LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR SERVIKAL
OLEH: NI LUH VENY WIDHI UDAYANI
16089142049
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS 2017
L!"#$ P%&'#(#%
Telah Diterima Dan Disahkan Oleh Clinical Teacher (CT) Dan Clinical Instructure Stase Gadar Sebagai Syarat Memperoleh Penilaian Dari Department Gadar ers STI!"S #uleleng$
Denpasar' Clinical Instruktur (CI) %uang Medical Surgical %S&P Sanglah
Clinical Teacher (CT)' Stase Gadar STI!"S #uleleng
*+
L!"#$ P%&'#(#%
Telah Diterima Dan Disahkan Oleh Clinical Teacher (CT) Dan Clinical Instructure Stase Gadar Sebagai Syarat Memperoleh Penilaian Dari Department Gadar ers STI!"S #uleleng$
Denpasar' Clinical Instruktur (CI) %uang Medical Surgical %S&P Sanglah
Clinical Teacher (CT)' Stase Gadar STI!"S #uleleng
*+
LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULU AN ASUHAN ASUHA N KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR SERVIKAL A) KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENY PENYAK AKIT IT 1) DEFINISI ,raktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai -enis •
dan luasnya (Smlet.er / #are' )$ •
,raktur ,raktur adalah adalah hilangny hilangnyaa kontinui kontinuitas tas tulang' tulang' tulang tulang ra0an' ra0an' baik yang yang bersi1at total maupun sebagian s ebagian (Mutta2in' 3)$ 3)$
•
,raktur adalah terputusnya kontinuitas -aringan tulang' tulang ra0an yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mans-oer dkk' )$
•
Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cer4icalis' 4ertebralis 4ertebralis dan lumbali lumbaliss akibat akibat trauma trauma55 -atuh -atuh dari ketinggi ketinggian' an' kecelaka kecelakakan kan lalu lalu lintas' lintas' kecelakakan olah raga dsb ( S-amsuhidayat' *66+)
2)
EPIDEMIOLOGI
Insi Inside den n 1rak 1raktu turr terb terbuk ukaa sebe sebesa sarr 78 dari dari selu seluru ruh h 1rak 1raktu turr deng dengan an perbandingan laki9laki dan perempuan sebesar :';7 berbanding *' dengan ke-adian terbanyak pada kelompok umur dekade kedua dan ketiga yang relati1 mempuny mempunyai ai akti4it akti4itas as 1isik 1isik dan mobili mobilitas tas yang yang tinggi$ tinggi$
ahore terhadap *36 pasien tahun 7' didapatkan -umlah kasus 1raktur 1raktur tertutu tertutup p sebanya sebanyak k 6*= (+*8) (+*8) pasien$ pasien$ Suatu Suatu penelit penelitian ian yang yang dilakuka dilakukan n
*) ETIOLOGI
Penyebab 1raktur dapat dibagi men-adi tiga yaitu ? a) Cede Cedera ra trau trauma mati tik k Dapat disebabkan oleh ? •
Cedera Cedera langsung langsung berarti berarti pukulan pukulan langsung langsung terhada terhadap p tulang tulang sehingga sehingga tulang patah secara spontan$
•
Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada -auh dari lokasi benturan misalnya -atuh dengan kaki ber-ulur sehingga menyebabkan 1raktur
•
,raktur ,raktur yang disebabk disebabkan an kontraks kontraksii keras keras yang yang mendada mendadak k dari otot yang kuat
b) ,raktur patologik Dalam hal ini' kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan traum traumaa minor minor dapat dapat menga mengakib kibat atkan kan 1rakt 1raktur ur yang yang dapat dapat ter-a ter-adi di pada pada berbagai keadaan berikut b erikut ? •
Tumor tulang (-inak atau ganas) ? pertumbuhan -aringan baru yang tidak terkendali dan progresi1
•
In1eksi seperti osteomielitis ? dapat ter-adi sebagai akibat in1eksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresi1' lambat dan nyeri
•
%akhi %akhiti tiss ? suatu suatu penya penyakit kit tula tulang ng yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh de1is de1isien iensi si 4itamin D yang mempengaruhi semua -aringan skeletal lain biasanya disebabkan oleh de1isiensi diet' tetapi kadang9kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi 4itamin D atau oleh karena asupan kalsium dan 1os1at yang rendah$
•
Osteoporosis
c) Secar ecaraa spo spont ntan an Disebabkan Disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran$
4) PATOFIS OFISIO IOLO LOGI GI
Tulang bersi1at rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan (
,aktor91aktor yang mempengaruhi 1raktur *) ,aktor "kstrinsik
b)
#iologi penyembuhan tulang Tulang bisa beregenerasi sama seperti -aringan tubuh yang lain$ ,raktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan -alan membentuk tulang baru diantara u-ung patahan tulang$ Tulang baru dibentuk oleh akti4itas sel9sel tulang$
1) Stadium I-Pembentukan Hematoma Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah 1raktur$ Sel9 sel darah membentuk 1ibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan 1ibroblast$ Stadium ini berlangsung 7 A 73 -am dan perdarahan berhenti sama sekali$ Setelah 7 -am supalai darah disekitar 1raktur meningkat 2) Stadium II-Proliferasi Seluler Pada stadium ini ter-adi proli1erasi dan di11erensiasi sel men-adi 1ibro kartilago yang berasal dari periosteum'Bendosteum'dan bone marro0 yang telah mengalami trauma$ Sel9sel yang mengalami proli1erasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan ter-adi proses osteogenesis$ Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua 1ragmen tulang yang patah$ ,ase ini berlangsung selama 3 -am setelah 1raktur sampai selesai' tergantung -enis 1rakturnya$ 3) Stadium III-Pembentukan Kallus SelAsel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik' bila diberikan keadaan yang tepat' sel itu akan mulai membentuk tulang dan -uga kartilago$ Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai ber1ungsi dengan mengabsorbsi sel9sel tulang yang mati$ Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago' membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal$ Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang) men-adi lebih padat sehingga gerakan pada tempat 1raktur berkurang pada 7 minggu setelah 1raktur menyatu$ 4) Stadium IV-Konsolidasi #ila akti4itas osteoclast dan osteoblast berlan-ut' anyaman tulang berubah men-adi lamellar$ Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis 1raktur dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah9celah yang tersisa diantara 1ragmen dengan tulang yang baru$ Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk memba0a beban yang normal$
