FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 4 !
I. PEJABAT PENILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan "nit Ker#a
NO 1 2 3 4 !
: : : : Se Sekretaris :
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama : NIP : Pangkat/Gol.Ruang : Jabatan : Ke Kepala Sub. agian Keuangan "nit Ker#a : TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
BIAYA
1
elakukan peniapan ba-an Ren,ana Ker#a 5a-unan 6RK57 Sub. agian Keuangan 5a-un +nggaran 2&148
$
1
%okumen
1&&
2
ulan
$
2
elakukan peniapan ba-an penusunan Ren,ana Ker#a *an +nggaran Sub. agian Keuangan 5a-un 2&1!8
$
1
%okumen
1&&
2
ulan
$
3
elakukan peniapan a-an kegiatan pengelolaan a*ministrasi keuangan sesuai ketentuan *an kebutu-an untuk kelan,aran kegiatan *inas8
$
1!&
%okumen
1&&
12
ulan
$
4
elakukan 9eriikasi 9eriik asi *okumen anggaran *an ketentuan perun*ang$ un*angan untuk meng-in*ari ter#a*ina penimpangan8
$
1!&
%okumen
1&&
12
ulan
$
!
elakukan Pemantauan pen,airan *ana melalui beban pengisian kas maupun beban tetap untuk mengeta-ui kea*aan kas8
$
1
%okumen
1&&
12
ulan
$
'
elakukan peniapan ba-an ba-an laporan pembukuan pembukuan laporan realisasi realisasi isik *an keuangan sesuai ketentuan *an kebutu-an *alam rangka tertibna pengelolaan a*ministrasi keuangan8
$
12
(aporan
1&&
12
ulan
$
embuat laporan kegiatan pa*a Sub. agian Keuangan se,ara berkala sebagai ba-an untuk penusunan program selan#utna.
$
1
(aporan
1&&
1
ulan
$
)
Pe#abat Penilai
an*a +,e- Januari 2&14 Pegaai Negeri Sipil 0ang %inilai
0 NIP. 1)3&)2& 12&3 1 &&1
0 NIP. 1'!&13 1&&3 1 &&)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka ;aktu Penilaian &1 Januari s/* 31 %esember 2&14 TARGET
NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN
1
2
1
REALISASI
AK
AK Kuant/
Kual/utu
;aktu
iaa
4
5
6
!
3
elakukan peniapan ba-an Ren,ana Ker#a 5a-unan 6RK57 Sub. agian Keuangan 5a-un +nggaran 2&148
Kuant/
Kual/utu
;aktu
iaa
"
10
11
12
$
1
%okumen
1&&
12
ulan
$
&
1&1
%okumen
1&&
12
ulan
$
2
elakukan peniapan ba-an penusunan Ren,ana Ker#a *an +nggaran Sub. agian Keuangan 5a-un 2&1!8
$
1
%okumen
1&&
2
ulan
$
&
12&
%okumen
1&&
12
ulan
$
3
elakukan peniapan a-an kegiatan pengelolaan a*ministrasi keuangan sesuai ketentuan *an kebutu-an untuk kelan,aran kegiatan *inas8
$
1!&
%okumen
1&&
12
ulan
$
&
12&
%okumen
1&&
12
ulan
$
$
1!&
%okumen
1&&
12
ulan
$
&
12&
%okumen
1&&
12
ulan
$
===
=R>?@
=R>?@
=R>?@
=R>?@
=R>?@
=R>?@
===
12&
=R>?@
1&&
12
===
$
$
1
(aporan
1&&
1
ulan
$
&
1
(aporan
1&&
12
ulan
$
===
=R>?@
=R>?@
=R>?@
2
=R>?@
=R>?@
===
1&
=R>?@
1&&
2
===
$
4
elakukan 9eriikasi *okumen anggaran *an ketentuan perun*ang$un*angan untuk meng-in*ari ter#a*ina penimpangan8
=R>?@ !
' )
embuat laporan kegiatan pa*a Sub. agian Keuangan se,ara berkala sebagai ba-an untuk penusunan program selan#utna. =R>?@
II. TUGAS TAMBA#AN DAN KREATI$ITAS/UNSUR PENUNJANG %
1
&K'()*+,+*)-
2
&K'()*+,+*)-
N+)+ C))+) SKP
===
)'
!)&&.)!24)!2
an*a +,e- 31 %e Pe#abat Pe
1&&
===
1.
2.
4.
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK &KUANTITAS
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK &KUALITAS
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK WAKTU &TINGKAT EFISIENSI ≤ 24
1026.00 3425.33
A
R< 5<
B
1&&
A
1&1 1
B
1&&
A
A
RK 5K
B
1&&
A
1&& 1&&
B
1&&
A
100 N5.5; $ R; 5;
A
A A
1)'
B
=D+(">@
12 12 $
10300.00 3433.33
0 NIP. 1)3&)2& 1
3.
