BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Kelenjar getah bening
2.1.1 2.1.1
Anatom Anatomii dan dan fisio fisiolog logii kelen kelenjar jar geta getah h benin bening g Pembesaran kelenjar getah bening dapat dibedakan menjadi pembesaran
kelenjar getah bening lokal (limfadenopati lokalisata) dan pembesaran kelenjar getah getah bening bening umum umum (limfad (limfadeno enopati pati general generalisat isata). a). Limfade Limfadenop nopati ati lokalis lokalisata ata didefinisikan sebagai pembesaran kelenjar getah bening hanya pada satu daerah saja, sedangkan sedangkan limfadenopa limfadenopati ti generalisata generalisata apabila apabila pembesaran pembesaran kelenjar kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris. Ada sekitar 3 kelenjar getah bening di daerah kepala dan leher le her (!liandy, 21). 21).
"ambar 1. Penyebaran kelenjar getah bening kepala dan leher (#uhu$ael, 2%)
3
4
Penyebaran kelenjar getah bening kepala dan leher ("uyton, 2&)' 1. #elenjar #elenjar getah getah bening bening oipitalis oipitalis terletak diatas os oipitalis oipitalis pada apeks trigonum erialis posterior. *enampung aliran getah bening dari kulit kepala kepala bagian belakang. belakang. Pembuluh Pembuluh limfe eferen menurahkan menurahkan isinya ke dalam kelenjar getah bening erialis profunda. 2. #ele #elenj njar ar geta getah h beni bening ng retro retroau auri riku kular lar terle terleta tak k di atas atas perm permuk ukaa aan n late lateral ral proessus mastoideus. *ereka menampung aliran getah bening sebagian kulit kepala di atas auriula dan dari dinding posterior meatus austius e+ternus. Pembuluh limfe eferen menurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe erialis profunda. 3. #elenjar #elenjar getah bening bening parotid parotid terletak terletak pada pada atau di dalam glandula glandula parotis. parotis. *enampung aliran getah bening dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral auriula dan dinding anterior meatus austius e+ternus, dan dari bagian lateral palpebra. Pembuluh limfe eferen menurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe erialis profunda. . #elenjar #elenjar getah bening bening submandibu submandibula la terletak terletak sepanjang sepanjang bagian bagian ba$ah ba$ah dari dari mand mandib ibul ulaa
pada pada kedu keduaa sisi sisi late latera ral, l, pada pada perm permuk ukaa aan n atas atas glan glandu dula la
subman submandib dibula ularis ris diba$ah diba$ah lamina lamina superfi superfisia sialis. lis. *enerim *enerimaa aliran aliran getah getah bening dari struktur lantai dari mulut. Pembuluh limfe eferen menurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe erialis profunda. -. #elenj #elenjar ar getah bening bening submenta submentall terletak terletak diba$a diba$ah h dari dari mandib mandibula ula dalam dalam trig trigon onum um subm submen ental tale. e. *eneri *enerima ma alir aliran an dari dari lida lidah h dan dan aum aum oral. oral. Pembul Pembuluh uh limfe limfe eferen eferen menur menurahk ahkan an isinya isinya ke dalam dalam kelenja kelenjarr limfe limfe submandibularis dan erialis profunda.
5
%. #elenjar getah bening supralaiular terletak didalam ekungan diatas laiula, lateral dari persendian sternum. *enerima aliran dari bagian dari aum toraks dan abdomen. Amerian ead and /ek 0oiety and the AA/0, membagi kelenjar getah bening menjadi % regio, leel 4 5 (6ayasan 0piritia, 21). a. Leel A ' 0ubmental b. Leel 7 ' 0ubmandibular . Leel ' 8pper 9ugular :erletak di sepanjang ena jugularis bagian atas, tepatnya dimulai dari dasar tengkorak sampai inferior os hyoid d. Leel ' *iddle 9ugular :erletak dari os hyoid sampai kartilago krikoid e. Leel 5 ' Lo$er 9ugular :erletak dari kartilago krikoid sampai batas atas klaikula f. Leel 5 'Posterior :riangel "roup (spinal
aessory
and
supralaiular nodes) :erletak di antara muskulus sternokleidomastoideus dan muskulustrape;ius. Leel 5A dan 57 dipisahkan oleh perpanjangan garis kartilagokrikoid. g. Leer 5' Anterior
6
"ambar 2. Pembagian leel kelenjar getah bening leher (#uhu$ael, 2%)
0eara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam kelenjar getah bening melalui simpai (kapsul) dan memba$a airan getah bening dari jaringan sekitarnya dan aliran getah bening eferen keluar dari kelenjar getah bening melalui hilus.
