CASE BEDAH BE DAH SYARAF SYARAF MULTIPLE STENOSIS LUMBAL
Disusun oleh : M. Ridhwn F.
!"#".$".$%&'
(e)ni*e+n (e)ni*e+n (lini, Ru-h S,i* An,*n Ud+ d+.Esnwn An*+i,s Pe+iode /0 O,*o1e+ /"$2 s3d # 4nu+i /"$&
1
BAB I PENDAHULUAN
Lumbal spinal canal stenosis merupakan suatu kondisi penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis pada daerah lumbar disertai dengan penekanan akar akar saraf saraf yang yang keluar keluar dari dari forame foramen n tersebu tersebut. t. Semaki Semakin n tingi tingi angka angka harapa harapan n hidup hidup seseora seseorang ng di suatu suatu negara, negara, semaki semakin n mening meningkat kat popula populasi si orang orang dengan dengan usia usia lanjut lanjut dengan aktivitas yang terpelihara secara monoton. Konsekuensinya adalah keterbatasan fungsi fungsiona onall dan nyeri nyeri yang yang timbul timbul sebagai sebagai gejala gejala penyak penyakit it degene degenerati ratiff pada pada tulang tulang belakang, menjadi lebih sering muncul sebagai masalah kesehatan. Lumbal spinal stenosis menjadi salah satu masalah yang sering ditemukan, yang merupakan penyakit degeneratif pada tulang belakang pada populasi usia lanjut. 1 Prevalensinya 5 dari 1 orang diatas usia 5 tahun. !erupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan bedah pada tulang belakang pada usia lebih dari " tahun. Pria lebih tingi insidennya daripada #anita. Patofisiologinya tidak berkaitan dengan ras, jenis kelamin, tipe tubuh, pekerjaan dan paling banyak mengenai lumbal ke$% ke$5 dan lumbar ke$& ke$%. 1,' Stenosis adalah penyempitan pada kaliber orifisium tuba, yang menyebabkan penurunan aliran cairan atau gas disertai penekanan pada komponen padatnya (struktur (str uktur saraf), bila tidak terjadi penekanan penekanan maka kanalnya kanalnya dikatakan mengalami mengalami penyempitan penyempitan namu namun n
buka bukan n
sten stenos osis is.. &,%
Lum Lumbar bar
spin spinal al
sten stenos osis is
meru merupa paka kan n
peny penyem empi pita tan n
osteoligamentous vertebral canal dan atau intervertebral foramina yang menghasilkan penekanan pada thecal sac dan atau akar saraf. Pada level vertebra yang sama penyempitan tersebut bisa mempengaruhi keseluruhan kanal dan bagian lain dari kanal tersebut. *efinisi ni membedakan herniasi diskus dengan stenosis. Prolaps diskus tidak menyebabkan stenosis, kedua kondisi di atas memilki perbedan pathogenesis, anatomi dan gejala klinis yang membuat keduanya tidak bisa dikatakan memiliki satu kesatuan patologis.& Kanal lumbalis terdiri dari bagian central, dua bagian lateral, dan bagian posterior yang berhubungan dengan sudut interlaminar. +agian central disebut central spinal canal dan masing$ masing bagian lateral disebut akar saraf atau radicular canal.%
'
BAB II LAPORAN (ASUS
IDENTITAS ama Pasien 0sia enis Kelamin 2gama Pekerjaan
- n. /ardi - "" ahun - Pria - 3slam - Pensiunan P K23
