MASALAH LEHER SECARA UMUM
Michael J. DePalma and Curtis W.Slipman
PENDAHULUAN DAN EPIDEMIOLOGI
Keberha Keberhasila silan n pengob pengobatan atan untuk untuk nyeri nyeri penyak penyakit-p it-peny enyakit akit spinal spinal servik servikal al tergantung tergantung dari keakuratan keakuratan menentukan menentukan penyebab kerusakan kerusakan jaringan, jaringan, termasuk termasuk ruang lingkup penyakit biomekanik dan biokimia. Para klinisi membutuhkan suatu konse konsep p dalam dalam proses proses diagno diagnosis sis dan tatalaks tatalaksana ana yang sesuai sesuai dengan dengan kepaham kepahaman an patofisiologi patofisiologi dari kerusakan kerusakan spinal servikal servikal dan hubungann hubungannya ya dengan dengan manifestasi manifestasi kinis kinis,, kesa kesadar daran an akan akan keun keuntun tunga gan n dan dan keru kerugi gian an dari dari alatalat-ala alatt diagn diagnos osis is,, dan dan pengetahuan pengetahuan tentang pilihan-piliha pilihan-pilihan n terapinya. Langkah Langkah awal dari proses ini adalah mencari riwayat. Hal ini penting utnuk membedakan antara nyeri servikal aksial (nyeri leher) dan nyeri lengan atas. Seperti yang dikatakan oleh Bogduk,
25
leher
bukanlah bukanlah lengan lengan atas, dan dan lengan lengan atas bukanlah bukanlah leher. Nyeri Nyeri di lengan lengan atas atas bukanlah bukanlah nyeri leher, dan sebaliknya. Nyeri servikal servikal aksial tidak harus menjadi menjadi nyeri servikal servikal radikular. radikular. Nyeri servikal aksial didefinisikan sebagai nyeri yang terjadi di seluruh atau bagian dari perpanjangan perpanjangan inferior oksiput oksiput inferior ke regio interskapular interskapular superior, superior, sampai sampai midline atau hanya parmidline. Pasien merasakannya sebagai bendungan dari leher. Nyeri servikal servikal radikular radikular didefinisikan didefinisikan sebagai sebagai nyeri sampai bahu, area distal atau semuanya, yang bermnifestasi seperti nyeri lengan atas. Penyebab dari gejalanya bermacam-macam bermacam-macam,,
diagnosis diagnosis
dan
tatalaksananya tatalaksananya
juga
bermacam-macam bermacam-macam..
Penyamaan nyeri servikal aksial dan nyeri servikal radikular dapat menyebabkan salah diagnosis, diagnosis, ketidaksesuaia ketidaksesuaian n pemeriksaan pemeriksaan dan pemberian pemberian pengobatan pengobatan secara optim optimal. al. Serin Sering g terja terjadi di kerag keragua uan n kare karena na kedu keduaa peny penyak akit it ini diseb disebab abka kan n oleh oleh klerus klerusakan akan spinal spinal servika servikal. l. Masing Masing-mas -masing ing penyak penyakit it berbed berbedaa dalam dalam kejadia kejadian, n, mekanisme, patofisiologi, pengobatan dan rehabilitasi. Laporan epidemiologi kadang-kadang menggabungkan nyeri leher dan nyeri lengan atas, tapi keluhan tentang juga banyak. Prevalensi dari nyeri leher dengan atau tanpa diserty disertyai ai nyeri nyeri lengan lengan atas berkisar berkisar 9% sampai sampai 18% dari prevale prevalensi nsi umum,130,145,238,248 dan dan satu satu dari dari tiga tiga oran orang g dapat dapat meng menging ingat at pali paling ng sedi sedikit kit satu satu
1
kejadian dari nyeri leher dalam kehidupan mereka.
