Filiación o datos personales: Nombre y Apellido Edad Lugar y fecha de nacimiento Estado civil Profesión Sexo Raza Lugar de procedencia Lugar de residencia
HISTORIA CLINICA MAYOR (Dra. Corina de Abdala) Abdala )
Motivo de Ingreso Fecha de Ingreso Historia levantada por:
A. E. A (Antecedentes de la enfermedad actual): datos aportados por (el paciente, familiar, terceros) y merecen fe (y/o relativa) Forma de comienzo o inicio: cómo y cuándo Narración cronológica de los hechos hasta la fecha de ingreso. Situación o condiciones que exacerban y atenúan el malestar. Signos y síntomas acompañantes. Asistencia médica o facultativa y medicación recibida, efecto de la medicación recibida (detallar nombre de medicamentos si el paciente recuerda) A. R. E. A (Antecedentes remotos de la enfermedad actual) Cuadro similar anterior, o algunos hechos relacionados directamente con los A. E. A. A. P. P (Antecedentes patológicos personales) Nacimiento Vacunas y Enfermedades de la infancia Adolescencia y juventud Enfermedades alérgicas: asma, alergia a medicamentos, alimentos, cambio de tiempo. Antecedentes de HTA y diabetes (conocido). Antecedentes de traumatismo, accidentes, internaciones internaciones anteriores por otras causas, causas, intervenciones quirúrgicas. Tosedor crónico. Contacto con tosedores crónicos. Enfermedades venéreas (sífilis, gonorrea, sida). A.P.F (Antecedentes patológicos familiares) Padres, hermanos, hijos: condiciones de salud, Hipertensos, diabéticos. Si ya fallecieron a qué edad y causa C.A.S.E (Condiciones Ambientales y Socioeconómicas) Macroambiente Macroambiente o macroclima (urbano o rural) Microambiente o microclima, hábitat: casa; material utilizado en la construcción, número de habitaciones, ventilación, baño; tipo, fuente de agua (potable o no), número de habitantes. Alimentación: tipo; calidad y cantidad cantidad (buena, regular regular o mala) Escolaridad Uso de calzado: (Epidemiología parasitaria) Epidemiología Chagásica: conoce conoce la Vinchuca (Chichá Guazú), fue picado, mató en la casa, salió sangre al matar. H. FISIOLOGICOS Alimentarios: anorexia, aversión a comidas grasas, dispepsia Urinarios: Disuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical Defecatorios: Catarsis diaria, cambios en el hábito Ginecológicos: Menarca, ritmo menstrual, fecha última de menstruación, flujo vaginal, menopausia HABITOS VICIOSOS Cigarrillo: tipo (rubio, negro), tiempo de fumar, cuántos cigarrillos x día Bebidas alcohólicas: Tipo, tiempo de ingestión Tereré, mate, café ECTOSCOPIA O EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE Edad: Edad: niño, adulto, anciano. Sexo: Sexo: masculino, femenino Impresiona o no la edad que tiene Psiquismo: Psiquismo: lúcido, colaborador o no, ubicado en tiempo y espacio. Biotipo o constitución: constitución: NORMOSÓMICO (pícnico, normolíneo, longilíneo) DISPLÁSICO DISPLÁSICO (gigante, eunocoide, adiposo eunocoide, enanos o infantiles o hipoplásicos) Estado nutricional: nutricional: eutrófico, delgado, obeso, caquéctico. Fascies: Fascies: compuesta, descompuesta. Lenguaje: Lenguaje: conservado, alterado Actitud en la cama: cama: ACTIVO: indiferente, preferencial, obligado; dorsal, ventral y lateral. PASIVO Posición de pie y marcha: marcha: conservada o alterada. Forma de ingreso al servicio: por sus propios medios o ayudado Impresiona: Impresiona: portador de enfermedad grave o no, aguda o crónica Detalles que llaman la atención: atención: coloración de la piel (ictericia, cianosis); lesiones de la piel (1as, 2as), manos, pies, cabeza, crecimiento abdominal, etc.
SÍNDROME DOLOROSO (Vivian Martins) Clasificación: Somático Visceral Irradiado de origen radicular Superficial Profundo o o Neurítico Profundo Referido o o Central Semiología Localización, irradiación, comienzo, tipo, intensidad, circunstancias de aparición; de atenuación; de exacerbación, medidas que calman o no, signos y síntomas acompañantes Dolor de cabeza: oculares, jaqueca, migraña, HTA, Sinusitis aguda, tensional, HT endocraneal Dolor torácico: filiación coronaria (angina de pecho, IAM), pericarditis, aneurisma de la aorta, disección de la aorta Torácico propiamente dicho (inflamación de la tráquea, dolor esofágico, pleuritis, Ca de pulmón, tumor de Pancoast, enfisema mediastinal, hernia hiatal, pancreatitis ag. Hemorrágica, cólico hepático vesicular, fibromiositis del pectoral mayor, dolor de Tietze o costocondritis, pleurodinea) Dolor abdominal: cólicos, Sx doloroso en epigastrio Dolor de miembros: claudicación intermitente (mirador de vidriera) DISNEA (V. Martins ) Conciencia del esfuerzo respiratorio Causas fisiopatológicas: Tos de disnea : tos áfona, que no es una tos clara; no es tan perceptible (obstrucción en laringe) Tos perruna, seca al principio y luego húmeda (obstrucción en tráquea) Disnea cardiaca : rápidamente progresiva. Paciente en ortopnea. No tolera el decúbito dorsal resp iratoria a: lentamente progresiva progre siva Disnea respiratori Disnea anémica : Desaparece en reposo. Paciente tolera el decúbito dorsal Disnea metabólica : Disnea + taquipnea (acidosis diabética y urémica) Disnea periódica: Periodos de hiperventilación se intercambian con otros de apnea Cheyne – Stokes: Alternancia de hiperpnea y apnea con aumento de la amplitud. Ej: ICC- ACV o Biot: Alternancia de hiperpnea y apnea sin diferencias en la amplitud. Ej: Meningitis o Disnea no periódica : Kussmaul: inspiración profunda y ruidosa seguida de una breve apnea y luego una espiración rápida. Ej: acidosis metabólica, intoxicación x salicilato Disnea de esfuerzo : Grado 1: solo con grandes esfuerzos Grado 2: marcha más reposada Grado 3: no es capaz de caminar 1 cuadra Grado 4: incapaz de caminar unos pasos par oxística a: presentación presentac ión brusca. brusca . Ej: I.C.Izq. Disnea paroxístic D.P.N: aparece x la noche, en la cama, el enfermo necesita sentarse para buscar alivio CIANOSIS (V. Martins) Coloración azulada de piel y mucosas por aumento de la cantidad de Hb reducida en sangre x encima de 5 grs %. Lugares para buscar cianosis: Nariz, lóbulos de la oreja, labios, lecho ungueal. Clasificación: CENTRAL (generalizada):Circulatorio: cardiopatía congénita con cortocircuito venoarterial, tetralogía de Fallot, trilogía de Fallot Respiratorio: disminución del O2 inspirado, cuerpo extraño en vias aéreas etc. PERIFÉRICA: PERIFÉRICA: Generalizada: (shock) Localizada (tromboflebitis, compresión venosa) MIXTA: causas cardiacas o periféricas combinadas con cianosis periférica. Semiología: CENTRAL PERIFERICA T° de las extremidades conservada disminuída Elevación de la extremidad NO desaparece cianosis Se atenúa o desaparece Agua caliente NO se atenúa Se atenúa la cianosis Dedos en palillo de tambor Tiene NO tiene Poliglobulia Tiene NO tiene Hb en sangre arterial Disminuída Normal