5) Stadium Lima-Remodellin ,raktur telah di-embatani oleh suatu manset tulang yang padat$ Selama beberapa bulan atau tahun' pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus9menerus$ >amellae yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi' dinding yang tidak dikehendaki dibuang' rongga sumsum dibentuk' dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya (#lack' *66: dan
+) KLASIFIKASI •
#erdasarkan hubungan dengan dunia luar? a) ,raktur tertutup adalah 1raktur tanpa adanya komplikasi' kulit masih utuh' tulang tidak menon-ol melalui kulit b) ,raktur terbuka adalah 1raktur yang merusak -aringan kulit' karena adanya hubungan dengan lingkungan luar' maka 1raktur terbuka potensial ter-adi in1eksi$
•
#erdasarkan luas dan garis 1raktur? a) ,raktur complete adalah patah atau diskontinuitas -aringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi men-adi dua bagian dan garis patahnya menyeberangkan dari satu sisi ke sisi lain serta mengenai seluruh korteks$ b) ,raktur incomplete adalah patah atau diskontinuitas -aringan tulang dengan garis patah tidak menyeberang' sehingga tidak mengenai korteks (masih ada korteks yang utuh)
•
#erdasarkan garis patah tulang? a) b) c) d) e)
Green Stick yaitu pada sebelah sisi dari tulang Trans4erse yaitu patah melintang >ongitudinal yaitu patah meman-ang Obligue yaitu garis patah miring Spiral yaitu patah melingkar
#erdasarkan klasi1ikasi
•
tidak hanya diba0ah le4el lesi dan termasuk segmen sacral S79S=) •
•
•
Cedera 1leksi ,raktur kompresi ? disebabkan karena 1leksi yang tiba9tiba$ ,raktur 1leksi A teardro! ? melibatkan seluruh columna ruang interspinosus melebar dan dapat menyebabkan cedera medulla spinalis$ Subluksasi anterior ? kompleks ligamentum superior mengalami ruptur sedangkan ligamentum anterior tetap utuh$ Dislokasi 1aset bilateral ? disebabkan 1leksi yang berlebihan ,raktur karena dorongan ? ter-adi karena 1leksi leher yang tiba9tiba selain itu bisa -uga ter-adi karena 1raktur langsung di prosesus spinosus' trauma oksipital' tarikan yang sangat kuat di ligamentum supraspinosus$
Cedera ,leksi9rotasi Dislokasi 1aset unilateral ? ter-adi saat 1leksi bersamaan dengan rotasi sehingga ligamentum dan kapsul teregang maksimal$ Dislokasi kedepan pada 4ertebra di atas dengan atau tanpa di sertai kerusakan tulang$ Dislokasi antlantoaEial ? ter-adi karena hiperekstensi' ter-adi pergeseran sendi antara C* dan C dan biasanya 1atal$ Cedera ini dapat menyebabkan rheumatoid arthritis$
Cedera ekstensi ,raktur menggantung ? ter-adi pada C yang disebabkan karena hiperekstensi dan kompresi yang tiba9tiba$ "kstensi Fteardrop ? hiperekstensi mendadak dan ter-adi akibat tarikan oleh ligamentum longitudinal$
Cedera compresi aEial
,raktur -e11erson ? ter-adi pada C* dan disebabkan karena kompresi yang sangat hebat$ !erusakan ter-adi di arkus anterior dan posterior$ ,raktur remuk 4ertebra ? penekanan corpus 4ertebra secara langsung dan tulang men-adi hancur$ ,ragmen tulang masuk ke kanalis spinalis kemudian menekan medulla spinalis sehingga ter-adi gangguan sara1 parsial ,raktur atlas ?
Tipe I dan II ? 1raktur stabil karena ter-adi pada arkus anterior dan posterior$
Tipe III ? ter-adi pada lateral C*
Tipe IH ? sering disebut sebagai 1raktur -e11erson
!arena anatomi dan catu 4askuler kord spinal yang unik' berbagai sindroma tidak lengkap dapat di-umpai pada cedera kord spinal ser4ikal$ Pada sindroma ini' 1ungsi sensori dan motor tertentu terganggu atau hilang' namun lainnya tetap utuh$ *$ Sindroma kord sentral Paling sering di-umpai setelah suatu cedera hiperekstensi ser4ikal$ !arena sebab tertentu seperti keadaan mekanik dan catu 4askuler dari kord' bagian sentral dapat mengalami kontusi 0alau bagian lateral hanya mengalami cedera ringan$ !has pasien mengeluh disestesi rasa terbakar yang berat pada lengan' mungkin karena kerusakan serabut spinotalamik' mungkin saat ia menyilang komisura anterior$ Pemeriksaan 1isik menun-ukkan kelemahan lengan' dengan utuhnya kekuatan ekstremitas ba0ah$ Sebagai tambahan' sensasi nyeri dan suhu hilang dalam distribusi seperti tan-ung$ Semua lesi yang menyebabkan cedera primer terhadap kord spinal sentral dapat menimbulkan gambaran de1isit serupa' seperti siringo9 mielia' tomor kord spinal intrinsik' dan hidromielia$ Sindroma ini secara -arang dapat ter-adi pada kord spinal ba0ah (konus medularis)$ $ Sindroma arteria spinal anterior Ter-adi karena arteria ini mencatu substansi kelabu dan putih bagian 4entrolateral dan posterolateral kord spinal$ !erusakan arteria ini berakibat sindroma klinis paralisis bi9 lateral dan hilangnya sensasi nyeri serta suhu
diba0ah tingkat cedera' namun sensasi posisi dan 4ibrasi (1ungsi kolom posterior) utuh$ >esi arteria ini bisa karena cedera tulang belakang' neoplasma yang terletak anterior (biasanya metastasis) dan cedera aortik$ :$ Sindroma #ro0n9Se2uard #entuk yang murni' menun-ukkan akibat dari hemiseksi kord spinal$ De1isit neurologis berupa hilangnya 1ungsi motor ipsilateral' sensasi 4ibrasi dan posisi$ Sebagai tambahan' sensasi nyeri serta suhu kontralateral hilang$ >uka tembus dan peluru dapat menimbulkan sindroma #ro0n9 Se2uard lengkap' namun mani1estasi tak lengkap sindroma ini tampak dengan berbagai ragam pada lesi lain' termasuk trauma dan neoplasma$ 7$ Sindroma kolom posterior Ter-adi bila kolom posterior rusak secara selekti1' berakibat hilangnya sensasi 4ibrasi dan propriosepti1 bilateral diba0ah lesi$ Temuan ini tersering di-umpai sekunder terhadap kelainan sistemik (neurosi1ilis)' namun secara -arang di-umpai setelah trauma kord spinal$
6) MANIFESTASI KLINIS >e0is (;) menyampaikan ge-ala klinis dari 1raktur adalah sebagai berikut?
