INFORMED CONSENT ANESTESI NOMORDOKUMEN
NOMORREVISI
H ALAMAN / 2 1 / 1
365/B.7/UN3.9.3/OT/2016 RUMAH SAKIT GIGI & MULUT U N I V E R S I T A S AI R L A N G G A M AYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA Telp/ Fax. (031)5053196 (031)5053196 E-mail :
[email protected]
T ANGGALTERBIT
DITETAPKAN DIREKTUR RSGM UNAIR, UNAIR,
10/08/2016 PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM NIP.19540210.1979011.001 NIP.19540210.1979011.001
Persetujuan dari setiap pasien atau keluarga yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan terhadap tindakan pembiusan (anestesi) yang akan dilakukan setelah mendapatkan informasi yang cukup terkait tindakan pembiusan, mulai dari prosedur serta risiko PENGERTIAN
yang dapat timbul selama dan sesudah operasi, dimana persetujuan tersebut telah disepakati oleh pasien atau keluarga bersama dengan dokter yang merawat dan didokumentasikan ke dalam formulir persetujuan. Sebagai
TUJUAN
acuan
penerapan
langkah-langkah
untuk
Menjamin
pelaksanaan pelayanan kesehatan yang tepat, aman, efektif, efisien dan kompeten dalam pelaksanaannya. pelaksanaannya. Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN
Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi di Rumah Sakit Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga. 1. Tulislah nama dari dokter dokter yang yang melakukan evaluasi pra-anestesi, yang meminta persetujuan dan yang akan melakukan tindakan anestesi. Evaluasi Pra-anestesi dilakukan dari ruangan asal
PROSEDUR
pasien. 2. Tulis nama nama dokter DPJP dalam kolom kolom pernyataan pernyataan setelah setelah pasien pasien diberikan penjelasan mengenai risiko dan metode alternatif dari pembiusan yang akan diberikan.
3. Tulis tanggal, tanggal, bulan dan tahun dilakukan persetujuan tindakan tindakan pembiusan setelah pasien menyadari penjelasan mengenai komplikasi, kondisi yang tak terduga dan hasil yang diperoleh dari tindakan yang akan dilakukan. 4. Beri tanda tangan dan nama nama terang orang yang membuat membuat pernyataan. 5. Beri tanda tangan dan nama terang dokter yang memberikan informasi sehingga pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya tindakan pembiusan. 6. Beri tanda tangan dan dan nama terang saksi medis (bisa perawat) yang
menyaksikan
pemberian
informasi
sehingga
pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya tindakan medis. 7. Beri tanda tangan tangan dan nama terang saksi dari keluarga yang yang menyaksikan pemberian informasi sehingga pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya tindakan pembiusan 8. Apabila pasien hanya datang datang sendiri, maka maka persetujuan persetujuan tindakan pembiusan dilakukan hanya oleh pasien tanpa tanpa ada saksi dari keluarga, maka pada tanda tangan dan nama terang saksi dari keluarga diisi keterangan bahwa pasien datang sendiri kerumah sakit. 9. Apabila pasien tidak dapat dapat memberikan persetujuan karena karena alasan tertentu (dalam keadaan tidak sadar, pasien anak-anak atau alasan lain) maka pemberi persetujuan diberikan oleh kerabat dekat pasien, misal orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat atau wali dari pasien. 10. Pilihlah
pada
form form
tersebut
hubungan
yang
akan
menandatangani menandatangani form form dengan pasien, dengan mencoret yang tidak perlu serta menulis nama pasien yang akan dilakukan tindakan. 11. Tulis identitas lengkap pembuat pernyataan pernyataan atas
persetujuan
pembiusan sesuai dengan yang tertera dalam formulir. 12. Beri tanda t anda tangan dan nama terang orang yang membuat pernyataan setelah memastikan telah diberikan penjelasan
tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. 13. Beri tanda tangan dan nama terang dokter yang memberikan informasi sehingga orang yang membuat pernyataan setuju untuk dilakukannya tindakan medis/operasi. 14. Beri
tanda
tangan dan nama terang saksi medis
(bisa
perawat/bidan) yang menyaksikan pemberian informasi sehingga orang yang membuat pernyataan setuju untuk dilakukannya tindakan medis/operasi. 15. Beri tanda tangan dan nama terang saksi dari keluarga yang menyaksikan membuat
pemberian
pernyataan
informasi
setuju
untuk
sehingga
orang
dilakukannya
yang
tindakan
pembiusan Instalasi
UNIT TERKAIT
Gawat Darurat / IGD Instalasi Rawat Inap / IRNA Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik Instalasi Bedah Sentral / IBS Ruang Pulih Sadar / Recovery Room / Room / RR Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril Services Department / / CSSD Instalasi Radiologi / Radiologi Kedokteran Gigi
Instalasi
Gizi & Nutrisi / Hospital Pantry Instalasi Lab. Patologi Klinik Instalasi / Depo Farmasi / Apotek Lainnya (tuliskan)
…………………………
UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Kampus A Jl. Prof. Dr. Dr. Moestopo Nomor Nomor 47 Surabaya 60132, 60132, Telp. 031-5053196; email :
[email protected] Nama Lengkap :
..................................................................
