1 2 3 4 5
NAMA NIP PANGKAT/GOL. RUANG JABATAN UNIT KERJA
: : : : :
1 2
NAMA NIP
: :
SKP ATA UMUM BARU YANG YANG DINILAI 1'(((((( (((((( ( (() Pe*b!a I+/a / (1,(4,2(1( G-- Ma0a/G-- Ke"a& S%N S!abat! (1 %!a& Pe!!a Kab-ate Ga-t
EJABAT PENILAI %a. NAMA PENILAI S.P. 1'(((((( (((((( ( (()
Ga-t 2 9
PENILAI PEGA
BADAN
AN PRESTASI KERJA WAI NEGERI SIPIL
KEPEGAWAIAN DAERAH TAHUN 2015
SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO
I. PEJABAT PENILAI
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1
Nama
Dra. NAMA PENILAI, S.Pd.
1
Nama
0
2
NIP
19000000 000000 0 007
2
NIP
19000000 000000 0 0
3
Pangkat/Gol Rang
P!nata III/" / 01#0$#2012
3
Pangkat/Gol Rang
P!m%&na I'/a / 01#0$#
$
(a%atan
Gr Mda / )!*ala SDN S&rna%akt& 01
$
(a%atan
Gr Mad+a/Gr )!l
-
n&t )!ra
D&na P!nd&d&kan )a%*at!n Gart
-
n&t )!ra
D&na P!nd&d&kan )a
NO.
TAR
III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN
AK
I
UNSUR UTAMA
1
M!r!n"anakan dan m!lakanakan *!m%!laaran, m!ng!ala& dan m!n&la& a&l *!m%!laaran, m!nganal&& a&l *!m%!laaran, 37.17m!lakanakan t&ndak lant a&l *!n&la&an
37.19
1
2
M!nad& )!*ala S!kola
3
M!n+n )r&klm *ada atan *!nd&d&kann+a
1.1$
1.1$
1
Dokm!n
100
$
M!m%&m%&ng &a dalam k!g&atan !ktra kr&kl!r
1.37-
33.3
2$
La*oran
100
-
M!lakanakan *!m%&m%&ngan *ada k!la +ang m!nad tanggngaa%n+a
1.37-
33.3
2$
La*oran
100
II
MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
1
M!ng&kt& D&klat ng&onal 430 # 0 (am5
1
0
La*oran
100
2
Lokakar+a ata k!g&atan %!rama 4))G, )))S5
0.1-
2.$
)!g&atan
100
3
M!nad& *!!rta *ada orm &lm&a
0.1
0
)!g&atan
100
$
M!m%at kar+a tl& %!r*a la*oran a&l *!n!l&t&an *ada %&dang *!nd&d&kan d& !kolan+a, d&!m&narkan d& !kolan+a, d&&m*an d& *!r*takaan
$
$
1
La*oran
100
-
M!m%at makala %!r*a t&naan &lm&a dalam %&dang *!nd&d&kan ormal dan *!m%!laaran *ada atan *!nd&d&kann+a, t&dak d&t!r%&tkan, d&&m*an d& *!r*takaan.
2
2
1
Makala
100
III
MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
1
M!n!mkan t!knolog& t!*atgna kat!gor& !d!rana
2
0
8a&l )ar+a
100
2
M!n!mkan / m!n"&*takan kar+a !n& kat!gor& !d!rana
2
0
8a&l )ar+a
100
3
M!m%at / mod&&ka& alat *!laaran / *!raga / *rakt&km kat!gor& !d!rana
1
1
8a&l )ar+a
100
$
M!ng&kt& P!ng!m%angan P!n+nan Standar, P!doman, Soal dan !!n&n+a
1
0
La*oran
100
IV
PENUNJANG TUGAS GURU
1
S!%aga& *!ngaa &an *!n&la&an dan !ala& t!rada* *ro! dan a&l %!laar t&ngkat S!kola
0.0
0
La*oran
100
16
1
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
Pak!t
100
Pak!t
100
Dra. NAMA PENILAI, S.Pd.
