Patofisiologi Kelainan Hati dr. Fika Ekayanti, M.Med.Ed Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Hati • Kelenjar terbesar tubuh, ± 1500 gr (2,5% BB) • Terdiri dari 2 lobus: kanan segmen anterior dan posterior, kiri segmen medial dan lateral • Lobus lobulus sel hati • Sinusoid, sel Kupffer • A. Hepatika dan V. Porta, saluran empedu • Darah yang masuk 2/3 dari vena porta dan 1/3 dari A. hepatika
Anatomi Hati
Lobulus
Fungsi Hati • Penting untuk metabolisme tubuh 10-20% jaringan berfungsi, hati masih dapat mempertahankan kehidupan. • Memiliki kemampuan regenerasi • Fungsi utama hati metabolisme karbohidrat, protein dan lemak, membentuk dan mengekskresi empedu. Kandung empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke usus halus • Sekresi empedu oleh hati ± 1 liter/hari • Penyimpanan vitamin dan mineral • Metabolisme steroid • Detoksikasi
Unsur utama empedu • • • • • •
Air (97%) Elektrolit Garam empedu Fosfolipid (terutama lesitin) Kolesterol dan Pigmen empedu (terutama bilirubin terkonjugasi)
Kelainan • Inflamasi • • • •
Jaundice Viral hepatitis Reye syndrome Amebic liver abscesses
• Fibrosis • Cirrhosis
• Neoplasma • Benign dan malignant hati
IKTERUS • Adalah penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang menyebabkan warna kuning pada jaringan (>1,5 mg/100 ml) • Penimbunan pada jaringan elastik kulit, membran mukosa sklera, dan urine 2-3 mg/100ml • Normal 0,2-0,9 mg/100 ml
Metabolisme Bilirubin Normal
Mekanisme Ikterus • Penyebab dapat terbagi atas 3 bagian: prehepatik, hepatik dan posthepatik • Prehepatik: produksi bilirubin berlebih • Hepatik: gangguan faal hati atau obstruksi intra hepatal (gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi atau gangguan konjugasi bilirubin) • Posthepatik: obstruksi pada saluran empedu ekstra hepatal • Bilirubin normal = 300 mg/hari ikterus >1500 mg/hari
Ikterus
PREHEPATIK
Pembentukan bilirubin berlebih • Penyakit hemolitik, misal Sickle Cell Anemia, inkompatibilitas rhesus, hemolitik autoimun • Kapasitas perubahan bilirubin menjadi terkonjugasi hanya 2-3 mg/100ml lebih dari ini menimbulkan bilirubin tak terkonjugasi meningkat • Urine dan feses gelap karena urobilinogen meningkat • Terapi ditujukan untuk penyakit hemolitik
Gangguan Pengambilan Bilirubin • Obat: asam flavaspidat (obat cacing pita), novobiosin, dan zat warna kolesistografik • Terapi: penghentian obat di atas
Gangguan Konyugasi Bilirubin • Ikterus fisiologis neonatus, terjadi pada hari ke-2 sampai ke-5 • Kurang matangnya glukoronil transferase • Bilirubinuria (-) • Kern ikterus >20 mg/100 ml • Terapi: fototerapi • Defisiensi progresif glukoronil transferase: Sindroma Gilbert, Sindroma Crigler-Najjar tipe I dan II • Terapi: fenobarbital, merangsang aktivitas glukoronil transferase
Ikterus
HEPATIK
Kerusakan sel parenkim hati • Bilirubin indirek (tak terkonjugasi) normal gangguan masuk ke sel hati dan obstruksi duktus empedu retensi bilirubin indirek dan direk • Bilirubin indirek dan direk tinggi, urobilinogen (+) namun sedikit feses kadang pucat • Ikterus kuning oranye • Pada hepatitis, sirosis hati, tumor hati, bahan kimia (fosfor, arsen, sinkopen) dan penyakit lain (seperti hipertiroid, hemokromasitosis, dll)
Ikterus
POSTHEPATIK
Penurunan Ekskresi Bilirubin Terkonyugasi • Karena obstruksi empedu dan bilirubin tidak dapat sampai ke usus halus • Bilirubin terkonyugasi meningkat bilirubinuria (+) urine gelap • Urobilinogen dalam urine dan tinja (-) feses pucat • Ikterus lebih kuning, kuning kehijauan • Garam empedu > gatal (pruritus) • = kolestasis, intrahepatik (hepatitis, sirosis, Sindroma Dubin-Johnson, Sindroma Rotor, obat halotan, isoniazide, klorpromazin, kontrasepsi oral) dan ekstrahepatik (batu empedu, kanker caput pankreas)
Kegagalan Fungsi Hati Akut
HEPATITIS
Apakah yang dimaksud dengan hepatitis?
