BAB III FRAKTUR VERTEBRA SERVIKAL
3.1 Definisi Fraktur Vertebra Servikal Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya. Fraktur terjadi ketika tulang diberikan stress lebih besar dari kemampuannya untuk menahan. Fraktur dapat terjadi karena pukulan langsung, kekuatan yang berlawanan, gerakan pemuntiran tiba-tiba, dan bahkan kontraksi otot yang berlebihan. Pada keadaan tulang yang patah, struktur sekitarnya juga akan terpengaruh berupa edema jaringan lunak, perdarahan ke dalam tulang dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendon, kerusakan saraf dan pembuluh darah (Brunner and Suddarth, 2001). 3.2 Etiologi Fraktur Vertebra Servikal Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namunmempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan.Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu: a. Fraktur akibat trauma Sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. b. Fraktur akibat kelelahan atau tekanan Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan bendalain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentarayang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh. c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang Dalam hal ini kerusakan tulang terjadi akibat proses penyakit sehingga tulang menjadi lemah dan mudah patah hanya dengan adanya 18
19
sedikit tekanan. Dapat terjadi pada berbagai keadaan berikut (Rasjad, 1. 2. 3. 4. 5. 6.
C, 2007): Tumor tulang (terbagi menjadi jinak dan ganas) Infeksi seperti Osteomielitis Scurvy (penyakit gusi berdarah) Osteomalasia Rakhitis Osteoporosis
3.1.3 Patofisiologi Fraktur Vertebra Servikal
20
3.1.4
Klasifikasi Fraktur Vertebra Servikal A. Klasifikasi berdasarkan mekanisme trauma a) Trauma hiperfleksi 1. Bilateral interfacetal dislocation Terjadi robekan pada ligamen longitudinal anterior dan kumpulanligament di posterior tulang leher. Lesi tidak stabil. Tampak diskolasianterior korpus vertebrae. Dislokasi total sendi apofiseal.
21
Gambar 3.1 Foto polos Bilateral interfacetal dislocation
Gambar 3.2 CT-Scan Bilateral interfacetal dislocation
22
Gambar 3.3 MRI Bilateral interfacetal dislocation 2. Flexion tear drop fracture dislocation Tenaga fleksi murni ditambah
komponen
kompresi
menyebabkanrobekan pada ligamen longitudinal anterior dan kumpulan ligamen posterior disertai fraktur avulse pada bagian antero-inferior korpusvertebra. Lesi tidak stabil. Tampak tulang servikal dalam fleksi : - Fragmen tulang berbentuk segitiga pada bagian antero-
inferior korpus vertebrae Pembengkakan jaringan lunak pravertebral.
23
Gambar 3.4 (A) Foto polos Flexion tear drop fracture dislocation, (B) CT-Scan Flexion tear drop fracture dislocation
24
Gambar 3.5 MRI Flexion tear drop fracture dislocation proyeksi sagital 3. Wedge Fracture Vertebrae terjepit sehingga terbentuk baji. Ligament longitudinal anterior dan kumpulan ligament posterior utuh sehingga lesi ini bersifat stabil.
25
Gambar 3.6 Foto polos Wedge Fracture
Gambar 3.7 CT-ScanWedge Fracture 4. Clay Shovelers Fracture
26
Fleksi tulang leher dimana terdapat kontraksi ligament posterior tulang leher mengakibatkan terjadinya fraktur oblik pada prosesus spinosus : biasanya pada CVI-CVII atau Thl.
Gambar 3.8 Foto polos Clay Shovelers Fracture
FIGURE 11.43 CT and MRI of theclay shoveler's fracture. A 22year-old man injured his neck in a divingaccident. (A) Lateral radiograph, (B) sagittal CT
27
reformatted image, and (C) sagittal proton-weighted MR image demonstrate slightly caudally displaced fracture of the spinous process of C7 (arrows).
