INSPEKSI SANITASI GEDUNG/BANG UNAN DAN PANGKALAN FORM ISGBP - 01 1 2 3 4 5 6
Nama Kantor Jenis kegiatan A a mat Penanggg#ng J#ma) kar*a%an Ta)#n ,i&ang#n
N.AIABEL UPA0 UPA0A A ' Lingk#ngan #ar / )aaman
: : : : : …………………+++……………… :
7 Luas Bangunan 8 Lokasi Pemeriksaan ! "ari Pemeriksaan '( Tangga
B-BB-B-T T
: : : :
K-1P-N Bersi)
2
Tertata ra5i
3+4
Ti,ak a,a genangnan air/ ti,ak &e6ek
3+4
Tingkat ke&isingan ma+ 7( ,&A 9 3 #ang &ang#nan
2
'( Pen*e)atan #,ara r#ang 4 Pengeoaan Lim&a) 2 Pen6a)a*aan
'(
'4 '(
3+4
Bang#nan k#at ter5ei)ara ,an &ersi)
'+4
Lantai k#at ke,a5 air rata ,an ti,ak i6in
'+4
Din,ing rata &ersi) ,an &er%arna terang
'+4
Perm#kaan ,in,ing *ang sea# terkena air ter&#at ,ari &a)an ke,a5 air
'+4
Langit;angit k#at &ersi) &er%arna terang ,an tinggi ,ari antai minima 34 meter
'+4
L#as #&ang 5int# > kisi;kisi 9 minima '/2 kai #as antai
'+4
Setia5 kar*a%an men,a5at r#ang #,ara minima '(m?/kar*a%an 9 @ Pen*e)atan air
NILAI NILAI 3+4
Terse,ia air &ersi) #nt#k ke&#t#)an kar*a%an ,engan ka5asitas ( iter/orang/)ari K#aitas air &ersi) memen#)i s*arat isik
'
Distri&#si air ,engan sistim 5er5i5aan
3
S#)# : '8;32 C =r#ang A9 ,an ,an s#)# r#angan terasa n*aman =tan5a A9 9
@+4
Keem&a&an (;2( =r#ang A9 ata# keem&a&an keem&a&an #,ara am&ient 7( =tan5a =tan5a A9 9
@
Ka,ar ,e&# tota F ('4 mg/m? #,ara ata# #sa5 $ari 5a,a &e&era5a 5erm#kaan =&agian atas emari/
@+4
Pem&#angan sam5a) ,ik#m5#kan ,ik#m5#kan 5a,a tem5at *ang tea) terse,ia terse,ia ses#ai $enis sam5a)
4
Lim&a) 6air ,ioa) ,aam IPAL
4
Itensitas 6a)a*a 5a,a masing;masing r#ang ker$a minima '(( # 9
2
Pen6a)a*aan r#ang ti,ak menim&#kan &
SK- SK-
N-
.AIABEL 5en*akit
B-B-T
'( Instaasi
K-1P-N In,eks ke6oa ,aam 5eng#k#ran 3 $am maksima 3 ekor/5ate =3(3( 6m9 9
4
'' Pemei)araan Jam&an ,an kamar man,i
'(
In,eks $entik ae,es aeg*5ti 5erimeter area =)o#se in,e ae,es 9 ( 9 In,eks $entik ae,es aeg*5ti &#Her area =)o#se in,e ae,es9 k#rang ,ari ((' 9
3 3
Se#r#) r#angan &e&as tik#s = J#ma) 5erangka5 *ang ,i5asang '( 1 ' 5erangka5 9
3
Instaasi istrik 5ema,am ke&akaran air &ersi) air kotor air im&a) ,a5at men$amin keamanan
4
Bang#nan kantor *ang mem5#*ai tinggi '( meter ata# e&i) tinggi ,ari &ang#nan sekitrn*a
4
Jam&an kamar man,i &ersi) ,an ti,ak &a#
3
Jam&an kamar man,i #nt#k kar*a%an 5ria ter5isa) ,engan kar*a%an %anita
3
Lantai $am&an memii kemiringan 3(C6 kamar man,i ke,a5 air ,an ti,ak i6in
3
Terse,ia air &ersi) *ang men6#k#5i %astae $am&an kamar man,i ,an 5ent#rasan
3
J#ma) ke&#t#)an %astae $am&an/%6 5et#rasan ,an kamar man,i :
3
WASTAFEL
JAMBAN
PETURASAN
J#ma) Bo&ot'((
s/d
20
=
2
s/d
20
=
1
s/d
20
=
3
s/d
20
=
1
21
s/d
40
=
3
21
s/d
40
=
2
21
s/d
40
=
5
21
s/d
40
=
2
41
s/d
70
=
5
41
s/d
70
=
3
41
s/d
70
=
7
41
s/d
70
=
3
71
s/d
100
=
6
71
s/d
100
=
4
71
s/d
100
=
9
71
s/d
100
=
4
s/d
140
=
5
101
s/d
140
=
12
101
s/d
140
=
5
s/d
180
=
6
141
s/d
180
=
15
141
s/d
180
=
6
101 s /d 140 = 7 101 141 s /d 180 = 8 141 T-TAL SK-E : ……………………… ''(
1engeta)#i : Penangg#ng$a%a& Kantor Pet#gas Pemeriksa
NILA 3
KAMAR MANDI
SK-
= ……………………………………9 Kesim p ul a n :
K e te r an g an : 0
s/d. 5.499
= Tidak memenuhi syarat kesehatan
500 s/d. 11.000 = Memenuhi syarat kesehatan
Kantor memen#)i s*arat kese)atan
Kantor ti,ak memen#i s*arat kese)atan