130
Nyeri servikal dalam praktek
lebih sering ditemukan dibanding nyeri pinggang bagian bawah,
256
dan nyeri leher
akibat trauma yang kronis sekitar 40% pasien, dengan 8% sampai 10% dengan nyeri yang sangat. 55 Angka kejadian meningkat di temp[at kerja, dengan prevalensi 35% sampai 71% pada daerah hutan di swedia dan pekerja industrial. 98,99 Jumlah keluhan servikal akibat pekerjaan meningkat sesuai peningkatan umur. Sekitar 25% sampai 30% pekerja dengan umur kurang dari 30 tahun dilaporkan mengalami kekakuan leher, dan 50% pekerja diatas 45 tahun dilaporkan dengan keluhan yang sama. Radiculopathy servikal jarang terjadi, angka kejadian 83,2 per 100,000, dan terjadi antara umur 50-54 tahun187 5 sampai 10% pekerja dibawah umur 30 tahun meng mengel eluh uh nyer nyerii meny menyeb ebar ar samp sampai ai leng lengan an atas atas,, dima dimana na 25% 25% samp sampai ai 40% 40% diantaranya diatas 45 tahun mengalami nyeri di lengan atas. 100 23% dari pekerja pria pernah mengalami mengalami paling sedikit satu kali periode nyeri lengan atas.100 Nyeri leher, nyeri nyeri radikul radikular ar servik servikal, al, atau keduan keduanya ya adalah adalah keluha keluhan n umum umum yang bayany bayanyak ak dikeluhakan pasien dari berbagai profil. Evaluas Evaluasii dan pengob pengobatan atan spinal spinal servik servikal al secara secara umum umum membut membutuhk uhklan lan analisa kemungkianan tentang kerusakan struktur yang palinng bertanggung jawab terhadap terhadap kondisi kondisi pasien. Seorang klinisi spinal mengenali mengenali gejala individual dengan cermat dan menggabungkan menjadi diagnosis dan pengobatan yang akurat untuk penyakit penyakit ini. Bab ini bertujuan bertujuan sebagai sebagai pegangan pegangan dalam pendekatan pendekatan terhadp penyakit-penya penyakit-penyakit kit nyeri spinal servikal servikal secara umum, umum, serta menyediakan menyediakan algoritme algoritme pengobatan pengobatan yang yang mengga menggabungk bungkan an terapi yang sesuai sesuai denga denga spektru spektrum m pelayanan. pelayanan.
PATOFISIOLOGI DAN ARTI GAMBARAN NYERI BERALIH
Pege Pegeta tahua huan n tenta tentang ng hubu hubung ngan an anato anatomi mi dan dan spina spinall serv servika ikall pent penting ing,, untu untuk k memahami mekanisme penyakit-penyakit spinal servikal. Spinal servikal adalah suatu segmen yang terpisah dari tulang aksial (lihat gambar 37-), dan berfungsi untuk menopang dan menstabilkan kepala; membuat kepala dapat bergerak dalam segala bidang dan gerakan; serta menjaga tulang belakang, akar saraf, saraf spinal, dan ateri ateri vertebr vertebrae.1 ae.163 63 Ada tujuh tujuh tulang tulang belakan belakang g servika servikall dan delapan delapan saraf saraf
2
kejadian dari nyeri leher dalam kehidupan mereka.
