CAPÍTULO
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Abdomen agudo • El término términ o de abdomen agudo designa los síntomas y los signos de patología intraabdominal que suelen requerir un tratamiento quirúrgico. • Muchas enfermedades, alguna algunass de las las cuale cualess no requieren tratamiento tratami ento quirúrgi co, producen dolor abdominal, por lo que su valoración debe ser metódica y cui dadosa. • El manejo manejo adecuado de los paciente pacientess con dolor abdomin abdominal al requiere una decisión decisión relativamente rápida sobre si el paciente necesita o no cirugía.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Anatomía del desarrollo • Las Las enfermedades enfermedades del duod du oden enoo proximal {intestino anterior) estimulan los afe rentes del tronco celíaco y producen dolor epigástrico. • Los estímulos del ciego ciego o del apéndic apéndicee [intestino medio) activan los nervios afe rentes que acompañan a la arteria arteria mesentéri mesentérica ca superior superior y producen dolor do lor periumbilical. • Las enfermedades enfermedades del colon distal (intestinoposterior) inducen inducen a las fibras aferen aferen tes de la arteria mesentérica inferior y producen dolor suprapúbico. • El nervio frénico y las fibras aferente aferentess de los los dermatomas C3, C 3, C4 y C5 que acom acom pañan a las arterias frénicas inervan la musculatura del diafragma y la cara interna
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• El dolor somático o parietal que se asocia con patologías intraabdominales puede ser más intenso y estar mejor localizado. • El peritoneo parietal, la pared abdominal y los tejidos blandos del retroperitoneo reciben la inervación somática correspondiente a las raíces de los nervios seg mentarios. • El peritoneo parietal está muy inervado y es especialmente sensible; las superfi cies del peritoneo parietal localizan claramente los estímulos dolorosos hacia la zona del estímulo. • Cuando la inflamación visceral irrita la superficie del peritoneo parietal, se locali za el dolor; las maniobras que exacerben la irritación pueden aumentar el dolor. • La doble innervación sensitiva de la cavidad abdominal con los aferentes viscera les y los nervios somáticos produce unos patrones de dolor clínico que ayudan en el diagnóstico; por ejemplo, el dolor de la apendicitis aguda se inicia como un dolor periumbilical mal localizado para progresar después a un dolor intenso y localizado en la fosa ilíaca derecha, cuando la inflamación afecta a la superficie del peritoneo parietal.
Fisiopatología del peritoneo • Los linfáticos diafragmáticos son la principal vía de eliminación de las bacterias y de los detritos celulares de la cavidad abdominal; este proceso da lugar a una cir culación intraperitoneal de fluido hacia ambas regiones diafragmáticas. • El peritoneo responde a la inflamación con una elevación del flujo sanguíneo, un aumento de la permeabilidad, y la formación de un exudado de fibrina en su superficie; el intestino responde también a la inflamación con una parálisis loca lizada o generalizada. • La superficie fibrinosa que se crea, ayudada por una disminución de los movi mientos intestinales, da lugar a adherencias entre el intestino y el epiplón y pro
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• La historia clínica debe caracterizar y documentar el dolor, recogiendo su dura ción, localización, forma de inicio y características.
Duración • El dolor abdominal que persiste al menos 6 horas supone una mayor probabili dad de que se necesite una intervención quirúrgica; si cede después de unas horas, la probabilidad de patología quirúrgica disminuye.
Localización • El dolor en la parte superior del abdomen sugiere un ulcus péptico, una cole cistitis aguda o una pancreatitis. • Por el contrario, los quistes de ovario, las diverticulitis y los abscesos tuboováricos rotos producen dolor en el abdomen inferior; la obstrucción del intestino delgado suele producir dolor en la zona media del abdomen. • El dolor cambiante que se desplaza de una zona a otra puede orientar hacia el diagnóstico; por ejemplo, el dolor que se desplaza desde el epigastrio hacia la zona periumbilical y desde allí a la fosa ilíaca derecha sugiere una apendicitis aguda. • La distensión y la inflamación del apéndice producen dolor visceral que se per cibe en la zona periumbilical; cuando la inflamación se extiende y produce peritonitis parietal, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha. Forma de inicio
• El dolor abdominal puede comenzar bruscamente sin síntomas previos; el comienzo brusco o explosivo de un dolor abdominal intenso sugiere la perfora ción libre de una viscera. • En otras situaciones, el dolor se inicia de forma progresiva y va aumentando de
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• Una historia menstrual detallada puede ser importante en mujeres con dolor abdominal; la ovulación puede producir un dolor abdominal significativo. • La historia de ingesta de fármacos es importante; los corticoides predisponen a la úlcera gastroduodenal y a la posibilidad de perforación; los corticoides también son inmunosupresores y ocultan la expresión de manifestaciones de enfermedad intraabdominal aguda. • Los pacientes que toman diuréticos necesitan una valoración de su situación hidroelectrolítica. • Los antecedentes son importantes, especialmente en lo que se refiere a cirugías previas.