7
yang lebih luas dan disebut sinus meduleri. =ari hilus airan ini selanjutnya menuju aliran getah bening eferen. Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari sel : (thymus) dan sel 7 (bursa) atau sumsum tulang. >ungsi dari limfosit 7 dan selsel turunanya seperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral immunity, sedangkan : limfosit berperan terutama pada ellmediated immunity (!liandy, 21). :erdapat tiga daerah pada kelenjar getah bening yang berbeda' korteks, medula, parakorteks, ketiganya berlokasinya antara kapsul dan hilus. #orteks dan medula merupakan daerah yang mengandung sel 7, sedangkan daerah parakorteks mengandung sel :. =alam korteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada masa postnatal, biasanya berisi germinal enter. Akibatnya terjadi stimulasi antigen, sel 7 didalam germinal enters berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak inti menonjol. 6ang sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel selnya besar yang ditunjukan oleh Lukes dan
>ungsi kelenjar getah bening >ungsi utama kelenjar getah bening adalah sebagai penyaring (filtrasi) dari
berbagai mikroorganisme asing dan partikelpartikel akibat hasil dari degradasi selsel atau metabolisme. 0elain itu kelenjar getah bening juga berfungsi untuk ("uyton, 2&)' a) *engembalikan airan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah. b) *engangkut limfosit dari kelenjar getah bening ke sirkulasi darah.
8
) 8ntuk memba$a lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi darah. 0aluran getah bening yang melaksanakan fungsi ini adalah saluran lakteal. d) #elenjar getah bening menyaring dan menghanurkan mikroorganisme untuk menghindarkan penyebaran organisme itu dari tempat masuknya ke dalam jaringan, ke bagian lain tubuh. e) Apabila ada infeksi, kelenjar getah bening menghasilkan ;at anti (antibodi) untuk melindungi tubuh terhadap kelanjutan infeksi.
2.2
Definisi Limfaden!ati
Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 1 m. #epustakaan lain mendefinisikan limfadenopati sebagai abnormalitas ukuran atau karakterstik kelenjar getah bening. Pembesaran kelenjar getah bening dapat dibedakan menjadi pembesaran kelenjar getah bening lokal (limfadenopati lokalisata) dan pembesaran kelenjar getah bening umum (limfadenopati generalisata). Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran kelenjar getah bening hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris. =ari semua kasus pasien yang berobat ke sarana pelayanan kesehatan primer, sekitar @ penderita datang dengan limfadenopati lokalisata dan sisanya datang dengan limfadenopati generalisata (ehadian, 213). 2."
#!idemilgi Limfaden!ati
9
0tudi yang dilakukan di 80, infeksi irus dan bakteri adalah peyebab tersering dari limfadenopati. Limfadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan strerptoous 7 hemolitikus. Penyebab lain seperti 5, keganasan, penyakit autoimun lebih jarang menyebabkan limfadenopati. =ari studi
yang
dilakukan
di 7elanda, ditemukan
2.--% kasus
limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. 0ekitar 1B kasus diantaranya dirujuk ke subspesialis, 3,2B kasus membutuhkan biopsi dan 1.1B merupakan suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia C tahun memiliki risiko keganasan sekitar B dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia D tahun yang memiliki risiko keganasan hanya sekitar ,B. Pada /egara berkembang seperti indonesia penyebab tersering dari limfadenopati adalah infeksi tuberulosis, demam typhoid, trypanosomiasis, leishmaniasis, shistosomiasis, filariasis dan infeksi jamur. nsiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. 0ekitar 3EB sampai -B pada anak normal memiliki kelenjar getah bening daerah serikal yang teraba. Limfadenopati adalah salah satu masalah klinis pada anakanak. Pada umumnya limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan infeksi irus.