• Penyakit hati akibat terjadinya peradangan sel-sel hati yang dapat disebabkan oleh: – Obat-obatan atau toksin (antidepresan, NSAID, INH + rifampisin, halotan dan alkohol) – Alkohol – Infeksi virus (A, B, C, D, E) – Infeksi lainnya (parasit, bakteri) – Kerusakan fisik
Hepatitis • = proses peradangan difus jaringan hati dengan gejala khas badan lemas, urine seperti air teh, mata dan seluruh badan kuning • Berdasarkan perjalanan penyakitnya akut dan kronis
Tipe Virus Hepatitis A
B
C
D
E
Sumber virus
Feses
Darah/cair an tubuh
Darah/cairan tubuh
Darah/cairan tubuh
Feses
Penyebaran
Fecal-oral
Per kutan/ mukosa
Per kutan/ mukosa
Per kutan/ mukosa
Fecaloral
Infeksi kronis
tidak
ya
ya
ya
tidak
Pencegahan
Pre/pasca imunisasi
Pre/pasca imunisasi
Screening donor darah, modifikasi perilaku beresiko
Pre/pasca imunisasi, screening donor darah, modifikasi perilaku beresiko
Yakinkan minum air yang aman
Hepatitis A? • Penyakit infeksi akut pada hati yang biasanya dapat sembuh dengan sendirinya, yang disebabkan oleh virus hepatitis A HAV) • Di seluruh dunia sekitar 1.5 juta kasus hepatitis setiap tahunnya • Manusia merupakan satu-satunya reservoir HAV
Faktor resiko penularan • Banyak kasus yang terjadi karena wabah – Tidak ada faktor resiko khusus – Banyak menyerang pada anak usia 5-14 tahun • Resiko lebih tinggi pada – Travelers – Homoseksual – Pemakai narkoba suntik
Apakah hepatitis A virus itu?
virus RNA yang berukuran 27 nm yang hidup di dalam sitoplasma sel inang. Picornaviridae. Terdiri dari 4 genotipe pada manusia yang berasal dari 1 serotipe Stabil di pH rendah dan suhu sedang, inaktif pada suhu tinggi, klorin dan formalin Gambar diunduh dari Microbiology and Immunology on-line http://pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-virus.htm
Bagaimana bisa menginfeksi manusia?