SINDROME FEBRIL (V. Martins) Elevación persistente y anormal de la T° corporal Signos y síntomas generales: Astenia, dolor indefinido, piel seca y caliente, midriasis, aumento de la frecuencia respiratoria, lengua seca y saburral, aumento de la frecuencia cardiaca (x cada grado de elevación de la T° hay un aumento de 8-10 pulsaciones x minuto), excepciones: fiebre tifoidea (bradicardia relativa) y meningitis (bradicardia absoluta) Efectos sobre aparatos y sistemas: Ap. cardiovascular: taquicardia, aumento de frecuencia de pulso, soplo sistólico polifuncional Ap. Respiratorio: taquipnea o polipnea Ap. Digestivo: Anorexia, sequedad de boca (lengua seca y saburral) Ap. Genitourinario: oliguria Ap. Nervioso: delirio y convulsiones T° corporal normal: Axilar o inguinal: menor de 37 °C Bucal: menor de 37,3 °C Rectal: 37,5 °C (la + efectiva) Condiciones para tomar una buena t°: antes de tomar la T° la columna termométrica debe estar x debajo de 36°C, secar bien la piel, manteniendo el brazo o el muslo bien apretado contra el cuerpo, el termómetro debe permanecer en el sitio durante 2-5 minutos Tipos de fiebre de acuerdo a la t°: Estado sub febril: cuando la T° rectal es mayor de 37,4°C pero no llega a 38°C Fiebre ligera: mayor de 38 °C y menor de 38,5°C Fiebre moderada: de 38,5 °C a 39,5 °C Fiebre intensa: mayor de 39, 5 °C Hiperpirexia: mayor de 40 °C Curva térmica – partes: Inicio: brusco, incidioso Meseta- Período de estado: continua, discontinua Terminación: crisis (brusca con sudoración profusa), lisis (forma lenta y gradual) Fiebre continua: T° mayor a 38° con oscilaciones diarias menores de 1° . Ej: Neumonía, F. Tifoidea Fiebre intermitente: T° mayor de 38°, con variaciones mayores de 1°, llegando a valores normales o sub normales. Ej: sepsis urinaria, angiocolitis, supuraciones, septicemias, paludismo Fiebre del paludismo: cotidiana, terciana, cuartana Fiebre remitente: T° mayor a 38° con oscilaciones diarias mayores de 1° pero no llega a cifras normales Fiebre recurrente: periódo prolongado de fiebre alternando con otros de aspirexia. Variedad: fiebre ondulante (aparición y desaparición de éstos periódos es gradual). Ej: brucelosis, enf. de Hodking Período anfíbolo: grandes oscilaciones de la fiebre tifoidea antes de su declinación Colapso álgido: paciente con shock, P.A baja, piel fría, taquicardia Fiebre hética: fiebre intermitente con grandes oscilaciones irregulares. Ej: TBC Recaída: aparición de fiebre en pleno estado de convalecencia Recidiva: repetición de la fiebre en un estado + o – prolongado de salud Sx febril prolongado: duración es de + de 20 días a meses. Causas: TBC, endocarditis lenta, brucelosis. Distermia: febrícula que se presenta en mujeres jóvenes, sin causa que la justifique. Atribuido a alteración del centro termorregulador. Disociación axilo – rectal Clasificación general de causas de fiebre: Fiebre de corta duración Fiebre prolongadas: Infecciosas, neoplásicas, enf. del tej. Conectivo, enf. granulomatosas • • •
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EDEMA (V. Martins) Acumulo de fluido en tejido celular subcutáneo o intersticio de tejidos u órganos, que puede ser localizado o generalizado Anasarca: edema generalizado. Causas: Aumento de la permeabilidad capilar, aumento de la presión hidrostática, alteración de la circulación linfática, Disminución de la presión oncótica, retención de sodio Inspección: Edema intenso y reciente: piel fina y lustrosa o Edema prolongado: Piel dura x la fibrosis, está pigmentada y presenta alteraciones tróficas o Palpación: Compresión digital sobre un plano óseo: Signo de la Fóvea o En zonas no óseas: pliegue de la piel y tej. Celular subcutáneo o EDEMA CARDIACO SX NEFRITICO SX. NEFROTICO HEPATICO INFLAMATORIO CARENCIAL LOCALIZACION Depende del decúbito 1° párpados Generalizado Abdomen Regional Generalizado INTENSIDAD Intenso Poco intenso Intenso Intenso No intenso Intenso CONSISTENCIA Intermedio Blando Blando Blando Duro Blando COLORACION Cianótico o violáceo Pálido Pálido Pálido Rojiza Blanco T° Frío No varía Frío Frío Caliente Frío SENCIBILIDAD No doloroso No doloroso No doloroso No doloroso Doloroso No doloroso EVOLUCION Lenta Lenta Rápida Lento Rápida Lenta DESAPARICION Con decúbito dorsal Rápida Muy lenta Lenta Lenta Lenta
TOS (Limpia Ortiz) Espiración forzada y expulsión súbita y violenta del aire contenido en los pulmones, precedida del cierre de la glotis, lo que provoca un aumento de la presión intrapulmonar. Características de la tos:
Seca: no elimina esputo, no se perciben ruidos húmedos propios del catarro. Se ve en afecciones del mediastino (adenopatías, tumor, aneurisma), traqueítis, laringitis. Perruna: timbre grave, resonante, ronco. Se ve en laringitis estridulosa, difteria laríngea. Bitonal: Se perciben 2 tonalidades De Balne: niños en decúbito dorsal a c onsecuencia de hipertrofia amigdalina, adenoides, sinusitis Húmeda: se perciben ruidos de rales húmedos en el pecho con movilización de secreciones Productiva: se acompaña de expectoración. Se ve en bronquitis, TBC, bronquiectasia Quintosa: 5 golpes de tos, al final de inspiración profunda y prolongada acompañada de estridor laríngeo y sensación de ahogo Coqueluchoide: no se acompaña de estridor ni de eliminación de mucosidades. Se debe a la irritación del vago Reprimida: acompaña al dolor torácico o abdominal Apagada: ausencia de la fuerza de los músculosde la respiración. Se ve en poliomelitis y en caquexia Afónica: es la que pierde su intensidad y fuerza. Se ve en TBC, carcinoma laríngeo, caquexia, parálisis bulbar Hemetizante: capaz de producir vómito. Se ve en coqueluchoide, irritación del v ago, algunas TBC cavitarias Sincopal: lleva al síncope durante la tos Los esputos pueden ser:
Serosos: claro, trasparente, fluido. Se ve en edema agudo de pulmón Mucosos: claro o blanco, son + consistentes y + viscosos. Se ve en bronquitis ag., bronquiectasias, cavernas, abscesos, gangrena Purulento: color amarillento opaco. Se ve en pleuresía purulenta, bronquiectasia, absceso pulmonar, quiste supurado Hemorrágicos: con estrías de sangre. Se ve en neumonía, absceso pulmonar, micosis, gangrena pulmonar Vómica: brusca eliminación a través de los bronquios de una abundante cantidad de pus o líquido acompañada de violentos golpes de tos con sensación de ahogo. Hemóptisis: expulsión a través de la boca de sangre proveniente del aparato res piratorio. Etiología: TBC, inflamación alveolar hemorrágica, carcinoma broncogénico, infarto de pulmón, bronquiectasias
APARATO RESPIRATORIO (Víctor Vert) INSPECCION Vías aéreas superiores: permeabilidad, secreciones, obstrucciones Conformación del tórax: Normal Patológico Simetría: simétrico asimétrico (distensión, x retracción) relieves óseos y masa muscular Excursión torácica: normal o conservada Aumentada disminuida Tipo respiratorio: Torácico superior (mujer) Toraco abdominal (hombre) Abdominal (patológico) Frecuencia respiratoria: Normal (16 a 20 resp. X min.) Aumentada (taquipnea) Disminuida (bradipnea) Detalles patológicos que se observan: Tiraje (universal o localizado) lesiones cicatrices, manchas, etc circulación colateral PALPACIÓN SUPERFICIAL: Temperatura Elasticidad y turgencia Sensibilidad Tono muscular Trofismo PROFUNDA: Expansión torácica: vértice, cara posterior, base posterior, cara anterior, base anterior Elasticidad torácica Vibraciones vocales: Normal (+ intenso en región interescapulovertebral) Aumentado Disminuido Abolido Delimitación de bases por palpación Frotes pleurales Roncus y sibilancias PERCUSIÓN Cara posterior: Vértice: Campos de Kronig (para TBC) Sonoridad pulmonar, Submatidez, Matidez, Timpanismo, Hipersonoridad Delimitación de bases por percusión Cara lateral: Axilar Infraaxilar Cara anterior: Pcte en decúbito dorsal Percutir sobre la línea media clavicular. 4° o 5° espacio intercostal: submatidez hepática (borde superior del hígado). Espacio siguiente: matidez absoluta (borde inferior del pulmón) AUSCULTACIÓN Ruidos Normales: Ruido laringotraqueal Murmullo vesicular Soplos: Tubario, pleurítico, cavernoso, anfórico Ruidos adventicios o sobreagregados: pleurales (frote) Bronco - pulmonares: Secos: Roncus, sibilancias, rales crepitantes Húmedos: Rales subcrepitantes Auscultación de la Voz: Broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia áfona, Egofonía
