SPO INFORMED CONSENT No. Kode : ........... Terbitan Terbitan Pemerintah Kota Surakarta
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku Berlaku
UPTD Puskesmas Pajang
:
alaman
: Ke!ala UPTD Puskesmas Pajang
Diteta!kan "leh
1. Tujuan juan
TTD
dr. dr. #ah$u %ndianto %ndi anto N%P. &'()&&&)*++++,&++-
1. Mem Memberi berika kan n per perllindun ndunga gan n kep kepad adaa pas pasiien ter terhada hadap p ti tindak ndakan an dokt dokter er sesua esuaii informasi yang ditemukan secara medis. 2.
Memberi Memberi perlin perlindungan dungan hukum kepada dokter terhadap terhadap suatu suatu kegagalan kegagalan dan atau efek samping bersifat negatif, karena prosedur medik modern modern bukan
2. Kebi Kebija jakan kan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko Seba Sebaga gaii pedoma pedoman n dala dalam m pelaks pelaksan anan an infor informe med d conse consent nt kepada kepada pasie pasien n sehi sehing ngga ga terj terjal alin in komu komuni nikas kasii anta antara ra pasi pasien en dan dan petu petuga gass provi provide derr dan tidak tidak terj terjad adii penuntutan di kemudian hari apabila terjadi masalah terkait tindakan yang telah diberikan kepada pasien elaksanaan elaksanaan informed consent consent harus mengikuti langkah!langkah langkah!langkah yang tertuang tertuang
#. $efi $efini nisi si
dalam S" %nfo %nform rmed ed &ons &onsent ent adal adalah ah perse persetu tuju juan an tinda tindaka kan n medi mediss yang yang dibe diberi rika kan n oleh oleh pasie pasien n atau atau keluar keluarga ga terdek terdekatn atnya ya setela setelah h mendap mendapatk atkan an penjela penjelasan san secara secara lengka lengkap p mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
'. rose osedur
1. 2.
etugas men meny yiapkan pkan lembar in informed co consent, etugas etugas kesehatan kesehatan menginform menginformasikan asikan mengenai mengenai prosedur prosedur tindakan tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
#.
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga etugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
'.
informasi yang diberikan, etugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti
pasien dan keluarga, (. asien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
). *.
diberikan etugas memberikan form informed consent kepada pasien atau keluarga, asien dan atau keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari
+.
informed consent, asien dan atau keluarga menandatangani form informed consent beserta
saksi, . etugas menanda tangani form informed concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi, 1-. etugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien, 11. etugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan. (. $iagram lir
). /eferensi *. $okumen Terkait +. $istribusi
erMenKes no 2-0MenKes0er0%%%02--+ dan no 2 th 2--' asal '( Manual ersetujuan Tindakan Kedokteran KK% tahun 2--+ 1. orm inform consent 2. /ekam medis /uang pemeriksaan umum, ruang pemeriksaan gigi, ruang K%, %3$, kamar obat, laboratorium, dan program lain
. /ekaman historis perubahan 4o
5ang dirubah
%si erubahan
Tgl.mulai diberlakukan
DAFTAR TILIK INFORMED CONSENT No. Kode Terbitan Pemerintah Kota Surakarta
No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku alaman
Diteta!kan "leh
: ........... : :
UPTD Puskesmas Pajang
: :
TTD
Ke!ala UPTD Puskesmas Pajang Dr. #ah$u %ndianto N%P. &'()&&&)*++++,&++-
Unit
: …………………………………………………………………………
Nama Petugas
: …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan
: …………………………………………………………………………
4o 1
6angkah Kegiatan pakah etugas menyiapkan lembar informed consent
2
pakah etugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
#
pakah etugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
'
keluarga terhadap informasi yang diberikan pakah etugas menjelaskan kembali mengenai informasi
(
yang belum dimengerti pasien dan keluarga pakah asien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan
)
pakah etugas kesehatan
memberikan form
informed
*
consent kepada pasien dan atau keluarga pakah elanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari
+
informed consent pakah elanggan menandatangani form informed consent beserta saksi,
pakah etugas kesehatan menanda tangani form informed consent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
5a
Tidak
T7
1-
pakah etugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
11
pakah etugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan 8umlah
&ompliance rate 9&/: ; <<<<<<<<<<<<<= <<<<<<<<<<<..,<< elaksana 0 uditor
<<<<<<<<<<< ............. 4%; <<<<<<....................