130
Nyeri servikal dalam praktek
lebih sering ditemukan dibanding nyeri pinggang bagian bawah,
256
dan nyeri leher
akibat trauma yang kronis sekitar 40% pasien, dengan 8% sampai 10% dengan nyeri yang sangat. 55 Angka kejadian meningkat di temp[at kerja, dengan prevalensi 35% sampai 71% pada daerah hutan di swedia dan pekerja industrial. 98,99 Jumlah keluhan servikal akibat pekerjaan meningkat sesuai peningkatan umur. Sekitar 25% sampai 30% pekerja dengan umur kurang dari 30 tahun dilaporkan mengalami kekakuan leher, dan 50% pekerja diatas 45 tahun dilaporkan dengan keluhan yang sama. Radiculopathy servikal jarang terjadi, angka kejadian 83,2 per 100,000, dan terjadi antara umur 50-54 tahun187 5 sampai 10% pekerja dibawah umur 30 tahun meng mengel eluh uh nyer nyerii meny menyeb ebar ar samp sampai ai leng lengan an atas atas,, dima dimana na 25% 25% samp sampai ai 40% 40% diantaranya diatas 45 tahun mengalami nyeri di lengan atas. 100 23% dari pekerja pria pernah mengalami mengalami paling sedikit satu kali periode nyeri lengan atas.100 Nyeri leher, nyeri nyeri radikul radikular ar servik servikal, al, atau keduan keduanya ya adalah adalah keluha keluhan n umum umum yang bayany bayanyak ak dikeluhakan pasien dari berbagai profil. Evaluas Evaluasii dan pengob pengobatan atan spinal spinal servik servikal al secara secara umum umum membut membutuhk uhklan lan analisa kemungkianan tentang kerusakan struktur yang palinng bertanggung jawab terhadap terhadap kondisi kondisi pasien. Seorang klinisi spinal mengenali mengenali gejala individual dengan cermat dan menggabungkan menjadi diagnosis dan pengobatan yang akurat untuk penyakit penyakit ini. Bab ini bertujuan bertujuan sebagai sebagai pegangan pegangan dalam pendekatan pendekatan terhadp penyakit-penya penyakit-penyakit kit nyeri spinal servikal servikal secara umum, umum, serta menyediakan menyediakan algoritme algoritme pengobatan pengobatan yang yang mengga menggabungk bungkan an terapi yang sesuai sesuai denga denga spektru spektrum m pelayanan. pelayanan.
PATOFISIOLOGI DAN ARTI GAMBARAN NYERI BERALIH
Pege Pegeta tahua huan n tenta tentang ng hubu hubung ngan an anato anatomi mi dan dan spina spinall serv servika ikall pent penting ing,, untu untuk k memahami mekanisme penyakit-penyakit spinal servikal. Spinal servikal adalah suatu segmen yang terpisah dari tulang aksial (lihat gambar 37-), dan berfungsi untuk menopang dan menstabilkan kepala; membuat kepala dapat bergerak dalam segala bidang dan gerakan; serta menjaga tulang belakang, akar saraf, saraf spinal, dan ateri ateri vertebr vertebrae.1 ae.163 63 Ada tujuh tujuh tulang tulang belakan belakang g servika servikall dan delapan delapan saraf saraf
2
servik servikal. al. Artikul Artikulasio asio atlantoo atlantooksip ksipital ital (C0-1) (C0-1) memuda memudahka hkan n 10º fleksi fleksi dan 25 º ekstens ekstensi. i. Level Level C1-2 C1-2 atau sendi sendi atlantoa atlantoaksia ksiall (lihat (lihat gambar gambar 37-2) 37-2) memben membentuk tuk segmen segmen servikal servikal bagian atas dan bertanggung bertanggung jawab untuk 40% sampai 50% dari semua rotasi aksial servikal, ditunjukkan secara klinis dengan rotasi 45 º di setiap arah.61,62,65,70,249 Bagian Bagian bawah bawah dari dari C2-3, C2-3, fleksi fleksi lateral lateral dari dari spinal spinal dipasa dipasanga ngakan kan dengan dengan rotasi rotasi di arah arah yang yang sama. sama. Segmen Segmen spinal spinal menand menandaka akan n sebuah sebuah transis transisii dimana dapat terjadi perubahan gerak dari rotasi ke fleksi, ekstensi dan belokan lateral.70,242 Kombinasi pergerakan ini difasilitasi oleh kecenderungan 45 º sagital dari sendi sendi zygopo zygopophy physea seall servika servikall (lihat (lihat gambar gambar 37-1). 