Gejala hepatitis A • • -
= hepatitis virus akut Terdiri dari 4 stadium: Masa tunas rata-rata 25 hari (15-50 hari) Fase preikterik keluhan tidak khas, sekitar 2-7 hari: • nafsu makan ↓ • mual dan muntah • nyeri perut kanan atas atau ulu hati • pegal dan lemah, lekas lelah terutama sore hari • Demam (dapat sampai 39oC) • Sakit kepala hebat
Gejala hepatitis A - Fase ikterik, sekitar 7-10 hari • Suhu mulai menurun • Urine menjadi pekat seperti teh • Tinja menjadi pucat • Kulit, mata dan frenulum linguae kuning • Gatal-gatal - Fase penyembuhan, rata-rata 14-16 hari setelah fase ikterik. Sembuh sempurna dalam waktu 6 bulan • Gejala menghilang • Nafsu makan meningkat
Pemeriksaan tambahan Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah darah dengan menilai 1. Bilirubin 2. SGOT dan SGPT (akut 0,4-0,8 mg/dl, kronis >1 mg/dl) 3. Serum asam empedu puasa dapat menilai pada saat fase preikterik 4. Petanda serologis HA Ag dan anti HAV (antigen antibodi) antigen jarang terdeteksi karena waktu viremia pendek, anti HAV dapat positif saat timbul gejala klinik hingga bertahun-tahun
Petanda serologis Ig M Pada awal penyakit terdeteksi hingga 3-6 bulan
Ig G Menunjukkan pernah terinfeksi dan telah memiliki kekebalan terhadap infeksi selanjutnya
Pengobatan dan pencegahan • Simptomatis: bedrest, penurun panas, anti vomit, dst • Pencegahan dengan mencuci tangan dan imunisasi • Imunisasi dapat sebelum paparan (travelers) atau setelah paparan (tenaga kesehatan, penyedia makanan)
Hepatitis B • Penting karena dapat menyebabkan sirosis dan karsinoma hati primer • Hepadnaviridae, inkubasi 1-6 bulan • HBsAg lapisan terluar virus, petanda infeksi Hepatitis B. Bila positif perlu dicek HBeAg untuk mengetahui tingkat infektisitasnya • Penularan horizontal (transfusi dan hemodialisa, luka , jarum suntik, alat cukur, dst) dan vertikal melalui ibu (intrauterin, perinatal, posnatal) • Kelompok risiko tinggi ibu HBsAg, bila HBeAg juga tinggi bayi pasti tertular, anggota keluarga serumah dengan penderita hepatitis B, tenaga medis, penerima donor dan dialisa, daerah prevalensi tinggi hepatitis B
Petanda serologi • • • • •
HBsAg dan anti HBs Anti HBc HBeAg dan anti Hbe HBV DNA polimerase HBV DNA spesifik
Pola serologi: Akut simtomatik: anti HBc menunjukkan bentuk IgG setelah proses akut penyakit, anti HBe penting untuk melihat prognosis, jika HBeAg masih ada >10 minggu kronis Akut asimtomatik HBsAg dan HBeAg tidak tinggi umumnya menetap dan menjadi kronis
Interpretasi hasil • Hanya HBsAg (+) tanpa anti HBs dan anti HBc hepatitis B akut dini atau akhir masa tunas • HBsAg dan anti HBc (+) hepatitis B akut atau kronis bedakan dari IgM anti HBc (+) pada akut • Anti HBs dan anti HBc (+) konvalesens umumnya sembuh total • Anti HBs (+) tanpa HBsAg dan anti HBc pasca imunisasi atau hepatitis B subklinis • Anti HBc (+) tanpa HBsAg dan anti HBs hepatitis B yang telah lama sembuh, hepatitis B yang baru sembuh, atau low level carrier (sering penyebab hepatitis B pada transfusi)
Tanda prognosis akut menjadi kronis
• HBsAg darah bertahan >10 minggu • HBsAg titernya menetap >6 minggu selama fase akut
• Beda hasil pengukuran titer setelah 4 minggu <50%
Hepatitis kronis • Ada yang aktif dan inaktif • Hepatitis B kronis biasa terjadi bila fase akut berlangsung terus >6 bulan dengan tes fungsi hati meningkat dan tidak ditemukan konversi HBeAg menjadi anti HBe penyebab utama Ca hepar primer • Hepatitis C kronis 50% dari proses akut biasanya asimtomatis dari transfusi atau parenteral • Serum transaminase >2x normal berlangsung >6 bulan