ANAMNESIS Keluhan 0tama - yeri pinggang 4i#ayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak ' tahun terakhir,
selain itu pasien mengeluh lemas pada kedua tungkai ba#ah, kesemutan () demam ($), mual ($), muntah ($), +2+ dan +2K (). 4i#ayat Penyakit *ahulu • •
6ipertensi () *iabetes !ellitus ()
4i#ayat Pengobatan Pasien sudah berobat ke dokter bedah syaraf dan didiagnosis stenosis kanalis lumbal multiple L&$% dan L%$5 dan akan direncakan operasi laminektomi dekompresi pedicle scre# fi7ation
PEMERI(SAAN FISI( Keadaan 0mum - ampak sakit sedang anda 8ital ekanan darah - 159: mm6g adi - 11:79menit ;rekuensi pernapasan - '79menit Suhu tubuh - &",: °<
&
Kepala
Leher *ada 2bdomen
>kstremitas
Lain$lain
- Konjungtiva anemis ($9$) Sklera ikterik ($9$) Pupil isokor - Kelenjar getah bening dalam batas normal - antung → +unyi jantung 3 dan 33 regular, murmur ($), gallop ($) Suara pernapasan vesikuler, #hee=ing ($9$), ronkhi ($9$) - yeri ekan >pigastrium ($) +ising usus () normal impani - ?edem ($) Sianosis ($) <4 @ ' detik -$
PEMERI(SAAN PENUN4AN5 Pemeriksaan pada % ovember '1%
6emoglobin 6ematokrit rombosit +leeding time Leukosit
- 1%,' g9dl - %%A - 'B9mm & - & menit - 5 - " menit
D
0reum Kreatinin C*S SC? SCP
- 55 mg9dl - 1,1& mg9dl - && mg9dl - B 309L - "% 309L
>KC
%
Pemeriksaan pada 1B ovember '1% 6emoglobin Leukosit rombosit 6ematokrit
- 1%,' g9dl - ':9mm& - 1B9 mm & - %5A
0reum - & mg9dl Kreatinin - ,"B mg9dl Clukosa nuchter- 15B mg9dl
5
Pemeriksaan !43 1 ovember '1%
Kesan - Spondilosis dengan scoliosis berat lumbal yang menyebabkan stenosis kanal spinal L&$% dan L%$5 dan juga entrapemen radi7 intraforaminal
DIA5NOSIS (ER4A Stenosis Kanalis Lumbal !ultiple L&$L% dan L%$L5
FOLLO6 UP PRE OPERASI Pada 1B ovember '1% (pagi hari) S - ?s rencana operasi pada 1B ovember '1% pkl 1&. ? -
•
Pasien dalam posisi tertelungkup dengan narkose *ilakukan asepsis dan antisepsis daerah operasi di lumbosacral posterior 3nsisi mediana posterior setinggi L'F L5 membuka otot paravertebra *ilakukan laminektomi L& F L5 dekompresi (stenosis hebat dibebaskan) *ipasang pedicle scre# dari L' ke L5 dengan rod terpasang crossling Perdarahan di control , luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan
•
meninggalkan drain e7tra dural (C no.1') ?perasi selesai
• • • •
INSTRU(SI POST OPERASI
1. 2#asi tanda vital dan kesadaran $G ra#at icu '. 3nfus - Sesuai anestesi &. ?bat$obat •
•
4anitidin ' 7 1 mg
;ollo# 0p Post ?perasi
S
?
' 911 9'1% yeri di lokasi
'59119'1% Keluhan nyeri
&9119'1% Sedikit nyeri
"91'9'1% idak ada keluhan
operasi
berkurang
K0 - baik
K0 - baik
K0 - baik
K0 - baik
*- 159B S- &",5
*- 1%9B S- &","
*- 1'9:
S-&",5
*-119: S-&",5
2
- :" 44 -' - B 44-1: - :: 44-1" -:" 44-1: Post op laminektomi Post op laminektomi Post op laminektomi Post op laminektomi
P
3nj. 4anitidin '71
erapi Lanjut
3nj.