37-1).147 Sendi zygopophy zygopophyseal seal member memberikan ikan geraka gerakan n diantar diantaraa spinal spinal servika servikal, l, menghu menghubun bungka gkan n masing masing-mas -masing ing segmen segmen vertebrae, vertebrae,216 dan diinervasi oleh cabang medial dari rami servikal dorsal (gambar 37-3).21 Sebagai tambahan, sendi C0-1 diinervasi oleh ramus C1 ventral, 122 dan sendi C1-2 oleh ramus C2 ventral lateral dan nervus sinuvertebral sinuvertebral C1, C2, dan C3 medial.120 Gerakan flksi yang bebas terjadi di C4-5 dan C5-6, sedangkan belokan later lateral al terjad terjadii di C3-4 C3-4 dan dan C4-5. C4-5.70,242 Verteb Vertebrae rae servika servikall bagian bagian bawah bawah (C3-7) (C3-7) memilik memilikii sendi sendi sinovia sinoviall yang yang unik unik seperti seperti artikul artikulasio asio,, sendi sendi uncove uncoverteb rtebare are atau sebdi sebdi luscha luscha,, berloka berlokasi si diantar diantaraa proses prosessus sus uncinat uncinatee (gamba (gambarr 37-4). 37-4). 165 Sendi Sendi ini umumnya menyebabkan perubahan pada osteoartritis, yang dapat menyempitkan diameter diameter foramen intravertebrae intravertebrae (gambar (gambar 37-5).80,97,234 Foramen intravertebrae yang terbe terbesa sarr di leve levell C2-3 C2-3 dan dan terja terjadi di penu penuru runa nan n ukur ukuran an prog progre resis sis di level level C6-7. C6-7. Kompleks radikular dari akar ganglia dorsal, akar saraf, nervus spinal dan sekeliling sheat
berjumlah
20%
sampai
35%
area
cross-sectional
foramen
intervertebrae. 80,97,234 Volume sisa foramen intervertebrae diisi oleh aerolar longgar atau jaringan adipose, ligamentum Hoffman’s arteri radikular, dan sejumlah saluran vena vena yang yang
bias biasan anya ya melin melingk gkar arii akar akar saraf saraf..216 Neurofo Neuroforam ramina ina dibatas dibatasii di
anteromedial oleh sendi uncovertebrae, superior dan inferior oleh pedikel succesive, dan medial oleh tepi end plate vertebrae dan disk intervertebrae (lihat gambar 375).216
3
Gambar Gambar 37-1. Hubungan anatomi ligamen spinal servikal dengan struktur-struktur lainnya di leher. (Redrawn from Crafts RC: Textbook of Human Anatomy, ed 2, New York, 1979, Jhon Wiley.)
Gambar 37-2. Gambaran Gambaran atlas dan axis dari sisi anterior. anterior. Tuberkel Tuberkel anterior atlas telah dipotong sehingga terlihat prosesus odontoid axis. (Redrawn from Crafts RC: Textbook of Human Anatomy, Anatomy, ed 2, New York, 1979, Jhon Wiley.)
4
Gambar 37-3 Zona target dari blok cabang medial servikal. Ilustrasi lateral dari spinal servikal, memperlihatkan zona target (tanda panah bulat) berlokasi di bagian tengah C2 melalui pilar artikular C7. Nervus oksipital ketiga (TON) adalah cabang nervus besar yang membutuhkan tiga blok terpisah di level C2 inferior-C3 superior dan terletak di daerah lateral sendi C2-3.
Diskus intervertebra terletak antara vertebra C2 sampai vertebra C7. Semua bagiannya dibentuk oleh anulus fibrosis yang diinervasi posterolateral oleh nervus sinuvertebral, setiap cabang dibentuk oleh dari nervus vebtebral dan ramus ventral, dan inervasi anterior oleh nervus vertebral (Gambar 37-6). 30 Porsi bagian dalam dari diskus yang membentuk nukleus pulposus gelatinosus, yang menyediakan transmisi aksial untuk menghilangkan tekanan pada setiap range of motion. 216 Setiap diskus intervertebrata lebih tebal di bagian anterior dibandingkan bagian posterior, yang mempengaruhi kurvatura servical lordotik.216 Anatomi normal servical spine dapat mengalami degenerasi dan trauma melalui berbagai jenis gangguan servikal spine.
