No. Kode
:
No. Revisi
:
Tanggal Berlaku
: 02/12/2016
Elemen
:7.4.4.5
SOP EVALUASI INFORMED CONSENT Diberikan kepada
Sekretariat
No. Copy Dokumen
nduk
Tanggal !emberian
Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cibugel
DADAN MUL M ULY YADAN , SKM NIP. NIP. 19700319 199403 1 004
Diperiksa ole"
Di siapkan ole"
Ke#ua Tim $u#u
!enanggung %a&ab 'K!
dr. RINA SEPTIANA J.
ENDEN MASTURO, AMK
NR. PTT. 8733222121065
NIP. NIP. 1730202 200603 1 01!
EVALUASI INFORMED CONSENT No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbi# (alaman
SOP
: : : 02/12/2016 : )*)
DADAN MULYADAN, SKM NIP. 19700319 199403 1 004
PUSKESMAS CIBUGEL 1.Pengertian
Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed onsent !ang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien. Kegiatan "#aluasi informed onsent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali.
2.$u%uan 1. &enge#aluasi kelengkapan pengisian format informed onsent sesuai dengan format informed onsent !ang berlaku di puskesmas
'.Kebi%akan *.+eferensi ,.Prosedur/-angkah langkah
2. &enge#aluasi kelengkapan informasi medi !ang di sampaikan oleh dokter. SK Kepala Puskesmas Cibugel (omor )))))))))))). $entang kebi%akan mutu klinik dan keselamatan pasien ). Kegia#an evaluasi in+ormed ,onsen# ini dilakukan -ap bulan sekali. /. !e#ugas mengambil se,ara a,ak lembar in+ormed ,onsen# sebanyak )0 lembar. 1. !e#ugas melakukan penge,ekan kelengkapan da#a isian lembar in+ormed ,onsen#2 yang melipu- : a. b. ,. d. e. +. g.
Nama dan umur penanggung3a&ab Nama dan umur pasien lama# pasien %enis kelamin Tindakan yang akan dilakukan Nomor rekam medis Tanggal bulan #a"un pembua#an sura# pernya#aan
". Tanda#angan dan nama pasien * keluarga yang memberikan perse#u3uan
6.nit terkait
4. !e#ugas men,a#a# dan mengisi ,eklis evaluasi in+ormed ,onsen# ). 'D /. B! 'mum 1. B! igi 4. K6KB
. Dokumen terkait .+ekaman istoris Perubahaan
5. abora#orium !erse#u3uan -ndakan medis No
Ya! "#$%a&
I'# P()$%a&a
No. Kode
:
No. Revisi
:
T!*. M$*a# "#%()*a+$+a
$anggal 3erlaku
: 0/*)/*/0)
Elemen
: 7.4.4.5
DAFTAR TILIK EVALUASI INFORMED CONSENT Diberikankepada
Sekretariat
No. Copy Dokumen
nduk
Tanggal !emberian
Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cibugel
DADAN MULYADAN , SKM NIP. 19700319 199403 1 004
Diperiksa ole"
Di siapkan ole"
Ke#ua Tim $u#u
!enanggung %a&ab 'K!
dr. RINA SEPTIANA J.
ENDEN MASTURO, AMK
NR. PTT. 8733222121065
NIP. 1730202 200603 1 01!
EVALUASI INFORMED CONSENT : No. DAFTAR TILIK
Dokumen No. Revisi Tanggal Terbi# (alaman
: : 0/*)/*/0) :
PUSKESMAS CIBUGEL
DADAN MULYADAN, SKM NIP. 19700319 199403 1 004
'ni#
: ................................................................................................................
Nama !e#ugas
: ................................................................................................................
Tanggal !elaksanaan
: .................................................................................................................
N"
K#$%&'&(
)&
).
paka" kegia#an evaluasi in+ormed ,onsen# ini dilakukan -ap bulan sekali 8
/. paka" pe#ugas mengambil se,ara a,ak lembar in+ormed 1.
,onsen# sebanyak )0 lembar 8 paka" pe#ugas melakukan penge,ekan kelengkapan da#a isian lembar in+ormed ,onsen#2 yang melipu- :
4.
a. b. ,. d. e. +. g.
Nama dan umur penanggung3a&ab 8 Nama dan umur pasien 8 lama# pasien 8 %enis kelamin 8 Tindakan yang akan dilakukan 8 Nomor rekam medis 8 Tanggal bulan #a"un pembua#an sura# pernya#aan 8
".
Tanda#angan dan nama pasien * keluarga yang memberikan perse#u3uan 8
paka" pe#ugas men,a#a# dan mengisi ,eklis evaluasi in+ormed ,onsen# 8 CR 9 ;a* <;a = -dak>? @ )00A 9 .. Cibugel 2 ........................................... !elaksana * udi#or
< ................................................ >
T%d&*
EP 7.7.2.2 SOP TINDAKAN PEM+EDAAN EP 7.7.2.! SOP INFORMED CONSENT