PRO5NOSIS
2d 8itam
- ad bonam
2d ;ungsionam
- dubia ad bonam
2d Sanactionam
- dubia ad bonam
erapi Lanjut
erapi oral lanjut
BAB III TIN4AUAN PUSTA(A
EPIDEMOLO5I
Lumbar spinal stenosis menjadi salah satu masalah yang sering ditemukan, yang merupakan penyakit degeneratif pada tulang belakang pada populasi usia lanjut. Prevalensinya 5 dari 1 orang diatas usia 5 tahun di 2merika. !erupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan bedah pada spina pada usia lebih dari " tahun. Lebih dari 1'5. prosedur laminektomi dikerjakan untuk kasus lumbar spinal stenosis. Pria lebih tingi insidenya daripada #anita. Patofisiologinya tidak berkaitan dengan ras, jenis kelamin, tipe tubuh, pekerjan dan paling banyak mengenai lumbar ke$% k$5 dan lumbar ke$& ke$%. ',&
ANATOMI
8ertebra dari berbagai regio berbeda dalam ukuran dan sifat khas lainya, vertebra dalam satu daerah pun memilki sedikit perbedan. 8ertebra terdiri dari corpus vertebra dan arkus vertebra.
dengan pola susunan dermatom, dan kejang pada otot$otot yang berasal dari miotom yang sesuai. 5
(LASIFI(ASI
Kalsifikasi lumbar spinal canal stenosis dapat dibagi berdasarkan etiologi dan anatomi. +erdasarkan etiologi lumbar spinal canal stenosis dapat dibagi menjadi stenosis primer dan sekunder. Stenosis primer dibagi menjadi- defek kongenital dan perkembangan. *efek kongenital dibagi menjadi (1) *israpismus spinalisJ (') Segmentasi vertebra yang mengalami kegagalanJ (&) Stenosis intermiten (d2nuin syndrome). Perkembangan dibagi menjadi- kegagalan pertumbuhan tulang dan idiopatik. Kegagalan pertumbuhan tulang dibagi menjadi- (1)2kondroplasiaJ (') !orculo diseaseJ (&) ?steopetrosisJ (%) >ksostosis herediter multipel. 3diopatik yaitu hipertrofi tulang pada arkus vertebralis. Sedangkan stenosis sekunder menurut sifatnya dibagi menjadi (1) *egeneratif yaitu degeneratif spondilolistesisJ (') 3atrogenik yaitu post$laminektomi, post$ artrodesis, post$disektomiJ (&) 2kibat kumpulan penyakit yaitu akromegali, paget diseases, fluorosis, ankylosing spondylitsJ (%) Post$frakturJ (5) Penyakit ulang
sisitemikJ (I) umor baik primer maupun sekunder. " +erdasarkan anatomi lumbar spinal canal stenosis dapat dibagi menjadi sentral stenosis, lateral stenosis , foraminal stenosis dan ekstraforaminal stenosis.
kstraforaminal stenosis kebanyakan karena akar saraf pada L5 terjebak oleh osteofit, diskus, prosesus transversus, atau articulatio sacroiliacal.1,%,I
PATOANATOMI
Struktur anatomi yang bertangung ja#ab terhadap penyempitan kanal adalah struktur tulang meliputi- osteofit sendi facet (merupakan penyebab tersering), penebalan lamina, osteofit pada corpus vertebra, subluksasi maupun dislokasi sendi facet(spondilolistesis), hipertrofi atau defek spondilolisis, anomali sendi facet kongenital. Struktur jaringan lunak meliputi- hipertrofi ligamentum flavum (penyebab tersering), penonjolan anulus atau fragmen nukleus pulposus, penebalan kapsul sendi facet dan sinovits, dan ganglion yang bersal dari sendi facet.1,%,",I 2kibat kelainan struktur tulang jaringan lunak tersebut dapat mengakibatkan beberapa kondisi yang mendasari terjadinya lumbar spinal canal stenosis yaitua) *egenerasi diskus
