LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAW KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SYOK
A. Definisi
Syok adalah suatu keadaan gawat yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai,syok memadai,syok biasanya biasanya berhubung berhubungan an dengan dengan tekanan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun jaringan yang pada akhirnya dapat menimbulkan kematian apabila tidak segera ditanggulangi. Syok Syok adalah adalah suatu suatu sindro sindrom m klinis klinis akibat akibat kegaga kegagalan lan akut akut fungsi fungsi sirkula sirkulasi si yang yang menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis. Syok Syok merupa merupakan kan keadaa keadaan n gawat gawat yang yang membut membutuhk uhkan an terapi terapi yang yang agresi agresiff dan pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi intensif. Syok secara klinis didiagnosa dengan adanya gejala-gejala sebagai berikut: a) ipotensi: ipotensi: tekanan tekanan sistole sistole kurang dari !" mmg mmg atau #$% (mean (mean arterial arterial pressure & tekanan arterial rata-rata) kurang dari '" mmg, atau menurun " lebih. b) *liguria: produksi urin kurang dari " ml&jam. ml&jam. c) %erfusi %erfusi perifer yang buruk, buruk, misalnya misalnya kulit dingin dan berkerut berkerut serta pengisian pengisian kapiler yang jelek.
B. Etiologi Syok dapat disebabkan oleh kegagalan jantung dalam memompa memompa darah (serangan (serangan
jantung atau gagal jantung), pelebaran pembuluh darah yang abnormal (reaksi alergi, infeksi), dan kehilangan volume darah dalam jumlah besar (perdarahan hebat). %enyebab syok berdasarkan jenis syok sebagai berikut : +. syok hipovolemik hipovolemik (berkurangnya volume sirkulasi darah): a) kehilangan darah, misalnya perdarahan. %endarahan akan menurunkan tekanan pengisian sirkulasi dan akibatnya menurunkan menurunkan aliran balik vena, curah jantung menurun dibawah normal dan menimbulkan syok b) kehilangan plasma, misalnya luka bakar dan c) dehidrasi: cairan yang masuk kurang (misalnya puasa lama), cairan keluar yang
banyak (misalnya diare, muntah-muntah,). d) cairan keluar yang banyak (misalnya diare, munth-muntah, fistula, obstruksi
usus dengan penumpukan cairan di lumen usus).
. Syok kardiogenik (kegagalan kerja jantungnya sendiri): a) %enyakit jantung iskemik, seperti infark, serangan jantung, b) *bat-obat yang mendepresi jantung dan c) angguan irama jantung. . Syok septic a) infeksi bakteri gram negative, penyebarannya melalui darah dan menyebabkan kerusakan jaringan yang luas b) malnutrisi, c) luka besar terbuka d) iskemia saluran pencernaan
/. Syok anafilaktik a) makanan, b) obat obatan, c) bahan-bahan kimia dan d) gigitan serangga e) $lergi
C. Klasifikasi
+) Syok kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung) ) Syok hipovolemik ( akibat penurunan volume darah) )Syok anafilaktik (akibat reaksi alergi) Syok ini disebabkan oleh suatu reaksi antigen-antibodi dimana hasil akhirnya akan menghasilkan histamin atau bahan seperti histamin. istamin ini akan menyebabkan :
0ilatasi 1ena, mengakibatkan penurunan aliran balik vena secara nyata. 0ilatasi $rteriol, mengakibatkan tekanan arteri menurun. #eningkatkan permeabilitas kapiler, menyebabkan kehilangan cairan dan
protein ke dalam jaringan secara cepat. (uyton, ""!) /) Syok septik (berhubungan dengan infeksi) Syok septik atau dulunya dikenal dengan 2keracunan darah3 diakibatkan karena infeksi bakteri yang menyebar luas ke banyak daerah tubuh, penyebarannya melalui darah dan menyebabkan kerusakan jaringan yang luas (uyton, ""!). Syok septik akibat trauma jarang terjadi. 4amun apabila kedatangan penderita ke fasilitas kegawadaruratan tertunda untuk beberapa jam, masalah ini mungkin terjadi kematian. ($56S, +778). 9) Syok neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).