Long-Term Sequelae of Chronic Hepatitis
HBV HCV HDV Hepatocellular carcinoma
Normal liver
Chronic hepatitis
Cirrhosis
Kelainan fungsi hati
SIROSIS HEPATIS
Sirosis Hepatis • Penyakit hati kronis yaitu adanya pengerasan hati, secara anatomis karena terjadinya fibrosis dan terbentuk nodul-nodul pada semua bagian hati • Laki-laki > perempuan = 1,6 : 1, puncak usia 40-60 tahun • Klasifikasi morfologi, patologi dan etiologi
Klasifikasi berdasarkan morfologi - Sirosis mikronoduler ireguler, septal, uniformis monolobuler, nutrisional, laennec septa tipis - Sirosis makronoduler postnekrotik, ireguler, postkolaps septa lebar dan tebal - Sirosis kombinasi makro dan mikronoduler sering ditemukan - Sirosis septal (multilobuler) tidak lengkap (inkomplit)
Klasifikasi berdasarkan etiologi • Genetik Wilson’s disease, galaktosemia, tirosinosis, hemokromasitosis, Osler-Rendu-Weber • Kimia toksik trauma • Alkoholik • Infeksi hepatitis B, C dan D, sifilis kongenital, Skistosomiasis, sirosis sekunder
Klasifikasi berdasarkan patologi • Sirosis post nekrotik nodul 5-7 cm, gambaran khas adanya sikatrik hati dengan nekrosis masif dari sel hati pulau-pulau sel hati • Sirosis nutrisi mikronoduler, alkoholik, fatty atau laennec chirrosis hati sangat membesar, nodul merata 23 mm, perlemakan hati • Sirosis posthepatik trabekuler, sirosis septal
Manifestasi Klinis • Spider angioma atau spider naevi
• Eritema palmaris • Perubahan kuku – Muehrcke's nails
– Terry’s nails
• Ginekomastia
• Atrofi testis
Manifestasi Klinis • Muehrcke's nails
• Terry’s nails
Evaluasi sirosis hepatis
Komplikasi • • • • • •
Asites Peritonitis bakterialis spontan Sindroma hepatorenal Perdarahan karena varises esofagus Sindroma hepatopulmoner Sindroma pulmoner lainnya: hidrotoraks hepatik, dan portopulmoner HTN • Ensefalopati hepatik • Karsinoma hepatoseluler
Asites • Akumulasi cairan dalam kavum peritoneum • Komplikasi paling sering pada sirosis • Prognosis pasien dengan asites dalam 2 tahun sekitar 50% • Derajat asites menurut International Ascites Club adalah: • Derajat 1 — ringan • Derajat 2 — sedang distensi simetris di abdomen • Derajat 3 — berat asites luas atau besar dengan distensi abdomen yang jelas
• Derajat asites secara subjektif adalah: • • • •
1+ minimal, sulit terlihat 2+ sedang 3+ luas, tidak tegang 4+ luas dan tegang
Peritonitis bakterialis spontan • Cairan asites terinfeksi, umumnya terjadi pada tahap akhir penyakit hati • Gejala dari peritonitis bakteri ini adalah demam, nyeri abdomen yang difus dan kontinu, berbeda dengan nyeri karena tegangnya dinding abdomen akibat asites, dan perubahan status mental • Penegakan diagnosis dari kultur (+) bakteri di cairan asites, peningkatan PMN di cairan asites (>250 sel/mm3) • Tanda lain adala leukositosis, asidosis metabolik dan azotemia
Sindroma hepatorenal • Gagal ginjal akut terjadi bersama dengan penyakit hati lanjut (sirosis atau tumor metastase atau hepatitis alkohol berat) • Ditandai dengan adanya oliguria, sedimen urin ringan, ekskresi Na sangat rendah, kreatinin plasma dan urea nitrogen darah meningkat progresif • Penurunan GFR sering tidak terlihat karena berkurangnya masa otot • Prognosis buruk, kecuali terdapat perbaikan hati
Perdarahan varises esofagus • Terjadi pada 25-40% pasien dengan sirosis • Hanya 1/3 pasien berhasil hidup dalam 1 tahun terapi profilaksis dengan beta bloker nonselektif yang menurunkan risiko perdarahan • Skrining dengan endoskopi gastrointestinal disarankan untuk semua pasien dengan sirosis