Exploración física • Se deben tener en cuenta el aspecto general del paciente, la capacidad de comu nicarse, su aspecto físico y los signos de dolor. • ¿Está el paciente quieto en la cama?, ¿está el paciente tumbado en la cama de lado y con las rodillas y las caderas flexionadas?, ¿está el paciente deshidratado? • Con frecuencia se ve febrícula en la diverticulitis, la apendicitis y la colecistitis aguda. • Se observa con más frecuencia fiebre alta en la neumonía, las infecciones urina rias, la colangitis séptica y las infecciones ginecológicas. • La taquicardia y la hipotensión pueden indicar una patología complicada y evo lucionada con peritonitis; ésta puede producir hipovolemia conforme el volumen plasmático deja el espacio intravascular. • La exploración del abdomen debe empezar con la inspección, con especial aten ción a las cicatrices, las hernias, las masas o los defectos de la pared abdominal. • La palpación es un paso crucial en la valoración de los pacientes con dolor abdo minal agudo; es importante una palpación cuidadosa para valorar si es dolorosa; se debe hacer con suavidad y empezando en la zona más alejada del dolor. • El hallazgo y la existencia de dolor a la palpación son los pasos más importantes
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• Si un paciente con un dolor abdominal persistente e inequívoco tiene un recuen to de leucocitos normal o bajo, el recuento diferencial puede mostrar una des viación a la izquierda marcada, que puede ser más significativa que la elevación del recuento total de leucocitos. • 1 ,a determinación de la amilasa y de la lipasa séricas puede ayudar en la valoración del dolor abdominal superior al proporcionar una evidencia de pancreatitis. • En los pacientes con dolor abdominal en el hipocondrio derecho se deben deter minar la bilirrubina, la fosfatasa alcalina y las transaminasas séricas por la posibili dad de ictericia obstructiva o hepatitis aguda. • El análisis de orina puede poner de manifiesto una infección urinaria, hematuria, proteinuria o hemoconcentración. • En las mujeres en edad de procrear que tienen un dolor abdominal agudo o un cuadro de hipotensión, se debe determinar la concentración sérica de la gonadotropina coriónica humana.
Diagnóstico por imagen Radiografías simples • Una radiografía centrada en el diafragma detecta un neumoperitoneo mejor que otras técnicas radiológicas. • Las radiografías simples muestran calcificaciones anormales; alrededor del 10% dé los cálculos biliares y del 90% de los cálculos renales contienen suficiente calcio como para ser radiopacos. • Los apendicolitos se pueden calcificar; las calcificaciones pancreáticas caracterís ticas de la pancreatitis crónica se pueden ver en las radiografías simples, y las cal cificaciones vasculares pueden ayudar a la valoración de los aneurismas de la aorta abdominal, los aneurismas de las arterias viscerales y la aterosclerosis de los vasos viscerales.
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• En pacientes con apendicitis no complicadas, la ecografía puede detectar los apendicolitos, demostrar un apéndice distendido o con una pared engrosada, o detectar cambios inflamatorios periapendiculares o pericecales. • Por el contrario, la tomografía computarizada (TC) detecta la apendicitis aguda y define los cambios de la apendicitis complicada. • La TC permite descubrir de forma precisa la trombosis de la vena mesentérica; puede definir la diverticulitis y sus complicaciones, como los abscesos y la pileflebitis. • La TC es especialmente útil para valorar las pancreatitis, mostrando la presencia de edema, colecciones líquidas, hemorragia y necrosis; además, valora de forma efi caz las complicaciones de la pancreatitis como los abscesos o los seudoquistes.
