena berfungsi menyingkirkan diagnosis radikulopati bilateral dari neuropati perifer. >emeriksaan mengangkat lurus tungkai bisa dilakukan pada saat pasien dalam posisi duduk ataupun supinasi. ?ungkai diangkat lurus ke atas oleh pemeriksa, dan hasil positif didapatkan apabila pasien mengeluh nyeri pada ekstremitas "bukan pada punggung#, terutama pada distrubusi serabut saraf spesifik. Jika nyeri te)adi pada punggung, ini bukan merupakan indikator radikulopati, keadaan ini biasanya ter)adi pada nyeri punggung ba0ah " low back pain# nonspesifik. ?erkadang, proses radikulopati lumbal bera0al dari low back pain, dan beberapa hari atau minggu kemudian, ge)ala akan timbul pada tungkai. ?erdapat kemungkinan bah0a proses utama ruptur nukleus melalui anulus dapat mengakibatkan nyeri punggung tetapi patogenesis tidak sepenuhnya diketahui. *andingkan sisi satu dengan sisi yang lainnya untuk memastikan tidak membingungkan rasa sakit yang dihasilkan dari peregangan hamstring . *anyak !ariasi-!ariasi dari )enis tes ini. >emeriksaan rektal dan pemeriksaan sensori perianal dan inguinal harus dilakukan apabila ada ri0ayat inkontinesi rekti atau urin atau retensi atau onset a0al dari disfungsi ereksi. Waddell signs adalah sekelompok indikator bah0a proses nonorganik menginter!ensi ketepatan hasil pemeriksaan fisik. asien dengan radikulopati % memiliki risiko untuk ter)atuh dari tangga )ika tungkai yang terlibat merupakan tumpuan tungkai berpi)ak pada tangga. >asien dengan radikulopati 3' berat tidak bisa berlari akibat kelemahan pada betis, sekalipun rasa nyeri teratasi. >asien dengan radikulopati ; akan ber)alan di pinggiran atau )ika dalan keadaan berat, pada tanah. Mereka membutuhkan penyangga "ankle dorsifle@ion assist#. >ada pasien radikulopati aku yang berat, nyeri akan mengganggu akti!itas-rumah tangga, rekreasi, dan peker)aan. >ada kebanyakan pasien, ketika proses akut sudah teratasi, dapat kembali melakukan akti!itas keuali kegiatan rumah tangga berat dan beker)a. 3etelah & sampai : bulan, mereka dapan melakukan akti!itas sepeti biasa, tetapi tidak pada pasien yang mengalami kelemahan residual, pada kasus ini mereka akan tetap mengalami keterbatasan seperti yang telah disebutkan sebelumnya, bergantung pada dera)at radikulopati. 3?ADI DI/<=43?I A)i diagnostik memiliki dua bentukB yang pertama berkolaborasi dengan diagnosis, yang kedua menentukan etiologi. >ada kasus yang sederhana, u)i diagnostik dibutuhkan dan gambaran klinis
dapat menentukan terapi. Ri0ayat trauma, kanker, infeksi, infeksi HI, diabetes, dan lainnya adalah indikasi u)i diagnostik. EE?R4MI4emeriksaan ini )uga dapat membantu dlaam menyngkirkan diagnosis banding dan pada pasien dengan hasil pemeriksaan fisik yang meragukan. Elektromiografi memiliki keuntungan melebihi teknik imaging yang memiliki spesifisitas tinggi, dan rekamannya )arang abnormal pada pasien asimptomatik.9 >enelitian ini tidak seara langsung memberikan informasi tetntang penyebab radikulopati. >E=CI?R//= IM/emeriksaan ini dapat dilakukan apabila diurigai adanya tumor atau operasi perlu dilakukan. Ini dapat berguna pada perubahan lokasi patologik untuk kebituhan in)eksi steroid epidural selektif. >emeriksaan yang paling akurat adalah MRI dan peningkatan gadolinium tidak dibutuhkankeuali diurigai terdapat tumor atau pasien yang harus men)alani operasi. >eningkatan gadolinium berguna post operasi untuk membedakan herniasi diskus dan )aringan parut
Diagnosis *anding ?rohanteri bursitis /nserine bursitis Hamstring strain umbosaral ple@opathy Diabeti amyotrophy >eripheral neuropathy siati, tibial, peroneal, femoral /!asular nerosis of the hip Hip osteoarthritis 3hin splints ateral femoral utaneous neuropathy "meralgia paresthetia# 3pinal stenosis Cauda euina syndrome Demyelinating disorder umbar faet syndrome >iriformis syndrome