2.$
#tilgi Limfaden!ati
10
7anyak keadaan yang daapat menimbulkan limfadenopati. #eadaan keadaan tersebut dapat diingat dengan *A*' Malignancies (keganasan), Infection (infeksi), Autoimune disorder (kelainan autoimun), Miscellaneous and unusual conditions (lainlain dan kondisi tak la;im), dan Iatrogenik causes (sebabsebab iatrogenik) (ehadian, 213).
"ambar 3. !tiologi Limfadenopati (ehadian, 213) 2.%
Limfaden!ati Ser&i'al
11
#elenjar getah bening serikal teraba pada sebagian besar anak, tetapi ditemukan juga pada -%B orang de$asa. Penyebab utama limfadenopati serikal adalah infeksi. Pada anak umummya berupa infeksi irus akut yang s$asirna. Pada infeksi mikobakterium atipikal, cat-scratch disease, toksoplasmosis, limfadenitis kikuhi, sarkoidosis, dan ka$asaki, limfadenopati dapat berlangsung selama beberapa bulan. #elenjar getah bening serikal yang berfluktasi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan tanpa tandatanda inflamasi atau nyeri yang signifikan merupakan petunjuk infeksi mikobakterium atipikal atau Bartonella hensalae (penyebab cat scracth disease). #elenjar getah bening serikal yang keras, terutama pada orang usia lanjut dan perokok menunjukkan metastasis keganasan kepala dan leher (orofaring, nasofaring, laring, tiroid dan esofagus).
Limfadenopati
serikal
merupakan
menifestasi
limfadenitis
tuberkulosa yang paling sering (%3&&B kasus), disebut skrofula. #elainan ini juga dapat disebabkan oleh mikobakterium nontuberkulosa (ehadian, 213).
12
"ambar . Penyebab infeksi limfadenitis serikal (!rliandy, 21).
13
2.-.1
nfeksi Limfadenitis leher akut merupakan pembesaran kelenjar getah bening
akibat
kegagalan
Limfadenitis leher
mengatasi dapat
infeksi
di
daerah
pertahanan
disebabkan oleh infeksi
regionalnya.
daerah telinga, gigi,
tenggorokan, hidung. =apat mengenai satu kelenjar limfe atau satu kelompok kelenjar limfe, bisa unilateral atau bilateral leher (0jamsuhidajat, 21). nfeksi yang disebabkan oleh irus pada saluran pernapasan bagian atas seperti Finoirus, Parainfluen;a 5irus, influen;a 5irus, Fespiratory 0ynytial 5irus (F05),
14
yang banyak. Pada fase deplesi, pada aspirat sedikit dijumpai sel folikel, immunoblas dan tingible body marophage, tetapi banyak dijumpai selsel plasma (!liandy, 21). Limfadenopati
generalisata
yang
persisten
(persistent
generali;ed
lymphadenopathyHP"L) adalah limfadenopati pada lebih dari dua tempat kelenjar getah bening yang berjauhan, simetris dan bertahan lama. P"L adalah gejala khusus infeksi 5 yang timbul pada lebih dari -B orang dengan 5HA=0 (=A) dan P"L ini sering disebabkan oleh infeksi 5nya itu sendiri. P"L biasanya dialami $aktu tahap infeksi 5 tanpa gejala, dengan jumlah <= di atas -, dan sering hilang bila kadar <= menurun hingga kadar <= 2. #urang lebih 3B orang dengan P"L juga mengalami splenomegali (!liandy, 21). 7atasan limfadenopati pada infeksi 5 adalah sebagai berikut (6ayasan 0piritia, 21). a) *elibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening b) 0edikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari 1 m dalam setiap kelompok ) 7erlangsung lebih dari satu bulan d) :idak ada infeksi lain yang menyebabkannya Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di ba$ah rahang ba$ah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk di inguinal. 7iasanya kulit pada kelenjar yang bengkak karena P"L akibat 5 tidak ber$arna merah. #elenjar yang bengkak kadang kala sulit dilihat, dan lebih mudah ditemukan dengan ara
