SIROSIS HATI

SIROSIS HATI DEFINISI SIROSIS

Sirosis hati ialah penyakit hati yang tidak di ketahui sebab-sebabnya dengan pasti. Telah diketahui bahawa penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis dan terjadinya pengerasan dari hati. Menurut SHERLOCK; secara anatomis sirosis hati ialah terjadinya fibrosis yang sudah meluas dengan terbentuknya nodul-nodul pada semua bagian hati dan terjadinya fibrosis tidak hanya pada satu lobulus saja.

PATOGENESIS

Infeksi hepatitis viral tipe B dan C menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatosellular),terjadi kolaps lobulus hati dan ini memicu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati. Walaupun etiologinya berbeda ,gambaran histologynya hampir sama atau sama. Septa bisa dibentuk dari sel reticulum penyangga yang kolaps dan berubah jadi parut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lainnya atau porta dengan sentral (bridging necrosis). Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran dan ini menyebabkan distorsi percabangan pembuluh hepatic dan gangguan aliran darah porta, dan menimbulkan hipertensi portal. Hal demikian pula terjadi pada sirosis alkoholik namun lebih lama. Tahap selanjutnya terjadi peradangan dan nekrosis pada sel duktules,sinusoid,retikulo endotel,terjadi fibrogenesis dan septa aktif. Jaringan kolagen berubah dari reversible menjadi irreversible bila telah terbentuk septa permanen yang asellular pada daerah porta dan parenkim hati. Gambaran septa ini bergantung pada etiologi sirosis. Sirosis dengan etiologi hemokromatosis,besi mengakibatkan fibrosis daerah periportal, pada sirosis alkoholic timbul fibrosis daerah sentral.sel limfosit T dan makrofag menghasilkan limfokin dan monokin, mungkin sebagai mediator timbulnya fibrinogen.mediator.Mediator ini tidak memerlukan  peradangan dan nekrosis aktif. Septal aktif ini berasa dari daerah porta menyebar ke parenkim hati. Kolagen ada 4 tipe dengan lokasi berikut: Tipe I: Lokasi daerah sentral

Tipe II : Sinusoid Tipe III: Jaringan Retikulin (sinusoid,porta) Tipe IV: Membran Basal

Pada sirosis terdapat peningkatan pertumbuhan semua jenis kolagen tersebut.pada fetus  banyak tipe III. Sedang pada usia lanjut tipe I. Pada sirosis, pembentukan jaringan kolagen dirangsang oleh nekrosis hepatosellular, juga asidosis laktat merupakan faktor perangsan g. Jadi mekanisme terjadinya sirosis hati ada 3: Mekanik,Imunologis,campuran 

Mekanik : Dimulai dari kejadian hepatitis viral akuttimbul peradangan luas nekrosis luas pembentukan jaringan

ikat disertai pembentukan

nodul regenerasi oleh sel parenkim hati yang masih baik. 

Imunologis: Dimulai kejadian hepatitis viral akut yang menimbulkan  peradangan sel hatinekrosis/nekrosis bridging dengan melalui hepatitis kronik agresif  sirosis hati. Perkembangan dgn cara ini memerlukan waktu sekitar 4 tahun. Sel yang mengandungi virus merupakan rangsangan terjadinya proses imunologis yang  berlangsung terus sampai terjadinya kerusakan hati.

Patologi dan patogenesis alkoholik sirosis Sirosis alkoholic (sirosis Laennec) ditandai oleh pembentukan jaringan parut yang difus, kehilangan sel-sel hati yang uniform,dan sedikit nodul regeneratif. Kadang di sebut sirosis mikronodular. Sirosis mikronodular dapat pula diakibatkan oleh cedera hati lainnya. 3 lesi hati utama akibat induksi alkohol adalah 1) Perlemakan hati alkoholik 2) Hepatitis alkoholic 3) Sirosis alkoholik. 

Perlemakan Hati Alkoholik 

Steatosis atau perlemakan hati, hepatosit teregang oleh vakuola lunak dalam sitoplasma  berbentuk makrovesikel yang mendorong inti hepatosit ke membran sel. 

Hepatitis Alkoholik 

Fibrosis perivenular berlanjut menjadi sirosis panlobular akibat masukan alkohol dan destruksi hepatosit yang berkepanjangan. Fibrosis yang terjadi dapat berkontraksi di tempat cedera dan merangsang pembentukan kolagen. Di daerah periportal dan perisentral timbul

septa jaringan ikat seperti jaringan yang akhirnya menghubungkan triad ortal dengan vena sentralis. Jalinan Jaringan ikat halus ini mengelilingi massa kecil sel hati yang masih ada yang kemudian mengalami regenerasi dan membentuk nodulus.Namun demikian kerusakan sel yang terjadi