APARATO CARDIOVASCULAR (L. Ortiz y M. Martínez) AREA PERIFÉRICA Pulso arterial (radial, lado derecho preferentemente) FRECUENCIA: Normal (60 – 100 lat. x minut.), Bradisfigmia (x debajo de 60 lat x minut.). Causa: constitución vagotónica, Taquisfigmia (x encima de 100 lat. x minut.), fisiológica (ejercicio, susto, frío), patológico (fiebre como causa extracardiaca) REGULARIDAD: espacios de tiempo o separación entre ondas son iguales AMPLITUD: levantamiento de los dedos producidos por la altura de la onda IGUALDAD: todas las amplitudes iguales en un tiempo determinado TENSIÓN Y DUREZA: La tensión es la fuerza necesaria p/ colapsar la onda de pulso, depende de la PA sistólica. Se explora con los tres dedos; uno distal que impide el reflujo; uno proximal que impide la llegada del flujo sanguíneo y con el medio se palpa para ver si desaparece la onda de pulso. Si una vez desaparecida la onda de pulso se palpa un cordón duro que rueda bajo el dedo se dice que el pulso es a esclerosis vascular. Arterias en tráquea de pollo en las arterias duras de más calibre como la humeral y la braquial. ISOCRONISMO: se estudia siempre en pulsos simétricos, en forma simultánea. Cuando son iguales el pulso es isócrono con el lado opuesto; si no es así el pulso es diferente. Esta diferencia puede ser en el tiempo como en los aneurismas, o en la amplitud como en las arterioesclerosis que estenosa la arteria, o en compresiones extrínsecas de la arteria. SINCRONISMO: se palpa la arteria y se ausculta el área central. Un ciclo cardiaco corresponde a una onda de pulso. Así el pulso es sincrónico con el área central. Si no ocurre esto se dice que hay asincronismo, que si supera a 10 lat.x minut. se habla de pulso asincrónico con déficit de pulso muy frecuente en la fibrilación auricular. La regularidad del pulso se altera cuando aparece un latido que se adelanta o retrasa en el tiempo. Así el pulso puede ser regular, en éste caso se toma la frecuencia de pulso en 1 minut.; puede ser parcialmente irregular como ocurre en las extrasístoles ventriculares no muy frecuentes; en éste caso se toma la frecuencia del pulso en 2 minut y se divide por 2. Cuando es totalmente irregular como ocurre en la FA, se estudia la frecuencia en 3 minut. y se divide x 3 para establecer la frecuencia aproximada en 1 minut. PULSO: REGULAR, IRREGULAR ( parcialmente (extrasístoles ventriculares), totalmente (fibrilación auricular) No olvidar que la arritmia respiratoria o sinusal o vagal también altera la regularidad y la amplitud; consiste en un aumento de la frecuencia y disminución de la amplitud durante la inspiración siendo más más evidente en vagotónicos, atletas. Extrasístolos ventriculares pueden ser: Aisladas o muy poco frecuentes (menos de 5x minut.); que prácticamente no alteran la regularidad y no se tratan; frecuentes ( + de 5 x minut.), se tratan, en salva, en colgajo o muy frecuentes con mucha alteración de la regularidad; y también pueden adoptar la modalidad bigeminada o trigeminada. PULSO BIGEMINADO: pulso irregular y desigual en donde por cada onda normal viene una onda anormal extrasistólica de menor amplitud; p/ luego aparecer una onda post extrasistólica amplia. Después de una pausa mayor que existente entre dos ondas normales. Se determina por palpación y la causa + frecuente es la intoxicación por digitálicos, otra causa es la cardiopatía isquémica. PULSO TRIGEMINADO: una onda normal y 2 extrasístoles. Causas: las mismas que las del pulso bigeminado. PULSO ALTERNANTE : pulso regular, desigual, donde alternan en forma regular una onda de amplitud normal y luego una de amplitud disminuida. Implica grave daño miocárdico, su pronóstico es serio y s u aparición en el curso de una ICCG es grave. Se detecta x el método auscultatorio con el esfingomanómetro, y se determina tomando la presión arterial sistólica y luego la diastólica. A nivel de la presión diastólica cuando ya no se ejerce presión sobre la arteria, el número de latidos es el doble de lo que encontramos a nivel de la presión sistólica, debido a que en la presión diastólica pasan las ondas normales y las de menor amplitud pues ya no hay presión sobre la arteria. PULSO PARADOJAL O DE KUSMAUL : exageración de un fenómeno fisiológico. Normalmente durante la inspiración desciende la PAS hasta 10 mmHg. En el paradojal el descenso de la PAS es x más de 10 mmHg, durante la inspiración normal. El descenso puede ser entre 10 – 20 o más mmHg. Se detecta al medir la PA donde desaparecen los ruidos de Korofkoff durante la inspiración, en un lapso determinado. Se observa en pericarditis constrictiva con o sin derrame, taponamiento cardiaco, insuficiencias cardiacas globales. Al pulso paradojal, suele acompañar el signo de Kusmaul: ingurgitación venosa yugular durante la inspiración. Al estudiar la amplitud del pulso podemos encontrar un pulso amplio, colapsante; saltón; en martillo de agua; que se debe a una presión diferencial aumentada, como ocurre en la insuf. aórtica y se denomina de Corrigans; pero también puede verse pulso amplio en otras situaciones con volumen minuto aumentado, como en la anemia, hipertiroidismo, beri beri,etc. Pulso magnus y celer : pulso amplio con ascenso y descenso rápido, como es el de Corrigan. En un pulso saltón, buscar el signo del ariete hidráulico, que consiste en la persistencia de la onda de pulso en el antebrazo levantado. Recordar que ritmo de pulso implica que la regularidad, la frecuencia y la igualdad están dentro de límites normales. Cualquier alteración en una de éstas cualidades produce arritmia de pulso. Pulso pequeño, débil o parvus: escaso levantamiento de los dedos al paso de la onda pulsátil. Se produce por vasoconstricción (frío, emoción, temor) o por disminución del volumen sistólico (taquicardia). Pulso parvus (peq. amplitud) y tardus (inicia y termina lentamente): Estenosis aórtica grave. Pulso parvus y celer (ascenso rápido): Insuficiencia mitral. Pulso bisfierens (en cada latido 2 ascensos muy próximos entre si): Insuficiencia aórtica severa y estenosis asociada. Demás pulsos periféricos: Cabeza (temporal, nasal, facial, carótida externa),Cuello (carótida primitiva, carótida interna, yugulum, subclavia), Tronco (axilar), M. sup. (humeral, braquial, radial, cubital), M. Inf (femoral, popliteo, tibial posterior, pedio) Cuello, siempre en área periférica: se hace la inspección y palpación: se estudian latidos arteriales (se ven y se palpan) y venosos (se ven pero no se palpan). Se coloca al paciente en posición adecuada en un ángulo entre 15 –25°. Los latidos arteriales están formados por una solo a onda amplia (onda P del esfigmograma) y coincide con la sístole ventricular, llamándose x esto latido +; y los venosos están formados por varias ondas: a-c-v (del flevograma), que aparecen como ondas o
movimientos de reptación en el cuello; y muy influenciados x los cambios posicionales y la respiración. No coinciden con la sístole ventricular x lo que se los llama latido – o colapso sistólico. Poniendo al paciente en 45° se busca ingurgitación y ugular que puede ser uni o bilateral. Para hablar de ingurgitación yugular patológica, la columna venosa tiene que superar los 2 dedos del reborde clavicular; más grave cuanto más se aproxima al reborde superior del maxilar. Implica hipertensión venosa, causas: ICCG sobre todo derecha, compromisos mediastinales (tumores), Sx. mediastinal. Cuando es cardiaco siempre es bilateral. Por último se busca REFLEJO HEPATOYUGULAR que consiste en comprimir en hipocondrio derecho, sobre el hígado en forma sostenida y si es +, aumenta la ingurgitación yugular y ello significa congestión hepática. AREA CENTRAL INSPECCION: A la derecha del paciente se ve el ictus cordis en forma tangencial PALPACIÓN: A plena mano y siempre hacer referencia s/ la posición del paciente Localización: 4° o 5° espacio intercostal izq. s/ la LHC Extensión: no muy amplia, 2 a 3 cm de diámetro Impulsividad :ligeramente impulsivo, no muy enérgico Duración Desplazamiento: decúbito lateral izq. (de Pachón): Hacia fuera y hacia arriba: agrandamiento del ventrículo der. Hacia fuera y hacia abajo: agrandamiento del ventrículo izq. Frémito: Percepción palpatoria de las vibraciones de la pared torácica, producidas por las turbulencias sanguíneas en el corazón y los grandes vasos. Expresión táctil de los soplos y pueden ser: Sistólico(coincide con el I.C), Diastólico (no coincide con el I.C) Latidos en demás focos: Tricuspídeo, aórtico, pulmonar, accesorio • • • • •