B
1&&
$
12
12
B
1&&
P('-(*)-( E,+-+(-+ W)*
A
1&& C $
A
1&&
C$
A
1&&
C$
A
0
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka ;aktu Penilaian &1 Januari s/* 31 %esember 2&14 TARGET
NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN
1
2
1
REALISASI
AK
AK Kuant/
Kual/utu
;aktu
iaa
4
5
6
!
3
elakukan peniapan ba-an Ren,ana Ker#a 5a-unan 6RK57 Sub. agian Keuangan 5a-un +nggaran 2&148
Kuant/
Kual/utu
;aktu
iaa
"
10
11
12
$
1
%okumen
1&&
12
ulan
$
&
1&1
%okumen
1&&
12
ulan
$
2
elakukan peniapan ba-an penusunan Ren,ana Ker#a *an +nggaran Sub. agian Keuangan 5a-un 2&1!8
$
1
%okumen
1&&
2
ulan
$
&
12&
%okumen
1&&
12
ulan
$
3
elakukan peniapan a-an kegiatan pengelolaan a*ministrasi keuangan sesuai ketentuan *an kebutu-an untuk kelan,aran kegiatan *inas8
$
1!&
%okumen
1&&
12
ulan
$
&
12&
%okumen
1&&
12
ulan
$
$
1!&
%okumen
1&&
12
ulan
$
&
12&
%okumen
1&&
12
ulan
$
===
=R>?@
=R>?@
=R>?@
=R>?@
=R>?@
=R>?@
===
12&
=R>?@
1&&
12
===
$
$
1
(aporan
1&&
1
ulan
$
&
1
(aporan
1&&
12
ulan
$
===
=R>?@
=R>?@
=R>?@
2
=R>?@
=R>?@
===
1&
=R>?@
1&&
2
===
$
4
elakukan 9eriikasi *okumen anggaran *an ketentuan perun*ang$un*angan untuk meng-in*ari ter#a*ina penimpangan8
=R>?@ !
' )
embuat laporan kegiatan pa*a Sub. agian Keuangan se,ara berkala sebagai ba-an untuk penusunan program selan#utna. =R>?@
II. TUGAS TAMBA#AN DAN KREATI$ITAS/UNSUR PENUNJANG %
1
&K'()*+,+*)-
2
&K'()*+,+*)-
N+)+ C))+) SKP
===
)'
an*a +,e- 31 %e Pe#abat Pe
!)&&.)!24)!2
1&&
===
1.
2.
4.
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK &KUANTITAS
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK &KUALITAS
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK WAKTU &TINGKAT EFISIENSI ≤ 24
A
R< 5<
B
1&&
A
1&1 1
B
1&&
A
A
RK 5K
B
1&&
A
1&& 1&&
B
1&&
A
100
1)'
A
A A
6.
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK WAKTU &TINGKAT EFISIENSI 24
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK BIAYA &TINGKAT EFISIENSI ≤ 24
A
)' $
A
)'
A
A
A RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK BIAYA &TINGKAT EFISIENSI 24
A A
1)'
1&&
$
12
B
1&&
$
1&&
=== 12 ===
A
1&& C $
A
1&&
C$
A
1&&
C$
A
0
B
B
1&&
$
1&&
1&&
$
1&&
===
N5.5 $ R 5
B
B
1!&&&&
=D+(">@
$ 1!&&&&
=D+(">@ 1!&&&&
)' $
P('-(*)-( E,+-+(-+ W)*
1&&
!.
1&&
$
1!&&&&
150000
)' $
0 NIP. 1)3&)2& 1
12
1)' B 5; $ R; 5;
$
B
$ 12
B
)' $
A
A
.
=== 12
)' $
A
12 12
=D+(">@
A
A
B
10300.00 3433.33
3.
N5.5; $ R; 5;
A
A
5.
1026.00 3425.33
B
1)' B 5 $ R 5 1.)'
E
1!&&&&
P('-(*)-( E,+-+(-+ B+)7)
1!&&&& 1!&&&&
1&& -
B
1&&
$
1&&
150,000
1&& C
$
A
1&& C
$
A
1&& C
$
B 1&&
A
1&&
B
A
E 1&&
$
1&&
0
===
1.
2.
4.
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK &KUANTITAS
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK &KUALITAS
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK WAKTU &TINGKAT EFISIENSI ≤ 24
A
R< 5<
B
1&&
A
1&1 1
B
1&&
A
A
RK 5K
B
1&&
A
1&& 1&&
B
1&&
A
100
1)'
A
A A
6.