Syok neurogenik disebabkan karena hilangnya tonus vasomotor secara tibatiba di seluruh tubuh.dan menyebabkan dilatasi vena yang sangat besar. 0ilatasi vena akan mengakibatkan pengumpulan darah di vena dan mengurangi tekanan pengisian sistemik rata-rata (uyton, ""!). %enyebabnya antara lain anastesi umum yang dalam, anastesi spinal, atau karena kerusakan otak (uyton, ""!). erusakan otak dapat disebabkan karena cidera intrakranial akibat trauma. 5rauma pada tulang belakang memungkinkan terjadinya hipotensi akibat hilangnya tonus simpatik kapiler ($56S, +778).
D. Patofisiologi !ekanis"e S#ok Se$a%a U"&"' a) 5ahapan Syok
eadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi (masih dapat ditangani oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih). +. 5ahap kompensasi 5ahap awal syok saat tubuh masih mampu menjaga fungsi normalnya. 5anda atau gejala yang dapat ditemukan pada tahap awal seperti kulit pucat, peningkatan denyut nadi ringan, tekanan darah normal, gelisah, dan pengisian pembuluh darah yang lama. ejala-gejala pada tahap ini sulit untuk dikenali karena biasanya individu yang mengalami syok terlihat normal. . 5ahap dekompensasi 0imana tubuh tidak mampu lagi mempertahankan fungsi-fungsinya. ;ang terjadi adalah tubuh akan berupaya menjaga organ-organ vital yaitu dengan mengurangi aliran darah ke lengan, tungkai, dan perut dan mengutamakan aliran ke otak, jantung, dan paru. 5anda dan gejala yang dapat ditemukan diantaranya adalah rasa haus yang hebat, peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, kulit dingin, pucat, serta kesadaran yang mulai terganggu. . 5ahap ireversibel 0imana kerusakan organ yang terjadi telah menetap dan tidak dapat diperbaiki. 5ahap ini terjadi jika tidak dilakukan pertolongan sesegera mungkin, maka aliran darah akan mengalir sangat lambat sehingga menyebabkan penurunan tekanan darah dan denyut jantung. #ekanisme pertahanan tubuh akan mengutamakan aliran darah ke otak dan jantung sehingga aliran ke organ-organ seperti hati dan ginjal menurun.
E. De%a(at S#ok
0erajat Syok menurut egawatannya : +. Syok
-
ehilangan volume darah =",
-
%enurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital seperti kulit, lemak, otot rangka, dan tulang. >aringan ini relatif dapat hidup lebih lama dengan perfusi rendah, tanpa adanya perubahan jaringan yang menetap (irreversible). esadaran tidak terganggu, produksi urin normal atau hanya sedikit menurun, asidosis metabolik tidak ada atau ringan.
-
5anda klinis: rasa dingin, hipotensi postural, takikardi, kulit lembab, urine pekat, diuresis kurang, kesadaran masih normal
. Syok Sedang
-
ehilangan cairan "-/" dari volume darah total
-
%erfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus, ginjal). *rganorgan ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih lama seperti pada lemak, kulit dan otot. %ada keadaan ini terdapat oliguri (urin kurang dari ",9 mg&kg&jam) dan asidosis metabolik. $kan tetapi kesadaran relatif masih baik.
-
5anda klinis: penurunan kesadaran, delirium&agitasi, hipotensi, takikardi, nafas cepat dan dalam, oliguri, asidosis metabolik.
. Syok ?erat %erfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. #ekanisme kompensasi syok beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. %ada syok lanjut terjadi vasokontriksi di semua pembuluh darah lain. 5erjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan tanda-tanda hipoksia jantung (@ abnormal, curah jantung menurun).
). !AN*)ESTAS* KL*N*S
5anda A tanda shock secara umum : +) eadaan umum lemah )%erfusi : kulit pucat, dingin, basah )5akikardi /) 1ena perifer tidak tampak 9) 5ekanan darah menurun, sistolik kurang dari 7" mmg atau turun lebih dari 9" mmg dari tekanan semula. ')iperventilasi. 8)Sianosis perifer. !)elisah, kesadaran menurun 7)%roduksi urine menurun
5anda-tanda shock berdasarkan jenis : +. Syok hipovolemik a.