melebihi

perbaikannya.penimbunan

kolagen

terus

berlaku,ukuran

hati

mengecil,berbenjol-benjol(nodular) menjadi keras, terbentuk sirosis alkoholik. Mekanisme cedera hati belum pasti tapi diperkirakan: 1. hipoksia sentrilobular,metabolisme asetaldehie etanol mningkatkan konsumsi oksigen lobular,terjadi hipoksemia relatif dan cedera sel di daerah yang jauh dari aliran darah yang teroksigenasi (daerah perisentral) 2. infiltrasi/aktivitas neutrofil, terjadi pelepasan Chemoattractants neutrofil oleh hepatosit yang memetabolisme etanol.cedera jaringan daat terjadi dari ne utrofil dan hepatosit yang melepaskan intermediet oksigen reaktif,proteasa, dan sitokin. 3. formasi acetaldehyde-protein adducts berperan sebagai neoantigen dan menghasilkan limfosit yang tersensitisasi seta antibodi spesifik yang menyerang hepatosit pembawa antigen ini; 4.  pembentukan radikal bebas oleh jalur alternatif dari metabolisme etanol,disebut sistem yang mengosidasi enzim mikrosomal. Patogenesis fibrosis alkoholik meliputi banyak

sitokin,antara lain faktor nekrosis

tumor,INL-1,PDGF dan TGF-beta.Asetaldehide kemungkinan mengaktivasi sel stelata tetapi  bukan suatu faktor patogenik.



Sirosis Hati Pasca Nekrosis

Gambaran patologi hati biasanya mengkerut,berbentuk tidak teratur,dan terdiri ari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar. Gambaran mikroskopik  konsisten dengan gambaran makroskopik. Ukuran nodulus sangat bervariasi dengan sejumlah  besar jaringan ikat memisahkan pulau parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur. Patogenesis, adanya peranan sel stelata. Dalam normal, sel stelata mempunyai peran dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstrasellular dan proses keseimbangan. Jika terpapar   pada faktor tertentu yag berlangsung secara terus (hepatitis birus,bahan hepatotoksik),maka sel stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen.Jika proses berjalan terus maka fibrosis akan  berjalan terus di dalam sel stelata dan jaringan hati yang normal akan diganti oleh jaringan ikat.

PATOFISIOLOGI

Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya asites pada penderita sirosis hati, yaitu: 

Tekanan koloid plasma yang biasanya bergantung pada albumin di dalam serum. Pada

keadaan normal, albumin dibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu fungsinya , maka  pembentukan albumin juga terganggu, dan kadarnya menurun,sehingga tekanan koloid osmotik juga berkurang. Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gr% sudah dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites. 

Tekanan vena porta . Bila terjadi pendarahan akibat pecahnya varises esophagus maka

kadar plasma protein dapat menurun, sehingga tekanan koloid osmotic menurun pula  barulah terjadi asites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal, maka asitesnya akan menhilang walaupun hipertensi portal tetap ada.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala –  gejala sirosis (awal/ kompensata) i.

mudah lelah dan lemas,

ii.

selera makan berkurang, berat badan menurun

iii.

 perasaan perut kembung,

iv.

mual,

v. vi. vii.

impotensi (lelaki) dan testis mengecil  buah dada membesar  hilangnya dorongan seksualitas

(lanjut/dekompensata) i.

hilangnya rambut badan

ii.

gangguan tidur 

iii.

demam tak begitu tinggi

iv.

mungkin disertai gangguan pembekuan darah

v. vi. vii.

 pendarahan gusi epistaxis gangguan siklus haid

viii. ix. x.

ikterus dengan air kemih berwarna teh pekat muntah darah /melena  perubahan mental-lupa,sukar konsentrasi,binggung,agitasi, sampai koma.

PEMERIKSAAN FISIK 

a. Spider angioma-spiderangiomata/ spider telangietasi  lesi vaskular dikelilingi  beberapa vena kecil pada bahu,muka dan len gan atas. Tanda ini ditemukan selama hamil,malnutrisi berat,orang sehat (kecil)  b. Eritema palmaris  warna mearh saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan. Tidak spesifik.Ditemukan pada kehamilan,arthritis reumatoid,hipertiroidisme, dan keganasan hematologi. c. Perubahan kuku muchrche  pita putih horisontal dipisahkan dengan warna normal kuku. Mekanisme belum diketahui (mungkin hipoalbuminemia) d. Kontraktur Dupuytren  fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi  jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik. Bisa jua ditemukan  pada pt DM,distrofi refleks simpatetik,perokok dan alkoholic. e. Ginekomastia  benign jaringan glandula mamae laki-laki. Mungkin akibat  peningkatan androstenedion. Hilangnya rambut dad dan aksila pada laki-laki sehingga mengalami perubahan ke arah feminisme.Sebaliknya pada wanita menstruasi cepat berhenti sehingga dikira fase menopause. f.

Atrofi testis hipogonadisme  impotensi dan infértil.

g. Hepatomegali  pada sirosis, bisa besar,normal,kecil. Jika hati teraba, hati sirotik  teraba keras dan nodular. h. Splenomegali  sering ditemukan pada sirosis nonalkoholic. Pembesaran ini akibat hipertensi porta. i.

Fetor hepatikum bau napas yang khas akibat peningkatan konsentrasi dimetil

sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.  j.

