BAB I TINJAUAN PUSTAKA
I. Pendahuluan
Nyeri tengkuk (neck pain) didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan didaerah yang dibatasi oleh : linea nuchae superior dibagian superior, dibagian lateral sisi lateral leher leher dan dibagi dibagian an inferio inferiorr oleh oleh garis garis transver transversal sal imajin imajiner er melalu melaluii prosesu prosesuss spinos spinosus us Torakal 1.1 Nyeri tengkuk merupakan problem umum dalam masyarakat yang diperkirakan dialami oleh
±
10 % populasi. populasi. Di Amerika Amerika Serikat Serikat ditemukan ditemukan nyeri tengkuk tengkuk ± 7 % pada
laki-laki dan
±
9,4 % pada wanita, dalam periode tahun 1976 – 1980. Nyeri tengkuk lebih
sering ditemukan ditemukan pada wanita wanita dan frekwensinya frekwensinya lebih banyak pada usia tua, perokok dan pekerja yang banyak mengalami stres baik fisik maupun mental. 2,3 Manife Manifestas stasii nyeri nyeri tengkuk tengkuk dapat timbul timbul di daerah daerah tengkuk tengkuk
atau atau menyeb menyebar ar ke
tempat lain (terbanyak adalah ke anggota gerak atas dan kepala). 4 Penyebab nyeri dapat berasal dari kompresi terhadap struktural nyeri yang dapat berupa inflamasi, neoplastik, infeksi, infeksi, proses degenerasi degenerasi atau trauma. Nyeri tengkuk umumnya umumnya cenderung cenderung berulang, berulang, disertai beragamnya keluhan dan temuan klinis dari derajat ringan sampai sedang disertai temuan temuan pemeri pemeriksa ksaan an imajin imajing g yang yang tidak tidak spesifi spesifik k dan banyak banyaknya nya diagno diagnosis sis bandin banding g sehingga hal ini merupakan tantangan bagi klinisi dalam mendiagnosis dan memberikan terapi yang tepat.5,6 II. Definisi
Servik Servikal al sindro sindrom m adalah adalah suatu suatu sindro sindroma ma atau kumpul kumpulan an gejala gejala yang yang ditand ditandai ai adanya iritasi atau kompresi pada radiks saraf servikal, dengan gejala adanya rasa nyeri pada leher (tengkuk) yang dijalarkan ke bahu dan lengan lengan sesuai radiks yang terganggu. 1,7 Rasa nyeri yang dijalarka dijalarkan n disebut nyeri radikuler radikuler (rasa nyeri nyeri berpangkal berpangkal pada tempat tempat perang perangsan sangan gan dan menjal menjalar ar ke daerah daerah persara persarafan fan radiks radiks yang yang terkena terkena,, sesuai sesuai dengan kawasan dermatom).1,2,3 Standar pelayanan medis Neurologi tahun 2006 mendefinisikan servikal sindrom sebagai sekumpulan gejala berupa nyeri tengkuk, nyeri menjalar, rasa kesemutan yang menjalar, spasme otot yang disebabkan karena perubahan struktural kolumna vertebra 1
servikalis akibat perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis, ligamentum flavum dan facet dan facet joints.8
III. Anatomi Servikal
Pada daerah leher, banyak terdapat jaringan yang bisa merupakan sumber nyeri. Biasanya rasa nyeri berasal dari jaringan lunak atau ligament, akar saraf, faset artikular, kaps kapsul ul,,
otot otot sert sertaa
dura durama mate ter. r. Nyer Nyerii
bisa bisa diak diakib ibat atka kan n
oleh oleh pros proses es dege degene nera rati tif, f,
infeksi/inflamasi, iritasi dan trauma. Selain itu perlu juga diperhatikan adanya nyeri alih dari organ atau jaringan lain yang merupakan distribusi dermatomal yang dipersarafi oleh saraf servikal.3,4
2
servikalis akibat perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis, ligamentum flavum dan facet dan facet joints.8
III. Anatomi Servikal
Pada daerah leher, banyak terdapat jaringan yang bisa merupakan sumber nyeri. Biasanya rasa nyeri berasal dari jaringan lunak atau ligament, akar saraf, faset artikular, kaps kapsul ul,,
otot otot sert sertaa
dura durama mate ter. r. Nyer Nyerii
bisa bisa diak diakib ibat atka kan n
oleh oleh pros proses es dege degene nera rati tif, f,
infeksi/inflamasi, iritasi dan trauma. Selain itu perlu juga diperhatikan adanya nyeri alih dari organ atau jaringan lain yang merupakan distribusi dermatomal yang dipersarafi oleh saraf servikal.3,4
2