Gambar 3.9 (A) Foto polos Clay Shovelers Fracture (B) CT-Scan Clay Shovelers Fracture (C) MRI Clay Shovelers Fracture 5. Odontoid Fracture Patah tulang odontoid atau yg biasa disebut peg atau ordens fracture. Di mana proses patah tulang odontoid terjadi di C2.
FIGURE 11.27 Classification of odontoid fractures. (Modified from Anderson LD, D'Alonzo RT. Fractures of theodontoid process of the axis. J Bone Joint Surg [Am] 1974;56A:1663-1674.)
28
FIGURE 11.28 Fracture of the odontoid process. A 62-year-old man sustained a flexion injury of the cervicalspine in an automobile accident. Open-mouth anteroposterior (A) and lateral (B) radiographs demonstrate a fracture line at the base of the odontoid process, but the details of this injury cannot be well appreciated. Thinsection trispiral tomographic sections in the anteroposterior (C) and lateral (D) projections confirm the fracture at the base of the dens. This is a type II (unstable) fracture.
Gambar 3.10 (A) Foto polos Odontoid Fracture AP (B) Foto polos Odontoid Fracture lateral
FIGURE 11.30 CT demonstration of fracture of the odontoid process. A 50year-old man sustained a flexionneck injury during a motorcycle accident. The conventional radiographs of the cervical spine suggested odontoid fracture but were not conclusive. Coronal (A) and sagittal (B) reformatted CT images clearly demonstrate a type II odontoid fracture.
Gambar 3.11 (A) CT-ScanOdontoid Fracture proyeksi coronal (B) CT-Scan Odontoid Fracture proyeksi sagital
29
Gambar 3.12 MRI Odontoid Fracture b) Trauma Hiperekstensi 1. Hangmans fracture Terjadi fraktur arkus bilateral dan dislokasi anterior C2 terhadap C3
FIGURE 11.31 Hangman's fracture. This injury may present as nondisplaced fractures through the arches of C2, as seen here schematically on the lateral (A) and axial (B) views, or as displaced fractures with anterior angulation (C) and (D) associated with disruption of ligaments, the intervertebral disk, or articular facets
30
FIGURE 11.33 Classification of hangman's fractures. (Modified from Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg [AM] 1985;67A:217-226.)
FIGURE 11.32 Hangman's fracture. A 62-year-old man sustained a severe hyperextension injury to the cervical spine in an automobile accident. Lateral radiograph shows a fracture through the pedicles of C2 (arrows) associated with C2-C3 subluxation, a typical finding in hangman's fracture.
Gambar 3.13 Foto polos Hangmans fracture
2. Extension teardrop fracture
31
Seperti fleksi fraktur teardrop , ekstensi fraktur teardrop juga bermanifestasi dengan fragmen di luar anteroinferior tulang. Fraktur ini terjadi ketika ligamentum longitudinal anterior menarik fragmen tulang menjauh dari aspek inferior vertebra karena hiperekstensi tiba-tiba. Fragmen adalah avulsi yang sebenarnya, berbeda dengan fraktur fleksi teardrop di mana fragmen diproduksi oleh kompresi. Jenis fraktur umumnya terjadi pada kecelakaan menyelam dan cenderung terjadi pada tingkat serviks yang lebih rendah. Hal ini juga dapat dikaitkan dengan sindrom central cord karena belokan dari flava ligament ke kanal tulang belakang selama fase hiperekstensi cedera. Cedera ini stabil di fleksi tapi sangat tidak stabil dalam ekstensi .
32
Gambar 3.14 Foto polos Extension teardrop fracture
Gambar 3.15 CT-Scan Extension teardrop fracture
Gambar 3.16 MRI Extension teardrop fracture c.