a) yeri yeri dirasakan langsung setelah ter-adi trauma$ Jal ini dikarenakan adanya spasme otot' tekanan dari patahan tulang atau kerusakan -aringan sekitarnya$ yeri dirasakan terus menerus dan bertambah beratnya sampai 1ragmen tulang diimobilisasi$ Spasme otot yang menyertai 1raktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar 1ragmen tulang$ b) #engkakKedama "dema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah 1raktur dan eEtra4asi daerah di -aringan sekitarnya$ c) MemarKekimosis Merupakan perubahan 0arna kulit sebagai akibat dari eEtra4asi daerah di -aringan sekitarnya$ d) Spame otot Merupakan kontraksi otot in4olunter yang ter-adi disekitar 1raktur$ e) Penurunan sensasi
Ter-adi karena kerusakan syara1' terkenanya syara1 karena edema$ 1) Gangguan 1ungsi Ter-adi karena ketidakstabilan tulang yang 1rkatur' nyeri atau spasme otot' paralysis dapat ter-adi karena kerusakan syara1$ g) Mobilitas abnormal Mobilitas abnormal adalah pergerakan yang ter-adi pada bagian9bagian yang pada kondisi normalnya tidak ter-adi pergerakan$ Ini ter-adi pada 1raktur tulang pan-ang$ h) !repitasi !repitasi merupakan rasa gemeretak yang ter-adi -ika bagian9bagaian tulang digerakkan$ !repitasi yang teraba akibat gesekan antara 1ragmen satu dengan lainnya$ &-i krepitus dapat mengakibatkan kerusakan -aringan lunak yang lebih berat$ i) De1ormitas
7) PEMERIKSAAN FISIK
a) Mengidenti1ikasi tipe 1raktur b) Inspeksi daerah mana yang terkena •
De1ormitas yang nampak -elas
•
"dema' ekimosis sekitar lokasi cedera
•
>aserasi
•
Perubahan 0arna kulit
•
!ehilangan 1ungsi daerah yang cidera
•
Penon-olan yang abnormal' angulasi' rotasi' pemendekan
•
!ulit robek atau utuh
•
Perhatikan adanya sindrom kompartemen pada bagian distal 1raktur 1emur$
c) Palpasi •
#engkak' adanya nyeri dan penyebaran
•
!repitasi pada daerah paha
•
adi' dingin
•
Obser4asi spasme otot sekitar daerah 1raktur
•
Terdapat nyeri tekan setempat
d) Mo4ement !repitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan' tetapi lebih
penting
untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi9sendi dibagian distal cedera$ Gerakan yang dilihat adalah gerakan pasi1 dan akti1$ #erdasarkan pemeriksaan didapatkan adanya gangguanKketerbatasan gerak tungkai' ketidakmampuan menggerakkan kaki' dan penurunan kekuatan otot ekstremitas ba0ah dalam melakukan pergerakan 8) PEMERIKSAAN PENUN,ANG
a) Pemeriksaan %adiologi Sebagai penun-ang' pemeriksaan yang penting adalah Lpencitraan menggunakan sinar rontgen (E9ray)$ &ntuk mendapatkan gambaran : dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit' maka diperlukan proyeksi yaitu
#ayangan -aringan lunak$
•
Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau -uga rotasi$
•
Trobukulasi ada tidaknya rare 1raction$
•
Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi$
Selain 1oto polos E9ray (plane E9ray) mungkin perlu teknik khususnya seperti? •
Tomogra1i? menggambarkan tidak satu struktur sa-a tapi struktur yang lain tertutup yang sulit di4isualisasi$ Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur sa-a tapi pada struktur lain -uga mengalaminya$
•
Myelogra1i? menggambarkan cabang9cabang sara1 spinal dan pembuluh darah di ruang tulang 4ertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma$
•
•
Computed Tomogra1i9Scanning? menggambarkan potongan secara trans4ersal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak$
b) Pemeriksaan >aboratorium •
!alsium Serum dan ,os1or Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang$
•
•
"n.im otot seperti !reatinin !inase' >aktat Dehidrogenase (>DJ9=)'
c) Pemeriksaan lain9lain •
Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensiti4itas? didapatkan mikroorganisme penyebab in1eksi$
•
#iopsi tulang dan otot? pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila ter-adi in1eksi$
•
"lektromyogra1i? terdapat kerusakan konduksi sara1 yang diakibatkan 1raktur$
•
•
Indium Imaging? pada pemeriksaan ini didapatkan adanya in1eksi pada tulang$
•
M%I? menggambarkan semua kerusakan akibat 1raktur$
9) DIAGNOSIS-KRITERIA DIAGNOSIS
a)
>ook? Pembengkakan' memar dan de1ormitas (penon-olan yang abnormal' angulasi' rotasi' pemendekan) mungkin terlihat -elas' tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh5 kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan 1raktur' cedera terbuka
•
,eel? Terdapat nyeri tekan setempat' tetapi perlu -uga memeriksa bagian distal dari 1raktur untuk merasakan nadi dan untuk mengu-i sensasi$ Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan
•
Mo4ement? !repitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan' tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi9sendi di bagian distal cedera$
10) TERAPI-TINDAKAN PENANGANAN a. P$.//%&#% P$.#!# %. F$#.$ S$3#
Setiap cedera kepala atau leher harus die4aluasi adanya 1raktur ser4ikalis$ Sebuah 1raktur ser4ikal merupakan suatu keadaan darurat medis yang membutuhkan pera0atan segera$ Spine trauma mungkin terkait
cedera
sara1
tulang
belakang
dan
dapat
mengakibatkan
kelumpuhan' sehingga sangat penting untuk men-aga leher $ @ika ada kemungkinan patah tulang leher' leher pasien tidak boleh digerakkan sampai tindakan medis diberikan dan N9ray dapat diambil$ Itu -alan terbaik untuk mengasumsikan adanya cedera leher bagi siapa sa-a yang terkena benturan' -atuh atau tabrakan$ Ge-ala 1raktur ser4ikal termasuk parah dengan rasa sakit pada kepala' nyeri yang men-alar ke bahu atau lengan'memar dan bengkak di bagian belakang leher$ b. P%#%&#%#% O5$#'
Goal dari penanganan operasi adalah? %eduksi mal aligment' decompresi elemen neural dan restorasi spinal stability$ Operasi anterior dan posterior Anterior approach' indikasi?
*)
4entral kompresi
)
kerusakan anterior collum
:)
kemahiran neuro surgeon
Posterior approach' indikasi?
*) dorsal kompresi pada struktur neural ) kerusakan posterior collum !euntungan? :) dikenal banyak neurosurgeon 7)
lebih mudah
=)
medan operasi lebih luas dapat membuka beberapa segmen
;) minimal morbility
c. P!"#.#'#% #.3.#'
Studi spesi1ik yang membandingkan keluaran dengan atau tanpa pembatasan
akti4itas
belum
ada$
@adi
toleransi
terhadap
respon
pengobatan yang bersi1at indi4idual sebaiknya men-adi panduan bagi praktisi$ Pada tahap akut sebaiknya hindari peker-aan yang mengharuskan gerak leher berlebihan$ Pemberian edukasi mengenai posisi leher yang
benar sangatlah membantu untuk menghindari iritasi radiks sara1 lebih -auh$ Seperti contohnya ? penggunaan telepon dengan posisi leher menekuk dapat dikurangi dengan menggunakan headset' menghindari penggunaan kacamata bi1okal dengan ekstensi leher yang berlebihan' posisi tidur yang salah$ Saat menonton pertandingan pada lapangan terbuka' maupun layar lebar sebaiknya menghindari tempat duduk yang menyebabkan kepala menolehKberotasi ke sisi lesi$ d. P%&&%##% collar brace
Termoterapi dapat digunakan untuk membantu menghilangkan nyeri$ Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat traksi ser4ikal untuk relaksasi otot$ !ompres dingin dapat diberikan selama *=9 : menit' * sampai 7 kali sehari' atau kompres panas Kpemanasan selama : menit ' sampai : kali sehari -ika dengan kompres dinginKpendinginan tidak e1ekti1$ Pilihan antara modalitas panas atau dingin sangatlah pragmatik tergantung pada persepsi pasien terhadap pengurangan nyeri$ Traksi leher merupakan salah satu terapi yang banyak digunakan meskipun e1ekti1itasnya belum dibuktikan dan dapat menimbulkan komplikasi sendi temporomandibular$