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Latidos: En Diagonal o en báscula: hay cardiomegalia, hay aumento del v entrículo izq. por HTA o valvulopatía aórtica Diagonal invertido: se deprime el precordio durante la sístole y se eleva la zona superointerna del hemitórax der., se ve en Insuficiencia mitral severa con mega aurícula izq. y aneurisma de aorta ascendente Transversal: depresión de la zona apexiana del hemitórax izq. con lenvantamiento de la parte inferior delñ esternón. Ej: valvulopatías con insuficiencia Mitral y tricuspídeas asociadas En región esternal baja : agrandamiento del ventrículo derecho. Signo de Dressler (latido – en epigastrio) En el 2° espacio intercostal der. : aneurisma o dilatación de la aorta En el 2° espacio paraesternal izq .: dilatación del tronco y rama izq. de la arteria pulmonar •
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AUSCULTACION: Focos de auscultación (por orden de auscultación) Focos de punta: Mitral: 5° espacio intercostal izq.,LHC Tricuspídeo: Base del apéndice xifoides, línea paraesternal izq. Focos de base: Aórtico: 2° espacio intercostal izq. Pulmonar: 2° espacio intercostal der. Foco accesorio o de Erb: 3er espacio intercosal izq. Normalmente en punta se estudian las características del 1er ruido y las del 2° en base 1er Ruido cardiaco (R1) Más intenso y duradero Tonalidad grave de poca frecuencia Se ausculta mejor con campana Constituido por el cierre de las válvulas A – V, al comienzo de la sístole ventricular Componentes (fonocardiográficamente): Mitral (1° se cierra y es el de mayor intensidad), tricuspídeo R1 coincide con el levantamiento del I.C y con el pulso carotídeo El desdoblamiento de R1 es a nivel del foco tricuspídeo
2° Ruido cardiaco (R2) - intenso y + breve que R1 Tonalidad aguda Se ausculta mejor con membrana Constituido por el cierre de las válvulas sigmoideas, al comienzo de la sístole ventricular Componentes (fonocardiográficamente): Aórtico (se cierra 1° y es el de mayor intensidad)), pulmonar El desdoblamiento de R2 es a nivel del foco pulmonar P2 es + intenso A2 hasta los 30 años y luego se invierte
3er Ruido cardiaco (R3) Se ausculta en niños y jóvenes de tórax pequeño Se produce por el cierre de las válvulas, es decir tiene filiación valvular Es un ruido sordo producido por el golpe de la sangre al músculo Es de tonalidad muy grave (+ que el R1), poco intenso Se ausculta mejor con campana y al final de la espiración Aparece en 3 condiciones fisiopatológicas: 1- Sx hipercinéticos: fiebre, hipertiroidismo, anemia. 2Hiperflujo aurículo ventricular: insuf. Mitral, comunicación A-V, ductus arterioso. 3-Insufic. Ventricular: cardiopatía isq., miocarditis, valvulopatías severas
SOPLOS Orgánicos: se producen por alteraciones anatómicas Funcionales o anorgánicos: se produce por aumento de la velocidad circulatoria. Ej: anemia Inocentes: en niños y adolescentes que desparecen con el tiempo, son frecuentes. No son orgánicos ni funcionales
Características: Ubicar el soplo en el ciclo c ardiaco y en que parte de la sístole o diástole se encuentra, relacionar los soplos con los ruidos cardiacos, localización (dónde s e ausculta con mayor intensidad), irradiación, intensidad: débil o fuerte y para ello se establece una gradación (del 1 al 6), tonalidad: grave o agudo 1-De eyección 2- De regurgitación Soplo Sistólico: Cuando se percibe un soplo s istólico el 75% de trastorno es de apertura de la válvula aórtica Merosistólico: ocupa un lugar en la sístole pero no se precisa con exactitud Olosistólico o pansistólico: cuando ocupa toda la sístole 1-De eyección: a- Soplo de Estenosis Aórtica o soplo sistólico o en diamante o mesosistólico
Es un soplo agudo, rasposo, intenso Máxima intensidad en el foco aórtico Se inicia después de R1 y termina antes de R2 Tiene la forma de un diamante Irradia al lado der. del cuello hacia el foco mitral Si se palpa en el 2° espacio intercostal o en el yugulum se palpa frémito sistólico Etiología: Congénito, F. reumática, 2ria a calcificación de válvulas sigmoideas, arterioesclerosis Manif. Clínicas: disnea, angina, síncope Intensidad menor que estenosis aórtica 2- De regurgitación: a- Soplo de Insuficiencia Mitral o soplo en barra
Soplo de la misma intensidad en toda la sístole u holosistólico Comienza en R1 y puede cubrir parte de R2 Es agudo y no tiene aspereza Rara vez hay frémito Raramente irradia Etiología: F. Reumática, miocardiopatía dilatada, endocarditis bacteriana, Sx de prolapso mitral
b- Soplo de Estenosis pulmonar Irradia al lado izq. del cuello y hombro izq. Suele ser rudo y más agudo que el aórtico Frémito sobre el área pulmonar Manif. Periféricas: Pulso y amplitud disminuídas Pulso parvus y tardus Presión artrial: sistólica disminuída, diastólica no varía Presión diferencial: acortada Etiología: Esclerosis de aorta aún no estenosada, dilataciones de aorta y pulmonar por estenosis relativa, CIA
b- Soplo de insuficiencia tricuspídea Es holosistólico No se reduce la intensidad de R1 Irradia muy poco Soplo se exagera con la inspiración (maniobra de Rivero Carballo) Se acompaña de latido sagital amplio, pulso venoso(+) y pulso hepático(+) Comunicación interventricular
Con Hipertensión pulmonar: soplo deja de ser holosistólico y desaparece Sin Hipertensión pulmonar: semeja a insuf. Mitral Área de mayor intensidad es el mesocardio Irradiación: forma radiada o en Rueda de c arro El soplo es intenso y más rudo que el de la regurgitación mitral Se acompaña de frémito
1- Regurgitantes 2- De llenado ventricular Soplos diastólicos: 1- Regurgitantes: se produce por el cierre incompleto de las sigmoideas que permitirá un reflujo hacia los ventrículos que darán origen a un soplo diastólico de aparición precoz, inmediata a la producción de R2 a- Soplo de Insuficiencia aórtica SOPLO DE AUSTIN FLINT : En foco Es agudo mitral no hay refuerzo mesodiastólico Comienza sobre el componente aórtico de R2 y/ presistólico, es el soplo de Se produce con mucha intensidad y luego va disminuyendo, es indecrescendo estenosis mitral anorgánica o relativa Mayor intensidad en mesocardio que se ve en sífilis luética Irradia al foco tricuspídeo y mitral. Es de amplia irradiación b- Soplo de Insuficiencia pulmonar Termina en un R1 que no es intenso ni chasqueante Es un soplo más agudo, más corto y No hay refuerzo presistólico menos intenso que el de la Manif. periféricas: Presión diferencial aumentada entonces da HTA, amplitud insuficiencia aórtica aumentada, pulso Corrigan, signo del ariete hidaúlico + Comienza sobre un R2 reforzado y a danza o baile arterial en cuello, signo del cabeceo o de Musset, doble soplo veces retrasado crural o femoral de Boruoisie Irradia hacia mesocardio y foco Etiología: Sífilis, F. Reumática, arterioesclerosis, aneurisma congénito de la tricuspídeo aorta, endocarditis bacteriana En la Hipertensión pulmonar hay un Manif. clínicas: palpitaciones, diseña de esfuerzo, ortoponea, DPN soplo diastólico de regurgitación
pulmonar iniciado por un R2 reforzado, SOPLO DE GRAHAM STEELL , que no irradia
2- De llenado ventricular Soplo de Estenosis Mitral
La válvula soldada y fibrosa chasquea bruscamente Es un soplo mesodiastólico Es rudo, grave El retumbo decrece y luego se refuerza en la presístole Termina prácticamente sobre R1 reforzado y seco Onomatopeya de la Estenosis Mitral : Retumbo mesodiastólico, retumbo presistólico con R1 intenso, R2 y chasquido de apertura mitral Se acompaña de frémito diastólico en punta Etiología: F. reumática SOPLO DE CAREY COOMBS: soplo mesodiastólico mitral que aparece en la primera o segunda semana de la carditis reumática Complejo pulmonar de Chávez: Intensidad de R2 aumentada, soplo diastólico, latido (+) en foco pulmonar Frote pericárdico Es rasposo, como frotar el cuero nuevo o el cabello Suelen ser más agudos que los s oplos de intensidad variable Se ausculta en mesocardio, foco mitral y pulmonar Audibles en ambos tiempos o en 1 solo tiempo y mejor con la membrana Pueden dar frémitos Ej: pericarditis, pacientes con uremia
Galope Es un ritmo a 3 tiempos con la cadencia de galope y para que exista necesita de un R3 y una frecuencia alta (x arriba de 100). Significa sufrimiento miocárdico. Se puede ver, palpar y auscultar.