Axial Injury Terjadinya fraktur ini akibat diteruskannya tekanan trauma melalui kepala, kondilus okspitalis, ketulang leher. 1. Bursting fracture dari atlas (jeffersons fracture)
33
FIGURE 11.24 Jefferson fracture. The classic Jefferson fracture, seen here schematically on the anteroposterior (A) and axial (B) views, exhibits a characteristic symmetric overhang of the lateral masses of C1 over those of C2. Lateral displacement of the articular pillars results in disruption of the transverse ligaments. (C) On occasion, only unilateral lateral displacement of an articular pillar may be present
FIGURE 11.25 Jefferson fracture. A 19-year-old man sustained a neck injury while being mugged. (A) Openmouth anteroposterior radiograph of the cervical spine shows lateral displacement of the lateral masses of the atlas (arrows), suggesting a ring fracture of C1. (B) Lateral radiograph demonstrates fracture lines of the posterior and anterior arch of C1 (arrows). (C) CT section demonstrates two fracture lines of the posterior archand a fracture of the anterior arch (arrows). (D) CT coronal reformation confirms lateral displacement of the lateral masses (arrows).
Gambar 3.17 (A) Foto polos Jefferson fracture proyeksi AP (B) Foto polos Jefferson fracture proyeksi lateral (C) CT-Scan Jefferson fracture proyeksi AP
34
(D) CT-Scan Jefferson fracture proyeksi coronal
FIGURE 11.26 Jefferson fracture. A 56-year-old man was hit on the top of the head during the industrial accident. (A) Later radiograph of the cervical spine shows a fracture of C1 (arrow). (B) Axial CT section and (C) 3D CT reconstructed image confirm unilateral fracture of the left anterior and posterior arches of C1 (arrow).
Gambar 3.18 (A) Foto polos Jefferson fracture proyeksi lateral (B) CT-Scan Jefferson fracture proyeksi axial 2. Bursting fracture vertebra servikal tengah dan bawah
Gambar 3.19 Foto polos Bursting fracture vertebra servikal C5-6 proyeksi lateral
35
Gambar 3.20 CT-Scan Bursting fracture vertebra servikal C5-6 proyeksi sagital
Gambar 3.21 CT-ScanBursting fracture vertebra servikal C5-6 proyeksi axial B. Klasifikasi berdasarkan derajat kestabilan a. Stabil
36
Stabilitas dalam hal trauma tulang servical dimaksudkan untuk mempertahankan tetap utuhnya komponen ligament skeletal saat terjadinya pergeseran satu segmen tulang leher terhdap lainnya. Cedera dianggap stabil jika bagian yang terkena tekanan hanya bagian medulla spinalis anterior, komponen vertebral tidak bergeser dengan pergerakan normal, ligament posterior tidak rusak sehingga medulla spinalis tidak terganggu, fraktur kompresi dan burst fraktur adalah contoh cedera stabil. b. Tidak stabil Cedera tidak stabil artinya cedera yang dapat bergeser dengan gerakan normal karena ligament posteriornya rusak atau robek. Menentukan stabil atau tidaknya fraktur membutuhkan pemeriksan radiograf. Pemeriksaan radiograf minimal ada 4 1. 2. 3.
posisi yaitu : Anteroposterior Lateral Oblik kanan dan kiri Dalam menilai stabilitas vertebra ada tiga unsur yang harus dipertimbangkan yaitu kompleks posterior),
kompleks
media
posterior (kolumna
dan
kompleks
anterior
(kolumna anterior). Pembagian bagian kolumna vertebralis adalah sebagai berikut : 1. Kolumna anterior yang terbentuk dari ligament longitudinal dan duapertiga bagian anterior dari corpus vertebra, diskus dan annulus vertebralis. 2. Kolumna media yang terbentuk dari satupertiga bagian posterior
dari
corpus
vertebralis,
diskus
dan
annulus
vertebralis. Kolumna posterior yang terbentuk dari pedikulus, sendi-sendi permukaan, arkus tulang posterior, ligament interspinosa dan supraspinosa.