%ucat
b.
ulit dingin
c.
5akikardi
d.
*liguri
e.
ipotensi
. Syok kardiogenik a. ipotensi (= 7" mmhg) b. elisah, c. %ucat, d. ulit dingin dan basah, e. #enurunnya kesadaran f.
4adi : pengisian kurang, cepat 7"-++"&menit. #ungkin bradikardi
g. %ernapasan : takipnea, h. %roduksi urin berkurang (*liguria : = " mg&jam)
. Syok septic a. %ernafasan menjadi cepat, b. ipotensi c. #enggigil hebat, d. Suhu tubuh yang naik sangat cepat e. ulit hangat dan kemerahan f. 0enyut nadi lemah g. 5ekanan darah yang turun-naik h. *liguri /. Syok anafilaktik a.
?ercak kemerahan pada kulit yang disertai dengan rasa gatal.
b.
?engkak pada tenggorokan dan atau organ tubuh yang lain.
c.
Sesak atau kesulitan untuk bernafas.
d.
e.
Suara serak.
f.
ehilangan kesadaran.
g.
esulitan menelan.
h.
0iare, sakit perut dan muntah muntah.
i.
ulit menjadi merah atau pucat.
G. Pengka(ian +an Penatalaksanaan Ke+a%&%atan S#ok Se$a%a U"&"
Sebagai penolong yang berada di tempat kejadian, hal yang pertama-tama dapat dilakukan apabila melihat ada korban dalam keadaan syok adalah : a) #elihat keadaan sekitar apakah berbahaya (danger) , baik untuk penolong maupun yang ditolong (contoh keadaan berbahaya : di tengah kobaran api) b) ?uka jalan napas korban, dan pertahankan kepatenan jalan nafas ($irway) c) %eriksa pernafasan korban (?reathing) d) %eriksa nadi dan Begah perdarahan yang berlanjut (Birculation) e) %eninggian tungkai sekitar !-+ inchi jika $?B clear f) Begah hipotermi dengan menjaga suhu tubuh pasien tetap hangat (misal dengan selimut) g) 6akukan penanganan cedera pasien secara khusus selama menunggu bantuan medis tiba. %eriksa kembali pernafasan, denyut jantung suhu tubuh korban (dari hipotermi) setiap 9 menit.
H. Pe"e%iksaan +. Pe"e%iksaan )isik
1ital sign o
o
?radikardi pada perdarahan akut. %emeriksaan dada akan menunjukkan adanya ronki. %asien dengan infark ventrikel kanan atau pasien dengan keadaan hipovolemik yang menurut studi sangat kecil kemungkinannya menyebabkan kongesti paru.
o
ipotensi pada posisi supinasi %ada pemeriksaan awal hemodinamik akan ditemukan tekanan darah sistolik yang menurun sampai = 7" mmg, bahkan dapat turun sampai =!" mmg pada pasien yang tidak memperoleh pengobatan adekuat. 0enyut jantung biasanya cenderung meningkat sebagai stimulasi
simpatis,
demikian pula dengan frekuensi pernapasan yang biasanya meningkat sebagai akibat dari kongesti paru. (%rice, ""')
*rthostatik vital sign o
?erubah posisi dari supinasi ke posisi berdiri : 8-! m6&kg darah berpindah ke ekstremitas bawah. %erubahan postural signifikan : peningkatan angka pulsasi "C&mnt, penurunan 50 D" mmg, dan pusing saat berdiri. (%rice, ""')
Enspeksi o
1asokonstriksi perifer yang disertai gejala kulit dingin, lembab, pucat, dan vena kulit kolaps
o
5anda-tanda dehidrasi seperti: 5urunnya turgor jaringan #engentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi kering serta ?ola mata cekung. (%rice, ""')
*. Diagnosa Ke,e%a-atan
0iagnosa eperawatan pada klien yang sedang dalam keadaan darurat tergantung pada masalah prioras yang ditampilkan oleh klien sebagai respon homeostasis tubuh, a.