*egenerasi diskus merupakan tahap a#al yang paling sering terjadi pada proses degenerasi spinal, #alaupun artrits pada sendi facet juga bisa mencetuskan suatu keadan patologis pada diskus. Pada usia 5 tahun terjadi degenerasi diskus yang paling sering terjadi pada L%$L5, dan L5$S1. Perubahan biokimia dan biomekanik membuat diskus memendek. Penonjolan anulus, herniasi diskus, dan pembentukan dini osteofit bisa diamati. Seuela dari perubahan ini meningkatkan stres biomekanik yang ditransmisikan ke posterior yaitu ke sendi facet. Perubahan akibat arthrits terutama instabiltas pada sendi facet. Sebagai akibat dari degenerasi diskus, penyempitan ruang foraminal chepalocaudal, akar saraf bisa terjebak, kemudian menghasilkan central stenosis maupun lateral stenosis. 1,%,",I b) 3nstabiltas Segmental Konfigurasi tripod pada spina dengan diskus, sendi facet dan ligamen yang normal membuat segmen dapat melakukan gerakan rotasi dan angulasi dengan halus dan simetris tanpa perubahan ruang dimensi pada kanal dan foramen. I *egenerasi sendi facet bisa terjadi sebagai akibat dari instabiltas segmental, biasanya pada pergerakan segmental yang abnormal misalnya gerakan translasi atau angulasi. *egenerasi diskus akan dikuti oleh kolapsnya ruang diskus, karena pembentukan osteofit di sepanjang anteromedial apsek dari prosesus articularis superior dan inferior akan mengakibatkan arah sendi facet menjadi lebih sagital. Cerakan fle7i akan membagi tekanan ke arah anterior. *egenerasi pergerakan segmen dengan penyempitan ruang diskus menyebabkan pemendekan relatif pada kanal lumbalis, dan penurunan volume ruang yang sesuai untuk cauda euina. Pengurangan volume diperparah oleh penyempitan segmental yang disebabkan oleh penonjolan diskus dan melipatnya ligamentum flavum.1,",I Pada kaskade degenerative kanalis sentralis dan neuroforamen menjadi kurang terakomodasi pada gerakan rotasi karena perubahan pada diskus dan sendi facet sama halnya dengan penekanan saraf pada gerakan berputar, kondisi ini bisa menimbulkan inflamasi pada elemen saraf cauda euina kemudian mengahasilkan nyeri .&,%,",I c) 6iperekstensi segmental: Cerakan ekstensi normal dibatasi oleh serat anterior anulus dan otot$otot abdomen. Perubahan degeneratif pada anulus dan kelemahan otot abdominal
menghasilkan hiperekstensi lumbar yang menetap. Sendi facet posterior merengang secara kronis kemudian mengalami subluksasi ke arah posterior sehinga menghasilkan nyeri pingang. 1,%,",I
PATOFISIOLO5I
iga komponen biokimia utama diskus intervertebralis adalah air, kolagen, dan proteoglikan, sebanyak B$B5A total volume diskus. Kolagen tersusun dalam lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra. Proteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks diskus. Komponen air memilki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya bervariasi tergantung beban mekanis yang diberikan pada segment ersebut. Sejalan dengan pertambahan usia cairan tersebut berkurang, akibatnya nukleus pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuanya mendistribusikan tekanan berkurang, memicu robekan pada anulus. Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. ucleus tersusun secara eksklusif oleh kolagen tipe$3, yang membantu menyediakan level hidrasi yang lebih tingi dengan memelihara cairan, membuat nucleus mampu mela#an beban tekan dan deformitas. 