yang dapat dilakukan di rumah adalah door traction$ Traksi dapat dilakukan : kali sehari selama *= menit ' dan dapat dilakukan dengan 1rekuensi yang lebih sedikit selama 7 sampai ; minggu$ Setelah keluhan nyeri hilang pun traksi masih dapat dian-urkan$ Traksi dikontraindikasikan pada pasien dengan spondilosis berat dengan mielopati dan adanya arthritis dengan subluksasi atlanto9aksial$ >atihan yang menggerakan leher maupun merangsang nyeri sebaiknya dihindari pada 1ase akut$ Saat nyeri hilang latihan penguatan otot leher isometrik lebih dian-urkan$ Penggunaan terapi 1armakologik dapat membantu mengurangi rasa nyeri dan mungkin mengurangi in1lamasi di sekitar radiks sara1 (meskipun in1lamasi sebenarnya tidak pernah dapat dibuktikan di radiks sara1 maupun diskus)$ @ika ge-ala membaik dengan berbagai modalitas terapi di atas' akti4itas dapat secara progresi1 ditingkatkan dan terapi dihentikan atau kualitas diturunkan$ @ika tidak ada perbaikan atau -ustru mengalami perburukan sebaiknya dilakukan eksplorasi yang lebih -auh termasuk pemeriksaan M%I dan dipertimbangkan dilakukan inter4ensi seperti pemberian steroid epidural maupun terapi operati1$ Tidak ada patokan sampai berapa lama terapi non9operati1 dilan-utkan sebelum tindakan operati1$ De1isit neurologis pada herniasi diskus daerah lumbal yang cukup besar dilaporkan bisa ter-adi perbaikan tanpa operasi$ Mungkin hal ini -uga bisa ter-adi pada herniasi diskus di ser4ikal$
11) KOMPLIKASI Kom!likasi a"al a) Syok Syok hipo4olemik atau traumatik akibat perdarahan (baik kehilangan
darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan ekstrasel ke -aringan yang rusak$ b) Sindrom emboli lemak
Setelah ter-adi 1raktur 1emur dapat ter-adi emboli lemak khususnya pada de0asa muda (9: tahun) pria$ Pada saat ter-adi 1raktur' globula lemak dapat masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan ter-adinya globula lemak dalam aliran darah$ Globula lemak akan bergabung dengan trombosit membentuk emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil yang memasok otak' paru' gin-al dan organ lain$ <0itan ge-alanya sangat cepat' dapat ter-adi dari beberapa -am sampai satu minggu setelah cedera' namun paling sering ter-adi dalam 7 sampai + -am$ Gambaran khasnya berupa hipoksia' takipnea' takikardia dan pireksia$ Gangguan cerebral diperlihatkan dengan adanya perubahan status mental yang ber4ariasi dari agitasi ringan dan kebingungan sampai delirium dan koma yang ter-adi sebagai respon terhadap hipoksia' akibat penyumbatan emboli lemak di otak$ c) Sindrom kompertemen Sindrom kompartemen
disebabkan
karena
penurunan
ukuran
kompartemen otot karena 1asia yang membungkus otot terlalu ketat atau gips atau balutan yang men-erat' atau peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah$ Pasien mengeluh adanya nyeri dalam' berdenyut tak tertahankan$ Palpasi pada otot akan terasa pembengkakan dan keras$ Kom!likasi lambat a) Penyatuan terlambat atau tidak ada penyatuan Penyatuan terlambat ter-adi bila penyembuhan tidak ter-adi dengan kecepatan normal untuk -enis dan tempat 1raktur tertentu$ Penyatuan terlambat mungkin berhubungan dengan in1eksi sistemik atau distraksi 1ragmen tulang$ Tidak ada penyatuan ter-adi karena kegagalan penyatuan u-ung9u-ung patahan tulang$ Malunion ? tulang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak • •
seharusnya$ Delayed union ? proses penyembuhan yang terus ber-alan tetapi dengan
kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal$ on union ? tulang yang tidak menyambung kembali • b) ekrosis a4askuler tulang
ekrosis a4askuler ter-adi bila tulang kehilangan asupan darah dan mati' dapat ter-adi setelah 1raktur khususnya pada kolum 1emoris$ Tulang yang mati mengalami kolaps atau diabsorbsi dan diganti dengan tulang baru$ Pasien mengalami nyeri dan keterbatasan gerak$ c) %eaksi terhadap alat 1iksasi interna
B) KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1) PENGKA,IAN
a$ Pola Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap !esehatan Pada kasus 1raktur akan timbul ketidakutan akan ter-adinya kecacatan pada dirinya dan harus men-alani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya$ Selain itu' pengka-ian -uga meliputi kebiasaan hidup pasien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium' pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah pasien melakukan olahraga atau tidak$ (Ignata4icius' *66=)$ b$ Pola utrisi dan Metabolik Pada pasien 1raktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari9harinya seperti kalsium' .at besi' protein' 4it$ C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang$ "4aluasi terhadap pola nutrisi pasien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan
1aktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia$ Selain itu -uga obesitas -uga menghambat degenerasi dan mobilitas pasien$ c$ Pola "liminasi &ntuk kasus 1raktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi' tapi 0alaupun begitu perlu -uga dika-i 1rekuensi' konsistensi' 0arna serta bau 1eces pada pola eliminasi al4i$ Sedangkan pada pola eliminasi uri dika-i 1rekuensi' kepekatannya' 0arna' bau' dan -umlah$ Pada kedua pola ini -uga dika-i ada kesulitan atau tidak (Doenges' *666)$ d$ Pola Tidur dan Istirahat Semua pasien 1raktur timbul rasa nyeri' keterbatasan gerak' sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur pasien$ Selain itu -uga' pengka-ian
dilaksanakan
pada lamanya tidur' suasana lingkungan'
kebiasaan tidur' dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doenges' *666)$ e$ Pola
h$ Pola Perseptual Pada pasien 1raktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal 1raktur' sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan$ #egitu -uga pada kogniti1nya tidak mengalami gangguan$ Selain itu -uga' timbul rasa nyeri akibat 1raktur (Ignata4icius' *66=)$ i$
Pola Seksual / %eproduksi Dampak pada pasien 1raktur yaitu' pasien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus men-alani ra0at inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami pasien$ Selain itu -uga' perlu dika-i status perka0inannya termasuk -umlah anak' lama perka0inannya (Ignata4icius' *66=)$
-$
Pola Mana-emen !oping Stress Pada pasien 1raktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya' yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan 1ungsi tubuhnya$ Mekanisme koping yang ditempuh pasien bisa tidak e1ekti1 (Ignata4icius' *66=)$
k$ Pola ilai dan !eyakinan &ntuk pasien 1raktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama 1rekuensi dan konsentrasi$ Jal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak pasien (Ignata4icius' *66=)
2) DIAGNOSA KEPERAWATAN
*) !etidake1ekti1an pola napas yang berhubungan dengan kerusakan tulang punggung' dis1ungsi neuro4askular' kerusakan sistem muskuloskeletal$ ) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan per1usi 4entilasi dan perubahan membran al4eolar kapiler$ :) !etidake1ekti1an bersihan -alan na1as berhubungan
dengan
ketidakmampuan untuk membersihkan sekret yang menumpuk$ 7) yeri akut berhubungan dengan agen cedera 1isik (desakan 1ragmen cedera pada -aringan lunak) ditandai dengan pasien tampak meringis' laporan secara 4erbal terasa nyeri' perubahan posisi untuk menghindari nyeri$
=) Jipertermi berhubungan dengan respon in1lamasi sistemik ditandai dengan peningkatan suhu tubuh :+'= C' akral teraba hangat$ ;) Jambatan mobilitas 1isik berhubungan dengan kontraktur otot ditandai dengan pasien tidak mampu menggerakkan daerah yang mengalami 1raktur' pasien mengeluh nyeri saat menggeser bagian yang 1raktur$ +) Gangguan per1usi -aringan peri1er berhubungan dengan gangguan 4askularisasi ditandai dengan oedema ekstremitas' sianosis' perubahan temperatur kulit$ 3) P!? Perdarahan 6) P!?