Ikterus  kulit dan membran mukosa akibat hiperbilirubinemia. Warna urin terlihat

seperti air teh. k. Asterixis  bilateral tetapi tidak sinkrom berupa gerakan mengepak-ngepak dari tangan,dorsofleksi tangan,

Tanda-tanda yang menyertai di antaranya: 

Demam yang tak tinggi akibat nekrosis hepar 



Batu pada vesika felea akibat hemolisis



Pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik akibat sekunder infiltrasi lemak,fibrosis dan edema.

GAMBARAN LABORATORIUM

1. SGOT/SGPT maningkat tapi tidak begitu tinggi. SGOT lebih meningkat darpada SGPT. 2. Alkali Phosphate meningkat kurang dari 2-3 kali harga batas normal atas. 3. Gamma-glutamil transpeptidase(GGT) kadarnya seperti halnya alkali fosfate pada  penyakit hati.kadarnya tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik,kerana alkohol selain menginduksi GGT mikrosomal hepatik,juga bisa menyebabkan bocornya GGT dari hepatocit. 4. Blirubin kadarnya bisa normal pada sirosis hati kompensata,tapi bisa men ingkat pada sirosis lanjut. 5. Albumin-sintesisnya terjadi di hati,kadarnya menurun sesuai dengan perburukan sirosis. 6. Globulin- meningkat.akibat sekunder dari pintasan,antigen bakteri dari sistem porta ke jaringan limfoid,selanjutnya menginduksi produksi Ig. 7. Protrombin Time- memanjang. mencerminkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati. 8.  Na serum-menurun terutama pada sirosis dengan asites,dikaitkan dgn ketidak  mampuan ekskresi air bebas. 9. Hematologi- anemia normokrom,normositer,hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. Anemia dengan trombositopenia lekopenia dan netropenia akibat splenomegai kongestif yang berkaitan dengan hipertensi porta hingga terjadi hiersplenism. 10. Urine- terdapat urobilinogen juga terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus.pada  penderita degna asites,maka ekskresi Na dalam urine berkurang dan pada penderita yng berat ekskresinya berkurang < 3 mEq(0.1g) 11. Tinja- kenaikan kadar sterkobilinogen. Pada penderitra denga ikterus,ekskresi pigmen empedu rendah. 12. Marker serologis-HbsAg, anti HCV, Anti HBc

..

DIAGNOSIS

Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakan diagnosis sirosis hati.pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa d itegakan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat,lab biokimia/serologi.pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hati terdiri atas pemeriksaan fisik,lab dan usg. Pada stadium dekompensasi kadang tidak sulit menegakan diagnosis sirosis hati dengan adanya: -Splenomegali -Asites -Edema pretibial -Lab khususnya albumin -Tanda kegagalan hati berupa eritema palmaris, spider nevi, vena kolateral.

Tabel 1. Kriteria Child-Turcotte yang dimodifikasi Pugh ( Dikutip da ri Mueller LA, 2000) Skor

1

2

Bilirubin serum (mg %)

< 2,0

2,0 –  3,0

Albumin serum (g %)

> 3,5

3,0 –  3,5

Asites

-

Kontrol (+)

Kelainan  Neurologi/Ensefalopati

-

Minimal (1-2)

Masa Protrombin (PPT)

1-4

4-6

3 > 3,0 < 3,0 Kontrol (-) Sedang /  berat (34) >6

Additive score of all 5 variables : 5-6 Class A ; 7-9 Class B ; 10-15 Class C. KOMPLIKASI

1. Peritonitis Bakterial Spontan Infeksi cairan asites oleh 1 jenis bakteria tanpa ada buk ti infesi sekunder  intraabdominal. 2. Sindrom Hepatorenal- terjadi fungsi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri,  peningkatan ureum,kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal, kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi

glomerulus. 3. Hipertensi porta- varises esophagus. 20%-40% pt sirosis dengan varises esofagus  pecah yang menimbulkan perdarahan. 2/3 akan meninggal dalam waktu 1 tahu n walaupun tindakan penanggulangan varises ini dengan beberapa cara. (lihat figure) 4. Ensephalopati Hepatik- kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Insomnia dan hipersomniagangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma. 5. Sindrom Hepatopulmonal- hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal.

PENATALAKSANAAN Umum 

 Bed rest  –  penderita memerlukan istirahat yang cukup



Diet- pengaturan makanan sesuai keadaan hepar 



Terapi cairan –  untuk dehidrasi

Khusus 

+

Spironolactone-  Potassium-sparing diuretics : mengurangkan absorpsi Na di collecting  +

+

tubules. Absorpsi Na (dan sekresi K  ) diregulasi oleh aldosteron. Spironolactone  berfungsi sebagai competetive antagonist dengan aldosteron. 

Propranolol- obat penyekat Beta : untuk pengobatan hipertensi portal, bersifat non kardioselektif, dapat menurunkan aliran vena porta dan kolateral serta penurunan curah disamping itu juga bersifat vasokonstriktor splanik.



Cefotaxime- Cephalosporin Generasi III : untuk Spotaneous Bacterial Peritonitis, mempunyai aktiviti antimikrobial dengan menghambat pertumbuhan b akteria di sintesis dinding bakteria, lebih stabil dan spectrum-activity yang lebih luas berbanding penisilin.



Vitamin K- mengelak perdarahan.