2nulus terdiri dari kolagen tipe$3 dan kolagen tipe$3 dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia 5 tahun atau lebih tua dari 5 tahun kolagen tipe$3 meningkat jumlahnya pada diskus.1,&,%,",I Proteoglikan pada diskus intervertebralis jumlahnya lebih kecil dibanding pada sendi kartilago, proteinya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan kondroitnB sulfat yang berbeda. Kemampatan diskus berkaitan dengan proteoglikan, pada nuleus lebih padat daripada di anulus. Sejalan dengan penuan, jumlah proteoglikan menurun dan sintesisnya juga menurun. 2nulus tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan kurang terorganisasi pada tepi perbatasanya dengan nukleus dan membentuk jaringan yang rengang dengan nukleus pulposus. 1,&,%,",I
(OMPRESI SARAF
Patofisiologi nyeri tidak semata$mata diakibatkan oleh kompresi akar saraf spinalis atau cauda euina, beberapa penelitan menyebutkan bah#a nyeri diakibatkan oleh klaudikasi neurogenik. 6arus ada inflamasi dan iritasi pada akar saraf agar gejala muncul pada ekstremitas ba#ah. Kompresi pada akaf saraf normal memunculkan gejala paraestesia, defisit sensoris, penurunan motorik, dan refle7 abnormal, tapi nyeri biasanya tidak timbul. 3ritasi dan inflamasi bisa juga terjadi selama pergerakan ekstremitas ba#ah atau spina sat saraf dipaksa untuk memanjang dan menyimpang dari posisi stirahatnya. ",I
PRESENTASI (LINIS
Cejala klinis biasanya muncul pada dekade ke$" atau ke$I, kebanyakan pasien mengeluh nyeri pungung (B5A) selama satu tahun. yeri pada ekstremitas ba#ah (I1A) berupa rasa terbakar hilang timbul, kesemutan, berat, geli di posterior atau posterolateral tungkai atau kelemahan (&A) yang menjalar ke ekstremitas ba#ah, memburuk dengan berdiri lama, beraktivitas, atau ekstensi lumbar, gejala tersebut membatasi pasien untuk berjalan (neurogenik klaudikasi B%A, bilateral "BA).",I,: yeri pada ektemitas ba#ah biasanya berkurang pada sat duduk, berbaring, dan posisi fleksi1 lumbar. +edanya gejala sentral stenosis dengan lateral stenosis adalah, pada sentral stenosis, fleksi pergelangan kaki dan lutut berkurang atau timbul nyeri, pada lateral stenosis pasien masih bisa berjalan normal dan tidak nyeri hanya saja nyeri timbul pada saat istirahat dan malam hari. Cejala yang dirasakan tiap pasien berbeda tergantung pola dan distribusi stenosis. Cejala bisa berhubungan dengan satu akar saraf pada satu level. !isalnya akar saraf L5 pada level L%$L5, atau beberapa akar saraf pada beberapa level dan sering tidak jelas tipenya dan gejalanya kadang tidak sesuai dengan akar saraf yang terkena. /alaupun nyerinya menyebar ke arah caudal namun tidak semua area merasakan gejala seperti yang disebut di atas. Cejalanya bisa asimetris, dan tidak konsisten, bervariasi setiap hari dan tidak sama dari sisi ke sisi. +isa kram, nyeri tumpul, dan paraestesia difus. Penemuan klinis yang berkaitan dengan lumbal stenosis adalah gejala bertambah sat spina ekstensi dan berkurang sat spina fleksi. Karena pada sat ektensi. kanalis spinalis akan berkurang
kapasitasnya. Caya berjalan pasien dengan lumbar stenosis cenderung stoped for#ard, mula$ mula pasien bisa berjalan, namun lama kelaman timbul nyeri dan kelemahan, setelah istirahat (duduk) pasien bisa berjalan kembali dengan kekuatan normal, namun lama kelaman timbul kelemahan lagi. Kekuatan otot pada tungkai ba#ah akan menurun, gejala ini bisa saja spesifik bila ada keterlibatan akar saraf pada lumbar dan sakral. ?tot$otot yang dipengaruhi antara lain- gluteus medius, hamstring (semimembraneus, semitendinous, bisep femoris), gastrocnemius, dan soleus. Sensorisnya bisa berkurang pada tes pinprick dan sentuhan ringan mengikuti pola dermatom, juga menunjukan ketrlibatan akar saraf, termasuk sadle