*) INTERVENSI KEPERAWATAN 1 K.#.#% 5/# %#5#' #%& "$("%&#% %&#% $'##% .#%&
5%&&%&
'%&'
%$/3#'#$
$'##%
''.!
!'/'.#) Tu-uan? setelah diberikan asuhan kepera0atan selam $E7 -am' klien
mampu menun-ukan perilaku pola napas e1ekti1' dengn kriteria hasil? NOC Label >> R'5$#./$ '.#.': 3%.#./% R'5$#./$ '.#.': A$;# 5#.%< •
Mendemonstrasikan batuk e1ekti1 dan suara napas yang bersih' tidak ada sianosis dan dyspnea$
•
Menun-ukkan -alan napas yang paten$
•
Mampu
mengidenti1ikasikan
dan
mencegah
1aktor
yang
dapat
menghambat -alan napas Inter4ensi? NIC Label >> A$;# !#%#&!%.
*$ $ :$ 7$ =$ ;$
Posisikan pasien untuk memaksimalkan 4entilasi >akukan 1isioterapi dada bila perlu !eluarkan secret dengan batuk dan suctioning
2 G#%&&#% 5$.#$#% &#' "$("%&#% %&#% .#'!"#%&#% 5$' 3%.#' #% 5$"#(#% !!"$#% #3/#$ #5$) Tu-uan? setelah diberikan asuhan kepera0atan selama $E7 -am' diharapkan
klien menun-ukan perbaikan 4entilasi dan oksigen -aringan dengan GD< dalam rentang normal dan tidak ada ge-ala distress perna1asan dengan kriteria hasil? NOC Label >> R'5$#./$ '.#.': G#' =<(#%& R'5$#./$ '.#.': 3%.#./% V.# '&% '.#.' Mendemonstrasikan peningkatan 4entilasi dan oksigenasi yang adekuat • Memelihara kebersihan paru9paru dan bebas dari tanda9tanda distress •
•
perna1asan Mendemonstrasikan batuk e1ekti1 dan suara napas yang bersih' tidak ada
sianosis dan dispena Tanda9tanda 4ital dalam rentang normal • Inter4ensi?
NIC Label >> A$;# !#%#&!%. *$ Posisikan pasien untuk memaksimalkan 4entilasi $ >akukan 1isioterapi dada bila perlu :$ !eluarkan secret dengan batuk dan suctioning 7$
K.#.#%
"$'(#%
>##%
%##'
"$("%&#%
%&#%
.#!#!5#% %. !!"$'(#% '$. #%& !%!5) Tu-uan? setelah diberikan asuhan kepera0atan selam $E7 -am' klien
mampu menun-ukan perilaku mencapai bersihan -alan na1as dengan' kriteria hasil? NOC Label >> R'5$#./$ '.#.': 3%.#./% R'5$#./$ '.#.': A$;# 5#.%< •
Mendemonstrasikan batuk e1ekti1 dan suara napas yang bersih' tidak ada sianosis dan dyspnea$
•
Menun-ukkan -alan napas yang paten$
•
Mampu
mengidenti1ikasikan
dan
mencegah
1aktor
yang
dapat
menghambat -alan napas Inter4ensi? NIC Label >> A$;# !#%#&!%.
*$ $ :$ 7$ =$ ;$
Posisikan pasien untuk memaksimalkan 4entilasi >akukan 1isioterapi dada bila perlu !eluarkan secret dengan batuk dan suctioning
4 N$ #. "$("%&#% %&#% #&% <$# ' ?'##% $#&!% <$# 5## >#$%&#% %# .#%# %&#% 5#'% .#!5# !$%&' #5/$#% '<#$# 3$"# .$#'# %$ 5$"#(#% 5/'' %. !%&(%#$ %$) Tu-uan? Setelah diberikan asuhan kepera0atan selama$$E $ -am' diharapkan nyeri
dapat berkurang dengan kriteria hasil? NOC Label >> Pain Control Pasien mengenali onset nyeri$ • Pasien dapat mendeskripsikan 1aktor penyebab$ •
Pasien menerapkan teknik mana-emen nyeri non 1armakologis$ Pasien menggunakan analgesik sesuai rekomendasi$ • NOC Label >> Pain Level Pasien tidak melaporkan adanya nyeri • "kspresi 0a-ah terhadap nyeri • Diaphoresis • %% dalam batas normal (*;9 kaliKmenit) • • adi dalam batas normal (;9* kaliKmenit) Tekanan darah dalam batas normal (*K3 mmJg) • •
I%.$3%' : NIC Label >> Pain Management
*$ !a-i karakteristik nyeri meliputi lokasi' 0aktu' 1rekuensi' kualitas' 1aktor pencetus' dan intensitas nyeri %asional ? &ntuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat menentukan -enis tindakan selan-utnya$ $ !a-i 1aktor91aktor yang dapat memperburuk nyeri pasien %asional ? Dengan mengetahui 1aktor91aktor yang dapat memperburuk nyeri' dapat mencegah ter-adinya 1aktor pencetus dan menentukan inter4ensi apabila nyeri ter-adi$ :$ Monitor status TTH sebelum dan sesudah pemberian analgetik %asional ? mencegah kontraindikasi dan e1ek samping pemberian analgetik 7$ Memastikan pasien mendapat terapi analgesik yang tepat %asional ?
Tu-uan? Setelah diberikan asuhan kepera0atan selama E -am' diharapkan suhu pasien dalam batas normal dengan kriteria hasil ? NOC Label >> Thermoregulation •
Suhu tubuh pasien normal (:;9:+Q'=RC)
•
Melaporkan rasa nyaman
•
Tidak menggigil
NOC Label >> Vital igns •
Suhu ? :;9:+Q'=RC
•
adi? ;9*EKmenit
•
%%? *;9 EKmenit
•
TD? *K3 mmJg
I%.$3%' : NI L#" @@ F3$ T$#.!%.