Struktural servikal terdiri dari 7 vertebra servikal, diskus intervertebralis, 8 pasang saraf spinal, otot-otot, ligamentum, dan vaskuler. Struktur vertebra terdiri dari korpus, pedikel, lamina, foramen vertebralis, prosesus spinosus, prosesus articularis superior dan inferior, prosesus transversus, serta tuberkulum anterior dan posterior. Struktur C1 dan C2 sedikit berbeda dibanding dengan struktur servikal lainnya. Pada bagian anterior terdapat ligamentum longitudialis anterior dan posterior, sedangkan pada bagian posterior terdapat ligamentum flavum, ligamentum nuchal, ligamentum interspinosus, dan kapsul ligamen. Diskus intervertebralis terletak di antara corpus vertebra, terdiri dari nukleus pulposus dan anulus fibrosus, yang berfungsi sebagai pemberi ruang, peredam kejut, dan fleksibilitas. Terdapat dua sendi facet pada tiap vertebra yang berfungsi untuk rotasi corpus vertebra, menghubun menghubungkan gkan arcus dari masing-masin masing-masing g corpus corpus vertebra, vertebra, dan menghubu menghubungkan ngkan tiap vertebra dengan vertebra di atasnya. Terdapat 8 pasang saraf servikal yang menginervasi, disebut juga rami communicantes, yang terdiri dari tiga ganglion; yaitu C1-C4 ganglion superior, C5-C7 ganglion media, C8-T2 ganglion inferior. Servikal divaskularisasi oleh arteri karotis interna dan arteri vertebralis, serta vena jugularis dan vena vertebralis.6,7,8
Terdapat prosesus odontoid (dens) dan berfungsi sebagai fungsi rotasi kepala
3
Ligamentum
Diskus Intervertebralis
Sendi Facet
4
5
Otot-otot
Inervasi
Vaskularisasi
Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral dan disebut saraf spinal. Berkas serabut sensorik dari radiks posterior disebut dermatom. Pada permukaan thorax dan abdomen, dermatom itu selapis demi selapis sesuai dengan urutan radiks posterior pada segmen-segmen medulla spinalis C3-C4 dan T3-T12. Tetapi pada permukaan lengan dan tungkai, kawasan dermatom tumpang tindih oleh karena berkas saraf spinal tidak langsung menuju ekstremitas melainkan menyusun plexus dan fasikulus terlebih dahulu baru kemudian menuju lengan dan tungkai. Karena itulah penataan lamelar dermatom C5-T2 dan L2-S3 menjadi agak kabur. 6,7,8 Segala sesuatunya yang bisa merangsang serabut sensorik pada tingkat radiks dan foramen intervertebral dapat menyebabkan nyeri radikuler, yaitu nyeri yang berpangkal pada tulang belakang tingkat tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatom radiks posterior yang bersangkutan. Osteofit, penonjolan tulang kare na faktor congenital, nukleus pulposus atau serpihannya atau tumor dapat merangsang satu atau lebih radiks posterior. Pada umumnya, sebagai permulaan hanya satu radiks saja yang mengalami iritasi terberat, kemudian yang kedua lainnya mengalami nasib yang sama karena adanya perbedaan derajat iritasi, selisih waktu dalam penekanan, penjepitan dan lain sebagainya. Maka nyeri 6
radikuler akibat iritasi terhadap 3 radiks posterior ini dapat pula dirasakan oleh pasien sebagai nyeri neurogenik yang terdiri atas nyeri yang tajam, menjemukan dan paraestesia. Nyeri yang timbul pada vertebra servikalis dirasakan didaerah leher dan belakang kepala sekalipun rasa nyeri ini bisa di proyeksikan ke daerah bahu, lengan atas, lengan bawah atau tangan. Rasa nyeri dipicu/diperberat dengan gerakan/posisi leher tertentu dan akan disertai nyeri tekan serta keterbatasan gerakan leher.1,2,5,8
IV. Gejala dan Tanda
Pada daerah servikal yang berperan dalam pensarafan bahu, lengan, sampai jari-jari adalah saraf servikal yang berasal dari segmen-segmen medula spinalis C5,C6,C7 dan C8. Radiks-radiks dari segmen-segmen inilah yang memegang peran dalam masalah sindroma servikal. Sedangkan saraf yang berasal dari segmen C2,C3,dan C4 meskipun memberikan gejala nyeri di tengkuk tetapi tidak dijalarkan ke lengan. 1 Servikal sindrom lebih memusatkan perhatian pada fenomena atau gejala sensibilitas. Namun pada kenyataannya gangguan terhadap radiks saraf spinalis akan menimbulkan juga fenomena atau gejala motorik. Keluhannya berupa rasa nyeri pada leher yang dapat dijalarkan ke bahu dan lengan, nyeri suboksipital, nyeri kepala dan gangguan seperti baal dan parestesia.1,2,3,4,5 Gejala dan tanda dari gangguan masing-masing radiks spinalis seperti terlihat pada skema dan gambar di bawah ini.