15
menyentuhnya. 7iasanya kelenjar ini berukuran sebesar kaang polong sampai sebesar buah anggur. Peradangan kelenjar getah bening dapat disebabkan 0treptokokus beta hemolitikus "rup A atau stafilokokus aureus. 7akteri anaerob bila berhubungan dengan aries dentis dan penyakit gusi, radang apendiks atau abses tubooarian. Pada a$al infeksi, aspirat mengandung ampuran neutrofil dan limfosit. #emudian mengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa debris. Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan kelenjar getah bening ber$arna merah, panas dan nyeri tekan. 7iasanya penderita demam dan terjadi leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi (!liandy, 21). 7akteria tuberkulosis dapat masuk melalui makan ke rongga mulut dan melalui tonsil menapai kelenjar limf di leher, sering tanpa tanda tuberkulosis paru. #elenjar yang sakit akan membengkak, dan mungkin sedikit nyeri. *ungkin seara berangsur kelenjar didekatnya satu demi satu terkena radang yang khas dan dingin ini. =isamping itu dapat terjadi juga perilimfadenitis sehingga beberapa kelenjar melekat satu sama lain membentuk suatu massa. 7ila mengenai kulit dapat meradang, merah, bengkak, mungkin sedikit nyeri. #ulit akhirnya menipis dan jebol, mengeluarkan bahan seperti keju. :ukak yang terbentuk ber$arna puat dengan tepi membiru, disertai sekret yang jernih. :ukak kronik itu dapat sembuh dan meninggalkan jaringan parut yang tipis atau berbintibintil. 0uatu saat tukak meradang lagi dan mengeluarkan bahan seperti keju, demikian berulangulang, kulit seperti ini disebut skrofuloderma (0jamsuhidajat, 21).
16
Pengobatan dilakukan dengan tuberkulostatik. 7ila terjadi abses, perlu dilakukan aspirasi, dan bila tidak berhasil, sebaiknya dilakukan insisi serta pengangkatan dinding abses dan kelenjar getah bening yang bersangkutan (0jamsuhidajat, 21). 2.-.2 #eganasan Limfoma malignum adalah tumor ganas primer dari kelenjar getah bening dan organ sekitarnya, terbagi menjadi 2 golongan besar yaitu limfoma hodgkin (L) dan limfoma nonhodgkin (L/). 7elakangan ini insiden limfoma meningkat relatif epat. 0ekitar ?B limfoma hodgkin timbul dari kelenjar getah bening, hanya 1B timbul dari jaringan limfatik diluar kelenjar getah bening. 0edangkan lmfoma nonhodgkin % B timbul dari kelenjar getah bening dan B dari jaringan limfatik diluar kelenjar getah bening. 9ika diberikan terapi segera dan tepat angka kesembuhan limfoma hodgkin dapat menapai EB lebih. Prognosis limfoma nonhodgkin lebih buruk, tapi sebagian dapat disembuhkan (=esen, 2E). "ejala pertama yang ditimbulkan oleh limfoma berupa pembesaran kelenjar getah bening superfisial menempati %B lebih, diantaranya mengenai kelenjar getah bening bagian leher %EB, disusul bagian aksila menempati % 2B, inguinal %12B. Pembesaran kelenjar getah bening sering kali asimetris, konsistensi padat dan kenyal, tidak nyeri, pada stadium dini tidak saling melekat pembesaran kelenjar getah bening profunda dapat menimbulkan tanda inasi dan kompresi setempat (=esen, 2E).