Sindroma hepatopulmuner – Penyakit hati – Meningkatnya gradien arterial-alveolar saat bernapas
Hidrotoraks hepatik • Terjadi efusi pleura pada pasien sirosi tanpa penyakit kardiopulmoner • Cairan asites bergerak naik ke pleura pada defek diafragma, biasanya bagian kanan • Diagnosis – transudat cairan pleura gradien albumin > 1,1
Ensefalopati hepatik • Terjadi abnormalitas dari neuropsikiatrik pada pasien dengan disfungsi hati – Gangguan pola tidur (insomnia dan hipersomnia di awal gejala – Asterixis pada tahap lebih lanjut (tremor tangan saat sikut terbuka, terjadi karena gangguan fungsi motorik) – Refleks tendon dalam hiperaktif – Deserebrasi transient (gerak ekstensi involunter)
Kelainan fungsi hati
KEGANASAN HATI
Tumor hati • Benign dan malignant • Tumor jinak jarang, hemangioma sering pada laki-laki usia >45 tahun • Tumor jinak hepatoma, kholangioma, hemangioma dan fibroma • Tumor ganas primer dan sekunder • Tumor ganas primer hepatoma maligna (dari parenkim hati) = karsinoma hepatoseluler, kholangiokarsinoma, sarkoma, dan hemangioendotelioma (tumor ini sangat jarang)
Karsinoma hepatoseluler (KHS) • Pasien sirosis risiko tinggi menjadi karsinoma hepatoseluler • Insidensi terjadi pada 3% kasus sirosis setiap tahunnya • Pada pasien dengan hepatitis kronis, risiko tidak meningkat hingga mereka terkena sirosis, kecuali pasien dengan hepatitis B • Pasien sirosis karena hepatitis B, C dan hemokromatosis memiliki risiko tinggi, pasien dengan sirosis karena hepatitis autoimun, non alkohol steatohepatitis dan penyakit Wilson memiliki risiko lebih rendah
KHS • Diagnosis KHS biasanya terlambat karena fungsi hati sebagian besar telah menurun • Dekompensasi pada pasien dengan sirosis terkompensasi meningkatkan dugaan telah tejadinya KHS • Gejala umum lainnya adalah teraba massa, nyeri, rasa cepat kenyang, dan ikterus obstruktif. KHS dapat ruptur yang menyebabkan hemoperitoneum. • Manifestasi paraneoplastic termasuk eritrositosis, hipoglikemia, dan diare • KHS terdiagnosis dengan peningkatan serum alfafetoprotein (AFP) >500 mikrogram pada pasien dengan sirosis, AFP normal tidak membuat diagnosis KHS dieliminasi • Prognosis 6-20 bulan
Reference for Liver Cirrhosis • Liver Cirrhosis. Power Point Presentation of K. Dionne Posey, MD, MPH Internal Medicine & Pediatrics December 9, 2004
Karsinoma maligna lainnya • Karsinoma kholangioseluler sel tidak ada sitoplasma granuler dan jarang ditemukan dengan sirosis hati • Karsinoma hepatokholangioseluler jarang ditemukan
Metastase • Intrahepatik umumnya penyebaran hematogen, namun dapat juga limfogen atau infiltrasi langsung • Ekstrahepatik penyebaran limfogen (pada hilus, mediastinum dan kelenjar servikal), hematogen (vena hepatika atau vena kava inferior)
Kelainan fungsi hati
REYE SYNDROME
Sejarah • Nama penyakit berasal dari Dr. R. Douglas Reye, sebagai penemu bersama Dr. Graeme Morgan & Dr. Jim Baral dari Australia. • Penelitian tahun 1963 di British Medical Journal. • Pertama kali terjadi sebelum tahun 1929. • Tahun 1963 Dr. George Johnson dan rekannya meneliti dan mengidentifikasi wabah pada 16 anak dengan influenza B dengan disertai gangguan 4 di antaranya artinya sama keluhannya Reye’d Johnson Syndroma
HISTORY CONT. • In 1963 Dr. George Johnson with colleagues published an investigation of an outbreak in 16 children with influenza B that developed neurological problems after the virus. 4 of the children had symptoms that were very similar to those of Reye’s. • For this it is also know as Reye’sJohnson Syndrome.