*$ Monitor suhu tubuh' tekanan darah' denyut nadi' dan respirasi rate secara berkala$ %asional? peningkatan suhu menun-ukkan proses adanya in1eksius akut maupun dehidrasi$ Menggigil sering mendahului puncak suhu$ $ #erikan kompres hangat$ %asional? membuat 4asodilatasi pembuluh darah sehingga dapat membantu mengurangi demam$ :$
6 H#!"#.#% !/".#' ' "$("%&#% %&#% /%.$#.$ /./. .#%# %&#% 5#'% .# !#!5 !%&&$##% #$#( #%&
!%&##! $#.$ 5#'% !%&( %$ '##. !%&&'$ "#&#% #%& $#.$)
Tu-uan? Setelah diberikan asuhan kepera0atan $$$ E -am' diharapkan kekakuan otot tidak ter-adi dengan kriteria hasil? •
,leksbilitas sendi dapat dipertahankan
•
Otot tidak mengalami atropi
•
Otot tidak mengalami kontraktur
Inter4ensi? NIC Label >> !ed "est care
*$ @elaskan pada pasien tentang kemungkinan untuk bed rest selama beberapa 0aktu$ %asional? Memberitahukan kemungkinan yang ter-adi bila pasien tidak mampu bergerak dalam 0aktu lama sehingga tidak menimbulkan kecemasan bagi pasien dank lien dapat turut berperan dalam proses penyembuhannya$ $ @aga agar linen tetap bersih dan kering$ %asional? &ntuk mencegah ter-adinya in1eksi dan dekubitus pada pasien$ :$ #antu pasien dalam melakukan $ %asional? Pasien yang mengalami imobilisasiKbed rest tidak dapat melakukan ' maka pera0at harus membantu pasien$ 7$ #ersama pasien batasi gerak bagian tubuh tubuh yang mengalami 1raktur$ %asional? Mempercepat proses penyembuhan tulang belakang dan mencegah kerusakan yang berkepan-angan dari medulla spinalis$ NIC Label >> #$ercise promotion
*$ #eritahukan pasien mengenai man1aat' prosedur dari latihan untuk kesembuhan ekstremitasnya$ %asional? Pen-elasan yang diberikan dapat men-a0ab ketikdak tahuan pasien mengenai segala inter4ensi yang akan diberikan' dengan
demikian pasien akan dapat mengikuti inter4ensi yang diberikan dengan baik dan mematuhi peraturan$ $ !a-i kemampuan pasien dalam melakukan akti4itas dan 1ungsi persendian' otot dan kekuatan otot pasien$ %asional? Pengka-ian dapat memberikan
in1ormasi
mengenai
kemampuan motorik pasien dan hasilnya dapat disesuaikan antara inter4ensi yang akan diberikan dengan kondisi pasien$ :$ <-arkan pasien untuk melatih pesendian dan otot (misalnya? gerakan ekstensi dan 1leksi' memutar kemudian relaks dan mengkontrasikan otot)$ %asional? >atihan pasi1 tersebut dapat membantu dalam mengurangi kekakuan otot dan sendi serta dapat memperlan-ar peredaran darah sehingga mempercepat penyembuhan$ 7$ Obser4asi hasil dari latihan yang dilakukan (misalnya ? perna1asan' nadi' nyeri) %asional? Ge-ala seperti berkurangnya 1rekuensi na1as' nadi cepat' pucat' pusing' dan nyeri pada persendian dan otot saat latihan merupakan
tanda9tanda
yang
harus
diantisipasi
yang
dapat
mengindikasikan ketidakstabilan kondisi pasien dan latihan harus dihentikan$ =$ <-arkan pada pasien cara9cara dalam melakukan perubahan posisi (misalnya?
dengan
menggeser
keseluruhan
ekstremitas
secara
bersamaan dan tidak mengangkat ekstremitas tanpa penopang)$ %asional? Pada pasien dengan gangguan pada komposisi tulang tidak boleh melakuakan melakuakan perubahan posisi tanpa arahan karena dapat memperburuk kondisi penyusunan kembali komponen tulang$ ;$ Dampingi pasien dalam melakukan pergerakan (misalnya ? duduk' berdiri' ber-alan pada -arak tertentu dan berbaring)$ %asional? Pasien akan merasa lebih aman dan nyaman saat didampingi se0aktu melakukan terapi mobilisasi' sehingga pasien dapat mengikuti terapi dengan baik$ +$ Dampingi pasien saat melakukan latihan pasi1Kakti1 pergerakan sendi %asional? Dapat membantu agar pasien dapat melakukan latihan secara optimal 3$
mengurangi kekakuan otot dan sendi serta dapat mempercepat pemulihan serta mencegah atropi otot$ 6$ Monitoring posisi kese-a-aran tubuh %asional? Perubahan posisi pasien dapat mempengaruhi perubahan pada gaya tarik pada traksi dan mempengaruhi posisi tulang yang sudah direposisi' posisi pasien yang tidak se-a-ar dapat menimbulkan de1ormitas$ *$ Monitoring posisi tempat tidur dan ketinggian tempat tidur pasien %esponsi? Tempat tidur pasien sudah diatur sesuai dengan -enis traksi yang digunakan pasien' sehingga perubahan posisi dan ketinggian tempat tidur dapat mempengaruhi komponen pada traksi$ **$ Monitoring 1iksasi eksternal pasien %asional? ,iksasi yang lama' terlalu ketat dan lain9lain dapat mempengaruhi keutuhan kulit dan kestabilan pada sara1 dan pembuluh darah pada ekstremitas pasien' sehingga dapat mempengaruhi perkembangan kemampuan mobilitas pasien$ *$ !onsultasikan pada physical therapy untuk merencanakan akti4itas ambulasi pasien$ %asional? Physical therapy akan dapat membantu tugas pera0at dalam merencanakan inter4ensi untuk pemberian ambulasi yang tepat untuk pasien sesuai dengan kondisi pasien$ NIC Label >> Traction%Immobili&ation Care
*$ Pertahankan traksi pada bagian tubuh yang 1raktur agar tetap terpasang dengan baik$ %asional? Membantu proses penyembuahan bagian tulang yang 1raktur$ 7 G#%&&#% 5$' >#$%&#% 5$$ "$("%&#% %&#% &#%&&#% 3#'#$'#'
.#%#
%&#%
/!#
'.$!.#'
'#%/''
5$"#(#% .!5$#.$ .)
Tu-uan? Setelah diberikan asuhan kepera0atan selama $E -am' diharapkan per1usi -aringan peri1er kembali e1ekti1 dengan kriteria hasil? NOC Label >> Tissue Per'ussion( Peripheral Tidak ada nekrosis pada -ari9-ari$ • C%T dalam batas normal (kurang dari : detik)$ •
Inter4ensi? NIC Label >> )aemod*namic "egulation *$ <0asi tanda 4ital' ka-i pengisian kapiler' 0arna kulitKmembran mukosa$ %asional? Memberikan in1ormasi tentang dera-atKkeadekuatan per1usi -aringan dan membantu menentukan kebutuhan inter4ensi $ !a-i untuk respon 4erbal melambat' mudah teransang agitasi' gangguan memori' bingung$ %asional? Dapat mengindikasikan gangguan 1ungsi serebral karena hipoksia$ :$ Pantau pucat' sianosis' kulit dinginKlembab$ %asional? Hasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah -antung mungkin dibuktikan oleh penurunan per1usi 7$ Hasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah -antung mungkin dibuktikan oleh penurunan per1usi$ %asional?