Tabel 3.1 Classification of Injuries to the Cervical Spine by Mechanism of Injury and Stability
37
Condition Stability Flexion Injuries CONDITION
STABILITY
Occipitocervical dislocation Subluxation Dislocation in facet joints (locked facets) Unilateral Bilateral Odontoid fractures Type I Type II Type III Wedge (compression) fracture Clay shoveler's fracture Teardrop fracture Burst fracture Extension Injuries Occipitocervical dislocation Fracture of posterior arch of C1 Hangman's fracture Extension teardrop fracture Hyperextension fracture-dislocation Compression Injuries Occipital condyle fracture (types I, II) Jefferson fracture Burst fracture Laminar fracture Compression fracture Shearing Injuries Lateral vertebral compression Lateral dislocation Transverse process fracture Lateral mass fracture Rotation Injuries Occipital condyle fracture (type III) Rotary subluxation C1-2 Fracture-dislocation Facet and pillar fractures Transverse process fracture Distraction Injuries Occipitocervical dislocation Hangman's fracture Atlantoaxial subluxation
Unstable Stable Stable Unstable Stable Unstable Stable Stable Stable Unstable Stable or unstable Unstable Stable Unstable Stable Unstable Stable Unstable Stable or unstable Stable Stable Stable Unstable Stable Stable Unstable Stable Unstable Stable or unstable Stable Unstable Unstable Stable or unstable
38
3.1.5 Manifestasi Klinis Fraktur Vertebra Servikal Menurut Hudak & Gallo (1996), menifestasi klinis trauma servikal adalah sebagai berikut: Lesi C1-C4 Pada lesi C1-C4. Otot trapezius, sternomastoid dan otot plastisma masih berfungsi. Otot diafragma dan otot interkostal mengalami partalisis dan tidak ada gerakan (baik secara fisik maupun fungsional0 di bawah transeksi spinal tersebut. Kehilangan sensori pada tingkat C1 malalui C3 meliputi daerah oksipital, telinga dan beberapa daerah wajah. Kehilangan sensori diilustrasikan oleh diagfragma dermatom tubuh. Pasien dengan quadriplegia pada C1, C2, atau C3 membutuhkan perhatian penuh karena ketergantungan pada semua aktivitas kebutuhan sehari-hari seperti makan, mandi, dan berpakaian. quadriplegia pada C4 biasanya juga memerlukan ventilator mekanis tetapi mengkn dapat dilepaskan dari ventilator secara. intermiten. pasienbiasnya tergantung pada orang lain dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari meskipun dia mungkin dapat makan sendiri dengan alat khsus.
Lesi C5 Bila segmen C5 medulla spinalis mengalami kerusakan, fungsi diafragma rusak sekunder terhadap edema pascatrauma akut. paralisis intestinal dan dilatasi lambung dapat disertai dengan depresi pernapasan. Ekstremitas atas mengalami rotasi ke arah luar sebagai akibat kerusakan pada otot supraspinosus. Bahu dapat di angkat karena tidak ada kerja penghambat levator skapula dan otot trapezius. setelahfase akut, refleks di bawah lesi menjadi berlebihan. Sensasi ada pada daerah leher dan triagular anterior dari daerah lengan atas.
Lesi C6 Pada lesi segmen C6 distres pernafasan dapat terjadi karena paralisis intestinal dan edema asenden dari medulla spinalis. Bahu biasanya naik, dengan lengan abduksi dan lengan bawah fleksi. Ini
39
karena aktivitasd tak terhambat dari deltoid, bisep dan otot brakhioradialis.
Lesi C7 Lesi medulla pada tingkat C7 memungkinkan otot diafragma dan aksesori untuk mengkompensasi otot abdomen dan interkostal. Ekstremitas atas mengambil posis yang sama seperti pada lesi C6. Fleksi jari tangan biasnya berlebihan ketika kerja refleks kembali.