17
"ejala sistemik pada limfoma odgkin lebih banyak dibandingkan limfoma nonodgkin. Pada umumnya karakteristik klinis karakteristik klinis limfoma odgkin dan limfoma nonodgkin adalah (=esen, 2E)' a) Limfoma odgkin kebanyakan memiliki keluhan pertama berupa limfadenopati superfisial, khususya limfadenopati leher, sedangkan limfoma nonodgkin sekitar B timbul pertama dijaringan limfatik ektranodi, termasuk lingkaran Ialdeyer faring dan intraabdomen dengan menifestasi pembesaran tonsil, massa faring, massa abdomen dan nyeri abdomen. 0ebagian keil limfoma odgkin juga dapat datang dengan demam yang tak jelas sebabnya, bila kelenjar getah bening superfisial tidak membesar, kelainan terbatas di rongga abdomen atau retroperitoneal sering kali adalah jenis deplesi limfosit. b) Limfoma odgkin tampil pertama berupa pembesaran satu kelompok kelenjar getah bening dan dapat dalam jangka $aktu sangat panjang tetap stabil atau kadang membesar dan kadang mengeil, lalu melalui jalur tertentu seara gradual ekspansi ke jaringan limfatik didekatnya. 0edangkan limfoma nonodgkin perkembangannya tidan beraturan, tidak jarang pasien sejak a$al tampil dengan limfadenopati generalisata. ) Limfadenopati pada limfoma odgkin sering kali lebih lunak, lebih mobile, antar kulit di dasar dan beberapa massa kelenjar getah bening tidak saling melekat, sedangkan limfoma nonodgkin khususnya yang berderajat keganasan tinggi serigkali menginasi jaringan lunak sekitar kelenjar getah bening bahkan kulit membentuk satu massa relatif keras
18
terfiksasi, bila mengenai kulit permukaan tampak merah, edema, nyeri, pada stadium lanjut dapat berulserasi. d) Pada limfoma odgkin sering terjadi demam, keringat dingin, ruam kulit, pruritus, eosinifilia. e) 0eara umum limfoma odgkin berkembang relatif lambat, perjalanan penyakit lebih panjang, reaksi terapi lebih baik. 0edangkan kasus limfoma nonodgkin seringkali progresi lebih epat, perjalanan penyakit lebih pendek, reaksi terapi tidak seragam, $alaupun terjadi remisi tapi mudah kambuh, prognosis lebih buruk. 0elain keganasan primer kelenjar gatah bening, banyak juga ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening karena penyebaran dari kanker di tempat lain. 6ang paling sering metastasis ke kelenjar getah bening leher adalah kanker di daerah kepala dan leher terutama kanker nasofaring. 7isa juga penyebaran dari kanker paru, kanker payudara dan lainlain. 9ika kanker primernya sudah jelas, kelenjar getah bening lehernya tidak perlu di biopsi. =engan mengobati kanker primernya, kelenjar getah bening akan ikut mengeil. :api perlu diingat, kalau keganasan sudah bermetastasis ke kelenjar getah bening, berarti keganasannya bukan stadium dini lagi. 0ehingga angka kesembuhan dan angka harapan hidupnya tentu tidak sebaik kanker stadium dini. Pada kanker nasofaring, karena lokasi kankernya di sekitar tenggorokan, pembesaran kelenjar getah bening leher merupakan gejala utama yang sering menyebabkan pasien datang berobat. 0ekitar B pasien datang dengan gejala pertama pembesaran kelenjar getah bening leher pada $aktu diagnosis ditegakkan, ssekitar %EB sudah terdapat metastasis kelenjar getah bening leher. Lokasi tipikal metatasisnya adalah
19
kelenjar getah bening kelompok profunda superior koli, tapi karena kelompok kelenjar getah bening tersebut permukaannya tertutup otot sternokleidomastoid dan benjolan tidak nyeri, maka pada mulannya sulit diketahui. Ada sebagian pasien yang metastasis kelenjar getah bening pertama kali munul di regio untaian neri aksesorius di segitiga koli posterior (=esen, 2E). Penyakit
ka$asaki
disebut
juga
sindrom
kelenjar
getah
bening
mukokutaneus, merupakan askulitis yang paling sering didapatkan pada anak. !tiologinya tidak diketahui. 7iasanya bersifat s$asirna dengan manifestasi inflamasi lain yang berlangsung kurang lebih 12 hari. =apat terjadi komplikasi berupa aneurisma arteri koroner, kardiomiopati, gagal jantung, infark miokard, aritmia dan oklusi arteri perifer (ehadian, 213). =iagnosis ditegakkan bila terdapat demam J- hari dengan minimal dari - gejala berikut' 1) njeksi konjungtia bulbar bilateral 2) Perubahan membran mukosa oral (fisura dan kemerahan pada bibir, faring, stra$berry tongue) 3) Perubahan pada ekstremitas (eritema telapak tangan dan kaki, edema tangan dan kaki pada fase akut dan deskuamasi periungual pada fase konalesen) ) Fuam polimorfik -) Limfadenopati serikal (minimal 1 kelenjar dengan diameter C1,- m) Limfadenitis #ikuhi disebut juga penyakit kikuhi fujimoto atau limfadenitis nekrotikans histiositik kikuhi, merupakan limfadenopati jinak yang penyebabnya tidak dikrtahui dengan karakteristik limfadenopati serikal dan demam. Penyebabnya diduga merupakan respons limfosit : dan histiosit terhadap
20
infeksi. nfeksi yang diduga menjadi penyebab meliputi !pste in 7arr irus (!75), human herpesirus %, human herpesirus E, human immunodfiieny irus (5), paroirus 71?, paramy+oiruses, parainfluen;a irus, yersenia enterolitia, dan tiksoplasma (ehadian, 213). Penyakit kimura merupaka kelainan alegi inflamatorik dengan penyebab tidak diketahui, penyakit endemik di Asia. Penyakit kimura penrupakan keadaan yang jinak, tetapi dapat disalahtafsirkan sebagai keganasan. "ambaran klinisnya berupa nodul subkutan didaerah serikal disertai limfadenopati serikal danH atau pembesaran kelenjar parotis. *anifestasi sistemik hanya berupa keterlibatan ginjal. =isebut juga limfogranuloma eosinofilik (ehadian, 213).