Penurunan
pemasukanKmual
terus
menerus
dapat
mengakibatkan penurunan 4olume sirkulasi yang berdampak negati1 pada per1usi dan 1ungsi organ$ =$ Pantau pemeriksaan diagnostik dan laboratorium mis "!G' elektrolit' GD< (Pa O' Pa CO dan saturasi O) dan pemberian oksigen$ %asional? Indikator per1usiK1ungsi organ 8 PK: P$#$#(#% Setelah di berikan asuhan kepera0atan selama E -am' diharapakan
komplikasi perdarahan dapat dicegah dengan kriteria hasil? NOC label >> !lood Loss everit* Tidak ter-adi kehilangan darah yang nyata • Tidak ter-adi penurunan tekanan darah sistolik • Tidak ter-adi penurunan tekanan darah diastolic • Tidak ter-adi peningkatan nadi apical • Tidak ter-adi penurunan suhu tubuh • Tidak ter-adi penurunan kognisi • Tidak ter-adi penurunan hemoglobin • Tidak ter-adi penurunan hematocrit • Inter4ensi NIC Label >> hoc+ management
*$ Monitor 4ital sign' tekanan darah orthostatic' mental status' dan haluaran urin$ $ Monitor pemeriksaan labolatorium yang terkain per1usi -aringan (peningkatan asam laktat ' penurnan PJ arteri) :$
*$ Identi1ikasi penyebab perdarahan $ Monitor pasien dengan teliti pada hemoragi :$ Monitor kehilangan darah 7$ Catat hemoglobin dan hemotocrite setelah kehilangan darah sesuai indikasi =$ Monitor parameter hemodinamik PT' PTT' 1ibrinogen' dan platelet ;$ Monitor hantaran oksigen pada -aringan PaO' SaO' hemoglobin' dan cardiac output$ +$ @elaskan pada pasien dan keluarga mengenai perdarahan yang ter-adi dan tindakan yang akan dilakukan$ 3$ >akukan trans1usi darah -ika diperlukan$ 6$ Pertahankan akses IH$ *$
9 PK: A%!#
Setelah diberikan asuhan kepera0atan selama E -am' pera0at dapat meminimalkan komplikasi anemia yang ter-adi' dengan kriteria hasil? NOC Label >> Vital igns 9 Tekanan darah dalam batas normal (**K+9*:K6 mmJg) atau terkontrol 9 adi dalam batas normal (;9*EKmnt) 9 %% dalam batas normal (*;9 EKmnt) 9 Suhu tubuh dalam batas normal (:;9:+'=C) NOC Label >> Tissue Per'ussion( Peripheral 9 C%T : detik 9 > !lood Loss everit* 9 Jb pasien dalam batas normal (*9*; gKd>) 9 JCT dalam batas normal (7=9==8) 9 Mukosa bibir lembab 9 Pasien tidak mengalami lemas dan lesu Inter4ensi? *$ Pantau tanda dan ge-ala anemia yang ter-adi$ Rasional# memantau ge-ala anemia pasien penting dilakukan agar tidak ter-adi komplikasi yang lebih lan-ut$ $ Pantau tanda9tanda 4ital pasien$ Rasional# perubahan tanda 4ital menunu-ukkan perubahan pada kondisi pasien$ :$ > !lood Products Administration
+$ !olaborasi pemberian tran1usi darah sesuai indikasi$ Rasional ? trans1usi darah diperlukan -ika kondisi anemia pasien buruk untuk menambah -umlah darah dalam tubuh$ 10 A%'.#' "$("%&#% 5$"#(#% /%' ' ?5#.#( .#%& .#%# %&#% 5#'% !%&( !$#'# <!#' %&#% '.#' '%# 5#'% .#!5# &'#() Setelah diberikan asuhan kepera0atan selama $$E$ -am' diharapkan
kecemasan pasien terhadap penyakit pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil ? NOC Label >> An$iet* Level Mengatakan secara 4erbal tentang kecemasan • Mengatakan secara 4erbal tentang ketakutan • !epanikan berkurang • NOC Label >> An$iet* el',Control Mampu mengurangi penyebab cemas • Mengontrol respon cemas • Inter4ensi NIC Label >> An$iet* "eduction *) Obser4asi adanya tanda A tanda cemasKansietas baik secara 4erbal
maupun non4erbal$ %asional? Pengungkapan
kecemasan
secara
langsung
tentang
kecemasan dari pasien' dapat menandakan le4el cemas pasien$ ) #antu pasien untuk mengidenti1ikasi situasi yang dapat menstimulus kecemasan$ %asional?
Setelah dilakukan asuhan kepera0atan selama $$$$$E -am diharapkan tidak ter-adi in1eksi' dengan kriteria hasil ? NOC Label >> In'ection everit* 9 Tidak ada kemerahan 9 Tidak ter-adi hipertermia 9 Tidak ada nyeri 9 Tidak ada pembengkakan 9 Tidak ada drainase purulen 9 #C dalam batas normal NOC Label >> Vital igns 9 Suhu dalam batas normal (:;'=o A :+oC) 9 Tekanan darah dalam batas normal (*K3 mmJg) 9 adi dalam batas normal (;9* EKmnt) 9 %% dalam batas normal (*9 EKmnt) NOC Label >> "is+ Control 9 Pasien mampu menyebutkan 1aktor91aktor risiko penyebab in1eksi 9 Pasien mampu memonitor lingkungan penyebab in1eksi 9 Pasien mampu memonitor tingkah laku penyebab in1eksi 9 Tidak ter-adi paparan saat tindakan kepera0atan 9 !eluarga Pasien mampu memonitor e1ek pengobatan terapeutik Inter4ensi NIC Label >> In'ection Control *$ @aga agar barier kulit yang terbuka tidak terpapar lingkungan dengan
cara menutup dengan kasa steril$ Rasional# Mengurangi paparan dari lingkungan$ $ #atasi -umlah pengun-ung$ Rasional# Mengurangi organisme patogen masuk ke tubuh pasien$ :$ <-arkan pasien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar$ Rasional# Mencegah ter-adinya in1eksi dari mikroorganisme yang ada di tangan$ 7$ Gunakan sabun anti mikrobial untuk mencuci tangan$ Rasional# Mencuci tangan menggunakan sabun lebih e1ekti1 untuk membunuh bakteri$ =$ Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepera0atan$ Rasional# Mencegah in1eksi nosokomial$ ;$ <-arkan pasien dan keluarga untuk menghindari in1eksi$ Rasional# in1eksi lebih lan-ut dapat memperburuk risiko in1eksi pada pasien$ +$ <-arkan pada pasien dan keluarga tanda9tanda in1eksi$ Rasional# agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat' sehingga penangan lebih e1isien$ 3$ !olaborasi pemberian antibiotik bila perlu$ Rasional# untuk mempercepat perbaikan kondisi pasien NIC Label >> In'ection Protection
*$ Monitor tanda dan ge-ala in1eksi sistemikKlokal Rasional# Memudahkan pengambilan inter4ensi $ Monitor hitung granulosit' #C Rasional# sebagai monitor adanya reaksi in1eksi$ :$ #erikan pera0atan kulit$ Rasional# kulit merupakan pertahanan pertama dari bakteri$ 7$ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan' panas dan drainase Rasional# merupakan tanda9tanda ter-adinya in1eksi$ NIC Label >> -ound care *$ Monitor karakteristik luka' meliputi 0arna' ukuran' bau dan pengeluaran pada luka Rasional # memonitor karakteristik luka dapat membantu pera0at dalam menentukan pera0atan luka dan penangan yang sesuai untuk pasien $ #ersihkan luka dengan normal salin Rasional # normal salin adalah cairan 1isologis yang mirip dengan cairan tubuh sehingga aman digunakan untuk membersihkan dan mera0at luka$ :$ >akukan pembalutan pada luka sesuai dengan kondisi luka Rasional# permbalutan luka dilakukan untuk mempercepat proses penutupan luka$ Pemilihan bahan dan cara balutan disesuaikan dengan -enis luka pasien$ 7$ Pertahankan teknik steril dalam pera0atan luka pasien Rasional# pera0atan luka dengan tetap men-aga kesterilan dapat menghindarkan pasien dari in1eksi$
4) IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana kepera0atan yang sudah dilakukan +) EVALUASI
o$ Diagnosa kepera0atan DE *
!etidake1ekti1an
pola
"4aluasi napas
yang NOC
Label
berhubungan dengan kerusakan tulang
3%.#./%
punggung'
5#.%<
dis1ungsi
neuro4askular'
kerusakan sistem muskuloskeletal$
•
>>
R'5$#./$
R'5$#./$
Mendemonstrasikan
'.#.':
batuk
'.#.': A$;#
e1ekti1
dan
suara napas yang bersih' tidak ada sianosis dan dyspnea$ •
Menun-ukkan -alan napas yang paten$
•
Mampu
mengidenti1ikasikan
dan
mencegah 1aktor yang dapat menghambat
-alan napas Gangguan pertukaran gas berhubungan NOC Label >> R'5$#./$ '.#.': G#' dengan
ketidakseimbangan
4entilasi
dan
perubahan
per1usi
=<(#%& R'5$#./$ '.#.': 3%.#./%
membran
V.# '&% '.#.' Mendemonstrasikan peningkatan 4entilasi •
al4eolar kapiler$
•
dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru9paru dan bebas
•
dari tanda9tanda distress perna1asan Mendemonstrasikan batuk e1ekti1 dan suara napas yang bersih' tidak ada sianosis dan
:
dispena Tanda9tanda 4ital dalam rentang normal • !etidake1ekti1an bersihan -alan na1as NOC Label >> R'5$#./$ '.#.': berhubungan dengan ketidakmampuan
3%.#./%
untuk
5#.%<
membersihkan
menumpuk$
sekret
yang
•
R'5$#./$
Mendemonstrasikan
'.#.':
batuk
A$;#
e1ekti1
dan
suara napas yang bersih' tidak ada sianosis dan dyspnea$ •
Menun-ukkan -alan napas yang paten$
•
Mampu
mengidenti1ikasikan
dan
mencegah 1aktor yang dapat menghambat 7
-alan napas yeri akut berhubungan dengan agen NOC Label >> Pain Control Pasien mengenali onset nyeri$ • cedera 1isik (desakan 1ragmen cedera Pasien dapat mendeskripsikan 1aktor • pada -aringan lunak) ditandai dengan penyebab$ pasien tampak meringis' laporan secara Pasien menerapkan teknik mana-emen • 4erbal terasa nyeri' perubahan posisi nyeri non 1armakologis$ Pasien menggunakan analgesik sesuai • untuk menghindari nyeri$
rekomendasi$ NOC Label >> Pain Level Pasien tidak melaporkan adanya nyeri • "kspresi 0a-ah terhadap nyeri • Diaphoresis • %% dalam batas normal (*;9 kaliKmenit) • dalam batas normal (;9* • adi •
=
sistemik
ditandai
dalam
batas
normal
(*K3 mmJg) NOC Label >> Thermoregulation
Jipertermi berhubungan dengan respon in1lamasi
kaliKmenit) Tekanan darah
dengan
peningkatan suhu tubuh :+'= C' akral teraba hangat$
•
Suhu tubuh pasien normal (:;9:+Q'=RC)
•
Melaporkan rasa nyaman
•
Tidak menggigil
NOC Label >> Vital igns •
Suhu ? :;9:+Q'=RC
•
adi? ;9*EKmenit
•
•
TD? *K3 mmJg ,leksbilitas sendi dapat dipertahankan
•
Otot tidak mengalami atropi
•
Otot tidak mengalami kontraktur
•
;
Jambatan mobilitas 1isik berhubungan dengan kontraktur otot ditandai dengan pasien
tidak
mampu
menggerakkan
%%? *;9 EKmenit
daerah yang mengalami 1raktur' pasien mengeluh nyeri saat menggeser bagian yang 1raktur$ +
3
Gangguan
per1usi
peri1er NOC Label >> Tissue Per'ussion( Peripheral Tidak ada nekrosis pada -ari9-ari$ • berhubungan dengan gangguan C%T dalam batas normal (kurang dari : • 4askularisasi ditandai dengan oedema detik)$ ekstremitas' sianosis' perubahan •
-aringan
• •
tangan$ Tidak ter-adi kehilangan darah yang nyata Tidak ter-adi penurunan tekanan darah
•
•
diastolic Tidak ter-adi peningkatan nadi apical Tidak ter-adi penurunan suhu tubuh Tidak ter-adi penurunan kognisi Tidak ter-adi penurunan hemoglobin Tidak ter-adi penurunan hematocrit Tidak ter-adi penurunan tekanan darah
•
sistolik Tidak ter-adi penurunan tekanan darah
• • • • •
6
*
**
P!?
sistolik Tidak ter-adi penurunan tekanan darah
diastolic Tidak ter-adi peningkatan nadi apical • Tidak ter-adi penurunan suhu tubuh • Tidak ter-adi penurunan kognisi • Jemoglobin dalam batas normal • Jematocrit dalam batas normal • Tidak ter-adi peningkatan nadi apical • Tidak ter-adi penurunan TD • Tidak ter-adi demam • Tidak ter-adi gatal dan kemerahan • Tidak ter-adi kelemahan • Tidak ter-adi mual • Tidak ter-adi hemoglobinuria • Tidak ter-adi nyeri dada • > An$iet* Level Mengatakan secara 4erbal tentang • 1isik (patah tulang) ditandali dengan kecemasan pasien mengeluh merasa cemas dengan Mengatakan secara 4erbal tentang • situasi 1isiknya' pasien tampak gelisah$ ketakutan !epanikan berkurang • NOC Label >> An$iet* el',Control Mampu mengurangi penyebab cemas • Mengontrol respon cemas •
%isiko
in1eksi
prosedur O%I,KO%",
berhubungan
in4asi1
aibat
dengan NOC Label >> In'ection everit* Tidak ada kemerahan • tindakan Tidak ter-adi hipertermia • Tidak ada nyeri •
Tidak ada pembengkakan Tidak ada drainase purulen • #C dalam batas normal • NOC Label >> Vital igns Suhu dalam batas normal (:;'=o A :+oC) • Tekanan darah dalam batas normal (*K3 • •
mmJg) adi dalam batas normal (;9* EKmnt) • %% dalam batas normal (*9 EKmnt) • NOC Label >> "is+ Control Pasien mampu menyebutkan 1aktor91aktor • •
risiko penyebab in1eksi Pasien mampu memonitor
lingkungan
•
penyebab in1eksi Pasien mampu memonitor tingkah laku
•
penyebab in1eksi Tidak ter-adi paparan
•
saat
tindakan
kepera0atan !eluarga Pasien mampu memonitor e1ek pengobatan terapeutik
DAFTAR PUSTAKA
ynda @uall$ *666$ Ren*ana %su.an dan okumentasi Ke!era"atan$ @akarta ? "GC$ Doenges M$"$ $ ursin are Plan/ Guidlines 1or Planning Patient Care (nd ed)$ Philadelpia' ,$<$ Da4is Company Dorland' $<$ e0man$ $ Kamus Kedokteran orland 0disi 2 @akarta? "GC Departemen !esehatan %epublik Indonesia$ *666$ Sistem Kese.atan asional $ @akarta Jenderson' M$<$ *66$
Ilmu $eda. untuk Pera"at $ ogyakarta? ayasan
"ssentia Medika Judak and Gallo$ *667$ Ke!era"atan Kritis$ @akarta ? "GC$ Ignata4icius' Donna D *66=$ ,edi*al Suri*al ursin # % ursin Pro*ess %!!roa*.' $#$ Saunder Company$ >ong' #arbara C$ *66;$ Pera"atan ,edikal $eda.$ @akarta ? "GC$ Mans-oer'