Asal Ruangan :
..................................................................
No.RM: ...............
INFORMED CONSENT ANESTESI I. INFORMASI TINDAKAN ANESTESI Untuk tindakan atau operasi umum tertentu diperhatikan tindakan anestesia (pembiusan). Pembiusan dapat dilakukan dengan anestesi umum atau regional (Blok, Spinal dan Epidural). Semua tindakan anestesi memerlukan persiapan secara umum berupa: 1. Untuk operasi berencana (elektif) pasien harus puasa. Puasa penting ditaati oleh pasien karena lambung pasien harus kosong untuk menghindari keluarnya isi lambung ke rongga mulut dan masuk ke jalan nafas selama pembiusan karena dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas yang dapat berakibat fatal. Berikut ini rekomendasi lamanya lamanya puasa sebelum anestesi dilakukan pada pasien sehat (tidak ada penyerta, seperti obesitas, DM/ Diabetes Mellitus, gangguan pencernaan, ibu hamil, dll). Jenis makanan / minuman Cairan jernih Air Susu Ibu Susu Formula untuk bayi atau susu segar hewani Makanan Ringan Makanan Berat
Minimal Waktu Puasa 2 jam 4 jam 6 jam 6 jam 6-8 jam
Keterangan Cairan jernih adalah air putih, sari buah (saring), minuman bersoda dan teh Susu yang bukan ASI akan mengalami pencernakan seperti makanan ringan Makanan ringan yang dimaksud seperti roti atau kue, sedangkan makanan berat dipuasakan sesuai jenis dan jumlahnya
Rekomendasi puasa ini berlaku untuk semua kegiatan anestesia yang direncanakan, kecuali untuk operasi emergency darurat. Pada pasien dengan penyakit penyerta anjuran puasa di atas tidak menjamin kosongnya lambung. Rekomendasi di atas tidak berlaku untuk semua kelompok umur. 2. Evaluasi oleh dokter anestesia dan konsultasi di bidang lain bila diperlukan. 3. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium/ radiologi dan Elektrokardiogram (EKG) sesuai indikasi. 4. Semua make-up (lipstic, pewarna kuku) harus dibersihkan agar warna kulit dapat dimonitor selama pembiuasan. 5. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas. 6. Pasien menyetujui dan menandatangani Surat Persetujuan Tindakan Anestesi.
ANESTESI UMUM Tindakan Anestesi Umum adalah pembiusan dimana pasien dibuat tidak sadar sehingga tidak merasakan nyeri. Obat bius diberikan melalui penyuntikan ke dalam pembuluh darah atau melalui gas/ uap yang dihirup. Lama kerja obat disesuaikan dengan lama tindakan/ operasi. Set pasien menjadi tidak sadar bila perlu, akan dipasang alat bantu jalan nafas melalui rongga mulut menuju pipa laryngeal atau tenggorokan (pipa endotrakeal) agar jalan nafas tetap terbuka. Oksigen dan gas lain akan dialirkan melalui selang pernafasan. Pada Anestesi Umum: Sejak awal operasi pasien sudah dalam keadaan tidak sadar. Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi. Kedalaman pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan. Obat yang yang diberikan kepada pasien berefek ke seluruh tubuh, termasuk ke aliran aliran darah janin dalam kandungan. Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum. Pemulihan relatif lebih lama.