Arritmias Origen, regularidad, frecuencia y conducción de la estimulación miocárdica alteradas Arritmia sinusal, vagal o respiratoria: Ligera aceleración durante la inspiración. Distancia entre ondas R son desiguales. Frecuente en niños y ancianos. Extrasístoles: Se originan en el ventrículo, nódulo o aurícula. Degeneración prematura de un estímulo que despolariza en el miocardio y ocurre precozmente luego de un latido sinusal normal. Siempre hay una pausa después de una extrasístole. Los ruidos no están desdoblados Extrasístole nodal: no es muy frecuente, no hay onda que preceda a la contracción Extrasístole ventricular: hay una pausa, ritmo irregular, recurrir al ejercicio Taquicardias paroxísticas: Conjunto de extrasístoles que se producen regularmente por un foco ectópico que funciona rítmicamente pero con frecuencia exagerada. Taquicardia supraventricular, regular Flutter auricular: QRS es normal y la onda P está alterada, la distancia entre cada latido es igual, el pulso es regular e igual con respecto a la amplitud Taquicardia auricular: ritmo irregular, QRS angostos, normales pero con arritmia. Ausencia de la onda P Taquicardia ventricular: es muy grave, lleva a fibrilación ventricular. Se manifiesta electrocardiográficamente por una línea de base con grandes ondas irregulares Bloqueos Sinoauricular: El estímulo sinusal está bloqueado a su salida y no encuentra respuesta auricular Intra – auricular : estímulo retyrasa su conducción en aurículas, pero llega normalmente al nódulo A-V A – V: se dificulta el pasaje de la aurícula al ventrículo De 1er grado: retardo en la estimulación ventricular, aumenta el espacio P-R, ligera disminución de la frecuencia cardiaca. El 1er ruido de punta es muy débil De 2° grado: los ventrículos son estimulados por los imoulsos que nacen del nódulo sinusal pero no todos llegan a exitarlo. Bloqueo de tipo 2:1: por cada 2 contracciones auriculares hay una contracción ventricular, hay bradicardia, con ejercicio aumenta muy poco la frecuencia De 3er grado o completo : los ventrículos no reciben estímulo y laten con 30 a 40 latidos por minuto, frecuencia ventricular muy baja, frecuencia auricular muy alta, con ejercicio no hay ningún cambio en la frecuencia, las ondas P que coinciden con los QRS u ondas T se suman eléctricamente pudiendo deformarlos.
LESIONES ELEMENTALES (M. Martínez)
ALTERACIONES DEL COLOR: MACULAS Vasculares - vasculosanguíneas o Eritema (desaparece con la digito presión) Enantema Exantema Morbiliforme o rubeoliforme (con piel sana) Escarlatiniforme (difuso y uniforme) Eritema figurado Eritrodermia Lividez Mancha angiomatosa Mancha anémica Telangiectasia Púrpura ( no desaparece con la digitopresión) Petequias Vibices Equímosis Pigmentarias o discromías o Leucodermia Acrómica Hipocrómica Hipercrómicas Melanodermia Tatuajes Leucomelanodérmicas (vitiligo) FORMACIONES SÓLIDAS Pápulas o Epidérmicas (veruga plana juvenil) o Dérmicas (urticaria, sifilides papulosa) o Mixtas (liquen rojo plano) o Placa papulosa o LESIONES CON CONTENIDO LÍQUIDO Vesículas o Ampollas o Subepidérmicas (dermatitis herpetiforme) Intramalphigiana (pénfigo) Subcórnea (impétigo vulgar) Pústulas. Foliculitis o Absceso o Hematoma o ALTERACIONES EN LA ESPESURA Queratosis Cicatriz o o Edema Normal o o Esclerosis Viciosa o o PÉRDIDA DE TEJIDO Escamas o Seca (psoriasis – ictiosis) Húmeda (eczema) En colgajos (eritodermia) En clavo de tapicero (LES) Costras o Fisuras o grietas o ragadía o Excoriaciones (rascado, prurito, traumático) o Erosión o exulceración (chancro sifilítico) o Ulceración (chancro blando) o Escaras o • •
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o o o o o
Vegetaciones (verrugas plantares) Tubérculos Goma Nódulos Tumores
o o o
Queloide Liquenificación Atrofia
APARATO DIGESTIVO (M. Martínez) BOCA Labios: normales, secos, resquebrajados, coloración (cianosis, anemia) Encías: normales, gingivorragias Lengua: húmeda, seca, saburral, geográfica, atrófica Dientes: estado dentario, piezas dentarias completas o incompletas Arcada dentaria: conservada Mucosas Piso de boca Velo del paladar Amígdalas: congestiva, eritematosa, hipertrofiadas, pustulosa Faringe: congestivas, con placas, etc INSPECCIÓN (Examinador, a los pies del enfermo) Tipo de abdomen: plano, en obúz, en batracio, globuloso, en batea o excavado. Simetría Excursión respiratoria Coloración Cicatriz umbilical: plana, evertida (embarazo, ascitis). Cicatriz operatoria: apendicitis (Mac. Burney), embarazo (Fanesil), vesícula (Kocher) Estrías Circulación colateral: Cabellera de Medusa (porto – cava), lateral (c ava – cava) Distribución pilosa Maniobra de Valsalva: para ver herniaciones (línea blanca, región inguinal). PALPACIÓN Siempre comenzar del lado opuesto al dolor, a plena mano, a una temperatura adecuada para no producir defensa ni contracturas musculares.
Superficial o Mano de escultor: metacarpofalángicas Hiperestesia cutánea: (inflamación peritoneal), tumoración sobresaliente o Temperatura: con el dorso de la mano o Turgencia y elasticidad: pliegues en el abdomen o Profunda: interfalángicas Paciente debe respirar x la boca. Se comienza profundizando gradualmente, las manos acompañan a los o movimientos en inspiración y se palpa en espiración. No omitir palpación de vísceras o
Hígado Inspección: pcte en decúbito dorsal Palpación: Mano izq. en región lumbar der. del pcte, en el ángulo costomuscular. La palma de la mano der. Con los dedos dirigidos hacia arriba sobre la FID. Una vez encontrado el borde inferior se procede a la palpación propiamente dicha: a) Dedos de la mano debajo del presunto borde hepático y se pide al enfermo que respire por la boca. Durante la inspiración no debe hacerse ninguna maniobra para palpar el borde hepático. b) Otra manera es pidiendo al enfermo que respire profundamente y se profundiza ligeramente la yema de los dedos de la mano puesta de plano s obre la pared abdominal, y siempre la mano izq. en la región lumbar, se aprecia como el borde hepático choca contra los dedos. c) También puede colocarse el dedo índice con su borde radial paralelo al borde hepático mientras se efectúa la inspiración. Percusión: 1° el borde superior del hígado en la pared anterior del tórax, la submatidez corresponde al borde superior del hígado, la matidez al borde inferior del pulmón. Luego se percute el borde inferior y se realiza con percusión suave desde FID hacia arriba. Vesícula Biliar Inspección Palpación: Signo de Murphy. Dedos de la mano der. en el punto cístico deprimiéndolo, pcte inspira profundamente y si experimenta un dolor agudo que le corta la respiración el signo es positivo. Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable en enfermo ictérico x Ca de cabeza de páncreas
SÍNDROME DIARREICO (Osmar Amarilla) Aumento del contenido líquido de la materia fecal con disminución de su consistencia y por lo general asociado al aumento del volumen y frecuencia de las deposiciones en 24 hs. CLASIFICACION (Según tiempo) Aguda: Corta duración, las más frecuentes, producen gran deshidratación, la mayoría son de origen infeccioso y los alimentos son los principales vehículos, es autolimitada; en hs o puede persisitir. Puede acompañarse de síntomas como fiebre, astenia, mialgias. Acción osmótica (alimentaria o medicamentosa), tóxico infecciosa (bacterias, virus, parásitos etc) Crónica: más de 2 semanas. Ej: enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa, enf. celiaca, colon irritable, enf. de Crhon) Desde el punto de vista patológico: Osmótica : aumento de la osmolaridad del intestino Secretora: cuando la secreción supera a la absorción Causa motora: por hipomotilidad del intestino que lleva a sobrecrecimiento bacteriano o por exagerada velocidad del tránsito que disminuye reabsorción de agua y electrolitos Infecciosa
DIARREA FERMENTACION PUTREFACCION PH Acido Alcalino COLOR claro oscuro PRECEDIDO X dolor abdominal gases olorosos DEPOSICION explosiva silenciosa GASES Gran cantidad Poca cantidad EXPULSION como quemazón silenciosa OLOR sui generis putrefacto IRRITACION por carbohidratos por proteínas Semiología: Número de deposiciones, consistencia, forma, color, olor, y elementos anormales como moco, sangre, restos de alimentos, grasa, parásitos. CONSTIPACIÓN Y ESTREÑIMIENTO (O. Amarilla) Defecación infrecuente, mucho esfuerzo, heces muy duras o muy pequeñas, defecación dolorosa, sensación de evacuación incompleta. Poliquesia: retención de materia fecal acompañada de deposiciones nimerosas y pastosas Falsa diarrea de Mathieu: constipación acompañada de aumento del número de deposiciones líquidas. Tipos de constipación: Colónica: retardo de la evacuación se establece durante su travesía por el colon Rectal o Disquesia: materia fecal se acumula en el recto sin despertar la sensación de defecar. Causas de constipación: Ocasional: aparece transitoriamente, no hay afección intestinal, causa pasajera y ajena al intestino. Ej: coma, viaje en barco. Habitual: es el más frecuente, no hay s íntomas, no hay afecciones del aparato digestivo ni neurológicas, hay disminución de la sensación defecatoria. Factores: herencia, alimentación, longitud anormal del colon, debilidad de paredes abdominales, abuso de enemas o laxantes, edad avanzada, vida sedentaria. Patológica: se presenta después de los 40 años, es acompañante de obstrucciones intestinales, es de causa orgánica en la mayoría de los casos HEMORRAGIA DIGESTIVA (Guillermo Valiente) Hematemésis: pérdida de sangre por el vómito Melena: pérdida de sangre por vía intestinal Enterorragia: si la sangre proviene del intestino Proctorragia: sangre que proviene del recto o ano El ángulo duodeno yeyunal se toma como límite convencional para % las hemorragias en altas o bajas HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Provienen del esófago, estómago, duodeno Los asintomáticos cursan con anemia y los sintomáticos con Melena, hematemesis, rectorragia. Para que aparezca melena se necesita + de 60 cm3 de sangre Las hematemesis del esófago (várices esofágicas) y estómago (gastritis) son las + frecuentes La perdida de sangre de causa duodenal está representada por la úlcera duodenal y menos frecuente x tumores del duodeno y la ampolla de Vater y la hemobilia (sangre proveniente del hígado x trauma o aneurisma de la arteria hepática) Las hemorragias pueden ser leves, moderadas y severas Ante una pérdida de sangre, cómo saber si el paciente está estable o no? X la hipovolemia que conduce a un aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) y la hipotensión Cuando la pérdida de sangre supera los 350 cm3 aparecen los mecanismos compensatorios como palidez y taquicardia.