2.(
Diagnsis
=iagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang apabila diperlukan. 2.%.1
Anamnesis 8mur penderita dan lamanya limfadenopati. #emungkinan penyebab
keganasan sangat rendah pada anak dan meningkat seiring bertambahnya usia. #elenjar getah bening teraba pada periode neonatal dan sebagian besar anak sehat mempunyai kelenjar getah bening serikal, inguinal dan aksila yang teraba. 0ebagian besar penyebab limfadenopati pada anak adalah infeksi atau penyebab yang bersifat jinak. 7erdasarkan sebuah laporan, dari %2E penderita yang menjalani biopsi karena limfadenopati, penyebab yang jinak dan s$asirna
21
ditemukan pada &?B penderita berusia kurang dari 3 tahun, -?B penderita antara 31- tahun, dan 3?B penderita diatas - tahun (ehadian, 213). =i sarana layanan kesehatan primer, penderita berusia tahun atau lebih dengan limfadenopati mempunyai risiko keganasan sekitar B. Pada usia di ba$ah tahun, risiko keganasan sebagai penyebab limfadenopati sebesar ,B. Limfadenopati yang berlangsung kurang dari 2 minggu atau lebih dari 1 tahun tanpa progresiitas ukuran mempunyai kemungkinan sangat keil bah$a etiologinya adalah keganasan (ehadian, 213). Pajanan. Anamnesis pajanan penting untuk menentukan penyebab limfadenopati. Pajanan binatang dan gigitan serangga, penggunaan obat, kontak penderita
infeksi
dan
ri$ayat
infeksi
rekuren
penting
dalam
ealuasi
limfadenopati persisten. Pajanan setelah bepergian dan ri$ayat aksinasi penting diketahui karena dapat berkaitan dengan limfadenopati persisten, seperti tuberkulosis, tripanosomiasis, srub typus, leishmaniasis, tularemia, bruselosis, sampar dan anthra+. Pajanan rokok, alkohol dan radiasi ultraiolet dapat berhubungan dengan metastasis karsinoma organ dalam, kanker kepala dan leher atau kanker kulit. Pajanan silikon dan berilium dapat menimbulkan limfadenopati. Fi$ayat kontak seksual penting dalam menentukan penyebab limfadenopati inguinaldan serikal yang ditransmisikan seara seksual. Penderita A=0 mempunyai beberapa kemungkinan penyebab limfadenopati, risiko keganasan, seperti sarkoma kaposi dan limfoma maligna nonhodgkin meningkat pada kelompok ini. Fi$ayat keganasan pada keluarga, seperti kanker payudara atau
22
familial dysplastic nevus syndrome dan melanoma dapat membantu menduga penyebab limfadenopati (ehadian, 213). "ejala yang menyertai. "ejala kondtitusi, seperti fatigu$, malaise dan demam, sering menyertai limfadenopati serikal dan limfositosis atipikal pada sindrom mononukleosis. =emam, keringat malam dan penurunan berat badan lebih dari 1B dapat merupakan gejala limfoma B sympton. Pada limfoma odgkin, B symptom didapatkan pada EB penderita stadium dan %EB penderita stadium 5. B symptom juga didapatkan pada 1B penderita limfoma nonhodgkin. "ejala artralgia, kelemahan otot atau ruam dapat menunjukkan kemungkinan adanya penyakit autoimun seperti artritis reumatoid, lupus eritomatous atau dermatmiositis. /yeri pada limfadenopati setelah penggunaan alkohol merupakan hal yang jarang, tetapi spesifik untuk limfoma odgkin (ehadian, 213). 2.%.2