anesthesia (kadang
melibatkan gland
penis
dan
klitoris).1,&,",I,B
PEMERI(SAAN PENUN4AN5
a) ;oto polos 7$ray Lumbosacral !erupakan penilaian rutin untuk pasien dengan back pain. *ibuat dalam posisi 2P lateral dan obli, dengan tampak gambaran kerucut lumbosacral junction, dan spina dalam posisi fleksi dan ekstensi, diharapkan untuk mendapat informasi ketidakstabilan segmen maupun deformitas. Penemuan radiografi yang mengarahkan kecurigan kepada lumbal stenosis degeneratif adalah pada keadan spondilolistesis degeneratif dan skoliosis degeneratif. 0ntuk pasien dengan spondilolistesis degeneratif foto polos posisi lateral dibuat dengan pasien dalam posisi berbaring dan spina dalam keadan fleksi dan ektensi, bending kanan kiri, bertujuan untuk melihat pergeseran abnormal pada segmen yang terlibat. 0ntuk skoliosis degenerative foto polos 2P9lateral dibuat pada plat yang panjang, pasien dalam posisi berdiri, bertujuan untuk menentukan rentangan kurva S, dan keseimbangan antara bidang coronal dan sagital, karena ketidakseimbangan di tiap segmen menjadi tujuan terapi operatif.
1,",I,:
b) < Scan < Scan sangat bagus untuk mengevaluasi tulang, khususnya di aspek resesus lateralis. Selain itu dia bisa juga membedakan mana diskus dan mana ligamentum flavum dari kantongan tekal (thecal sac). !emberikan visualisasi abnormalitas
facet, abnormalitas diskus lateralis yang mengarahkan kecurigan kita kepada lumbar stenosis, serta membedakan stenosis sekunder akibat fraktur. 6arus dilakukan potongan & mm dari L& sampai sambungan L5$S1. amun derajat stenosis sering tidak bisa ditentukan karena tidak bisa melihat jaringan lunak secara detail.1,",: c) !43 !43 adalah pemeriksan gold standar diagnosis lumbar stenosis dan perencanan operasi. Kelebihanya adalah bisa mengakses jumlah segmen yang terkena, serta mengevaluasi bila ada tumor, infeksi bila dicurigai. Selain itu bisa membedakan dengan baik kondisi central stenosis dan lateral stenosis. +isa mendefinisikan flavopathy, penebalan kapsuler, abnormalitas sendi facet, osteofit, herniasi diskus atau protrusi. 2da atau tidaknya lemak epidural, dan kompresi teka dan akar saraf juga bisa dilhat dengan baik. Potongan sagital juga menyediakan porsi spina yang panjang untuk mencari kemungkinan tumor metastase ke spinal. Kombinasi potongan a7ial dan sagital bisa mengevaluasi secara komplit central canal dan neural foramen. amun untuk mengevaluasi resesus lateralis diperlukan pemeriksan tambahan myelografi lumbar dikombinasi dengan < scan tanpa kontras.1,",I,:
PENAN5ANAN
a) erapi konservatif erapi konservatif dilakukan apabila gejalanya ringan dan durasinya pendek selain itu kondisi umum pasien tidak mendukung dilakukan terapi operatif (misalnya pasien dengan hipertensi atau diabetes melitus). !odalitas utama meliputi edukasi, penentraman hati, modifikasi aktivitas termasuk mengurangi mengangkat beban, membengkokan badan, memelintir badan, latihan fisioterapi harus menghindari hiperekstensi dan tujuanya adalah untuk menguatkan otot abdominal fleksor untuk memelihara posisi fleksi, pengunan lumbar corset$type brace dalam jangka pendek, analgesik sederhana (misal acetaminofen), S23*s, kalsitonin nasal untuk nyeri