MANEJO CLÍNICO Diagnóstico diferencial • La información de la historia clínica del paciente, la exploración física, los datos de laboratorio y los estudios de imagen suelen permitir un diagnóstico, pero pue den quedar dudas. • Debido a que la apendicitis es una patología frecuente, debe entrar en el diag nóstico diferencial de cualquier paciente con dolor abdominal persistente. • La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo en niños; sin embar go, en pacientes mayores, tienen importancia además de la apendicitis patolo gías como la colecistitis aguda, la obstrucción intestinal, el cáncer y las alteracio nes vasculares. • El diagnóstico diferencial en mujeres jóvenes puede ser difícil porque pueden tener salpingitis, dismenorrea, lesiones ováricas e infecciones del tracto urinario, así como complicaciones del embarazo. • Alrededor de un tercio de los pacientes que presentan un abdomen agudo tienen un dolor abdominal inespecífico, y no se llega a establecer un diagnóstico claro.
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• En un estudio de 255 pacientes con abdomen agudo la laparoscopia fue útil, pro porcionando un diagnóstico definitivo en el 93% de los pacientes; el 7% restante requirió una laparotomía para el diagnóstico. • La evidencia sugiere que la laparoscopia diagnóstica reduce el coste del manejo en pacientes con abdomen agudo; sin embargo, esto no está claro. ISQUEMIA VISCERAL AGUDA
• La enfermedad arterial aguda puede ser oclusiva o no oclusiva y embólica o trombótica. • Generalmente, el embolismo de la arteria mesentérica superior produce el inicio brusco de un cuadro de dolor abdominal muy intenso que persiste antes del de sarrollo de la necrosis intestinal. • Debido a que el dolor es el resultado de la isquemia y no de la peritonitis, estos pacientes no tienen dolor a la palpación abdominal, defensa ni rebote; por lo tanto, un dolor abdominal desproporcionado con los signos físicos abdominales debe hacer sospechar este diagnóstico. • El corazón es el origen más probable de embolia en la arteria mesentérica supe rior; por lo tanto, en cualquier paciente con arritmias cardíacas, especialmente con fibrilación auricular, un trombo mural conocido o un infarto de miocardio reciente que desarrolle un cuadro de dolor abdominal agudo, se debe considerar con un alto grado de probabilidades el embolismo de la arteria mesentérica supe rior en el diagnóstico diferencial. • Por el contrario, la trombosis venosa puede producir isquemia visceral y los pacientes pueden ser más jóvenes; los anticonceptivos orales se han implicado en la trombosis venosa de las mujeres jóvenes. • Algunos pacientes desarrollan isquemia visceral por la mala perfusión consecuen cia de una disminución del gasto cardíaco (p. ej., la isquemia mesentérica no oclusiva). • Los pacientes suelen sufrir una isquemia mesentérica no oclusiva mientras se
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SIDA, INMUNOSUPRESIÓN Y ABDOMEN AGUDO • Los pacientes con sida son especialmente sensibles a las infecciones por citome galovirus, y estas infecciones invaden con frecuencia el tracto gastrointestinal y producen ulceraciones en la mucosa, sangrado e incluso perforación. • Se debe evitar la cirugía en los pacientes con infecciones por citomegalovirus a no ser que exista una perforación. • La tasa de mortalidad del tratamiento quirúrgico del abdomen agudo en pacien tes con sida puede ser superior al 30%.
CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN AGUDO • Ciertas patologías no quirúrgicas pueden producir dolor abdominal agudo, como la peritonitis bacteriana espontánea, la anemia de células falciformes y la gastroenteritis. • Los pacientes que tienen dolor abdominal y que han tomado recientemente anti bióticos pueden presentar una colitis por Clostridium difficile o colitis seudomcmbranosa, que puede remedar un abdomen agudo. • Otras patologías, como la intoxicación por plomo, la porfiria aguda y la fiebre mediterránea familiar, pueden producir dolor abdominal agudo. • La neumonía puede producir dolor abdominal, y el infarto de miocardio puede provocar dolor epigástrico que remede a una pancreatitis aguda o a una úlcera perforada. • La hepatitis o la insuficiencia suprarrenal aguda pueden producir dolor abdomi nal. • Los pacientes con hipcrlipidemia pueden tener un cuadro de dolor abdominal agudo con o sin pancreatitis aguda.