Komplikasi/ Efek samping Anestesi antara lain: Mual, muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan, dapat diatasi dengan obat-obatan. Aspirasi (masuknya isi lambung ke dalam dalam jalan jalan nafas) dapat terjadi pada pasien tidak puasa. Kesulitan pemasangan alat/ pipa pernafasan yang tidak tidak diduga sebelumnya, yang menyebabkan gigi patah dan trauma jalan nafas. Kejang pita pita suara (spasme laring), kejang jalan jalan nafas bawah (spasme bronkus) dari ringan hingga berat yang dapat menyebabkan henti jantung. Alergi/ hipersensitif terhadap obat (walaupun jarang), mulai derajat ringan hingga berat/ fatal. Komplikasi akan meningkat pada pasien anak usia < 1 tahun, usia lanjut, pasien dengan penyakit penyerta (jantung, ginjal, hati, saraf, paru, endokrin, dll) Komplikasi akan dapat timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan ditangani sesuai dengan prosedur medis yang berlaku.
ANESTESI REGIONAL: BLOK, SPINAL, EPIDURAL DAN BLOK PERIPHERAL Blok spinal dan epidural adalah tindakan anestesi regional yang bertujuan menghilangkan sensasi bagian bawah tubuh mulai dari perut ke ujung kaki dengan kesadaran tidak terganggu. Dokter Anestesi dapat memberikan obat tidur (apabila diperlukan). Anestesi blok spinal regional, obat disuntikkan di daerah punggung dengan menggunakan jarum halus, sedangkan blok epidural menggunakan jarum yang sedikit lebih besardengan atau tanpa pemasangan selang/ catheter. Posisi penyuntikan spinal atau epidural adalah duduk atau tidur posisi miring. Setelah penyuntikan obat, makan akan terjadi perubahan sensasi dan merasa seperti tidak memiliki tungkai bawah. Efek ini akan berlangsung selama 2 sampai 4 jam tergantung jenis dan konsentrasi obat anestesi yang digunakan. Bila kateter (epidural), efek anestesi regional dapat diulang. BLOK PERIPHERAL adalah penyuntikan obat anestesi lokal pada darah tertentu untuk menghilangkan sensasi setempat. Umumnya blok peripheral dilakukan untuk tindakan/ operasi pada anggota gerak (lengan atau tungkai). Bila anestesi regional gagal/ tidak berhasil, maka prosedur anestesia dapat diulang atau dapat dilanjutkan dengan anestesi umum. Pada Anestesi Blok Spinal dan Epidural: Untuk anestesi spinal obat yang yang diberikan relatif lebih sedikit dibandingkan anestesi epidural.
Obat bius lokal yang diberikan lebih sedikit, sedikit, sehingga obat akan diserap ke seluruh tubuh dalam jumlah sedikit sehingga hanya sedikit yang menuju ke aliran darah janin. Pada tindakan anestesi teknik epidural dapat dilakukan pengendalian nyeri pasca operasi lebih lama. Dapat makan dan minum segera setelah tindakan/ operasi selesai. Relatif lebih aman untuk pasien yang tidk puasa atau waktu puasanya puasanya kurang, terutama pada operasi darurat. Rasa nyeri dan posisi tidak nyaman nyaman pada saat penyuntikan.
Komplikasi/ efek samping Anestesi Blok Spinal dan Epidural antara lain: Mual, muntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah, menggigil. Sakit kepala bagian depan atau belakang pada hari ke 2 atau ke 3, terutama sewaktu mengangkat kepala, dan akan menghilang setelah 5 sampai 7 hari. Alegi/ hipersensivity terhadap obat (sangat jarang) mulai ringan sampai berat. Gangguan pernafasan dari mulai ringan sampai berat (henti nafas). Gangguan saraf perifer atau kesemutan/ rasa baal yang memanjang. Sakit pinggang Kejang Hematom = lebam/ memar, pada lokasi penyuntikan dan kesulitan kesulitan teknis lain.