Pemeriksaan fisik
Langkah langkah dalam pemeriksaan kelenjar getah bening leher (#uhu$ael, 2%)' 1) 2) 3)
*emperkenalkan diri dan inform onsent terlebih dahulu kepada pasien
)
yangdirasakan pasien, maka pasien harus memberi tahu Posisikan pasien. dealnya, pemeriksaan sebaiknya dilakukan dengan
-)
berdiridi belakang pasien. =an pasien diperiksa dalam posisi duduk. nspeksi #elenjar getah bening leher terletak di sepanjang bagian anterior dan posterior dari leher tepat di bagian ba$ah dagu. 9ika kelenjar getah
23
bening ukup besar, dapat terlihat adanya pembengkakan di ba$ah kulit dan lebih mudah lagi jika pembesarannya asimetris (akan lebih mudah untuk melihat adanya pembesaran kelenjar getah bening jika hanya satu bagian saja yang membesar). alhal yang harus diperhatikan pada inspeksi' a) b) ) %)
Pembesaran kelenjar getah bening 0kar bekas operasi (aner e+ision) *assa yang jelas Palpasi Palpasi kelenjar getah bening harus menggunakan empat ujungujung jari karena ujung jari adalah bagian yang paling sensitif. Palpasi dilakukan dengan membandingkan antara bagian kiri dan kanan seara simultan, dari atas ke ba$ah dan dengan sedikit tekanan. Palpasi kelenjar getah bening submental dan submandibular yaitu
pemeriksa berada dibelakang penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita ondong ke depan sehingga ujungujung jarijari meraba di ba$ah tepi mandibula. #epala dapat dimiringkan dari satu sisi ke sisi yang lain sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superfiial maupun yang profunda. 9uga dapat dilakukan dengan palpasi bimanual dari luar dan dalam mulut.
24
"ambar -. Palpasi kelenjar getah bening submandibular dan segmental Palpasi rantai kelenjar jugularis dapat dimulai di superfiial dengan melakukan penekanan
ringan
dengan
menggerakkan
jarijari
sepanjang
musulussternokleidomastoideus. Pada palpasi yang lebih dalam, ibu jari ditekan di ba$ahmusulus 0ternokleidomastoideus pada kedua sisi sehingga dapat di palpasi kelenjar yang terdapat di sub atau retro dari muskulus ini. 7ila pemeriksaan ininegatif atau meragukan, maka pemeriksa harus berdiri di belakang penderitakemudian
ibu
jari
digunakan
untuk
menggeser
musulus
0ternokleidomastoideuske depan sementara jari yang lain meraba pada tepi
25
anterior muskular tersebut.Perabaan seara bilateral dan simultan selalu dianjurkan untuk menilai perabaanantara kedua sisi. Palpasi kelenjar leher ini agak sulit pada orang gemuk, leher pendek dan leher yang berotot. :erutama bila kelenjarnya masih keil
"ambar %. Palpasi kelenjar getah bening rantai kelenjar jugularis
Palpasi kelenjar getah bening asesorius dilakukan dengan menekan ibu jari padatepi posterior m. :rape;ium ke depan dan jarijari ditempatkan pada permukaananterior muskulus ini.