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK WAKTU &TINGKAT EFISIENSI 24
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK BIAYA &TINGKAT EFISIENSI ≤ 24
A
=== 12
A
)' $
A
)'
A
A
.
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK BIAYA &TINGKAT EFISIENSI 24
A A
".
NILAI CAPAIAN SKP
$
12
B
1&&
===
B
B
1&&
$
1&&
1&&
$
1&&
$
B
B
1!&&&&
=D+(">@
$ 1!&&&&
=D+(">@ 1!&&&&
!.
1&&
$
1!&&&&
B
-
B
1&&
$
$
1&&
A
)' $
)'
A
)'
=
###
=
### 4
=
###
=
100
1&&
1!&&&& 1!&&&&
114&&& 1!&&&&
100
B
E
)' $
$
B
1&&
$
1&&
100
+
+
1,76
+ 4
=
### 4
=
###
1&&
C$
A
1&&
C$
A
0
A
1&& C
$
A
1&& C
$
A
1&& C
$
A
E 1&&
150,000
1&&
###
+
76
###
+
###
4
10. NILAI CAPAIAN SKP
A
B 1&&
$24
+
P('-(*)-( E,+-+(-+ B+)7)
1&&
1.)'
A
A
1!&&&&
1)' B 5 $ R 5
)' $
1&& C $
===
N5.5 $ R 5
)' $
A
1&&
150000
A
A
1&&
P('-(*)-( E,+-+(-+ W)*
1&&
=== 12
1)'
0 NIP. 1)3&)2& 1
12
1)' B 5; $ R; 5;
$
B
$ 12
B
)' $
)' $
A
12 12
=D+(">@
A
A
B
10300.00 3433.33
3.
N5.5; $ R; 5;
A
A
5.
1026.00 3425.33
$
1&&
0
6.
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK BIAYA &TINGKAT EFISIENSI ≤ 24
A
)' $
A
)' $
A
)'
A
A .
RUMUS CAPAIAN SKP ASPEK BIAYA &TINGKAT EFISIENSI 24
A A
".
NILAI CAPAIAN SKP
B
1&&
$
1&&
$
1&&
===
N5.5 $ R 5
B
B
1!&&&&
1)'
!.
1&&
$
1!&&&&
150000
A
A
=== $
A
A
=== 12
=D+(">@
$ 1!&&&&
=D+(">@ 1!&&&&
B
)' $
E
1!&&&& 1!&&&&
-
B
1&&
$
$
1&&
)' $
114&&& 1!&&&&
A
)' $
)'
A
)'
=
###
=
### 4
=
###
=
100
1&&
1.)'
A
100
B
$
B
1&&
$
1&&
100
+
1&&
###
+
76
###
+
###
4
10. NILAI CAPAIAN SKP
+
1,76
+ 4
=
### 4
=
###
NILAI PENG#ITUNGAN CAPAIAN
RB>24
SKP 13
14
1&2)'.&&
342!.33
1 3425.3333333
11')'.&&
32.&&
1
2!'.&&
!.33
1 85.333333333
2!'.&&
!.33
1 85.333333333
=R>?@
=R>?@
$24.&&
$2)4.')
=R>?@
=R>?@
3892
###
0
1
-274.6666667
###
0 0
(1.76*G8- (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
1&& C
$
A
1&& C
$
A
1&& C
$
A
E 1&&
150,000
$24
+
A
B 1&&
1&&
1)' B 5 $ R 5
)' $
A
1!&&&&
P('-(*)-( E,+-+(-+ B+)7)
$
1&&
0
4
10. NILAI CAPAIAN SKP
=
### 4
=
###
=
100
+
1,76
+ 4
=
### 4
=
###
NILAI PENG#ITUNGAN CAPAIAN
RB>24
SKP 13
14
1&2)'.&&
342!.33
1 3425.3333333
11')'.&&
32.&&
1
2!'.&&
!.33
1 85.333333333
2!'.&&
!.33
1 85.333333333
=R>?@
=R>?@
$24.&&
$2)4.')
=R>?@
=R>?@
3892
###
0
1
-274.6666667
###
0 0
(1.76*G8- (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100)) (1.76*I8-P (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
REF8
###
REF8
sember 2&14 nilai
2&3 1 &&1
Realisasi ;aktu 6R;7 5arget ;aktu 65;7 12 12 1&&
B 1&& C
B C
&K')9 :)'+ 24
1&& C
###
+
###
NILAI PENG#ITUNGAN CAPAIAN
RB>24
SKP 13
14
1&2)'.&&
342!.33
1 3425.3333333
11')'.&&
32.&&
1
2!'.&&
!.33
1 85.333333333
2!'.&&
!.33
1 85.333333333
=R>?@
=R>?@
$24.&&
$2)4.')