?ER/>I ?u)uan utama terapi ini adalah menurunkan inflamasi dan dengan demikian meringankan rasa nyeri serta mengatasi radikulopati terlepas dari kelainan anatomis yang mendasari. Istirahat, yang men)adi terapi nonoperatif andalan, sekarang direkomendasikan hanya untuk mengontrol ge)ala. >enelitian menun)ukan bah0a istirahat memiliki efek pada hasil akhir kelainan. '7 3elama pasien menghindari akti!itas seperti membungkuk dan mengangkat, yang enderung meningkatkan tekanan intradiskus, mereka bisa melakukan sebagian besar aktifitas sehari-hari. >enggunaan obat anti inflamasi non-steroid "=3/IDs# untuk mengurangi inflamasi dan memperepat hilangnya nyeri. =3/ID efektif pada low back pain akut.'' =amun, sebuah pembahasan yang mengikutsertakan tiga randomized controlled trial menggunakan =3/ID menun)ukan tidak efekti!itas melebih plaebo. ' Itu masih beralasan untuk memberikan =3/ID pada perobaan singkat pada radikulopati lumbal akut. >enggunaan steroid oral lebih kontro!ersial dan tidak mele0ati studi kontrol yang baik, meskipun pada low back pain akut. 4pioid dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit. /da sedikit kekha0atiran terhadap efek adiksi pada kasus akut dan dibutuhkan pengobatan yang memadai. isaran kebutuhan dari nol sampai dosis tinggi, seperti ekui!alen :7 sampai '77 mg morfin "ontoh, M3 Contin# per hari. Mulai dengan hydroodone atau o@yodone dan lakukan titrasi )ika dibutuhkan.Antuk nyeri berat, gunakan opioid long-acting , seperti o@yodone "4@yContin# atau M3 Contin+ Antuk mele0ati kesakitan, menggunakan tindakan epat opoid, seperti hydroodone, o@yodone, atau tindakan epat morphin. /da beberapa data san pengobatan lain yang digunakan pada akut radikulopati lumbalis. >engobatan seperti ylobenFaprine, met@alone, methoarbamol dan hlorFo@aFone, beberapa dari itu mungkin memiliki keefektifan pada nyeri ringan akut belakang,'& belum terbukti afektif pada akut radikulopati. /ntikon!ulsan dan antidepresan trisiklik, yang menun)ukkan aktifitas menghilangkan rasa nyeri pada neuropati perifer dan neuralgia postherpeti, belum dipela)ari seara baik pada lumbar atau ser!iks neuralgia. >ada pembela)aran yang tidak dimonitor, lamotrigine menun)ukkan kefektifitasan pada radikulopatis
dalam durasi ' sampai &: bulan.seara klinis, dapat dipertimbangkan untuk menoba keduanya baik sebuah antikon!ulsan, seperti gabapentin atau lamotrigin, dan sebuah triyli, seperti doksepin atau nortriptilin, pada radikulopati yang bertahan lebih lama. Mulai dengan dosis rendah dan titrasi seara bertahap untuk menentukan dosis efektif minimal. >EMAIH/= >ada radikulopati akut dengan tingkat kesakitan tinggi, biasanya ara terbaik adalah menunggu beberapa fase akut agar mereda sebelum mengan)urkan terapi fisik. >ada masalah yang lebih serius, terapi adalah pendekatan pertama terbaik. Metode fisik adalah sebuah tambahan berguna untuk perlakuan pengobatan. *eberapa metode, termasuk fleksi dan latihan e@tensi" sering disebut sebuah program stabilisasi lumbosakral#, yang telah diu)i. /papun metode yang digunakan, apabila munul nyeri radikular, maka latihan harus dihentikan. 3etelah radikulopati selesai, pasien diresepkan latihan regimen yang tepat untuk meningkatkan fleksibilitas dan kekuatan. atihan stabilitas lumbar dan tetap aktif mungkin bisa men)adi yang paling efektif dari beberapametode yang telah dipela)ari seara hati-hati pada lumbar radikulopati. 3atu pela)aran menun)ukkan tidak ada efektifitas lumbartraksi. '; Modalitas lain, seperti stimulasi listrik saraf transutane, akupuntur, manipulasi pi)at dipela)ari tidak baik dengan menoba lumbar radikulopati seara aak.% karena tidak mungkin menyebabkan idera, mereka dapat diberikan semaam perobaan. Manipulasi seharusnya dapat terselesaikan. >R43EDAR In)eksi steroid dapat sangat efektif pada lumbar radikulopati dengan atau tanpa herniasi, terutama pada pasien dengan akut radikulopati. ';,': 3ebuah respons yang rendah telah ditemukan pada pasien dengan masalah yang lebih lama dan memperkuat mereka, seperti litigasi atau klaim kompensasi peker)a. (alaupun hal ini belum )elas selama hasil lama telah diubah, steroid epidural menguntungkan selama & bulan pertama dan dapat memungkinkan untuk menghilangkan nyeri dengan epat dan kembali berfungsi. '; >rosedur ini harus dilakukan seara fluorosopik.'8 Hal ini beralasan praktis untuk dilakukan epidural meskipun sebelum teknik gambar. ?idak ada efek pada suntikan pertama, selektif melayani in)eksi akar "in)eksi transforminal# dapat dilakukan.'8 3untikan transforaminal dapat men)adi sangat efektif apabila didasarkan pada hasil MRI, terutama