Cuando la hemorragia es masiva produce shock con disminución de la presión sistólica, caida de la presión venosa central, taquicardia, pulso filiforme, sed, inquietud, diseña Para evolución de hemorragia ver persisencia de hematemesis y melena, evolución de la presión arterial y el pulso Los reticulocitos se normalizan a los 15 días y su persistencia indica que el pacte sigue sangrando Investigar sobre sangre oculta en heces Métodos auxiliares de diagnóstico: Endoscopía, radiología, sondaje gastroduodenal, medicina nuclear y pruebas de laboratorio HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Origen: tubo digestivo distal al ángulo de Treitz La HDB puede ser aguda o crónica La diverticulosis es la causa + frecuente de sangrado agudo, las hemorroides de crónico y los tumores de sangrado oculto Cómo se presentan los sangrados? x rectorragia o melena La mayor parted el sangrado está el colon (80-85%), en int. Delgado (12%) y 5% desconocido En niños lo + frecuente es el pólipo La causa + frecuente en Py es la diverticulosis Rectorragia leve o moderada: cursa sin epercusión hemodinámica ni disminución del Hto, no requiere internación, si hay diarrea posible enf. inflamatoria intestinal, pctes mayores de 50 años con disminución de peso y cambios deposicionales es necesario la colonoscopía para descartar neoplasia Rectorragia grave: cuando hay signos de hipovolemia grave y/o disminución de Hto x debajo de 30% Exploraciones complementarias: rectoscopía, fibrocolonoscopía, radioisótopos, ganmagrafía, arteriografía SINDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL (M. Martínez) Aumento de la presión de la vena porta o sus tributarias mayor a 15 mmHg Cuando hay dificultad en la vena porta, la sangra busca otras rutas, formándose una circulación colateral que pude ser superficial o profunda Circulación colateral superficial: dirección del flujo sanguíneo ascendente x encima del ombligo y descendente x debajo y s e denomina “Cabeza de Medusa”. En gran ascitis la distribución es porto cava x que las venas se dirigen desde las fosas iliacas e hipogastrio hacia arriba Circulación colateral profunda: vasos cortos gástricos y vena coronaria izq. se anastomosan con venas esofágicas y la dilatan formando várices. También las hemorroidales superior + las hemorroidales media e inferior pueden producir hemorroides Principal manifestación clínica: hemorragia digestiva Al exm físico hay esplenomegalia que puede llevar a hiperesplenismo que se traduce x anemia, leucopenia y/o trombopenia Clasificación de Hipertensión portal: Prehepática: bloqueo de la vena porta o esplénica. Ej: Pileflebitis (+ frecuente en nuestro país), trombosis de la vena porta, tumores del páncreas, pancreatitis, adenopatías Hepática: Presinusoidal (esquistosomiasis), Post sinusoidal (cirrosis hepática, enf. veno oclusiva) Post hepática: Obstrucción de las venas hepáticas (Sx de Budd Chiari), cardiacas (pericarditis constrictiva, insuficiencia tricuspídea) •
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA Cuadro + característico: encefalopatía hepática Características semiológicas:
aliento hepático dulzón amenorrea resistencia disminuída angiomas estelares piel caliente trastornos hemorragíparos eritema palmar hipotensión albúmina disminuída, PT prolongado distribución femenina del vello aumento de la P. Diferencial alcalosis respiratoria ginecomastia gasto aumentado Causas + frecuentes: hepatitis aguda y crónica, cirrosis, hepatitis alcohólica Causas – frecuentes: Hígado graso del embarazo, Sx de Budd Chiari, ligadura de la arteria hepática, isquemia hepática, tumores hepáticos ENCEFALOPATIA HEPÁTICA Intoxicación Cerebral x productos de origen intestinal no metabolizados (NH3 – Ac. Grasos libres, mercaptan, fenoles aromáticos) x perturbación en el funcionamiento del hepatocito o x un cortocircuito portosistémico que impide que la sangre portal se contacte con los hepatocitos Causas + comunes: hepatitis virales, cirrosis hepáticas Estadios al exm neurológico:
1- Conciencia normal, disminución de la conducta intelectual, esbozo de asterixis, hipertonia extrapiramidal (rueda dentada), trastorno de la escritura 2- Conciencia alterada, confusión, somnolencia, exitación, irritabilidad, asterixis (aleteo hepático) o Flapping tremor (falta transitoria del tono muscular) 3- Confusión, somnoliencia, difícil despertar al pcte 4- Coma profundo, hipotonía, arreflexia
ICTERICIA
(V. Martins)
Color amarillento de piel y mucosas debido al aumento de bilirrubina en sangre La bilirrubina se forma en el SER a partir de la Hb, x destrucción de los eritrocitos circulantes, también en médula ósea (eritropoyesis inefectiva) El valor normal de bilirrubina es de hasta 2 mg Bilirrubina + albúmina: bilirrubina indirecta, no conjugada, no hidrosoluble, no se elimina x el riñón Bilirrubina + 2 ác. Glucorónido: bilirrubina directa, conjugada, hidrosoluble, eliminada x el riñón Causas: Intrahepáticas Extrahepáticas Trstorno en el trasporte de bilirrubina al polo biliar del Intraluminal (litiasis coledociana) hepatocito Parietal: neo del colédoco o ampolla de Vater Mala excresión del canalículo biliar Compresión extrínseca: neo de cabeza de páncreas Lesión en los conductos intrahepáticos Clasificación: Pre - hepáticas Ic. Hemolítica – Flavínica Aumenta producción de Hb en SRE Aumento de bilirrubina no conjugada Acoluria Orina oscura y espuma no coloreada Heces oscuras Cursa con anemia, reticulocitosis, leucocitosis, méd. ósea hiperplásica Inf. pulmonar puede dar hiperbilirrubinemia
Hepática Ic. Hepatocelular – Rubínica Aumento de bilirrubina directa e indirecta Coluria Acolia, hipocolia o heces normales Transaminasas elevadas Causa: hepatitis viral, hep. Tóxica, Cirrosis hepática, hígado cardiaco, Mononucleosis infecciosa, hepatitis alcohólica ag. X hep. A es muy raro
Post – hepática Ic. Obstructiva – verdínica o melánica Aumento de bilirrubina directa e indirecta Coluria Acolia Transaminasa un poco elevadas o normales FA y colesterol aumentados Prurito intenso Origen intahep. (tóxicos, colangitis) Origen extrahep. (coledocolitiasis, neo de cabeza de páncreas)