sedang, injeksi steroid epidural untuk mengurangi inflamasi, golongan narkotika bila diperlukan, pengunan akupuntur dan >S masih kontroversi. Latihan juga sangat1& penting antara lain bersepeda, treadmil, hidroterapi misalnya berenang dapat memicu pengeluaran endorphin dan meningkatkan suplai darah ke elemen saraf, serta membantu memperbaiki fungsi kardiorespirasi.1,',",I b) erapi operatif 3ndikasi operasi adalah gejala neurologis yang bertambah berat, defisit neurologis yang
progresif,
ketidakamampuan
melakukan
aktivitas
sehari$hari
dan
menyebabkan penurunan kualitas hidup, serta terapi konservatif yang gagal. Prosedur yang paling standar dilakukan adalah laminektomi dekompresi. indakan operasi bertujuan untuk dekompresi akar saraf dengan berbagai tekhnik sehinga diharapkan bisa mengurangi gejala pada tungkai ba#ah dan bukan untuk mengurangi L+P (lo# back pain), #alaupun pasca operasi gejala L+P akan berkurang secara tidak signifikan.1,',",I,1 Prosedur pembedahan yang sering dikerjakan adalah laminektomi dekompresi. Standar laminektomi dekompresi adalah membuang lamina dan ligamentum flavum dari tepi lateral satu resesus lateralis sampai melibatkan level transversal spina. Semua resesus lateralis yang membuat akar saraf terperangkap harus didekompresi. Pasien diposisikan dalam posisi pronasi dengan abdomen bebas, melalui garis tengah tentukan prosesus spinosus. 0ntuk mengkonfirmasi level yang kita temukan sudah benar setengah cranial dari spinosus caudal dan setengah caudal dari cranial prosesus spinosus dipotong dengan pemotong ganda. Kanal dimasukan ke dalam garis tengah dan proses dekompresi secara bertahap diambil dari caudal ke cranial mengunakan Kerison rongeurs. +ila tulang terlalu tebal gunakan osteotome atau dril berkecepatan tingi. *ekompresi diba#a lebih ke lateral dari pedicle. ;acetotomy dilakukan dengan osteotome untuk dekompresi akar saraf di resesus lateralis. *ekompresi komplit sat pulsasi dural sac kembali dan venous refiling akar saraf terlihat di foramen dan akar saraf kembali mobile. 4uang pada jalan keluar kanal bisa juga diakses mengunakan kanula tumpul atau bila ada lebih baik mengunakan umbilcal catheter. Laser kanula
*opler berguna untuk menilai kembalinya aliran darah ke akar sa raf. *iskus harus dibiarkan intak #alaupun bisa menyebabkan penekanan pada akar saraf yang menetap yang dikuti juga penekanan oleh tulang dan j aringan lunak, karena resiko terjadinya instabiltas pasca operasi dan pengambilan diskus juga lebih sulit dikerjakan.1,',%,",I,1 ekhnik alternatif lain yang bisa dikerjakan adalah laminektomi sudut dengan reseksi sudut hanya pada porsi anterior aspek lateral amina, laminektomi selektif single atau multiple unilateral atau bilateral, dan laminoplasti lumbar. !ultiple laminotomi dikerjakan pada level sendi facet dengan memotong lebih sedikit pada seperempat sampai setengah facet dilanjutkan dengan membuang porsi lateral ligementum flavum.1,',I,1 *engan kemajuan perencanan preopertif mengunakan !43, laminectomy di egara$negara maju menjadi semakin jarang dilakukan dan para dokter bedah spine
lebih
senang mengerjakan
selective
spinal decompresion dengan