5
Gambar 37-4 Sendi Luschka’s (Uncovertebral). A, S ervikal spine, gambaran Sendi Luschka’s. B, Proksimal sendi uncovertebral pada serabut saraf servikal (NR). (Panel B redrawn form Macnab I, McCulloch J: Neck Ache and Shoulder Pain, Baltimore. 1994, williams&Wilkins)
Gambar 37-5. Potongan aksial servikal ke 7
Gambar 37-6. Pasokan saraf pada diskus intervertebralis. ALL, Anterior Longitudinal Ligament; PLL, posterior longitudinal Ligament; SVN Sinuvertetbral nerve. (redrawan from Bogduk N, Trowney: Clinila Anatomy of Lumbar Spine, New York, 1991. Churchil Livingstone)
Tiga kebutuhan penting yang diperlukan untuk menimbulkan nyeri. Harus ada inervasi, yang bisa menghasilkan nyeri yang sama dengan klinisnya, dan sensitif untuk penyakit atau cedera sehingga menimbulkan nyeri. Non neural struktur pada leher, seperti diskus intervertebrata, sendi zigopophasial, ligamen
6
longitudinal posterior, dan otot, dapat menjadi sumber nyeri dan menghasilkan penjalaran somatik ke ekstremitas atas.36,39,116-118,128 Percobaan klasik telah dilakukan melalui stimulasi pada struktur midline posterior sehingga menghasilkan nyeri di leher dan menjalar somatik ke ekstremitas atas. 36,39,116-118,128 Kellergen117,118 pertama kali menemukan nyeri alih terbentuk oleh struktur spinal non neuron yang distimulasi oleh periosteum, fascia, tendon, dan otot dengan hipertonis saline. Dia berhipotesis bahwa fenomena sistem saraf pusat dimediasi oleh nyeri alih, karena anestesi sarap perifer distal yang tidak mengurangi nyeri alih ini. Penelitian ini pertama kali mendemonstrasikan fenomena ini sebagai nyeri alih somaik, dan gangguan servikal spine dapat menghasilkan nyeri ke ekstremitas atas sampai dengan sakit kepala.
38,69,116-118,128
Gejala ini dihasilkan tanpa iritasi ke jaringan
neural. Seperti nyeri alih yang disebut dengan somatik, sebelumnya disebut sklerotomal, dan terjadi ketika struktur mesodermal seperti ligamen, kapsul sendi, anulus diskus intervertebralis, atau periosteum yang distimulasi, sehingga gejala beralih ke struktur jaringan mesodermal lain yang sama asal embrigeniknya.216 Mekanisme gejala somatik ini memerlukan konvergen. 25 Aferen dari servikal spine dan distal ekstremitas atas berkumpul pada neuron kedua pada spinal cord, terjadi nyeri spinal yang menjalar ke distal ekstremitas. 25 Melalui mekanisme ini diskus servikal intervertebrata dan sendi zigapophasial menyebabkan gejala ekstremitas atas.216 Hal ini terjadi melalui biomekanikal dan/atau biokemikal pada struktur non neural yang bisa menstimulasi serabut nosiseptive saraf, melalui kompresi atau infalamas,
menyebabkan
nyeri
alih.216 Mekanisme
stimulasi
pada
sendi
zigopophasial atau inervasi sarafnya telah menunjukkan nyeri pada kepala dan leher dengan nyeri alih ke ekstremitas atas (Gambar 37-7). 10,59,63,73 Gejala anestesi pada sendi menunjukkan kesamaan pada gejala simptomatik beralih dari sendi servikal.28,219 Nyeri berasal dari sendi zigopophasial yang cenderung diikuti secara konstan dan disadari beralih. Pada C1-2 dan C2-3 beralih ke oksiut. Pada C3-4 dan C4-5 menimbulkan gejala di sekitar leher posterior. Nyeri pada C5-6 menyebar sampa fossa suprasinatus skapula, sedangkan nyeri C6-7 menyebar sampai ke