NIP. 19000000 000000 0 007
NIP. 19000000
07
2010 la SDN S&rna%akt& 01 *at!n Gart GET WAKTU
12
;lan
12
;lan
1
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
12
;lan
BIAYA
000000 0 007
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL (angka
I
III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN
AK
AK
KUAL/MU TU
WAKTU
BIAYA
100
12 ;lan
#
3$.$0
Pak!t Dokm!n La*oran La*oran
100 100 100 100
12 1 12 12
;lan ;lan ;lan ;lan
# # # #
# 1.027.20 26.-0
KUANT/ OUTPUT
UNSUR UTAMA
2 3 $ -
M!r!n"anakan dan m!lakanakan *!m%!laaran, m!ng!ala& dan m!n&la& a&l *!m%!laaran, m!nganal&& a&l *!m%!laaran, m!lakanakan t&ndak lant a&l *!n&la&an M!nad& )!*ala S!kola M!n+n )r&klm *ada atan *!nd&d&kann+a M!m%&m%&ng &a dalam k!g&atan !ktra kr&kl!r M!lakanakan *!m%&m%&ngan *ada k!la +ang m!nad tanggngaa%n+a
II
MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
1 2 3
M!ng&kt& D&klat ng&onal 430 # 0 (am5 Lokakar+a ata k!g&atan %!rama 4))G, )))S5 M!nad& *!!rta *ada orm &lm&a
1.00 0.10.10
# 2.$0 #
# La*oran 16 )!g&atan # )!g&atan
100 100 100
12 ;lan 12 ;lan 12 ;lan
# # #
# 2.00 #
$
M!m%at kar+a tl& %!r*a la*oran a&l *!n!l&t&an *ada %&dang *!nd&d&kan d& !kolan+a, d&!m&narkan d& !kolan+a, d&&m*an d& *!r*takaan
$.00
$.00
1 La*oran
100
12 ;lan
#
3.-
-
M!m%at makala %!r*a t&naan &lm&a dalam %&dang *!nd&d&kan ormal dan *!m%!laaran *ada atan *!nd&d&kann+a, t&dak d&t!r%&tkan, d&&m*an d& *!r*takaan.
2.00
2.00
1 Makala
100
12 ;lan
#
1.79
2.00 2.00 1.00 1.00
# # 1.00 #
# # 1 #
8a&l )ar+a 8a&l )ar+a 8a&l )ar+a La*oran
100 100 100 100
12 12 12 12
;lan ;lan ;lan ;lan
# # # #
# # 0.90 #
0.0 0.70.70.02
# 1.-0 0.7#
# 2 1 #
La*oran Dokm!n Dokm!n La*oran
100 100 100 100
12 12 12 12
;lan ;lan ;lan ;lan
# # # #
# 1.30.6 #
1
III
37.19
37.19
1.1$ 1.39 1.39
1.1$ 33.30 33.30
1 Pak!t # 1 2$ 2$
MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
1 2 3 $
M!n!mkan t!knolog& t!*atgna kat!gor& !d!rana M!n!mkan / m!n"&*takan kar+a !n& kat!gor& !d!rana M!m%at / mod&&ka& alat *!laaran / *!raga / *rakt&km kat!gor& !d!rana M!ng&kt& P!ng!m%angan P!n+nan Standar, P!doman, Soal dan !!n&n+a
IV
PENUNJANG TUGAS GURU
1 2 3 $
S!%aga& *!ngaa &an *!n&la&an dan !ala& t!rada* *ro! dan a&l %!laar t&ngkat S!kola M!nad& anggota organ&a& *ro!& 4 PGRI, )))S, ))G 5 M!nad& anggota k!g&atan k!*ramkaan M!nad& ttor/*!lat&/&ntrktr
V
TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1
>*!rator S!kola
REALISASI KUANT/ OUTPUT
KUAL/MU TU
WAKTU
BIAYA
PENG NILAI HITUNG CAPAIAN AN SKP
1
Pak!t
-
12 ;lan
1 1 20 19
Pak!t Dokm!n La*oran La*oran
7 0 0
12 ;lan 1 ;lan 12 ;lan 12 ;lan
21 , , , ,
La*oran 1$ )!g&atan )!g&atan
77 79 77
12 ;lan 12 ;lan 12 ;lan
, , ,
, , ,
,
,
,
,
1
La*oran
1
Makala
1
2 1
79
12 ;lan ;lan
;).(( , , , ,
79
12
8a&l )ar+a 8a&l )ar+a 8a&l )ar+a La*oran
770 7-
12 ;lan 12 ;lan 12 ;lan 12 ;lan
, , , ,
, , , ,
La*oran Dokm!n Dokm!n La*oran
70 0 7-
12 ;lan 12 ;lan 12 ;lan 12 ;lan
, , , ,
, , , ,
#
Gart, 31 D!!m%!r 201P!a%at P!n&la&
Dra. NAMA PENILAI, S.Pd.