26
"ambar &. Palpasi kelenjar getah bening asesorius
Palpasi kelenjar limfa supraklaikular dapat dilakukan dengan duduk didepan atau berdiri dibelakang penderita dimana jarijari digunakan untuk palpasifosa supraklaikular
"ambar E. Palpasi kelenjar getah bening supraklaikular #elenjar getah bening dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. #elenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. arus diatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan
27
atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal (!liandy, 21). 1)
2)
Lokasi
#onsistensi ' keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfomaK lunak mengarahkan kepada proses infeksiK fluktuatif mengarahkan telah terjadinya absesHpernanahan
3)
Permukaan' liin atau berbenjolbenjol
)
*obile atau tidak mobile
-)
7atas ' jelas atau tidak
%)
/yeri tekan ' umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan
&)
8kuran ' normal bila diameter D1m (pada epitrolear C,-m dan lipat paha C1,-m dikatakan abnormal)
E)
PenempelanHbergerombol ' beberapa kelenjar getah bening yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. =apat akibat tuberkulosis, sarkoidosis, keganasan. Pembesaran kelenjar getah being leher bagian posterior (belakang) terdapat pada infeksi rubela dan mononukleosis. 0upraklaikula atau kelenjar getah bening leher bagian belakang memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran kelenjar getah bening bagian anterior. Pembesaran kelenjar getah bening leher yang disertai daerah lainnya juga sering disebabkan oleh
28
infeksi irus. #eganasan, obatobatan, penyakit kolagen umumnya dikaitkan degnan pembesaran kelenjar getah bening generalisata. Pada pembesaran kelenjar getah bening oleh infeksi irus, kelenjar getah bening umumnya bilateral (dua sisikiriHkiri dan kanan), lunak dan dapat digerakkan. 7ila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. 7ila limfadenopati disebabkan keganasan tandatanda peradangan tidak ada, kelenjar getah bening keras dan tidak dapat digerakkan (terikat dengan jaringan di ba$ahnya) Pada infeksi oleh mikobakterium pembesaran kelenjar berjalan minguan bulan, $alaupun dapat mendadak, kelenjar getah bening menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat peah dan terbentuk jembatanjembatan kulit di atasnya. Pembesaran kelenjar getah bening pada dua sisi leher seara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi irus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit ka$asaki umumnya pembesaran kelenjar getah bening hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh mikobakterium, toksoplasma, ebstein barr irus atau itomegaloirus. 2.%.3
Pemeriksaan penunjang
1.
8ltrasonografi (80") 80" merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis
limfadenopati serikalis. Penggunaan 80" untuk mengetahui ukuran, bentuk,
29
ehogeniity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi. 80" dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitiitas ?EB dan spesiisitas ?-B. 80" dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitiitas ?EB dan spesiisitas ?-B (!liandy, 21, 21). 80" membedakan lesi padat dari lesi kistik dan sebiknya digunakan pada keadaan yang jarang dimana hanya keterangan ini yang dibutuhkan (Adam, 1??&). 2.
<: 0an dan *F <: san dapat mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening serikalis
dengan diameter - mm atau lebih. 0atu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati
supraklaikula pada penderita
menunjukkan
tidak
ada
perbedaan
nonsmall ell lung aner
sensitiitas
yang
signifikan
dengan
pemeriksaan menggunakan 80" atau <: san (!liandy, 21). <: 0an
dan *Fdapat memberikan keterangan keterangan baik
mengenai sifatsifat fisik yang khas maupun pembuluh darah massa dan disamping itu juga menjelaskan hubungan dengan strukturstruktur yang berdekatan (Adam, 1??&). 3.
7iopsi #elenjar getah bening 9ika diputuskan tindakan biopsi, idealnya dilakukan pada kelenjar yang
paling besar, paling diurigai dan paling mudah diakses dengan pertimbangan nilai diagnostiknya (ehadian, 213).
30
9aringan dapat diperoleh melalui 3 ara yaitu' aspirasi jarum halus, biopsi jarum dan biopsi terbuka. Aspirasi jarum halus melibatkan pemasukan jarum keil (ukuran 232-) yang diletakkan pada spuit kedalam massa untuk memperoleh sel sel yang ukup untuk pemeriksaan sitologik. :indakan ini umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh oleh penderita dan aman serta tepat dalam tangan tangan yang berpengalaman (Adam, 1??&).
2.)
Pengbatan
Limfadenopati
kelenjar
getah
bening
leher
didasarkan
kepada
penyebabnya. 7anyak kasus dari pembesaran kelenjar getah bening leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun selain obserasi. #egagalan untuk mengeil setelah % minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening. 7iopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan. #elenjar getah bening yang menetap atau bertambah besar $alau dengan pengobatan yang adekuat mengindikasikan diagnosis yang belum tepat (!liandy, 21). Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang biasa disebabkan oleh 0taphyiloous. Aureus dan 0treptoous pyogenes(group A). Pemberian antibiotik dalam 11 hari dan organisme ini akan memberikan respon positif dalam &2 jam. #egagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan kembali diagnosis dan penanganannya. Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan ealuasi dengan menggunakan 80" diperlukan untuk menangani pasien ini (!liandy, 21).