Dermatom pada anggota gerak atas
7
Gejala dan tanda dari terganggunya masing-masing radiks yang berperan dalam timbulnya servikal sindrom: 1
Nyeri dijalarkan dari leher ke
Kelemahan otototot
Gangguan sensibilitas
C5
Bahu bagian bawah dan lengan atas bagian lateral
Supraspinatus Deltoideus Infraspinatus Biseps
Permukaan ventral lengan atas dan bawah
Refleks biseps tidak terganggu/ menurun
C6
Bagian lateral (radial) lengan bawah
Bisep brakhioradialis
Permukaan ibu jari dan tepi radial dari lengan
Refleks biseps menurun/ menghilang
C7
Bagian dorsal lengan bawah
Triseps
Permukaan jari telunjuk, jari tengah dan dorsum manus
Refleks triseps menurun/ menghilang
C8
Bagian medial lengan bawah
Otot-otot tangan interosei
Jari kelingking dan jari manis
Refleks biseps dan triseps tidak terganggu
Radiks
Refleks tendon
8
Dermatom servikal sampai sakrum menurut Keegan & Garret
V. Etiologi
Timbulnya sindroma servikal ini oleh karena adanya rangsangan pada radiks saraf servikal, dimana radiks anterior dan posterior akan bergabung menjadi saraf spinal di foramen intervertebralis sehingga letak gangguannya adalah pada atau dekat foramen intervertebralis. 3,4 Terdapat dua penyebab timbulnya servikal sindrom yaitu:
1,2,3,4
1. Foramen intervertebralis tetap utuh. a. Peradangan dari sarafnya sendiri misalnya radikulitis. b. Dorongan dari tumor, abses atau perdarahan oleh karena trauma tumor. 9
c. Radiks mengalami tarikan, misalnya pada trauma whiplash (pecut) yaitu trauma oleh karena anggukan kepala yang intensif yang didahului oleh tengadahan kepala, dimana radiks dorsalis C5, C6 dan C7 teregang dan mengalami reksis. d. HNP servikalis yang paling sering terdapat diantara C5 dan C6 serta antara C6 dan C7 sehingga menekan radiks C6 dan radiks C7. 2. Foramen intervertebralis menyempit. a. Terbentuknya
osteofit
atau
eksostosis
yang
masuk
ke
dalam
foramen
intervertebralis sehingga dapat menekan radiks. b. Adanya penipisan dari diskus intervertebralis sehingga keadaan ini akan mendekatkan jarak kedua pedikel yang membentuk foramen intervertebralis. Namun demikian adanya penyempitan foramen intervertebralis harus disesuaikan dengan gejala dan tanda yang dikeluhkan oleh penderita dan ditemukan dalam pemeriksaan.
VI. Patologi
Leher mempunyai bangunan peka nyeri dalam daerah relatif kecil dan padat. Bangunan peka nyeri tersebut mencakup : ligamentum longitudinale posterior, sendi faset, radiks saraf, kapsul faset, ligamentum longitudinale anterior, otot, ligamentum interspinosum, kapsul artikularis dan duramater. Nyeri leher dapat dihasilkan oleh berbagai patologi terhadap bangunan peka nyeri tersebut, baik primer maupun rujukan dari bagian lain tubuh (sekunder) misalnya : iritasi, cedera atau trauma, inflamasi, infeksi dan destruksi 7,8. Berbagai patologi penyebab servikal sindrom tersebut yaitu 9 : •
Spondilosis servikalis : Myelopathy
•
Mekanik : Neck strain, Herniasi diskus
•
Infeksi : Osteomyelitis, Meningitis
•
Rujukan/reffered : Thoracic outlet syndrom, Pancoast tumor
•
•
•
Neurologik : Brachialis plexitis, jebakan saraf perifer Rheumatologik : Rheumatoid arthritis, Fibromialgia Neoplasma : Multiple myeloma, Syringomyelia
10
VII. Diagnosis
Pemeriksaan fisik untuk meneliti nyeri leher dengan tanda-tanda radikulopati. Pada pemeriksaan tulang leher diteliti kekuatan otot-otot leher serta lingkup gerak sendi leher (fleksi dan rotasi). Pada inspeksi: terdapat bahu yang terlihat lebih tinggi, cenderung memutar seluruh tubuh untuk menengok, dan postur leher miring. Pada palpasi: terdapat ketegangan otot bahu dan leher, serta nyeri pada penekanan prosesus transversus dan prosesus spinosus. Pemeriksaan lainnya meliputi status mental, fungsi motorik, fungsi sensorik dan koordinasi. Pemeriksaan motorik sangatlah penting untuk menentukan tingkat radiks servikal yang terkena sesuai dengan distribusi myotomal. Sebagai contoh: kelemahan pada abduksi pundak menunjukkan radikulopati C5, kelemahan pada fleksi siku dan ekstensi pergelangan tangan menunjukkan radikulopati C6, kelemahan pada ekstensi siku dan fleksi pergelangan tangan menunjukkan radikulopati C7, dan kelemahan pada ekstensi ibu jari dan deviasi ulnar dari pergelangan tangan menunjukkan radikulopati C8. Pemeriksaan refleks tendon sangat membantu menentukan tingkat r adiks yang terkena, seperti: refleks biseps mewakili tingkat radiks C5-6, refleks triseps mewakili tingkat radiks C7-8.2,5,6,7 Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun seringkali gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik. Hal ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama lain . Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi. 1,2,3,4 Untuk menegakkan diagnosis servikal sindrom dapat dilakukan berdasarkan gejala dan tanda seperti tersebut di atas. Meskipun demikian pemeriksaan sebaiknya harus dilakukan secara teliti. Untuk mengetahui adanya rasa nyeri tengkuk yang bersifat radikuler dapat dilakukan tes-tes seperti berikut: 1,6 a. Test Kompresi Pada pasien yang duduk dilakukan kompresi pada kepalanya dalam berbagai posisi: miring kanan, kiri, tengadah, menunduk. Bila terdapat kompresi di foramen intervertebrale bagian servikal, maka kompresi pada kepala pasien akan menimbulkan nyeri yang sesuai dengan tingkat kompresi atau memperhebat nyeri radikuler. Hasil test ini dinyatakan positif bila pada penekanan tersebut terdapat nyeri radikuler. Test ini disebut juga sebagai test Lhermitte atau test Spurling.