ANESTESI BLOK PERIPHERAL Tidak mempengaruhi organ tubuh lain. Efek hilangnya sensasi cukup kuat dan bertahan lama. Lebih aman untuk pasien pasien bersiko tinggi. Nyeri pada tempat penyuntikan. penyuntikan. Dapat terjadi blok parsial (tidak (tidak seluruh bagian yang akan dilakukan operasi bebas nyeri) yang memerlukan bahan obat anestesi (intravena).
Komplikasi/ efek samping Anestesi Peripheral antara lain: Perdarahan pada tempat penyuntikan, terutama pada saat penyuntikan terkena pembuluh darah. Blok yang yang memanjang lebih lebih dari perkiraan semula. semula. Kejang. Gangguan saraf perifer perifer atau kesemutan/ rasa baal yang yang memanjang. Hematom = lebam/ memar, pada lokasi penyuntikan dan kesulitan teknis lain. Komplikasi yang dapat timbul tanpa diduga sebelumnya, dan akan ditangani sesuai prosedur medis yang berlaku. BIla masih ada yang belum jelas. maka dapat ditanyakan kepada Dokter Anestesi. Saya yang bertanda tangan di bawah ini (pasien/ wali/ keluarga) telah mendapatkan penjelasan/ informasi yang cukup mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan.
Pemberi Informasi,
Pasien/ Wali/ Keluarga,
(.......................................................)
(.....................................................)
II PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI Setelah mendapat informasi mengenai tindakan anestesi, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................................................. Umur : ....................................................... Jenis Kelamin * : L / P Alamat : ................................................................................................. No. Kartu Identitas : ................................................................................................. Menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan anestesi berupa : Anestesi Umum Anestesi Spinal Anestesi Epidural Anestesi Blok Peripheral Terhadap pasien : ................................................................................................. Tanggal Lahir : ................................................................................................. No. Rekam Medis : ................................................................................................. Diagnosis : ................................................................................................. Tindakan : ................................................................................................. Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa : 1.
Saya telah membaca penjelasan secara teliti tentang tindakan anestesi yang diberikan, mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi, serta kelebihan atau kelemahan dari setiap jenis pilihan pembiusan yang dapat dilakukan, serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi dengan dokter. 2. Saya menyadari bahwa pelayanan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga merupakan suatu kerja tim (termasuk dokter dan perawat anestesi) dan bahwasanya anestesi untuk tindakan operasi ini akan dilakukan di bawah pengawasan dokter ..........................................Sp.An; 3. Saya mengerti bahwa bahwa tindakan anestesi mengandung beberapa resiko, termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat (alergi) henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf serta komplikasi lain yang juga mungkin terjadi, bahkan kematian; 4. Saya menyadari dan mengerti bahwa ilmu kedokteran (termasuk anestesi) anestesi) bukan merupakan ilmu pengetahuan yang pasti dalam prakteknya, sehingga tidak ada seorang pun yang dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan dengan ilmu kedokteran (termasuk anestesi) 5. Saya mempunyai kewajiban kewajiban untuk untuk memberikan kepada dokter mengenai semua penyakit dan obat yang saya/pasien minum seperti aspirin, pengencer darah, kontrasepsi, obat-obatan flu, narkotik, marijuana, kokain, dan lain-lain, mengingat hal-hal tersebut dapat menimbulkan komplikasi bagi anestesi maupun pembedahan. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk menyetujui tindakan anestesi di atas adalah untuk mewakili kepentingan saya/pasien dan keluarga pasien dan saya bertanggungjawab sepenuhnya apabila terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas persetujuan ini. Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Surabaya, ............................................ Yang membuat pernyataan, Saksi Pihak Keluarga, Pasien/Orang Tua/Suami/Istri/Wali/Saudara*
....................................................................... No. KTP/SIM : ............................................... Dokter,
...................................................
................................................................ *Lingkari sesuai pilihan
..................................................
Saksi Pihak Rumah Sakit,