mempertahankan struktur garis tengah. Kebanyakan kasus spinal stenosis melibatkan segmen pergerakan seperti diksus dan sendi facet dan bukan segmen yang kokoh (corpus vertebrae, pedicle dan lamina). 6al ini membuat kemungkinan melakukan dekompresi segmen yang mengalami stenosis dengan tetap mempertahankan struktur arkus vertebrae. Keuntunganya adalah proses penyembuhan menjadi lebih singkat, mempertahankan ketingian canal dan mengurangi insiden back pain post operatif, mengurangi imobilsasi terlalu lama dan tidak membutuhklan fusi. &,%,",I ujuan dilakukan fusi adalan untuk mengkoreksi instabiltas pada segmen yang dilakukan dekompresi, mengurangi nyeri pada segmen yang bergerak dan mencegah spondylolisthesis dan scoliosis kedepanya. 3ndikasi fusi tergantung pada keadan pada keadan spina sebelum dan setelah dilakukan operasi, bila dekompresi mengakibatkan segmen tersebut menjadi tidak stabil maka diperlukan fusi dengan intrumentasi, misalnya pada pengambilan 5A kedua sendi facet atau 1A pada satu sendi facet saja (facetectomy) dan ligamen longitudinal posterior atau diskus mengalami kerusakan (discectomy), maka fusi harus dipertimbangkan untuk dikerjakan. amun pada prosedur laminectomy yang deformitasnya stabil dan pada pasien
yang memilki penyakit komorbid yang bila dilakukan fusi akan meningkatkan resiko komplikasi, maka fusi tidak dikerjakan. ",I,1
(OMPLI(ASI
Karena lumbar stenosis lebih banyak mengenai populasi lanjut usia maka kemungkinan terjadi komplikasi pasca operasi lebih tingi daripada orang yang lebih muda, selain itu juga lebih banyak penyakit penyerta pada orang lanjut usia yang akan mempengaruhi proses pemulihan pasca operasi. Komplikasi dibagi menjadi empat grup, infeksi, vaskuler, kardiorespirasi, dan kematian. Kematian berkorelasi dengan usia dan penyakit komorbid. Peningkatan resiko komplikasi yang berkaitan dengan fusi meliputi infeksi luka, *8 (dep vein thrombosis) atau emboli paru, kerusakan saraf. Komplikasi pada graft, dan kegagalan pada instrumen. Komplikasi laminektomi bisa terjadi fraktur pada facet lumbar, spondilolistesis postoperatif.1,",I,1
PRO5NOSIS
Prognosis baik bila dekompresi adekuat, stabiltas sendi facet erjaga, pembedahan lebih a#al, pemakaian korset post$op, latihan pasca operasi. Prognosis buruk bila
terjadi dominan back pain, segmen yang terkena multilevel, penundan lama pembedahan, terdapat tanda defisit neurologis, #anita, operasi sebelumnya gagal, pasien dengan penyakit sistemik kronis.1,&,%,",I
(ESIMPULAN
Lumbar spinal stenosis merupakan penyakit degeneratif yang sering ditemukan pada orang lanjut usia. Cejala yang sering ditmbulkan adalah nyeri pingang ba#ah. Penangananya tergantung berat ringanya gejala, dapat koservatif maupun operatif. *alam penanganan mengunakan terapi operatif, komplikasi, hasil terapinya bergantung pada kondisi penderita dan pemulihanya yang lama juga harus dipertimbangkan mengingat pasien yang umumnya usia tua. 1,',",I
DAFTAR PUSTA(A
1) eferey !. Spivak. . i7on 6arcourt Publishers Ltd. Lumbar spinal stenosis
I) >berhard Siebert, 6arald PrMs, 4andolf Klingebiel, et al. Lumbar spinal stenosis- syndrome, diagnostics and treatment at. 4ev. eurol. 5, &B'F%&. 'B. :) oseph *. ;ortin, *?, and !ichael . /heler. 3maging in Lumbar Spinal Stenosis Pain Physician. '%JI-1&$1&B, 3S 15&$&15B. B) !c4ae, 4onald. diton- 151$15'. 1) 2nthony .