=R>?@
=R>?@
3892
###
0
1
-274.6666667
###
0 0
(1.76*G8- (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100)) (1.76*I8-P (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
REF8
###
REF8
sember 2&14 nilai
2&3 1 &&1
Realisasi ;aktu 6R;7 5arget ;aktu 65;7 12 12 1&&
B 1&& C
B
1&& C
C
&K')9 :)'+ 24
Realisasi iaa 6R7 5arget iaa 657
1!&&&& 1!&&&& 1&&
B 1&& C
B C
&K')9 :)'+ 24
1&& C
2&3 1 &&1
Realisasi ;aktu 6R;7 5arget ;aktu 65;7 12 12 1&&
B 1&& C
B
1&& C
C
&K')9 :)'+ 24
Realisasi iaa 6R7 5arget iaa 657
1!&&&& 1!&&&& 1&&
B 1&& C
B
1&& C
C
&K')9 :)'+ 24
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN/LEMBAGA/ DAERA#/ KAB/KOTA
1
J+NGK+ ;+K5" P>NI(+I+N "(+N : &1 Januari s/* 31 %esember 2&14
YANG DINILAI a. Nama
&
Realisasi iaa 6R7 5arget iaa 657
1!&&&& 1!&&&& 1&&
B 1&& C
B
1&& C
C
&K')9 :)'+ 24
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN/LEMBAGA/ DAERA#/ KAB/KOTA
1
YANG DINILAI a. Nama
&
b. Nip
&
,. Pangkat/Gol. Ruang
&
*. Jabatan/Peker#aan e. "nit
3
4
J+NGK+ ;+K5" P>NI(+I+N "(+N : &1 Januari s/* 31 %esember 2&14
Kepala Sub. agian Keuangan &
PEJABAT PENILAI a. Nama
&
b. Nip
&
,. Pangkat/Gol. Ruang
&
*. Jabatan/Peker#aan
Sekretaris
e. "nit
&
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama
Ir. Sai* Ik-san .Si
b. Nip
1!'123& 1&3 1 &&4
,. Pangkat/Gol. Ruang
Pembina "tama u*a 6ID/,7
*. Jabatan/Peker#aan
Kepala %inas Pertambangan *an >nergi +,e-
e. "nit
%inas Pertambangan *an >nergi +,e-
UNSUR YANG DINILAI
JUMLA#
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN/LEMBAGA/ DAERA#/ KAB/KOTA
1
J+NGK+ ;+K5" P>NI(+I+N "(+N : &1 Januari s/* 31 %esember 2&14
YANG DINILAI a. Nama
&
b. Nip
&
,. Pangkat/Gol. Ruang
& Kepala Sub. agian Keuangan
*. Jabatan/Peker#aan e. "nit
3
4
&
PEJABAT PENILAI a. Nama
&
b. Nip
&
,. Pangkat/Gol. Ruang
&
*. Jabatan/Peker#aan
Sekretaris
e. "nit
&
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama
Ir. Sai* Ik-san .Si
b. Nip
1!'123& 1&3 1 &&4
,. Pangkat/Gol. Ruang
Pembina "tama u*a 6ID/,7
*. Jabatan/Peker#aan
Kepala %inas Pertambangan *an >nergi +,e-
e. "nit
%inas Pertambangan *an >nergi +,e-
UNSUR YANG DINILAI
JUMLA#
). S)-)') K(';) P(9)<)+ &SKP ?. P('+) K(';)
REF8
=
60
>
REF8
1.
&
aik
2. Integritas
&
aik
3. Komitmen
&
aik
4. %isiplin
&
aik
!. Ker#asama
&
aik
$
$
4!&
$
&
$
'. Kepemimpinan ). Jumla. Nilai rata$rata ". N+)+ P('+) K(';) NILAI PRESTASI KERJA
"0
=
40
>
36.00 REF8
5
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI &APABILA ADA
T)99)....................... 6
TANGGAPAN KEBERATAN
PEJABAT
PENILAI
ATAS
T)99).......................
KEPUTUSAN ATASAN ATAS KEBERATAN
PEJABAT
PENILAI
T)99)....................... !
REKOMENDASI
T)99)....................... "
DIBUAT TANGGAL@ JANUARI 2013 PEJABAT PENILAI
0 NIP. 10
0
DITERIMA TANGGAL@ JANUARI 2013 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0 NIP. 0 11
DITERIMA TANGGAL@ JANUARI 2013 ATASAN PEJABAT PENILAI
I'. S)+: I-)@ M.S+ NIP. 1"561230 1"!"03 1 004