SKRINING GIZI UNTUK UNTUK IBU HAMIL HAMIL RS IZZA 5&. 4a*a /iselang, /ikampek 7tara 6e8. 6ota %aru, 6ab. 6araang Telp. (29+ )1);, <)<9<)=)2 >a (29+ <)<9<2
o 4M
:
ama
:
5enis 5enis 6elam 6elamin in : Tanggal anggal &ahir &ahir :
SKRINING GIZI : Pilih salah satu diantara 2 metode srinin! !i"i# sesuai den!an $en%ait dan ondisi $asien Untu $asien den!an masalah &'stetri( Kehamilan( Ni)as : Parameter
Penilaian
1. Apakah Apakah asupan asupan makan makan berkurang berkurang karena karena tidak tidak nafsu makan makan ? Ya 2. Ada gangg gangguan uan metabo metabolis lisme me : Ya (DM, ganguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt !"# A!D$, T%, &upus, lain2 sebutkan ''''''''''. ). Ada Ada per perta tamb mbah ahan an %% *an *ang g kur kuran ang g ata atau u leb lebih ih sela selama ma keh keham amil ilan an : Ya +. ilai ilai b - 1g#dl 1g#dl atau /T - )0 : Ya *+ Total Total Sor ,-ia .a/a'an %a 0 1 dilauan $en!a.ian lan.ut oleh ietisien+ : ''''''''''''''
Tanggal
: ''''''''''''''..
ama eraat
: ''''''''''''''..
Tanda Tangan e eraat
: '' ''''''''''''''..
i'a3a oleh ietisien : ietisien : ama Dietisien
: ''''''''''''''..
Tanggal
: ''''''''''''''..
Tindak &an3ut Dietisien
: ''''''''''''''..
Tanda Tanga angan n Dietisi tisien en
: '''''' ''''' '''' ''''''' ''''.. ..
SKRINING GIZI STR&NG KIS (untuk anak usia 0 bulan – 14 tahun)
Tidak Tidak
Tidak Tidak
RS IZZA 5&. 4a*a /iselang, /ikampek 7tara 6e8. 6ota %aru, 6ab. 6araang Telp. (29+ )1);, <)<9<)=)2 >a (29+ <)<9<2
o 4M
:
ama
:
5enis 6elamin : Tanggal &ahir :
PARAM4T4R Apakah pasien tampak kurus
Hasil Pen!a.ian Ya Tidak
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan
terakhir (berdasarkan penilaian ob*ektif data berat badan
Ya Tidak
Nilai 1 1
bila ada atau penilaian sub*ektif orang tua untuk ba*i - 1 tahun : berat badan tidak naik selama ) bulan terakhir Apakah terdapat salah satu kondisi tersebut di baah ini : Diare @ kali#hari dalam seminggu terakhir Muntah @ ) kali#hari dalam seminggu terakhir Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir Apakah terdapat pen*akit atau keadaan *ang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi atau
apakah ada pembedahan besar ilai s8ore : 4esiko rendah
1
Ya Tidak
2
Total $8ore
1=) 4esiko Malnutrisi $edang += 4esiko Malnutrisi T!nggi Tanggal ama eraat Tanda Tangan eraat
: ''''''''''''''.. : ''''''''''''''.. : ''''''''''''''..
i'a3a oleh ietisien : ama Dietisien Tanggal Tindak &an3ut Dietisien Tanda Tangan Dietisien
: ''''''''''''''.. : ''''''''''''''.. : ''''''''''''''.. : ''''''''''''''..
RS IZZA 5&. 4a*a /iselang, /ikampek 7tara 6e8. 6ota %aru, 6ab. 6araang Telp. (29+ )1);, <)<9<)=)2 >a (29+ <)<9<2
Ya Tidak
o 4M
:
ama
:
5enis 6elamin : Tanggal &ahir :
P4M4RIKSAAN TANA5TANA 6ITAL ,diisi oleh $era/at+ 6esadaran : 8ompos mentis#delirium#somnolen#sopor#koma ernafasan : .........# menit 6eadaan 7mum: baik # sedang # kurang %erat %adan : ''..kg Tekanan Darah : ''.#''mmg Tinggi %adan : ''..8m adi : '''..# menit &ingkar 6epala: .........8m $uhu Tubuh : '''.. / AL4RGI ( R4AKSI ,diisi oleh Pera/at+ ⃝Tidak ⃝Tidak Tahu
Alergi : ⃝Ya %ila Ya : Alergi obat, sebutkan'''''''''''.4eaksi'''''''''''. Alergi makanan, sebutkan'''''''''4eaksi'''''''''''. Alergi lainn*a, sebutkan''''''''''4eaksi'''''''''''. 6lip tanda alergi dipasang (arna merah Diberitahukan ke dokter# farmasis (apoteker# dietisien (8oret salah satu ⃝Ya, pukul'''..⃝Tidak SKRINING GIZI : ,diisi oleh Pera/at+ Parameter
Sor
1. Apakah pasien mengalami penurunan %% *ang tidak diinginkan dalam 9 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan berat badan b. Tidak *akin # tidak tahu # terasa ba3u lebih longgar 2 8. 5ika *a, berapa penurunan berat badan tersebut 1= kg 1 9=1 kg 2 11=1 kg ) @1 kg + 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? a. Tidak b. Ya
1 Total sor :
). asien dengan diagnosis khusus ⃝Ya ⃝Tidak Baris baahi pada diagnosis *ang terdapat pada pasien, 8ontoh : PP&K# hemodialisis (fraktur tulang panggul, sirosis hati, C6, hemodialisis, diabetes, kanker, bedah digestie, stroke, pneumonia berat, 8edera kepala, transplantasi, luka bakar, pasien kritis di !/7# /7, usia lan3ut, psikiatri, mendapat kemoterapi atau radiasi, imunitas rendah# !"=A!D$, pen*akit kronis lain. ,Bila sor 02 dan( atau $asien den!an dia!nosis( ondisi husus# dilauan $en!a.ian lan.ut oleh nutrisionis( ietisien+ $udah diba8a dan diketahui oleh ietisien ,diisi oleh ietisien+ ⃝Ya, pukul'''⃝Tidak