11
b. Test Distraksi. Penderita dengan nyeri radikuler diberi traksi aksial servikal dengan beban 10 – 15 kg pada posisi supinasi, kepala penderita ditarik ke atas.Tes positif bila nyeri berkurang atau menghilang.
c. Test Valsava. Dengan test ini tekanan intratekal ditinggikan. Bilamana terdapat proses desak ruang di kanalis vertebralis bagian servikal, maka dengan ditingkatkannya tekanan intratekal akan bangkit nyeri radikular. Nyeri saraf ini sesuai dengan tingkat proses patologis di kanalis vertebralis bagian servikal. Cara test ini adalah pasien disusruh mengejan sewaktu menahan napasnya. Test ini positif apabila timbul nyeri radikuler yang berpangkal di tingkat leher dan menjalar ke lengan. d. Test Naffziger. 12
Pada test ini tekanan intratekal ditinggikan dengan menyuruh pasien mengejan pada waktu
kedua vena jugularis ditekan oleh kedua tangan pemeriksa. Dengan
demikian tekanan intrakranial ini diteruskan sepanjang rongga arakhnoidal medula spinalis. Kalau terdapat proses desak ruang di kanalis vertebralis ( misal: HNP ), maka radiks yang terbentang atau teregang mendapat perangsangan pada waktu test ini dilakukan.
Karena
itu
akan
timbul
nyeri
radikuler
yang melintasi
kawasan
dermatomalnya. Test ini dilakukan pada waktu pasien berdiri atau baring.
VIII. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium perlu dikerjakan bila ada kecurigaan infeksi, tumor dan defisiensi vitamin B 12. Pemeriksaan penunjang yang lain yaitu : 1.
1,2,3,4,5
X-foto vertebra Pemeriksaan radiologik yang diperlukan adalah X- foto servikal anteroposterior, lateral dan oblik kanan dan kiri (untuk melihat dari foramen intervertebralis), X- foto posisi fleksi dan ekstensi dikerjakan bila ada kecurigaan instabilitas. Adanya gambaran penyempitan diskus dapat mengindikasikan adanya proses degenerasi atau kemungkinan HNP. Foto polos mempunyai peran untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti tumor/metastasis.
2.
MRI Merupakan pemeriksaan penunjang terbaik untuk memperlihatkan patologi diskus serta menyingkirkan keadaan patologis yang lain. Gambaran dari posisi aksial dan sagital dapat memperlihatkan kelainan pada diskus.
3.
CT Myelografi Pemeriksaan CT scan dapat mendeteksi adanya HNP dan memperlihatkan kompresi radiks. Juga dapat memperlihatkan adanya hipertrofi sendi faset dan diameter kanalis sentralis.
4.
EMG Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui saraf yang terlibat, membedakan antara kompresi radiks dengan neuropati perifer. Pada kompresi radiks dapat terlihat adanya penurunan amplitudo yang ringan dan timbulnya latensi distal yang normal, sedangkan pada neuropati perifer selain terdapat penurunan amplitudo juga terdapat timbulnya latensi distal yang memanjang. 13
IX. Terapi
Servikal sindrom hanya merupakan kumpulan gejala maka terapinya akan tergantung pada etiologinya. Sebagai contoh:
5
1. Bila penyebabnya adalah akibat dari trauma whiplash, maka dengan istirahat akan menjadi baik kembali. 2. Bila oleh karena spondilosis, maka dapat dilakukan rehabilitasi medik. 3. Bila disertai dengan tanda-tanda medula spinalis ikut terganggu dan pada pemeriksaan mielografi didapatkan adanya tumor, maka dapat dilakukan operasi.