Ictericia ostructiva extrahepática: puede palparse una vesícula biliar distendida Signo de Courvosier – Terrier , hay sospecha de neo de cabeza de páncreas o de tumor de la ampolla de Vater. APARATO GENITOURINARIO (M. Martínez) Fosas lumbares: Inspección: abombamientos, signos inflamatorios Palpación: 1. Anteriores Puntos dolorosos renales: Anterior: a. Superior: 2 a 3 dedos x fuera del ombligo infracostal b. Medio: intersección de la línea bi iliaca con la perpendicular Lateral: trazada en la unión del 1/3 interno con el ½ de la arcada supraespinoso crural Posterior: c. Inferior: tacto rectal en hombres y vaginal en mujeres costo vertebral y costo lumbar 2. Suprailiaco lateral: 1 cm x fuera de la espina iliaca anterosuperior s/ la cresta iliaca Puntos ureterales dolorosos: Riñones: puño percusión (+ si es doloroso), buscar contacto lumbar y peloteo Técnica de Guyón: pcte en decúbito dorsal, si se va a palpar riñón der., la mano izq. se coloca en la región lumbar en el ángulo formado x la 12ª costilla y la masa sacrolumbar a manera de apoyo, la mano der. Se coloca paralela a la región abdominal; x debajo del reborde c ostal, sobre la parte externa del recto anterior y la palpación se realiza en forma lenta y progresiva en c ada movim. Espiratorio y en la inspiración los dedos acompañan al mov. Maniobra nefroléptica de Glénard: (p/ ptosis renal), acecho, captura y escape. Pcte en decúbito dorsal. La mano izq. p/ el riñón der. X debajo del pcte, en una pinza formada x el dedo pulgar x delante y el medio x debajo de la 12° costilla, y la otra mano está s/ el abdomen creando un plano de resistencia. El 2° paso es la captura Maniobra de Israel: decúbito lateral con caderas y piernas flexionadas. Una mano posterior en la región sacrolumbar y la otra s/ la pared abdominal y con los dedos x debajo del punto de unión del 9° con el 10° cartílago costal. La mano posterior comprime y la anterior palpa Método de Goelet: Pcte apoyado x la pared y la pierna del lado del exm se apoya flexionada s/ la silla Método de Belington: Pcte inclina el cuerpo hacia delante y apoya ambas manos sobre la silla Auscultación: fosas lumbares y flancos, buscando soplos de estenosis de la arteria renal Genitales externos Tacto vaginal
HEMOLINFOPOYÉTICO (M. Martínez) Ganglios: Corpúsculos que están distribuidos a lo largo de las venas. Tamaño normal e/ 2 y 3 mm. En condiciones normales no se palpan Clasificación de acuerdo a la situación: Superficiales: x debajo de la piel Profundos: x debajo de la aponeurosis CABEZA
CUELLO
INFERIORES
Submentoniano Submaxilar pre – auricular retro auricular occipitales
Carotídeo (Yugular – Espinal) Supraclaviculares ( interno – externo) Axilares Epitrocleares
nguinales crurales popliteos
INSPECCION: Localización, Tamaño, forma, cambio de coloración de la piel, fístula, latidos, circulación, extensión PALPACIÓN: Corroborar los datos de inspección, límites, cambios de T°, sensibilidad, consistencia (blanda, elástica, pétrea), superficie (lisa, con nódulos), unidos unos con otros o a la piel o a planos profundos Clasificación de acuerdo a su evolución Agudas: Localizadas o regionales (amigdalitis, heridas) Generalizadas (rubéola, mononucleosis, HIV, CMV) Crónicas: Localizadas o regionales (linfoma, Mts, TBC, paracoccidiomicosis) Generalizadas (toxoplasmosis, TBC, Hansen, Paracoccidiomicosis) BAZO: órg. Linfoide ubicado e/ la 9° y 11° espacio intercostal (12–14 cm de largo, 6-8 cm de ancho, 3-4 cm de espesor, 150 grs
de peso), tiene movilidad respiratoria, crece hacia delante, adentro y abajo, no tiene contacto lumbar y posee 3-4 escotaduras, es superficial INSPECCION PALPACIÓN:1- Pcte en decúbito dorsal, mano izq. s/ las últimas costillas empujando hacia adentro, mano der. Desde FID en forma oblicua hasta hipocondrio izq. Siempre pedir al pcte respiración por boca p/ permitir el descenso del bazo. 2- Maniobra de Shuster: pcte en decúbito lateral der. Tórax en posición intermedia, pierna dre. Extendida y la izq. flexionada s/ la der., brazo izq. apoyado por la cama. Colocarse a la izq. y por detrás del pcte. Sobre las últimas costillas se coloca la mano der. Mano izq. en flanco der. levantándolo y mano der. palpa el bazo. PERCUSION: Delimitación del borde superior: región axilar de arriba abajo y de atrás p/ adelante Delimitación del borde inferior: del timpanismo a la matidez P/ polo anterior: a nivel del espacio de Traube (10° espacio de adentro p/ afuera luego en el 9° y el 11°) Tumoraciones que no son esplenomegalias: ptosis esplénica, bazo supernumerario, absceso subfrénico izq. Clasificación de esplenomegalia Tamaño:
Etiología:
pequeño, hasta 2 cm Moderado, 4-6 cm x debajo del reborde costal Marcado, hipocondrio izq. Y flanco izq. Enorme, hipocondrio izq., flanco izq., FII
Infecciones Hematológicas Miscelánea
APARATO OSTEOARTROMUSCULAR (M. Martínez) INSPECCION PALPACIÓN Alteraciones de la piel Dolor Tumefacción Alteraciones musculares Deformidades Nódulos ganglionares SÍNDROMES REUMÁTICOS MÁS FRECUENTES CARACTERISTICAS OSTEOARTRITIS Epidemiologia gente menos joven Carga hereditaria si hay Inflamación no Rigidez matutina menor de 1 hora Decaimiento general no hay Número mono u oligo articular simetría Asimétrico Articulaciones distales Tamaño articular grandes Otros órganos no afecta •
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MOTILIDAD Crepitación Limitación de los movimientos • •
ARTRITIS R. gente más joven poco o nada si mayor a 1 hora si hay poliarticular Simétrico proximales pequeñas si afecta
FIEBRE REUMÁTICA Etiología: Estreptococo B hemolítico. Hay antecedente de una angina o catarro de vías aéreas superiores. Criterios Menores: Fiebre, artralgias, trastornos electrocardiográficos, pruebas de laboratorio alteradas Criterios Mayores: Signos de carditis activa, artritis migratoria de grandes articulaciones, nódulos subcutáneos
SISTEMA NERVIOSO
(Denis Ibáñez y Juan Bustos)
1) Sistema Cerebroespinal: SNC – SNP 2) Sistema Simpático, Vegetativo o Esplácnico: SNA Sistema Cerebroespinal a) Neuroeje o SNC -- Órganos 2 sustancias GRIS ( encierra cel. nerviosas) BLANCA ( prolong. fibrosas nerviosas) Encargados de llevar las impresiones sensitivas recogidas de la periferia y elaborar respuestas motrices y secretorias de los centros. Órganos: - Cerebro - Cerebelo - Pedúnculos cerebrales y cerebelosos - Protuberancia Anular TRONCO - Bulbo Raquídeo CEREBRAL - Médula Espinal b) Nervios Periféricos o SNP en 3 grupos: 1) Craneales 2) Raquídeos 3) Del gran simpático Los 12 pares Craneales son: I Olfatorio II Óptico III Motor Ocular Común IV Patético V Trigémino VI Motor Ocular Externo
VII VIII IX X XI XII
Facial Auditivo Glosofaríngeo Neumogástrico Espinal Hipogloso Mayor
3 5 4
Sensitivosensoriales : I – II – VIII Motores: III - IV – VI – XI – XII Mixtos: V – VII – IX - X
Los 31 pares Raquídeos son: 8 Cervicales, 12 Dorsales, 5 Lumbares , 5 Sacros, 1 Coxígeo Con 2 raíces medulares que son las astas ANTERIOR (fibras motoras) y POSTERIOR (f. sensitivas) Los Ganglios Raquídeos son cúmulos de cel. nerviosas y raquídeas, envueltos por: 3 capas meníngeas (con sus hojas parietal y visceral) y la caja craneana: Duramadre, aracnoides, piamadre
ECTOSCOPIA NEUROLÓGICA 1.
Psiquismo o estado de conciencia:
2.
Fascies:
a. b.
Lúcidez Somnolencia o letargia: Pcte despierta ante el mínimo estímulo y responde coherentemente. Ej: (encefalitis o meningitis) c. Obnubilación o confusión mental: requiere + estímulo que el letargo y responde con + lentitud d. Sopor: responde a estímulos dolorosos, no responde con coherencia, no ubicado en tiempo ni espacio e. Estupor: sopor + profundo f. Coma: pérdida total de la conciencia en forma permanente con abolición de todos los fenómenos de la vida de relación (motilidad-sensibilidad-reflejos-lenguaje) y conservación de los fenómenos de la v ida vegetativa a. Simétrica b. Asimétrica a expensas de...