ETIOLOGI • Penyebab terjadinya penyakit tidak diketahui • Gejala umumnya setelah viral-flu like illness atau setelah varicella (di US) • Berhubungan dengan ingesti salisilat (ASA) • Penyakit ini menyebabkan deposit lemak tumbuh di hati dan otak
Tanda dan Gejala • Umumnya setelah 3-4 hari setelah infeksi virus seperti influenza B dan varicella dan terjadi umumnya pada musim gugur dan salju/dingin • Terutama terjadi pada anak-anak • Tidak mengantuk, bingung, iritabel, lemas, agresif atau tingkah lakunya irasional, dapat hemiparesis, kejang, dan penurunan kesadaran
Tanda dan Gejala • • • • • •
Respirasi rendah Pupil dilatasi Pembesaran hati tanpa jaundice Ensefalitis Peningkatan tekanan intrakranial Posturing deserebrasi atau dekortikasi
Tahap • Tahap I: ~ Menetap ~ Letargi generalisata ~ Bingung dan cemas ~ Mimpi buruk • Tahap II: ~ Stupor (karena inflamasi otak kecil) ~ Hiperventilasi ~ Perlemakan hati (biopsi) ~ Refleks hiperaktif
Tahap • Tahap III: ~ Lanjutan tahap I & II ~ dapat terjadi koma ~ dapat terjadi edem serebri ~ Respiratory arrest (jarang) • Tahap IV: ~ Koma dalam ~ Pupil dilatasi dengan respon minimal ~ Disfungsi minimal hati
Tahap • Tahap V: (onset sangat cepat) ~ Koma dalam ~ Kejang, flasid ~ Gagal napas ~ Amonia darah sangat tinggi ~ Kematian
DIAGNOSIS • Pemeriksaan mulai dari darah dan urin • Pungsi spinal menyingkirkan DD/ • Biopsi hati menyingkirkan penyakit hati • CT atau MRI – menyingkirkan perubahan tingkah laku
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • • • • • • •
Inborn metabolic disorders Viral encephalitis Drug overdose or poisoning Head trauma Hepatic failure Meningitis Renal failure
Referensi • Jennifer Delaney. Reye’s Syndrome.ppt.
Kelainan fungsi hati
AMEBIK LIVER ABCESSES
Amebiasis Hati • Merupakan komplikasi ekstraintestinal dari infeksi entameba histolitika • Insidensi pada laki-laki > perempuan = 4 : 1 • Komplikasi pada hati 5% • 3 bentuk E. histolitika minuta, kista dan aktif (vegetatif). Bentuk aktif menembus dinding usus membentuk ulkus, lokasi biasanya di saekum • Parasit merusak dengan cara sitolitik dan perdarahan erosi vena masuk vena porta hati, terutama lobus kanan • Akut terjadi < 3minggu, kronis >6 bulan – 57 tahun • Hati membesar, cairan abses kental warna cokelat susu (darah dan jaringan rusak)
Gejala klinik • Keluhan didahului diare berdarah dan berlendir • Nyeri di perut kanan atas seperti ditusuk-tusuk dan panas sampai perut dipegang dan berjalan sambil membungkuk karena nyerinya • Nyeri dapat karena iritasi pleura diafragmatika nyeri pleuropulmonal menjalar sampai ke punggung dan skapula kanan • Batuk disertai sputum warna coklat susu • Diare • Pemeriksaan fisik khas jika tanda ludwig (+) nyeri tekan dengan 1 jari yang ditempatkan di interkostal bawah lateral, batas hati paru meninggi dan jarang ikterus
Komplikasi • Terutama adalah perforasi abses intratorakal (intrapleura atau intrakardial), intraperitoneal dan keluar badan (tergantung tempat abses)
PERTANYAAN ???