X. Farmakologik
Terapi nyeri secara umum, berdasarkan derajat nyeri → Visual Analog Scale (VAS):4,5,8 •
Nyeri akut : NSAID
•
Nyeri kronik - ringan
: NSAID + analgetik ajuvant
- sedang
: NSAID + analgetik ajuvant + codein
- berat
: NSAID + analgetik ajuvant + morfin
Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan pada fase akut. Obatobatan ini biasanya diberikan selama 7-10 hari. Jenis obat-obatan yang banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau NSAID. Bila keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang diperlukan juga analgetik golongan narkotik seperti codein, meperidin, bahkan bisa juga diberikan morfin. Ansiolitik dapat diberikan pada mereka yang mengalami ketegangan mental. Pada kondisi tertentu seperti nyeri yang diakibatkan oleh tarikan, tindakan latihan ringan yang diberikan lebih awal dapat mempercepat proses perbaikan. Kepala sebaiknya diletakan pada bantal servikal sedemikian rupa yaitu sedikit dalam posisi flexi sehingga pasien merasa nyaman dan tidak mengakibatkan gerakan ke arah lateral. Istirahat diperlukan pada fase akut nyeri,terutama pada spondilosis servikalis atau kelompok nyeri non spesifik. Obat-obatan yang banyak digunakan adalah: 1,3 •
Ibuprofen 400 mg, tiap 4-6 jam (PO)
•
Naproksen 200-500 mg, tiap 12 jam (PO)
•
Fenoprofen 200 mg, tiap 4-6 jam (PO) 14
•
Indometacin 25-50 mg, tiap 8 jam (PO)
•
Kodein 30-60 mg, tiap jam (PO/Parentral)
XI. Rehabilitasi Medik
Tujuan utama penatalaksanaan adalah reduksi dan resolusi nyeri, perbaikan atau resolusi defisit neurologis dan mencegah komplikasi atau keterlibatan medulla spinalis lebih lanjut.5,6,7,8 1. Traksi Tindakan ini dilakukan apabila dengan istirahat keluhan nyeri tidak berkurang atau pada pasien dengan gejala yang berat dan mencerminkan adanya kompresi radiks saraf. Traksi dapat dilakukan secara terus-menerus atau intermiten.
2. Cervical Collar Pemakaian cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta mengurangi kompresi pada radiks saraf, walau pun belum terdapat satu jenis collar yang benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu jenis collar yang banyak digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital Mandibular Immobilizer). Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan malam dan diubah secara intermiten pada minggu II atau bila mengendarai kendaraan. Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini bersifat sementara dan harus dihindari akibatnya yaitu diantaranya berupa atrofi otot serta kontraktur. Jangka waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri servikal non spesifik. Apabila disertai dengan iritasi radiks saraf, adakalanya diperlukan waktu 2-3 bulan. Hilangnya nyeri, hilangnya tanda spurling dan perbaikan defisit motorik dapat dijadikan indikasi pelepasan collar. 3. Thermoterapi 15
Thermoterapi dapat juga digunakan untuk membantu menghilangkan nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat traksi servikal untuk relaksasi otot. Kompres dingin dapat diberikan sebanyak 1-4 kali sehari selama 15-30 menit, atau kompres panas/pemanasan selama 30 menit 2-3 kali sehari jika dengan kompres dingin tidak dicapai hasil yang memuaskan. Pilihan antara modalitas panas atau dingin sangatlah pragmatik tergantung persepsi pasien terhadap pengurangan nyeri. 4. Latihan Berbagai modalitas dapat diberikan pada penanganan nyeri leher. Latihan bisa dimulai pada akhir minggu I. Latihan mobilisasi leher kearah anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan otot banyak membantu proses penyembuhan nyeri. Hindari gerakan ekstensi maupun flexi. Pengurangan nyeri dapat diakibatkan oleh spasme otot dapat ditanggulangi dengan melakukan pijatan.
XI. Terapi Lainnya7,8 •
Terapi invasif non bedah. -
Injeksi intramuskular dengan obat anestesi lokal seperti lidokain kombinasi dengan steroid.
•
Blokade saraf spinal menggunakan anestesi lokal dikombinasi dengan steroid.
Terapi pembedahan. -
Laminektomi dekompresi: mengambil semua lamina untuk memberikan ruang pada saraf dan memberikan akses bagi spur tulang atau ruptur diskus untuk diambil. Dapat pembedahan terbuka atau laparoskopi.
-
Laminotomi: hanya mrngambil sedikit bagian lamina untuk membebaskan penekanan atau untuk memberikan akses pengambilan diskus atau spur tulang yang menekan saraf.
16
Injeksi
Blokade
Laminektomi Dekompresi
Laminotomi
17
XII. Larangan
Menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun ata u satu posisi dalam waktu yang lama, pegangan dan posisi yang sering berulang. 5
XIII. Saran
Untuk mencapai kondisi pemulihan pasien sehingga bisa secepatnya kembali bekerja adalah kesadaran tentang pentingnya kesehatan dan lingkungan kerja yang baik. Untuk mencegah terjadinya nyeri tengkuk ada beberapa nasehat yang bermanfaat: •
Sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak, dada terangkat, bahu santai, dagu masuk, leher merasa kuat, longgar dan santai.