Pe%&a/an ,e%f&si (a%ingan se%e%al0 ka%+io,&l"onal0 ,e%ife%' e%/&&ngan+en gan ,en&%&nan $&%a/ (ant&ng T&(&an 1 %erfusi jaringan dipertahankan dengan kriteria :
F
5ekanan darah dalam batas normal
F
aluaran urine normal
F
ulit hangat dan kering
F
4adi perifer D kali suhu tubuh *nte%2ensi 1
+)
aji tanda dan gejala yang menunjukkan gangguan perfusi jaringan
)
%ertahankan tirah baring penuh (bedrest total)
dengan posisi ekstremitas memu
dahkan sirkulasi )
%ertahankan terapi parenteral sesuai dengan program terapi, seperti darahlengkap, plasmanat, tambahan volume
/)
Gkur intake dan output setiap jam
9)
ubungkan kateter pada sistem drainase gravitasi tertutup dan lapor dokterbila haluara n urine kurang dari " ml&jam
')
?erikan obat-obatan sesuai dengan program terapi dan kaji efek obat sertatanda toksisitas
8)
%ertahankan klien hangat dan kering
.
Pen&%&nan $&%a/ (ant&ng e%/&&ngan +engan fakto% "ekanis ,%eloa+0 afte%loa+ +an kont%aktilitas "ioka%+' T&(&an 1 lien memperlihatkan peningkatan curah jantung dengan kriteria :
F
5anda-tanda vital dalam batas normal
F
Burah jantung dalam batas normal
F
%erbaikan mental *nte%2ensi 1
+)
%ertahankan posisi terbaik untuk meningkatkan ventilasi optimal denganmeninggikan kepala te mpat tidur " A '" derajat
)
%ertahankan tirah baring penuh (bedrest total)
)
%antau @ secara kontinu
/)
%ertahankan cairan parenteral sesuai dengan program terapi
9)
%antau vital sign setiap jam dan laporkan bila ada perubahan yang drastic
')
?erikan oksigen sesuai dengan terapi
8)
?erikan obat-obatan sesuai dengan terapi
!)
%ertahankan klien hangat dan kering
7)
$uskultasi bunyi jantung setiap sampai / jam sekali
+") ?atasi dan rencanakan aktifitas berikan waktu istirahat antar prosedur ++) indari konstipasi, mengedan atau perangsangan rektal $.
Ke%&sakan ,e%t&ka%an gas e%/&&ngan +engan ,eningkatan ,e%"eailitaska, ile% ,&l"onal T&(&an 1 lien memperlihatkan peningkatan ventilasi dengan kriteria :
F
lien bernafas tanpa kesulitan
F
%aru-paru bersih
F
adar %* dan %B* dalam batas normal *nte%2ensi 1
+)
aji pola pernafasan, perhatikan frekwensi dan kedalaman pernafasan
)
$uskultasi paru-paru setiap + A jam sekali
)
%antau seri $0$
/)
?erikan oksigen sesuai dengan kebutuhan klien
9)
6akukan penghisapan bila ada indikasi
')
?antu dan ajarkan klien batuk efektif dan nafas dalam
Dafta% P&staka
?runner H Suddarth. "". eperawatan #edikal ?edah. (@disi !, 1ol.). @B, >akarta. 0oenges, @, #arilynn, #ary Irances #oorhause, $lice B. eissler. "". akarta. %rice, $, Sylvia H 6orraine #. Jillson. +779. %atofisiologi onsep linis %roses-proses %enyakit. (@disi /). @B, >akarta.
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KL*EN DENGAN SHOCK D* RUANG *RD RSUP DR. SARD3*TO YOGYAKARTA
0isusun untuk #emenuhi Sebagian 5ugas Endividu Stase %raktek eperawatan awat 0arurat
0isusun oleh : REST* SULANDAR* 4567849946KU6894:;
PROGRA! STUD* *L!U KEPERAWATAN )AKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN !ASYARAKAT DAN KEPERAWATAN UN*