3.1.6
Pemeriksaan Diagnostik Fraktur Vertebra Servikal Menurut Doenges, (2000) ada pun pemeriksaan penunjang trauma servikal yaitu: a. Foto polos Menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur, disloksi) untuk kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi. b. CT scan Menentukan tempat luka/jejas, mengevaluasi gangguan struktural. c. MRI Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi. d. Mielografi Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor patologisnya tidak jelas atau di curigai adanya oklusi pada ruang subarakhnoid medulla spinalis.
3.1.7
Penatalaksanaan Medis Fraktur Vertebra Servikal Menurut ENA, (2000) penatalaksanaan pada pasien trauma servikal yaitu : 1. Mempertahankan ABC (Airway, Breathing, Circulation) 2. Mengatur posisi kepala dan leher untuk mendukung airway : headtil, chin lip, jaw thrust. Jangan memutar atau menarik leher ke belakang (hiperekstensi), mempertimbangkan pemasangan intubasi nasofaring. 3. Stabilisasi tulang servikal dengan manual support, gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di bawah tulang belakang. 4. Stabililisasi tulang servikal sampai ada hasil pemeriksaan rontgen (C1 - C7) dengan menggunakan collar (mencegah hiperekstensi, fleksi dan rotasi),
member
mengikatnya.
lipatan
selimut
di
bawah
pelvis
kemudian
40
5. Menyediakan oksigen tambahan. 6. Memonitor tanda-tanda vital meliputi RR, AGD (PaCO2), dan pulse oksimetri. 7. Menyediakan ventilasi mekanik jika diperlukan. 8. Memonitor tingkat kesadaran dan output urin untuk menentukan pengaruh dari hipotensi dan bradikardi. 9. Meningkatkan aliran balik vena ke jantung. 10. Berikan antiemboli 11. Tinggikan ekstremitas bawah 12. Gunakan baju antisyok. 13. Meningkatkan tekanan darah 14. Monitor volume infus. 15. Berikan terapi farmakologi ( vasokontriksi) 16. Berikan atropine sebagai indikasi untuk meningkatkan denyut nadi jika terjadi gejala bradikardi. 17. Mengatur suhu ruangan untuk menurunkan keparahan. 18. Memepersiapkan pasien untuk reposisi spina. 19. Memberikan obat-obatan untuk menjaga, melindungi dan memulihkan spinal cord : steroid dengan dosis tinggi diberikan dalam periode lebih dari 24 jam, dimulai dari 8 jam setelah kejadian. a. Memantau status neurologi pasien untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien. b. Memasang NGT
untuk
mencegah
distensi
lambung
dan
kemungkinan aspirasi jika ada indikasi. c. Memasang kateter urin untuk pengosongan kandung kemih. d. Mengubah posisi pasien untuk menghindari terjadinya dekubitus. e. Mengupayakan pemenuhan kebutuhan pasien yang teridentifikasi secara konsisten untuk menumbuhkan kepercayaan pasien pada tenaga kesehatan. f. Melibatkan orang terdekat untuk mendukung proses penyembuhan. 3.1.3.8 Komplikasi Fraktur Vertebra Servikal Menurut Emma, (2011) komplikasi Fraktur vertebra servikal adalah : a. Syok neurogenik Syok neurogenik merupakan hasil dari kerusakan jalur simpatik yang desending pada medulla spinalis. Kondisi ini mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada jantung sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ekstremitas bawah maka terjadi penumpukan darah dan konsekuensinya terjadi hipotensi. b. Syok spinal
41
Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya refleks, terlihat setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada syok spinal mungkin akan tampak seperti lesi komplit walaupun tidak seluruh bagian rusak. c. Hipoventilasi Hal ini disebabkan karena paralisis otot interkostal yang merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis bagian di daerah servikal bawah atau torakal atas. d. Hiperfleksia autonomic Dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat banyak, kongesti nasal, bradikardi dan hipertensi.
