Protocolo de Manejo de Schock Anafiláctico Guía:
Introducción
Medidas a seguir en caso de una reacción anafiláctica
Medicamentos para el tratamiento de urgencias
Teoría:
Anafilaxia y reacciones anafilactoides
Manifestaciones
Tratamiento Inmediato
Tratamiento Adicional
Bibliografía
Realizado por: • Dra. Diana Ickowicz G.
Documento realizado para el CIMED
Introducción El tema a tratar en este apartado es de sumo cuidado ya que están involucradas vidas humanas. La importancia de este documento radica en tener a disposición las guías y medicamentos en caso que se presente una reacción alérgica de este tipo. Se recomienda tener pegado en una pared de la oficina del regente las guías “medidas a seguir en caso de reacción anafiláctica” y “medicamentos para el tratamientos de urgencias”; ambos contenidos en este protocolo. Es indispensable mantener los medicamentos para tratar estas crisis. Por lo tanto la farmacia que maneje servicio de inyectables está obligada a poseer los medicamentos de rescate. Es de suma importancia comprender a fondo por que ocurren este tipo de eventos y que causas lo pueden desencadenar. Es por eso que se agrega una sección con estos temas y se pretende que sea lo mínimo que el farmacéutico deba conocer para poder enfrentar un “shock anfiláctico”, que desgraciadamente no podemos predecir pero si reducir su incidencia mediante comunicación efectiva con el paciente y el llenado de boletas de inyectables cuando aplique. Se debe tener presente que el paciente requiere de asistencia médica y evaluaciones posteriores al evento, por ello se solicita tener en un lugar visible los números telefónicos de emergencias.
Medidas necesarias a seguir en caso de una reacción anafiláctica • Calmar al paciente, explicarle que tiene una reacción alérgica, pedir el consentimiento para ayudarlo. • Llamar a soporte de paramédicos. Puede utilizar el servicio 911 para lograr un apoyo en línea mientras llega personal de soporte. • Colocar al paciente en posición de seguridad de cubito supino. Si hay hipotensión, se deben elevar las extremidades inferiores o piernas hasta que los fluidos retornen la presión sanguínea. Si hay vómito, se debe colocar el paciente con la cabeza de lado. •
Se debe asegurar que la vía aérea esté libre (dentadura postiza, vómito, otros). Retirar las prendas que opriman (faja, corbata). •
Se deben observar los signos y síntomas que presente el paciente como lo son: prurito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria, hipotensión, cólicos abdominales, diarrea y otros que se evidencien.
•
Reacciones leves en piel; aplicación de antihistamínicos: difenidramina, 25 a 50 mg intramuscular si la reacción es súbita, oral si la reacción se desarrolla lentamente, y aplicación de corticoides según cuadro 1 (los corticosteroides a utilizar no deben ser de depósito). • En caso de bronco espasmo: aplicación de adrenalina según cuadro N°2. En caso de brocoespasmo leve se pueden utilizar beta estimulantes administrando ß2
estimulantes (salbutamol) vía inhalatoria. La dosis recomendada es en adultos y niños mayores de 5 años, 2 inhalaciones cada 10 ó 20 minutos hasta 1 hora. (7) •
En caso de bronco espasmo: aplicación de adrenalina según cuadro 1.
•
Monitorear los signos vitales.
• Esperar hasta que la reacción haya terminado y estar pendientes a que esta reacción no sea el inicio de una anafilaxis severa (3,4,5,6,7).