7
kaudal skapula.* Tambahan, C1-2, C2-3, C3-4, dan C4-5 sendi zigopophasial nyeri alihnya sampai ke muka, dan C3-4, C4-5, dan C5-6 bergejala sampai ke kepala. 28 Setiap sendi dapat menunjukkan gejala unilateral atau bilateral. Hal ini tidak berarti sendi unilateral menstimulasi hanya nyeri kontralateral, dan manifestasi ini tidak pernah diteliti.218
Gambar 37-7. Nyeri alin C2-C3 sampai C6-C7. (redrawn from Dawyer A, April C, Bogduk N; Cervical Zygapophasial Joint pain patterns I; A Study in normal volunteers, Spine 15;453-457, 1990, dengan izin)
Gejala nyeri yang sama juga dihasilkan oleh stimulasi mekanis pada diskus intervertebrata (Gambar 37-8 dan Tabel 37-1).45,78,203,224 Berdasarkan pengalaman kami, bilateral paramidline nyeri leher atas tanpa sakit kepala disebabkan disrupsi diskus intervertebra servikal (CIDD) daripada nyeri akibat sendi zigopophasial. Observasi kami yang didukung oleh penelitian terbaru Grub dan Kelly 78 menemukan bahwa 34% sampai 50% diskus servikal menghasilkan nyeri bilateral pada setiap diskus servikal. Selain itu, penelitian yang lebih lengkap dari Penn Spine Center menyebutkan bahawa 30% sampai 62% pada diskus servikal menghasilkan nyeri bilateral selama servikal diskography.224 Ketika dilakukan bersamaan, penemuan ini menunjang bahwa gejala nyeri berasal dari struktur yang menginervasi dibandingkan dengan strukturnya sendiri. 25 Hal logis yang juga menunjang adalah stimulasi pada muskulature servikal atas dapat menghasilkan nyeri kepala.52 Perbedaan CIDD dan nyeri pada sendi zigopophasial atau nyeri dari jaringan lunak servikal spine memerlukan interpretasi riwayat dan pemeriksaan fisik lain.
8
Gambar 37-8. Gambaran nyeri alih pada diskus servikal intervertebralis selama provokasi servikal. Nyeri alih pada setiap area digambarkan dengan nomor. (tabel 37-1)
9
Tabel 37-1. Distribusi frekuensi nyeri pda tingkat diskus servikalis Disc Number Body region
Posterior head Occipital Suboccipital Posterior neck Posterior inferior neci Superior porsterior trapezius Superior periscapula Inferior periscapula Superior interscapula Inferior periscapula Posterior shoulder Upper arm Forearm Hand Lower thoracle Temporalparictal Frontal Ear Face Anterior neck Chest
Numerical coordinates by body region (lihat gambar 378)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
C2-3 N=10
C3-4 N=19
C4-5 N=27
C5-6 N=27
C6-7 N=16
C7-T1 N=2
0
0
0
0
0
0
1
1
2
2
1
0
6
5
6
6
1
0
9
17
23
20
9
0
2
15
23
17
13
1
0
9
17
12
7
0
0
4
11
11
9
0
0
1
6
5
5
0
0
1
9
11
12
1
0
1
4
3
6
1
1
5
11
12
7
0
0
3
8
4
4
0
0
2
1
2
2
0
0
2
0
0
1
0
0
1
3
1
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
1
1
4
3
0
0
2
2
4
4
2
0
0
0
4
5
2
0
10