NIP. 19000000 000000 0 007
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU Na*a
:
NIP
: 1'(((((( (((((( ( (()
No
Ta!!a"
U#a$a
2
3
1
1
(
(2 Ja-a! &/ Pe!"a!a SKP &a*a! e$a a! %e&e*be 2(15 < 31 %e&e*be ;3.'( &ea$a e!"a!a e!"a- eja0a aa"a 2(15 &eba$a! be!-t : O!eta&! Pe"a0aa
<
;2.((
=Ba!>
PNS
Na(a)NIP 'a Pa#a* P+,a-a. P+$"a$ 4
G-- M-a / Kea"a S%N
4.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegaa! "SKP#
8. Per!la0u Kerja
$%.&'
(
6')
+. ,r!en-as! Pelaanan
$/.''
"Ba!0#
/. In-egr!-as
$/.''
"Ba!0#
%. K1m!-men
$/.''
"Ba!0#
4. D!s!2l!n
$/.''
"Ba!0#
*. Kerjasama
$/.''
"Ba!0#
6. Ke2em!m2!nan
*'.%4
'.''
3. Jumlah
4+'.''
$. N!la! ra-a ra-a
$/.''
&. N!la! Per!la0u Kerja
$/.''
"Ba!0# (
4')
%/.$' $%.+4
NILAI PRESTASI KERJA
*. KEBERATAN DARI PEGA7AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI "APABILA ADA#
6. TAN ATA
"Ba!0#
3. KEP PEN
Tanggal 5555555.
$.
REK,9ENDASI
PE9E DINA +.
&. DIBUAT TANGGAL %+ Desem8er /'+* PEJABAT PENILAI
Dra. NAMA PENILAI, S.Pd.
NIP. +&'''''' '''''' ' ''3
/.
+'. DITERI9A TANGGAL '4 Januar! /'+6 PEGA7AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0
NIP. +&'''''' '''''' ' ''3 %. ++. DITERI9A TANGGAL '6 Januar! /'+6 ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA ATASAN PENILAI, S.Pd.
NIP. +&'''''' '''''' ' ''3
GGAPAN PEJABAT PENILAI S KEBERATAN
Tanggal 5555555.
UTUSAN ATASAN PEJABAT ILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal 5555555.
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
RINTA: KABUPATEN PA;ITAN PENDIDIKAN YANG DINILAI
JANGKA 7AKTU PENILAIAN '/ Januar! s<= %+ Desem8er /'+*
a. N a m a
'
8. N I P
+&'''''' '''''' ' ''3
> . Pang0a- G1l1ngan ruang T9T
Pem8!na I?
=. Ja8a-an
Guru 9a=a
e. Un!- ,rgan!sas!
D!nas Pen=!=!0an Ka8u2a-en Garu-
PEJABAT PENILAI a. N a m a
Dra. NA9A PENILAI S.P=.
8. N I P
+&'''''' '''''' ' ''3
> . Pang0a- G1l1ngan ruang T9T
Pena-a III<> < '+@'4@/'+/
=. Ja8a-an
Guru 9u=a < Ke2ala SDN S!rna8a0-! '+
e. Un!- ,rgan!sas!
D!nas Pen=!=!0an Ka8u2a-en Garu-
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
NA9A ATASAN PENILAI S.P=.
8. N I P
+&'''''' '''''' ' ''3
>. Pang0a- G1l1ngan ruang T9T
Pena-a T0. I III<= < '+@'4@/''&
=. Ja8a-an
Ke2ala UPTD TK =an SD Ke>ama-an Pemaung2eu0
e. Un!- ,rgan!sas!
D!nas Pen=!=!0an Ka8u2a-en Garu-