Favor imprima este cuadro y coloquelo,
en el cuarto de inyectables……
Cuadro Nº1 Medicamentos para el tratamiento de urgencia de reacciones anafilácticas MEDICAMENTOS EPINEFRINA: Solución acuosa concentración 1:1000, 1 mL Ampolla de 1 mg en 1 cc (1:1000)
DOSIS ADULTO
DOSIS NIÑOS
0.3 ml a 0.5 ml subcutánea o IM
0.1 ml/kg
La dosis se repite c/ 5 a 10 min si no hay mejoría clínica
La dosis se repite c/ 5 a 10 min si no hay mejoría clínica
ANTIHISTAMÍNICOS
Clorfeniramina: 10 mg /ml, 1mL Difenhidramina
10 a 20 mg IM o IV lento
0.09 a 0.2 mg/kg, IM
25 mg IM
CORTICOIDES Dexametasona: 4mg/ml Fuente: Murrant T; Bihari D. 2000.Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Int J Clin Pract 54 (5): 322-328. Hernández M, Catena ,Pérez García M, Martín Bragado M, González Martínez A, Mestre Rodríguez M 1998. Protocolo de enfermería: shock anafíláctico
Teoría Anafilaxia y reacciones anafilactoides
Con base en el mecanismo de participación inmunitaria las reacciones alérgicas se dividen en cuatro grandes categorías. En el ser humano las de tipo I, o anafílácticas, son mediadas por anticuerpos de tipo IgE. Se liberan algunos mediadores (hístamina, leucotrienos, prostaglandinas) que ocasionan vasodilatación, edema y una reacción inflamatoria. Los sitios preferentes en que ocurren estos tipos de reacción son las vías gastrointestinales (alergias a alimentos); la piel (urticaria y dermatitis atópica); las vías respiratorias (rinitis y asma), y los vasos (choque anafíláctico). Tales reacciones tienden a surgir rápidamente después de la estimulación con un antígeno al cual la persona se haya sensibilizado y reciben el nombre de reacciones de hipersensibilidad inmediata. (2) En la reacción anafilatoide la respuesta no está mediada por la inmunoglobulina IgE, aunque involucra a los mastocitos y los basófílos. La activación de la respuesta inmune ocurre de forma directa, por disturbios en el metabolismo del ácido araquidónico y por la participación del sistema del complemento.(3,4) Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia y las reacciones anafilactoides son semejantes. Las reacciones graves se producen en su mayoría minutos después de la exposición al antígeno, pero *pueden demorarse varias horas. Algunos pacientes experimentan una reacción bifásica caracterizada por una recurrencia de los síntomas a las 4-8 horas. Unos pocos pacientes tienen una evolución prolongada que exige varias horas de tratamiento continuo (1).
Manifestaciones Prurito Urticaria Angioedema Dificultad respiratoria (por edema de laringe, laringospasmo o broncospasmo) Hipotensión Cólicos abdominales Diarrea La causa de muerte más común es la obstrucción respiratoria, seguida por hipotensión. Las reacciones pueden ser desde muy graves y potencialmente letales hasta leves. Sin embargo, si permanecen sin tratamiento, todas pueden agravarse rápidamente. Una reacción previa leve no predice otra igualmente leve con la nueva exposición al fármaco agresor (1).
Cuadro N°2 Grado de severidad de los síntomas característicos de las reacciones alérgicas GRADO
SÍNTOMAS – SIGNOS
I
Urticaria, eritemas y otras manifestaciones en piel.
II
Alteraciones gastrointestinales, problemas respiratorios : edema en vías aéreas, hipotensión leve a moderada (promedio de presión 60 a 70 mm Hg)
III IV V
Hipotensión severa (Promedio de presión 40 a 60 mm Hg) Arresto respiratorio o cardíaco Reacción fatal
Fuente: Murrant T; Bihari D. 2000.Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Int J Clin Pract 54 (5): 322-328.
Tratamiento inmediato de la anafilaxia y las reacciones anafilactoides El tratamiento de elección para las reacciones anafilácticas es la adrenalina, la cual estimula tanto a receptores beta como alfa. Sin embargo, el receptor beta es más sensible, por lo que a bajas dosis los efectos como broncodilatación, incremento de la frecuencia cardiaca sinusal, la velocidad de conducción y la fuerza de contracción, son mediados por éste. (6) La epinefrina debe administrarse a todo paciente con signos clínicos de shock o dificultad para respirar. Se debe aplicar intravenosa en los casos de anafilaxia severa y cuando la vía sea accesible. La vía intramuscular se utiliza en los casos donde no es posible el acceso vascular y la anafilaxis no es severa. Con respecto a la vía subcutánea, la absorción y la concentración plasmática máxima de la epinefrina puede tardar en los estados de shock, a pesar de ello, es una vía utilizada. Ciertos autores señalan que en los casos de hipotensión, las vías