•
Tidur dengan bantal atau bantal Urethane.
•
Memelihara sendi otot yang fleksibel dan kuat dengan latihan yang benar.
•
Pencegahan nyeri cervical ulangan yaitu dengan memperhatikan posisi saat duduk, mengendarai kendaraan, dan posisi leher yang berkaitan dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.3,4
XIV. Ringkasan
Servikal sindrom merupakan sindrom atau keadaan yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi pada radiks saraf servikal, ditandai dengan adanya nyeri pada leher (tengkuk) yang dijalarkan ke bahu dan lengan sesuai radiks yang terkena. Karena hanya merupakan suatu sindrom maka perlu diketahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan pengobatan yang tepat.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Noerjanto. Nyeri tengkuk,. dalam : Nyeri pengenalan dan tatalaksana. BP UNDIP. Semarang. 1996: 83-91. 2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. edisi ke enam. Jakarta : PT Dian Rakyat, 1997; 9 – 95. 3. Rahardjo R. Jepitan saraf dan kelumpuhan. dalam : Soedomo Hadinoto. Gangguan gerak (ed). Semarang : Badan Penerbit FK UNDIP, 1996; 106 – 07. 4. Patten J. Neurological differential diagnosis. 2nd ed. Springer-verlag London Limited, 1995; 283-86. 5. Sidharta P. Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta. PT Dian rakyat. 1999: 492-514. 6. Aulina S. Pendekatan diagnostik pada nyeri tengkuk (Neck Pain). Neurology update dalam makalah ilmiah konas PERDOSSI 7. Manado, 2011; 364-72 7. Jenie MN. Mekanisme nyeri di leher dan dari leher. Naskah lengkap pertemuan ilmiah nasional 1 Kelompok studi nyeri PERDOSSI. Manado, 2005;6-11 8. Servikal sindom dalam buku pedoman standar pelayanan medis dan standar pelayanan operasional neurologi PERDOSSI, 2006;171-73
19
PRESENTASI KASUS POLIKLINIK SINDROMA SERVIKAL Clara Krishanti Moderator: dr. R.B. Wirawan, SpS(K)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 57 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Candi Mutiara Timur IV, Ngaliyan, Kodia Semarang
Pekerjaan
: Guru
Pendidikan
: S1
No. CM
: A550891
Datang
: 25 Maret 2013
II. DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1 Neck pain 4, 5 2 Parestesi sesuai dermatom C4-8 4 3 Spasme otot leher 5 4 Radikulopati servikal 6 5 Spondilosis servikalis 6 6 Sindroma servikal
Tanggal 25-03-13 25-03-13 25-03-13 25-05-13 01-04-13 01-04-13
No
Masalah Pasif
Tanggal
III. DATA SUBYEKTIF Riwayat Penyakit Sekarang •
Keluhan Utama
: Nyeri pada daerah leher dan tengkuk.
•
Onset
: ± 5 bulan yang lalu.
•
Lokasi
: Leher dan tengkuk sampai ke bahu.
•
Kualitas
: Nyeri terasa seperti tersetrum menjalar sampai ke bahu dan kedua tangan. 20
•
Kuantitas
: ADL mandiri.
•
Kronologis
:
± sejak 5 bulan yang lalu, pasien sering merasakan nyeri di daerah leher dan tengkuk. Nyeri yang dialami dirasakan seperti tersetrum. Dirasakan juga adanya kesemutan, kekakuan dan ketegangan yang menyertai nyeri. Nyeri dan kesemutan ini dialami hilang timbul sampai sekarang. ± seminggu yang lalu nyeri tengkuk dirasakan menjalar sampai ke kedua bahu, dan disertai kesemutan yang berawal dari leher menjalar sampai ke jari-jari kedua tangan, terutama lebih dominan yang sisi kiri. Nyeri tidak bertambah jika bersin, batuk dan mengejan. Semakin hari kesemutan semakin sering muncul dan terasa semakin sering seperti kesetrum, terutama saat menoleh ke kanan. Os belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan ini, hanya minum Neuralgin dan diberi koyo. Tidak didapatkan rasa tebal pada keempat anggota gerak dan tidak ditemukan kelemahan anggota gerak. Tidak didapatkan nyeri kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan. Riwayat trauma leher disangkal. •
Gejala Penyerta
: Kesemutan yang menjalar pada kedua tangan.
•
Faktor memperberat : Saat menengok atau menarik kepala ke kanan.
•
Faktor memperingan : (-)
Riwayat Penyakit Dahulu •
Riwayat trauma disangkal
•
Riwayat hipertensi, DM, dan asam urat tinggi disangkal
•
Riwayat kolesterol tinggi dalam pengobatan
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai guru SMA, Biaya ditanggung ASKES. Kesan sosial ekonomi cukup.