herniasinya sesuai dengan tingkat radikulopasi sekarang. Hal ini dapat diterima untuk melakukan satu suntikan dan untuk menge!aluasi kembali pasien untuk men)elaskan apakah lebih banyak suntikan dibutuhkan. Maksimum tiga suntikan dapat dilakukan untuk satu episod radikulopati, tapi ini beralasan untuk mengulangi prosedur untuk episode berulang dari radikulopati setelah & G : bulan. >engobatan nonoperatif memungkinkan resolusi radikulopati pada lebih dari 975 kasus. ang lebih menarik, telah ditemukan oleh para pendahulu ketika radikulopati adalah hasil dari herniasi, yang sebenarnya dari herniasi dapat menyembuhkan kasus keseluruhan, dan bahkan ketika sisa-sisa herniasi, ge)alanya akan mereda. 4>ER/?I$ 4perasi sesuai diba0ah dua kondisi. >ertama, operasi dilakukan pada basis darurat ketika hadir pasien dengan herniasi sentral usus dan kandung kemih inkontinensia atau retensi dan bilateral kelemahan ekstremitas ba0ah. >ada kondisi langka ini, ahli bedah ortopedi atau tulang belakang
neuropedik harus segera dikonsultaskan dan pasien segera dioperasi, selama : )am. edua, ahli bedah adalah pilihan )ika seorang pasien melan)utkan untuk nyeri yang membatasi fungsi setelah sebuah perobaan yang memadai dari perlakuan nonoperatif. >emilihan pasien sangatlah penting untuk hasil operasi yang baik. Hasil terbaik tergantung pasien dengan keterlibatan akar tingkat satu+ ketika rasa nyeri dirasakan lebih pada anggota ba0ah tubuh darpada di belakang, dan dengan abnormalitas anatomi dengan menggambarkan koresponden pada ge)ala yang dimiliki pasien, temukan latihan fisik, dan elektromyografik ditemukan pada pasien tanpa psikologis atau maslah pertumbuhan kedua. ?ipe operasi ditentukan oleh penyebab dari radikulopat. Antuk kasus herniasi, laminektomi sederhana dan disektomi ukup. Dalam hal in fusi harus dihilangkan. Dengan stenosis spinal, lebih dibutuhkan laminektomi ekstensif dengan foraminotomi. $usi harus dimiliki untuk kasus frekuensi yang relatif instabilitas spinal dengan demonstrasi yang baik bersama dengan radikullopati atau )ika prosedur operasi akan menghasilkan instabilitas spinal. >4?E=3I >E=/I? 4M>I/3I omplikasi berhubungan dengan terlibatnya akar saraf di auda euina. ang paling serius adalah 1paraplegi dis2. Dalam kasus ini, herniasi dapat menyebabkan aat, namun ini sangat langka. ebih umum, namun masih tidak biasa, halini menyebabkan kelemahan dan keterlibatan fungsi ususu dan kandung kemih. elemahan residual mungkin ter)adi pada saat setelah operasi seara spontan. >asien mungkin berkembang untuk sindrom nyeri punggung ba0ah kronis+ hal ini memungkinkan ter)adi masalah pertumbuhan kedua pada pasien. E$E 3/M>I=< >E=<4*/?/= =3/IDs dapat menyebabkan pendarahan gastrointestinal, bisul mulut, dan komplikasi gin)al dan hati. Cylo-o@ygenase "C4-# terbaru pendarahan gastrointestinalnya ditolak oleh inhibitor. Antuk penyakit kardio!akular, banyak pertanyaan yang ditimbulkan oleh inhibitor C4- dan =3/IDs lainnya. >engobatan ini harus dilakukan dengan hati-hati, dengan dosis tepat, dan pada period tertentu. 3untikan steroid epidural )arang sekali menghasilkan abses epidural dan hematoma epidural. pasien tidak boleh mengosumsi aspirin dalam ; hari sebelum disuntik. *eberapa mengatakan bah0a =3/IDs tidak boleh dikonsumsi & sampai ; hari sebelum prosedur, 0alaupun tidak ada literatur dokumen yang menyataakan insiden kenaikan dari komplikasi pendarahan dari suntikan epidural atau spinal ketika pasien mengonsumsi =3/IDs. (arfarin )uga harus dihentikan, )ika meragukan, rasio normalisasi internasional harus diek. Clopidogrel bisulfat"pla!i@# dan sama dengan agen antiplatelet harus dihentikan seminggu sebelum penyuntikan. 3untikan dapat menyebabkan nyeri lokal, dan apabila dilakukan tanpa fluorosop, hal ini dapat sering menyebabkan sakit kepala spinal menusuk dari dura dan kebooran airan tulang belakang. Hal ini ter)adi kurang dari ketika fluoroskopik digunakan. omplikasi bedah termasuk infeksi, luka akar saraf, aat, nyeri lokal punggung, dan yang paling biasa komplikasi postoperatif " seperti., tromboplebitis, infeksi kandung kemih#. omplikasi bedah yang lebih serius termasuk akar saraf atau auda euina edra, arahnoiditis, dan sindrom nyeri post-laminetomy.