subcutánea e intramuscular no presenten una buena absorción. Se recomienda la repetición de las dosis de adrenalina cada 5 a 15 minutos cuando el paciente no mejora o experimenta un empeoramiento, hasta un máximo de tres aplicaciones(3,4,5,6). La adrenalina presenta contraindicaciones de uso, entre ellas: - Hipertensión arterial severa - Frecuencia cardiaca, mayor de 140 latidos/min. - Arritmias cardíacas documentadas - Hipertiroidismo no tratado 1. La epinefrina es el pilar del tratamiento y se la debe administrar de inmediato. La dosis inicial es de 0,3-0,5 mg (0,3- 0,5 mL de una solución 1:1000) SC, y se repite cada 20 minutos, si es necesario. Los pacientes con compromiso respiratorio importante o hipotensión pueden recibir epinefrina sublingual (0,5 mL de una solución 1.1000), por una vena femoral o yugular interna (3-5 mL de una solución 1: 10.000) o por cánula endotraqueal (3-5 mi de una solución 1:10 000 diluida a 10 mi con solución
fisiológica). Para una anafilaxia prolongada que requiere dosis múltiples, puede ser conveniente una infusión IV de epinefrina que se ajusta según la PA (1). 2. El tratamiento de la vía aérea es prioritario. Se debe administrar oxígeno al 100%. Puede ser necesaria la intubación endotraqueal. Si el edema laríngeo no responde rápidamente a la epinefrina, se puede requerir una cricotiroidotomía o una traqueotomía. 3.Puede ser necesario expandir la volemia con líquidos IV. Se administra un bolo inicial de 500-1000 mL de solución fisiológica seguida por una infusión ajustada según la PA y la diuresis (l). 4. Los betabloqueadores aumentan el riesgo de reacción anafílactoide y anafilaxia y dificultan su tratamiento . El glucagón , administrado en un bolo de 1 mg (1 ampolla), seguido de una infusión de hasta 1 mg/ hora, proporciona apoyo inotrópico para pacientes que están recibiendo betabloqueadores. No se les deben administrar vasopresores alfa-agonistas, debido a al vasoconstricción por receptores alfa no contrarrestada (1)
Tratamiento adicional de la anafilaxia y las reacciones anafilactoides 1. Se deben administrar beta-agonistas inhalados (albuterol 0,5 mi (2,5mg) o metaproterenol 0.3 ml (15 mg) en 2,5 ml de solución fisiológica) para tratar el broncoespasmo refractorio. La aminofilina puede ser un fármaco de segunda línea (1). 2 Los corticoides no son fármacos de primera elección en el tratamiento de la anafilaxia, pero su administración se realiza para el tratamiento de los síntomas tardíos, recidivas, choques refractarios, urticaria-angioedema persistentes, después de que desaparezca la reacción aguda y broncoespasmo, particularmente, los ya tratados con corticoides (7). Los glucocorticoides no tienen efecto inmediato importante, pero pueden prevenir recidivas de reacciones graves. Se puede administrar metilprednisolona, 125 mg IV o hidrocortisona, 500mg IV.(1) 3. Los antihistamínicos alivian los síntomas cutáneos, pero no tienen un efecto inmediato sobre la reacción. Pueden abreviarla. Puede ser útil añadir un antagonistas H2.(l). Durante las reacciones de hipersensibilidad, la histamina es uno de los muchos autacoides potentes liberados y su contribución relativa a los síntomas que surgen varía de manera amplia en los diferentes tejidos. La protección que brindan los antagonistas de histamina, por tanto, varía también de ese mismo modo. En seres humanos, algunos fenómenos que incluyen la formación de edema y la aparición de prurito se suprimen de modo eficaz. En otras situaciones, como la hipotensión, es menor tal fenómeno y en la broncoconstricción se reduce poco, si es que disminuye. (2)
Referencias bibliográficas 1. Ahya S, Flood K, Paranjothi S. El Manual Washington de Terapéutica Médica. SOma edición. México D. F.: Lippincott Williams & Wiikins; 2001. 2. Hardman J, Limbird L. Goodman & Gilman Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica Volumen I. 10a ed- México D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2002. 3. Murrant T; Bihari D. 2000.Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Int J Clin Pract 54 (5): 322-328. IDIS 448437. 4. Anonymous. 2000. Anaphylaxis. Circulation. 102( SI): 1241-1243 IDIS 451957 5. Páginas web www. jonnazabal. coro/Protocolos 6. Hughes G; Fitzharris P. 1999. Managing acute anaphylaxis: new guidelines emphasise importance ofinu-amuscular adrenaline. BMJ. 319(7201):!-2. IDIS 427973 7. Hernández M, Catena .Pérez García M, Martín Bragado M, González Martínez A, Mestre Rodríguez M. 1998. Protocolo de enfermería: shock anafíláctico.