IV. DATA OBYEKTIF 1.
Status presens
21
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital
: TD = 110/70 mmhg; N = 80x/menit; RR = 16x/mnt; T = afebris Visual Analog Scale : 6
TB: 175 cm
BB: 72 kg
BMI: 23,51 (normoweight)
2. Status Internus
Kepala
: Simetris, mesosefal
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-
Leher
: Simetris, pergerakan bebas
Dada
: simetris, statis dinamis.
Jantung
: Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (–)
Paru
: Vesiculer, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
: Supel, nyeri tekan (–)
3.Status Psikikus
Cara berpikir
: Realistik
Perasaan hati
: Euthyme
Tingkah laku
: Normoaktif
Ingatan
: Baik
Kecerdasan
: Cukup
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS=E4M6V5=15
Kepala
: Mesosefal,simetris
Mata
: Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Reflek cahaya +/+
Leher
: kaku kuduk (-), kuduk kaku (-), spasme otot leher (+)
Nn.Craniales
: dalam batas normal
Ekstremitas Superior Gerak
:
Kekuatan: Tonus
:
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)
5-5-5
5-5-5
normotonus
normotonus 22
Trofi
:
eutrofi
eutrofi
R. Fisiologis Biseps :
(+)
(+)
Triseps:
(+)
(+)
(-)
(-)
R. Patologis Hoffman/Tromner: Sensibilitas
: Parestesi sesuai dermatom MS segmen C4-8 dex et sin
Ekstremitas Inferior
Dekstra
Sinistra
Gerak
:
(+)
(+)
Kekuatan
:
5-5-5
5-5-5
Tonus
:
normotonus
normotonus
Trofi
:
eutrofi
eutrofi
(+)
(+)
R. Fisiologis Patella
:
Achilles
:
(+)
(+)
Babinski
:
(-)
(-)
Chaddock
:
(-)
(-)
Oppenheim
:
(-)
(-)
Gordon
:
(-)
(-)
Schaeffer
:
(-)
(-)
Bing
:
(-)
(-)
Gonda
:
(-)
(-)
Rossolimo
:
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
R. Patologis
Mendel-Bachterew: Klonus
:
Sensibilitas
: dalam batas normal
Alat Vegetatif
: dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan
: dalam batas normal
Tes Romberg
: dalam batas normal 23
Ataksia
: dalam batas normal
Disdiadokokinesis
: (-)
Rebound phenomen
: (-)
Dismetri
: (-)
Gerakan-gerakan abnormal Tremor
: (-)
Athetose
: (-)
Mioklonik
: (-)
Khorea
: (-)
ROM Leher Ekstensi Fleksi Laterofleksi D-S Rotasi D-S
Kanan Full Full Full Full
Abduksi bahu (+) Fleksi siku (+) Ekstensi pergelangan tangan (+) Ekstensi siku (+) Fleksi pergelangan tangan (+) Ekstensi ibu jari (+) Deviasi ulnar dr pergelangan (+) Pemeriksaan Tambahan Lhermitte
: (+)
Valsava
: (-)
Naffziger
: (-)
Distraksi
: (+)
Kiri Full Full Full Full
Nyeri (-) (-) (+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
V. RESUME Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis dan rekam data)
Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan utama nyeri di daerah leher dan tengkuk ± sejak 5 bulan yang lalu. Nyeri yang dialami dirasakan seperti kesetrum, didapatkan kesemutan, kekakuan dan ketegangan yang menyertai nyeri. ± seminggu yang lalu nyeri tengkuk dirasakan menjalar sampai ke kedua bahu, dan disertai 24
kesemutan yang berawal dari leher menjalar sampai ke jari-jari kedua tangan, terutama lebih dominan yang sisi kiri. Semakin hari kesemutan semakin sering muncul dan terasa semakin seperti kesetrum, terutama saat menoleh ke kanan. Data Obyektif
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital
: TD = 110/70 mmhg; N = 80x/menit; RR = 16x/mnt; T = afebris Visual Analog Scale : 6
Mata
: Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Reflek cahaya +/+
Leher
: kaku kuduk (-), kuduk kaku (-), spasme otot leher (+)
Nn.Craniales
: dalam batas normal
Ekstremitas Superior Gerak
:
Kekuatan:
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)
5-5-5
5-5-5
Tonus
:
normotonus
normotonus
Trofi
:
eutrofi
eutrofi
Sensibilitas
: P arestesi yang menjalar dari tengkuk, bahu, hingga ke seluruh jari-jari tangan (dermatom C4-C8).