3.
Marcha:
a. Conservada b. Abolida Parética: parada militar, sep-pach Espástica: de tod, del cegador de guadaña, helipopoda. Brazo flexionado y apoyado al tronco, pierna en rotación interna Atáxica: de la estrella de Babinski, taconeante, cerebelosa. Trastorno en la coordinación de los movimientos. Involucra asta posterior de la médula: marcha del Tabes. Pacte mira sus pies Miscelánea: marcha de la tijera, pierna en aducción permanente Vestibular: flexiona la cabeza y eleva el hombro. Da la sensación de que se va a caer pero no lo hace 4.
Lenguaje:
Es un complejo conjunto de acciones psicomotrices de origen central. Empieza en el cerebro y termina en la articulación de la palabra en la lengua a. b.
Conservado Alterado i. Disartria: trastorno para articular la palabra
ii. Afasia: pérdida del lenguaje Afasia de expresión, de Brocka o no fluente:
Lesión en la parte anterior del lóbulo frontal Pcte entiende pero no puede expresarse y por eso es muy sensible Puede ser oral o escrita Afasia de comprensión, de Wernike o fluente:
Lesión en la parte posterior del lóbulo temporal El pcte no comprende lo que se le dice, no es muy sencible Tiene verborrea, gergafasia (crea su propio vocabulario), intoxicación de vocabulario Tiene sordera y ceguera verbal Puede ser oral o escrita EXAMEN FISICO 1. Motilidad activa y Fuerza muscular Motilidad activa voluntaria: Cinética (Fuerza muscular) Voluntaria Sistema piramidal. Acción: dinamógena – discontinua sobre la motilidad cinética voluntaria o Continua sobre el tono muscular Involuntaria Automatismo o Asociados o Reflejos o 2.
Motilidad pasiva y tono muscular Estática (tono muscular) Sistema extrapiramidal
3.
Reflejos: Profundos u osteotendinosos: Miembro inferior: Aquiliano (L5-S1-S2) – Patelar (L2-L3-L4) Tronco: Medio pubiano (D10 a L2) Miembro superior: Estiloradial (C5-C6) – cubitopronador (C7-C8) – bicipital (C4-C5-C6) – tricipital (C6-C7) Cabeza: Naso palpebral – supraciliar – mentoniano Maniobra de Jendrassik: Para relajación muscular Superficial o cutaneomucosos: Cutáneo plantar: estimulación de los lados externo, medio e interno del pie provoca flexión de los dedos Signo de Babinski: extensión del dedo gordo y flexión de los demás o apertura en abanico Sucedáneos de Babinski: La respuesta es la extensión del dedo gordo Oppenheim: Presionando la cara interna de la tibia Schafer: El tendón de Aquiles Gordon: Las pantorrillas Reflejos de la zona genital Cutáneo abdominal: Estimulación del abdomen (sup., medio, inf.), hay desviación del ombligo hacvia el lado estimulado (D6 aD12) Cabeza: corneano o conjuntival – nasal – faríngeo Signo de Hoffmann: percusión del pulpejo del dedo medio de la mano afectada provoca flexión del pulgar 4. Sensibilidad Sencibilidad Protopática Epicrítica Profunda Tipo T° y dolor táctil Bares,pales,baties,estereog Estímulo Fibras Vía Neuronas 1ra neurona 2a neurona 3a neurona Decusación Terminación
5. Pares craneales 6. Exploración especial
mayor cortas Esp. tal. dorsal 2 G. De raíz post. Asta post. no tiene Médula tálamo
menor medianas Esp. tal. ventral 3 G. De raíz post. Asta post.(*) tálamo opuesto Médula corteza parietal
largas Cordon post. 3 G. De raíz post. Bulbo tálamo opuesto Bulbo corteza parietal
Taxia Praxia Signos meníngeos
SINDROMES MOTORES
Alteraciones del sistema nervioso, músculos y de la placa motora, que adoptan diversos signos y síntomas neurológicos, con alteración de la motilidad v oluntaria, movimientos anormales, déficit de coordinación, trofismo , tonus, etc. -
Síndrome piramidal Síndrome extrapiramidal Síndrome de la neurona motora periférica (2da. neurona)
PARESTESIA transtorno subjetivo de la sensibilidad, con sensación de hormigueo, calambre, etc. PARESIA disminución de la motilidad activa voluntaria y fuerza muscular. PARÁLISIS abolición de la motilidad activa voluntaria y fuerza muscular. ACV
indica afección del sistema piramidal, se forman en cápsula interna ISQUEMICO : es + leve y el pacte asiste a su cuadro Espasmo vascular transitorio (EVT): hay recuperación sin secuelas, no produce hemorragias. Es la + o frecuente Trombótico: personas mayores con HTA, ataca + en épocas de calor, pactes deshidratados o Embólico: cardiópatas con estenosis mitral o HEMORRÁGICO: Es un cuadro agudo casi siempre con pérdida de c onocimiento y las causas + frecuentes son HTA (mayores de 50 años), aneurisma (jóvenes), traumatismos (raro) Intraparenquimatoso o Subaracnoideo o
Términos que describen atrofias Paresia: (relajación) cierto grado de debilidad, parálisis incompleta Plejía (ataque) parálisis completa o grave. Mono (1 sola extremidad), Para (ambas piernas), Hemi (brazo y pierna del mismo lado), Tetra (las 4 extremidades) SISTEMA PIRAMIDAL Sistema motor + importante del S.N.C que comienza en la corteza y termina en la médula. Función: Acción sobre la motilidad cinética voluntaria y ésta es una actividad intermitente o discontínua. Acción sobre la motilidad estática regulando o frenando el tono muscular es decir es una acción contínua Neuronas: 1ª Neurona, protoneurona, N. M central, N. M cortical o de las cél. gigantes de Betz: se encuentra en la corteza y se encarga de mandar la orden permanete de regulación s/ los movimientos voluntarios y frenadores sobre los otros movimientos. Su lesión produce el Sx. Piramidal 2ª Neurona, N. M periférica, N. M inferior o N. M espinal: ubicada en el asta anterior de la médula. Actúa s/ la mot. act. voluntaria del sistema piramidal, mot. involuntaria del sist. extrapiramidal y es la ejecutora de todos los movimientos voluntarios e involuntarios. Es el centro del tono muscular y del trofismo. Su lesión provoca el: Sx. De la N. M periférica que se caracteriza por: Parális total fláccida Arreflexia total Atonia total Atrofia muscular severa y rápida SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL Motor, desciende al lado del sistema piramidal, es igual de importante, poco estudiado y más primitivo formado por una serie de núcleos o centros en el encéfalo. 5 centros son los más importantes: Optoestriado (+ imp) formado por el Tálamo óptico y Cuerpo Estriado, este último a su vez posee 2 núcleos que son el Caudado y el Lenticular y és te último se % en putamen y pallidum Núcleo rojo se encuentra por debajo del tálamo óptico. Núcleo negro (locus Níger)muy rico en melanina, en la parte media del pedúnculo. Núcleo de Lewis atrás y arriba del locus Níger por debajo del tálamo óptico. Núcleo de Deiters Las vías de interconexión son:
1) Vías internunciales; comunican los núcleos entre sí. 2) Vías vecinas centrípetas – centrífugas que comunican con el cerebelo y pares craneanos.
Funciones del Sistema extrapiramidal s/:
1) Motilidad cinética involuntaria = gobierna mov. automáticos y asociados 2) Motilidad estática: tono muscular (no s/ los reflejos) = Hiper/hipo/dis tonías --- Rigidez = Hipertonía 3) Metabolismo del colesterol, grasas, glucosa, glicemia, regulación de la T° Fenómenos del sistema extrapiramidal:
1) Hipoakinéticos: Desaparición del mov. Involunt. Automáticos y asociados 2) Hiperkinéticos : aparición de mov. anormales (mioclonías, mioquinias, temblores, tics, korea, atetosis) Características Tx del tono muscular Músculos afectados Con el movimiento Reductiblidad Manifestación x signo Babinski Motilidad pasiva
S. Extrapiramidal Rigidez Proximales Mejora Reductible - Plástica Rueda dentada o de Negro Ausente Disminuida
S. Piramidal Hipertonía Distales Empeora Irreductible - Elástica De la navaja Presente Disminuida
Trastorno muscular
No hay
No hay
Ejemplo típico
Sx. De Parkinson
ACV
SISTEMA ENDOCRINO (M. Martínez) Tiroides • • •
Inspección: observar y pedir al paciente que trague la saliva para ver ascenso o descenso Palpación: corroborar datos obtenidos en inspección y buscar frémitos Auscultación: soplos
Mama • •
Inspección: tamaño, desarrollo y s imetría Palpación: consistencia, turgencia y nódulos