RE$ERE=3I
'. Jensen MC., *rant-a0adFki M=., 4buho0ski =, et al. Magneti resonane imaging of the lumbar spine in people 0ithout bak pain. = Engl ' Med '99%.&&' B:9-8&.
. *oden 3D., Da!is D4., Dina ?3, et al. /bnormal magneti-resonane sans of the lumbar spine in asympromati sub)ets. J *one Joins 3ung /m '997+8'B%7-%76. &. Murata ., 4lmarker ., ?akahashi l, et al. Effets of seleti!e tumor nerosis fatoralpha inhibition to pain-beha!ioral hanges ause by nuleus pulposus-indued damage to the spinal ner!e in rats. =eurosi eft 77;+&6'B'%;-';. %. Rhee JM., 3haufele M., /bdu (. Radiulopathy and the herniated lumbar dis. Contro!ersies regarding pathopsyology and management. J bone Joint 3ung /m 77:+8B;&6-;%. ;. ounes M., *e)ia l., /guir ., et al. >re!alene and rih fators of disk-related siatia in an urban population in ?unisia. Joint *one 3pine 77:+8B;&6-;% :. >raemer /., $urner 3., Rie Dp. Musuloskeletal Conditions in the Anited 3tates, nd ed. Rosemont, III. /merian /ademy of 4rthopaedi 3urgeons. '999. 8. Deya R/., Rain!illel., ent Dl. (hat an the history and physial e@amination tell us about lo0 bak pain. J/M/ '99+:6B8:7-8:;. 6. (addell <., MCAlloh I/., ummel E., enner RM. =onorgani physial signs in lo0 bak pain. 3pine '967+;B''8-';. 9. Robinson R. Eletromyography, magneti resonane imaging, and radiulopathy, it2s time to fous on speifity. Musle =er!e '999+B'%9-';7. '7. roomen >., de rom M., (ilmink J?, et al. ak of effeti!eness of bed rest for siatia. = Engl l Med '999+&%7B%'6-%&. ''. an ?ulder M(., 3holten R), oes *(., Deyo R/. =onsteroidal anti-inflaminatory drugs for lo0 bak pain. / systemati re!ie0 0ithin the frame0ork of the Cohrane Collaboration *ak re!ie0 C, /., de rom MC., 3lofstra >D., nottnerus J/. ?reatment of siatia B a systemati re!ie0. l 3pinal Disord 777+'&B%:&-%:9. '&. an ?ulder M(., ?ouray ?., $udan /D, et al. Cohrane *ak re!ie0 ain 77&+8B%6;%9'. ';. Carette 3., elaire R., Marou@ 3, et al. Epidural ortoosteroid in)etions for siatia due to herniated nuleuspulposus. = Engl l Med '998+&&:B':&%-':&8. ':. ?homas $., Cyte!al C., /biad , et al. Effiay of tranforaminal !ersus interspineus ontiosteroid in)etion in disal radiulalgia-a prospeti!e randomised, double-blind study Clin Rheumatol 77&+B99-&7%. '8. utF hys Med Rehabil '996+89B'&:-'&::. '6. 3aal J/., 3aal J3. =onoperati!e treatment of herniated lumbar inter!enebral dis 0ith radiulopathyB an outome study. 3pine 998+'%B%&'-%&8. '9. Ellenberg M. Reina =., Ross M, et al. Regression of herniated nuleus pulposus t0o patients 0ith lumbar radiulopathy. /rh >hys Med Rehabil '969+87B6%-6%%. 7. Ellenberg M., Ross M., Honet JC, et al. >rospeti!e e!aluation of the ourse of dis herniations in patients 0ith pro!en radiulopathy. /rh >hys Med Rehabil '99&+8%B&-6. '. 3aal J/., 3aal J3., HerFog I. ?he natural history of iner!ertebral dis e@trisons treated nonoperati!ely. 3pine '997+8B:6&-:67. . $inneson *E., Cooper R. / lumbar dis surgery prediti!e soreard. / retrospeti!e e!aluation. 3pine '989+%B'%'-'%%.