Laterofleksi D dan Rotasi D nyeri (+), Lhermitte (+), Distraksi (+)
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
: Neck pain Spasme otot leher Parestesi sesuai dermatom C4-C8
Diagnosis Topis
: Radiks spinalis C4-C8
Diagnosis Etiologis
: Suspek Radikulopati servikal
VII.RENCANA PENGELOLAAN AWAL Berobat ke Poli 25-3-2013
Program : Foto Ro servikal AP/Lateral/Oblique EMG 25
Lab darah GD I/II, asam urat, lipid total, HbA1c, ASTO, Rematoid factor Terapi
: - Meloxicam - Diazepam
2 X 15 mg 2 X 5 mg
- Methycobalamin 2 X 500 mcg - Ranitidine Edukasi
2 X 150 mg
: Kontrol setelah hasil foto Ro dan EMG jadi
VIII. CATATAN FOLLOW UP 1 April 2013
S : Nyeri tengkuk dan kesemutan pada lengan hingga jari sedikit berkurang dengan obat O : TD = 120/70 mmHg; N = 88x/menit; RR = 18x/mnt; T = afebris. Kesadaran
: GCS E4M6V5 = 15
VAS = 4 Spasme otot leher (-) Motorik
: status quo
Sensibilitas : masih terdapat parestesi sesuai dermatom C6-C8 Vegetatif
: dbn
Hasil Lab (26-3-2013) GD I/II = 94/137 mg/dl Asam urat = 5,5 mg/dl Kolesterol = 166 mg/dl Trigliserid = 135 mg/dl HDL = 40 mg/dl LDL = 100 mg/dl HbA1c = 5,7% ASTO = (-) Rematoid faktor = (-) Hasil Ro Servikal : -
Spondilosis servikalis
-
Kalsifikasi ligamentum nuchae 26
Hasil EMG : dapat sesuai dengan gambaran lesi radiks C6-7 sisi kiri (lesi aksonal).
A : Sindroma servikalis P : - Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi - Meloxicam
2 X 15 mg
- Ranitidine
2 X 150 mg
- Methycobalamin 2 X 500 mcg E : Membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan 27
kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama. 15 April 2013
S : Nyeri tengkuk sudah berkurang, kesemutan hilang timbul jarang-jarang O : TD = 110/80 mmHg; N = 78x/menit; RR = 16x/mnt; T = afebris Kesadaran
: GCS E4M6V5 = 15
VAS = 2 Motorik
: dbn
Sensibilitas : dbn Vegetatif
: dbn
Hasil Konsul Rehabilitasi Medik: - MWD dan neck exercise - IR dan traksi servikal A : Sindroma servikalis P : - Meloxicam - Ranitidine
2 X 7,5 mg 2 X 150 mg
E : Membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama (pemeliharaan ROM leher), mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat dibutuhkan saja.
28
BAGAN ALUR
25 Maret 2013 S : Nyeri daerah tengkuk dan leher dengan kesemutan yang menjalar pada kedua lengan sampai jari-jari kedua tangan (dominan kiri) O : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt RR : 16 x/mnt T : afebris VAS = 6 Spasme otot leher (+) Sensibilitas : Parestesi yang menjalar dari tengkuk, bahu, hingga ke seluruh jari-jari tangan (dermatom C4C8) Laterofleksi dan rotasi D nyeri, Lhermitte (+), Distraksi (+) A : Radikulopati servikalis P : Foto Ro servikal AP/Lateral/Oblique EMG Lab darah GD I/II, asam urat, lipid total, HbA1c, ASTO, Rematoid factor Terapi : - Meloxicam 2 X 15 mg - Diazepam 2 X 5 mg - Methycobalamin 2 X 500 mcg - Ranitidine 2 X 150 mg Edukasi : Kontrol setelah hasil foto Ro dan EMG jadi
15 April 2013
S : Nyeri tengkuk sudah berkurang, kesemutan hilang timbul jarang-jarang O : TD RR
: 110/80 mmHg
N : 78 x/mnt
: 16 x/mnt
T : afebris
VAS = 2 Sensibilitas : dbn Hasil Konsul Rehabilitasi Medik: - MWD dan neck exercise - IR dan traksi servikal A : Sindroma servikalis e.c. Spondilosis servikalis P : - Meloxicam - Ranitidine
2 X 7,5 mg 2 X 150 mg
E : Mengkonsumsi obat anti nyeri hanya pada saat dibutuhkan saja.
1 April 2013 S : Nyeri tengkuk dan kesemutan pada lengan hingga jari sedikit berkurang dengan obat O : TD : 120/70 mmHg N : 88 x/mnt RR : 18 x/mnt T : afebris VAS = 4 Spasme otot leher (-) Sensibilitas : masih terdapat parestesi sesuai dermatom C6-C8 Hasil Lab : dbn Hasil Ro : Spondilosis servikalis dan kalsifikasi ligamentum nuchae Hasil EMG : dapat sesuai dengan gambaran lesi radiks C6-7 sisi kiri (lesi aksonal) A : Sindroma servikalis P : Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi Terapi : - Meloxicam 2 X 15 mg - Ranitidine 2 X 150 mg - Methycobalamin 2 X 500 mcg Edukasi : Membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama
29
